cardiopatia ischemica

5/12/2018 CARDIOPATIA ISCHEMICA - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/cardiopatia-ischemica-55a358f680252 1/35

CARDIOPATIA ISCHEMICĂ



• CARDIOPATIA ISCHEMICĂ – oafecţiune acută sau cronică caracterizatăprin reducerea sau întreruperea circulaţieisangvine în miocard, produsă de diverseprocese patologice organice saufuncţionale în sistemul arterelor

coronariene.



• ANGINA PECTORALĂ (AP) reprezintăexpresia clinică a ischemiei miocardicetranzitorii, caracterizată prin tulburări alecirculaţiei coronariene cu schimbărimetabolice reversibile în miocard, careclinic se manifestă prin crize dureroase,

localizate retrosternal sau precordial.



CLASIFICAREA CARDIOPATIEI ISCHEMICE (OMS, 1979)

I. Moartea subită II. Angina pectorală

1 De efort1.1 De novo1.2 Stabilă

Clasa funcţională I Clasa funcţională II Clasa funcţională III Clasa funcţională IV

1.3 Agravată

2. Spontană (Prinzmetal) III. Infarctul de miocard acutIV. Infarctul de miocard vechiV. Tulburări de ritm VI. Insuficienţa cardiacă



• Clasa funcţională I. Pacientul suportă eforturile fiziceobişnuite. Crizele de angor apar numai la suprasolicitare

fizică. • Clasa funcţională II. O limitare moderată a capacităţii deexerciţiu fizic obişnuit. Crizele anginoase apar la mers peo distanţă de peste 500 m, la urcarea a peste zecetrepte de scară.

• Clasa funcţională III. Crizele de angor se incită la mersobişnuit pe o distanţă de 100-500 m sau la câteva treptede scară.

• Clasa funcţională IV. Crizele anginoase apar la efort fizic

minimal, până la 100 m de mers liber şi în repaus (princreşterea necesităţilor metabolice ale miocardului-hipertensiune, tahicardie, afluxul de sânge venos înclinostatism- angină pectorală de decubitus).



ETIOLOGIE

• Ateroscleroza coronariană este cauza ceamai frecventă a cardiopatiei ischemice(peste 90%), una din manifestările clinice

ale cărei este angina pectorală. Irigareamiocardului poate fi alterată prin tromboză,spasmul şi stenoza aterosclerotică a

coronarelor.



• 1. acumularea, oxidarea şi glicozilarea LP;• 2. inducerea sintezei citokinelor;• 3. activarea leucocitelor şi chemoatracţia moleculară;• 4. activarea monocitelor prin proteina-1 monocitară chemoatractivă (MCP-1);• 5. inducerea metaloproteinazelor şi O2-;• 6. hiperplazia şi migrarea miocitelor;• 7. adipocitele oferă matricea extracelulară a plăcii aterosclerotice;• 8. distrofia şi fibroza celulelor cu dezvoltarea plăcii aterosclerotice.



• În iniţierea şi progresiunea procesului

aterosclerotic sunt implicate la fel şiurmătoarele tipuri de celule: – endoteliale,

– musculare netede, – plachetele, – monocitele/macrofagele, –

limfocitele T.



PATOGENIE

• Angina pectorală este expresia unei insuficienţecoronariene, debitul coronarian fiind pus înincapacitatea de a asigura necesităţilemiocardului.

• Insuficienţa coronariană, însă se constituie princoncursul mai multor factori cu acţiune izolatăsau simultană: – a) diminuarea debitului coronarian; – b) creşterea parametrilor cardiace; – c) creşterea travaliului inimii; – d) scăderea oxigenului sanguin.



PATOGENIE



TABLOU CLINIC

• Semnul cel mai tipic este durerea cusediu retrosternal.

• Deasemenea durerea poate fi localizată: – în stânga sternului, – în regiunea scapulară, humerală, epigastrică.

Caracterul durerii poate fi constrictiv, de arsuri,senzaţie de apăsare.



TABLOU CLINIC

• Zonele de iradiere, caracteristice unei crizeanginoase, sunt: – umărul stâng, scapula stângă, – partea anterioară a braţului stâng şi degetele IV - V, – partea stângă a feţei şi gâtului, – în umărul şi scapula dreaptă.

Intensitatea durerii variază individual. Criza durează 2 -15 min. Apariţia durerii este, de obicei, în legăturăstrânsă cu un efort fizic sau psihoemoţional, iar îndecurs de circa 3 minute cedează bine tratamentuluicu nitroglicerină.



TABLOU CLINIC

• În timpul accesului de angor pectoralpacientul rămâne nemişcat, se poateobserva o transpiraţie rece abundentă.

Zgomotele cordului auscultativ suntatenuate, pot să apară aritmii. Tensiuneaarterială în majoritatea cazurilor rămâne

nemodificată.



• Diagnosticul de laborator este puţin

informativ. În multe cazuri se întâlnescdislipoproteinemiile, caracterizate princeşterea nivelului colesterolului total,

colesterolului lipidelor de densitate joasă,(ChLDL) trigliceridelor şi reducereanivelului lipidelor de densitate înaltă.



