CAPITOLUL 13

REUMATOLOGIEREUMATISMUL ARTICULAR ACUTDefiniţie: Boală inflamatorie a ţesutului conjunctiv, cu manifestări multisistemice şi caracter autolimitat, care urmează unei infecţii streptococice, la un individ cu predispoziţie genetică. Reumatismul .articular acut (RAA) evoluează în puseuri, fiecare recurenţă fiind condiţionată de o reinfecţie faringiană cu streptococ p-hemolitic.Pentru apariţia bolii este obligatorie existenţa faringitei streptococice şi coexistenţa unui anumit teren genetic. Doar 1-3% din foştii bolnavi cu faringită streptocococică, netratată corect, fac această boală. Organismul bolnavului de RAA este ereditar susceptibil, dar modul de transmitere a acestei susceptibilităţi nu este clar.Istoria naturală a RAA. Istoria naturală a bolii a suferit numeroase mutaţii în ultimele decenii, aspectul clinic actual fiind diferit de cel descris în cărţile clasice de pediatrie. Se poate susţine cu certitudine că a scăzut frecvenţa absolută a bolii şi gravitatea acesteia (probată prin scăderea importantă a letalităţii prin RAA). Simptomatologia clinică este mai ştearsă, ceea ce îngreunează mult susţinerea diagnosticului. Scena clinică este dominată de formele uşoare şi minore de boală; cazurile cu decompensare cardiacă la primul puseu au devenit o raritate. Această situaţie favorabilă a evoluţiei reumatismului este consemnată în special în ţările dezvoltate economic, cu standard de viaţă ridicat. în ţara noastră amploarea morbidităţii prin RAA este în continuă scădere (8,4/100.000 locuitori în 1991)- Se discută mult factorii care au condus la această regresiune a bolii. Este posibilă o reducere spontană a morbidităţii, aşa cum se cunoaşte şi pentru alte boli. îmbunătăţirea condiţiilor socio-economice şi igienico-sanitare are rol primordial în această evoluţie. Nu se poate neglija rolul tratamentului hormonal şi penicili-nic aplicat sistematic şi tratamentul mai corect al anginelor streptococice. Se poate spera la eradicarea potenţială a acestei afecţiuni, dacă s-ar face o terapie corectă a tuturor anginelor streptococice. Profilaxiasecundară a reumatismului (prevenirea recăderilor) face ca în aspectul actual, boala să fie limitată la un singur puseu.Cu toate aceste importante mutaţii, RAA continuă să fie o problemă de sănătate publică, morbiditatea prin reumatism continuând să rămână o cauză importantă de îmbolnăvire la copilul de vârsta şcolară.EtiologieFactorul determinant al bolii este streptococul p-hemolitic grup A, eu localizare faringiană obligatorie. Orice tip de streptococ de grup A din cele de 60 de tipuri clasificate de Lancefield poate produce boala, dacă infecţia a fost destul de virulentă şi a generat un răspuns imun de o anumită intensitate.Streptococul p-hemolitic grup A produce şi 20 de substanţe extracelulare (enzime şi toxine) care sunt puternic antigenice şi produc răspuns imun.Streptolizina O (hemolizina) este denumită astfel pentru că este inactivată de oxigen. Poate fi produsă de oricare tip de streptococ piogen şi este puternic antigenică. Streptolizina lizează granulele neutrofile ale granulocitelor polinucleare. în experimente pe animale s-a dovedit că are acţiune cardiotoxică, dacă este aplicată local. Anticorpii corespondenţi sunt cunoscuţi sub numele âeantistreptolizine O (ASLO) şi, se dozează în unităţi Todd. între vârsta de 1-3 ani, titrul ASLO normal este de 50 u/lOOml, titrul creşte progresiv spre vârsta de 8-12 ani, când valorile normale sunt între 250-300 u/100 ml. Titrul ASLO creşte după infecţia streptococică, având valori maxime între săptămâna a 3-a şi a 6-a de la angină. Dozarea titrului ASLO nu are valoare diagnostică în timpul infecţiei streptococice, dar un titru ASLO înalt certifică o infecţie streptococică recentă. In epidemiile de faringite streptococice, care nu sunt tratate, 80-90% din

copii au titruri ASLO semnificativ crescute. Tratamentul precoce cu antibiotice al unei faringite streptococice, împiedică dezvoltarea unor titruri ASLO semnificative.Cu cât infecţia streptococică a fost mai severă şi mai prelungită, cu atât titrul ASLO are valori mai mari între a 3-a şi a 6-a săptămână după infecţie, astfel că magnitudinea şi durata răspunsului reflectă severitatea423

424 Esenţialul în PEDIATRIEinfecţiei. Un titru ASLO de o anumită amploare este obligatoriu pentru declanşarea RAA, chiar la indivizii cu susceptibilitate genetică. Se explică astfel de ce infecţii streptococice cu localizare cutanată, care nu conduc la titruri ASLO mari (colesterolul din piele inhibă activitatea hemolitică şi antigenică a streptolizinei O), nu duc la apariţia bolii. Există o relaţie bine stabilită între antigenicitatea streptolizinei O, creşterea titrului de anticorpi şi apariţia RAA; s-a constatat însă că o infecţie streptococică severă, cu bacteriemie, nu este urmata de RAA.Există argumente clinice, epidemiologice, serologice şi terapeutice, care atestă faptul că RAA este o sechelă a infecţiei faringiene cu streptococ (3-hemolitic grup A cu localizare faringiană (faringite şi amigdalite), care reprezintă cantitativ cea mai mare pondere a infecţiei streptococice. Transmiterea infecţiei se face prin contact direct dintre bolnavi şi persoana susceptibilă. Un rol deosebit în diseminarea germenului îl au purtătorii sănătoşi de streptococ p-hemolitic grup A sau persoanele cu infecţii subclinice (care au o pondere foarte mare în economia infecţiei streptococice).Factorii favorizanţiVârsta, RAA este boala vârstei şcolare, cu maximum de frecvenţă între 5-12 ani, perioada în care se notează cea mai mare incidenţă a faringitei streptococice. Sub vârsta de 5 ani RAA este foarte rar (doar 0,5% după Bywaters). Deoarece la naştere copilul are moştenit de la mama sa un bagaj de anticorpi antistreptococici, infecţiile cu streptococi din grupa A sunt rare sub vârsta de 1 an (se descriu infecţii grave cu streptococ de grup B la nou născuţi). Sub vârsta de 5 ani copiii dezvoltă rareori titruri ASLO mari şi fac mult mai rar reumatism.Climat - sezon. RAA este o boală a climatului temperat şi a anotimpului rece (decembrie-mai), ceea ce trebuie înţeles ca factor favorizam pentru boală, poate în măsura în care favorizează contactul direct între persoane (aglomeraţia).Condiţii socio-economice. îmbunătăţirea condiţiilor de viaţă a populaţiei este urmată de scăderea semnificativă a cazurilor de RAA şi a gravităţii acestora. Bywaters consideră chiar că frecvenţa cazurilor de RAA ar putea fi considerată un indicator al standardului de viaţă al populaţiei. Condiţiile precare favorizează apariţia bolii datorită contactului interpersonal strâns, lipsei de supraveghere medicală.Factorii genetici. Aceştia sunt implicaţi în apariţia bolii, vorbindu-se chiar de o genă care se transmite autosomal recesiv. Un părinte cu reumatism dublează riscul de reumatism al descendenţilor. Sunt autori caresusţin că este greu de disociat ce ţine de factorul genetic şi ce ţine de factorii de mediu familial.Raportat Ia grupele sanguine, indivizii nesecretori în sistemul ABO sunt mai susceptibili de a face infecţii streptococice.Cele mai multe argumente sunt aduse de acele observaţii, care demonstrează existenţa unei identităţi antigenice între antigenele streptococului şi sarcolema miocardului, cu care anticorpii dau reacţie încrucişată. Această teorie susţinută de Kaplan în 1965 a primit şi

