caracterizacion de las etapas orales de la deglucion
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CARACTERIZACION DE LAS ETAPAS ORALES DE LA DEGLUCION CHARACTERIZATION OF ORAL STAGE OF SWALLOWING
CARLOS JAVIER VELASCO PRADILLA
CODIGO: 1093753404
COLEGIO DEPARTAMENTAL INTEGRADO JUAN ATALAYA
FONOAUDIOLOGIA
UNIVERSIDAD DE PAMPLONA
E-MAIL: [email protected]
VIII SEMESTRE
NOMBRE DEL DOCENTE: MIGUEL ANTONIO VARGAS GARCIA
C.C. 1093753404
DESTINATARIO:
CARLOS JAVIER VELASCO PRADILLA
DIRECCION: CALLE 1 # 0-44 MOTILONES
TELEFONO: 3123895369
FUENTE DE APOYO: UNIVERSIDAD DE PAMPLONA
SAN JOSE DE CUCUTA, NORTE DE SANTANDER
2014
CARTA DE REMISION
San José de Cúcuta, 25 de mayo de 2014
Doctora ElIANA E. RIVERA C. Editora Revista Comunicación y Desarrollo Humano Presente
Cordial saludo.
Yo Carlos Javier Velasco Pradilla, identificado con Número de Cedula de Ciudadanía 1093753404 de los Patios N/S, remito a su despacho la obra titulada, CARACTERIZACION DE LAS ETAPAS ORALES DE LA DEGLUCION, a fin de que sea evaluada con fines de publicación en la REVISTA COMUNICAIÓN Y DESAROLLO HUMANO.
Para tal fin declaro, que la obra remitida no ha sido sometida a evaluación por otra revista.
CARLOS J. VELASCO PRADILLA FIRMA Fonoaudiólogo en formación U.P
CARTA DE RESPONSABILIDAD
San José de Cúcuta, 25 de mayo de 2014 Doctora ElIANA E. RIVERA C. Editora Revista Comunicación y Desarrollo Humano Presente Cordial saludo. Yo Carlos Javier Velasco Pradilla, identificado con Número de Cedula de Ciudadanía 1093753404 de los Patios N/S, soy responsable por el contenido y la autenticidad de la obra titulada CARACTERIZACION DE LAS ETAPAS ORALES DE LA DEGLUCION, para todos los fines legales pertinentes, y, declaro que el artículo no se ha publicado, ni se ha sometido a revisión por parte de otra revista, teniendo la REVISTA COMUNICAIÓN Y DESAROLLO HUMANO derecho de exclusividad en la comercialización, edición y publicación impresa y en línea. Autorizo a los editores para realizar adecuaciones de forma al manuscrito, siempre cuando se preserve su contenido. CARLOS J. VELASCO PRADILLA FIRMA Fonoaudiólogo en formación U.P
RESUMEN
Siendo la deglución un proceso que permite la nutrición de los niños encontramos que en algunos momentos este proceso se ve afectado por la presencia de diversas patologías y que se hace importante conocer en cada caso particular como se ve afectado este proceso, se desarrolla una investigación dirigida a determinar cuáles son las características que se presentan en las etapas de la fase oral de la deglución en pacientes con parálisis cerebral espástica vinculados al instituto la esperanza, sede Internado mediante el análisis de datos obtenidos en registros audiovisuales, la observación clínica y la rejilla de registro de consistencias y hallazgos en la evaluación funcional de la deglución tomada del protocolo de evaluación de seguridad de la deglución, en la que se encuentran características tales como alteraciones en el cierre labial, escape extraoral, la presencia de tos después de la deglución, la hipotonía de musculatura orofacial entre otras alteraciones de las etapas de captación, cualificación, organización y eyección, concluyendo que se hace necesario la aplicación de estrategia que permitan mejorar y/o eliminar la presencia de estas alteraciones buscando adaptaciones fisiológicas en los pacientes con patología de base neurológica
PALABRAS CLAVES: Disfagia, parálisis cerebral y deglución
ABSTRAC
Being swallowing a process that allows the nutrition of children found that at times this process is affected by the presence of various diseases and that is important to know in a particular case is affected as this process develops a targeted research determine what characteristics presented in the steps of the oral phase of swallowing in patients with spastic cerebral palsy institute linked to hope, Internship located by analyzing data from audio recordings , and clinical observation grid consistencies and record findings on functional assessment protocol taken swallowing safety assessment of swallowing , which include features such as alterations in lip closure , extraoral escape, the presence of cough after swallowing, hypotonia of orofacial musculature among other disorders of the stages of recruitment, qualification , organization and ejection , concluding that the implementation strategy to improve and / or eliminate the presence of these alterations looking physiological adaptations in patients with underlying disease is necessary neurological .
