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GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

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CAPÍTULO XIII

Absceso hepático

Manuel Mojica Peñaranda, MDProfesor titular de Gastroenterología,

Universidad Libre, Barranquilla.Vicepresidente Asociación Colombiana de Hepatología.

Elisa Mojica MuñozHospital de Puerto Colombia

Puerto Colombia, Atlántico

El hígado es el órgano extraintestinal quese afecta con más frecuencia en la ame-

biasis y el absceso es la complicación másimportante.

EPIDEMIOLOGÍA

Cerca del 10% de la población mundial se en-cuentra infectada por Entamoeba histolytica.Hay mayor prevalencia en las zonas tropica-les y en áreas con condiciones sanitarias defi-cientes. Aparece en menos del 1% de los pa-cientes con amebiasis intestinal, y es más fre-cuente en el género masculino en una propor-ción 10:1 con respecto al femenino. No se sa-be por qué es más común en este género; sepiensa que la ingesta de alcohol (más de 150g al día) altera la función de las células deKupffer y la respuesta inmunológica celular yhumoral.

Ocurre con mayor frecuencia entre la terceray quinta décadas de la vida. En el mundo, lospaíses en donde más se reportan casos sonMéjico e India.

FISIOPATOLOGÍA

La infección se adquiere al ingerir los quistesde Entamoeba histolytica por vía fecal-oral.El humano es el principal reservorio, y la ma-yor fuente de infección son los portadores cró-nicos o asintomáticos. Los quistes llegan alcuerpo a través del agua, vegetales o comidacontaminada con heces, resisten la degrada-ción en el estómago y pasan al intestino del-gado donde ocurre la liberación de los trofo-zoítos; éstos pasan al intestino grueso, des-de donde se produce la invasión.

Cuando la E histolytica se encuentra en lapared intestinal, puede erosionar la muscularismucosa y perforar la serosa, lo que originaperitonitis o una fístula entero-cutánea. Por laerosión de los vasos sanguíneos de la paredintestinal, las amebas alcanzan la circulaciónportal y se establecen en el hígado. La formainfectante hepática es el trofozoíto.

La localización más frecuente es el lóbuloderecho, donde, por lo general, se presentacomo un absceso único. En el examen histo-lógico se evidencia una lesión focal que pue-de llegar a ocupar todo el lóbulo derecho, conmaterial espeso, de color marrón oscuro e ino-

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CAPÍTULO XIII: ABSCESO HEPÁTICO

doro (a menos que presente sobreinfecciónbacteriana) que corresponde a tejido hepáti-co necrosado y mezclado con sangre.

DIAGNÓSTICO

CUADRO CLÍNICO

Con frecuencia existe el antecedente de ame-biasis intestinal o diarrea y sólo en una terce-ra parte se encuentra Entamoeba histolyticaen las heces en el momento del diagnóstico.La sintomatología puede aparecer en formainsidiosa o abrupta.

Los síntomas más importantes son dolor enel cuadrante superior derecho, fiebre (38-39ºC), malestar general, astenia, adinamia ytos no productiva. El dolor puede ser sordo yconstante o agudo y punzante, aumenta conla respiración y la tos y se puede propagar alhombro derecho cuando hay compromiso dia-fragmático. En el examen físico se encuentrahepatomegalia dolorosa y dolor puntual a lapalpación intercostal o subcostal. No es fre-cuente la aparición de ictericia. Puede existirdistensión abdominal con irritación peritoneal.

En el examen pulmonar se puede encontrardisminución del murmullo vesicular en la basederecha o signos de derrame pleural. Los rui-dos cardíacos son normales, excepto por ta-quicardia, a menos que exista compromisopericárdico.

Puede haber leucocitosis con desviación a laizquierda, anemia con hematocrito menor de35%. Las pruebas hepáticas pueden estar al-teradas, por ejemplo la albúmina, el tiempode protrombina, la fosfatasa alcalina, la AST ylas bilirrubinas, aunque estas alteraciones sonmás frecuentes en el absceso piógeno.

La enfermedad se puede dividir en aguda, conmenos de 10 días de sintomatología, y cróni-ca con más de dos semanas de evoluciónsintomática. La respuesta al manejo es simi-lar tanto en la forma aguda como en la crónica.

Las complicaciones del absceso son sobrein-fección, aumento de tamaño del órgano y rup-tura hacia órganos vecinos. Si la ruptura seproduce hacia el diafragma y la cavidad pleu-ral, ocasiona empiema y fístulas; si es haciael pericardio ocasiona pericarditis, especial-mente si el absceso se encuentra en el lóbuloizquierdo. Dos tercios de las rupturas se ha-cen a la cavidad peritoneal y el tercio restantea la cavidad torácica.

