carcinoma ductal y lobular in situ

Carcinoma Ductal y Carcinoma Ductal y Lobular in situLobular in situ

Dr Jose TogoDr Jose Togo

Carcinoma Lobular In situ:Carcinoma Lobular In situ:

Descrito en 1941 por primera vez por Foote y Descrito en 1941 por primera vez por Foote y Stewart.Stewart.

Carcinoma Lobular in situ (CLIS)Carcinoma Lobular in situ (CLIS)

Estos autores identificaron 3 cosas:Estos autores identificaron 3 cosas:

1.- Su hallazgo es incidental y no es posible 1.- Su hallazgo es incidental y no es posible identificarlo Clinica ni radiográficamente.identificarlo Clinica ni radiográficamente.

2.- Las lesiones son multicentricas.2.- Las lesiones son multicentricas.

3.- Los carcinomas invasores que se desarrollan 3.- Los carcinomas invasores que se desarrollan apartir de ellos pueden ser ductales o lobulares.apartir de ellos pueden ser ductales o lobulares.

Incidencia del CLISIncidencia del CLIS

Page et al. Encontró una incidencia del 0.5% Page et al. Encontró una incidencia del 0.5% en 10, 452 pacientes.en 10, 452 pacientes.

Haagensen encontró una incidencia del 3.6% Haagensen encontró una incidencia del 3.6% en 5000 pacientes biopsiadas.en 5000 pacientes biopsiadas.

Wheeler: incidencia del 0.8% en 3750 Wheeler: incidencia del 0.8% en 3750 biopsias.biopsias.

Incidencia LCISIncidencia LCIS

Dado estos porcentajes (0.8 al 3.6 %) es una Dado estos porcentajes (0.8 al 3.6 %) es una enfermedad rara.enfermedad rara.

Edad de presentación: 44 – 46 años.Edad de presentación: 44 – 46 años.

El 80 al 90% se presenta en mujeres El 80 al 90% se presenta en mujeres premenopausicas.premenopausicas.

Por que este grupo de edad ??? Por que este grupo de edad ???

1.- posiblemenete por la reducción estrogenica 1.- posiblemenete por la reducción estrogenica posterior a esta edad.posterior a esta edad.

2.- El mayor numero de biopsias realizadas sobre 2.- El mayor numero de biopsias realizadas sobre patologia benigna en estas pacientes.patologia benigna en estas pacientes.

El CLIS es 10 veces más frecuentes en El CLIS es 10 veces más frecuentes en mujeres blancas que en las de raza negra.mujeres blancas que en las de raza negra.

INCIENCIA:INCIENCIA:

La frecuencia de detección del CLIS esta La frecuencia de detección del CLIS esta aumentando:aumentando: 15% de aumento de detección de 1973 a 1988.15% de aumento de detección de 1973 a 1988.

Se han realizado un numero mayor de biopsias por Se han realizado un numero mayor de biopsias por alteraciones mamográficas (microcalcificaciones) alteraciones mamográficas (microcalcificaciones) en las que se idenifica el CLIS.en las que se idenifica el CLIS.

- No siempre las microcalcificaciones se - No siempre las microcalcificaciones se relacionaron directamente con el CLIS.relacionaron directamente con el CLIS.

INCIDENCIA:INCIDENCIA:

Multicentricidad: 60% al 80 % de los casos.Multicentricidad: 60% al 80 % de los casos.

Bilateralidad: hasta en un 69% de los casos.Bilateralidad: hasta en un 69% de los casos.

Histopatologia CLIS:Histopatologia CLIS:

No detectable de manera macroscópica.No detectable de manera macroscópica.

Generalmente es encontrado de manera Generalmente es encontrado de manera incidental en un tejido retirado por otra causa.incidental en un tejido retirado por otra causa.

Las caracteristicas histologicas son faciles de Las caracteristicas histologicas son faciles de reconocer.reconocer.


Haagensen lo dividió en dos clases:Haagensen lo dividió en dos clases:

Clase A, clase típica: Celulas con perdida de la Clase A, clase típica: Celulas con perdida de la cohesión, citoplasma eosinofilico y diferentes cohesión, citoplasma eosinofilico y diferentes bordes celulares.bordes celulares.

