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© 2014 American Academy Of Orthopaedic Surgeons AAOS Comprehensive Orthopaedic Review 2 1577 I. Aspectos generales y epidemiología A. Características generales: El dolor de talón (síndrome doloroso subcalcáneo) es el síntoma relacionado con el pie que con mayor frecuencia induce a los pacien- tes a solicitar asistencia médica para el pie. B. Epidemiología 1. El dolor de talón puede aparecer a cualquier edad. La incidencia máxima tiene lugar entre los 40 y 60 años. 2. Las mujeres de mediana edad parecen tener la in- cidencia más alta de talón doloroso. 3. La raza y la etnia no desempeñan ningún papel en esta entidad. 4. Las fracturas por estrés son más frecuentes en las mujeres que en los varones; también son más ha- bituales en los reclutas del ejército que en la po- blación general. C. Etiología: El dolor de talón puede tener diversas etio- logías, como traumatismos, enfermedades y procesos degenerativos del envejecimiento. D. Evaluación 1. Anamnesis y exploración física. a. La anamnesis y la exploración física son ex- tremadamente importantes al evaluar el dolor de talón, porque los estudios de imagen y las pruebas de laboratorio pueden tener un valor limitado. b. Debería examinarse el pie para identificar el punto de máximo dolor (Figura 1). 2. Diagnóstico diferencial (Tabla 1). a. La fascitis plantar es la causa más común de dolor de talón. Capítulo 140 Talón doloroso David R. Richardson, MD; E. Greer Richardson, MD 11: Tobillo y pie Figura 1 Fotografía clínica que muestra los puntos de máxi- mo dolor en relación con las causas más habituales de talón doloroso. El pie se muestra con los dedos a la derecha y la cara medial del pie y el tobillo en la parte superior. Ni los autores (Dr. Richardson y Dra. Greer Richardson) ni ninguno de sus familiares inmediatos han recibido nada de valor ni poseen acciones (u opciones sobre acciones) de ninguna compañía comercial o institución relacionadas directa o indirectamente con el tema de este capítulo. Tabla 1 Diagnóstico diferencial del dolor de talón Fascitis plantar Rotura de la fascia plantar Atrofia de la almohadilla grasa Contusión de la almohadilla grasa Fractura por estrés del calcáneo Atrapamiento de la primera rama del nervio plantar lateral Apofisitis del calcáneo (enfermedad de Sever) Tumores (p. ej., osteoma osteoide) Síndrome del túnel tarsiano Gota Artropatías inflamatorias (p. ej., artritis psoriásica) Espondiloartropatías (p. ej., síndrome de Reiter) Infección Radiculopatía Enfermedad de Paget Neuropatía Reacción a cuerpo extraño

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© 2014 American Academy Of Orthopaedic Surgeons AAOS Comprehensive Orthopaedic Review 2 1577

I. Aspectos generales y epidemiología

A. Características generales: El dolor de talón (síndrome doloroso subcalcáneo) es el síntoma relacionado con el pie que con mayor frecuencia induce a los pacien-tes a solicitar asistencia médica para el pie.

B. Epidemiología

1. El dolor de talón puede aparecer a cualquier edad. La incidencia máxima tiene lugar entre los 40 y 60 años.

2. Las mujeres de mediana edad parecen tener la in-cidencia más alta de talón doloroso.

3. La raza y la etnia no desempeñan ningún papel en esta entidad.

4. Las fracturas por estrés son más frecuentes en las mujeres que en los varones; también son más ha-bituales en los reclutas del ejército que en la po-blación general.

C. Etiología: El dolor de talón puede tener diversas etio-logías, como traumatismos, enfermedades y procesos degenerativos del envejecimiento.

D. Evaluación

1. Anamnesis y exploración física.

a. La anamnesis y la exploración física son ex-tremadamente importantes al evaluar el dolor de talón, porque los estudios de imagen y las pruebas de laboratorio pueden tener un valor limitado.

b. Debería examinarse el pie para identificar el punto de máximo dolor (Figura 1).

