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CASO CLINICO

Anamnesi Patologica Remota

Paziente, C.B., di anni 26 Riferisce le comuni malattie

esantematiche Nel 2003 ricovero per sintomatologia

algica addominale ai quadranti inferiori con associata diarrea muco-ematica diagnosi di verosimile rettocolite ulcerosa

Colonscopia 27/01/03: al retto modesta congestione dellanello emorrodario interno. Mucosa intestinale del retto fino al colon ascendente distale marcatamente iperemica ed edematosa con numerose erosioni ricoperte da fibrina e mucopus. La mucosa del colon ascendente prossimale appare regolare. Mellanorma la valvola ileco-ciecale. La mucosa del cieco presenta aree regolari alternale ad aree iperemiche ed erose. Lultima ansa ilealepresenta alcune zone erose nel contesto di una mucosa macroscopicamente regolare. Laspetto endoscopico depone per una RCU in fase attiva.

Esame istologico: mucosa dellintestino tenue con focale iperplasia del tessuto linfatico associato a focoli erosioni. Mucosa del grosso intestino con lieve distorsioni dellarchitettura delle cripte, moderato infilatrato flogistico linfoplasmacellulare focalmente anche basale. E presente discreto infiltrato granulocitarionellepitelio delle cripte con isolati ascessi criptici, live riduzione dellarchitettura mucipara diagnosi di colite indeterminata

Dal 2003 al 2006 il paziente stato seguito dal nostro ambulatorio divisionale con scarsa compliance alla terapia proposta (mesalazina per os e topica).

Almeno 5 episodi di riacutizzazione di malattia trattati con cicli di prednisoloneper os.

Anamnesi Patologica Prossima

Ricovero in data 3 marzo 2006 per riacutizzazione severa della RCU con dolori addominali ai quadranti inferiori, diarrea muco-ematica e iperpiressia da circa una settimana. Iniziata terapia con steroide per os, senza beneficio.

Obiettivamente: addome trattabile, ma dolente e dolarabile alla palpazione superficiale e profonda su tutto lambito, peristalsi presente, non segni di peritonismo.

Esami di laboratorio:

GB 12.63 migl./ul con N pari a 72.2% HB 15.3, PLT 509 migl./ul, PCR 18.64 mg/dl, PT 86% Albumina 2.69 Ferro 206 mc/dl, transferrina mcgFe/dl, ferritina

338 ng/ml Alfa 1 globuline 11.20%, Alfa 2 globuline 18.70%

Inizia terapia con....

Ciprofloxacina 200 mg/2 volte die Metronidazolo,1 fiala 3 volte al d Metilprednisolone, 80 mg/die Mesalazina schiuma rettale, 2 applicazioni

al d Digiuno con posizionamento di CVC per

NPT

Dopo un iniziale miglioramento con sfebbramento, riduzione del numero delle scariche diarroiche e degli indici di flogosi ( PCR 7 mg/dl), in data 16/03 ricompare la febbre con modesta distensione addominale, senza segni di peritonismo sottoponiamo il paziente ad un Rx addome a vuoto

RX ADDOME

Al controllo odierno (cfr. prec. esame delle 10/03/2006), si rileva abnorme distensione meteorica di tutto il colon, in particolar modo a livello del tratto ascendente e trasverso ove raggiunge calibro superiore ai 8 cm (megacolon tossico?). Si rileva inoltre perdita dell'austraturacolica a livello del trasverso e del discendente. Non aria libera subfrenica.

Sebbene ci siano state diverse precedenti isolate segnalazioni di

casi di infiammazione e dilatazione del colon, a Marshak e

colleghi (Gastroenterology, 1950; 16:768-772)viene attribuito lutilizzo del

termine megacolon tossico nel descrivere tale quadro patologico

nel dettaglio.

Sebbene ci siano state diverse precedenti isolate segnalazioni di

casi di infiammazione e dilatazione del colon, a Marshak e

colleghi (Gastroenterology, 1950; 16:768-772)viene attribuito lutilizzo del

termine megacolon tossico nel descrivere tale quadro patologico

nel dettaglio.

PresentPresent, 1993, 1993

DENOMINAZIONEDENOMINAZIONE

DEFINIZIONEDEFINIZIONE

Il megacolon tossico una complicanza potenzialmente letale della malattia infiammatoria cronica del colon o della colite infettiva, caratterizzata da una diffusa o segmentariadilatazione colica non ostruttiva associata a tossicitsistemica.

Il megacolon tossico Il megacolon tossico una complicanza potenzialmente letale una complicanza potenzialmente letale della malattia infiammatoria cronica del colon o della colite della malattia infiammatoria cronica del colon o della colite infettiva, caratterizzata da una diffusa o infettiva, caratterizzata da una diffusa o segmentariasegmentariadilatazione colica non dilatazione colica non ostruttivaostruttiva associata a tossicitassociata a tossicitsistemica.sistemica.

ShethSheth--LaLa MontMont, 1998, 1998

Una dilatazione del grosso intestino pu verificarsi nel corso di svariate situazioni patologiche quali la malattia di Hirshsprung, la sindrome di Ogilvie, la stipsi cronica e altre ancora, come manifestazione di dismotilit intestinale

In tali circostanze, tuttavia, mancano sia gli aspetti flogistici a carico del colon sia quelli relativi alla tossicitsistemica.

