LAPORAN KASUS

DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FK UKRIDA – RS MARDI RAHAYU KUDUS

Pembimbing : dr. Wahyu Jatmika, Sp.OG

STATUS MAHASISWA

Nama Mahasiswa : Simeon Sebastian

NIM : 11-2011-037

I. IDENTITAS

Identitas Pasien Identitas Suami

Nama     : Ny. R Nama     : Tn. S

Umur : 33 tahun Umur : 35 tahun

Pendidikan     : SD Pendidikan     : SMA

Pekerjaan    : Wiraswasta Pekerjaan    : Swasta

Agama     : Islam Agama     : Islam

Suku Bangsa : Jawa Suku Bangsa : Jawa

Alamat     : Berugenjang RT 02/ RW 02,

Undaan, Kudus

Alamat     : Berugenjang RT 02/ RW 02,

Undaan, Kudus

II. ANAMNESIS

Anamnesis

Diambil secara autoanamnesis pada tanggal 13 November 2012

Keluhan Utama : periksa atas rujukan bidan dengan hamil aterm dan letak lintang

Keluhan Tambahan : -

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke poliklinik RSMR untuk memeriksakan kandungannya atas rujukan dari

bidan dengan hamil aterm dan letak lintang. Keluhan mual, muntah, dan keluar darah dari

jalan lahir disangkal oleh os.

Os saat ini sedang hamil anak ke-2. Os mengatakan HPHT-nya tanggal 09 Februari 2012,

dan taksiran partus 16 November 2012.

Riwayat Penyakit Dahulu :

DM (-), jantung (-), hipertensi (-), asma (-), alergi (-)

Riwayat Penyakit Keluarga :

DM (-), jantung (-), hipertensi (-), asma (-), alergi (-)

Riwayat Haid :

o Menarche : 14 tahun

o Siklus Haid : 28 hari

o Lama Haid : 7 hari

o HPHT : 09 Februari 2012

o HPL : 16 November 2012

Riwayat Perkawinan :

Menikah 1 kali, umur 24 tahun dengan suami sekarang selama 9 tahun.

Riwayat Obstetri :

Anak

ke-

Tahun

persalinan

Jenis

kelamin

Umur

kehamilan

Jenis

persalinan

Penolong Hidup

/ mati

Riwayat

nifas

ASI

1 2004 ♂ 40 minggu VE Dokter Hidup Baik -

2 Hamil ini

Riwayat KB :

Riwayat pemakain KB suntik tiap 3 bulan sejak kelahiran anak pertama selama ± 6 tahun.

III. STATUS GENERALIS

- Keadaan umum : Tampak Sakit Ringan

- Kesadaran : Compos mentis

- Tekanan darah : 130/80 mmHg

- Nadi : 92 kali/menit

- Suhu : 36.8 0 C

- Pernapasan : 20 kali/menit

- Berat badan : 66 kg

- Tinggi badan : 154 cm

- Kulit

Warna : Sawo matang

Turgor : Baik

- Kelenjar getah bening

Leher : Tidak teraba membesar

Aksila : Tidak teraba membesar

Inguinal : Tidak teraba membesar

- Kepala

Mata : CA -/-, SI -/-

THT : Tidak ada kelainan

- Leher

Thyroid : Tidak teraba membesar, mengikuti gerakan dan simetris

Trakea : Terletak di tengah

- Dada

Paru- Inspeksi : Tidak ada bagian yang tertinggal saat bernapas- Palpasi : Fremitus paru simetris- Perkusi : Sonor- Auskultasi : Suara napas vesikuler, Rh -/- , Wh -/-

Jantung- Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat- Palpasi : Ictus cordis teraba- Perkusi : Tidak dilakukan- Auskultasi : BJ I-II murni regular, gallop (-), murmur (-)

- Mammae

Simetris, tidak tampak ataupun teraba benjolan.

Kedua areolla mammae tampak hiperpigmentasi.

Puting susu tampak menonjol, ASI -/-.