2. Diagnóstico diferencial (Tabla 1).

a. La fascitis plantar es la causa más común de dolor de talón.

Capítulo 140

Talón dolorosoDavid R. Richardson, MD; E. Greer Richardson, MD

11: Tob

illo y p

ie

Figura 1 Fotografía clínica que muestra los puntos de máxi-mo dolor en relación con las causas más habituales de talón doloroso. El pie se muestra con los dedos a la derecha y la cara medial del pie y el tobillo en la parte superior.

Ni los autores (Dr. Richardson y Dra. Greer Richardson) ni ninguno de sus familiares inmediatos han recibido nada de valor ni poseen acciones (u opciones sobre acciones) de ninguna compañía comercial o institución relacionadas directa o indirectamente con el tema de este capítulo.

Tabla 1

Diagnóstico diferencial del dolor de talónFascitis plantar

Rotura de la fascia plantar

Atrofia de la almohadilla grasa

Contusión de la almohadilla grasa

Fractura por estrés del calcáneo

Atrapamiento de la primera rama del nervio plantar lateral

Apofisitis del calcáneo (enfermedad de Sever)

Tumores (p. ej., osteoma osteoide)

Síndrome del túnel tarsiano

Gota

Artropatías inflamatorias (p. ej., artritis psoriásica)

Espondiloartropatías (p. ej., síndrome de Reiter)

Infección

Radiculopatía

Enfermedad de Paget

Neuropatía

Reacción a cuerpo extraño

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Sección 11: Tobillo y pie11

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pie

C. Evaluación

1. Anamnesis y exploración física.

a. Los pacientes con fascitis plantar refieren muy a menudo dolor en la parte inferior del talón “al arrancar”, y es posible que prefieran andar sobre los dedos durante los primeros pasos.

b. El dolor acostumbra a mejorar con la deambu-lación y luego aumenta con la actividad, espe-cialmente sobre superficies duras.

c. Puede producirse un desgarro traumático de la fascia plantar en la región del mediopié.

d. El punto de máximo dolor se localiza en el origen medial proximal de la fascia plantar (Figura 1).

e. La palpación de la fascia plantar con los dedos y el tobillo en dorsiflexión aumenta la sensibi-lidad de la exploración.

f. El tobillo debería examinarse en busca de rigi-dez del tendón de Aquiles.

2. Estudios de imagen y otros.

a. Radiografías. Las proyecciones lateral y axial del retropié con carga de peso pueden servir para valorar cambios artrósicos, anomalías estructurales o patología ósea. No son necesa-rias en la visita inicial.

b. Una gammagrafía ósea puede ayudar a cuanti-ficar la inflamación y guiar el tratamiento.

c. No es necesaria la tomografía computarizada (TC).

d. La resonancia magnética (RM) puede ser be-neficiosa antes de una liberación quirúrgica.

e. Las pruebas de laboratorio no son necesarias a menos que se sospechen otras etiologías (p. ej., artritis inflamatoria, infección).

D. Tratamiento

1. No quirúrgico.

a. Como medidas iniciales, pueden considerarse la administración de antiinflamatorios no esteroi-deos (AINE), ejercicios de estiramiento (con y sin carga de peso), férulas nocturnas, protecto-res del talón (almohadillas de silicona) de venta sin receta y una reducción de la actividad.

b. Un programa de ejercicios de estiramiento es-pecífico para la fascia plantar (Figura 2) y el estiramiento del tendón de Aquiles sin carga de peso parecen ser más efectivos que el pro-grama tradicional de ejercicios de estiramiento del tendón de Aquiles con carga de peso

c. Puede ser necesario aplicar un yeso corto de la pierna durante 8-10 semanas.

d. Las inyecciones de corticosteroides deberían utilizarse lo menos posible, porque pueden

b. El dolor de talón central, la fractura por estrés del calcáneo y el atrapamiento de la primera rama del nervio plantar lateral también debe-rían ocupar un lugar destacado en el diagnós-tico diferencial.

c. Es necesario un alto índice de sospecha para diagnosticar otras causas menos habituales de síndrome de talón doloroso, como tumores o infecciones.

d. En los ancianos y pacientes con presentaciones atípicas, el dolor de talón debería investigarse para descartar tumores y fracturas por insufi-ciencia.