alte confirmări, demostrându-se şi alte coincidenţe antigenice cu fibroblaştii, celulele endoteliale, sinoviala şi astrocitele.Membrana streptococului are componente comune cu sarcolema miocardică sau membrana muşchiului neted al arterelor, la indivizii susceptibili. Anticorpii care rezultă reacţionează încrucişat (atât cu muşchiul inimii cât şi cu membrana streptococului). Acest tip de anticorpi au fost găsiţi în concentraţie de 4 ori mai mare la bolnavii de RAA, în comparaţie cu cazurile necomplicate de infecţie streptococică. Titrul lor creşte în timpul recurenţelor. Ei sunt absorbiţi nu numai de miocard, ci şi de membrana streptococică, spre deosebire de anticorpii antimiocard întâlniţi după operaţii pe inimă, care sunt adsorbiţi numai de muşchiul inimii. S-a descris de asemenea că există identitate antigenică între polizaharidul C al streptococului de grup A şi glicoproteinele valvulelor cordului.Patogenia RAA. Nu se cunoaşte mecanismul intim prin care o infecţie streptococică cu localizare faringiană este urmată de o reacţie inflamatorie a ţesutului conjuctiv cu implicaţii multisistemice. Această lacună a teoriei streptococice a bolii se datoreşte probabil faptului că până acum boala nu a putut fi reprodusă experimental.Sunt autori care rezumă patogenia RAA la asocierea predispoziţiei genetice, existenţa infecţiei streptococice şi apariţia unui răspuns imun aberant (hiperergie).Discutând patogena bolii, Bywaters se exprimă astfel: factorul determinant al bolii este streptococul P-hemolitic grup A; apariţia bolii este condiţionată de existenţa acestei infecţii la care se adaugă factori de mediu şi factori genetici, despre care ştim foarte puţin. Boala nu apare prin acţiunea directă a streptococului asupra ţesutului conjuctiv, ci printr-un mecanism indirect.Rol esenţial în apariţia bolii revine infecţiei streptococice cu localizare faringiană. Este probabil ca sediul infecţiei este important pentru valoarea răspunsului imun. Un alt factor important este severitatea infecţiei faringiene. Fac RAA bolnavii careReumatologie 425dezvoltă titruri înalte de ASLO, sugerându-se astfel existenţa unei reacţii hiperimune. Există diferenţe de reactivitate imunologică între bolnavii care vor face RAA după infecţia streptococică (titruri mari de ASLO) şi cei ai căror faringită nu va fi urmată de RAA (titruri ASLO medii).Cu toate acestea, complexe imune de tip streptolizină O - antistreptolizină O nu au fost puse în evidenţă în RAA, de asemenea nici scăderea complementului seric. Prin aceasta, patogenia RAA se deosebeşte esenţial de patogenia unei alte boli poststreptococice, glomerulonefrita acută.Existenţa structurilor antigenice comune între streptococ şi miocard aduce în discuţie şi teoria autoimună. Substanţe streptococi ce, combinate cu ţesutul conjuctiv ar constitui un antigen autogen (streptococ-cord), care stimulează formarea de anticorpi specifici, cu rol în producerea bolii. Principalul contraargument al teoriei autoimune este caracterul autolimitat al RAA, în contrast cu caracterul autoântreţinut al bolilor autoimune. Recurenţele în RAA sunt dovedite a fi urmarea unei reinfecţii cu streptococ, tabloul clinic şi mecanismul crizei fiind identic cu al primului atac. Rata recurenţelor este maximă în primii 5 ani de la puseul acut, ca şi cum RAA ar fi sensibilizat bolnavul, care face cu mai multă uşurinţă infecţii streptococice. Preexistenta leziunilor cardiace creşte frecvenţa recurenţelor, iar ritmul infecţie/atac creşte cu numărul atacurilor reumatice din antecedente. S-a observat însă, că perioada de latenţă între infecţia streptococică, care condiţionează recurenţa şi apariţia puseului de RAA, nu este mai scurtă decât la primul atac, ceea ce contravine susţinătorilor teoriei unei hipersensibilizări.Nu se ştie dacă bolnavii care fac RAA sunt mai susceptibili la infecţia streptococică per se sau susceptibilitatea acestora ţine de un răspuns imun neobişnuit la o infecţie streptococică obişnuită.

Oricum, reumaticii nu dovedesc a avea un răspuns imun anormal la alte antigene decât cele streptococice.Anatomie patologică. RAA este caracterizat histopatologic prin reacţie inflamatorie de tip exudativ şi proliferativ la nivelul inimii, articulaţiilor şi tegumentelor. Leziunile histologice lipsesc în unele manifestări majore ale bolii, cum sunt coreea şi eritemul marginalLeziunea histologică tipică poate fi întâlnită la nivelul miocardului şi este cunoscută sub numele de nodului Aschoff. în jurul unui material eozinofil, se grupează limfocite şi celule mai mari cu citoplasmă bazofilă, unele multinucleate. Nodului Aschoff este şi substratul histopatologic al nodulilor Meynet.Manifestările cliniceClinica atacului acut de RAA variază cu severitatea bolii şi vârsta bolnavului. Simptomatologia tipică este sugestivă pentru diagnostic, diagnosticul de RAA putându-se face relativ uşor pe baza semnelor clinice.Debutul bolii poate fi insidios, cu febră, eventual sindrom febril prelungit, anorexie, indispoziţie, iritabilitate, slăbire, paloare, transpiraţii excesive. Debutul poate fi şi brusc, cu artrită sau poliartrită febrilă. Febra este atât de caracteristică în RAA, încât autorii anglosaxoni şi cei germani denumesc boala "rheumaticfever".Perioada de stare se caracterizează printr-o pleiadă de semne, unele recunoscute ca "majore" şi altele ca "minore". Calificativul de "major" se referă la importanţa semnului în diagnosticul bolii şi nu la frecvenţa lui, gravitatea sau gradul de influenţare a stării sau prognosticului bolnavului.A. Semne majoreArtrita: se manifestă prin durere (impotenţa funcţională), tumefacţie (modificarea reliefului articulaţiei), roşeaţă şi căldură (articulaţiile afectate au temperatura cutanată mai ridicată decât la nivelul restului tegumentelor). Numărul articulaţiilor afectate este variabil, caracteristica bolii fiind poliartrită. Există cazuri în care sunt afectate un număr mic de articulaţii, sau chiar una singură (monoartrita). Cele mai implicate sunt articulaţiile mari (genunchi, cot, gleznă, pumn, mult mai rar articulaţia coxofemurală). Artrita din RAA are caracter migrator (saltant), tumefacţia articulară apărând în sedii foarte variate, de obicei asimetric. Prinderea unei singure articulaţii este autolimitată în 6-7 zile şi toate articulaţiile împreună pot fi afectate în interval de 3 săptămâni de la începutul îmbolnăvirii. Există perioade în care sunt afectate concomitent mai multe articulaţii. Vindecarea artritei din RAA se face fără sechele, cu sau fără tratament. Artrita "răspunde" remarcabil la terapia antiinflamatorie (aspirină sau Prednison) şi această promptitudine a efectului medicamentelor citate poate fi folosită pentru susţinerea diagnosticului. Examenul radiologie al articulaţiilor nu arată modificări, cu excepţia creşterii spaţiului intraarticular în artritele cu exudat voluminos. Este de remarcat că în RAA este afectată de procesul inflamator capsula articulară şi ligamentele şi nu sinoviala, aşa cum este caracteristic artritei reumatoide. Din acest motiv, bolnavul îşi alege o poziţie antalgică, care nu-i provoacă durere.Poliartrită este un semn frecvent în RAA, întâlnindu-se în 62-85% din cazuri. Frecvenţa426 Esenţialul în PEDIA TRIEsemnului creşte cu cât vârsta bolnavului este mai mare, putând lipsi la bolnavii sub vârsta de 5 ani (forme abarticulare de RAA).Artrita poate alterna cu artralgii, simptom care exprimă suferinţa subiectivă a bolnavului, şi nu este însoţit de modificări obiective ale articulaţiei. Artralgia simplă, neînsoţită de artrită este considerată un semn de importanţă minoră pentru susţinerea diagnosticului.Perioada de maximă afectare articulară coincide cu titrul ASLO maxim. Nu există paralelism între severitatea afectării articulare şi severitatea bolii, formele grave de RAA, însoţite de cardite severe se asociază cu afectare articulară de gravitate medie.Cardita dă notă de gravitate a bolii, căci se poate vindeca cu sechele valvulare, dacă nu este tratată corect şi precoce. Nu există corelaţie între manifestările articulare şi cardiace.

