Capítulo 13: Bloqueo del plexo lumbar posterior 163

ANATOMÍA APLICADA

El plexo lumbar está formado por las ramas anteriores de las primeras cuatro raíces nerviosas, y se encuentra dentro de la matriz del músculo psoas mayor (1) (Fig. 13-1). Las ramas del plexo lumbar (excepto los nervios iliohipogástrico e ilioinguinal, los cuales son el nervio del primer segmento corporal lumbar y su rama colate-ral, respectivamente) inervan el miembro inferior, pero en su paso a través de la pared abdominal posterior da ramas al peritoneo parietal. Las ramas del plexo lumbar incluyen los nervios iliohipogástrico e ilioinguinal (L1), nervio genitofemoral (L1 y L2), nervio cutáneo lateral del muslo (divisiones posteriores de L2 y L3), nervio fe-moral (divisiones posteriores de L2, L3 y L4) y nervio obturador (divisiones anteriores de L2, L3 y L4) (1).

BLOQUEO CONTINUO DEL PLEXO LUMBAR (COMPARTIMIENTO DEL PSOAS)

Introducción

Debido a que es un bloqueo relativamente fácil y exito-so de realizar, y los anestesiólogos están acostumbrados a colocar agujas a este nivel cuando realizan bloqueos epidurales lumbares, el bloqueo del compartimiento del psoas es algunas veces realizado por indicaciones in-apropiadas o discutibles (2). Si el bloqueo continuo del nervio femoral es realizado con el catéter en el nervio femoral y profundo a la fascia ilíaca, y el nervio cutáneo lateral del muslo y el nervio obturador están incluidos en este bloqueo (véase Fig. 12-5), existen muy pocas buenas indicaciones para el bloqueo del compartimien-to del psoas (2,3).

La cirugía de reemplazo de la cadera, por ejemplo, debido a la destrucción quirúrgica de la cápsula articu-lar y la consecuente denervación de la articulación, es notablemente libre de dolor y por lo tanto probable-mente no es una buena indicación para este bloqueo, aunque la fractura acetabular puede ser una excelente indicación. El bloqueo epidural lumbar puede ser una mejor elección para la analgesia intraoperatoria y posto-peratoria en el reemplazo total primario de la cadera debido a que los pacientes pueden sentirse muy incó-modos en la posición de decúbito intraoperatoria si la pierna «hacia abajo» no está anestesiada y si el torso

del paciente no está bloqueado. Asimismo, el catéter epidural puede ser removido el día después de la cirugía debido a que el dolor severo rara vez persiste después de las 24 horas y los pacientes a menudo han iniciado la tromboprofilaxia; además, la articulación de la cadera obtiene su inervación del plexo lumbosacro completo, el cual no está cubierto completamente por un bloqueo del plexo lumbar.

Similarmente, para la cirugía de la pierna baja, un bloqueo del nervio safeno más distal combinado con un bloqueo del nervio ciático es casi siempre una mejor elec-ción que un bloqueo del plexo lumbar combinado con un bloqueo del nervio ciático. Otra indicación común para el bloqueo del plexo lumbar que debe ser cuestionada es la reparación de la hernia inguinal (4). Un bloqueo del nervios iliohipogástrico e ilioinguinal combinado con un bloqueo de campo es probablemente una alternativa más segura que un bloqueo lumbar paravertebral (5), pero es-to está fuera del alcance de este atlas.

Consideraciones anatómicas específicas

El compartimiento del psoas es un compartimiento re-lativamente grande y vascular, y son necesarios grandes volúmenes de anestésico local para llenarlo (6). Esto trae el problema de la toxicidad del anestésico local en la ecuación —tanto más cuanto que es un compartimien-to vascular, lo cual también predispone la formación de un hematoma retroperitoneal en caso de trauma vascu-lar por la aguja o el catéter.

Grandes volúmenes de anestésico local en la cerca-nía del espacio epidural también son una problemática potencial, y muchos casos de diseminación epidural am-plia han sido reportados (3).

Otros problemas, tales como la colocación intraab-dominal de agujas y catéteres, lesión de riñón y uréter, e inyección subaracnoidea han sido reportadas (3).

