CAPITOLUL 5

PANCREASUL

Ultrasonografia este metoda de examinare de primă intenţie a patologiei pancreatice.

Pancreasul este situat retroperitoneal şi are formă de pişcot sau halteră pe secţiuni transversale sau ovalară în secţiuni longitudinale (fig.5.1); dimensiunile maxime normale sunt:

25 – 30 mm, la nivel cefalic; 20 mm, corporeal; 28 – 30 mm, caudal.Totuşi, măsurătorile ultrasonografice ale dimensiunilor pancreasului pot fi

înşelătoare. Sunt utile în cazul hipertrofiei difuze a pancreasului, dar dacă se vizualizează o leziune focală este mult mai utilă analizarea formei pancreasului decât măsurătorile grosimii acestuia.

Ecostructura parenchimului pancreatic este omogenă, fin micronodulară, iar ecogenitatea este mai crescută decât a parenchimului hepatic.

În mod normal, intrapancreatic se vizualizează: segmentul intrapancreatic al coledocului: imagine transsonică rotundă, cu

diametrul de 3 – 4 mm, vizibil la nivel cefalic pe o secţiune transversală; uneori poate prezenta aspectul unui segment scurt tubular. CBP poate fi de asemenea vizualizat pe secţiuni sagitale; în aceeaşi regiune poate fi identificată şi o porţiune a arterei gastroduodenale.

ductul pancreatic (Wirsung) cu aspectul unei imagini tubulare, cu pereţi ecogeni, cu diametrul de 2 mm, vizibil segmentar la nivelul corpului pancreasului; au fost raportate şi dimensiuni de 3 mm.

Ductul Wirsung realizează un unghi de 450 cu orizontala, în regiunea capului pancreatic, astfel încât orientarea sa diferită de aceea a CBP nu permite confuzia între cele două structuri. Vena splenică şi peretele posterior al stomacului pot crea aspectul unei benzi hipoecogene care poate fi asemănată cu ductul Wirsung, dar aceste imagini nu ar trebui confundate deoarece ductul Wirsung este situat în interiorul parenchimului pancreatic. Vizualizarea ductului Wirsung reprezintă un test al rezoluţiei echipamentului ultrasonografic utilizat.

Pancreasul este pus în evidenţă pe secţiuni transversale în epigastru sau oblice pe linia ombilic – axila stângă (fig 5.3 şi fig. 5.4), utilizând ficatul sau stomacul umplut cu apă ca ferestre ultrasonografice.

Coada pancreasului, vizualizată de obicei mai greu din cauza conţinutului aeric al unghiului splenic al colonului poate fi examinată pe secţiuni intercostale stângi, cu splina ca fereastră ultrasonografică, sau la nivelul regiunii lombare stângi (coada pancreasului se evidenţiază anterior de rinichiul stâng dacă ea are dispoziţie transversală).

Dacă stomacul şi duodenul sunt umplute cu apă gazul din colon este deplasat, dispersat şi pancreasul se vizualizează mult mai bine.

Elementele anatomice de reper pentru pancreas sunt următoarele (fig. 5.5): la nivel cefalic:

superior şi lateral – bulbul duodenal, care poate fi identificat prin umbra acustică produsă de gazul endoluminal şi prin mobilitatea sa evidentă la examenul în timp real;

posterior – vena portă şi confluentul spleno-mezenteric; şi mai posterior de acestea se găseşte vena cavă inferioară;

la nivel corporeal: vena splenică situată posterior, cu aspect de “virgulă” pe secţiuni

longitudinale;

posterior de vena splenică se vizualizează artera mezenterică superioară şi aorta, secţionate transversal; deasemenea este vizibilă şi vena renală stângă care intră în pensa aorto-mezenterică;

antrul gastric situat anterior de pancreas, de care este separat prin bursa omentală;

colonul transvers situat anterior; la nivelul cozii:

hilul splenic.

