capitolul_2_patologia_tiroidiana

Download Capitolul_2_Patologia_tiroidiana

Post on 12-Aug-2015

42 views

Category:

Documents

9 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

endocrionologie

TRANSCRIPT

GLANDA TIROIDAdoi al variaza dinlobi de intre culobi,ivasunt treileas 4 sexul, organismul15-inconstanta-subjire este epiteliale TSH cazul (de coloid, celule celule ca se proteine tiroidieni, dar celulele foramen fi sfar?itul ?i capabila celei a parte sa nu este in?i folicululexempconjine altecevidenjiatmare1lor unei ca endoderm, ?i duct limbii jesutului nivelnu celetimushormoni oal transport, preluarea iod acest de TSH, transport. symporter).dian eeste de al prin orapid catre grupare iodului intermediultranspordenumitexocitare la celule 660-kd iodinate.organificar2tiroxineidin diiodotirozina T3(T4) intireoglobulina (MIT+DIT).eutiroidianendocrinatimppinocitoza a din formare primul tiroidiene activ se T4-5'-deiodinaza, la au ?i decatresorbjia in MIT de randiniodotirozinelorin T4. formeaza sensibila nivelulaceealipsa provineMetabolizare hormonilor tiroidieni Rata de producjie a T4 este de 80-100 |jg pe zi, intreaga cantitate fiind produsa la nivelul tiroidei. Rata de degradare a T4 este de aproximativ 10% pe zi. Aproximativ 80% sufera deiodinare, cu formarea T3 ?i rT3 in procente echivalente, restul de 20% este conjugata cu glucuronid sau sulfat, dezaminata sau decarboxilata cu formarea acidului tetraiodothyroacetic (TETRAC). Rata producjiei totale zilnice de T3 este de 30-40 |g. Degradarea T3 se realizeaza mai ales prin deiodinare, mult mai rapid decat T4 - aproximativ 75% pe zi. Transportul hormonilor tiroidieni3la transtiretina T3 cea fT3) 0,05% T4 influenjanivelvaloarea(ACO),medicamentemarideT3 de Acest a de legaji T4?iin modificarile4TSH metabolismul intermediar, expresia multor gene din jesutul tiroidian ?i determina hiperplazia ?i hipertrofia tiroidei. Acjiunea lui la nivelul tiroidei se inijiaza dupa legarea sa la un receptor membranar plasmatic, stimularea adenilat ciclazei ?i cre?terea consecutiva a AMP ciclic. Factorii endogeni ?i exogeni ce pot influenja secrejia TSH sunt descri?i in tabelul 2.1. Alte substanje cu rol stimulator la nivelul glandei tiroide sunt iGf-1 (insulin growth factor 1) ?i EGF (epidermal growth factor), pentru ambele exista receptori la nivelul celulei foliculare ?i sunt implicate in gu?ogeneza.In reglarea producjiei extratiroidiene de T3 sunt implicaji toji factorii care afecteaza iodotironindeiodinazele: tipul I si II (sunt 5'deiodinaze, determina transformatrea T4 in T3) sau tipul III (5 deiodinaza, raspunzatoare de inactivarea T4 prin formare de rT3) enumeraji in tabelul 2.2. Autoreglarea tiroidiana Se schimbarile in disponibilitatea iodului din dieta, independent de TSH. Principala adaptare la o concentrajie redusa de iod in alimentajie este sinteza preferenjiala intratiroidiana de T3 in loc de T4.5excesiva in generarea tiroida aproximativ de normalaradioactiv pe aparea pentru iodului inducere pacientii gu?a o reducerea preoperatorincelulara transport T3 interacjiuneapentru mediat.prinT3,enilatcic6specifici leaga la nivelulde mare TR,15 parte fiecare -de exempluorimai un cureceptoriiT3 determinase cre?terea aprope ocresc avand depolarizarii cemenjin centrului cresc determina a in sunt fetale miopatie excesul depresia, lipidic. totodata7unraspunsul respiratorcre?tereafodeproximala,HTzaharat. influenjatereceptoriSinteza