Cardita este o manifestare clinică majoră în RAA, dar poate să nu atragă atenţia medicului dacă nu se însoţeşte de poliartrită, sau nu este suficient de severă încât să producă insuficienţă cardiacă la primul puseu. Auscultaţia cordului este esenţială pentru diagnosticul afectării cardiace.Cardita poate fi întâlnită la 40% din bolnavii de RAA, cu procente mai ridicate pentru ţările cu nivel socio-economic scăzut. Contrar celor ce se susţineau în cărţile clasice, absenţa carditei la primul puseu de RAA o face improbabilă cu ocazia recurenţelor.Riscul atingerii cardiace pare a fi predeterminat de existenţa antigenelor comune ale streptococului şi a fibrelor miocardice. Dacă bolnavul a prezentat afectare cardiacă cu ocazia primului puseu de RAA, aceasta va putea fi agravată cu ocazia puseelor ulterioare. Cardita este un semn precoce în cursul RAA şi este prezentă în prima săptămână de boală.Caracteristica pregnantă a reumatismului în perioada actuală este gravitatea medie şi uşoară a carditei reumatismale. Clinicianului îi revine sarcina foarte grea de a stabili forma clinică de gravitate a carditei reumatismale, pentru că durata puseului acut este direct proporţională cu gravitatea carditei şi durata tratamentului antiinflamator este prestabilită în funcţie de acest parametru. Cu cât copilul este mai mic, cu atât riscul carditei este mai mare.Diagnosticul de cardita se poate susţine fără dubii în faţa unuia sau asocierii a două sau mai multe din următoarele semne: suflu sistolic apical, suflu diastolic la bază, cardiomegalie, semne de insuficienţă cardiacă sau pericardita.Suflul sistolic apical are valoare diagnostică dacă este suficient de intens (gradul 3-4- intensitateasuflului depinde de starea miocardului, grosimea pereţilor, gradul de regurgitare a sângelui în timpul sistolei). Timbrul este piolant, ascuţit, holosistolic. Acest suflu nu trebuie să se modifice cu poziţia şi respiraţia.Suflul diastolic la bază (în focarul aortei) este un suflu de regurgitaţie, are totdeauna caracter de organicitate, fiind un semn sigur de cardita. Intensitatea suflului este medie (2/6, 3/6), are frecvenţa înaltă şi timbrul dulce, aspirativ, îndepărtat (ca un ecou). începe imediat după al doilea zgomot, este descrescendo şi protodiastolic.Mărirea umbrei cardiace (constatată radiologie) se datoreşte iniţial dilatării cavităţilor inimii, în special a cavităţilor stângi. Hipertrofia sau/şi dilataţia cavităţilor cardiace este consecinţa afectării miocardice şi a adaptării cordului la supraîncărcarea creată de regurgitaţia valvulara. Echografia şi scăderea fracţiei de ejecţie (FE) obiectivează aceste modificări.Pericardita este un semn major de cardita, întâlnită relativ rar (5-10% din cazuri). Atrage atenţia o durere precordială asociată cu anxietate şi febră. Patognomo-nic pentru perioada de instalare a exudatului (uneori pericardita rămâne la acest stadiu) este frecătura pericardică, apărută datorită frecării în timpul revoluţiei cardiace a celor două foiţe pericardice acoperite cu un exudat fibrinos. Zgomotul a fost comparat cu cel de "piele nouă" sau de frecarea firelor de păr între degete; apare în contratimp cu zgomotele cordului, dând o senzaţie de "du-te vino", respectă zgomotele cordului, nu este situat nici în sistolă, nici în diastolă. Se caracterizează printr-o mare variabi-litate, cu maximum de auscultaţie la bază. Creşterea mare a cantităţii de lichid la nivelul sacului pericardic se soldează cu dispariţia frecăturii şi agravarea dispneei. In cazul în care cantitatea de lichid este foarte mare, poate apare tamponada cardiacă. Numai în acest sens, pericardita constituie un element de gravitate pentru reumatism. Este de asemenea caracteristic pericarditei reumatismale tendinţa mare la recidivă, în afara unei reinfecţii streptococice.Insuficienţa cardiacă este cea mai puţin comună, dar cea mai severă formă de manifestare a carditei reumatismale. Se întâlneşte cu o frecvenţă de 5-10% din cazuri la primul atac de RAA, cu atât mai frecvent cu cât copilul este mai mic ("decompensare de puseu"). Se poate manifesta prin semnele clinice bine cunoscute (cardiomegalie, tahicardie, hepatomegalie, jugulare turgescente, creştere nejustificată în greutate, mai rar edeme), iar clasica pneumonie reumatismală pare a fi secundară afectării cardiace, fiind întâlnită doar la bolnavii cu pancardită şi insuficienţă cardiacă. Majoritatea autorilor cred astăzi că este de fapt vorbaReumatologie 1 427

de o manifestare a insuficienţei cardiace acute (creşte permeabilitatea vasculară, şi apare transsudat şi fibrină în alveolele pulmonare).Următoarele semne pot fi sugestive de asemenea pentru diagnosticul de cardită, deşi sunt mai dificil de standardizat. Valoarea lor creşte în mâna unui clinician cu experienţă, pentru că medicii mai tineri le supraestimează prin suprainterpretare.Tahicardia care depăşeşte 100/minut la copilul şcolar, în absenţa febrei, consemnată în timpul somnului (deci în afara perioadelor de agitaţie sau stărilor emoţionale), poate sugera diagnosticul de cardită. Bradicardia sinusala sau prin bloc atrio-ventricular, la valori de sub 60/minut este de asemenea un semn de cardită. Nu trebuie uitat că bradicardia este un semn comun la bolnavii care primesc corticoterapie (Arneil). Tahicardia urmată de bradicardie este considerată de Stollerman un element de prognostic favorabil. Asurzirea zgomotelor cordului este un semn subiectiv de apreciere a intensităţii bătăilor inimii. Se poate datora miocarditei reumatismale, revărsatelor pericardice cu mult lichid sau blocului atrio-ventricular. Ritmul de galop este relativ rar întâlnit în practica pediatrică, dar sugerează afectarea miocardică. Alungirea intervalului PR pe ECG se întâlneşte în 30-40% din cazuri. Durata normală a intervalului este în funcţie de vârsta. Se acceptă astăzi de către majoritatea autorilor că alungirea intervalului PR nu este un semn sigur de cardită, fiind mai sigur dovada unei tulburări funcţionale şi nu a unei leziuni anatomice a ţesuturilor de conducere. Ca dovadă, se aduce observaţia ca blocul atrio-ventricular scade dacă se folosesc inhibitoare ale tonusului vagal, cum este atropină. Alungirea intervalului PR la valori de peste 0,20 secunde este sigur patologică. Blocul atrio-ventricular de gradul II şi perioadele Luciani-Wenckebach au semnificaţie lezională. Nu s-a putut face nici o corelaţie între alungirea intervalului PR şi sechelele de reumatism. Persistenţa îndelungată a unui bloc de gradul I nu are semnificaţie prognostică majoră.Clasificarea carditelorîn funcţie de gravitate este următoarea:Cardită uşoară: cord de volum normal, suflu sistolic de gradul l-II.Cardită medie: cord de volum normal; semiologie stetacustică zgomotoasă, cu sufluri cu caracter de organicitate, care persistă şi după stingerea puseului acut. Se poate remarca aici că "organizarea" unei stenoze mitrale se face lent, în câteva luni de la puseul acut, chiar în absenţa unei noi recăderi. Nu sunt rare cazurile în care se descoperă întâmplător stenozamitrală la un bolnav care nu recunoaşte un episod de boală acută în antecedente.Cardită potenţial severă: leziune valvulară constituită cu sufluri patognomonice, cardiomegalie în timpul puseului acut, cu revenire la volum normal la trecerea acestuia. Aceşti bolnavi fac recăderi severe şi se transformă în aceste cazuri în bolnavi cu cardită severă. Echografia şi scăderea FE sunt esenţiale pentru încadrarea acestor cazuri.Cardită severă: decompensare cardiacă de puseu, care conservă o cardiomegalie permanentă, chiar după vindecarea puseului acut. Menţinerea cardiomegaliei în aceste cazuri este consecinţa mecanica a tulburărilor hemodinamice create prin regurgitaţie. încadrarea conform criteriilor NYHA (New York Hearî Association) nu este încă intrată în practica pediatrică din ţara noastră, dar va tiebui utilizată în viitor.Coreea reumatică. Denumiri sinonime: coreea Sydenham, dansul Sfântului Vit. Coreea reumatică este un semn major în RAA şi se deosebeşte din multe puncte de vedere de alte forme de coree. Sindromul este descris în tratatele de neurologie la capitolul "Mişcări involuntare", datorate afectării sistemului extrapiramidal, aspectul clinic fiind fără sugestii etiologice. Coreea se întâlneşte în 15% din cazurile de RAA, niciodată sub vârsta de 3 ani, excepţional la băieţi după pubertate, fiind mai frecvent întâlnită la fete. Se remarcă asocierea de mişcări involuntare cu ataxie, incoordonare, hipotonie musculară şi tulburări emoţionale.Debutul coreei este de obicei insidios, ca o tulburare emoţională. Tabloul clinic este uşor de recunoscut în forma sa completă, dar rareori realizat astfel de bolnav.Mişcările involuntare caracteristice coreei sunt rapide, generalizate sau unilaterale (hemicoree), localizate atât la extremitatea distală cât şi la cea proximală a membrelor. Tipul de mişcare constă din flexia şi extensia degetelor şi segmentelor într-un plan situat în unghi drept faţă de axul