Clase B: caracterizado por celulas grandes con Clase B: caracterizado por celulas grandes con pleomorfismo nuclear.pleomorfismo nuclear.


CLIS esta presente tipicamente en los ductos CLIS esta presente tipicamente en los ductos terminales de la unidad lobular.terminales de la unidad lobular.

El crecimiento es hacia fuera del lobulo y El crecimiento es hacia fuera del lobulo y puede tener caracteristicas sólidas o puede tener caracteristicas sólidas o pagetoides.pagetoides.


Nivel proliferativo BAJO.Nivel proliferativo BAJO.

Receptores estrogenicos: POSITIVOSReceptores estrogenicos: POSITIVOS

Rara vez hay sobreexpresión del oncogen c-erb-b2 Rara vez hay sobreexpresión del oncogen c-erb-b2 (HER-2/neu) o acumulación de la proteina P 53.(HER-2/neu) o acumulación de la proteina P 53.

Pérdida de la expresion de la E-cadherina.Pérdida de la expresion de la E-cadherina.

Diagnóstico Diferencial CLIS:Diagnóstico Diferencial CLIS:

Es difícil realizar una diferencia con otras Es difícil realizar una diferencia con otras lesiones premalignas:lesiones premalignas:

Hiperplasia lobular atípica.Hiperplasia lobular atípica. Adenosis esclerosante.Adenosis esclerosante. Carcinoma Ductal in situ.Carcinoma Ductal in situ.

Historia Natural:Historia Natural:

No ha habido un consenso sobre si esta lesión es No ha habido un consenso sobre si esta lesión es premaligna obligada o solo un marcador para el premaligna obligada o solo un marcador para el aumento de Ca. Invasor.aumento de Ca. Invasor.

El riesgo relativo para el desarrollo de un cancer El riesgo relativo para el desarrollo de un cancer invasor en mujeres con CLIS es de 11. (Danish Breast invasor en mujeres con CLIS es de 11. (Danish Breast Cancer Cooperative Group).Cancer Cooperative Group).

El riesgo de cancer invasor en la mama contralateral El riesgo de cancer invasor en la mama contralateral es el mismo que para la ipsilateral.es el mismo que para la ipsilateral.


El riesgo para cancer invasor en la mama El riesgo para cancer invasor en la mama biopsiada es de 4 a 22% (10 a 25 años)biopsiada es de 4 a 22% (10 a 25 años)

En la mama contralateral es del 3 al 20 %.En la mama contralateral es del 3 al 20 %.

La mayoria de los canceres invasores son de La mayoria de los canceres invasores son de origen ductal. (aparecen generlamente 10 a 15 origen ductal. (aparecen generlamente 10 a 15 años despues del diagnóstico.)años despues del diagnóstico.)

Historia natural:Historia natural:

Riesgo de Ca invasor despues de biopsia Riesgo de Ca invasor despues de biopsia positiva a CLIS:positiva a CLIS: Mama Homalateral:Mama Homalateral:

15% a los 10 años.15% a los 10 años. 27% a los 15 años.27% a los 15 años. 35% a los 20 años.35% a los 20 años.

Mama Contralateral:Mama Contralateral: 10% a los 10 años.10% a los 10 años. 15 % a los 15 años.15 % a los 15 años. 25% a los 20 años. 25% a los 20 años.


El riesgo para presentar CA invasor con un El riesgo para presentar CA invasor con un diagnostico de CLIS aumenta:diagnostico de CLIS aumenta:

1% por año indefinidamente1% por año indefinidamente

Tratamiento:Tratamiento:

CLIS como marcador de riesgo para cancer.CLIS como marcador de riesgo para cancer.

El 70% de las pacientes no desarrollan cáncer El 70% de las pacientes no desarrollan cáncer invasor.invasor.

El desarrollo a Ca invasor es muy largo (10 a El desarrollo a Ca invasor es muy largo (10 a 15 años.)15 años.)