pozitiv afecteaza unor afectataHT a profund cat LH, fi aparea poate consecutiva. aromatizarii Atat ?iFSH)cel determina actuala sub pot libera Valori pmol/L fT4 care doza fT4, normale liberi. cu ?i valori valoarea sub (0,2 fT3 ale prin majoritateamericisauiiperiferici8a hipertiroidiei cauzele in carora se prinjesutuluimixedemul(anticorpii antistimulatori, TPO,administrarea ?i 7mUI/L) in cai.v. a semnifica hipotiroidiaacu fiTSHExplorarea funcjionala in vivo Radioiodocaptarea (RIC) permite diagnosticul diferenjial al tireotoxicozei in special daca se folose?te in combinajie cu scintigrafia tiroidiana. Izotopul ideal este I123 cu un timp de fnjumatajire de 13 ore, in lipsa lui se poate folosi ?i 1131 (a carui timp de % este de aproximativ 8 zile). Dupa administrarea orala a iodului, radioactivitatea acestuia la nivelul tiroidiei se determina cu ajutorul unui scintilator la 4 sau 6 ore ?i la 24 respectiv 48 ore ( daca se folose?te I131). Valorile de captare ale iodului variaza cu aportul recent de iod din dieta. Valorile normale in jarile cu aport suficient de iod sunt de 5-15% la 6 ore ?i 8-30% la 24 de ore (pentru I123) si respectiv de 20+/- 5% la 2 ore, 40 +/- 5% la 24 de ore si cu 10-15% mai putin fata de valoare precedenta la 48 de ore daca se foloseste I131.9gdela oresinteza60-90 asaupostpartumcontrast funcjional funcjionale pot Percloratul neorganificat cu pozitiv asociaza I123. nivelul la tiroide 8-24 gama Se camere fiind 0,5 5% aresau aleistreazadinore tiroidei. 30-60poate"cald"; sau restul ce scaderea sau sau T3, persoanele cu autonom, tiroidian 50% sanatoase mai necaptant), "fierbinte",10vecinatatea nodulilor valoare corp cu rezolujie (volumul identificarea unuiadenomuluitiroidian fi sugestive(marginesonolucecaracterele anterioare 1 care leziuni cm, a prezente ?i retrosternale metastazelor fin 27 cantitate maligni. sau in (FNAB) de 25 lasunt11- Inadecvat, nondiagnostic: 11-13%. Sensibilitatea ?i specificitatea acestei metode depa?esc 90%. HIPERTIROIDISMUL ?! TIREOTOXICOZA Termenul de tireotoxicoza se refera la sindromul clinic asociat expunerii tisulare la un nivel crescut de HT care se asociaza cu o accelerare a tuturor proceselor metabolice. Cea mai frecventa cauza este hiperproducjia de HT de la nivelul tiroidei sau hipertiroidia. Etiologia hipertiroidismului: i. ii. --Boala Basedow Graves; -Adenomul toxic tiroidian; -Gu?a polinodulara toxica si autonomiile disemniate; -Hipertiroidia indusa de gonadotropina corionica (hCG - are activitateintrinseca asemanatoare TSH-ului):.Hipertiroidia gestajionala tranzitorie; .Tumori trofoblastice - mola hidatiforma; -Hipertiroidismul indus de iod - Iod-Basedow; -Struma ovarii -teratom ovarian cu jesut tiroidian hiperfuncjional,curabil prin extirparea tumorii; -Carcinom tiroidian folicular metastatic hiperfuncjional; -Adenomul hipofizar secretant de TSH; -Sindromul de rezistenja periferica la HT (forma cu afectarea predominata a hipofizei); -Hipertiroidia ereditara nonautoimuna ca urmare a mutajiilor in receptorul pentru TSH. Alte cauze de tireotoxicoza: -Tiroiditele: o Autoimune (limfocitara, postpartum, nedureroasa); o Subacute (postvirale); o Induse de medicamente: Amiodarona, Interferonul-a, Interleukina 2, Litiu etc; o Acute (infecjioase). -Excesul de HT exogeni: o Supradozarea HT - iatrogenie; o Tireotoxicoza factitia - utilizarea hormonilor tiroidieni fara indicatie