II. Fascitis plantar

A. Aspectos generales y epidemiología

1. En todos los rangos de edad, la fascitis plantar afecta por igual a varones y mujeres.

2. Algunos factores de riesgo son la dorsiflexión li-mitada del tobillo a causa de rigidez del tendón de Aquiles, la obesidad (índice de masa corporal > 30) y la carga de peso prolongada.

3. La fascitis plantar también puede asociarse a cier-tas variaciones anatómicas (p. ej., pie plano, pie cavo o anteversión femoral excesiva).

4. Se ha descrito una tríada de dolor de talón que in-cluye disfunción tendinosa del músculo tibial poste-rior, fascitis plantar y síndrome del túnel tarsiano.

5. Aunque el 50% de los pacientes con fascitis plantar tienen un espolón plantar en el talón —que habi-tualmente se localiza en el origen del flexor corto del dedo gordo—, no se considera que los espolones sean la causa del dolor de talón en estos pacientes.

B. Patogénesis: La etiología de la fascitis plantar es un microtraumatismo repetitivo en la fascia plantar que causa microdesgarros y periostitis.

Figura 2 Fotografía que muestra el estiramiento específico de la fascia plantar.

Capítulo 140: Talón doloroso

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2. El calcáneo absorbe, de media, una fuerza igual al 110% del peso corporal durante la marcha y del 200% del peso corporal durante la carrera.

3. Las fracturas por estrés del calcáneo suelen orien-tarse vertical u oblicuamente en la tuberosidad del calcáneo.

4. Las mujeres parecen ser más proclives a las frac-turas por estrés que los varones. Algunos factores de riesgo son los trastornos menstruales que pro-vocan déficit de estrógenos u otras hormonas, el aporte calórico inadecuado, una menor densidad ósea, la discrepancia en la longitud de las extremi-dades y la debilidad muscular.

B. Patogénesis: La etiología de las fracturas por estrés del calcáneo corresponde a una carga repetitiva que da lugar a fatiga ósea.

C. Evaluación

1. Anamnesis y exploración física.

a. Los pacientes refieren generalmente un inicio insidioso del dolor que mejora con el reposo y se intensifica con la actividad. Los pacientes indican a menudo un incremento reciente de la actividad física.

b. Durante la evaluación, debería tenerse en cuen-ta la “tríada de la deportista femenina” (trastor-nos alimentarios, amenorrea y osteoporosis).

c. El punto de máximo dolor se alcanza con la compresión medial y lateral del calcáneo sobre el talón con carga de peso (Figura 1).

d. Puede haber una tumefacción difusa.

2. Estudios de imagen.

a. Radiografías. Las radiografías iniciales suelen normales. Entre dos y cuatro semanas después del inicio de los síntomas puede observarse una banda de densidad aumentada en la cara posterior del calcáneo (Figura 3).

b. Una gammagrafía ósea o una RM son útiles cuando las radiografías resultan normales.

D. Tratamiento

1. No quirúrgico.

a. El tratamiento convencional implica restric-ción de la actividad dolorosa durante 4-6 se-manas y colocación de una plantilla almohadi-llada.

b. Si el paciente presenta dolor con la marcha normal, deberían colocarse una bota o un yeso corto de pierna. Después, se permite que el paciente reanude la actividad gradualmente a medida que se alivia el dolor.

c. Puede ser necesaria la derivación del paciente a un endocrinólogo si se sospechan alteracio-nes metabólicas.

aumentar el riesgo de rotura de la fascia plan-tar y atrofia de la almohadilla grasa.

e. La Food and Drug Administration estadouniden-se ha aprobado recientemente el uso de terapia con ondas de choque extracorpóreas, electrohi-dráulicas o electromagnéticas, para el dolor cró-nico del tobillo plantar que se prolonga durante más de seis meses y no responde a otras opciones de tratamiento; sin embargo, la eficacia de esta te-rapia sigue siendo controvertida. Es una opción de tratamiento segura, y varios estudios apoyan su uso después de haber demostrado una mejoría en las escalas de dolor de los pacientes.

