Case Report

Oleh : Akhmad Ikhwan BaidlowiPembimbing : dr. Batari Retno Sp.PD

Identitas

• Nama : Tn. Sandhy Ghutama I• Jenis Kelamin : Laki-laki• Usia : 36 Thn• Alamat : Wisma Indah II, Surabaya• Tgl MRS : 15 Agustus 2015• Tgl KRS : 20 Agustus 2015• Ruangan : 3C/D2

Keluhan Utama

• KELUHAN UTAMA Lemas

• KELUHAN TAMBAHANkeringat dingin, pusing nggeliyeng, berdebar

Riwayat Penyakit Sekarang

• Pasien datang ke RSU haji pukul 20.00 diantar ibuya dengan keluhan badan lemas sejak 1 jam SMRS.

• Badan lemas dirasakan setelah pasien menyuntikkan insulin, dan tidak langsung makan karena antri beli nasi goreng.

• Pasien sempat hampir tidak sadarkan diri namun dalam perjalanan ke igd ibu pasen memberi air gula, namun hanya dapat tertelan sedikit.

• Pasien juga mengeluh jika kepalanya pusing, nggeliyeng.

• Pasien juga mengeluh berdebar-debar.• Pasien tidak pernah mempunyai keluhan

seperti ini sebelumnya, namun 3 bulan SMRS pasien pernah merasakan lemas dan BB menurun setelah di periksa di RSI gula darah pasien tinggi insulin BB naik 8kg

• Pasien mengaku nafsu makannya meningkat namun tidak bisa gemuk

• Untuk BAK pasien lancar serta warnanya kuning jernih

• Untuk BAB sekitar 3x sehari konsistensi padat• Pasien juga mengaku suka berkeringat dan tidak

tahan panas keluhan ini sudah dirasakan sejak 2005• Pasien menyangkal sering berdebar• Pasien mengaku sekitar tahun 2005 terjadi

pembesaran kelenjar gondok namun setelah diterapi bioeletrik dapat mengecil

Riwayat Penyakit Dahulu

• DM (+) 2th terkontrol• HT (-)• Sakit jantung (-)• Hipertiroid (+) sejak 2005• MRS dengan keluhan yang sama disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga/ Saudara

• DM + Ayah kandung• Hipertensi + Ayah Kandung• Hipertiroid (-)• Asma –• Alergi –

• Riwayat Pengobatan : PTUPropanololInj. Insulin Lantus dan Novo-rapid sejak 3

bulan SMRS

• Riwayat Alergi : disangkal

Pemeriksaan Fisik

• Keadaan Umum – Kesadaran : compos mentis, GCS = 4-5-6 – Derajat Sakit: tampak sakit berat– Pucat (-), Ikterus (-), Dispnue (-), Sianosis (-).

• Tanda Vital : – TD : 110/60 mmHg (90/60) – Nadi : 68x/m– RR : 20 x/m – T : 36,2 0CAntopometri:BB : 48kg TB: 167 cm BBR : 71,64 %

Pemeriksaan FisikKepala Leher • Rambut

– warna coklat, tidak mudah rontok.• Bentuk Kepala

– bentuk lonjong, simetris • Mata

– cowong -/- anemis -/- Ikterus -/- reflek cahaya +/+ pupil isokhor 3mm/ 3mm– Eksopthalmus -/-

• Hidung – simetris, deviasi septum (-), pch (-)

• Mulut - Tenggorok : – Mukosa pucat (-), Gusi berdarah (-), lidah kotor (-), – stomatitis (-),Faring hiperemi (-) Tonsil T1/T1 hiperemi (-) – uvula di tengah

• Leher : – Trakea simetris, ditemukan pembesaran thyroid grade 1A, pembesaran KGB(-)

Pemeriksaan Fisik• Thoraks

– Paru-paru • Inspeksi

– bentuk dada : normochest – Pergerakan kanan-kiri : simetris – Retraksi ICS : -– Retraksi suprasternal : -– Retraksi subkostal : -– Tipe napas : vesikuler– Frekuensi napas : 20x/menit – Pemanjangan ekspirasi: -

• Palpasi – Gerak nafas simetris, fremitus suara simetris, tidak ditemukan adanya massa dan nyeri tekan

• Perkusi:Sonor

• Auskultasi suara nafas: ves/ves wh: -/- rh : -/-

+ + ++ + ++ + +

Pemeriksaan Fisik• Thoraks – Jantung • Inspeksi : IC tidak terlihat • Palpasi : IC tidak kuat angkat Thrill (-) • Perkusi: Batas jantung dbn • Auskultasi : S1 S2 tunggal Murmur (-)

Gallop(-)

Pemeriksaan Fisik• Abdomen

Inspeksi : Flat, Simetris

Auskultasi : BU (+) NormalPalpasi : supel ,nyeri tekan (-)

hepar, lien dan ginjal tidak teraba Perkusi : timpani

• Ektrimitas

AH : ED :

CRT <2s• Genitalia : Laki-laki , kateter (-)• Pemeriksaan neurologis: dalam batas normal • Turgor kulit : Normal

+ + ++ + ++ + +

- -- -

- -- -

Pemeriksaan Penunjang(15 Agustus 2015)