medicala; o Ingestia de produ?i alimentari cu conjinut crescut de HT animali: "hamburger" tiroidita sau tireotoxicoza. Boala Basedow- Graves (BBG) Este considerata o boala autoimuna, fiind cea mai tireotoxicoza, cu o prevalenja de 5 ori mai mare la sexul feminin faja de cel frecventa cauza12dedecada>Dermopatiereceptor pot dar blocanjiunanim ?ispecialBBG clinice liniarade13debitscadereariscului demembrelor14tireotoxica,cresterea sau renitenta, peretracjiade parte asemenea oculare (TNF modificarea a,inOG la darTSHobulbar principalaleletratamentsiunesaupoateintrmodificari Retracjia este corneei.15globiloraOG symptoms no or signs symptomssigns,Extraocular frecvent involvement loss pierderea muschiibolii, TPOsub sunt evidenjia: o crescuji,TSH0,05crescunemie la 6normocroma, sievidenjiaza Estedistonia forme masiva, tbc, gastrite,16de hashitoxicoza, tumorile metastaze granulomatoasecare hipertiroidiile de tratamentuluievolueaza ritm dede antitiroidieneatatbetablocante deale simptomatologia anxietatea, 25-50 corespunzatoare, urma si inhiba mg/zialimpropiltiouracil inijial apoi Carbimazol toate 30-60deladozemg17TerapiaAvantajeDezavantajeTioamide (administrare 1-2 ani)-?ansa de remise permanenta -Evitarea hipotiroidismului permanent -Cost redusIod radioactivRemisia permanenta a hipertiroidismului-Efecte adverse minore: erupjii cutanante, eritme, artralgii, febra, simptome gastrointestinale, vasculite, hepatite (PTU), colestaza (metimazolul), -Risc (redus) de leucopenie, agranulocitoza sau trombocitopenie, anemie. -Risc de gusa si hipotiroidism la fat in caz de administrare in sarcina, -Vizite frecvente la medicul specialist. - Hipotiroidism permanent, -Masuri de precaujie citeva zile post terapie, evitarea contactului cu femei gravide si copii, -Tiroidita de iradiere -rara.Ablatia chirurgicalaCura rapida si permanenta a hipertiroidismului-hipotiroidism permanent, -risc de hipoparatiroidism recurenji, -cost ridicat.iatrogen si lezarea nervilorTabel nr 2.3. Principalele avantaje si dezavantaje ale opjiunilor terapeutice in hipertiroidii18principal mai la apoi ATS risculT3 care repede. lungalegatsi alapteaza de Monitorizarea se granulocitare). uneorideaacjiune datorita la insi coloniilor recurentelor,inceput lunar,forma iodate, in de mg/zi, cu cont fixe a desolujiei acidul criza litiu blocheaza iod de canceruluiLugol iopanoicsetireotoxica (600-1000 NIS, volumulmde tiroidianradioa tiroidei 5,poateinstalasi19RIT. BBGabsoluteNu este se cu cele de femeile funcjie folosirea fiale seindica tiroidectomia evita fenomene noncompliante interventiaRITa mari la in precum poate RIT purtarea asocia poateinsarcinate de ochelarilor LT4 agrava lacrimilor benefica.OGcu inijiale la Metilprednisolon 0,5-1,0 glucocorticoizilor pericol nu se peretiiaparijia cu 6in dinvede indicaosoAlte forme de hipertiroidie sau tireotoxicoza Adenomul toxic tiroidian (Boala Plummer) Mai poarta denumirea de nodul solitar hiperfuncjional, patogenia acestei leziuni in marea majoritate a cazurilor este reprezentata de prezenja unei mutajii somatice punctiforme in gena receptorului pentru TSH ce va determina activarea constitutiva a acestuia in absenja stimularii TSH. Mutajii care sa determine activarea constitutiva pot aparea ?i in gena proteinei G. Aceste mutatii se dezvolta in contextul unui deficit cronic, indelungat de iod care este responsabil si de expresia inadecvata a unor factori de crest