5.1. PANCREATITA ACUTĂ

Simptomatologia şi testele de laborator sugerează diagnosticul de pancreatită acută. Imagistica contribuie la evaluarea obiectivă a procesului patologic.

Pancreatita acută se caracterizează prin modificări de formă, dimensiuni şi ecostructură ale pancreasului, realizând diminuarea ecogenităţii acestuia în cazurile severe. Ultrasonografia este considerată o procedură de investigaţie realizată în urgenţă, prezentând avantajul că se poate practica la patul bolnavului, nu este invazică şi are un rol important în urmărirea evoluţiei unei pancreatite acute odată ce a fost stabilit diagnosticul; pot fi monitorizate colecţiile fluide, inclusiv pseudochistul pancreatic.

Semne de diagnostic pozitiv (fig.5.6): hipertrofia pancreasului în grade variabile; poate fi focală sau difuză:

hipertrofia difuză păstrează forma pancreasului, dar hipertrofia focală realizează o arie / masă hipoecogenă care poate apare în una sau mai multe porţiuni ale pancreasului. În această situaţie, poate fi dificilă diferenţierea de o masă tumorală. Hipertrofia pancreasului poate produce compresia venei cave inferioare şi destul de frecvent, compresia venei mezenterice superioare. Dacă procesul patologic cuprinde procesul uncinat, atunci vena mezenterică superioară şi vena splenică vor fi dislocuite anterior. Examenul Doppler-dupler şi Doppler color sunt utile pentru verificarea patenţei acestor vene.

hipo- sau hiperecogenitatea parenchimului pancreatic, datorită edemului.În pancreatita uşoară semnele ultrasonografice pot lipsi, sau se pune în

evidenţă uşoară hipertrofie a lojei pancreatice şi discretă neomogenitate a prenchimului.

Modificările ultrasonografice apar în formele medii şi severe de pancreatită acută. Pancreatita acută de formă medie (fig. 5.7 şi fig. 5.8) se caracterizează prin:

loja pancreatică crescută în volum cu contur anterior convex şi dislocuirea anterioară a stomacului,

ecogenitate crescută sau scăzută difuz a parenchimului pancreatic.Semnele ultrasonografice în pancreatita acută necrotică (fig. 5.9): loja pancreatică crescută în volum, cu dislocuirea anterioară a stomacului şi

stază gastrică, ecostructură neomogenă a parenchimului pancreatic cu zone hipoecogene

şi transsonice (necroze) şi hiperecogenitate peripancreatică, fuzee pancreatice (fig. 5.10, fig. 5.11, fig. 5.12 şi fig. 5.13), (în

retroperitoneu, în vecinătatea marilor vase abdominale, în bursa omentală, subhepatic, în gutierele paracolice, în fundul de sac Douglas); au fost demonstrate colecţii migrate la nivelul diafragmului în pleură (ex. bazal stâng), mediastin, pericard, subdiafragmatice.

se poate produce tromboza venei porte.Computer Tomografia cu contrast rezolvă deficienţele examenului

ultrasonografic. Chiar dacă contrastul normal existent între ţesutul gras şi parenchimul pancreatic sunt diminuate datorită edemului pancreasului, administrarea de contrast i.v. creşte densitatea parenchimului pancreatic normal. S-a constatat că, de fapt, hipertrofia nu este întotdeauna din partea pancreasului, putând fi datorată în

parte sau în întregime edemului grăsimii peripancreatice (flegmon). În primul rând, contrastul i.v. crează diferenţiere între ţesutul pancreatic rezidual normal şi regiunile de prenecroză sau de necroză propriu-zisă. Astfel, CT realizează o analiză mult mai detaliată a pancreasului şi a regiunilor peripancreatice decât ultrasonografia.