Las amebas pueden alcanzar la circulaciónmayor y distribuirse por vía hematógena acualquier órgano. Si hay compresión sobre elárbol biliar, se observa ictericia obstructiva.

AYUDAS DIAGNÓSTICAS

Las pruebas serológicas son positivas en másde 90% de los casos, especialmente la hemo-aglutinación indirecta. Son útiles también latécnica de ELISA y PCR (reacción en cadenade la polimerasa) que facilita la identificaciónde ADN de la E. histolytica patógena. Las li-mitaciones de estas pruebas son la demoraen la entrega de resultados y la imposibilidadde diferenciar entre infección actual o estadode portador.

La ecografía, la tomografía axial computado-rizada (TAC) y la resonancia nuclear magnéti-ca (RMN) permiten localizar y delimitar el abs-ceso con bastante precisión; en general tienenuna sensibilidad para absceso hepáticoamebiano superior al 95%.

El primer examen que se debe realizar es laecografía, debido a su menor costo, facilidadde acceso y carácter no invasor.


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La TAC es especialmente útil para detectarlesiones pequeñas. Si se hace con medio decontraste intravenoso es posible establecer eldiagnóstico diferencial con quiste hepático,hemangioma o tumor sólido. Las desventajasde la TAC son el costo y la necesidad de me-dio de contraste que puede inducir reaccio-nes alérgicas o falla renal.

La RMN es considerada la prueba más sensi-ble para evidenciar lesiones hepáticas; sinembargo, no permite diferenciar entre un abs-ceso amebiano y uno piógeno. Sus desven-tajas, en nuestro país, son la difícil accesibili-dad y el alto costo.

La radiografía de tórax es anormal en aproxi-madamente 50% de los pacientes por reaccióninflamatoria en el lóbulo inferior derecho pul-monar. Las imágenes de medicina nuclear conTecnecio-99 sirven para diferenciar el absce-so amibiano del piógeno, ya que en el prime-ro la lesión aparece “fría” o hipocaptante por-que no contiene leucocitos en su interior, y enel segundo aparece “caliente”, es decir quecapta el isótopo por los leucocitos que se en-cuentran en la cavidad del absceso.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Debe hacerse diagnóstico diferencial conpiocolecistitis (“piocolecisto”), absceso hepá-tico piógeno, absceso subfrénico, quiste hidatí-dico infectado, hepatitis viral o alcohólica,apendicitis, pancreatitis. También deben ex-cluirse enfermedades pulmonares como neu-monía, derrame pleural, tromboembolismopulmonar y enfermedades malignas como car-cinoma hepatocelular, linfoma o enfermedadmetastásica del hígado.

TRATAMIENTO

El tratamiento del absceso hepático amebianono complicado incluye medicamentos amebici-das y, en casos seleccionados, aspiraciónpercutánea o drenaje abierto del absceso. Elmedicamento de elección es el metronidazol,que resuelve el 90% de los abscesos hepáti-cos amebianos no complicados. No se debeadministrar a mujeres en el primer trimestrede embarazo por sus efectos teratógenos se-ñalados en animales experimentales. Se debeprescribir metronidazol 750 mg tres veces aldía por diez días; la mejoría clínica se eviden-cia luego de tres días de tratamiento. Los efec-tos secundarios incluyen náuseas, cefalea, sa-bor metálico, vómito, diarrea, insomnio, exan-tema y, más raramente, convulsiones; tambiénataxia y neuropatía periférica. Si luego de cin-co días el paciente no ha respondido o no to-lera el metronidazol, se puede sustituir o adi-cionar cloroquina base.

Luego de terminar el tratamiento con metroni-dazol se debe administrar furoato de diloxani-da en dosis de 500 mg tres veces al día por20 días, agente que actúa a nivel luminal; sino se utiliza este medicamento, existe el ries-go de recaída en 10% de los casos. Sus efec-tos secundarios son náuseas, vómito, diarreay flatulencia.

Se han usado otros amebicidas como tinida-zol, y dihidroemetina. Si el absceso es de grantamaño y no mejora en 72 horas, debe efec-tuarse aspiración percutánea guiada por TACo ecografía.

