Slide 1

Rhinitis AlergikaDisusun oleh:Petricia 11-2013-134

Pembimbing:Dr. Tris Sudyartono, Sp. THT-KLDr. Santo Pranowo, Sp. THT-KLDr. Agus Sudarwi, Sp. THT-KL

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT THT-KLUNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANARS MARDI RAHAYU KUDUSPERIODE 1 Desember 2014 3 Januari 2015

Identitas pasien Nama lengkap : Tn. FRJenis kelamin : Laki-lakiTempat /tanggal lahir : Jakarta, 13 Juni 1992Suku bangsa : JakartaUsia : 22 tahunAgama : KatolikPendidikan: S1Pekerjaan : MahasiswaStatus Pernikahan : Belum MenikahAlamat : Glodok, taman sari No RT 07 / RW 01Nomor RM : 397xxx

PEMERIKSAAN SUBJEKTIF

Diambil secara autoanamnesa pada hari Jumat, tanggal 5 Desember 2014 pukul 14.30 di Poliklinik THT rumah sakit Mardi Rahayu.

Keluhan Utama : Hidung pilek.

Riwayat Penyakit Sekarang

OS datang dengan keluhan hidung pilek sudah 5 hari. Pada hidung keluar ingus yang encer, bewarna bening, dan tidak berbau. Keluhan pilek diawali gatal-gatal dan bersin-bersin pada hidung kemudian hidung tersumbat bergantian kanan dan kiri, terutama pagi hari.Keluhan gatal dan bersin pada hidung, pilek, dan hidung tersumbat bergantian dirasakan os 8 tahun yang kambuh kambuhan.

Riwayat Penyakit Sekarang

Os sudah sering berobat, kemudian sembuh tetapi setelah obat habis, kembali kambuh kambuhan. Os tidak pernah menggunakan obat obat tetes hidung. Os tidak ada riwayat demam, batuk , dan kemeng pada pipi, nyeri telinga, telinga gemrebek, keluar cairan dari telinga, sakit menelan, hidung berbau, gangguan penghidu, lendir yang dirasakan turun ke tenggorok, dan stres emosional.

Riwayat Sosial EkonomiPasien adalah mahasiswa. Biaya pengobatan ditanggung orang tua.Kesan : Ekonomi cukup.

Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat asma disangkalRiwayat alergi diakuiRiwayat hipertensi disangkalRiwayat ISPA disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :Riwayat asma disangkal.Riwayat alergi diakuiRiwayat hipertensi disangkalRiwayat ISPA disangkal

PEMERIKSAAN OBJEKTIF

Tanggal Pemeriksaan: 5-12-2014, Jam : 14.30 WIBKeadaan Umum: BaikKesadaran: Compos MentisTanda VitalTekanan Darah: 120 / 80 mmHgNadi: 84 x / menitFrekuensi Napas: 20 x / menitSuhu: 36,7OC

Status Lokalis

Kepala dan LeherKepala: NormocephalWajah: SimetrisLeher: Anterior: KGB tidak tampak membesarPosterior : KGB tidak tampak membesar

BagianDextraSinistraAuriculaBentuk normal, benjolan (-), nyeri tekan (-)Bentuk normal, benjolan (-), nyeri tekan (-)PreauriculaTragus pain (-), fistel (-), abses (-)Tragus pain (-), fistel (-). abses (-)RetroauriculaNyeri tekan (-), edema (-)Nyeri tekan (-), edema (-)MastoidNyeri tekan (-), edema (-)Nyeri tekan (-), edema (-)Canalis auditorius externusDischarge (-), serumen (-), hiperemis (-), edema (-), corpus alienum (-)Discharge (-), serumen (-), hiperemis (-), edema (-), corpus alienum (-)

Pemeriksaan rutin umum telinga

Pemeriksaan rutin umum telinga

Membran timpaniCone of lightWarnaBentukIntak (+) arah jam 5Putih keabu-abuan mengkilap seperti mutiaraCekungIntak (+), arah jam 7Putih keabu-abuan mengkilap seperti mutiaraCekung

Pemeriksaan rutin khusus telinga : Tidak dilakukan karena tidak ada indikasi

Pemeriksaan rutin umum hidung

DextraSinistraBentukNormalSekret cavum nasiSeromukousKonka mediaMukosa merah mudaPembesaran (-) Mukosa merah mudaPembesaran (-)Konka inferiorMukosa LividPembesaran mukosa Mukosa LividPembesaran mukosaMeatus mediaMerah mudaMerah mudaMeatus inferiorLividLividSeptumDeviasi (-)MassaTumor (-)