Manejo conservador:Manejo conservador:

Exploración fisica cada 6 meses.Exploración fisica cada 6 meses. Examen mamográfico cada año.Examen mamográfico cada año.

Tamoxifeno: 20 mgs cada 24 hrs por 5 años Tamoxifeno: 20 mgs cada 24 hrs por 5 años ininterrumpido.ininterrumpido.

Reduce hasta en un Reduce hasta en un 55%55% el riesgo de cancer invasor. el riesgo de cancer invasor.


Manejo Quirúrgico:Manejo Quirúrgico:

Mastectomia Total Bilateral con o sin Mastectomia Total Bilateral con o sin reconstrucción inmediata. (Pudiendo añadir Tx reconstrucción inmediata. (Pudiendo añadir Tx con tamoxifeno)con tamoxifeno)

** Pacientes ansiosas o cancerofóbicas.** Pacientes ansiosas o cancerofóbicas.


No tienen lugar:No tienen lugar: Exceresis Biopsia.Exceresis Biopsia. Radioterapia.Radioterapia. Quimioterapia sistémica.Quimioterapia sistémica.

Carcinoma Ductal in situCarcinoma Ductal in situ

Carcinoma Ductal in situ:Carcinoma Ductal in situ:

Llamado tambien carcinoma intraductal.Llamado tambien carcinoma intraductal.

Se considera lesión precanserosa.Se considera lesión precanserosa.

Consiste en una proliferación epitelial maligan Consiste en una proliferación epitelial maligan dentro del sistema ductal. No supera la dentro del sistema ductal. No supera la membrana basal.membrana basal.

Epidemiologia:Epidemiologia:

Se han descubierto mucho mas casos gracias a Se han descubierto mucho mas casos gracias a la mamografia.la mamografia.

En EU su incidencia pasó de 3.9% en 1973 a En EU su incidencia pasó de 3.9% en 1973 a 17.5 en 1993.17.5 en 1993.

Representa el 20 al 40 % de los canceres Representa el 20 al 40 % de los canceres diagnósticados.diagnósticados.

Evolución e Historia NaturalEvolución e Historia Natural

En pacientes que se manejaron de manera En pacientes que se manejaron de manera conservadora:conservadora:

El riesgo para cancer invasor va del 11% El riesgo para cancer invasor va del 11% (seguimiento de 17 años) hasta el 60% (seguimiento de 17 años) hasta el 60% (seguimientos hasta 30 a.)(seguimientos hasta 30 a.)

El riesgo de evolución hacia cancer invasor es 11 El riesgo de evolución hacia cancer invasor es 11 veces mayor que el de la población general entre veces mayor que el de la población general entre los 50 y 70 años.los 50 y 70 años.

Diagnóstico:Diagnóstico:

Antes del advenimiento de la mamografía el Antes del advenimiento de la mamografía el diagnóstico se basaba en:diagnóstico se basaba en: Masa palpable, derrame mamilar, enfermedad de Masa palpable, derrame mamilar, enfermedad de

paget.paget.

Actualmente se diagnóstica aún sin sintomas Actualmente se diagnóstica aún sin sintomas gracias a la mamografia, observando gracias a la mamografia, observando microcalcificaciones hasta en ¾ partes de los microcalcificaciones hasta en ¾ partes de los casos.casos.


Mamografia:Mamografia: Busqueda de microcalcificaciones de sospecha.Busqueda de microcalcificaciones de sospecha. Puede haber discordancia entre la extensión Puede haber discordancia entre la extensión

histologica y la extención radiológica.}histologica y la extención radiológica.} Las microcalcificaciones lineales que siguen un Las microcalcificaciones lineales que siguen un

ducto puede llevar a sospechar en un tipo ducto puede llevar a sospechar en un tipo comedocarcinoma, aunque no bastan la simagenes comedocarcinoma, aunque no bastan la simagenes para realizar el diagnóstico.para realizar el diagnóstico.