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MEDICAMENTOS UTILIZADOS EN EL TRATAMIENTO DEL ABSCESO HEPÁTICO AMEBIANO

Medicamento Dosis Efectos secundarios

Metronidazol 750 mg /8 horas por 10 días Anorexia, náusea, vómito, diarrea, malestar, sabor metálico.Reacción disulfuram con el alcohol, convulsiones, neuropatía,mareo, confusión irritabilidad

Secnidazol 500 mg/8 horas por 5 días Náusea, vómito, anorexia, sabor metálico, epigastralgia, reaccióndisulfuram con el alcohol

Tinidazol 600 mg/12 horas o 800mg /8 Anorexia, náusea, vómito, diarrea, malestar, sabor metálico.horas por 5 días Reacción disulfuram con el alcohol

Cloroquina base 600 mg /6 horas por 2 días, luego Anorexia, náusea, vómito, diarrea, dolor abdominal, retinopatía,300 mg/6 horas por 14-21 días convulsiones, cefalea, hipotensión, cambios electrocardiográficos

Iodoquinol 650 mg /8 horas por 20 días Náusea, vómito, dolor abdominal, diarrea, aumento de la tiroides,contraindicado en pacientes con daño hepático o sensibilidad allas 8-hidroxiquinolonas

Paromomicina 500 mg/8 horas por 7 días Diarrea, epigastralgia

Furoato de 500 mg/8 horas por 10 días Flatulencia, náusea, vómitodiloxanida

TRATAMIENTO INTERDISCIPLINARIO

La aspiración terapéutica debe considerarseen pacientes que presenten:

• Alto riesgo de ruptura, es decir cavidad >5cm de diámetro.

• Absceso del lóbulo izquierdo por su mayormortalidad y posibilidad de ruptura haciael peritoneo o el pericardio.

• Falla al tratamiento médico en 5-7 días.

En los últimos años la aspiración con agujaguiada por imagen ha reemplazado al drena-je abierto. El drenaje quirúrgico sólo es nece-sario en caso de ruptura a la cavidad perito-neal o si el tratamiento médico no es efectivo.

PRONÓSTICO

En la mayoría de los casos se registra unamejoría clínica rápida luego del inicio del trata-

miento: desaparición de la fiebre, dolor, anore-xia, disminución de hepatomegalía y retornodel recuento de leucocitos a límites normales.En los estudios de imágenes, la cicatrizacióndemora entre 3 y 9 meses, por lo cual no esnecesario el seguimiento imagenológico enpacientes con absceso hepático amibiano nocomplicado.

FACTORES DE MAL PRONÓSTICO

Múltiples abscesosVolumen de la cavidad del absceso >500 mlElevación del hemidiafragma derecho oderrame pleural en radiografía de tóraxEncefalopatíaBilirrubina >3,5 mg/dLHemoglobina <8 g/dLAlbúmina <2 g/dLDiabetes mellitus


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PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN

No existen fármacos profilácticos para la ami-biasis. Las medidas de control deben ser eladecuado lavado de manos después de la de-fecación, evitar las fuentes de contaminaciónfecal, la depuración de las aguas residuales,el control adecuado de excretas y el controldel suministro de agua potable. Los quistesson resistentes al cloro, por lo que se reco-mienda la desinfección con yodo. Los vegeta-les deben lavarse con detergente y luego serembebidos en ácido acético o vinagre por 10-15 minutos para erradicar los quistes; se debehervir el agua que se va a consumir.

En la población homosexual se debe evitar latransmisión oro-fecal modificando las prácti-cas sexuales.

ABSCESO HEPÁTICO PIÓGENO

EPIDEMIOLOGÍA

Constituye tres cuartas partes de los absce-sos hepáticos en los países desarrollados. Enlos Estados Unidos aproximadamente el 70-80% de los abscesos hepáticos son piógenos,5-10% son por sobreinfección, 5-10% son ami-bianos y 10% de origen fúngico y por organis-mos oportunistas.

En nuestro país, como en las naciones en de-sarrollo, la incidencia del absceso piógenoestá en ascenso, aunque no alcanza a la delabsceso amibiano.

FISIOPATOLOGÍA

Para que se desarrolle un absceso hepáticodeben existir dos componentes: la presenciadel organismo y la vulnerabilidad del hígado.Generalmente los abscesos únicos son polimi-

crobianos. El foco primario de infección pue-de ser:

Biliar: las vías biliares extrahepáticas causanla infección por obstrucción por cálculo, cáncero colangitis, con lo cual las bacterias se multi-plican y ascienden hacia la vía biliar intrahepá-tica. Varios estudios han demostrado un au-mento en la incidencia del absceso hepáticopiógeno en pacientes con anastomosis cole-docoduodenal, en comparación con los pacien-tes en quienes realiza hepaticoyeyunostomíao coledocoyeyunostomía de Roux-en-Y.

