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INTRODUCTION ––––––––––––––––––––––––Les carcinomes adénoïdes kystiques (CAK) sont des tu-meurs épithéliales malignes se développant aux dépens des glandes salivaires accessoires avec une croissance souvent lente. Leur localisation au niveau du nasopharynx est exceptionnelle et serait en rapport avec des glandes salivaires accessoires ectopiques [1]. Sa croissance lente contraste avec son tropisme neurologique et son potentiel métastatique. Leur découverte souvent tardive et le nombre limité des cas publiés expliquent l'absence de consen-sus de prise en charge thérapeutique de cette entité [2].A travers un cas clinique, nous nous proposons d'illustrer les caractéristiques cliniques et évolutives de cette pathologie et d'évaluer les différentes options thérapeutiques proposées.

OBSERVATION –––––––––––––––––––––––––Mr Z.H âgée de 61 ans, sans antécédents pathologiques particuliers, a consulté pour une hypoacousie droite isolée évoluant depuis plusieurs mois. L’Examen sous micros-cope a objectivé un tympan complet terne à droite. Le tym-pan était complet normal à gauche. L'endoscopie nasale a mis en évidence un bombement régulier sous muqueux unilatéral, péri-choanal droit. Les aires ganglionnaires cer-vicales étaient libres. L’audiométrie tonale a objectivé une

surdité de transmission unilatérale droite à 35 dB avec une courbe de tympanogramme homolatérale plate. La tomo-densitométrie (TDM) du massif facial a objectivé un pro-cessus tissulaire occupant la paroi latérale droite du cavum infiltrant la graisse parapharyngée sans d'extension endo-crânienne (figure 1).Une biopsie sous guidage endoscopique, pratiquée à 2 reprises est revenue négative. Une biopsie profonde avec étude immuno-histochimique, a conclu à un carcinome adénoïde kystique de type tubulaire avec absence d’engai-nement péri-nerveux. Le bilan d'extension (TDM cérébrale et cervico-thoraco-ab-dominale, échographie hépatique, scintigraphie osseuse) n'a pas objectivé de localisations métastatiques. La tumeur a été classée T2bN0M0. Le patient a été traité par radio-thérapie externe exclusive à une dose de 70 Gray sur le lit tumoral et 50 Gray sur les aires ganglionnaires cervicales.L'évolution était bonne. Ainsi, l'IRM de contrôle pratiquée à 10 ans post-thérapeutique a objectivé un épaississement régulier des parois postéro-latérales et du toit du cavum sans infiltration locorégionale (figure 2). Une biopsie du cavum systématique a confirmé l'absence de récidive tu-morale.

C A S C L I N I Q U E———————————————————————————————————————————————————————

Carcinome adénoïde kystique du nasopharynx:Un challenge thérapeutique

Adenoid cystic carcinoma of nasopharynx:A therapeutic challenge

S. Mezri, F. Hedhili, M. Imène,R. Ben M’Hamed, Kh. Akkari

Service d'ORL et CMF. Hôpital militaire de TunisFaculté de Médecine de Tunis-Université de Tunis El Manar

––––––––––––––––––––––––––––––––––– ABSTRACT –––––––––––––––––––––––––––––––––––––– INTRODUCTION: Adenoid cystic carcinoma is a rare tumor which accounts less than 1% of malignant tumors of the head and neck. It is characterized by a slow evolution but local aggressivity and a high rate of recurrence and metastasis. OBSERVATION: We report a case of adenoid cystic carcinoma of the nasopharynx in a 61-year-old man treated by exclusive radio-therapy with good evolution and no recurrence after 10 years of follow-up.CONCLUSION: Adenoid cystic carcinoma of the nasopharynx remains a rare entity. The anatomical characteristics of the region, the infiltrating nature of the tumor as well as its tendency to recurrence explain the therapeutic difficulties encountered..KEYWORDS: Adenoid cystic carcinoma, Nasopharynx, Radiotherapy