membrului. Se asociază grimase faciale. Mişcarea este aritmică, fără stereotipie, trece de la o articulaţie la alta, apare la interval de 0,5-5 secunde; este ilogică (nu imită un gest obişnuit), se accentuează emoţional şi intenţional, dispare în somn. Mişcările pot fi parţial controlate, pentru o scurtă perioadă de timp, dacă bolnavul se concentrează în acest sens.Dacă mişcările nu sunt evidente la inspecţie, bolnavul este solicitat să execute câteva gesturi care necesită îndemânare (încheiat-descheiat de nasturi, scriere). Copilul ne apare neândemânatic, lipsindu-i coordonarea mişcărilor. Proba "indice-nas", "proba428Esenţialul în PEDIA TRIEcălcâi-genunchi" şi adiadocokinezia sunt pozitive. Bolnavul nu poate să menţină contractura musculară un timp mai îndelungat, scapă cu uşurinţă obiectele din mână, iar specimene de scris obţinute în zile succesive dovedesc alterări ale grafiei prin lipsa de coordonare. Vorbirea este dizartrică, iar articularea cuvintelor este dificilă, încât copilul evită să vorbească (pare mut). Când este solicitat să scoată limba, aceasta prezintă mişcări vermiculare şi instabilitate.Hipotonia musculară este caracteristică în coree, fiind probată prin ROT vii, polichinetice, cu aspect pendular ("hung-up").Tulburările emoţionale constau din instabilitate, crize nejustificate de râs şi plâns care alternează, tulburări ale somnului, tulburări de atenţie care asociate cu mişcările involuntare, fac ca elevul să fie etichetat la şcoală drept indisciplinat.Coreea apare ca semn izolat în 50% din cazuri. în rest, se poate asocia cu alte semne majore (cardita, noduli reumatici, sau eritem marginat). Nu se întâlneşte niciodată concomitent coree şi artrită. Această situaţie se explică prin aceea că mişcările coreice constituie o manifestare tardiva a procesului reumatic (la 1-6 luni de la infecţia streptococica), în timp ce artrita este o manifestare de debut a bolii. Aşa se explică cazurile de coree în care nu există nici un semn biologic evocator pentru reumatism, situaţie care a primit denumirea de "coree pură". Coreea nu precede puseele tipice de RAA, ci le urmează, de aceea este întâlnită în special la bolnavii cu cardită veche. Cea mai comună situaţie este apariţia coreei la un bolnav cu sau fără antecedente reumatice cunoscute, la care examenul obiectiv descoperă existenţa unei leziuni valvulare constituite, de obicei stenoza mitrală.Coreea reumatică este autolimitată chiar fără tratament în 8-15 săptămâni (durata medie fiind de 13 săptămâni, după Stollerman), dar evoluţia poate fi scurtată la 1-2 săptămâni sub tratament.Nodulii subcutanaţi Meynet sunt de mare valoare diagnostică, fiind consideraţi un semn major de RAA. Importanţa lor practică în diagnosticul bolii scade mult datorită frecvenţei mici cu care sunt întâlniţi în cazurile actuale de reumatism, (fiind apanajul formelor grave care se asociază cu cardite severe). Nodulii sunt clinic asimptomatici, fiind descoperiţi doar prin palpare (formaţiuni dure rotunde, cu dimensiuni de 0,5-2 cm, situate la nivelul apofizelor osoase, pe punctele de presiune de pe aponevroze şi tendoane, apofizele spinoase vertebrale, degete, occiput, coate). Tegumentele suprajacente nu sunt inflamate; evoluează timp de 10-14 zile. Substratulanatomo-patologic este nodului Aschoff. în absenţa carditei, nodulii reumatici sugerează diagnosticul de artrită reumatoidă (aspect clinic identic).Eritemul marginat (eritem Leiner) poate fi o manifestare tardivă a RAA ca şi coreea, putând exista chiar după ce orice semn de inflamaţie sau semn clinic de RAA a dispărut. Semn major în RAA, îşi pierde valoarea practică în diagnosticul bolii datorită frecvenţei

