Bibliografía1. Buis CI, Wijdicks EFM. Serial magnetic resonance imaging of central

pontine myelinolysis. Liver Transplantation. 2002;7:643-5.2. Bronster DJ, Emre S, Boccagno P, Sheiner PA, Schwartz ME, Miller

CM. Central nervous system complications in liver transplant reci-pients – incidence, timing and long term follow up. Clin Transplanta-tion. 2000;14:1-7.

3. Lui CC, Chen CL, Chang YF, Lee TY, Chuang YC, Hau SP. Subclini-cal central pontine myelinolysis after liver transplantation. Trans Proc.2000;32:2215-6.

4. Yu J, Zheng SS, Liang TB, Shen Y, Wang WL, Ke QH. Possible cau-ses of central pontine myelinolysis after liver transplantation. World JGastroenterol. 2004;10:2540-3.

5. Wijdicks EFM, Blue PR, Steers Jl, Wiesner RH. Central pontinemielynolysis with stupor alone after orthotopic liver transplantation.Liver Transpl Surg. 1996;2:14-5.

6. Haussinger D, Laubenberger J, VomDahl S, Ernst T, Bayer S, LangerM, et al. Proton magnetic resonance spectroscopy studies on humanbrain myo-inositol in hypoosmolarity and hepatic encephalopathy.Gastroenterology. 1994;107:1475-7.

Carcinoma hepatocelular:presentación atípica

Sr. Director:

El carcinoma hepatocelular (CHC) pedunculado y el he-motórax por rotura de CHC son formas de presentaciónatípicas de hepatocarcinoma1,2. El diagnóstico de estosCHC se efectuó siguiendo los criterios Barcelona 20003.

Caso 1. Paciente de sexo masculino de 76 años que consultó pordisnea y dolor costal derecho. En una radiografía se detectó derrameen hemitórax homolateral y el drenaje confirmó hemotórax. Unatomografía computarizada mostró en los cortes inferiores una for-mación nodular en hígado. La resonancia magnética confirmó nódulo

de 3 cm en segmento 7 con efracción capsular (fig. 1). El paciente no aceptó tratamiento y falleció a los 2 meses, con insuficienciahepática.

Caso 2. Mujer de 60 años con dolor y tumor abdominal, cuya tomo-grafía computarizada abdominal mostraba una masa que nacía en elsegmento 5 del hígado cirrótico y alcanzaba la cresta ilíaca (fig. 2). Serealizó quimioembolización y resección quirúrgica, pero falleció en elpostoperatorio inmediato.

El hemotórax se ha relacionado con la hemorragia demetástasis esternal o pulmonar en el CHC2. En un solocaso de la bibliografía hay una descripción semejante anuestro paciente. Masumoto4 reporta un hemotórax porcrecimiento intratorácico del CHC.

El CHC pedunculado lo describió Roux1 en 1897 comoprotrusión tumoral de un sector hepático, con o sin pedí-culo, sin afectar al resto del parénquima. En su patogeniase mencionan: tejido ectópico, lóbulo accesorio a comuni-cación arterial entre una MTS adrenal y el hígado1.

Una recopilación de 1999 encontró en la bibliografía a173 pacientes5. En una serie personal de 18 pacientesde Chun-Nan6, se propone la resección, con sobrevida a5 años del 45,6%.

La presentación de CHC y hemotórax es rarísima, y lasconductas aceptadas para su tratamiento son la emboli-zación y/o la resección.

El CHC pedunculado es poco frecuente y la resecciónquirúrgica es la mejor alternativa terapéutica, siempreque sea posible.

Fernando Buabsea, Iris Aybarb, José Usandivarasa

y Jorge Estrada Orozcoa

aServicio de Cirugía General. Hospital Padilla. San Miguel de Tucumán. Argentina.

bServicio de Anatomía Patológica. Hospital Padilla. San Miguel de Tucumán. Argentina.

Bibliografía1. Anthony PP. Pedunculated hepatocellular carcinoma. Is it tan entity?

Histopathology. 1987;11:403-14.2. Lin HH. Hepatocellular carcinoma presenting as acute spontaneous

haemothorax. J Gastroenterol Hepatol. 1990;5:362-4.

Cartas al director

412 Cir Esp. 2006;80(6):410-4

162.676

Fig. 1. Paciente de sexo masculino, de 76 años, con cirrosis alco-hólica. Tumor de 3 cm, segmento 7, efracción capsular.

Fig. 2. Paciente de sexo femenino, de 60 años, con cirrosis por elvirus de la hepatitis C. Carcinoma hepatocelular pedunculado,segmento 5.

3. Bruix J. Clinical management of hepatocellular carcinoma. Conclu-sion of Barcelona-2000 EASL. European Associacion for the Studyof the Liver. J Hepatol. 2001;35:421-30.

4. Masumoto A. Haemotorax due to hepatocellular carcinoma rupturesuccessfully controlled by transcatheter arterial embolization. CaseReport. Gastroentrol Hepatol. 1997;12:156-8.

5. Horie Y, Shigoku A, Tanaka H, Tomie Y, Maeda N, Hoshino U. Prog-nosis for pedunculated hepatocellular carcinoma. Oncology. 1999;57:23-8.

