CARPAL TUNNEL SYNDROME

I. PENDAHULUAN

Carpal Tunnel Syndrome (Tardy Median Palsy) adalah suatu keadaan dimana

terjadi kompresi nervus medianus dalam terowongan carpal. Carpal Tunnel

Syndrome merupakan neuropati kompresi yang paling sering terjadi pada ekstremitas

atas 1,2

Pada tahun 1865, Paget pertama kali mendeskripsikan kasus ini sebagai

gangguan dari Nervus medianus yang disebabkan oleh Old fracture pada pergelangan

tangan, Hurt melaporkan sejak tahun 1909 sampai 1914, ia menemukan tiga buah

kasus dengan atropi thenar, dan beranggapan bahwa cabang motorik dari nervus

medianus tertekan ketika melewati bagian distal dari fleksor retinakulum. Dan pada

tahun 1913, Marie dan Fox, mengotopsi wanita berumur 80 tahun dengan strok dan

adanya wasting bilateral dari otot-otot lehernya, mereka menelusuri Nervus medianus

dari bagian proximal sampai ligamentum carpal tranversalis dan demielinisasi dari

nervus di bawah ligamentum, mereka pertama kali melakukan operasi dekompresi

nervus medianus dengan membuka ligamentum carpal tranversalis untuk mencegah

paralysis dari otot-otot leher. 2,14

1

Carpal Tunnel Syndrome paling banyak ditemukan pada wanita dibanding

pria, dengan perbandingan 5:1. Dan paling sering ditemukan pada usia pertengahan

antara 30-60 tahun. 2

II. ANATOMI

Carpal tunnel merupakan suatu rongga silindris yang menghubungkan volar

lengan bawah dengan telapak tangan. Dengan batas-batas sebagai berikut :

- Dibagian dorsal oleh lengkung transversa dari tulang pergelangan tangan.

- Dibagian medial oleh hamulus os hamatum, triquetrum dan pisiformis.

- Dibagian lateral oleh scaphoid, trapezium, dan fibro osseus flexor carpi radialis

- Dibagian ventral (palmar), yang merupakan atap dari terowongan carpal dibentuk

oleh retinaculum flexorum, yang terdiri atas fascia lengan bawah dibagian

proximal, ligamentum carpal transversum yang mengelilingi pergelangan tangan

dan aponeurosis antara otot-otot thenar dan hipothenar dibagian distal 2.

Isi daripada carpal tunnel adalah tendon dari m.flexor digitorum profundus

dan superficialis, m.flexor pollicis longus, dan nervus medianus. Struktur dalam

saluran carpal dibentuk menjadi 4 lapisan. Nervus medianus merupakan struktur yang

berada paling superficial, berjalan sejajar dengan tendon m.palmaris longus dan

berada tepat dibawahnya. Pada lapisan kedua berjalan dibawah dari n. medianus

adalah tendo m.flexor digitorum superficialis, dimana tendon yang ke jari tengah dan

jari manis berada lebih superficial dibanding tendon yang ke jari telunjuk dan jari

kelingking. Sepanjang lantai dari saluran carpal berjalan empat tendon m.flexor

2

digitorum profundus. M.flexor pollicis longus berjalan sepanjang sisi radialis dari

terowongan dengan kedalaman yang sama dengan tendon profundus.

Flexor Tendons, Arteries and Nerves at Wrist

Gambar 5. Carpal Tunnel (Kepustakaan 13)

Nervus medianus dibentuk oleh radix superior (radix lateralis) dari fasciculus

lateralis dan radix inferior (radix medialis) dari fasciculus medialis, yang merupakan

percabangan dari plexus brachialis. Nervus medianus dibentuk oleh serabut-serabut

saraf yang berpusat pada medulla spinalis segmental Cervical 5-Thoracal 1.3

Ramus anterior nervus spinalis C 5 – 6 bersatu membentuk truncus superior,

yang tampak diantara m. scalenus medius dan m. scalenus anterior. Truncus medius

hanya di bentuk oleh ramus anterior n. spinalis C 7, dan truncus inferior dibentuk

oleh ramus anterior n. spinalis C 8 – Th 1. Setiap truncus terbagi dua menjadi cabang