KEYWOARDS Dysphagia, cerebral palsy and swallowing
INTRODUCCION
La deglución es una función muscular compleja, en la que actúan músculos de la respiración y del aparato gastrointestinal cuyo objetivo es el transporte del bolo alimenticio, esa función es vital para la supervivencia pues permite al humano nutrirse mediante el consumo de alimento.
En algunos momentos se encuentra que la presencia de diversas patologías puede alterar esta función afectando el normal proceso de alimentación e inclusive colocando en riesgo la vida del paciente.
Contextualmente se encuentra con una población en situación de discapacidad entre la que se incluyen niños con parálisis cerebral espástica cuyas funciones motoras se ven afectadas de diversas formas por su patología base, por lo tanto es del interés conocer cómo dicha patología afecta el proceso de deglución, para se ha determinado profundizar en la siguiente pregunta
¿Cuáles son las características de la deglución teniendo como referencia la subfase de captación, cualificación organización y eyección del bolo alimenticio en pacientes con parálisis cerebral espástica vinculados al Instituto la esperanza, sede Internado?
Y para su respectiva respuesta surge un estudio investigativo con el objetivo de determinar cuáles son las características en las etapas orales de la deglución (captación, cualificación, organización y eyección) en pacientes con parálisis cerebral espástica vinculados al instituto la esperanza, sede Internado mediante el análisis de datos obtenidos en Registros Audiovisuales, la Observación Clínica propuesta por Argente Álvarez en su libro semiología clínica y se completara la valoración a través de la rejilla de Registro de Consistencias Y Hallazgos En La Evaluación Funcional De La Deglución tomada del Protocolo De Evaluación De Seguridad De La Deglución – ESED (Hospital Universitario Polydoro Ernany De Sao Tiago Universidad Federal De Santa Catarina).
METODO
Para el desarrollo de este trabajo, se realiza una caracterización de las etapas de la fase oral de la deglución mediante la descripción detallada de las características observadas y registradas en archivos video- gráficos.
Para esto se realiza una revisión de las historias clínicas de los usuarios del Internado la Esperanza en donde se tendrá en cuenta criterios de inclusión (pacientes con diagnóstico de parálisis cerebral espástica, pacientes mayores de 8 años y pacientes que su forma de alimentación sea vía oral), criterios de exclusión (pacientes que presentan otro tipo de parálisis cerebral, pacientes menores de 8 años y pacientes con vía de alimentación alternativa) y criterios de eliminación (pacientes que con su conducta no hallan favorecido la toma de las muestras). pacientes seleccionados serán dirigidos de forma individual a los salones utilizados como consultorio y ubicados en posición sedente frente al terapeuta, posicionando frente a ellos la cámara de marca Samsung de características de 8 MP, flash LED incorporado, sensor BSI, autoenfoque y disparo rápido, que ofrece además, la opción de grabar y reproducir videos en Full HD; en la que se registraran video-gráficamente las diferentes muestras del proceso de deglución en lo que corresponde a la fase oral.
Posteriormente se suministra alimentos en consistencias liquida 5ml (agua), néctar, miel 10ml (compota) y semisólida 10gr (puré de papa) los cuales serán medidos mediante una jeringa plástica y una gramera digital y proporcionados a los pacientes mediante una cuchara de metal semiplana observando detalladamente las características que presenta el usuario al momento de la deglución.
Después de realizar este proceso se analizan las muestras mediante la Observación Clínica propuesta por Argente Álvarez en su libro semiología clínica y se completa la valoración a través de la Rejilla de Registro de Consistencias Y Hallazgos En La Evaluación Funcional De La Deglución tomada del Protocolo De Evaluación De Seguridad De La Deglución – ESED (Hospital Universitario Polydoro Ernany De Sao Tiago Universidad Federal De Santa Catarina)6, propuesta para la recolección de datos sobre las etapas orales de la deglución emitiendo así una caracterización precisa de la fase oral.