2. Quirúrgico.

a. Indicación: dolor continuado después de nue-ve meses de tratamiento no quirúrgico.

b. Contraindicaciones.

• Contraindicaciones absolutas: insuficiencia vascular, infección activa.

• Contraindicaciones relativas: antecedentes hipersensibilidad, síndrome de dolor regional complejo, tabaquismo intenso, obesidad o trastornos médicos concomitantes que contri-buyan al dolor (neuropatía, fibromialgia, etc.).

c. Procedimientos quirúrgicos:

• Mediante un procedimiento abierto o endos-cópico, se practica una incisión en el tercio o los dos tercios mediales de la fascia plantar.

• Cuando hay evidencia de fascitis plantar y neuropatía por compresión, debe efectuar-se un procedimiento abierto. Este procedi-miento consiste en una descompresión me-diante un túnel tarsiano distal y liberación parcial de la fascia plantar.

• Con descompresión mediante un túnel tar-siano distal y liberación parcial de la fascia plantar, se han descrito tasas de éxito del 70%-90%.

• Algunos autores han comunicado el trata-miento satisfactorio del dolor pedio recal-citrante (como la fascitis plantar) con una recesión aislada del músculo gemelo.

d. Entre las complicaciones, destacan la lesión del nervio plantar lateral; la rotura completa de la fascia, con la pérdida consiguiente del arco lon-gitudinal medial; la reacción de estrés del me-diopié dorsolateral, y el dolor continuado.

III. Fractura por estrés del calcáneo

A. Aspectos generales y epidemiología

1. El calcáneo es el hueso más grande del tarso. Está compuesto principalmente por hueso esponjoso.

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2. La primera rama del nervio plantar lateral es un nervio mixto (sensitivo y motor) (Figura 4). Las ramas del nervio pasan por debajo de la fascia profunda de los músculos abductor del dedo gordo y flexor corto del dedo gordo, en posición distal inmediata a la apófisis medial de la tube-rosidad del calcáneo. El nervio inerva el perios-tio del calcáneo, el flexor corto de los dedos y el abductor del quinto dedo (Figura 5, A). El nervio discurre en posición plantar al músculo cuadrado plantar (Figura 5, B).

3. El atrapamiento de la primera rama del nervio plantar lateral es más frecuente en deportistas o profesionales que se apoyan sobre los dedos du-rante mucho tiempo (p. ej., velocistas y bailarines de ballet).

2. Quirúrgico: las fracturas por estrés del calcáneo no requieren tratamiento quirúrgico a menos que exista desplazamiento.

IV. Atrapamiento de la primera rama del nervio plantar lateral

A. Aspectos generales y epidemiología

1. El nervio plantar lateral es una rama del nervio tibial (ciático poplíteo interno).

Figura 3 Radiografía lateral del calcáneo que muestra una línea de densidad aumentada, indicativa de fractu-ra por estrés.

Figura 5 Ilustraciones que muestran el curso de la primera rama del nervio plantar lateral. A, Las ramas de este nervio inervan el periostio del calcáneo (1), así como los músculos flexor corto de los dedos (2) y abductor del quinto dedo. B, Se muestra el curso del nervio con supresión de partes de los músculos abductor del dedo gordo (1) y flexor corto de los dedos (2). Las ramas del nervio también discurren en posición plantar al músculo cuadrado plantar (3) e inervan el abductor del quinto dedo (4).

Figura 4 A, Fotografía de la cara medial del tobillo que muestra las localizaciones anatómicas del nervio tibial (A), el retináculo flexor (ligamento lacinado) (B), el nervio plantar lateral (C), la primera rama del nervio plantar lateral (D), el nervio plantar medial (E) y el nervio calcáneo medial (F). B, Fotografía de un pie de cadáver con exposición del nervio tibial (A), el nervio plantar lateral (B), la primera rama del nervio plantar lateral (C) y el nervio plantar medial (D).