3

ventral dan cabang dorsal, masing-masing mempersarafi bagian ventral dan dorsal

extremitas superior. Cabang ventral dari truncus superior dan truncus medius

membentuk fasciculus lateralis, berada disebelah lateral a. axillaris. Cabang ventral

dari truncus inferior membentuk fasciculus medialis, berada disebelah medial a.

axillaris. Cabang dorsal dari ketiga truncus bersatu membentuk fasciculus posterior.

Gambar 1. Plexus Brachialis(Kepustakaan 13)

Sepanjang brachium n. medianus berjalan berdampingan dengan arteri

brachialis, mula-mula berada disebelah lateral, lalu menyilang di sebelah ventral

arteri tersebut, kira-kira pada pertengahan brachium, selanjutnya memasuki fossa

4

cubiti dan berada disebelah medial a. brachialis. Di daerah brachium nervus ini tidak

memberikan percabangan.

Gambar 2. Perjalanan N. Medianus di daerah Brachium(Kepustakaan 13)

Memasuki daerah anterbrachium n. medianus berada diantara kedua caput m.

pronator teres, berjalan ke distal dibagian medial antebrachium, oleh karena itu

disebut n. medianus, berada disebelah profunda m. flexor digitorum sublimes.

Memberikan rami musculares untuk :

1. m pronator teres

2. m. palmaris longus

5

3. m. flexor carpi radialis

4. m. flexor digitorum superficialis

Segera setelah n. medianus masuk kedalam regio antebrachium dipercabangnkan

ramus interosseus anterior yang berjalan pada permukaan ventral membrana

interossea, dan mempersarafi m. flexor pollicis longus, pars lateralis m. flexor

digitorum profundus dan m. pronator quadratus.

Gambar 3. Perjalanan N. Medianus di daerah Antebrachium(Kepustakaan 13)

Ramus palmaris nervi mediani adalah cabang yang menembus fascia

antebrachii, berjalan ke distal menuju ke pergelangan tangan dan terbagi menjadi

ramus medialis dan rumus lateralis. Ramus medialis mempersarafi kulit manus dan

mengadakan anastomose dengan ramus palmaris nervi ulnaris, sedangkan ramus

6

lateralis mempersarafi kulit daerah thenar dan mengadakan anstomose dengan nervus

cutaneus antebrachii lateralis.

Pada pergelangan tangan n. medianus berada disebelah profunda tendo m.

palmaris longus, dan berjalan diantara tendo m. flexor digitorum superficialis

(disebelah medial) dan tendo m. flexor carpi radialis (disebelah lateral). Kemudian

berjalan di dalam canalis carpi, melekat pada facies profunda ligamentum carpi

transversum. Setelah meninggalkan tepi distal ligamentum carpi transversum saraf ini

mempercabangkan suatu ramus muscularis yang berjalan kembali (recurrent) untuk

mempersarafi m. abductor pollicis brevis, m. opponens pollias dan m. flexor pollicis

brevis.

Gambar 4. Perjalanan Nervus MedianusDi daerah pergelangan tangan

(Kepustakaan 4)

7

Nervus medianus berakhir dengan membentuk 3 buah nervi digitales palmares

communes (nn. digitales volares communes) dan masing-masing bercabang lagi

membentuk nervi digitales palmares proprii.3

Nervus digitalis palmaris communis 1 bercabang 3 membentuk nervi digitales

palmares proprii, yang masing-masing berjalan menuju kedua sisi ibu jari, serta sisi

lateral jari II.3

Nervus digitalis palmaris communis II bercabang 2 menuju ke sisi medial jari

II dan sisi lateral jari III, masing-masing disebut nervi digitalis palmaris proprius.