- Abdomen : lihat status obstetri

- Extremitas :

Akral : hangat

Edema : edema pada kedua kaki -/-

IV. STATUS OBSTETRIK

Abdomen

Inspeksi : bentuk membesar melintang, linea nigra (+), strie gravidarum (+)

Palpasi : supel, nyeri tekan (-)

Leopold I : tinggi fundus uteri 3 jari di atas pusat, bagian atas teraba bagian kecil

dari janin

Leopold II : teraba kepala di sebelah kanan, dan bokong di sebelah kiri

Leopold III : bagian bawah teraba punggung

Lepold IV : bagian terendah belum masuk PAP

Auskultasi : BU (+) normal, denyut jantung janin (+) frekuensi 144 kali/menit (12-12-12)

His : (+) 2x10 menit/ 20”

TBJ : tidak dapat dinilai

Genitalis

Inspeksi : vulva dan vagina tidak ada kelainan

Palpasi : nyeri tekan (-)

PPV : (-)

VT : pembukaan (-), portio tebal, KK (+)

bagian bawah janin punggung

VII. LAB

Darah rutin (13/11/2012)

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

Hemoglobin 13.2 g/dL 11.7-15

Leukosit 13.00 Ribu 3.6-11.0

Eosinofil% 1.7 % 1-3

Basofil% 0.1 % 0-1

Neutrofil Segmen% 81.1 % 50-70

Limfosit% 12.5 % 25-40

Monosit% 4.6 % 2-8

Luc% 0 % 1-4

MCV 86.5 mikro m3 80-100

MCH 29.2 Pg 26-34

MCHC 33.8 g/dL 32-36

Hematokrit 39.1 % 30-43

Trombosit 250 Ribu 150-440

Eritrosit 4.52 Juta 3.8-5.2

RDW 15.5 % 11.5-14.5

PDW 13.0 fL 10-18

MPV 10.2 mikro m3 6.8-10

LED 35/50 mm/jam 0-20

Golongan Darah/Rh O/+

Waktu Perdarahan/BT 4.30 menit 1-3

Waktu pembekuan/CT 4.30 menit 2-6

VIII. RESUME

Seorang wanita 33 tahun, hamil 39 minggu datang ke poliklinik RSMR untuk

memeriksakan kandungannya atas rujukan dari bidan dengan hamil aterm dan letak lintang.

Os saat ini sedang hamil anak ke-2. Os mengatakan HPHT-nya tanggal 09 Februari 2012,

dan taksiran partus 16 November 2012.

VII. DIAGNOSIS

GIIPI A0, 33 tahun, hamil 39 minggu

Anak I hidup intra uterine

Presentasi punggung

Belum inpartu

Letak lintang

VIII. SIKAP

IVFD RL 20 tpm

Akhiri persalinan persiapan SC

XII. PROGNOSIS

Vitam : dubia ad bonam

Fungtionam : dubia ad bonam

Sanationam : dubia ad bonam

Tanggal 13 November 2012 pukul 21:50

Pasien di operasi di kamar operasi

Dilakukan anestesi spinal

Operasi SCTP

Bayi : Perempuan, BB : 2800 gram, PB : 45 cm

Diagnosa post Op: PIIA0, 33 tahun, post SC a/i letak lintang

Hematologi (post op)

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

Hemoglobin 10.7 g/dL 11.7-15

Terapi post operasi :

IVFD RL 20 tpm

Inj. Tradyl 2 x 1 amp

Inj. Amoxan 3 x 1 amp

Inj. Alinamin F 2 x 1 amp

Inj. Vit C 1 x 1 amp

Follow Up Post Operasi

14/11/2012

S : Nyeri pada bekas operasi

O : Tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 88 x/menit, RR 20 x/menit, suhu 36.60C

TFU : 2 jari di bawah pusat, BU (+)