Por lo tanto se emplea una investigación de tipo retrospectiva, descriptiva, de tendencia cualitativa de corte transversal para el hallazgo y análisis de los datos.
RESULTADOS
Se seleccionan 7 usuarios que cumplen con los criterios de inclusión, sin embargo al realizar la aplicación de los métodos de recolección y análisis de datos se logra aplicar el proceso solo a 6 usuarios, a razón que uno de ellos no se logra realizar el proceso debido a que su conducta no favoreció la toma de las muestras, de igual forma a uno de los usuarios no se le realiza el suministro de alimentación en consistencia liquida, néctar y semisólida por alto riesgo de aspiración.
En el análisis de datos se encuentra en cinco de los seis usuarios musculatura orofacial hipotónica y uno con musculatura orofacial hipertónica, en el momento del inicio de la fase oral tres de los usuarios realizan movimientos compensatorios con el objetivo de buscar el alimento, cuatro de los pacientes no realizan barrido de la cuchara para recoger el alimento y uno de ellos realiza sorbición o succión lingual del líquido manteniendo labios entre abiertos.
Dos de los usuarios realizan empuje lingual de la cuchara durante el suministro de la totalidad de consistencias, se observa que uno de los usuarios tiempo después de sentir la cuchara en la boca empieza a realizar movimientos anteriores poco coordinados o una contracción forzada del labio superior o unos movimientos verticales de la mandíbula para poder llevar el líquido o el alimento a la cavidad oral, dos de ellos no realizan cierre labial y dos lo realizan parcialmente con adaptaciones fisiológicas como la protrusión de labios, cinco de los usuarios realizan interposición lingual durante la fase oral y cuatro interposición labial durante la ingesta del alimento, los movimientos mandibulares compensatorios se hacen presente en cuatro de los usuarios con el objetivo de organizar el alimento para su posterior eyección, en la etapa de preparación del alimento en la fase oral se encuentra que solo tres usuarios realizan maceramiento de alimento en consistencia semisólida, uno de ellos pasa el alimento entero sin observarse características fisiológicas relacionadas con la etapa de preparación y cualificación del alimento.
Una de las características observadas con mayor relevancia en los pacientes con parálisis cerebral espástica es el escape extra-oral del líquido o del alimento durante la fase oral.
Dos de los usuarios presentan degluciones forzadas durante el inicio de la fase faríngea de la deglución, uno presenta degluciones seguidas y fragmentadas y dos múltiples degluciones al igual que en dos usuarios se evidencian ruidos patológicos en el momento de la eyección del bolo a fase faríngea
Otro dato relevante hallado durante la observación y no caracterizado dentro de las etapas de la fase oral, hace referencia a una deficiencia de la fase faríngea y es la presencia de tos después o un tiempo después de la deglución del alimento en las diferentes consistencias (líquida, néctar, miel y semisólida) en tres de los usuarios, por último, en tres de los usuarios se evidencian residuos en la cavidad oral después de la deglución. (Ver tabla n°1).
ANALISIS Y DISCUSIÓN
Cuando se hace referencia al proceso de deglución se precisa que este es el mecanismo por el cual se transporta el alimento de la boca al estómago, este proceso se divide en tres fases importantes (fase oral, fase faríngea y fase esofágica), cada una de ella se caracterizan por la ejecución coordinada de movimientos, presiones y componentes fisiológicos que permiten el paso del bolo alimenticio hasta el estómago. Durante el desarrollo del estudio se analiza entonces dos de estas tres fases:
Fase oral: Se lleva a cabo cuando preparamos el alimento mordiéndolo y masticándolo, para que el mismo pueda ser transformado en un bolo homogéneo, facilitando la deglución. Después de preparado, el alimento será posicionado sobre la lengua, que se acoplará al paladar duro, iniciando un movimiento ondulatorio de adelante hacia atrás, para llevar el bolo a la orofaringe. Cuando el alimento sólido o líquido, junto con el dorso de la lengua, toca los pilares anteriores, se desencadena el reflejo de deglución propiamente dicho. El cual es accionado por acción del glosofaríngeo. En esta fase encontramos las etapas de captación, cualificación, organización y eyección. (3)
