carcinoma ductal y lobular in situ

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Carcinoma Ductal y Lobular in situDr Jose Togo

Carcinoma Lobular In situ:

Descrito en 1941 por primera vez por Foote y Stewart.

Carcinoma Lobular in situ (CLIS)

Estos autores identificaron 3 cosas:1.- Su hallazgo es incidental y no es posible identificarlo Clinica ni radiogrficamente. 2.- Las lesiones son multicentricas. 3.- Los carcinomas invasores que se desarrollan apartir de ellos pueden ser ductales o lobulares.

Incidencia del CLIS

Page et al. Encontr una incidencia del 0.5% en 10, 452 pacientes. Haagensen encontr una incidencia del 3.6% en 5000 pacientes biopsiadas. Wheeler: incidencia del 0.8% en 3750 biopsias.

Incidencia LCIS

Dado estos porcentajes (0.8 al 3.6 %) es una enfermedad rara. Edad de presentacin: 44 46 aos. El 80 al 90% se presenta en mujeres premenopausicas.

Por que este grupo de edad ???1.- posiblemenete por la reduccin estrogenica posterior a esta edad. 2.- El mayor numero de biopsias realizadas sobre patologia benigna en estas pacientes.

El CLIS es 10 veces ms frecuentes en mujeres blancas que en las de raza negra.

INCIENCIA:

La frecuencia de deteccin del CLIS esta aumentando:

15% de aumento de deteccin de 1973 a 1988. Se han realizado un numero mayor de biopsias por alteraciones mamogrficas (microcalcificaciones) en las que se idenifica el CLIS.

- No siempre las microcalcificaciones se relacionaron directamente con el CLIS.

INCIDENCIA:

Multicentricidad: 60% al 80 % de los casos. Bilateralidad: hasta en un 69% de los casos.

Histopatologia CLIS:

No detectable de manera macroscpica. Generalmente es encontrado de manera incidental en un tejido retirado por otra causa. Las caracteristicas histologicas son faciles de reconocer.

Histopatologia CLIS:

Haagensen lo dividi en dos clases:

Clase A, clase tpica: Celulas con perdida de la cohesin, citoplasma eosinofilico y diferentes bordes celulares. Clase B: caracterizado por celulas grandes con pleomorfismo nuclear.

Histopatologia CLIS:

CLIS esta presente tipicamente en los ductos terminales de la unidad lobular. El crecimiento es hacia fuera del lobulo y puede tener caracteristicas slidas o pagetoides.

Histopatologia CLIS:

Nivel proliferativo BAJO. Receptores estrogenicos: POSITIVOS Rara vez hay sobreexpresin del oncogen c-erb-b2 (HER-2/neu) o acumulacin de la proteina P 53. Prdida de la expresion de la E-cadherina.

Diagnstico Diferencial CLIS:

Es difcil realizar una diferencia con otras lesiones premalignas:

Hiperplasia lobular atpica. Adenosis esclerosante. Carcinoma Ductal in situ.

Historia Natural:

No ha habido un consenso sobre si esta lesin es premaligna obligada o solo un marcador para el aumento de Ca. Invasor. El riesgo relativo para el desarrollo de un cancer invasor en mujeres con CLIS es de 11. (Danish Breast Cancer Cooperative Group). El riesgo de cancer invasor en la mama contralateral es el mismo que para la ipsilateral.

Historia Natural:

El riesgo para cancer invasor en la mama biopsiada es de 4 a 22% (10 a 25 aos) En la mama contralateral es del 3 al 20 %. La mayoria de los canceres invasores son de origen ductal. (aparecen generlamente 10 a 15 aos despues del diagnstico.)

Historia natural:

Riesgo de Ca invasor despues de biopsia positiva a CLIS:

Mama Homalateral:15% a los 10 aos. 27% a los 15 aos. 35% a los 20 aos.

Mama Contralateral:10% a los 10 aos. 15 % a los 15 aos. 25% a los 20 aos.

Historia Natural:

El riesgo para presentar CA invasor con un diagnostico de CLIS aumenta: 1% por ao indefinidamente

Tratamiento:

CLIS como marcador de riesgo para cancer. El 70% de las pacientes no desarrollan cncer invasor. El desarrollo a Ca invasor es muy largo (10 a 15 aos.)

Tratamiento:

Manejo conservador:

Exploracin fisica cada 6 meses. Examen mamogrfico cada ao.

Tamoxifeno: 20 mgs cada 24 hrs por 5 aos ininterrumpido.Reduce hasta en un

55% el riesgo de cancer invasor.

Tratamiento:

Manejo Quirrgico:

Mastectomia Total Bilateral con o sin reconstruccin inmediata. (Pudiendo aadir Tx con tamoxifeno) ** Pacientes ansiosas o cancerofbicas.

Tratamiento:

No tienen lugar:

Exceresis Biopsia. Radioterapia. Quimioterapia sistmica.

Carcinoma Ductal in situ

Carcinoma Ductal in situ:

Llamado tambien carcinoma intraductal. Se considera lesin precanserosa. Consiste en una proliferacin epitelial maligan dentro del sistema ductal. No supera la membrana basal.

