cardiopatia ischemica

Download CARDIOPATIA ISCHEMICA

Post on 12-Jul-2015

437 views

Category:

Documents

1 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

CARDIOPATIA ISCHEMIC

CARDIOPATIA ISCHEMIC o afeciune acut sau cronic caracterizat prin reducerea sau ntreruperea circulaiei sangvine n miocard, produs de diverse procese patologice organice sau funcionale n sistemul arterelor coronariene.

ANGINA PECTORAL (AP) reprezint expresia clinic a ischemiei miocardice tranzitorii, caracterizat prin tulburri ale circulaiei coronariene cu schimbri metabolice reversibile n miocard, care clinic se manifest prin crize dureroase, localizate retrosternal sau precordial.

CLASIFICAREA CARDIOPATIEI ISCHEMICE (OMS, 1979)I. II. Moartea subit Angina pectoral 1 De efort 1.1 De novo 1.2 Stabil Clasa funcional I Clasa funcional II Clasa funcional III Clasa funcional IV 1.3 Agravat 2. Spontan (Prinzmetal) Infarctul de miocard acut Infarctul de miocard vechi Tulburri de ritm Insuficiena cardiac

III. IV. V. VI.

Clasa funcional I. Pacientul suport eforturile fizice obinuite. Crizele de angor apar numai la suprasolicitare fizic. Clasa funcional II. O limitare moderat a capacitii de exerciiu fizic obinuit. Crizele anginoase apar la mers pe o distan de peste 500 m, la urcarea a peste zece trepte de scar. Clasa funcional III. Crizele de angor se incit la mers obinuit pe o distan de 100-500 m sau la cteva trepte de scar. Clasa funcional IV. Crizele anginoase apar la efort fizic minimal, pn la 100 m de mers liber i n repaus (prin creterea necesitilor metabolice ale miocarduluihipertensiune, tahicardie, afluxul de snge venos n clinostatism- angin pectoral de decubitus).

ETIOLOGIE Ateroscleroza coronarian este cauza cea mai frecvent a cardiopatiei ischemice (peste 90%), una din manifestrile clinice ale crei este angina pectoral. Irigarea miocardului poate fi alterat prin tromboz, spasmul i stenoza aterosclerotic a coronarelor.

1. acumularea, oxidarea i glicozilarea LP; 2. inducerea sintezei citokinelor; 3. activarea leucocitelor i chemoatracia molecular; 4. activarea monocitelor prin proteina-1 monocitar chemoatractiv (MCP-1); 5. inducerea metaloproteinazelor i O2-; 6. hiperplazia i migrarea miocitelor; 7. adipocitele ofer matricea extracelular a plcii aterosclerotice; 8. distrofia i fibroza celulelor cu dezvoltarea plcii aterosclerotice.

n iniierea i progresiunea procesului aterosclerotic sunt implicate la fel i urmtoarele tipuri de celule: endoteliale, musculare netede, plachetele, monocitele/macrofagele, limfocitele T.

PATOGENIE Angina pectoral este expresia unei insuficiene coronariene, debitul coronarian fiind pus n incapacitatea de a asigura necesitile miocardului. Insuficiena coronarian, ns se constituie prin concursul mai multor factori cu aciune izolat sau simultan: a) diminuarea debitului coronarian; b) creterea parametrilor cardiace; c) creterea travaliului inimii; d) scderea oxigenului sanguin.

PATOGENIE

TABLOU CLINIC Semnul cel mai tipic este durerea cu sediu retrosternal. Deasemenea durerea poate fi localizat: n stnga sternului, n regiunea scapular, humeral, epigastric. Caracterul durerii poate fi constrictiv, de arsuri, senzaie de apsare.

TABLOU CLINIC Zonele de iradiere, caracteristice unei crize anginoase, sunt: umrul stng, scapula stng, partea anterioar a braului stng i degetele IV - V, partea stng a feei i gtului, n umrul i scapula dreapt.