His (+), PPV (+) darah

A : PII A0, 33 tahun

Post SC a/i letak lintang hari I

P : IVFD RL 20 tpm

Inj. Tradyl 2 x 1 amp

Inj. Amoxan 3 x 1 amp

Inj. Alinamin F 2 x 1 amp

Inj. Vit C 1 x 1 amp

15/11/2012

S : Nyeri pada bekas operasi berkurang

O : Tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 88x/menit, RR 20x/menit, suhu 37.20C

TFU : 2 jari di bawah pusat, BU (+)

His (+), PPV (+) darah

A : PII A0, 33 tahun

Post SC a/i letak lintang hari II

P : IVFD RL 20 tpm

Inj. Tradyl 2 x 1 amp

Inj. Amoxan 3 x 1 amp

Inj. Alinamin F 2 x 1 amp

Inj. Vit C 1 x 1 amp

16/11/2012

S : keluhan (-)

O : Tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 84x/menit, RR 20x/menit, suhu 36.80C

TFU : 2 jari di bawah pusat, BU (+)

His (+), PPV (+) flek darah

A : PII A0, 33 tahun

Post SC a/i letak lintang hari III

P : IVFD RL 20 tpm

Inj. Amoxan 3 x 1 g

Inj. Vit. C 1 x 1 amp

Rencana pulang

LETAK LINTANG

Definisi

Letak lintang adalah suatu kelainan dimana janin melintang di dalam uterus dengan

kepala pada sisi yang satu sedangkan bokong berada pada sisi yang lain. Pada umumnya

bokong berada sedikit lebih tinggi daripada kepala janin, sedangkan bahu berada pada pintu

atas panggul. Punggung janin dapat berada di depan (dorsoanterior), di belakang

(dorsoposterior), di atas (dorsosuperior), atau di bawah (dorsoinferior).1

Insiden

Letak lintang terjadi pada satu dari 322 kelahiran tunggal (0,3 persen) baik di Mayo

Clinic maupun di University of Iowa Hospital (Cruikshank dan White, 1973; Johnson, 1964).

Di Parkland Hospital, dijumpai letak lintang pada 1 dari 335 janin tunggal yang lahir selama

lebih dari 4 tahun. 2

Beberapa rumah sakit di Indonesia melaporkan angka kejadian letak lintang, antara lain :

RSUP Dr. Pringadi, Medan 0,6 %; RS Hasan Sadikin Bandung 1,9 %; RSUP Dr. Cipto

Mangunkusumo selama 5 tahun 0,1 % ari 12.827 persalinan. 1

Etiologi

Penyebab utama letak lintang adalah :

1. Relaksasi berlebihan dinding abdomen akibat multiparitas yang tinggi.

2. Janin prematur

3. Plasenta previa

4. Uterus abnormal

5. Cairan amnion berlebih

6. Panggul sempit2

Sebab terpenting terjadinya letak lintang ialah multiparitas disertai dinding uterus dan

perut yang lembek. Pada kehamilan prematur, hidramnion, dan kehamilan kembar, janin

sering dijumpai dalam letak lintang. Keadaan-keadaan lain yang dapat menghalangi turunnya

kepala ke dalam rongga panggul seperti misalnya panggul sempit, tumor di daerah panggul,

dan plasenta previa dapat juga mengakibatkan terjadinya letak lintang tersebut. Demikian

pula kelainan bentuk rahim, seperti misalnya uterus arkuatus atau uterus subseptus, juga

merupakan penyebab terjadinya letak lintang. 1

Diagnosis

Adanya letak lintang sering sudah dapat diduga hanya dengan inspeksi. Uterus tampak

lebih melebar dan fundus uteri lebih rendah tidak sesuai dengan umur kehamilannya. Pada

palpasi fundus uteri kosong, kepala janin berada di samping, dan di atas simfisis juga kosong,

kecuali bila bahu sudah turun ke dalam panggul. Denyut jantung janin ditemukan di sekitar

umbilicus.