Fase Faríngea: Es la más importante porque en ella tiene lugar la protección de la vía aérea y el paso del alimento al esófago. Esta fase está controlada neurológicamente por la formación reticular junto al centro respiratorio determinando una coordinación entre el centro de la deglución y de la respiración. En esta fase la respiración cesa durante una fracción de segundos previo a que el paladar blando se cierre, evitando el pasaje del bolo para la nasofaringe. La pared posterior de la faringe avanza, comprimiendo el bolo contra el dorso de la lengua. El alimento no podrá subir, ya que el paladar blando está cerrado, ni volver a la boca, porque el dorso de la lengua está impidiendo su pasaje para la cavidad bucal. La presión de la vía digestiva se disminuye para que el bolo pueda seguir su curso de forma caudal; por lo tanto, el alimento tendrá que bajar por la acción de los constrictores faríngeos. La elevación y anteriorización amplían la hipofaringe y al mismo tiempo la epiglotis se horizontaliza y con su tubérculo termina cerrando el adito laríngeo y por último se da un cierre glótico (cuerdas vocales, bandas ventriculares). En ese instante la faringe se elevará, facilitando este bloqueo que será concomitante a la abertura del músculo cricofaríngeo, para que el alimento pueda entrar en el esófago. Todas estas acciones son necesarias para que no haya pasaje del bolo alimenticio hacia las vías respiratorias. Es decir, que durante esta fase de la deglución el cierre de la laringe se produce gracias a la actuación de tres esfínteres laríngeos: epiglotis, repliegues aritenoepiglóticos y bandas ventriculares.
En este proceso intervienen una serie determinada de músculos y pares craneales que permiten una función coordinada para el transporte del bolo alimenticio desde la boca hacia al estómago.
Ese bolo alimentico se forma durante la preparación de alimentos en la cavidad oral, dichos alimentos en las diferentes consistencias alimentarias líquidas, néctares, espesas (miel), semisólidas, y sólidas, cada una hace que se presenten características diferentes de sensopercepción y control neuromuscular para su manejo y paso de la boca al estómago. Se encuentra entonces que los alimentos en consistencias líquidas son los que menos control neuromotor presentan a nivel oral lo que permite el incremento de riesgo para su paso hacia vía aérea y la presencia de factores que afecten la vía respiratoria e inclusive la vida misma del paciente.
Para determinar la fisiopatología de la disfagia, se hace necesario recurrir e indagar sobre la fisiología normal de la deglución. “La primera fase, oral preparatoria, tiene por objeto reducir el alimento mecánicamente, mezclándolo con la saliva para producir un bolo adecuado para ser tragado. El segundo objetivo de esta etapa es producir una agradable sensación de comer. Las acciones neuromusculares del trabajo en esta fase son, el cierre anterior de los labios para mantener los alimentos en la boca, la tensión de los músculos de los labios y la boca para cerrar la parte anterior y ejercer grupos de presión, el movimiento de rotación de la mandíbula para masticar, el movimiento lateral de la lengua para posicionar los alimentos entre los dientes durante la masticación, el movimiento anterior del paladar blando para cerrar la parte posterior de cavidad oral y aumentar el diámetro de la cavidad nasal. La segunda, nominada fase oral propiamente dicha; es donde el alimento sigue la progresión de empujar la comida, desde la porción anterior de la lengua hacia la faringe, esta etapa está compuesta por cuatro etapas: la captación que es el momento donde se recepciona el alimento en la cavidad oral, la cualificación en donde la cavidad oral mediante los diferentes tipos de receptores caracterizan el volumen, sabor, temperatura y consistencia del alimento, la preparación u organización que hace referencia a la acción de masticar y pulverizar el alimento para ser dispuesto en forma de bolo y finalmente la eyección en donde el bolo es empujado hacia la faringe por la porción anterior de la lengua. (2)
Siguiendo el lineaje de la escuela funcionalista (Norte – Americana y Brasileña) el termino disfagia se entiende como un “trastorno en la deglución, que se caracteriza por dificultades en la preparación oral del alimento o el acto de llevar la comida o la saliva desde la boca hasta el estómago; sin excluir el tipo de consistencia del alimento (solido, liquido) que está directamente relacionado con el tipo de disfagia. Ejemplo; “en las disfagias de etiologías neurogénicas, los pacientes tendrán mayor dificultad para deglutir alimentos de consistencias liquidas” (1). La disfagia es un mal que afecta la vida diaria de quien la padece. Los pacientes deben ser constantemente conscientes de cómo tragar, pasando de un proceso inconsciente para otro que es consciente. Podemos decir que tragar comienza desde los labios hasta el estómago. “Una disfagia puede resultar de anormalidades en la deglución ocurridas en cualquier lugar del camino”. (1)
Ahora bien, si se encuentra a un paciente que posee una lesión cerebral y en el que las funciones motoras se evidencian alteradas se corre el riesgo de padecer
de estas alteraciones que afectaran la calidad de vida del mismo, puesto que el suministro de alimentos en consistencia líquida para la ingesta, hará que el proceso en si conlleve a consecuencias que vayan en detrimento de su salud.