Epidemiologia:

Se han descubierto mucho mas casos gracias a la mamografia. En EU su incidencia pas de 3.9% en 1973 a 17.5 en 1993. Representa el 20 al 40 % de los canceres diagnsticados.

Evolucin e Historia Natural

En pacientes que se manejaron de manera conservadora:

El riesgo para cancer invasor va del 11% (seguimiento de 17 aos) hasta el 60% (seguimientos hasta 30 a.) El riesgo de evolucin hacia cancer invasor es 11 veces mayor que el de la poblacin general entre los 50 y 70 aos.

Diagnstico:

Antes del advenimiento de la mamografa el diagnstico se basaba en:

Masa palpable, derrame mamilar, enfermedad de paget.

Actualmente se diagnstica an sin sintomas gracias a la mamografia, observando microcalcificaciones hasta en partes de los casos.

Diagnstico:

Mamografia:

Busqueda de microcalcificaciones de sospecha. Puede haber discordancia entre la extensin histologica y la extencin radiolgica.} Las microcalcificaciones lineales que siguen un ducto puede llevar a sospechar en un tipo comedocarcinoma, aunque no bastan la simagenes para realizar el diagnstico.

Diagnstico:

Ecosonograma mamario: (no es til) Resonancia magntica: Actualmente no hay un consenso sobre le uso de RM en el carcinoma in situ. Por lo que an esta en pruebas clnicas.

Diagnstico:

Biopsia Citologica (BAAF).

No es til para el diagnstico ya qie no define si una lesin es invasora o no.

Biopsia Quirurgica:

Metodo diagnstico de referencia. Puede realizarse dependiendo de la localizacin una incisin periareolar, pero depender principalmente de la ubicacin del cncer.

Diagnstico:

Biopsia quirurgica:

Se debe evitar el uso de electrofulguracin para el estudio de los borde. Marcar los bordes para orientar la pieza. En el lecho tumoral se deja un clip para marcar el sitio del tumor y orientar una posible reintervencin o dosis radioteraputica adicional.

Diagnstico:

Biopsias guiada por esterotaxia.

Se realiza con el fin de planificar la ciruga y evitar las exresis reiterativas. Se considera que con este mtodo puede haber una subestimacin diagnstica entre el 15 y el 20% Generalmente se emplean agujas 14Fr y se dan de 5 a 10 pasadas. El uso de macrobiopsias con agujas de 11 o 8 G permite una mejor evaluacin.

Biopsia guiada por esterotaxia:

Hay riesgo de lesin residual en > del 70% de los casos, por lo que si se confirma Ca in situ es conveniente realizar intervencin quirurgica.

Histopatologia:

Se considera al CDIS precursores no obligatorios al Ca invasor. Invaden solo el sistema ductal. Estudios y valoraciones a realizar:

Clasificacin. Evaluacin del tamao y de la extensin. Evaluacin de los bordes de exresis. Examen extemporaneo.

Histopatologia:

Clasificacin:Se basa principalmente en: 2) Los aspectos citolgicos. 3) En la presencia o ausencia de necrosis.

Se recomienda que los patologos presicen:El grado nuclear. La existencia o no de necrosis. La polarizacin celular. El o los subtipos histolgicos: comedocarcinoma, cribiforme, papilar, micropapilar, slido.

Evaluacin del tamao y la extensin:

Su distribucin es segmentaria generalmente. Se distibuyen siguiendo un arbol galactforo ya sea de manera continua o discontinua multifocal (intervalos < a 1 cm) Se pide al patlogo que mida la lesin macroscpicamente de no ser posible cuantifique el nmero de bloques invadidos.

Histopatologa:

Evaluacin de los bordes de exresis:

Valorar si los bordes estan libres o no de lesin. Determinar la distancia entre los bordes y la lesin.

Reporte histopatolgico.

Se debe especificar:El tamao y la extensin de la lesin. El grado nuclear. La presencia o no de necrosis. El o los tipos histolgicos. La presencia o no de microcalcificaciones. Estado de los bordes.

Examen extemporneo:

No se recomienda, ni en la lesin, ni en el estudio de los bordes. Se puede perder tejido til para el estudio definitivo.

Tratamiento:

Axila:

El riesgo de invasin ganglionar representa el 1.6%.(generalmente lesiones grandes). Normalmente no hay porque realizar una revisin ganglionar al menos que se piense en realizar una MT por el tamao de la lesin. El ganglio centinela pudiera ser til en evaluar los posibles ganglios afectados.

Tratamiento;

Mastectomia total:

Es el tratamiento de referencia. Se calcul que el riesgo de reinsidencia es menor al 2% al realizar este procedimiento. Se debe considerar en los siguientes casos.CDIS grandes, cuando no es compatible con resultados esteticos satisfactorios. CDIS en focos multiples y distantes en una misma mama. Pacientes que no pueden ser sometidos a Radiacin.

Tratamiento:

Mastectomia Total.

Las pacientes se pueden someter a reconstruccin mamaria inmediata. Se debe resecar el borde de la cicatriz anterior donde se tom la biopsia quirurgica.

Tratamiento:

Tratamiento conservador.

Radioterapia: resulta benfica en todos los subgrupos. Se aplica en la mama en campos tangenciales en dosi de 45 a 50 Gy

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