Apabila bahu sudah masuk ke dalam panggul, pada pemeriksaan dalam dapat diraba bahu

dan tulang-tulang iga. Bila ketiak dapat diraba, arah menutupnya menunjukkan letak dimana

krpala janin berada. Kalau ketiak menutup ke kiri, kepala berada di sebelah kiri, sebaliknya

kalau ketiak menutup ke kanan, kepala berada di sebelah kanan. Punggung dapat ditentukan

dengan terabanya scapula dan ruas tulang belakang, sedangkan dada dengan terabanya

klavikula. Kadang-kadang dapat pula diraba tali pusat yang menumbung. 1

A. Leopold I

Fundus uteri tidak ditemukan bagian janin

B. Leopold II

Teraba balotemen kepala pada salah satu fosa iliaka dan bokong pada fosa iliaka yang

lain

C. Leopold III dan IV

Tidak ditemukan bagian janin, kecuali pada saat persalinan berlangsung dengan baik

dapat teraba bahu di salam rongga panggul.

Mekanisme persalinan

Pada letak lintang dengan ukuran panggul normal dan janin cukup bulan, tidak dapat

terjadi persalinan spontan. Bila persalinan dibiarkan tanpa pertolongan, akan menyebabkan

kematian janin dan ruptur uteri. Bahu masuk ke dalam panggul, sehingga rongga panggul

seluruhnya terisi bahu dan bagian-bagian tubuh lainnya. 1

Janin tidak dapat turun lebih lanjut dan terjepit dalam rongga panggul. Dalam usaha untuk

mengeluarkan janin, segmen atas uterus terus berkontraksi dan beretraksi sedangkan segmen

bawah uterus melebar serta menipis, sehingga batas antara dua bagian itu makin lama makin

tinggi dan terjadi lingkaran retraksi patologik. Keadaan demikian dinamakan letak lintang

kasep, sedangkan janin akan meninggal. Bila tidak segera dilakukan pertolongan, akan terjadi

rupture uteri, sehingga janin yang meninggal sebagian atau seluruhnya keluar dari uterus dan

masuk ke dalam rongga perut. Ibu berada dalam keadaan sangat berbahaya akibat perdarahan

dan infeksi, dan sering kali meninggal pula. 1

Presentasi bahu kasep terbentuk cincin retraksi patologis

Kalau janin kecil, sudah mati dan menjadi lembek, kadang-kadang persalinan dapat

berlangsung spontan. Janin lahir dalam keadaan terlipat melalui jalan lahir (konduplikasio

korpore) atau lahir dengan evolusio spontanea menurut cara Denman atau Douglas.

1. Cara Denman

Bahu tertahan pada simfisis dan dengan fleksi kuat di bagian bawah tulang belakang,

badan bagian bawah, bokong dan kaki turun di rongga panggul dan lahir, kemudian

disusul badan bagian atas dan kepala. 1

2. Cara Douglas

Bahu masuk ke dalam rongga panggul, kemudian dilewati oleh bokong dan kaki,

sehingga bahu, bokong, dan kaki lahir, selanjutnya disusul oleh lahirnya kepala. Dua

cara tersebut merupakan variasi suatu mekanisme lahirnya janin dalam letak lintang,

akibat fleksi lateral yang maksimal dari tubuh janin. 1

Penanganan

Apabila pada pemeriksaan antenatal ditemukan letak lintang, sebaiknya diusahakan

mengubah menjadi presentasi kepala dengan versi luar. Sebelum melakukan versi luar harus

dilakukan pemeriksaan teliti ada tidaknya panggul sempit, tumor dalam panggul, atau

plasenta previa, sebab dapat membahayakan janin meskipun versi luar berhasil, janin

mungkin akan memutar kembali. Untuk mencegah janin memutar kembali, ibu dianjurkan

menggunakan korset dan dilakukan pemeriksaan antenatal ulangan untuk menilai letak janin.