mici cu care este întâlnit (sub 5% din cazuri). Se caracterizează prin zone maculare, de culoare roz, apărute pe părţile acoperite (trunchi, regiunea subclaviculară). Curând zonele centrale se decolorează, rămânând un eritem inelar, cu aspect circinat. Caracteristic este aspecul efemer al evoluţiei (minute, ore) şi faptul că nu este pruriginos, prin aceasta deosebindu-se de erupţiile alergice.B. Semne minoreFebra este un semn constant întâlnit în RAA, dar din cauza lipsei de specificialitate este considerată un semn minor de diagnostic. Nu are aspect tipic, având valori cuprinse între 38-39°C. Febra este constantă în formele cu poliartrită şi are valorii medii în cazurile cu cardită severă. Evoluează timp de 7-10 zile, după care cedează spontan. Febra din reumatism are o sensibilitate remarcabilă la agenţii antiinflamatori, ceea ce constituie caracteristica pregnantă a acestui semn în RAA. Persistenţa febrei în absenţa unor semne de activitate reumatismală trebuie să ducă la reevaluarea diagnosticului. Orice nouă afectare reumatică (o nouă prindere articulară, pericardică, endocardica) se soldează cu un croşet febril.Artralgia este de asemenea un semn minor de RAA, din cauza lipsei de specificitate.Semne de laborator. Nu există nici un test patognomonic pentru diagnosticul de laborator în RAA. Se folosesc două categorii de investigaţii: dovedirea infecţiei streptococice şi teste care "demască" inflamaţia ţesutului conjuctiv.Au valoare pentru diagnosticul RAA numai asocierea de argumente biologice din ambele categorii de teste, deoarece fiecare dintre ele, interpretat izolat, nu pledează pentru diagnostic.Dovada infecţiei streptococice. Cultura pentru streptococul P-hemolitic grup A din exsudatuî faringian pozitivă. De obicei, aceste culturi sunt negative la bolnavul cu RAA, ceea ce ar putea fi interpretat astfel:- bolnavul se află la interval de 2-3 săptămâni de la angina streptococica premonitorie şi cultura se poate negativa în acest interval;Reumatologie 429- recoltarea şi însămânţarea exsudatului faringian nu s-a făcut corect;- cultura pozitivă din exsudatul faringian nu este totdeauna sugestivă pentru diagnosticul de RAA, existând purtători sănătoşi de streptococ p-hemolitic grup A. Spre deosebire de cei care fac RAA, aceştia nu dezvoltă reacţie imună la antigenele streptococ ice.Infecţia strepîococică în antecedente este dovedită de un titru ASLO cu valori mari. RAA apare excepţional în afara unui răspuns imun amplu, generat de o infecţie faringiană în antecedente. Mărimea răspunsului imun (titrul ASLO) este în general paralelă cu frecvenţa şi gravitatea episodului reumatic. Intre 6-12 ani titrul ASLO este de 200-300 u. Todd. Titrul atinge valoarea maximă în 3-5 săptămâni de la infecţia faringiană, ceea ce corespunde cu maximul activităţii reumatismale la bolnavii care dezvoltă RAA. Un titru ASLO izolat crescut semnifică doar infecţia streptococică recentă. Are mare valoare diagnostică cunoaşterea în dinamică a titrului ASLO, curba ascendentă sau descendentă a titrului ASLO depinde de data controlului în raport cu infecţia responsabilă.Teste care certifică inflamata ţesutului conjuctiv (reactanţi de faza acută).VSH creşte semnificativ, la valori care depăşesc 40-50 mm/oră, proporţional cu intensitatea procesului inflamator şi nu cu gravitatea acestuia. Cele mai ridicate valori sunt întâlnite în cazuri cu poliartrită şi pericardită. In cursul insuficienţei cardiace, VSH are valori fals negative, acestea crescând o dată cu rezolvarea decompensării cardiace. Se notează efectul favorabil al terapiei antiinflamatorii asupra valorilor VSH-ului, astfel că sub acest tratament acestea se normalizează, mult înainte de stingerea în fapt a activităţii reumatismale. Oprirea bruscă a tratamentului

antiinflamator în primele săptămâni de boală se soldeaază cu reapariţia valorilor mari ale VSH-ului. Din această cauză, VSH nu poate fi considerat un test de evolutivitate al reumaticului aflat sub tratament antiinflamator. Testul are mare valoare practică datorită uşurinţei cu care se execută din punct de vedere tehnic, dar nu se va pierde din vedere lipsa sa de specificitate.Fibrinogenul (valori normale 200-400 mg/100 ml) creşte în cursul puseului acut de reumatism, paralel cu întinderea leziunilor. Are evoluţie şi semnificaţie paralelă cu VSH-ul, ale cărui valori le influenţează.Hiper- a2-globulinemia constantă în RAA este paralelă cu întinderea leziunilor şi este pusă în legătură cu creşterea glicoproteinelor serice, eliberate în urma depolimelizării substanţei fundamentale. Aşa cum s-aarătat pentru VSH, atât fibrinogenul cât şi alfa2 globulinele pot avea valori fals negative la copilul cu decompensare cardiacă. Acest fapt s-ar datora alterărilor funcţiei ficatului de stază, locul de sinteză al fibrinogenului şi alfa2 globulinelor. Hiperinoza, VSH şi creşterea a2-globulinelor sunt legate de intensitatea inflamaţiei, pe când creşterea y-globuli-nelor este legată de constituirea leziunilor cardiace organice.Proteina C reactiva este o glicoproteina serica, care nu se găseşte la omul sănătos. Se eliberează din substanţa fundamentală prin depolimerizarea acesteia. Este un bun indicator al activităţii reumatice nefiind normalizată de condiţiile particulare citate anterior. Nici unul din aceste semne inflamatorii, nerefe-rindu-se la manifestarea cardiacă, nu are vreo valoare prognostică.Complementul seric are valori crescute în puseul acut de RAA, ceea ce face ca boala să se deosebească esenţial de afecţiunile cu complexe imune, în care complementul seric scade, pentru că se consumă în complexele antigen-anticorp.Hemograma are modificări nespecifice: anemie (de diluţie?) cu valori medii şi leucocitoza cu neutro-filie, reacţie comună tuturor proceselor inflamatorii. Hiperleucocitoza iniţială poate fi înlocuită ulterior de hiperleucocitozapostcorticoterapie.Diagnostic pozitiv de RAA poate fi pus numai pe semne clinice, într-o formă de boală cu tablou clinic complet. Diagnosticul devine greu în formele atipice sau uşoare de boală.Pentru a depăşi dificultăţile întâmpinate în diagnosticul acestei afecţiuni, în 1944, T. Duckett Jones a formulat un scor de diagnostic, împărţind semnele clinice şi biologice ale RAA în semne majore şi minore (în funcţie de valoarea lor în diagnosticul bolii, deci de specificitatea lor), după care a postulat criteriile de diagnostic astfel: Diagnostic sigur = doua semne majore şi unul minor, sau un semn major şi doua minore.Criteriile de diagnostic propuse de Jones au fost modificate în 1955 şi revizuite în 1965 de către Consiliul Asociaţiei Americane de Cardiologie. In ultima formulare, infecţia streptococică din antecedentele bolnavului devine un criteriu obligatoriu şi nu mai este considerat un semn minor pentru diagnostic, aşa cum apărea în varianta propusă de Jones. Criteriile de diagnostic în RAA modificate şi revizuite sunt prezentate în tabelul 13-1.Scarlatina în antecedentele bolnavului are valoare de infecţie streptococică dovedită şi nu mai necesită alte argumentări.430 Esenţialul în PEDIATRIETabel 13-1. Criteriile Jones pentru diagnosticul RAA, modificate şi revizuite

Semne majore Semne minore Dovada infecţiei streptococice

Cardita Febră Creşterea semnificativă a titrului ASLO

Artrita Art răgii Prezenţa streptococului (3-hemoIitic grup A în exsudatul faringian.

Coreea Alungirea intervalului P-R Scarlatina în antecedente.

Eritemul marginat VSH accelerat; leucocitoza crescută; proteina C reactivă prezentă