Dan nervus digitalis palmaris communis III memberi 2 cabang nervi digitales

palmares proprii, menuju ke sisi medial jari III dan sisi lateral jari IV, innervasi ini

sering disebut innervasi kulit 3 ½ jari bagian lateral.3

Nn. digitales palmares communes mempersarafi m. lumricalis I, II, dan III 3

III. ETIOLOGI

CTS disebabkan oleh meningkatnya tekanan dalam carpal tunnel.

Meningkatnya tekanan ini menyebabkan iskemia nervus medianus, sehingga terjadi

gangguan konduksi saraf, nyeri dan paraesthesia 4

Beberapa penyakit yang berhubungan dengan terjadinya carpal tunnel

syndrome seperti diabetes melitus, amyloidosis, penyakit kolagen, dan perubahan

hormonal seperti yang terlihat pada menopause myxedema, akromegali dan

kehamilan 1,2,4,5

8

Tabel 1. Faktor-faktor yang berperan dalam terjadinya CTS

(Kepustakaan 12)

IV. PATOFISIOLOGI

Dimanapun saraf perifer apabila melewati suatu terowongan fibro-osseus,

mempunyai resiko untuk terjepit dan mengalami kompresi, khususnya apabila terjadi

pembengkakan pada jaringan lunak (seperti pada kehamilan, myxoedema, atau

9

rheumatoid arthritis) atau apabila terdapat obstruksi lokal (contohnya ganglion atau

adanya osteofit).

Nervus yang mengalami kompresi akan mengganggu aliran darah apineural dan

konduksi saraf, yang akan memberikan gejala seperti rasa tebal (baal), paraesthesia

dan kelemahan otot. Kompresi yang lama dan berat dapat menimbulkan demyelinasi

segmental, fibrosis saraf dan atrofi otot yang dipersarafi 5

V. GAMBARAN KLINIS

Umumnya pasien mengeluh nyeri dan paraeshesia pada tangan dan jari yang

dipersarafi secara sensoris oleh nervus medianus. Hal ini biasanya terjadi pada malam

hari sehingga sering membuat pasien terganggu tidur. Paraesthesia bisa juga terjadi

pada siang hari dan sering menyebar ke bagian proximal seperti lengan bawah dan

bahu. Gejala lain yang sering dikeluhkan pasien adalah mati rasa atau rasa kebal pada

daerah yang dipersarafi oleh nervus medianus. Kadang pasien mengalami kesulitas

dalam menggambarkan keluhan mereka dan melaporkan bahwa tangan mereka terasa

“bengkak” atau “penuh” 1,2,4,5,6,7

Pasien kadang tidak menyadari adanya gejala kelemahan otot. Pasien biasanya

mengeluh kelelahan dan fatigue walaupun melakukan aktivitas yang ringan. Pasien

juga mengalami kesulitan dalam memegang suatu benda sehingga benda yang

dipegang jatuh dari genggaman.1

Pemeriksaan fisis penting untuk konfirmasi bahwa keluhan subyektif, pasien

sesuai dengan kompresi nervus medianus dalam terowongan carpal.

10

Pemeriksaan sensibilitas dilakukan dengan membandingkan dua titik pada

daerah yang dipersarafi oleh nervus medianus. Pada pasien dengan carpal tunnel

syndroma tidak dapat membedakan dua titik tersebut. 4

Pemeriksaan kekuatan otot-otot thenar merupakan salah satu pemeriksaan

yang sangat penting untuk mengetahui adanya gangguan pada n. medianus. Kekuatan

otot thenar diperiksa dengan test abduksi ibu jari, dimana otot thenar yang penting

untuk diperiksa adalah m. abductor pollicis brevis. 1

Pemeriksaan fisis lain yang biasa dilakukan adalah Tinel test, Phalcn's test,

dan Tourniquet test.

Prinsip Tinel test : dilakukan perkusi pada daerah volar. Hasil (+) apabila timbul

paraesthesia pada daerah yang dipersarafi oleh nervus medianus.