Portal: un proceso patológico como apendici-tis, diverticulitis o enfermedad inflamatoria in-testinal se transmite al hígado a través de lacirculación portal y se asocia con pileflebitis(tromboflebitis supurativa aguda de la porta).

Infección de estructura vecina: por ejemploen la vesícula biliar que se extiende directa-mente al hígado.

Arteria hepática: los focos infecciosos pue-den estar en cualquier parte del organismo.

Trauma: la infección es consecuencia de trau-ma penetrante al hígado e incluso de traumacontundente, ya que un hematoma intrahepá-tico sirve de medio de cultivo para las bacte-rias. Es la causa de absceso hepático piógenoen 4-15% de los casos.

Postrasplante: la incidencia de absceso he-pático piógeno luego de trasplante ortotópicoes baja y generalmente se asocia con trombo-sis de la arteria hepática, infección por citome-galovirus y candida.

Los abscesos pueden ser únicos o múltiples;generalmente los múltiples se asocian máscon un origen biliar y los únicos con un origenportal.

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ORIGEN Y CAUSAS DEL ABSCESO HEPÁTICO PIÓGENO

Árbol biliar Colelitiasis, colangiocarcinoma

Vena porta Apendicitis, diverticulitis, enfermedad de Crohn

Arteria hepática Infección odontológica, endocarditis bacteriana

Extensión directa Piocolecisto, úlcera péptica perforada, absceso subfrénico

Trauma

Iatrogenia Biopsia hepática, stent biliar bloqueado

Criptogénico

Secundario a infecciónde quiste hepático

Tomado de Krige JE, Beckingham IJ. ABC of diseases of liver, pancreas, and biliary system. Liver abscesses and hydatid disease.BMJ 2001; 322:537-540.

ETIOLOGÍA

La mayoría de los abscesos piógenos son poli-microbianos con presencia de Gram negativosaerobios y anaerobios de origen intestinal,siendo los más comunes Escherichia coli,Klebsiella pneumoniae, Enterococo sp. Tam-bién se cultivan Gram positivos anaerobios co-mo Bacteroides sp, Fusobacterium sp. y Acti-nomices sp. Si se evidencian Escherichia coliy Klebsiella pneumoniae, la vía de acceso alhígado es portal, mientras que si se cultivananaerobios el origen es en la mayoría de loscasos colónico. Klebsiella pneumoniae se aso-cia en 53-65% de los casos con diabetes me-llitus. Cuando el origen es odontológico o porendocarditis bacteriana es más frecuente lainfección por estafilococo.

La inmunosupresión por SIDA, quimioterapiao trasplante, sugiere origen fúngico u oportunis-ta, posiblemente por colonización intestinal ydiseminación portal hacia el hígado. El diagnós-tico puede no sospecharse mientras el pacientese encuentre neutropénico, pues generalmenteel único signo es la fiebre. Los hemocultivos ylos estudios de radiología son negativos du-

rante esta etapa. Al resolverse la neutropeniase pueden observar en la TAC numerososmicroabscesos en el hígado, bazo y riñón.

DIAGNÓSTICO

CUADRO CLÍNICO

La presentación clásica es dolor abdominal,fiebre, diaforesis nocturna, vómito, anorexia,malestar general y pérdida de peso. El cua-dro clínico puede presentarse en forma insi-diosa u oculta en los pacientes ancianos opuede manifestarse primero el foco de infec-ción (apendicitis). El absceso único es másdifícil de identificar y por lo general es idiopáti-co, mientras que en los abscesos múltiples lacausa se identifica con mayor facilidad. Tam-bién se puede manifestar como fiebre de ori-gen desconocido en algunos pacientes libresde hepatomegalia o dolor abdominal.

Existe hepatomegalia en 50-70% de los casos,y la percusión empeora el dolor. Los abscesosen el lóbulo derecho se asocian con tos y dolorpleurítico que se propaga al hombro derecho.


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Dos tercios de los pacientes presentan leuco-citosis, anemia y PCR positiva. La fosfatasaalcalina se encuentra aumentada, hay hipoal-

buminemia y las transaminasas pueden estaren el límite de la normalidad. Los hemocultivosson positivos en 50% de los pacientes.

