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  • capítulo 18 HEMoRRaGIa pRIMaRIa poSpaRto (Hpp)

    Luz Amparo Díaz Cruz

    obstetricia integral Siglo XXI

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    La muerte de una madre constituye siempre una catástrofe social que en la mayoría de los casos puede ser evitada. Dar a luz aún representa uno de los peligros más graves para la salud de las mujeres en todo el mundo.

    La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que en el mun- do mueren 515.000 mujeres al año a causa de complicaciones del em- barazo, parto y puerperio, diariamente fallecen 1.500 (1). De éstas, 99% proceden de países en vía de desarrollo. La razón de mortalidad materna en estos países puede ser tan alta como 450/100.000 nacidos vivos y de 9/100.000 en las regiones desarrolladas. Además de las di- ferencias entre países, también hay grandes disparidades dentro de un mismo país, entre ricos y pobres, así como entre poblaciones urbanas y rurales. La hemorragia posparto es la primera causa de muerte ma- terna en el mundo, siendo la responsable de casi la mitad de todos los decesos maternos en los países en desarrollo (1).

    Las cuatro causas directas principales de muerte materna en el mundo son: hemorragias (generalmente puerperales), infecciones (septice- mia), trastornos hipertensivos del embarazo (por lo general eclamp- sia) y el parto obstruido, constituyendo el 80% de las causas de muerte. El 20% restante lo conforman las causas indirectas como las enfer- medades que complican el embarazo o son agravadas por él, como el paludismo, la anemia, VIH/sida o las enfermedades cardiovasculares (1-3).

    En septiembre de 2003 la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO), en su reunión trienal, en Santiago de Chile, califi-

    có a la HPP como una entidad de máxima prioridad en el mundo, por lo cual debían implementarse estrategias de prevención, diagnóstico temprano y tratamiento oportuno (4).

    El mejoramiento de la salud materna es uno de los ocho Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) adoptados por la comunidad interna- cional en la Cumbre del Milenio de las Naciones Unidas, celebrada en el 2000. El quinto ODM consiste en disminuir la razón de mortalidad materna en tres cuartas partes entre 1990 y 2015. Ésta solo disminuyó en un 5% entre 1990 y 2005, lo cual indica que deben mejorarse todos los procesos relacionados con el abordaje de dicha entidad (3).

    Cualquiera que sea el punto de corte utilizado para definirla, es impor- tante tener en cuenta que las estimaciones clínicas acerca de la canti- dad de pérdida de sangre tienden a subestimar el volumen real de la pérdida entre un 43% a 50%.Por esto la incidencia de HPP varía en los diferentes estudios entre 2,5% a 16%. La muerte debida a esta causa representa del 17% al 40% de la mortalidad materna en algunos países del mundo (1).

    La razón de mortalidad materna en Colombia ha mostrado una re- ducción importante, con un estimado de 73,1 muertes maternas por 100.000 recién nacidos vivos durante el año 2007 (4). Sin embargo, estas cifras siguen siendo altas comparadas con las de países desarro- llados e incluso varios de nuestra región (3,5). En Colombia las dos primeras causas de mortalidad materna en el 2006 fueron preeclamp- sia/eclampsia, con 128 decesos, y hemorragia posparto, con un total de 57 (6). Hay evidencia local e internacional de que la mortalidad

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    está asociada a problemas en la calidad de los estándares óptimos en la atención de la emergencia obstétrica (7,8).

    Otro problema sumado a la mortalidad materna es el de la morbilidad, considerable principalmente en países donde el reemplazo de sangre no es posible en forma inmediata, llevando a estas pacientes a shock hipovolémico prolongado, falla renal aguda, necrosis total o parcial de la hipófisis anterior y otras injurias como pancreatitis y síndrome de dificultad respiratoria del adulto, entre otras.

    La mayoría de las muertes maternas son evitables, pues existen solu- ciones terapéuticas o profilácticas para sus principales causas. La aten- ción especializada del parto puede suponer la diferencia entre la vida y la muerte.

    claSIfIcacIón y dEfInIcIón La clasificación y definición de HPP no ha cambiado mucho en los últimos 50 años.

    • Hemorragia postparto estándar: pérdida sanguínea mayor o igual a 500 ml durante el puerperio (posparto vaginal). Presenta una inci- dencia del 5% (OMS).

    • Hemorragia posparto severa: pérdida sanguínea igual o mayor a 1000 ml. Tiene una incidencia de 1,5%.