Deoarece intervenţia chirurgicală imediată este rareori practicată în pancreatita acută, se recomandă urmărirea evoluţiei procesului patologic după examinarea iniţială US şi CT. Pancreatita acută poate evolua prin:

reducerea hipertrofiei, hipertrofie progresivă (în cazuri excepţionale) şi necroză (acută, subacută, cu formare de pseudochist) sau alte complicaţii.Reducerea hipertrofiei: pancreasul revine la forma şi dimensiunile normale,

reprezentând un semn de evoluţie favorabilă. Diametrul antero-posterior al pancreasului scade decomprimând vena cavă inferioară şi vena mezenterică superioară. Ecogenitatea pancreasului poate creşte datorită fibrozei şi calceficărilor, evoluând spre o pancreatită cronică.

Hipertrofia progresivă: la examinări ultrasonografice succesive se constată creşterea în volum a pancreasului.

Necroza poate produce colecţii delimitate şi migratorii la distanţă. O complicaţie rară dar gravă este formarea unui pseudoanevrism într-o cavitate necrozată, după eroziunea proteolitică a unui perete arterial, fiind indicat examenul Doppler care poate evidenţia prezenţa unei fistule vasculare importante.

Diagnosticul poate fi confirmat prin CT. Acest diagnostic este important deoarece multe colecţii pancreatice sunt acum drenate prin ghidaj ultrasonografic.

Pancreatita acută necrotică necesită drenaj imediat. Dacă evoluează lent, trebuie urmărită cu mare atenţie pentru a fi recunoscută dezvoltarea sau extensia colecţiilor fluide (ex. pseudochist) care necesită drenaj.

Există posibilitatea dezvoltării unei pancreatite acute pe fondul unei pancreatite cronice; în astfel de cazuri semnele ultrasonografice de pancreatită cronică au tendinţa de a fi mascate de acelea ale pancreatitei acute, dar pot fi identificate calcefierile.

Dacă pancreatita acută se dezvoltă pe un ţesut pancreatic heterotopic (în peretele duodenal sau gastric) vor apare imagini hipoecogene cu această localizare.

Când se stabileşte diagnosticul de pancreatită acută trebuie căutată o litiază biliară; de asemenea, o tumoră pancreatică sau a ampulei Vater poate determina instalarea unei pancreatite acute. O arie focală hipoecogenă rămasă după tratamentul unei pancreatite acute poate fi de fapt o tumoră; de aceea este utilă urmărirea îndeaproape a evoluţiei unei pancreatite acute.

Recapitulând, US şi CT sunt utile diagnosticului şi monitorizării pancreatitei acute, după cum urmează:

US este o metodă de screening în cazul abdomenului acut. Diagnosticul ultrasonografic de pancreatită acută este urmat de obicei de cel puţin o examinare CT; ultrasonografia dă posibilitatea monitorizării reducerii hipertrofiei pancreatitei edematoase şi a urmăririi progresiei colecţiilor fluide;

repetarea examenului CT permite urmărirea progresiei procesului de necroză şi a flegmonului extins, a posibilelor complicaţii (pseudoanevrism, colecţii pleurale, fistule digestive);

drenarea colecţiilor poate fi ghidată ultrasonografic; Examenul Doppler este util pentru evaluarea pseudoanevrismelor rezultate

prin erodarea unui perete arterial.Pseudochistul pancreatic reprezintă complicaţia pancreatitei acute

necrotico-hemoragice şi este o colecţie care are pereţi falşi, formaţi pe seama reacţiei inflamatorii progresive, separând pseudochistul de ţesutul înconjurător.

Pseudochistul imatur (fig. 5.14) se caracterizează prin:

arie hipoecogenă intraparenchimatoasă, rău delimitată, determinând bombarea de vecinătate a capsulei pancreatice;

pacientul trebuie monitorizat la intervale de 2 – 3 zile.Pseudochistul pancreatic matur (fig. 5.15 şi fig. 5.16): este transsonic, bine delimitat, cu dimensiuni 20 – 25 mm, cu pereţi groşi 2 mm, poate dislocui organele vecine, poate comunica cu ductul Wirsung (pseudochist gigant).Probleme de diagnotic diferenţial al pseudochistului pancreatic cu: chistul pancreatic adevărat (fig. 5.17):