Ecosonograma mamario: (no es útil)Ecosonograma mamario: (no es útil)

Resonancia magnética: Actualmente no hay un Resonancia magnética: Actualmente no hay un consenso sobre le uso de RM en el carcinoma consenso sobre le uso de RM en el carcinoma in situ. Por lo que aún esta en pruebas clínicas.in situ. Por lo que aún esta en pruebas clínicas.


Biopsia Citologica (BAAF).Biopsia Citologica (BAAF). No es útil para el diagnóstico ya qie no define si No es útil para el diagnóstico ya qie no define si

una lesión es invasora o no.una lesión es invasora o no.

Biopsia Quirurgica:Biopsia Quirurgica: Metodo diagnóstico de referencia.Metodo diagnóstico de referencia. Puede realizarse dependiendo de la localización Puede realizarse dependiendo de la localización

una incisión periareolar, pero dependerá una incisión periareolar, pero dependerá principalmente de la ubicación del cáncer.principalmente de la ubicación del cáncer.


Biopsia quirurgica:Biopsia quirurgica:

Se debe evitar el uso de electrofulguración para el Se debe evitar el uso de electrofulguración para el estudio de los borde.estudio de los borde.

Marcar los bordes para orientar la pieza.Marcar los bordes para orientar la pieza. En el lecho tumoral se deja un clip para marcar el En el lecho tumoral se deja un clip para marcar el

sitio del tumor y orientar una posible sitio del tumor y orientar una posible reintervención o dosis radioterapéutica adicional.reintervención o dosis radioterapéutica adicional.


Biopsias guiada por esterotaxia.Biopsias guiada por esterotaxia. Se realiza con el fin de planificar la cirugía y evitar Se realiza con el fin de planificar la cirugía y evitar

las exéresis reiterativas.las exéresis reiterativas. Se considera que con este método puede haber una Se considera que con este método puede haber una

subestimación diagnóstica entre el 15 y el 20%subestimación diagnóstica entre el 15 y el 20% Generalmente se emplean agujas 14Fr y se dan de Generalmente se emplean agujas 14Fr y se dan de

5 a 10 pasadas.5 a 10 pasadas. El uso de macrobiopsias con agujas de 11 o 8 G El uso de macrobiopsias con agujas de 11 o 8 G

permite una mejor evaluación.permite una mejor evaluación.

Biopsia guiada por esterotaxia:Biopsia guiada por esterotaxia:

Hay riesgo de lesión residual en > del 70% de los Hay riesgo de lesión residual en > del 70% de los casos, por lo que si se confirma Ca in situ es casos, por lo que si se confirma Ca in situ es conveniente realizar intervención quirurgica.conveniente realizar intervención quirurgica.

Histopatologia:Histopatologia:

Se considera al CDIS precursores no Se considera al CDIS precursores no obligatorios al Ca invasor.obligatorios al Ca invasor.

Invaden solo el sistema ductal.Invaden solo el sistema ductal. Estudios y valoraciones a realizar:Estudios y valoraciones a realizar:

Clasificación.Clasificación. Evaluación del tamaño y de la extensión.Evaluación del tamaño y de la extensión. Evaluación de los bordes de exéresis.Evaluación de los bordes de exéresis. Examen extemporaneo.Examen extemporaneo.

Histopatologia:Histopatologia: Clasificación:Clasificación:

Se basa principalmente en:Se basa principalmente en:1)1) Los aspectos citológicos.Los aspectos citológicos.2)2) En la presencia o ausencia de necrosis.En la presencia o ausencia de necrosis.

– Se recomienda que los patologos presicen:Se recomienda que los patologos presicen:– El grado nuclear.El grado nuclear.– La existencia o no de necrosis.La existencia o no de necrosis.– La polarización celular.La polarización celular.– El o los subtipos histológicos: comedocarcinoma, El o los subtipos histológicos: comedocarcinoma,

cribiforme, papilar, micropapilar, sólido.cribiforme, papilar, micropapilar, sólido.