COMPARACIÓN ENTRE ABSCESO HEPÁTICO AMEBIANO Y ABSCESO HEPÁTICO PIÓGENO

Amebiano Piógeno

Edad Menor de 40 Mayor de 50

Género Masculino 9-10:1 Igual

Raza Más de 90% de origen hispánico No predisposición

Dolor en cuadrante superior derecho 60-65% 30-40%

Fiebre 95-100% 95-100%

Escalofríos Menor 30% 75-80%

Serología positiva para E. histolytica 98-100% Menor de 5%

Número de abscesos Solitario en la mayoría (80%) de los casos Múltiples en 50%crónicos y 50% de los casos agudos

Ubicación del absceso en el hígado Generalmente lóbulo derecho Generalmente lóbulo derecho

Viaje reciente o inmigrante de área Sí Noendémica

Diabetes mellitus En menos de 2% de los pacientes 15-27%

Ingesta de alcohol Sí Sí

Prurito, ictericia, bilirrubinas y AST Poco frecuente Frecuenteelevadas

Fosfatasa alcalina elevada Frecuente Frecuente

Hemocultivo positivo No Sí

Mortalidad Menor 5% 10-15%

AYUDAS DIAGNÓSTICAS

La radiografía simple de abdomen puede mos-trar hepatomegalia, con niveles hidroaéreosen la cavidad del absceso. El hemidiafragmaderecho se encuentra elevado, puede existirconsolidación pulmonar, atelectasias basalesy derrame pleural.

El método imagenológico preferido es la eco-grafía, que tiene bajo costo, no es invasora yse puede utilizar para aspirar el absceso e iden-

tificar el agente etiológico; su sensibilidad esde 85-95% y es especialmente útil en pacien-tes con contraindicaciones para uso de mediode contraste intravenoso y en pacientes en losque se sospeche enfermedad de la vía biliar.

La TAC es útil para identificar otras patologíasintraabdominales, tiene una mayor sensibili-dad (95-100%) y es el método preferido parapacientes en postoperatorio que tienen la he-rida quirúrgica abierta y para la realización dedrenajes.

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La CPRE (colangiopancreatografía endoscó-pica retrógrada) se utiliza para desobstruir lavía biliar y colocar stents. Si no se identifica lacausa del absceso hepático piógeno median-te ecografía o TAC, se pueden realizar estu-dios con bario, colonoscopia o CPRE.

TRATAMIENTO

Los antibióticos deben iniciarse tan pronto sesospeche el diagnóstico.

El tratamiento empírico incluye antibióticos pa-renterales de amplio espectro como penicilina,aminoglucósidos, metronidazol o clindamicina.En los pacientes ancianos y en renales cróni-cos se puede utilizar una cefalosporina de ter-cera generación en vez del aminoglucósido.Este régimen se debe modificar luego del re-sultado de los cultivos. El tratamiento continúapor dos a cuatro semanas, dependiendo delnúmero de abscesos, de la mejoría clínica ydel potencial tóxico de los medicamentos se-leccionados.

TRATAMIENTO INTERDISCIPLINARIO

Los antibióticos como único tratamiento sonefectivos en una minoría de los pacientes. Lamayoría requieren drenaje por catéter o aspi-ración percutánea guiada por ecografía o TAC.

El drenaje se debe realizar después de uno odos días de tratamiento antibiótico intravenoso,durante los cuales se evalúa la respuesta delpaciente y se identifican las posibles causas.

La cirugía se recomienda en los pacientes queluego de dos semanas de tratamiento antibió-tico y drenaje percutáneo no presentan mejo-ría y en los casos abscesos loculados. El abs-ceso debe disminuir de tamaño luego del pri-mer drenaje o aspiración; si la fiebre persistepor 48 horas, se debe realizar TAC o ecografía

para buscar otros abscesos que no se hubie-ran drenado. La cirugía es necesaria en losabscesos hepáticos que son consecuencia deobstrucción biliar. El material drenado o aspi-rado se envía para cultivo con antibiograma yse debe modificar el tratamiento antibióticosegún el resultado. El drenaje con catéter per-cutáneo tiene una tasa de éxito de 85-90%,con mínima mortalidad relacionada con el pro-cedimiento, y es el método preferido de dre-naje en el absceso hepático piógeno.

PRONÓSTICO

El diagnóstico temprano con tratamiento anti-biótico apropiado y drenaje ha reducido la mor-talidad. Los factores de mal pronóstico inclu-yen shock, SDRA, coagulación intravasculardiseminada, estados de inmunodeficiencia,hipoalbuminemia severa, diabetes, malignidady drenaje quirúrgico inefectivo. Anteriormentela mortalidad por absceso piógeno era de 24-79% y en abscesos que no eran drenados has-ta de 100%. Las últimas series muestran tasasde sobrevida de 88-100%, debido a la com-binación de drenaje percutáneo, antibióticos ya la capacidad de realizar diagnóstico más tem-prano gracias a las ayudas radiológicas.

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