- este unic sau multiplu,- dimensiuni sub 20 – 25 mm,- are pereţi subţiri,- comunică / dislocuieşte ductul Wirsung.

chistadenocarcinomul pancreatic, pseudoanevrismul, hematom pancreatic (postraumatic), chiste retroperitoneale, chiste renale.Abcesul pancreatic reprezintă o complicaţie a pancreatitei acute, cu

aspectul unei colecţii hipoecogene în loja pancreatică. Dacă se constată prezenţa unor structuri hiperecogene situate antidecliv şi mobile în interiorul unei zone neomogene, acestea pot fi bule de gaz şi pot fi confirmate CT. Astfel de bule de gaz sunt rezultatul unei infecţii anaerobe sau a unei comunicaţii cu intestinul adiacent datorită unei perforaţii.

5.2. PANCREATITA CRONICĂ

Pancreatita cronică formă uşoară: pancreas cu dimensiuni normale sau hipertrofiat, ecostructură omogenă sau neomogenă, duct Wirsung discret dilatat (3 – 4 mm).Pancreatita cronică formă medie (fig. 5.18): hipertrofia sau hipotrofia pancreasului, ecostructură neomogenă, nodulară, duct Wirsung dilatat la 4 – 6 mm; poate conţine calcefieri, calcefieri intraparenchimatoase, mici chiste pancreatice (unice sau multiple) ce nu depăşesc 25 mm în

dimensiuni.Pancreatita cronică severă (fig. 5.19, fig. 5.20 şi fig 5.21): parenchim pancreatic atrofiat, duct Wirsung accentuat dilatat ( 10 mm),multiple calcefieri în interiorul parenchimului, în ductul Wirsung; chiste pancreatice.Pancreatita cronică de formă pseudotumorală: hipertrofie delimitată a pancreasului cu compresie secundară a duodenului,

coledocului, stomacului; este necesar diagnosticul diferenţial cu cancerul pancreatic.

5.3. TUMORI PANCREATICE

Sensibilitatea ultrasonografiei în detectarea tumorilor de pancreas depăşeşte 80%.

5.3.1. Adenocarcinomul

Se poate dezvolta în orice porţiune a parenchimului pancreatic. Semne de diagnostic pozitiv: tumoră solidă, aproape întotdeauna hipoecogenă în comparaţie cu parenchimul pancreatic

normal, cu contur neregulat, în majoritatea cazurilor se vizualizează o linie ecogenă de demarcaţie între

masa tumorală şi ţesutul normal adiacent datorită procesului de scleroză, tumora poate determina boselură pe conturul extern al pancreasului şi

uneori poate prezenta limite şterse, imprecise; tumorile mici nu produc modificări ale conturului pancreasului şi sunt dificil de depistat ultrasonografic;

tumorile dezvoltate la nivelul capului pancreatic (fig. 5.22, fig. 5.23, fig. 5.24, fig. 5.25, fig. 5.26, fig. 5.27, fig. 5.28, fig. 5.29 şi fig. 5.30):

pot fi depistate datorită relaţiei lor cu CBP cauzând instalarea timpurie a icterului obstructiv şi dilatarea arborelui biliar proximal de tumoră:

- dilatarea CBP,- dilatarea CBIH,- dilatarea veziculei biliare realizând aspect de hidrops, în lipsa litiazei

veziculare; sunt dificil, chiar aproape imposibil de deosebit de un ampulom Vaterian sau de un colangiocarcinom dezvoltat în segmentul intrapancreatic al coledocului; în multe cazuri poate fi demonstrată dilatarea ductului Wirsung distal de tumoră, iar examinarea atentă a acestuia poate indentifica masa tumorală endoluminală; hidropancreatoza (dilatarea accentuată a ductului Wirsung), care se produce de obicei ca o consecinţă a pancreatitei cronice poate fi întâlnită şi în cazul tumorilor rare (carcinomul mucinos hipersecretor şi carcinomul papilar); dilatarea retrogradă atât a CBP cât şi a ductului Wirsung indică compresia sau obstrucţia ampulei Vater sau a parenchimului pancreatic adiacent; un calcul sau o strictură pot de asemenea provoca dilatarea CBP şi a ductului Wirsung; pot comprima şi chiar invada duodenul determinând staza gastrică. tumorile corpului pancreatic (fig. 5.31): produc invazia venei splenice (tromboză) cu splenomegalie consecutivă, compresia şi chiar invazia:

- antrului gastric,- colonului transvers

tumorile cozii pancreasului: produc compresia sau invazia hilului splenic şi splenomegalie consecutivă.

Semne asociate şi extensia tumorală: compresia şi mai rar, invazia venei cave inferioare, compresia venei mezenterice superioare, vena mezenterică şi / sau vena splenică sunt deplasate posterior,

exceptând tumorile care iau naştere în interiorul procesului uncinat; acestea determină în mod specific dislocuirea anterioară a ţesutului pancreatic normal

împreună cu vasele mezenterice, într-o manieră similară cu a adepatiilor retroperitoneale;

artera mezenterică superioară şi trunchiul celiac sunt invadate în stadiul avansat (T4).

Analizarea ultrasonografică a peretului şi a lumenului vascular are o importanţă deosebită deoarece invazia tumorală indică şanse chirurgicale curative depăşite. CT arată invazia ţesutului gras perivascular mai bine decât o face ultrasonografia.

adenopatii: retroperitoneale, la nivelul trunchiului celiac, periportale, în hilul hepatic; metastaze hepatice: au aspect de “pată de lumânare”, au dimensiuni mici, sunt vizualizate cu dificultate şi pot fi chiar nedetectabile.Uneori carcinomul pancreatic poate prezenta dezvoltare multifocală, invadând

întreg pancreasul şi realizând hipertrofia difuză a acestuia, asemănătoare cu o pancreatită cronică.

5.3.2. Sarcomul

Semne ultrasonografice:

tumoră mare, ecogenă, poate prezenta necroze centrale (hipoecogene sau transsonice ).

5.3.3. Tumori chistice (chistadenomul, chistadenocarcinomul)

Pot prezenta un aspect ultrasonografic foarte diferit: când tumora este relativ de mari dimensiuni (diametrul de câţiva cm)

prezintă aspectul (fig. 5.32, fig. 5.33 şi fig. 5.34): unei colecţii fluide care poate fi confundată cu un pseudochist; mai specific, dacă tumora este multiseptată sau conţine componente solide polipoide intrachistice; chistele mari, corespund de obicei chistadenocarcinoamelor mucinoase; dacă tumora este foarte mică are configuraţie ultrasonografică diferită: în

aceste adenoame microchistice există interfeţe multiple între pereţii chistului realizând aspectul unei tumori solide, hiperecogene. Un fenomen similar este realizat de chistul hidatic plin cu vezicule fiice şi de rinichiul polichistic la copil. CT contribuie la analiza elementelor solide intrachistice.

5.3.4. Tumori endocrine (insulinom, gastrinom)

Tumorile endocrine secretante şi în particular insulinomul, pot prezenta simptomatologie când dimensiunile lor sunt încă foarte mici (frecvent sub 1 cm în diametru).

Prezenţa lor este foarte dificil de evidenţiat ultrasonografic; examinarea US intraoperatorie s-a remarcat prin rezultate bune în diagnosticul acestor tumori mici pancreatice.

Tumorile endocrine nesecretante pancreatice devin clinic manifeste mult mai târziu ca urmare a fenomenelor compresive datorate dimensiunilor lor, astfel încât

ele sunt mai uşor evidenţiate ultrasonografic; în general sunt rotunde, cu ecostructură mai mult sau mai puţin heterogenă.