––––––––––––––––––––––––––––––––––––– RESUME ––––––––––––––––––––––––––––––––––––– INTRODUCTION : Le carcinome adénoïde kystique est une tumeur rare de la sphère ORL. Sa localisation au niveau du nasopha-rynx se caractérise par une évolutivité lente contrastant avec une agressivité locale importante et une tendance importante à la récidive et aux métastases.OBSERVATION : Nous rapportons le cas d'un carcinome adénoïde kystique du nasopharynx chez un homme âgé de 61 ans traité par radiothérapie exclusive avec une bonne évolution et une rémission complète à 10 ans de recul.CONCLUSION : Le carcinome adénoïde kystique du nasopharynx demeure une entité rare. Les particularités anatomiques de la région, le caractère infiltrant de la tumeur ainsi que sa tendance à la récidive expliquent les difficultés thérapeutiques rencontrées.MOTS-CLÉS : Carcinome adénoïde kystique, Nasopharynx, Radiothérapie

Auteur correspondant : S. MezriiAdresse e-mail :

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Figure 1 : TDM du massif facial objectivant une masse tis-sulaire localisée au niveau de la partie antérieure de la paroi latérale droite du cavum de 18*11*23 mm avec infiltration de la graisse para-pharyngée

Figure 2 : IRM du cavum de contrôle : épaississement ré-gulier des parois postéro latérale et du toit du cavum avec comblement des fossettes de Rosen Muller et du torus tubaire sans extension locorégionale.

DISCUSSION –––––––––––––––––––––––––––Les carcinomes adénoïdes kystiques (CAK) sont des tu-meurs épithéliales malignes se développant le plus sou-vent aux dépens des glandes salivaires accessoires. D’autres localisations telles que les glandes lacrymales, la muqueuse bronchique, la prostate et le col utérin ont été décrites [2,3], mais elle est rarement rapportée au niveau du cavum représentant ainsi 0,13 à 0,48% des tumeurs na-sopharyngées et 1% des tumeurs malignes de la tête et du cou [3].Malgré une croissance lente, expliquant sa découverte souvent à un stade tardif, le CAK se caractérise par une grande agressivité locale avec une tendance à l'invasion périneurale et une extension vers la base du crâne et l'or-bite. L'atteinte des nerfs crâniens, estimée à 55%, est plus fréquente que celles des adénopathies cervicales (15%) [4,5]. C'est ainsi que la dissémination par voie lymphatique est relativement faible avec un taux de métastases à dis-tance comparable à celui des autres tumeurs du nasopha-rynx. Quand celles-ci surviennent, elles intéressent essen-tiellement les poumons (70%), le foie et l'os [3,4].Sur le plan histologique, ces tumeurs sont classées en trois types avec un pronostic différent: tubulaire (50% des cas), cribriforme (30%) et solide (moins de 10%). La présence des zones de nécroses, de composante solide ou d'inva-sion périvasculaire et périnerveuse sont des facteurs histo-logiques prédictifs de mauvais pronostic [6]. Le type histo-logique rencontré dans le cas que nous rapportons était le