Evaluación del tamaño y la extensión:Evaluación del tamaño y la extensión: Su distribución es segmentaria generalmente.Su distribución es segmentaria generalmente. Se distibuyen siguiendo un arbol galactóforo ya Se distibuyen siguiendo un arbol galactóforo ya

sea de manera continua o discontinua multifocal sea de manera continua o discontinua multifocal (intervalos < a 1 cm)(intervalos < a 1 cm)

Se pide al patólogo que mida la lesión Se pide al patólogo que mida la lesión macroscópicamente de no ser posible cuantifique macroscópicamente de no ser posible cuantifique el número de bloques invadidos.el número de bloques invadidos.

Histopatología:Histopatología:

Evaluación de los bordes de exéresis:Evaluación de los bordes de exéresis:

Valorar si los bordes estan libres o no de lesión.Valorar si los bordes estan libres o no de lesión. Determinar la distancia entre los bordes y la lesión.Determinar la distancia entre los bordes y la lesión.

Reporte histopatológico.Reporte histopatológico.

Se debe especificar:Se debe especificar: El tamaño y la extensión de la lesión.El tamaño y la extensión de la lesión. El grado nuclear.El grado nuclear. La presencia o no de necrosis.La presencia o no de necrosis. El o los tipos histológicos.El o los tipos histológicos. La presencia o no de microcalcificaciones.La presencia o no de microcalcificaciones. Estado de los bordes.Estado de los bordes.

Examen extemporáneo:Examen extemporáneo:

No se recomienda, ni en la lesión, ni en el No se recomienda, ni en la lesión, ni en el estudio de los bordes.estudio de los bordes.

Se puede perder tejido útil para el estudio Se puede perder tejido útil para el estudio definitivo.definitivo.


Axila:Axila: El riesgo de invasión ganglionar representa el El riesgo de invasión ganglionar representa el

1.6%.(generalmente lesiones grandes).1.6%.(generalmente lesiones grandes).

Normalmente no hay porque realizar una revisión Normalmente no hay porque realizar una revisión ganglionar al menos que se piense en realizar una ganglionar al menos que se piense en realizar una MT por el tamaño de la lesión.MT por el tamaño de la lesión.

El ganglio centinela pudiera ser útil en evaluar los El ganglio centinela pudiera ser útil en evaluar los posibles ganglios afectados.posibles ganglios afectados.

Tratamiento;Tratamiento;

Mastectomia total:Mastectomia total: Es el tratamiento de referencia.Es el tratamiento de referencia. Se calculó que el riesgo de reinsidencia es menor Se calculó que el riesgo de reinsidencia es menor

al 2% al realizar este procedimiento.al 2% al realizar este procedimiento. Se debe considerar en los siguientes casos.Se debe considerar en los siguientes casos.

CDIS grandes, cuando no es compatible con resultados CDIS grandes, cuando no es compatible con resultados esteticos satisfactorios.esteticos satisfactorios.

CDIS en focos multiples y distantes en una misma CDIS en focos multiples y distantes en una misma mama.mama.

Pacientes que no pueden ser sometidos a Radiación.Pacientes que no pueden ser sometidos a Radiación.


Mastectomia Total.Mastectomia Total. Las pacientes se pueden someter a reconstrucción Las pacientes se pueden someter a reconstrucción

mamaria inmediata.mamaria inmediata. Se debe resecar el borde de la cicatriz anterior Se debe resecar el borde de la cicatriz anterior

donde se tomó la biopsia quirurgica.donde se tomó la biopsia quirurgica.


Tratamiento conservador.Tratamiento conservador. Radioterapia: resulta benéfica en todos los Radioterapia: resulta benéfica en todos los

subgrupos.subgrupos. Se aplica en la mama en campos tangenciales en Se aplica en la mama en campos tangenciales en

dosi de 45 a 50 Gy durante 4 semanas y media o 5 dosi de 45 a 50 Gy durante 4 semanas y media o 5 semanas.semanas.

Se puede utilizar 20 Gy en el lecho tumoral en Se puede utilizar 20 Gy en el lecho tumoral en especial cuando los bordes no estan sanos.especial cuando los bordes no estan sanos.


