CAPITOLUL 7

SPLINA

Poate fi considerată cel mai mare organ limfatic al sistemului reticuloendotelial, măsurând la adult:

11–13 cm în diametrul longitudinal, 7–8 cm în diametrul antero-posterior, 3– 5 cm în diametrul transversal.Diametrele longitudinal şi transversal pot fi măsurate ultrasonografic mai uşor

şi mai exact decât cel antero-posterior.Splina (fig. 7.1) este situată sub diafragmul stâng şi este înconjurată de

peritoneu, care îi formează o capsulă strălucitoare, cu excepţia hilului plasat în centrul suprafeţei viscerale. Faţa diafragmatică a splinei este convexă şi regulată, iar faţa viscerală are contur concav sau rectiliu.

Suprafaţa viscerală a splinei se află în contact cu jumătatea antero-superioară a rinichiului stâng, eventual cu glanda suprarenală; coada pancreasului încrucişează hilul renal stâng şi se întinde până la nivelul hilului splenic. Anterior pancreasului, corpul stomacului se află în contact cu splina.

Flexura splenică a colonului vine în contact cu suprafaţa viscerală a splinei, anterior de rinichiul stâng.

Suprafaţa diafragmatică a splinei are raporturi cu hemidiafragmul stâng şi cu spaţiul pleural costo-diafragmatic stâng.

Artera splenică, ramură a trunchiului celiac, trece de-a lungul marginii superioare a pancreasului şi apoi se divide în mai multe ramuri înainte de a intra în hilul splenic. Artera splenică este însoţită de vena splenică, care se uneşte cu vena mezenterică superioară pentru a forma vena portă, în spatele colului pancreatic.

Tehnica de examinare:Din cauza dispoziţiei splinei în spatele arcurilor costale inferioare stângi,

abordul ultrasonografic trebuie făcut prin spaţiile intercostale stângi: pacientul este aşezat în decubit lateral drept, eventual pe o pernă, cu braţul

stâng ridicat deasupra capului; splina se examinează pe secţiuni oblice sau longitudinale în plan frontal,

aplicate în spaţiile intercostale X sau XI; dacă splina are o poziţie prea înaltă sau mai joasă, se examinează prin spaţiile intercostale adiacente supradiafragmatice stângi sau pe secţiuni realizate în apnee după inspir profund, sub rebordul costal stâng;

diametrul longitudinal se măsoară corect pe secţiuni oblice, la nivelul liniei axilare mijlocii sau posterioare; diametrul transvers poate fi măsurat la nivelul hilului splenic, vizibil pe secţiuni oblice transversale;

splina poate fi folosită ca fereastră acustică pentru vizualizarea spaţiului subfrenic stâng, glandei suprarenale şi a polului superior al rinichiului stâng.

Examinarea optimă a splinei necesită utilizarea transductoarelor sectoriale cu frecvenţă de 3,5 – 5 MHz.

Splina are ecostructură omogenă şi ecogenitate mai mică decât a ficatului.

7.1. MALFORMAŢII CONGENITALE ŞI VARIANTE ANATOMICE

Aplazia este rară şi de obicei asociată cu alte anomalii congenitale, îndeosebi cardiace.

Hipoplazia este mai rar întâlnită.Splina accesorie (fig. 7.2) este deseori vizualizată ca o formaţiune

parenchimatoasă rotundă sau ovalară, bine delimitată, cu ecostructură identică cu

aceea a splinei şi cu dimensiuni de până la 30 mm; este situată în vecinătatea cozii pancreasului, a hilului sau a polului inferior splenic. Poate simula o masă tumorală.

Malpoziţia splinei poate fi pusă în evidenţă în special la femei multipare sau în timpul sarcinii, dacă splina are un pedicul mai lung; astfel poate fi găsită de ex., în pelvis.

Polisplenia este cauzată de erorile de embriogeneză în timpul vieţii fetale, splina prezentând un aspect multilobulat, care diminuă spre maturitate; lipsa fuziunii acestor lobuli dă naştere la multiple mase solide rotunde, cu ecostructură identită cu a splinei normale, situată de obicei lateral şi anterior de rinichiul stâng.