DIAGNOSTICULECG

• Ischemia miocardului duce la modificăriprimare de repolarizare, care se manifestăECG prin modificarea porţiunii terminale a

complexului ventricular - prin sub- sausupradenivelarea segmentului S-T,micşorarea amplitudei undei T, care poate

fi negativă sau bifazică, ascuţită, cu laturisimetrice (unda T coronariană).



ECG în repaos (A) şi ECG la efort fizic (B) a

pacientului cu angor pectoral



ECG pacientului cu angină pectoralăagravată (supradenivelarea segmentului ST)



ECG – angina Prinzmetal cuelevarea de ST şi a undei T



Teste cu efort fizic dozat• Cicloergometria,• Treadmill - ul.

Testul se anunţă pozitiv în caz de apariţie a crizei de angor;la dispnee pronunţată, declinul TA, la subdenivelareapeste 1 mm sau supradenivelarea cu peste 1mm asegmentului S-T.

Ele sunt contraindicate în:1) perioada acută a infarctului miocardic;2) angina pectorală cu evoluţie agravată

3) tromboflebita acută4) insuficienţa cardiacă III-IV (după NYHA);5) insuficienţa respiratorie gravă;6) starea de preictus.



Criteriile de stopare a testului

clinice:

• criză anginoasă,

• scăderea nivelului TA cu

25-30% faţă de iniţial;• creşterea TA peste 230/130mm Hg;

• acces de dispnee sau

sufocare;• slăbiciune generalăpronunţată, vertij, cefalee,greţuri;

electrocardiografice:• subdenivelarea segmentului

S-T peste 1 mm;• supradenivelarea lui peste 1

mm;• extrasistole frecvente (1:10) şialte dereglări de excitabilitate;

• dereglări de conductibilitate;

• modificarea complexului QRS,• reducerea bruscă a amplitudei

undei R;• adâncirea şi lărgirea undei Q.



Testele farmacologice • 1. Testul cu dipiridamol - preparat vasodilatant, care, blocând

adenozindezaminaza, favorizează acumularea sangvină a

adenozinei - vasodilatator metabolic. Dipiridamolul nu acţioneazăasupra vaselor coronariene de calibru mare, sporeşte afluxul desânge spre porţiunile neafectate ale coronarelor, provocândfenomenul de furt. Dizolvat în 20 ml de Na Cl 0,9%, preparatul se întroduce intravenos timp de 5 min (câte 4 ml/min) 0,75 mg/kg.

• 2. Testul cu izoproterenol uzează acţiunea adrenostimulantă a

preparatului, care stimulează frecvenţa de contracţie amiocardului, şi, deci necesităile miocardului în oxigen. Seadministrează 0,5 mg dizolvat în 200ml de Na Cl 0,9% sau înglucoză de 5% cu viteza de 10-20 pic/min, apoi viteza se măreştetimp de 3 minute până la 130-150 pic/min.

• 3. Proba cu ergometrină, bazată pe efect vasospastic alpreparatului, se foloseşte pentru a diagnostica angina pectorală tipPrinzmetal, când bolnavului i se adminisrează intravenos 0,05 mgde preparat, apoi 0,1 mg şi 0,2 mg cu un repaus de 5 minute întredoze.



Stimularea transesofagiană a atriilor

• Proba constă în accelerarea treptată afrecvenţei contracţiilor cardiace prinacţiunea unui electrocardiostimulator şi a

unui electrod esofagian bipolar.



Ecocardiografia

• este o tehnică de explorare neinvazivă, nuare contraindicaţii şi oferă posibilitateamăsurării dimensiunilor şi volumurilor

compartimentelor cordului: diametrulaortei, grosimea septului interventricular,starea cuspelor, pericardului ş.a.



Scintigrafia miocardului cu Tl 201

• Preparatul este captat de miocardulneafectat proporţional afluxului sangvin şidepinde de capacitatea vitală a

cardiomiocitelor, stărea mecanismelor intracelulare de concentrare a ionilor(activitatea Na+ K+-ATP-aza membranelorcelulare). Pentru depistarea focarelor

ischemice din miocard, scintigrafia cu Tl201 se poate efectua în condiţii de efortfizic.



Coronaroangiografia

• este un procedeu de necesitate, la care seapelează pentru a stabili numărulcoronarelor afectate, gradul stenozării lor

şi nivelul obstacolului obstruant, sedetermină indicaţiile sau contraindicaţiileangioplastiei coronariene transluminale

sau ale bypasului aortocoronarian.



TRATAMENT



• Regimul pacienţilor presupune o limitareindividuală a efortului fizic în funcţie de variantaevolutivă a anginei pectorale.