In questi casi si parla di semplice colectasia e non di megacolon tossico.

Una dilatazione del grosso intestino pu verificarsi nel corso dUna dilatazione del grosso intestino pu verificarsi nel corso di i svariate situazioni patologiche quali la malattia di svariate situazioni patologiche quali la malattia di HirshsprungHirshsprung, la , la sindrome di sindrome di OgilvieOgilvie, la stipsi cronica e altre ancora, come , la stipsi cronica e altre ancora, come manifestazione di manifestazione di dismotilitdismotilit intestinaleintestinale

In tali circostanze, tuttavia, mancano sia gli aspetti flogisticIn tali circostanze, tuttavia, mancano sia gli aspetti flogistici a i a carico del colon sia quelli relativi alla tossicitcarico del colon sia quelli relativi alla tossicit sistemica. sistemica.

In questi casi si parla di semplice In questi casi si parla di semplice colectasiacolectasiae non di megacolon e non di megacolon tossico.tossico.

CRITERI DIAGNOSTICI CLINICICRITERI DIAGNOSTICI CLINICI

La diagnosi clinica di megacolon tossico si fonda su criteri precisi identificati negli anni 60 ma tuttora ritenuti validi:

1. evidenza radiologica di colectasia (diametro del colon trasverso > 6 cm);

2. contemporanea presenza di almeno tre dei seguenti dati: febbre > 38C; tachicardia > 120/min; leucocitosi > 10.500x109/L; ematocrito ed emoglobina < 60% della norma;

3. presenza di almeno uno dei seguenti elementi: disidratazione, squilibrio elettrolitico, ipotensione, alterazione dello stato mentale.

La diagnosi clinica di megacolon tossico si fonda su criterLa diagnosi clinica di megacolon tossico si fonda su criteri i precisi identificati negli anni precisi identificati negli anni 60 ma tuttora ritenuti validi:60 ma tuttora ritenuti validi:

1.1. evidenza radiologica di evidenza radiologica di colectasiacolectasia (diametro del colon (diametro del colon trasversotrasverso> 6 cm);> 6 cm);

2.2. contemporanea presenza di almeno tre dei seguenti dati: contemporanea presenza di almeno tre dei seguenti dati: febbre > 38febbre > 38C; tachicardia > 120/C; tachicardia > 120/minmin; leucocitosi > ; leucocitosi > 10.500x1010.500x1099/L; /L; ematocritoematocritoed emoglobina < 60% della norma;ed emoglobina < 60% della norma;

3.3. presenza di almeno uno dei seguenti elementi: disidratazione, presenza di almeno uno dei seguenti elementi: disidratazione, squilibrio elettrolitico, ipotensione, alterazione dello stato squilibrio elettrolitico, ipotensione, alterazione dello stato mentale.mentale.

Il megacolon tossico pu manifestarsi nel corso di coliti:

infiammatorie: colite ulcerosacolite di Crohncolite indeterminata

infettive : salmonellashigellayersiniacampilobacter

parassitarie : amebiasi

virali: cytomegalovirus(HIV)

altre: colite ischemicacolite pseudomembranosa(c. difficile)

Il megacolon tossico pu manifestarsi nel corso di coliti:Il megacolon tossico pu manifestarsi nel corso di coliti:

infiammatorieinfiammatorie:: colite ulcerosacolite ulcerosacolite di colite di CrohnCrohncolite indeterminatacolite indeterminata

infettiveinfettive :: salmonellasalmonellashigellashigellayersiniayersiniacampilobactercampilobacter

parassitarieparassitarie:: amebiasiamebiasi

virali:virali: cytomegaloviruscytomegalovirus(HIV)(HIV)

altrealtre:: colite colite ischemicaischemicacolite colite pseudomembranosapseudomembranosa(c. difficile)(c. difficile)

INCIDENZAINCIDENZA

Lesatta incidenza del megacolon tossico non nota.

Nelle IBD, intorno agli anni 80, era stimata tra l1-5%; oggi sicuramente inferiore.

In tutte le altre situazioni, considerate nel loro complesso, ilmegacolon tossico non si manifesta in pi dell1%.

Lesatta incidenza del megacolon tossico non nota.

Nelle IBD, intorno agli anni 80, era stimata tra l1-5%; oggi sicuramente inferiore.

In tutte le altre situazioni, considerate nel loro complesso, ilmegacolon tossico non si manifesta in pi dell1%.

IL PAZIENTE TIPICOIL PAZIENTE TIPICO

Maschi e femmine di tutte le et con pancolite piuttosto

che con malattia segmentaria.

Alcuni pazienti ne sono gi affetti al momento della

diagnosi.

Fino al 30% dei pazienti sviluppa megacolon tossico

entro 3 mesi dalla diagnosi.

Circa il 60 % dei casi si verifica entro i primi 3 anni della

storia clinica.

Maschi e femmine di tutte le etMaschi e femmine di tutte le et con con pancolitepancolite piuttosto piuttosto

che con malattia che con malattia segmentariasegmentaria..

Alcuni pazient

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