Nodul i subcutanaţi

Antecendente reumatismale personale

Există şi o excepţie în aplicarea criteriilor lui Jones. Coreea pură, fiind sigur de natură reumatică, poate fi folosită drept criteriu unic pentru susţinerea diagnosticului de RAA, în absenţa altor semne minore sau a dovedirii infecţiei streptococice în antecedentele imediate. Explicarea acestei situaţii singulare a fost făcută în paragraful dedicat coreei.Diagnosticul de cardită minoră este greu de susţinut, iar diagnosticul de cardită reumatică în absenţa manifestărilor articulare întâmpină de asemenea dificultăţi.Eritemul marginat şi nodulii reumatici coexistă cu forme de cardită, uşor de diagnosticat clinic sau ECG, prin aceasta scăzând evident valoarea de semn de importanţă majoră pentru diagnosticul bolii.Evoluţie şi prognostic. Majoritatea crizelor de RAA debutează cu afectare articulară şi febră, ce pot fi precedate de dureri abdominale preartropatice. Cardita apare în prima săptămână de boală. Dacă nu este evidentă Ia începutul bolii, este puţin probabil că se va dezvolta ulterior. Cardita, absentă la primul puseu de reumatism, este puţin probabilă la puseele următoare. Bolnavele cu coree au de obicei o leziune valvulară deja constituită. Nodulii reumatici apar relativ tardiv în cursul evoluţiei, în a 3-a săptămână de boală. Perioada de latenţă între infecţia streptococică şi debutul clinic este relativ mică în formele articulare şi mare în coree.Durata puseului acut este în medie de 3 luni. Dacă bolnavul are cardită severă, durata puseului acut se poate prelungi până la 6 luni. Medicaţia cortizonică prelungeşte puţin durata puseului acut, de aceea se asistă la fenomenul de rebound la suprimarea tratamentului antiinflamator. Orice puseu acut de RAA este autolimitat; recăderea apare numai cu ocazia unei noi infecţii streptococice.Prognosticul RAA depinde de severitatea afectării cardiace, pentru că boala determina sechele definitivenumai la inimă. Foştii reumatici au o sensibilitate crescută faţă de infecţia streptococică, fiecare reinfecţie generând o recădere. Recăderile sunt mai frecvente la bolnavii cu afectare cardiacă. Infecţia streptococică, care poate reactiva un nou puseu acut de reumatism, este adesea subclinică şi poate fi demonstrată numai prin creşterea titrului ASLO.Prognosticul bolnavilor care nu au avut cardită la primul puseu este foarte bun. Tratamentul corticosteroid pare că vindecă carditele uşoare şi medii. Bolnavii cu cardită severă şi decompensare cardiacă la primul puseu îşi vindecă cardita numai într-un procent de 30% din cazuri; restul bolnavilor prezintă sechele valvulare definitive. Stenoza mitrală se constituie insidios, fără o nouă infecţie streptococică şi este precedată de obicei de un puseu acut de RAA cu cardita medie, ce părea că s-a vindecat sub tratament. Stenoza mitrală este uneori descoperită de novo la femeia adultă tânără, care nu recunoaşte existenţa unui puseu acut de RAA în antecedente.Recurenţa (reşuta) crizelor de RAA. RAA evoluează în puseuri condiţionate de reinfecţii streptococice. Exista un factor legat de organismul gazdă care condiţionează rata recurenţelor ce urmează infecţiilor streptococice. Dacă primul atac de RAA apare la 2-3% din bolnavii care au suferit o infecţie streptococică faringiană, antecedentele reumatismale se întâlnesc Ia 65% din bolnavii care fac al doilea puseu de RAA. Se pare că un puseu acut de RAA măreşte susceptibilitatea gazdei pentru apariţia de noi pusee de reumatism. Rata atacurilor acute/infecţie ■ streptococică la foştii bolnavi de RAA scade de la 23% în primii 5 ani la 11% la 15 ani de la primul atac.Intervine şi un factor adiţional. Existenţa unei cardiopatii reumatismale reziduale măreşte posibilitatea ca o reinfecţie streptococică să fie urmată de un nou puseu de RAA.Reumatologie 431

în sfârşit, al treilea element care dictează ritmul recurenţelor este amplitudinea răspunsului imun după infecţia streptococică, un titru ASLO mare crescând posibilitatea apariţiei recăderii. Infecţiile streptococice clinic inaparente sunt la fel de periculoase pentru bolnav ca şi cele zgomotoase.Vârsta influenţează de asemenea posibilitatea reapariţiei puseului acut, cele mai multe riscuri întâlnindu-se la vârsta de şcolar şi preadolescent. Cu cât subiectul depăşeşte vârsta de 15 ani, cu atât frecvenţa recurenţelor scade. Vârsta corelată cu prezenţa sau absenţa cardiopatiei reziduale dictează astfel frecvenţa recurenţelor. Rata riscului creşte la un număr mai mare de recăderi în antecedente şi cu cât distanţa de la ultimul atac de RAA este mai mică. Cu cât intervalul între atacuri este mai lung, cu atât este mai mică rata recurenţelor, 75% din recurenţe apar în primii 5 ani de la primul atac.Se vorbeşte de natura mimetică a recurenţei reumatice referindu-se la asemănarea clinică a recăderii cu primul atac de reumatism. Absenţa carditei la primul atac o face improbabilă la crizele următoare. Rareori, elemente clinice neîntâlnite la primul atac, apar de novo cu ocazia recurenţelor. Dacă bolnavul a avut cardita la primul puseu, dar aceasta s-a vindecat cu tratamentul antireumatic aplicat, riscul reapariţiei carditei la puseele următoare este foarte mare. Incidenţa carditei la primul atac (şi deci şi la următoarele) este cu atât mai mare, cu cât copilul este de vârsta mai mică. Este posibil ca unele recurenţe de reumatism să aibă tabloul clinic de sindrom poststreptococic minor.Bolnavul cu cardita reumatismală este "sensibilizat" în a dezvolta cu uşurinţa un nou puseu de RAA după o infecţie streptococică, această "sensibilizare" fiind condiţionată genetic sau dobândită, după câştigarea cardiopatiei, sau ambele eventualităţi concură în determinismul acestei situaţii. Recurenţele se răresc prin înaintarea bolnavului în vârsta, ceea ce aduce în discuţie "natura" sensibilizării sale.Tratamentul reumatismului articular acut. Tratamentul puseului acut de RAA va fi efectuat în spital.Tratamentul antiinfecţios vizează eradicarea streptococilor din faringe, care ar persista eventual la începutul bolii, (deşi ne aflăm la 2-3 săptămâni de la angina premonitorie). Se porneşte de la ideea că persistenţa îndelungată a streptococilor în faringe constituie unul din elementele principale care generează apariţia puseului acut. Tratamentul antiinfecţios se aplică oricărui bolnav cu RAA, indiferent dacă există sau nu dovezi asupra prezenţei streptococilor la nivelul criptelor amigdaliene.S-a observat că acest tratament nu influenţează durata şi gravitatea puseului acut de RAA, dar prin convenţie, se aplică în toate cazurile.Medicamentul antistreptococic de şoc este penicilina G, antibiotic bactericid, care se va administra parenteral, i.m. în doză medie de 1,2-1,6 milioane Ui/zi, la 6 ore interval. Nu s-au constatat avantaje terapeutice dacă s-au utilizat doze mai mari de penicilină. Majoritatea autorilor raportează încă o bună sensibilitate a streptococilor la acest antibiotic, deşi unele informaţii actuale aduc în discuţie şi posibilitatea apariţiei unor suşe rezistente.în caz de alergie la penicilină se poate opta pentru tratament cu eritromicină, în doză de 30-40 mg/kg/zi, administrată oral la 6 ore interval, cu prize egale, ştiind însă că numai 85% din tulpinile de streptococ sunt sensibile la acest antibiotic. După 10 zile de tratament cu penicilină se scontează pe eradicarea potenţială a germenilor din faringe. Bolnavul continuă să se afle internat în spital, deoarece durata tratamentului antiinflamator pe care îl primeşte concomitent este mai lungă. începând din a 10-a zi de internare copilul cu RAA începe profilaxia unor noi infecţii streptococice, profilaxie pe care o va continua cel puţin 5 ani de la puseul acut, după schema ce va fi recomandată în paragraful "profilaxia reumatismului".Tratamentul antiinflamator. RAA este o boală cu evoluţie auîolimitată. Se vindecă cu sau fără tratament, dar formele netratate lasă sechele valvulare definitive şi cardita reziduală.