• Dieta limitează strict grăsimile de origineanimalieră şi produsele bogate în colesterol. Nuse recomandă, însă, o excludere completă acolesterolului, deoarece el ia parte în sinteza

acizilor biliari, hormonilor suprarenali, genitali.Este indicată utilizarea uleiurilor vegetale, cecresc peristaltismul intestinal şi favorizeazăeliminarea din organism pe cale biliară acolesterolului. Pe zi se recomandă 60-70 g

grăsimi, din ele 2/3 de origine vegetală, 300-400g glucide, 100 g proteine. Dieta recomandatăeste 10c. În cazul asocierii insuficienţei cardiacese recomandă dieta 10 sau 10a.



Tratamentul medicamentos

NITRAŢI

Nitroglicerina Aerosol 0,018g, balon

de12g; sol. alcoolică

1%; capsule sol ulei

1% 5 mg; compr. 5

mg sub limbă;Sol. 1% 10 ml i/v

-Venodilataţie, scade presarcina, scad

VTD şi PTD, scade consumul de oxigen

-Arteriodilataţie, scade postsarcina, scade

consumul de oxigen, coronarodilataţie,

creşte aportul de oxigen;

Sustac mite-2,6mgx2-4ori/zi

forte-6,4mgx2-4ori/zi

Trinitrolong 1-2mg, plăci - încavitatea bucală

Nitrong unguent 2%, 2-3cm

Nitroderm emplastru 10-20cm2

pe cutia toracică




Β ADRENOBLOCANTE

Cardioselective Blocajul β-adrenergic determină

scăderea răspunsului cardiac la

catecolamine. Efecte cronotrop(-),

dromotrop(-), batmotrop(-), inotrop(-),având ca efect reducerea consumului

de oxigen miocardic prin acţiune de

bradicardizare şi deprimare a

contractilităţii miocardice, creşte pragul

anginos la efort fizic.

Metaprolol 50-100mgx2 ori/zi

Atenolol 25-50 mgx2ori/zi

Cardioneselective

Propranolol 10-40mgx3-4ori/zi Oxprenolol 20mgx1-2px3-

4ori/zi




ANTAGONIŞTI AI IONILOR DE CALCIU

Nifedipina 10mg 1-

2px3ori/zi

Amlodipina 90mg1px2ori/zi

Blocajul transportului activ de Ca2+

spre interiorul celulelor miocardului şi

musculaturii netede determină

decuplarea excitaţiei de contracţie.Reduc necesităţile miocardului în

oxigen influenţând asupra tonusului

venos (scăderea presarcinii) şi cel

arterial (diminuând postsarcina)

periferic. Afluxul de oxigen spre

miocard rezultă din ameliorarea

circulaţiei coronariene şi a perfuziei

subendocardice.

Verapamil 40mg 1-2px3ori/zi

0,25% 2ml i/v

Diltiazem 60-90mgx1-2ori/zi




ANTIHIPERLIPIDEMICE

Simvastatin 5-40 mg seara Cresc activitatea lipoproteinlipazei,

mărind catabolismul trigliceridelor -

VLDL şi promovează transferul Ch din

VLDL la HDL.Reduc concentraţia de Ch în celula

hepatică, se măreşte producţia de

receptori LDL, se măreşte preluarea Ch

plasmatic de către receptorii LDL din

ficat, reduc producţia VLDL şi IDL,ceea ce poate contribui la micşorarea

trigliceridelor şi Ch.




ANTIAGREGANTE

Aspirina 100-325mg1dată pe zi sau

peste o zi

Suprimă ciclooxigenaza, sereduce TxA2, scade considerabil

agregarea plachetară.



COMPLICAŢIILE

• infarctul de miocard, care la rândul săupoate evolua cu complicaţii serioase,

• tulburările de ritm şi conductibilitate, • insuficienţa cardiacă cronică.



PROFILAXIA

• primară a CI presupune detectarea persoanelorcu risc înalt de îmbolnăvire - celor, ce suferă deafecţiuni vasculare periferice, diabet zaharat,hipertensiune. În special măsurile sunt centrate

asupra normalizării nivelului glucozei şi LDL înser, menţinerii cifrelor tensiunii arteriale la nivelnormal. Acetor pacienţi, paralel cu altămedicaţie, este indicată aspirina în doză de 100

mg/24 ore. Se atrage atenţia, de asemenea, lamodificarea modului de viaţă cu creştereaactivităţii fizice şi micşorarea masei corporale.



PROFILAXIAsecundară a CI include:• Acţiunea asupra factorilor de risc -

– stoparea fumatului, – normalizarea profilului lipidemic cu ajutorul dietei şi preparatelor

antihiperlipidemice, – susţinerea psihologică, – optimizarea efortului fizic;

• Terapia antianginală şi antiischemică; • Prevenirea remodelării miocardului (în caz de diminuare a fracţiei de

ejecţie – indicarea preparatelor din grupul inhibitorilor enzimei deconversie a angiotensinei);

• Prevenirea imfarctului de miocard (urmarea tratamentului cu

aspirină, β- blocantelor, AIC, inhibitorilor enzimei de conversie aangiotensinei, în caz de necesitate – angioplastie coronariană); • Tratamentul depresiilor, care sunt asociate la peste 60% pacienţi cu

CI.

cardiopatia ischemica

Documents