En este caso en particular se encuentra dentro del estudio la presencia de una serie de fenómenos y condiciones que permiten determinar la alteración del proceso normal de deglución secundario a una patología neurológica, especialmente en la fase oral y faríngea de la deglución, signos y síntomas tales como:
Musculatura orofacial hipotónica.
Musculatura orofacial hipertónica.
Movimiento compensatorio de la cabeza (tipo ganso o inclinación de cabeza hacia abajo) para buscar y tragar el alimento.
No realizar barrido o succión de la cuchara para recoger el líquido o el alimento.
Realizar sorbición o succión lingual del líquido manteniendo labios entre abiertos.
Se debe dejar deslizar el alimento a la cavidad oral.
Realizar empuje lingual de la cuchara.
Tiempo después de sentir la cuchara en la boca empieza a realizar movimientos anteriores poco coordinados o una contracción forzada del labio superior o unos movimientos verticales de la mandíbula para poder llevar el líquido o el alimento a la cavidad oral.
No realiza cierre labial.
Realiza cierre labial con protrusión de los mismos.
Al tener el líquido o el alimento en la cavidad oral realiza interposición lingual.
Al tener el líquido o el alimento en la cavidad oral realiza interposición del labio inferior del superior.
Al tener el líquido o el alimento en la cavidad oral realiza movimientos mandibulares de forma vertical para poder tragar el alimento.
Lleva el alimento hacia el lado izquierdo o derecho, donde con la ayuda de la lengua realiza de 2 a 3 movimientos verticales (masticación) y lo traga.
Realiza maceramiento del alimento.
No realiza preparación del alimento, lo pasa entero.
Contracción del músculo mentoniano.
Contracción muscular cervical o facial al momento de deglutir.
Hay escape extra-oral del líquido o del alimento.
Hay presencia de estertor al momento de deglutir.
Deglución forzada.
Presenta degluciones seguidas.
Presenta múltiples degluciones.
Hay residuos en la cavidad oral después de la deglución.
Estos hallazgos permiten caracterizar la presencia de alteraciones en cada una de las fases de la deglución (fase oral y fase faríngea) encontrando que la captación, la cualificación y la eyección de alimento son las etapas con mayor alteraciones y cambios en su proceso normal, seguido de la presencia de signos de bronco-aspiración y/o paso del alimento hacia vía aérea lo que coloca en riesgo la vida e integridad del paciente.
CONCLUSIONES
Caracterizar la fase oral y faríngea de la deglución con múltiples consistencias permite observar de forma más detallada las variaciones fisiológicas presentes en los usuarios con parálisis cerebral espástica durante su proceso de alimentación.
Nace la relevancia de la variación y adaptación de los elementos de evaluación en pacientes con lesiones cerebrales que permitan observar de forma más detallada la fase oral y faríngea de la deglución, para de esta forma determinar las adaptaciones necesarias con el objetivo de buscar una mejor calidad de vida.
Por lo tanto se hace necesario la aplicación de estrategia que permitan mejorar y/o eliminar la presencia de estas alteraciones buscando adaptaciones fisiológicas en los pacientes con patología de base neurológica, entre estas estrategias se encuentra el determinar con cuál de las consistencias de alimento se puede realizar un proceso de deglución seguro y eficiente que permita disminuir los riesgos de bronco-aspiración y complicaciones de salud y a su vez mantenga nutrido a nuestro paciente
ANEXOS
TABLA N°1 CARACTERÍSTICAS OBSERVADAS EN LA FASE ORAL, EN EL REGISTRO DE CONSISTENCIAS Y HALLAZGOS EN LA EVALUACIÓN FUNCIONAL DE LA DEGLUCIÓN EN PACIENTES CON PARALISIS CEREBRAL
ESPASTICA.