Tratamentul antiinflamator suprimă expresia clinică si biologică a bolii, dar nu scurtează durata puseului acut. Trebuie considerat un tratament cu valoare simptomatică şi nu curativ, căci nu vindecă boala.S-a convenit că tratamentul antiinflamator să fie aplicat toată perioada în care ar evolua puseul acut, dacă nu ar fi tratat. Prestabilirea duratei tratamentului se face în funcţie de forma clinică, iar în formele cu cardita, de gravitatea carditei.Cea mai comună atitudine este aceea de a nu se da corticoterapie bolnavilor care nu prezintă semne clinice de cardita. Bolnavii cu cardita uşoară sau medie vor primi corticoterapie, fără să existe siguranţa superiorităţii acesteia faţă de tratamentul cu aspirină. Corticoterapia constituie o indicaţie majoră în carditele severe care au condus la insuficienţă cardiacă.Majoritatea formelor actuale de reumatism au o durată medie de evoluţie de 6-8 săptămâni, 432 Esenţialul în PEDIATRIEReumatism fara cardită (forma articulară pură)Durata tratamentului: 6 săptămâni. Saliciloterapie sau antiinflamatorii nesteroidiene şi nesalicilice:- Săptămânile 1-2: acid acetilsalicilic 100 mg/kg/zi- Săptămânile 3-4: acid acetilsalicilic 2/3 din doza iniţială.- Săptămânile 5-6: acid acetilsalicilic 1/2 din doza iniţială.Aspirina se administrează la 6 ore, cu lapte, pentru a reduce iritaţia gastrică. Absorbţia aspirinei variază mult de la bolnav la bolnav, de aceea este corectă dozarea periodică a salicilemiei, care trebuie să aibă o valoare optimă de 20-40 mg/100 ml. Sunt bolnavi care au intoleranţă gastrică la aspirină. Adaosul de bicarbonat de sodiu sau pansament gastric, deşi utilizat, scade absorbţia aspirinei. Se optează tot mai mult pentru scheme terapeutice cu medicamente antiinflamatorii nesteroidiene (Diclofenac 3 mg/kg, Ibuprofen, care tind să înlocuiască schemele clasice).Reumatism cu cardită uşoară-medieDurata tratamentului: 8 săptămâni. Medicament recomandat: corticoterapie:- Săptămânile 1-2: Prednison 2 mg/kg zi fără a depăşi 60-80 mg/zi;- Săptămânile 3-4: Prednison 1,5 mg/kg zi;- Săptămânile 5-6: Prednison 1 mg/kg zi;- Săptămâna 7: Prednison 0,5 mg/kg zi;- Săptămâna 8: Prednison 0,25 mg/kg zi. Pentru prevenirea rebound-ului, unii autorirecomandă asocierea antiinflamtoriilor nesteroidieni la scăderea dozei de Prednison sub 1 mg/kg/zi.în timpul corticoterapiei se aplică măsurile protective bine cunoscute (regim hiposodat, echilibrat caloric, bogat în proteine), cu adaos de clorură de potasiu 2 g/zi la copilul şcolar, pansament gastric (Ulcerotrat), controlul zilnic al tensiunii arteriale, controlul periodic al glicemiei, la nevoie tranzit gastroduodenal baritat. Dacă survine o urgenţă chirurgicala în timpul tratamentului cu Prednison, este recomandat să se continue şi nu să se întrerupă cu această ocazie corticoterapia.Tratamentul coreei. Bolnavul cu coree va fi spitalizat şi plasat într-un mediu de protecţie, lipsit de stress-uri şi traume psihice. Se ştie că mişcările coreice se agravează în timpul emoţiilor, dar dispar complet în somn. Tratamentul sedativ este necesar în majoritatea cazurilor şi medicamentul de şoc rămâne fenobarbitalul în doze "generoase", de exemplu câte 30 mg la fiecare 6-8 ore. Aceste doze opresc mişcărilecoreice, dar pot produce somnolenţa, de aceea uneori este necesar să fie înlocuite cu clordelazin 1-3 mg/kg zi.Ma/e/?r//H/(tioproperazin) o sulfamido-fenotiazină se administrează la început în doză de 0,1 mg/kg zi (tablete de 10 mg). Este un neuroleptic cu acţiune sedativă importantă, având efecte secundare anxiolitice. Doza se poate creşte treptat la 1,2 mg/kg zi pentru copiii de 2-7 ani, ajungându-se la 10-25 mg/ zi la copilul şcolar. A mai fost recomandat Haloperidol (derivat de butirofenonă), având similitudini structurale cu acidul gama-aminobutiric. Proprietăţile neuroleptice sunt intense, comparabile cu a celor mai activi derivaţi fenotiazinici, având efect de

antagonizare a stărilor de excitabilitate psihomotorie. Doza pediatrică este de 1-4 mg/zi, flaconul cu soluţie conţinând 2 mg/ml. Alţi autori au recomandat diazepam 1-2 mg în trei prize zilnic.Există largi dispute în literatură referitor la beneficiul tratamentului antiinflamatorîn coree.Rebound. Sub numele de rebound se denumeşte o repriză evolutivă survenită la oprirea tratamentului antiinflamator, sau reapariţia evolutivităţii inflamatorii a bolii incomplet stabilizată. Scăderea prea bruscă a dozelor medicaţiei antiinflamatorii sau oprirea administrării acesteia, înainte ca activitatea puseului acut să se fi stins, se soldează cu fenomene de rebound (revenirea unor semne biologice sau chiar reapariţia unor semne clinice: febră, artralgii). Această reactivare a fenomenelor reumatice, dependentă de dozele de cortizon, va fi deosebită de recădere, care este dependentă de o nouă infecţie streptococică şi survine la mai mult de 5 săptămâni de la întreruperea completă a oricărei medicaţii antiinflamatorii. Rebound-u\ apare mai frecvent la tratament cu Prednison decât cu aspirină, dovada afirmaţiei că medicaţia antiinflamatorie şi mai ales corticosteriozii, nu scurtează şi nu vindecă puseul acut de RAA, ci numai "îl ascund". Oprind administrarea de Prednison asistăm la evoluţia nestânjenită a puseului acut de RAA. Dacă însă acoperim cu Prednison întreaga durată de evoluţie a bolii, VSH nu va mai creşte la scăderea dozei de Prednison. Numai tratamentele prea scurte se complică cu rebound. In majoritatea cazurilor, rebound-u\ cedează spontan şi nu necesită modificarea terapiei. Uneori este prudent ca la scăderea dozei de Prednison să se adauge un antiinflamator nesteroidian (Diclofenac).Profilaxia reumatismului articular acut.Profilaxia primară constă din tratamentul corect al faringitelor streptococice, esenţială fiind eradicarea streptococilor din faringe.Pentru tratamentul corect al anginelor sunt importante atât dozele de antibiotice, cât şi durataaceasta fiind totodată egală cu durata tratamentului antiinflamator.Reumatologie 43327tratamentului (10 zile). Antibiotic de şoc este penicilina sub formă de penicilină injectabilă în doză de 1,2-1,6 milioane Ui/zi, în 4 prize, la 6 ore i.m. Se poate accepta tratament injectabil în dozele şi ritmul prescris mai sus, urmat după 6 zile (deci în a 7-a şi a 14-a zi) de o injecţie i.m. de Moldamin. Pentru copilul mai mic de 3 ani nu se recomandă Moldamin. Pentru şcolarul mare cu angina afebrilă, se poate administra numai tratament cu Penicilina V oral, în aceleaşi doze ca şi pentru tratamentul injectabil, adică în cură de 10 zile, sau numai în cură de 6 zile, urmând ca în zilele a 7-a şi a 14-a să primească câte o fiolă de Moldamin i.m. Se pot recomanda cu aceleaşi rezultate preparate orale de amoxicilină (Amoxil), amoxicilină + acid clavulanic (Augmentin), ampicilina + sulbactam, cefalosporine orale.Pentru cei alergici la Penicilină se acceptă variantă terapeutică cu eritromicinăîn doză de 30-50 mg/kg zi în cură totală de 10 zile, sau tratamentul cu cefalosporine orale (de generaţia a Ii-a). Rezultate excelente se obţin cu Ceclor în doză de 50 mg/kg/zi sau Cedax (Ceftibuten) 400 mg/zi, priză unică la şcolar.Dacă angina streptococică va fi tratată exclusiv simptomatic, 1-3% (în medie 2,8%) din foştii bolnavi, vor face RAA. Dintre cei corect trataţi doar 0,2% fac RAA.Din păcate, în 30% din cazurile de RAA, infecţia streptococică care a declanşat puseul acut a fost inaparentă clinic şi atunci scapă tratamentului. Se acceptă, de aceea, că totdeauna vor exista un număr de cazuri de RAA, chiar în ţările în care toate anginele streptococice sunt corect tratate.Profilaxia secundară a RAA se aplică foştilor bolnavi de reumatism, cunoscută fiind marea susceptibilitate a acestora la reinfecţii streptococice. Profilaxia corectă ar putea reduce reumatismul la un singur puseu.Durata profilaxiei este de 5 ani de la puseul acut, pentru bolnavii cu forme obişnuite de boală. Pentru bolnavii cu cardite severe (cardiomegalii permanente) durata profilaxiei antistreptococice se va prelungi toată viaţa. Dacă apariţia primului puseu a fost în timpul primei decade de viaţă, durata profilaxiei se va prelungi până dincolo de pubertate.