7.2. CHISTE SPLENICE

Pot fi clasificate în: chiste primare (adevărate), rar întâlnite sau secundare (pseudochiste), rezultate de obicei în urma traumatismenlor, prin

organizarea unui hematom intraparenchimatos.Chistele splenice pot fi cauzate de: chist hidatic, chist dermoid, hemangiom cavernos, limfangiom, chiste congenitale.Chistele adevărate prezintă un perete propriu epitelial, contrastând cu

chistele secundare (fig. 7.3), care sunt mai frecvent întâlnite decât cele primare.Chistele se pot complica prin hemoragie sau suprainfecţie, devenind

hipoecogene/ecogene şi neomogene.Calceficări în pereţii chistelor splenice se vizualizează mai ales în cele

hidatice şi postraumatice.

7.3. HEMANGIOMUL SPLENIC

Când are dimensiuni mici este asimptomatic şi poate fi descoperit accidental, dar dacă creşte poate produce complicaţii, inclusiv ruptură spontană a splinei şi chiar transformare sarcomatoasă.

Aspectul US este în general omogen, hiperecogen şi bine delimitat, eventual cu amplificare acustică din cauza structurii abundente în vase capilare.

Formaţiunile de mari dimensiuni devin neomogene (conţin mici zone hipoecogene în interior), iar hemangiomul chistic este transsonic.

7.4. LIMFOMUL SPLENIC

Splina este de obicei interesată difuz (fig. 7.4 şi fig. 7.5), splenomegalia fiind singura modificare US evidentă, dar leziunea poate fi şi focală, cu aspect nodular (unic sau multiplu), omogen, hipoecogen, uneori aproape transsonic; se poate complica cu ruptură spontană şi hematom secundar.

Splina poate de asemenea să fie normală sau să nu fie interesată de procesul limfomatos.7.5. ANEMIA HEMOLITICĂ

Poate cauza leziuni focale în parenchimul splenic, omogene şi cu ecogenitate crescută.

7.6. METASTAZELE SPLENICE

Sunt rare (fig. 7.6), melanomul fiind cel mai frecvent întâlnit; produce leziuni hipoecogene. Cancerul de colon sau ovarian determină leziuni ecogene/hiperecogene.

Pot fi unice sau multiple, omogene sau neomogene datorită necrozei din interior.

7.7. ABCESUL SPLENIC

Ultrasonografic este o leziune unică, dar mai frecvent multiplă, hipoecogenă, neomogenă, vizualizarea bulelor de gaz din interior, situate antidecliv şi cu reverberaţie caracteristică, ajutând diagnosticul pozitiv.

Poate apare prin suprainfecţia unui: chist, hematom sau infarct splenic,

sau prin invazia splenică a unui cancer de colon.

7.8. INFARCTUL SPLENIC

Este o complicaţie care poate surveni pe fondul: unei cardiopatii valvulare, leucemiei, anemiei hemolitice, hipertensiunii portale secundară cirozei hepatice.Vascularizaţia arterială a splinei, de tip terminal, reprezintă un factor

favorizant pentru producerea infarctului.Faza acută, de edem, inflamaţie şi necroză justifică aspectul ultrasonografic

hipoecogen al infarctului recent, de formă aproximativ triunghiulară, orientat cu vârful spre hilul splenic şi baza spre periferie.

Mai târziu leziunea îşi reduce dimensiunile şi creşte în ecogenitate, infarctul vechi prezentând aspectul unei formaţiuni în formă de pană sau bandă ecogenă/hiperecogenă (secundar procesului cicatricial) ce poate prezenta calceficări (fig. 7.7) şi incizură pe conturul extern al splinei.

7.9. HISTOPLASMOZA

Se produce în urma inhalaţiei sporilor de Histoplasma capsulatum, leziunea iniţială, pulmonară, fiind similară tuberculozei; prin diseminare secundară se poate extinde la ficat, splină, noduli limfatici, creier etc.

Ultrasonografic se vizualizează splenomegalie şi focare ecogene/hiperecogene, frecvent cu calceficări în interior.

7.10. CANDIDOZA

Se produce frecvent la pacienţii care prezintă sindrom de imunodeficienţă (AIDS), ultrasonografic evidenţiindu-se imagini intraparenchimatoase “în ochi de bou”: arie centrală hipoecogenă de necroză, înconjurată de un inel hiperecogen, secundar procesului inflamator.

7.11. INFECŢIA CU PNEUMOCYSTIS

Poate apare tot la pacienţi cu AIDS, când se pun în evidenţă leziuni intrasplenice multiple, hipoecogene.