Hematologi rutin• Hb : 10,4 g/dl• Hematokrit : 32,6 % • Wbc : 9370 /mm3

• Plt : 309000/mm3

Kimia klinik• GDA : 44 mg/dl (<<)• GDA stick : 33 mg/dl (<<)• BUN : 7 mg/dl• S.Cr : 0,5 mg/dl• SGOT: 11 U/L• SGPT : 11 U/L

Elektrolit • K : 2,9 mmol/l (<) Na : 138 mmol/l Cl : 106mmol/l

Problem list

• Lemas• Keringat dingin• Pusing • Berdebar• DM• Hipertiroid• Hipoglikemi• Hipokalemi• BBR Kurang

• Diagnosa :– Diabetes Melitus dengan komplikasi Hipoglikemi– Hipertiroid

Management

• Planing Diagnosis : – GDP– GD2PP– HBa1c– FT4 dan TSH

Planing Monitoring : • Gejala klinis • TTV• GDP, GD2PP• Elektrolit

Planing Terapi : • Dextrosa 40% iv bolus 2 fl • Tiap 30 menit inj. Dextrosa 40% sampai GD >120• Infus Maltosa 10% 14 tpm + K 50 mEq• Diet B1 2100kal

Planing Edukasi :• Bed rest sampai kondisi pulih• Edukasi pasien untuk patuhi diet yang diberikan• Edukasi pasien 30 menit setelah injeksi insulin jangan

lupa makan• Edukasi keluarga pasien cara injeksi insulin dan

meminta untuk mengingatkan pasien untuk makan setelah injeksi

• Edukasi keluarga pasien pertolongan pertama ketika keluhan yang sama terulang

Monitoring 15 Agustus 2015, 21.30 WIB

• S : – Lemas (+)– Pusing (+)– Keringat dingin (-)– Berdebar (-)

• O :– BP : 110/70, HR : 75x/min, RR : 20x/min, t: 36,3C– GDA 149 mg/dl

• P : Infus RL 14 tpm Diet B1

Monitoring16 Agustus 2015

• S: Keluhan (-)• O: BP : 120/70 mmHg RR:18x/min

t: 36,3C HR : 82x/min GDA : 340 mg/dl

• A : Diabetes tipe spesifik post hipoglikemia • P : Diet B1

Inf. RL 14 tpmInj. Novorapid 3x1 6UInj. Lantus 1-0-0 8U

Monitoring18 Agustus 2015

• S: Keluhan (-)• O: BP : 120/80 mmHg RR:20x/min

t: 36,3C HR : 88x/min GDA : 280 mg/dl

• A : Diabetes tipe spesifik • P : Diet B1

Inf. RL 14 tpmInj. Novorapid 3x1 6UInj. Lantus 1-0-0 8U

Monitoring19 Agustus 2015

• S: Keluhan (-)• O: BP : 120/80 mmHg RR:20x/min

t: 36,3C HR : 88x/min GDP : 342 mg/dlGD2PP : 332 mg/dl K : 4,5 mmol/L, Na: 131 mmol/L, Cl: 93mmol/LFT4 : 17,45 pmol/l, TSH : < 0,005 uIU/ml

• A : Diabetes tipe spesifik + Hipertiroid• P : Diet B1

Inj. Novorapid 3x1 10UInj. Lantus 1-0-0 12UPTU 1x 100 mg

Monitoring20 Agustus 2015

• S: Keluhan (-)• O: BP : 110/80 mmHg RR:20x/min

t: 36,3C HR : 84x/min GDP : 221 mg/dlGD2PP : 301mg/dl

• A : Diabetes tipe spesifik + Hipertiroid• P : Diet B1

Inj. Novorapid 3x1 8UInj. Lantus 1-0-0 10UPTU 1x 100 mg

PEMBAHASANPASIEN TEORI

Anamnesa : Lemas, keringat dingin, pusing nggeliyeng, berdebar, riwayat minum obat dan lupa makan, pasien sempat tidak sadarkan diri namun dalam perjalanan ke igd ibu pasen memberi air gula, namun hanya dapat tertelan sedikit.

Anamnesa :Lapar, Gemetar, keringat dingin, berdebar, pusing, gelisah-koma, riwayat minum obat dan lupa makan, riwayat minum obat kebanyakanTrias Virchow : 1. Penurunan kesadaran2. GDA<60mg/dl3. Kembalinya kesadaran dengan

pemberian D40%Objektif :

TD : 110/60 mmHg (90/60) Nadi : 68x/mRR : 20 x/m T : 36,2 0C

GDA : 44 mg/dl (<<)GDA stick : 33 mg/dl (<<)K : 2,9 mmol/l (<)

Objektif :TD bisa NormalGDA<60mg/dl

PASIEN TEORI

Tatalaksana :• Dextrosa 40% iv bolus 2 fl• Tiap 30 menit inj. Dextrosa 40% sampai GD >120• Infus Maltosa 10% 14 tpm + K 50 mEq•Evaluasi GDS

Tatalaksana :• Pisang/roti/ KH kompleks•Tetes Gula kental•D 40% IV (sesuai GD) + infus maltosa 10 %, Bila belum sadar + D40% tiap 30 menit•Inj. Metilprednisolon 62,5-125mg IV + Phenitoin oral 3x 100mg•Bila perlu Inj. Efedrin 25 mg atau glucagon 1mg im.

TERIMA KASIH

• TERIMA KASIH