Intensitatea durerii variaz individual. Criza dureaz 2 15 min. Apariia durerii este, de obicei, n legtur strns cu un efort fizic sau psihoemoional, iar n decurs de circa 3 minute cedeaz bine tratamentului cu nitroglicerin.

TABLOU CLINIC n timpul accesului de angor pectoral pacientul rmne nemicat, se poate observa o transpiraie rece abundent. Zgomotele cordului auscultativ sunt atenuate, pot s apar aritmii. Tensiunea arterial n majoritatea cazurilor rmne nemodificat.

Diagnosticul de laborator este puin informativ. n multe cazuri se ntlnesc dislipoproteinemiile, caracterizate prin ceterea nivelului colesterolului total, colesterolului lipidelor de densitate joas, (ChLDL) trigliceridelor i reducerea nivelului lipidelor de densitate nalt.

DIAGNOSTICUL ECG Ischemia miocardului duce la modificri primare de repolarizare, care se manifest ECG prin modificarea poriunii terminale a complexului ventricular - prin sub- sau supradenivelarea segmentului S-T, micorarea amplitudei undei T, care poate fi negativ sau bifazic, ascuit, cu laturi simetrice (unda T coronarian).

ECG n repaos (A) i ECG la efort fizic (B) a pacientului cu angor pectoral

ECG pacientului cu angin pectoral agravat (supradenivelarea segmentului ST)

ECG angina Prinzmetal cu elevarea de ST i a undei T

Teste cu efort fizic dozat Cicloergometria, Treadmill -ul. Testul se anun pozitiv n caz de apariie a crizei de angor; la dispnee pronunat, declinul TA, la subdenivelarea peste 1 mm sau supradenivelarea cu peste 1mm a segmentului S-T. Ele sunt contraindicate n: 1) perioada acut a infarctului miocardic; 2) angina pectoral cu evoluie agravat 3) tromboflebita acut 4) insuficiena cardiac III-IV (dup NYHA); 5) insuficiena respiratorie grav; 6) starea de preictus.

Criteriile de stopare a testului clinice: criz anginoas, scderea nivelului TA cu 25-30% fa de iniial; creterea TA peste 230/130 mm Hg; acces de dispnee sau sufocare; slbiciune general pronunat, vertij, cefalee, greuri;

electrocardiografice: subdenivelarea segmentului S-T peste 1 mm; supradenivelarea lui peste 1 mm; extrasistole frecvente (1:10) i alte dereglri de excitabilitate; dereglri de conductibilitate; modificarea complexului QRS, reducerea brusc a amplitudei undei R; adncirea i lrgirea undei Q.

Testele farmacologice 1. Testul cu dipiridamol - preparat vasodilatant, care, blocnd adenozindezaminaza, favorizeaz acumularea sangvin a adenozinei - vasodilatator metabolic. Dipiridamolul nu acioneaz asupra vaselor coronariene de calibru mare, sporete afluxul de snge spre poriunile neafectate ale coronarelor, provocnd fenomenul de furt. Dizolvat n 20 ml de Na Cl 0,9%, preparatul se ntroduce intravenos timp de 5 min (cte 4 ml/min) 0,75 mg/kg. 2. Testul cu izoproterenol uzeaz aciunea adrenostimulant a preparatului, care stimuleaz frecvena de contracie a miocardului, i, deci necesitile miocardului n oxigen. Se administreaz 0,5 mg dizolvat n 200ml de Na Cl 0,9% sau n glucoz de 5% cu viteza de 10-20 pic/min, apoi viteza se mrete timp de 3 minute pn la 130-150 pic/min. 3. Proba cu ergometrin, bazat pe efect vasospastic al preparatului, se folosete pentru a diagnostica angina pectoral tip Prinzmetal, cnd bolnavului i se adminisreaz intravenos 0,05 mg de preparat, apoi 0,1 mg i 0,2 mg cu un repaus de 5 minute ntre doze.