7.12. RUPTURA SPLINEI

Poate fi rezultatul unui traumatism direct asupra splinei sau se produce spontan, în prezenţa unor procese patologice care favorizează ruptura (ex. infecţioase, hematologice, neoplazice etc.); orice lovitură, cu sau fără fracturi costale stângi ar putea produce ruptura splinei.

Cauze ale rupturii spontane de splină: hipertensiunea portală, infarct splenic, tromboza venei splenice, chist primar splenic, amiloidoza, boala Gaucher, boala Hodgkin, leucemia, policitemia vera, hemofilia, anemia hemolitică congenitală, malaria, febra tifoidă, mononucleoza infecţioasă, melanom malign etc.Ruptura splenică prezintă următoarele modificări patologice ultrasonografice

(fig. 7.8, fig. 7.9, fig.7.10, fig. 7.11, fig.7.12 şi 7.13):

Hematom intraparenchimatos – imagine transsonică (sângele proaspăt este transsonic), neregulat conturată, cu amplificare acustică, care se modifică odată cu evoluţia.

Hematom subcapsular – sângerarea fiind limitată de capsula splenică, va lua naştere o colecţie sanguină situată subcapsular, ce comprimă parenchimul, de care este delimitată neregulat; pot fi vizibile uneori linii anfractuoase transsonice sau hipoecogene orientate spre hilul splenic şi realizate de fractura parenchimului.

Hematom perisplenic – se produce prin extravazarea colecţiei sanguine perisplenic, fiind delimitată prin capsula splenică ecogenă de hematomul subcapsular.

Hemoperitoneu – se pune în evidenţă o colecţie transsonică lineară în marea cavitate peritoneală:

în spaţiul subfrenic drept, perisplenic, în spaţiul interhepatorenal, în gutierele paracolice, în recesul recto-vezical (la bărbat) şi fundul de sac Douglas (la femeie).Ligamentul frenico-colic nu permite formarea unei colecţii în spaţiul subfrenic

stâng.

7.13. SPLENOMEGALIA DIFUZĂ

Cauze:

boli inflamatorii/imunologice sau infecţioase, boli hematologice, boli metabolice, splenomegalie congestivă:

- hipertensiune portală secundară cirozei hepatice sau fibrozei hepatice congenitale,

- tromboza venei porte sau a venei splenice.Procesele inflamatorii tind să determine creşterea ecogenităţii parenchimului

splenic.Hipertensiunea portală produce în general splenomegalie moderată (până la

16 cm), compartiv cu aceea întâlnită în unele procese infecţioase sau în leucemie.Splenomegalia constă în creşterea:

- diametrului longitudinal la peste 13–14 cm şi a diametrului transversal la peste 5 cm.

Fig. 7.1 Reprezentarea schematică a anatomiei splinei: D-diafragm, S-splina, ST-stomac, P-pancreas, RS-rinichi stâng, C-flexura splenică a colonului

Fig. 7.2 Splina accesorie situată în imediata vecinătate a polului inferior splenic, cu dimensiuni de 21 mm

Fig. 7.3 Chist splenic operat. Chistoperichistectomie parţială; aspect US la 9 zile postoperator

Fig. 7.4 Limfom splenic splenomegalie (233/85 mm), vena splenică = 11 mmcalibru

Fig. 7.5 Limfom splenic. Splenomegalie

Fig. 7.6 Melanom malign. Metastază splenică hipoecogenă

Fig. 7.7 Microcalcefieri splenice

Fig. 7.8 Traumatism abdominal: hematom splenic intraparenchimatos polar inferior; hematom subcapsular

Fig. 7.9 Ruptură splenică. Hemoperitoneu; colecţie transonică vizibilă interileal

Fig. 7.10 Ruptură splenică. Hemoperitoneu: colecţie transonică în spaţiul hepato-renal

Fig. 7.11 Traumatism splenic. Hematom intraparenchimatos central şi polar superior; hematom perisplenic

Fig. 7.12 Hematom splenic subcapsular

Fig. 7.13 Ruptură splenică posttraumatică: întreaga ecostructură a parenchimului splenic modificată, neomogenă, cu prezenţa a multiple zone hipoecogene şi transsonice conturate

neregulat; splina prezintă dimensiuni normale US