    • Hemorragia primaria posparto, o temprana: definida por la OMS en 1996 como la pérdida de sangre mayor a 500 ml en las primeras 24 horas posparto.

    Esta definición y clasificación de HPP ha puntualizado el tiempo, pero no está libre de problemas. Por ejemplo, un punto de corte de 500 ml implica que cualquier pérdida menor a este límite puede ser bien to- lerada y no constituir un factor de riesgo. Esto ciertamente no es el caso en países donde la anemia severa es común y cualquier pérdida de sangre aunque sea igual o menor a 500 ml constituye un problema clínico. Esta definición además es de difícil estimación, ya que no es fácil medir cuantitativamente la cantidad de sangrado.

    El Colegio Americano, en el año 2000, la define como el sangrado en las primeras 24 horas posparto que disminuye el hematocrito en por lo menos un 10% con respecto al basal de la paciente. La tendencia en la actualidad es a definirla como cualquier sangrado genital que descom- pense hemodinámicamente a la paciente y pueda causar daño tisular en las primeras 24 horas posparto (3).

    La incidencia de HPP varía entre el 5% y el 8% en países donde las medidas profilácticas son practicadas (alumbramiento activo), pero puede ser tan alta como del 18% cuando el alumbramiento expectante es la norma.

    • Hemorragia secundaria o tardía postparto: es la que se produce después de las primeras 24 horas posparto hasta la finalización del puerperio, es decir, hasta las 6 semanas posparto.

    La frecuencia más alta de muertes maternas se registra por hemorragia en las primeras 24 horas posparto (hemorragia primaria), seguida por la producida entre los dos y siete días posparto (Tabla 1).

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    EtIoloGía dE la HEMoRRaGIa pRIMaRIa poSpaRto El sangrado del parto o puerperio puede ocurrir por anomalía de uno o más de cuatro procesos básicos. Estos cuatro procesos se pueden denominar como las cuatro “T”: Tono, Tejido, Trauma, Trombina.

    Cuando hablamos de tono nos referimos a la incapacidad del miome- trio para contraerse lo suficiente como para cesar el sangrado del lecho placentario; es la causa más frecuente, variando, según las estadísticas, entre un 50 a 70%; tejido, cuando los productos de la concepción son retenidos, y su frecuencia es de más o menos un 20%; trauma, cuando hay lesiones del tracto genital que puedan provocar sangrado, su pre- sentación es de aproximadamente el 10%. De los casos, las anormali- dades de la coagulación (trombina) pueden por sí mismas ocasionar aumento en el volumen de sangrado o ser la consecuencia de la altera- ción de los otros procesos enunciados (Tabla 2).

    Se ha tratado de establecer cuáles son los factores de riesgo indepen- dientes para hemorragia primaria posparto y hemorragia posparto grave en diferentes estudios; hay dos realizados en Latinoamérica, uno por el Centro Rosarino de Estudios Perinatales, publicado en 2001, cuyos resultados indican que la nuliparidad, la prolongación del alum- bramiento (alumbramiento mayor a 30 minutos), el parto instrumen- tado, la realización de episiotomía, el peso al nacer mayor o igual a 4.000 gramos y el haber sido atendida en un hospital público, son fac- tores de riesgo para hemorragia posparto. Los resultados fueron simi- lares para hemorragia posparto severa (Tabla 3) (9).

    El segundo estudio para mejorar el cuidado perinatal en América La- tina —Proyecto Guías— (10) fue un ensayo clínico aleatorizado por conglomerados, multicéntrico, realizado en 24 hospitales públicos de Argentina y Uruguay. El objetivo principal fue el de incrementar el uso de dos prácticas obstétricas basadas en la evidencia: la oxitocina para el manejo del alumbramiento y la episiotomía selectiva. Los resultados de este estudio en cuanto a factores de riesgo más fuertemente asocia- dos a la presentación de hemorragia posparto fueron: placenta rete- nida (alumbramiento prolongado), embarazo múltiple, macrosomía, episiotomía y sutura perineal. El manejo activo del alumbramiento, la multiparidad y el bajo peso al nacer, demostraron un efecto protector.

    Es de anotar que uno de cada tres pacientes que presentan hemorragia primaria posparto no tiene factores de riesgo aparentes, por lo tan- to es importante enfatizar en que todas las instituciones de salud que cuenten con u