6. Chun-Nan Y. Pedunculated hepatocelular carcinoma study of 18 sur-gically resected cases. World J Surg. 2002;26:1133-8.

Urgencia quirúrgica en pacientepolitraumatizado sin posibilidadde transfusión por motivosreligiosos

Sr. Director:

Los testigos de Jehová (TJ), debido a sus creencias re-ligiosas y de acuerdo a su autonomía individual, tienenderecho a decidir libremente sobre todo lo que atañe asu propia salud, por lo que pueden rechazar una transfu-sión de sangre.

En ocasiones se producen situaciones conflictivas en-tre la ética profesional, en la que el deber del médico se-ría el de preservar la vida de su paciente y respetar laautonomía de éste1.

Presentamos el caso de una mujer de 57 años quetras un accidente de tráfico presentó un politraumatismograve con contusión pulmonar bilateral, fracturas en el2.o y 3.er arcos costales, pequeño neumotórax apical,fractura no desplazada de ambas ramas isquiopubianasy estallido esplénico con hemoperitoneo. La presión ar-terial a su ingreso era de 90/50 mmHg y la hemoglobinade 6,6 g/dl. Se propuso a la paciente la necesidad deuna intervención quirúrgica urgente, ante lo cual éstamanifestó que era TJ; si bien no se negaba a la inter-vención quirúrgica, sí rechazaba la administración decualquier tipo de hemoderivados. Reunidos el aneste-sista, el intensivista y el cirujano, decidimos informar dela situación al juzgado de guardia con la intención deobtener permiso para transfundir sangre antes o duran-te la intervención quirúrgica. Las constantes vitales dela paciente se iban deteriorando lentamente, por lo queel equipo de guardia decidió intervenir quirúrgicamentea la paciente, y se respetó su autorización a ser opera-da mientras se esperaba la decisión judicial, con la ideade que la extirpación del bazo permitiría frenar la hemo-rragia, que era la causa más controlable de muerte enesos momentos. De esta forma no se nos podría acusarde denegación de auxilio al no haber empleado todoslos medios disponibles. Se realizó una esplenectomía y

se constató la existencia de un hematoma retroperito-neal importante que no fue tratado quirúrgicamente.Tres horas más tarde, se recibió un fax del juzgado deguardia donde se nos prohibía cualquier transfusión dehemoderivados, al prevalecer el derecho de la pacientea decidir sobre su salud. La paciente permaneció 55días ingresada en la unidad de cuidados intensivosdonde se emplearon todas las medidas terapéuticasacordes al deseo de la paciente y los familiares (factorVII y eritropoyetina recombinante, vitamina K, hierro pa-renteral), los cuales en ningún momento de la evolucióncambiaron de opinión. Se descartó cualquier intento deadministrar hemoderivados sin el consentimiento de lafamilia, ya que iríamos en contra del mandato judicial,del deseo de la paciente y de los familiares, y nuestrasconciencias estuvieron tranquilas al haber puesto todoslos medios que la paciente y la ley nos permitieron. Enningún momento tuvimos in mente la posibilidad de ex-presar nuestra objeción de conciencia. La paciente fa-lleció por fallo multiorgánico y multifactorial con una he-moglobina de 6,8 g/dl.

Nuestro ordenamiento jurídico sanitario se basa en elprincipio de la autonomía del paciente, la Ley General deSanidad exige el respeto a la dignidad humana, y reco-noce el derecho del paciente a tomar sus propias deci-siones y garantizar su libertad en algo tan fundamentalcomo es su propia salud.

Así, la relación entre el médico y el paciente se ha mo-dificado, y ha pasado de la tradicional ética de la benefi-cencia a la ética de la autonomía2, en la que el pacientedecide con respecto a su enfermedad.

Los TJ no aceptan la transfusión por motivos religio-sos, ya que piensan que su alma se encuentra en la san-gre, por lo que no pueden recibir el alma de otros sereshumanos ni donarla, porque entonces abandonaría sucuerpo; de ahí se derivan las distintas interpretaciones ala hora de aceptar tratamientos alternativos (diálisis, al-búmina humana, circulación extracorpórea, sistema dereutilización de sangre perdida, autotransfusión) dentrodel mismo grupo religioso3.

En un caso de urgencia quirúrgica con anemia agudapodemos distinguir 2 situaciones: a) paciente conscien-te y en condiciones de expresar libre y válidamente suvoluntad, y b) paciente inconsciente donde no hay fa-miliares o representantes ni documentos que demues-tren sus deseos, o situaciones por estado de shock otraumatismos craneales en los que no pueden expresarsu voluntad libremente. En el primer supuesto se de-ben respetar sus deseos, a pesar de que pueda peli-grar su vida, sin que con ello se nos exima de poner to-dos los medios disponibles para no caer en el delito deomisión de asistencia; en el segundo supuesto, se po-dría transfundir sangre si se considera que es el únicomedio que puede salvar la vida al paciente por extremanecesidad.

El médico no está obligado a aceptar las condicionesque exige el paciente, si éstas contravienen sus normaséticas y morales, siempre que pueda derivar su asisten-cia a otro médico u hospital (se convertiría en una urgen-cia diferida).

No se deben tener en cuenta documentos que exone-ren de responsabilidad profesional al médico, aunque se

Cartas al director

Cir Esp. 2006;80(6):410-4 413

169.124