Stimularea transesofagian a atriilor Proba const n accelerarea treptat a frecvenei contraciilor cardiace prin aciunea unui electrocardiostimulator i a unui electrod esofagian bipolar.

Ecocardiografia este o tehnic de explorare neinvaziv, nu are contraindicaii i ofer posibilitatea msurrii dimensiunilor i volumurilor compartimentelor cordului: diametrul aortei, grosimea septului interventricular, starea cuspelor, pericardului .a.

Scintigrafia miocardului cu Tl 201 Preparatul este captat de miocardul neafectat proporional afluxului sangvin i depinde de capacitatea vital a cardiomiocitelor, strea mecanismelor intracelulare de concentrare a ionilor (activitatea Na+ K+-ATP-aza membranelor celulare). Pentru depistarea focarelor ischemice din miocard, scintigrafia cu Tl 201 se poate efectua n condiii de efort fizic.

Coronaroangiografia este un procedeu de necesitate, la care se apeleaz pentru a stabili numrul coronarelor afectate, gradul stenozrii lor i nivelul obstacolului obstruant, se determin indicaiile sau contraindicaiile angioplastiei coronariene transluminale sau ale bypasului aortocoronarian.

TRATAMENT

Regimul pacienilor presupune o limitare individual a efortului fizic n funcie de varianta evolutiv a anginei pectorale. Dieta limiteaz strict grsimile de origine animalier i produsele bogate n colesterol. Nu se recomand, ns, o excludere complet a colesterolului, deoarece el ia parte n sinteza acizilor biliari, hormonilor suprarenali, genitali. Este indicat utilizarea uleiurilor vegetale, ce cresc peristaltismul intestinal i favorizeaz eliminarea din organism pe cale biliar a colesterolului. Pe zi se recomand 60-70 g grsimi, din ele 2/3 de origine vegetal, 300-400 g glucide, 100 g proteine. Dieta recomandat este 10c. n cazul asocierii insuficienei cardiace se recomand dieta 10 sau 10a.

Tratamentul medicamentosNITRAI

Nitroglicerina

Aerosol 0,018g, balon de12g; sol. alcoolic 1%; capsule sol ulei 1% 5 mg; compr. 5 mg sub limb; Sol. 1% 10 ml i/vmite-2,6mgx2-4ori/zi forte-6,4mgx2-4ori/zi 1-2mg, plci cavitatea bucal unguent 2%, 2-3cm emplastru 10-20cm2 pe cutia toracic n

-Venodilataie, scade presarcina, scad VTD i PTD, scade consumul de oxigen -Arteriodilataie, scade postsarcina, scade consumul de oxigen, coronarodilataie, crete aportul de oxigen;

Sustac

Trinitrolong Nitrong Nitroderm

Tratamentul medicamentos ADRENOBLOCANTE Blocajul -adrenergic determin scderea rspunsului cardiac la Metaprolol 50-100mgx2 ori/zi catecolamine. Efecte cronotrop(-), dromotrop(-), batmotrop(-), inotrop(-), Atenolol 25-50 mgx2ori/zi avnd ca efect reducerea consumului de oxigen miocardic prin aciune de Cardioneselective bradicardizare i deprimare a contractilitii miocardice, crete pragul Propranolol 10-40mgx3-4ori/zi anginos la efort fizic. Cardioselective Oxprenolol 20mgx1-2px34ori/zi

Tratamentul medicamentosANTAGONITI AI IONILOR DE CALCIU Nifedipina 2px3ori/zi Amlodipina 1px2ori/zi Blocajul transportului activ de Ca2+ spre interiorul celulelor miocardului i musculaturii netede determin 90mg decuplarea excitaiei de contracie. Reduc necesitile miocardului n oxigen influennd asupra tonusului 40mg 1-2px3ori/zi venos (scderea presarcinii) i

Recommended

View more >