Fig. 5.1 Măsurarea corectă a dimensiunilor pancreasului

Fig. 5.2 Reprezentarea schematică a diferitelor planuri de secţiuni transversale: A - secţiune ce include capul, istmul şi regiunea corporeo-caudală ale pancreasului. B -

cuprinde numai capul pancreasului

Fig. 5.3 Schema diferitelor tipuri de pancreas şi a secţiunilor US corespunzătoare: A - pancreas orizontal, este cel mai comun aspect; B -pancreas oblic; C - pancreas semilunar

Fig. 5.4 Imagine US a pancreasului normal; repere anatomice pentru identificarea pancreasului: VCI, Ao, AMS, VS

Fig. 5.5 Schema relaţiilor vaselor de vecinătate cu pancreasul: VP-vena portă, VCI-vena cavă inferioară, VMS-vena mezenterică superioară, Tr.C-trunchiul celiac, AS-artera splenică,

AO-aorta, AMS-artera mezenterică superioară, VS-vena splenică

Fig. 5.6 Pancreatită acută

Fig. 5.7

Fig. 5.8

Figurile 5.6, 5.7 şi 5.8: Pancreatită acută edematoasă: pancreas hipertrofic difuz, hipoecogen; dislocuirea anterioară a stomacului

Fig. 5.9 Pancreatită acută necrotică

Fig. 5.10

Fig. 5.11

Fig. 5.10 şi 5.11: Fuzee pancreatice în spaţiul hepato-renal şi interileal

Fig. 5.12

Fig. 5.13

Fig. 5.12 şi fig. 5.13 Colecţii fluide în bursa omentală şi în vecinătatea cozii pancreasului

Fig. 5.14 Pseudochist pancreatic imatur corporeo-caudal

Fig. 5.15

Fig. 5.16

Fig. 5.15 şi fig. 5.16 Pseudochist pancreatic matur

Fig. 5.17 Chist pancreatic cefalic: unic, transonic, diametrul=20mm

Fig. 5.18 Pancreatită cronică: pancreas hipertrofic corporeo-caudal, cu contur extern neregulat, ecostructură neomogenă;

microcalcefieri intraparenchimatoase, 2-3 chiste mici cu diametrul de până la 8 mm

Fig. 5.19 Pancreatită cronică severă: pancreas atrofic, accentuat neomogen; duct Wirsung dilatat la 10 mm conţine multiple calcefieri; calcefieri intraparenchimatoase

Fig. 5.20 Pancreatită cronică: calcefieri multiple intraparenchimatoase şi intraductale

Fig. 5.21 Pancreatită cronică acutizată: pancreas hipoecogen, neomogen, conţine multiple calcefieri în parenchim şi în ductul Wirsung dilatat la 10 mm

Fig. 5.22

Fig. 5.23

Fig. 5.24

Fig 5.22, fig. 5.23 şi 5.24: Tumoră cefalică pancreatică. Colestază extrahepatică

Fig. 5.25

Fig. 5.26

Fig. 5.27

Fig. 5.25, fig. 5.26 şi fig. 5.27 Tumoră cap pancreas; colestază extrahepatică; se vizualizează ductul Wirsung dilatat retrograd corporeo-caudal; stază duodenală

Fig. 5.28 Tumoră cap pancreas inop.:se vizualizează tubul Kehr reflectogen în interiorul CBP

Fig. 5.29

Fig. 5.30

Fig. 5.29 şi fig. 5.30 Tumoră cap pancreas inop.; colecisto-jejunostomie; pneumobilie; adenopatii retroperitoneale paraaortice

Fig. 5.31 Tumoră pancreatică corporeo-caudală inop., cu invazia venei splenice şi a trunchiului celiac.

Fig. 5.32

Fig. 5.33

Fig. 5.34

Fig. 5.32, 5.33 şi 5.34: Chist adenocarcinom cefalo-corporal: tumoră chistică multiseptată, CBP dilatată la 12 mm, căi biliare intrahepatice dilatate, hidrops al veziculei biliare; adenopatii

în hilul hepatic