Prinsip Phalen's test : dilakukan fleksi pergelangan tangan secara perlahan selama 1

atau 2 menit. Hasil (+) bila paraesthesia timbul dalam waktu 60 detik.

Prinsip Tourniquet test : dengan menggunakan spygmomanometer, dipasang pada

lengan atas dan diberi tekanan diatas tekanan sistol. Hal ini akan menyebabkan

distensi vena yang dapat menimbulkan paraesthesia. Pada orang normal

paricsthesiaakan timbul pada daerah yang dipersarafi oleh nervus ulnaris, namun pada

carpal tunnel syndroma, hal ini akan menyebabkan paraesthesia pada daerah yang,

dipersarafi oleh nervus medianus. 1,4

11

Tabel 2. Tes Diagnostik Untuk Carpal Tunnel Sydrome(Kepustakaan 12)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. X-RAY

Pemeriksaan x-ray posisi anteroposterior dan lateral penting untuk melihat adanya

kelainan anatomi pada wrist joint. Kedua pergelangan tangan harus di x-ray untuk

perbandingan. 8

12

2. CT SCAN

memperlihatkan bahwa wanita mempunyai terowongan carpal yang kecil

dibanding pria, dan wanita dengan CTS mempunyai terowongan carpal yang lebih

kecil dibanding yang lainnya.8

3. MRI merupakan pemeriksaan yang akurat untuk mendiagnosis CTS. Saat ini hanya

digunakan apabila gambaran klinis CTS meragukan, atau bila pemeriksaan

konduksi saraf berlawanan dengan gambaran klinis atau samar-samar.5

Keuntungan utama MRI adalah memiliki kontras yang tinggi terhadap jaringan

lunak sehingga dapat memberikan gambaran yang terperinci tentang tulang dan

jaringan lunak 2

4. USG telah digunakan untuk melihat gerakan tendon flexor dalam carpal tunnel

tetapi tidak jelas memperlihatkan bagian dari jaringan lunak . USG memberikan

petunjuk tetapi masih dalam uji coba. 2,9

5. Elektromiografi dan pemeriksaan konduksi saraf

Pemeriksaan EMG dan konduksi saraf merupakan pemeriksaan yang penting

dalam menegakkan diagnosis CTS. Pemeriksaan ini selain dapat mendeteksi

adanya disfungsi saraf juga dapat mengukur kecepatan konduksi saraf.

Pemeriksaan ini juga dapat mengetahui adanya neuropati perifer yang lain. 2.10

VI. PENATALAKSANAAN

Terapi bertujuan untuk menghilangkan gejala dari carpal tunnel syndrome

dengan mengurangi tekanan pada nervus medianus.

13

1. Konservatif

a. Terapi sesuai penyebab

Bila carpal tunnel syndrome disebabkan oleh rheumatoid arthritis atau arthritis

jenis lain maka terapi diberikan sesuai dengan keadaan yang mendasari

timbulnya gejala carpal tunnel syndrome. Keadaan lain yang diterapi sesuai

dengan penyebabnya seperti hipotiroidisme dan diabetes Mellitus.4

b. Istirahat

Mengistirahatkan pergelangan tangan dengan menggunakan bidai. Bidai volar

harus ditempatkan dalam posisi netral sebab flexi dan ekstensi pergelangan

tangan dapat meningkatkan tekanan intrakanal. 1,4,5,8

c. Medikamentosa

NSAID

Merupakan obat yang paling banyak digunakan untuk menghilangkan nyeri.