Cirugia conservadora (indicaciones).Cirugia conservadora (indicaciones). Tamaño pequeño (< a 2 cms)Tamaño pequeño (< a 2 cms) Grado bajo o intermedio.Grado bajo o intermedio. Bordes sanos y margen mínimo de 1 cm, con Bordes sanos y margen mínimo de 1 cm, con

resultado estético satisfactorio.resultado estético satisfactorio.

Se indica en CDIS cuya exéresis completa es Se indica en CDIS cuya exéresis completa es compatible con un resultado estético satisfactorio.compatible con un resultado estético satisfactorio.


El criterio principal para calificar de una El criterio principal para calificar de una exéresis completa es el estudio histólogico de exéresis completa es el estudio histólogico de la pieza operatoria, y en general la calidad de la pieza operatoria, y en general la calidad de los bordes.los bordes.

Tambien se realiza una evaluación Tambien se realiza una evaluación mamográfica pre, trans y postoperatoria de la mamográfica pre, trans y postoperatoria de la muestra.muestra.


Cuando la exéresis ha sido incompleta:Cuando la exéresis ha sido incompleta: Se realiza una nueva intervención o una Se realiza una nueva intervención o una

mastectomia total.mastectomia total.

Se debe asociar el tratamiento conservador a Se debe asociar el tratamiento conservador a radioterápia.radioterápia.

Se calcula que el riesgo de Ca invasor Se calcula que el riesgo de Ca invasor posterior a tx conservador es del 1% al año.posterior a tx conservador es del 1% al año.


Quimioterapia:Quimioterapia: No esta indicada.No esta indicada.

Control:Control:

Practicar un exámen clinico regular (cada 6 Practicar un exámen clinico regular (cada 6 meses).meses).

Mamografia anual (una de referencia 6 meses Mamografia anual (una de referencia 6 meses después del tx conservador).después del tx conservador).

Enfermedad de Paget:Enfermedad de Paget:

Definisión:Definisión:

Presencia de célulos voluminosas con núcleo Presencia de célulos voluminosas con núcleo hipercromático y abundante citoplasma en la hipercromático y abundante citoplasma en la epidermis.epidermis.

Se asocia en el 98% de los casos se asocia a Se asocia en el 98% de los casos se asocia a cnacer subyacente, muchas veces in situ. cnacer subyacente, muchas veces in situ.

2% aparece en forma aislada.2% aparece en forma aislada.

Clinica:Clinica:

La enfermedad se manifiesta por una zona roja La enfermedad se manifiesta por una zona roja que comienza en el pezón y se extiende a la que comienza en el pezón y se extiende a la areola y luego a la piel próxima.areola y luego a la piel próxima.

El pronóstico de esta lesión no va en relación El pronóstico de esta lesión no va en relación con la estadificación de los canceres con la estadificación de los canceres metastásicos.metastásicos.

Pronostico:Pronostico:

Riesgo de recidiva local:Riesgo de recidiva local: Depende del cancer al que se este asociando.Depende del cancer al que se este asociando. Si no hay el riesgo de recidiva es bajo.Si no hay el riesgo de recidiva es bajo.

Riesgo metastasis:Riesgo metastasis: Va en relación a las propias del cancer al que se Va en relación a las propias del cancer al que se

asocia. Y al tipo histologico de la lesión.asocia. Y al tipo histologico de la lesión.


Mastectomia.Mastectomia.

Conservador: retirando la placa areolo mamilar.Conservador: retirando la placa areolo mamilar. Los tratamientos adyuvantes irn en relación a los Los tratamientos adyuvantes irn en relación a los

factores pronosticos ya conocidos.factores pronosticos ya conocidos. Si no se asocia a otro tumor se realizará el retiro de la Si no se asocia a otro tumor se realizará el retiro de la

areola-pezon ademas de un cono mamaria donde se areola-pezon ademas de un cono mamaria donde se incluyan los conductos galactoforos subyacentes.incluyan los conductos galactoforos subyacentes.

Control:Control:

Clinico cada 6 meses.Clinico cada 6 meses.

Mamografia anual.Mamografia anual.

carcinoma ductal y lobular in situ

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