CA
RA
CTE
RIS
TIC
AS
EVID
ENC
IAD
AS
USUARIOS
1
2
3
4
5
6
CONSISTENCIAS
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A
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DA
ETAPA DE CAPTACIÓN Y CUALIFICACIÓN
Musculatura orofacial hipotónica.
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Musculatura orofacial hipertónica.
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Movimiento compensatorio de la cabeza (tipo ganso o inclinación de cabeza hacia abajo) para buscar y tragar el alimento.
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No realiza barrido o succión de la cuchara para recoger el líquido o el alimento.
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Realiza sorbición o succión lingual del líquido manteniendo labios entre abiertos.
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Tiempo después de sentir la cuchara en la boca empieza a realizar movimientos anteriores poco coordinados o una contracción forzada del labio superior o unos movimientos verticales de la mandíbula para poder llevar el líquido o el alimento a la cavidad oral.
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X
Realiza empuje lingual de la cuchara.
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X
Se debe dejar deslizar el alimento a la cavidad oral.
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No realiza cierre labial.
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X
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Realiza cierre labial con protrusión de los mismos.
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X
X
ETAPAS DE ORGANIZACIÓN Y EYECCIÓN.
Al tener el líquido o el alimento en la cavidad oral realiza interposición lingual.
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Al tener el líquido o el alimento en la cavidad oral realiza interposición del labio inferior del superior.
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Al tener el líquido o el alimento en la cavidad oral realiza
Fuente: recolección de datos sobre las etapas orales de la deglución emitiendo así una caracterización precisa de la fase oral.
movimientos mandibulares de forma vertical para poder tragar el alimento.
X X X X
Lleva el alimento hacia el lado izquierdo o derecho, donde con la ayuda de la lengua realiza de 2 a 3 movimientos verticales (masticación) y lo traga.
X
Realiza maceramiento del alimento.
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X
No realiza preparación del alimento, lo pasa entero.
X
Contracción muscular cervical o facial al momento de deglutir.
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Hay escape extra-oral del líquido o del alimento.
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X
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X
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X
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Hay presencia de estertor al momento de deglutir.
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Deglución forzada.
X
X
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X
X
Presenta degluciones seguidas.
X
X
Presenta múltiples degluciones.
X
X
X
Hay residuos en la cavidad oral después de la deglución.
X
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X
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X
X
X
SE MARCA CON UNA “X” LAS CARAZTERISTICAS OBSERVADAS EN LOS PACIENTES EN CADA UNA DE LAS DIFERENTES CONSISTENCIAS UTILIZADAS.
= CARACTERISTICAS NO OBSERVADAS EN EL USUARIO DEBIDO A QUE NO SE LE SUMINISTRA LAS CONSISTENCIAS (LIQUIDA, NECTAR Y . SEMISOLIDA) POR ALTO RIESGO DE ASPIRACION, PRESENTANDO UNA MALFORMACION CORPORAL A NIVEL TORAXICO Y CERVICAL
CONSISTENCIAS UTILIZADAS:
1. LIQUIDA = AGUA 5ml 2. NECTAR = NECTAR 5ml 3. MIEL = COMPOTA 10ml 4. SEMISOLIDA = PURE DE PAPA 10gm/10ml
BIBLIOGRAFIA
1. Sullivan PB., Thomas A. Alimentación por gastrostomía versus alimentación oral sola en niños con parálisis cerebral. Cochrare Summary. 2012. Disponible en URL: http://summaries.cochrane.org/es/CD03943/alimentación-por-gastrostomía-versus-alimentación-oral-sola-en-niños-con-parálisis-cerebral.
2. Bernabeu, M. Disfagia Neurógena: Evaluación y Tratamiento. Badalona – España: Fundació institut Guttmann, Institud Universitari UAB. 2002.
3. Logemann, J. Evaluation and treatment os swallowing disorders. En: National Student Speech Language Hearing Association. Northestern University. Evanston, IL – USA, 1984.
4. Jury, S., Mosca, H. Patología respiratoria y alteraciones funcionales respiratorias y deglutorias. En: Neumología Pediátrica. Chile, 6 (3): 108-118, 2011.
5. Tavares, S. Fonoaudiología Hospitalar. Brasil, Lovise, 2003. 6. Susanibar F., Marchesan I., Parra D., Dioses A. Tratado de evaluación de motricidad
orofacial. Madrid - España. Editorial E.O.S. 2014.