Yang biasa digunakan adalah ibuprofen. Obat pilihan lain adalah flurbiprofen,

ketoprofen dan naproxen.9

d. Injeksi Lokal Kortikosteroid

Injeksi kortikosteroid diberikan bila gejala menetap. Injeksi kortikosteroid

selain menghilangkan gejala juga dapat memperbaiki konduksi saraf. Injeksi

diberikan maksimal 3 kali dalam setahun. Hal ini penting untuk mengurangi

terjadinya komplikasi lokal seperti ruptur tendon dan iritasi nervus dan

kemungkinan terjadinya efek toksik sistemik seperti hiperglikemia dan

hipertensi. 4

2. Operasi 2

14

a. Open Surgery

Open surgery yaitu membebaskan saluran carpal dengan membuka semua

lapisan retinakulum flexorum sehingga tekanan dalam saluran carpal

menurun. Insisi dilakukan pada regio u1naris dan sejajar dengan lipatan

thenar, untuk mencegah terpotongnya cabang sensoris coetaneous palmar dan

motoris thenar n. medianus .

b. Endoscopic surgery

Dilakukan insisi pada lipatan flexi pergelangan tangan yang paling proximal

1 cm antara tendon flexor carpi radialis dan tendon flexor carpi ulnaris.

Kemudian dengan bantuan endoskopi dilakukan, pembebasan ligamenturn

dan fascia.

VI. DIAGNOSIS BANDING 7

1. Neuropati perifer

2. Mononeuritis

3. Spondilosis cervical

VII. KOMPLIKAS 7,9

Atrofi otot-otot thenar terutama m. abductor pollicis brevis.

VIII. PROGNOSIS

Baik dengan terapi yang tepat. Pada beberapa kasus yang ringan

memperlihatkan penyembuhan yang baik .7

15

DAFTAR PUSTAKA

1. Spivack, Jeffrey M., Orthopaedics A Study Guide, McGraw-Hill Companies, USA, 1999, pp 669-73.

2. Canale, S. Terry., et al, Carpal Tunnel. Ulnar Tunnel, and Stenosing Tenosynovitis, Campbell's Operative Orthopaedics, Tenth Edition, 2005.pp. 3761-76.

3. Luhulima. J.W., Topografi, Anatomi II, Jilid 1, Makassar, Bagian Anatomi FK-UH, 2002, hal :9-10

4. Katz, Jeffrey N., et al, Carpal Tunnel Syndrome, Clinical Practice, Massachusetts Medical Society, 2002, available at http://www.nejm.org, accessed on 11th

December, 2005.

5. Solomon, Louis., et al, The Wrist Joint, Apleys System of Orthopaedics and Fractures, 8th Edition, Oxford University Press, New York, 2001. pp 246-8.

6. Salter, R. Bruce., Textbook of Disorders And Injuries of The Musculoskeletal System, 3rd Edition, Williams & Wilkins, Pennsylvania, USA, 1999, pp 326-7.

7. Dandy, David J., Disorders of the Wrist and Hand, Essential Orthopaedics and Trauma, Fourth Edition, Churchill Livingstone, Tokyo, 2003, pp 368-72.

8. Apley, A. Graham., et al, The Wrist Joint, Apleys System of Orthopaedics and Fractures, 6th Edition, Oxford University Press, New York, pp 177-83).

9. Steele, Mark., Carpal Tunnel Syndrome, available at http://www.emedicine.com accessed on 04th December 2005.

10. Ring, David., Pain Topics Carpal Tunnel Syndrome, available at http://www.emedicine.com, accessed on 04th December 2005.

11. Anonym, Carpal Tunnel Syndrome, BUPA's Health Information Team, Januari 2004, available at http://www.rsi.org.uk accessed on 12'd December 2005.

12. Szabo, Robert M., Steinberg, David R., Nerve Entrapment Syndromes in The Wrist, Journal of the American Academy of Orthopedic Surgeons, Vol 2, No 2, Maret/April 1994.

16

13. Netter, Frank H., Interactive Atlas Of Clinical Anatomy, Novartis and DxR Development Group, Inc. 1997.

14. Wilkins, R.H, Disorder of peripherao and Cranial Nerves and the autonomic Nervous System, in Neurosurgery, 2nd Edition, Vol. III, McGraw-Hill Health Profession Division, New York, 1990.

17