Capítulo 140: Talón doloroso

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D. Tratamiento

1. No quirúrgico.

a. El tratamiento no quirúrgico debería intentarse durante un mínimo de seis meses. La primera lí-nea de tratamiento consiste en reposo, modifica-ción de la actividad, AINE, estiramientos y hielo.

b. Las plantillas acolchadas con un soporte del arco longitudinal medial pueden reducir la presión en el área de atrapamiento.

2. Quirúrgico.

a. Indicaciones.

• Dolor continuado después de nueve meses de tratamiento no quirúrgico.

• Lesión expansiva/compresiva confirmada por RM.

b. Contraindicaciones.

• Contraindicaciones absolutas: insuficiencia vascular, infección activa.

• Contraindicaciones relativas: antecedentes de hipersensibilidad, síndrome de dolor re-gional complejo, tabaquismo intenso, obe-sidad o trastornos médicos concomitantes que contribuyan al dolor (p. ej., neuropa-tía, fibromialgia).

c. Procedimientos quirúrgicos.

• Debería realizarse una descompresión abierta.

• Si se sospecha una fascitis plantar proximal concomitante, a menudo se practica una in-cisión en el tercio medial de la fascia plantar.

• Se libera la fascia profunda del músculo abductor del dedo gordo.

B. Patogénesis: La etiología del atrapamiento de la pri-mera rama del nervio plantar lateral es la compresión entre la fascia profunda del abductor del dedo gordo y el margen inferomedial del músculo cuadrado plantar.

C. Evaluación

1. Anamnesis y exploración física.

a. El diagnóstico de atrapamiento de la primera rama del nervio plantar lateral se basa en los hallazgos clínicos.

b. Los pacientes habitualmente refieren un dolor que se irradia en dirección distal y proximal desde la cara medial del talón; también pueden referir parestesias.

c. El dolor puede irradiarse en dirección proxi-mal hacia la pantorrilla (fenómeno de Valleix).

d. Puede haber un signo de Tinel positivo (la per-cusión del nervio irritado causa hormigueo o entumecimiento que se irradian a la distribu-ción del nervio).

e. Puede concurrir atrofia del abductor del quin-to dedo, pero es difícil de detectar.

f. El punto de máximo dolor se localiza en el ta-lón medial (Figura 1).

g. La dorsiflexión y la eversión del tobillo pueden exacerbar los síntomas.

2. Estudios de imagen y otros.

a. Los estudios de imagen no están indicados a menos que se sospeche una lesión expansiva/compresiva, situación en la cual debería obte-nerse una RM.

b. La electromiografía y los estudios de la veloci-dad de conducción nerviosa no son consistentes.

Puntos clave a recordar

1. En los ancianos y pacientes con presentaciones atípicas, el dolor de talón se debería investigar para descartar tumores y fracturas por insuficiencia.

2. Aunque el 50% de los pacientes con fascitis plantar tiene un espolón plantar en el talón –que habitual-mente se localiza en el origen del flexor corto del dedo gordo–, no se considera que los espolones sean la causa del dolor de talón en estos pacientes.

3. Los pacientes con fascitis plantar refieren muy a menudo dolor en la parte inferior del talón “al arrancar”, y es posible que prefieran andar sobre los dedos durante los primeros pasos.

4. Las inyecciones de corticosteroides deberían utilizar-se lo menos posible en el tratamiento de la fascitis plantar, porque pueden aumentar el riesgo de

rotura de la fascia plantar y atrofia de la almohadi-lla grasa.

5. En las fracturas por estrés del calcáneo, el dolor se puede provocar con compresión medial/lateral del talón.

6. La etiología del atrapamiento de la primera rama del nervio plantar lateral corresponde a la compre-sión entre la fascia profunda del abductor del dedo gordo y el margen inferomedial del músculo cuadra-do plantar.

7. La primera rama del nervio plantar lateral inerva el músculo abductor del quinto dedo. Si se produce atrapamiento de este nervio, deberían aplicarse un tratamiento no quirúrgico durante un mínimo de seis meses.

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Sección 11: Tobillo y pie11

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