Pemeriksaan rutin khusus hidung

Tes pengembunanHasil : Dextra : 4/6 ; Sinistra : 4/6Kesan : Obstruksi parsial simetris pada cavum nasi dextra et sinistraTes aplikasi efedrin 1% :Hasil: (+)Kesan: Konka inferior cavum nasi dextra et sinistra oedem

Pemeriksaan Sinus paranasalTest Proyeksi nyeri SPNDextraSinistraCaninaNyeri tekan (-)Nyeri ketuk (-)Nyeri tekan (-)Nyeri ketuk (-)GlabelaNyeri tekan (-)Nyeri ketuk (-)Nyeri tekan (-)Nyeri ketuk (-)SupraorbitaNyeri tekan (-)Nyeri ketuk (-)Nyeri tekan (-)Nyeri ketuk (-)

Test DiafanoskopiDextraSinistraCaninaKesuraman (-)Kesuraman (-)GlabelaKesuraman (-)Kesuraman (-)SupraorbitaKesuraman (-)Kesuraman (-)

Tes DiafanoskopiKesan : Tidak ada komplikasi sinusitis paranasal

Pemeriksaan rutin umum tenggorokOrofaringMukosa bukal: Merah mudaGinggiva: Merah mudaGigi geligi: Dalam batas normal, Caries (-)Lidah 2/3 anterior : Merah mudaPalatum durum: Merah mudaPalatum molle: Merah mudaDinding posterior orofaring : merah muda, granulasi (-)

Pemeriksaan rutin umum tenggorokTonsilDextraSinistraUkuranT1T1KriptaTidak melebarTidak melebarPermukaanRataRataWarnaMerah mudaMerah mudaDetritus(-)(-)Fixative(+)(+)PeritonsilAbses (-)Abses (-)

Pemeriksaan rutin khusus tenggorok : Tidak dilakukan karena tidak ada indikasi

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan swab mukosa nasal (untuk mencari eosinofil lokal)Pemeriksaan lab darah (untuk mencari eosinofil sistemik)Test alergi kulit (dipilih salah satu) : 1. Prick test2. Scratch test4.Pemeriksaan IgE spesifik ( jika diperlukan )

Resume

Pemeriksaan subyektifKeluhan utama: RhinorreaRiwayat Penyakit Sekarang:Rhinorrea dextra et sinistra 5 hariTrias alergi (+) : Nasal itching, Sneezing, Rhinorrea, Obstruksi cavum nasi intermittenResidivitas 8 tahun

ResumeCough (-); Febris (-); Odinofagi (-); Corpus alienum (-); Epitaksis (-); Foetor ex nasi (-); Canina pain (-); Glabela pain (-); Hearing loss (-); Otore (-); Tinitus (-)Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat alergi (+)Riwayat Penyakit Keluarga : Riwayat alergi (+)Riwayat sosial ekonomi : Cukup

Resume Pemeriksaan obyektifKepala dan leher : dalam batas normalTelinga : dalam batas normalPemeriksaan rutin umum hidungBentuk normalSekret seromukous pada cavum nasi dextra et sinistraMukosa livid pada konka inferior cavum nasi dextra et sinistraTampak pembesaran mukosa pada konka inferior cavum nasi dextra et sinistra

Resume Pemeriksaan rutin khusus hidungTes pengembunan : dextra 4/6 ; sinistra 4/6 - Hasil : (+)- Kesimpulan : obstruksi partial simetris pada cavum nasi dextra et sinistraTes aplikasi efedrin 1% : - Hasil : (+)- Kesimpulan : konka inferior cavum nasi dextra et sinistra oedemTes proyeksi nyeri sinus paranasal : dalam batas normalPemeriksaan rutin umum tenggorok : dalam batas normal

DIAGNOSIS BANDING

Rhinitis alergikaRhinitis vasomotorRhinitis medika mentosa

DIAGNOSIS SEMENTARARhinitis alergikaDIAGNOSIS PASTIBelum adaPROGNOSISDubia ad Bonam.

PENATALAKSANAAN

Hindari kontak dengan alergen / avoidenceMedika mentosaAntihistaminDekongestanAntiinflamasiImunoterapi : desentisisasi alergenOperatif ( bila terjadi komplikasi irreversible )

KOMPLIKASI

Degenerasi hidropik : Polip cavum nasiPolip Sinus paranasalSinusitis paranasal:Sinusitis maxilarisSinusitis ethmoidalisSinusitis frontalisPansinusitisOklusi tuba kronis : Otitis media dengan efusi