type tubulaire, qui est considéré comme étant de pronostic moins défavorable. La prise en charge dépend du stade de la tumeur. Pour les tumeurs diagnostiquées au stade 1, 2 ou 3, l'exérèse com-plète suivie d'une radiothérapie représente l'essentiel du traitement [7]. Cependant, cette attitude se heurte à la loca-lisation anatomique particulière du nasopharynx d'une part et à la nature infiltrante et extensive de la tumeur d'autre part, ce qui expose au risque de récidive locale, même en cas d’exérèse macroscopiquement « complète » [8,9].Le CAK est une tumeur radiosensible mais non radiocu-rable [4]. En effet, l'irradiation du lit tumoral en postopéra-toire permet d'améliorer le contrôle local en cas d'exérèse incomplète. Quand elle est non opérable, une radiothéra-pie peut réduire le volume tumoral et améliorer la symp-tomatologie clinique [4,7,10]. Sur le plan technique, étant donné son caractère invasif périneurale, il est préconisé d'inclure le trajet des nerfs crâniens adjacents jusqu'à leur émergence de la base du crâne dans le volume irradié. Les auteurs recommandaient de délivrer une dose supérieure à 60 Gy en cas de chirurgie incomplète, les aires ganglion-naires seront irradiées en cas d'envahissement [10]. Pour notre patient, une radiothérapie exclusive à 70 Gy a été délivrée avec un contrôle local total et absence de récidive avec un recul de 10 ans.Des études plus récentes avec recours à l'irradiation par les ions de carbone semblent être prometteuses avec une meilleure tolérance. Il s'agit d'une voie intéressante, essen-tiellement en cas de récidive avec nécessité d'une ré-irra-diation. Dans une étude japonaise publiée en 2018 [11], publiant une série de 289 CAK de la tête et cou, un taux de survie globale à 5 ans sans progression et avec un contrôl local complet de 68% a été rapporté. Le taux de toxicité était de 15% avec un ulcère hémorragique mortel du site tumoral au niveau du cavum dans deux cas. L'accessibilité et le coût élevé de cette thérapie restent, cependant, des freins majeurs de cette technique.La protonthérapie semble aussi donner des résultats satis-faisants. Un taux de survie de 59% à 5 ans avec un faible taux de toxicité a été obtenu dans la série de Gentile et al [12].La place de la chimiothérapie dans l'arsenal thérapeutique de cette entité reste cependant peu définie. Son apport a été essentiellement discuté pour les formes métastatiques et/ou récidivantes avec des études incluant de petites sé-ries de carcinomes adénoïdes kystiques de la tête et cou toutes localisations confondues. En monothérapie, des taux de réponse globale variant de 6 à 70% en faveur de la cisplatine ont été rapportés [13]. Cependant, une meilleure réponse a été obtenue avec une poly chimiothérapie asso-ciant un dérivé platine, la doxorubicine et la 5-fluoro-uracile (5 FU), mais au prix d'une toxicité plus importante sans bé-néfice considérable en terme de survie globale [14].Le pronostic du carcinome adénoïde kystique du nasopha-rynx dépend de plusieurs facteurs. Des taux de survie à cinq ans variant de 54 à 100% des cas ont été rapportés [9,15]. En revanche, étant donnée la rareté de ce type his-tologique, le nombre de cas inclus dans les études reste faible pour une analyse multifactorielle des facteurs pro-nostiques. La composante solide de la tumeur, le stade

CARCINOME ADÉNOÏDE KYSTIQUE DU NASOPHARYNX: UN CHALLENGE THÉRAPEUTIQUES. Mezri et al

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S. Mezri et alCARCINOME ADÉNOÏDE KYSTIQUE DU NASOPHARYNX: UN CHALLENGE THÉRAPEUTIQUE

tumoral avancé et l’invasion périneurale semblent être as-sociés à un pronostic défavorable [7-9,15].

CONCLUSION ––––––––––––––––––––––––––Le carcinome adénoïde kystique du nasopharynx demeure une entité rare. Les particularités anatomiques de la région, le caractère infiltrant de la tumeur ainsi que sa tendance à la récidive expliquent les difficultés thérapeutiques rencon-trées dans la prise en charge de cette entité. En l'absence de consensus, le traitement est basé sur la radiothérapie.

La chimiothérapie est réservée aux formes métastatiques et récidivantes. Devant son caractère radiosensible, de nouvelles techniques d’irradiation ont été développées avec des résultats encourageants. Des études sont en cours pour développer des thérapies ciblées pour améliorer la prise en charge de cette néoplasie.

Déclaration de liens d’intérêts : Les auteurs déclarent ne pas avoir de lien d’intérêts.

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REFERENCES