Ibu diharuskan masuk rumah sakit lebih dini pada permulaan persalinan, sehingga bila terjadi

peubahan letak, segera dapat ditentukan diagnosis dan penanganannya. Pada permulaan

persalinan masih dapat diusahakan mengubah letak lintang menjadi presentasi kepala asalkan

pembukaan masih urang dari4 sentimeter dan ketuban belum pecah. 1

Pada seorang primigravida, bila versi luar tidak berhasil, sebaiknya segera dilakukan

seksio sesarea. Sikap ini berdasarkan pertimbangan-pertimbangan sebagai berikut :

1. Bahu tidak dapat melakukan dilatasi pada serviks dengan baik, sehingga pada seorang

primigravida kala I menjadi lama dan pembukaan serviks sukar menjadi lengkap.

2. Karena tidak ada bagian besar janin yang menahan tekanan intra uterine pada waktu

his, maka lebih sering terjadi pecah ketuban sebelum pembukaan serviks sempurna

dan dapat mengakibatkan terjadinya prolapsus funikuli.

3. Pada primigravida, versi ekstraksi sukar dilakukan.

Pertolongan persalinan letak lintang pada multipara bergantung kepada beberapa faktor.

Apabila riwayat obstetrik wanita yang bersangkutan baik, tidak didapatkan kesempitan

panggul, dan janin tidak seberapa besar, dapat ditunggu dan diawasi sampai pembukaan

serviks lengkap untuk kemudian melakukan versi ekstraksi. Selama menunggu harus

diusahakan supaya ketuban tetap utuh dan melarang wanita tersebut bangun atau mengejan.

Apabila ketuban pecah sebelum pembukaan lengkap dan terdapat prolapsus funikuli, harus

segera dilakukan seksio sesarea. Jika ketuban pecah, tetapi tidak ada prolapsus funikuli, maka

bergantung kepada tekanan, dapat ditunggu sampai pembukaan lengkap kemudian dilakukan

versi ekstraksi atau mengakhiri persalinan dengan seksio sesarea. Dalam hal ini, persalinan

dapat diawasi untuk beberapa waktu guna mengetahui apakah pembukaan berlangsung

dengan lancar atau tidak. Versi ekstraksi dapat dilakukan pula pada kehamilan kembar,

apabila setelah bayi pertama lahir, ditemukan bayi kedua berada dalam letak lintang. Pada

letak lintang kasep, versi ekstraksi akan mengakibatkan ruptura uteri, sehingga bila janin

masih hidup, hendaknya dilakukan seksio sesarea dengan segera, sedangkan pada janin yang

sudah mati dilahirkan per vaginam dengan dekapitasi. 1,2

Versi

Versi atau pemutaran, merupakan tindakan untuk mengubah presentasi janin secara

artifisial, baik melalui penggantian kutub yang satu dengan lainnya pada letak longitudinal,

atau konversi letak oblik atau letak lintang menjadi letak longitudinal.

Tergantung pada bagian presentasi janin (kepala atau bokong), dapat dilakukan versi

sefalik atau podalik. Jenis versi ini juga diberi nama menurut metode yang dipakai. Jadi, versi

luar merupakan tindakan manipulasi yang dilakukan lewat dinding abdomen ; sementara pada

versi dalam, seluruh tangan operator dimasukkan ke dalam kavum uteri. 1,3

A. Versi Sefalik Luar

Tujuan prosedur ini adalah untuk mengubah presentasi yang kurang menguntungkan menjadi

presentasi verteks atau presentasi belakang kepala.1,3

Indikasi

Jika presentasi bokong atau bahu (letak lintang) didiagnosis pada minggu-minggu

terakhir kehamilan, pengubahannya menjadi presentasi verteks dapat dicoba lewat manuver

luar asalkan tidak terdapat disproporsi nyata antara besar janin dan ukuran panggul. Versi

sefalik dianggap oleh sebagian dokter kebidanan sebagai teknik yang sering berhasil baik

dengan morbiditas yang kecil, sehingga harus dicoba untuk menghindari peningkatan angka

mortalitas yang menyertai persalinan sungsang. Jika letak janin melintang, perubahan

presentasi tersebut merupakan satu-satunya alternatif bagi tindakan seksio sesarea, kecuali

bila janin itu berukuran sangat kecil dan biasanya belum viabel.