Debido a que las raíces nerviosas están cubiertas con duramadre, las agujas afiladas o delgadas no deben ser usadas para este bloqueo (véase Capítulo 3). Incluso las agujas bisel B, calibre 22 probablemente no deben ser usadas debido al peligro de penetración dural o in-yección intrarradicular y posterior bloqueo subarac-noideo de gran volumen. Como una regla general, las agujas Tuohy de agujero grande (calibre 16 a 18) son la mejor elección debido a que tienen la menor probabili-dad de penetrar la duramadre o la raíz nerviosa (7).

164 Atlas de Bloqueos Nerviosos Periféricos y Anatomía para Anestesia Ortopédica

Nervios

1. Nervio subcostal (T12)

2. Nervio iliohipogástrico (L1)

3. Nervio ilioinguinal (L1)

4. Nervio cutáneo lateral femoral (L2,3)

5. Rama femoral del nervio genitofemoral (L1,2)

6. Rama genital del nervio genitofemoral (L1,2)

7. Nervio femoral (L2,3,4)

8. Nervio ciático

a) Nervio peroneal común (L4,5 S1,2)

b) Nervio tibial (L4, 5, S1,2,3)

9. Nervio cutáneo femoral posterior (S, 1,2,3)

10. Nervio para el músculo sartorio (L2,3,4)

11. Rama safena del nervio femoral

12. Nervio obturador (L2,3,4)

13. Nervio pudendo (S,1,2,3)

14. Tronco simpático

15. Tronco lumbosacro

FIGURA 13-1 El plexo lumbosacro.

Capítulo 13: Bloqueo del plexo lumbar posterior 165

FIGURA 13-2 El paciente es colocado en una posición decúbito lateral y las espinas dorsales de las vértebras lumbares son marcadas.

FIGURA 13-3 La espina ilíaca posterior superior es identificada y se dibuja una línea desde ella paralela a las espinas dorsales.

FIGURA 13-4 La línea intercrestas (línea de Tuffier) es dibujada.

Técnica

Con el paciente en la posición decúbito o sentado y la columna lumbar flexionada, se dibuja una línea que marca las espinas dorsales de las vértebras lumbares en la línea media (3) (Fig. 13-2).

La espina ilíaca posterior superior es palpada y marcada y se dibuja una línea paralela a la línea media desde su punto medio (Fig. 13-3).

La línea intercrestal es ahora dibujada y la espina dorsal de la vértebra palpable en esta línea es la espina dorsal de la cuarta vértebra lumbar (Fig. 13-4).

La distancia entre las dos líneas paralelas es medida y esta distancia es dividida en tercios. La entrada de la aguja es dos tercios de la distancia desde la línea media en la línea intercrestal, como está indicado en la Figura 13-5.

166 Atlas de Bloqueos Nerviosos Periféricos y Anatomía para Anestesia Ortopédica

FIGURA 13-5 La distancia entre las dos líneas paralelas es medida, y la entrada de la aguja es dos tercios de esta distancia desde la línea media.

FIGURA 13-6 Después de la preparación de la piel, un apósito estéril fenestrado es colocado sobre la columna lumbar.

FIGURA 13-7 La piel y el tejido subcutáneo son anestesiados completamente, todo el camino hacia el proceso transverso o la columna articular de L4.

La piel es preparada con una solución antiséptica apropiada y el área cubierta con un apósito plástico, transparente, estéril y fenestrado (Fig. 13-6).

La piel y el tejido subcutáneo son anestesiados completamente con una solución de lidocaína y adrena-lina 1:200.000 (Fig. 13-7). La trayectoria prevista para tunelizar el catéter es también anestesiada. Observe la

ligera angulación medial de la aguja, y que el tejido de todo el camino hasta la pars ósea intervertebralis, co-lumna articular o procesos transversos está anestesiado.

Para algunos pacientes puede ser necesario usar una aguja más larga para alcanzar las partes óseas. Siem-pre es útil medir la profundidad a las partes óseas con ultrasonografía antes de la entrada de la aguja. Sin em-