Menurut Fortunato dkk. (1998), versi sefalik luar lebih besar kemungkinannya untuk

berhasil jika : (1) bagian presentasi belum turun ke dalam panggul; (2) cairan ketuban masih

terdapat dalam jumlah yang normal; (3) posisi punggung bayi tidak menghadap ke belakang;

(4) pasien tidak gemuk. Denyut jantung janin harus dimonitor terus-menerus, sehingga dokter

bisa mendengar suara denyut jantung tersebut selama melakukan tindakan. Kalau ada, alat

sonografi akan bermanfaat. Jangan menggunakan anestesi, karena akan mengakibatkan

pemakaian tenaga yang tidak semestinya.

Dalam stadium awal persalinan, sebelum ketuban pecah, berlaku inidikasi yang sama.

Indikasi tersebut kemudian bisa diperluas sampai pada letak bayi yang tidak stabil biasanya

masih bisa berubah secara spontan menjadi letak longitudinal ketika proses persalinan

berlangsung. Akan tetapi versi sefalik luar jarang berhasil kalau serviks sudah mengadakan

dilatasi penuh atau kalau ketuban sudah pecah. 1,3

Versi sefalik luar

B. Versi Podalik Dalam

Perasat ini terdiri dari pemutaran janin oleh dokter kebidanan yang memasukkan

tangannya ke dalam rongga rahim, menangkap salah satu atau kedua kaki janin, dan

menariknya keluar lewat serviks, sementara bagian atas badan janin didorong ke arah yang

berlawanan secara trans abdomen. Tindakan ini kemudian diikuti oleh ekstraksi bokong. 1,3

Indikasi

Kecuali pada persalinan bayi kedua dalam kehamilan kembar, hanya ada beberapa

indikasi untuk dilakukannya versi podalik dalam. Terkadang prosedur ini bisa dibenarkan

kalau serviks sudah berdilatasi penuh, ketuban masih utuh dan janin yang berada dalam letak

lintang berukuran kecil dan atau sudah mati. Kemungkinan trauma yang serius pada janin dan

ibu pada waktu dilakukan versi podalik dalam dari suatu presentasi kepala. 1,3

Prognosis

Meskipun letak lintang dapat diubah menjadi presentasi kepala, tetapi kelainan-kelainan

yang menyebabkan letak lintang, seperti misalnya panggul sempit, tumor panggul, dan

plasenta previa masih tetap dapat menimbulkan kesulitan pada persalinan. Persalinan letak

lintang memberikan prognosis yang jelek, baik terhadap ibu maupun janinnya. Faktor-faktor

yang mempengaruhi kematian janin pada letak lintang di samping kemungkinan terjadinya

letak lintang kasep dan ruptur uteri, juga sering akibat adanya tali pusat menumbung, serta

trauma akibat versi ekstraksi untuk melahirkan janin. Versi ekstraksi ini dahulu merupakan

tindakan yang sering dilakukan, tetapi pada saat ini sudah jarang dilakukan, karena besarnya

trauma baik terhadap janin maupun ibu, seperti misalnya terjadi ruptur uteri dan robekan

jalan lahir lainnya. 1,2

DAFTAR PUSTAKA

1. Wiknosastro H. Preeklampsia. Editor Wiknjosastro H, Saifuddin AB, Rachmihadhi T,

dalam Ilmu Kandungan edisi ketiga, cetakan keempat, Yayasan Bina Pustaka

Sarwono Prawirohardjo, Jakarta, 2007.

2. Cunningham FG (editorial) : Breech Presentation and Delivery in “William

Obstetrics” 22nd ed p 565 - 586, Mc GrawHill Companies, 2005

3. Rustam, Mochtar. Sinopsis Obstetri; Obstetri Fisiologi, Obstetri Patologi edisi ke 2

Jakarta: EGC. 1998

4. Martohoesodo S, Hariadi: Distosia karena kelainan letak serta bentuk janin dalam

ILMU KEBIDANAN (ed), 3rd ed Jakarta, YBP-SP,1997