Sub rezerva urmăririi corecte a bolnavului (clinico-biologic) se poate accepta scurtarea duratei profilaxiei la 1 an pentru bolnavii cu RAA, forma articulară pura.Profilaxia cu preparate orale de penicilină necesită o excelentă cooperare cu bolnavul şi familia acestuia.Profilaxia cu Penicilina V se face cu două tabletede 200.000 Ui/zi, administrate pe stomacul gol (înainte sau după orele de masă).Se preferă administrarea de preparate injectabile de penicilină retard tip Moldamin (benzatin-penicilina), administrate săptămânal bolnavului. Eficienţa metodei este bună, recurenţele apar doar la 1% din bolnavii trataţi cu benzatin-penicilina (Extencilline) şi 5% din bolnavii trataţi cu penicilina V (pentru că nu se administrează corect). Dacă se face o profilaxie corectă, se citează recurenţe la 2,7% din cazuri în primii cinci ani, 1,1% în următorii 5 ani şi 0,4% în cea de-a 3-a etapă de 5 ani. Doza de Extencilline este de 600.000, UI la 2 săptămâni sau 1.200.000 UI la 4 săptămâni, profund i.m.Daca profilaxia nu este corectă, 19% din bolnavi fac recurenţe în primii 5 ani, 11% în următorii 5 ani. Frecvenţa scade cu vârsta şi este de numai 5% pentru ultima etapă de 5 ani.LUPUSUL ERITEMATOS SISTEMIC (LES)Definiţie. LES este o boală inflamatorie cronică, care afectează diferite organe şi sisteme, ce evoluează cu exacerbări şi remisiuni, fiind potenţial fatală. Boala evoluează la copil mai acut şi mai sever decât la adult. Boala copilului reprezintă 20% din numărul total de cazuri de LES.Etiologie. Etiologia bolii este necunoscută, probabil o tulburare a reglării imune, genetic determinată. Există unele cazuri (semnalate în special la adult) în care declanşarea bolii poate fi pusă în legătură cu unele medicamente (hidralazina, procainamida). In această eventualitate se dezvoltă un sindrom LES-like, care este identic din punct de vedere clinic şi biologic cu LES, dar care devine reversibil când se întrerupe administrarea medicamentului. Numărul acestor cazuri reprezintă sub 10% din numărul total al bolnavilor.Patogenie. Patogenia bolii este autoimună şi există numeroase dovezi în acest sens, cum ar fi prezenţa fenomenului LE, prezenţa anticorpilor antinucleari, a complexelor imune circulante, asociate cu scăderea complementului seric şi depunerea de imunoglobuline şi complement de-a lungul membranei bazale glomerulare. Se pot pune în evidenţă numeroşi alţi autoanticorpi.Cauza formării acestor autoanticorpi este necunoscută. Se ştie ca formarea autoanticorpilor este controlată în mod normal de acţiunea reglatoare a limfo-citelor Ts {suppressor Tcell). Aceste celule au un rol esenţial în toleranţa imunologică şi în discriminarea434 Esenţialul în PED1A TRIEselfinonself. Orice apariţie de autoanticorpi este corelată cu scăderea funcţiei efectoare a limfocitelor T. In experimentul pe animale, s-a observat că estrogenii favorizează (tolerează) formarea autoanticorpilor, în timp ce hormonii androgeni au un efect contrar. Aceasta ar explica predominanta neta a sexului feminin (raportul F/B fiind 8/1) în LES şi coincidenţa bolii cu perioada de maximă activitate hormonală la femeie. In pediatrie boala se întâlneşte practic după vârsta de 10 ani şi domină net la fetiţe. înainte de pubertate nu există predominanţă de sex.LES pare ar fi predeterminat genetic, ca un defect al sistemului imun, rezultând răspuns biologic cu anticorpi la un material care în mod normal nu este imunogenic. Astfel, la persoanele cu susceptibilitate genetică, o infecţie virală sau altă injurie face ca ADN sau alte nucleoproteine să fie eliberate din celule şi, datorită unui sistem imun hiperactiv, să se producă autoanticorpi. Alternativ, antigenul ADN nu este neapărat autolog, ci poate fi şi viral.Terenul genetic în LES poate fi probat de coincidenţa cu HLA B-8 şi alloantigenele limfocitelor B (HLA-DRw-2 şi HLA-DRw-3).S-au pus în evidenţă mai multe categorii de autoanticorpi în LES, cu rol variabil în patogenia bolii, care vor fi enumeraţi în continuare.Anticorpi antinucleari (factori antinucleari) (ANA). Aceştia sunt un grup de autoanticorpi care reacţionează cu variaţi constituenţi ai nucleelor celulelor, incluzând dezoxiribonucleoproteine

(DNP), acid dezoxiribonucleic (ADN), ribonucleoproteine (RNP), acid ribonucleîc (ARN). Stimulul pentru producerea ANA (autolog sau heterolog) este necunoscut. Acest grup de autoanticorpi nu au specificitate de organ sau celulă. Fac parte din toate cele 3 clase de imunoglobuline (IgG, IgA şi IgM). Nu s-a demonstrat că ANA ar pătrunde în celulele vii şi că ar putea produce afectări celulare directe, în schimb complexele imune formate din ANA, antigenele specifice şi complement, produc leziuni tisulare (în LES). Aceşti autoanticorpi pot fi identificaţi prin metoda imuno-fluorescenţei, detectându-se astfel toate tipurile de ANA. In funcţie de sediul fluorescentei nucleare se pot face precizări asupra naturii anticorpilor antinucleari. ANA cu contur (outline) sunt de obicei anticorpi anti-ADN, relativ specifici în LES; ANA omogeni reprezintă anticorpi anti-DNP iar cei de tip punctat (speckled) sunt anticorpi anti-RNP. Tipul de fluorescentă nucleară nu trebuie considerat însă strict specific.ANA detectaţi prin tehnici de imunofluorescenţă se întâlnesc virtual la toţi bolnavii cu LES. Nu sunt însă specifici acestei boli, putând fi găsiţi şi la indivizi normali sau în alte entităţi (lues, hepatita cronică activă,pneumonii atipice, boli maligne). Nu sunt întilniţi în alte boli reumatice, cum sunt RAA, spondilita ankilo-poietică, dermatomiozita, poliarterita nodoasă.Fenomenul LE (celule LE) a fost descoperit în 1940 de Hargraves în sângele bolnavilor. Este vorba de o celulă mare (leucocit polimorfonuclear), care conţine o incluzie specifică. Incluzia este constituită din material nuclear alterat, fagocitat de leucocit. Factorul LE (descris de Haserick în 1950), este un autoanticorp gamaglobulină (7 S IgG), care, ataşându-se de nucleii celulari, îi face pe aceştia să devină favorabili fagocitarii. Factorul LE este astăzi identificat în grupul ANA şi este un anticorp anti-DNP. Formarea celulei lupice are loc în două etape. Iniţial, factorul LE (anticorpi anti-DNP) reacţionează cu nuclei celulari izolaţi, formând mase omogene de material nuclear alterat (corpuscul hematoxilinic). Din reacţia imunologică dintre aceşti anticorpi şi nucleoproteina nucleului rezultă un efect citotoxic, care are ca rezultat distrugerea cromatinei nucleare normale. Nucleul îşi modifică afinitatea tinctorială şi se colorează în roşu cu hematoxilină-eozină, având şi coloraţia Feulgen pozitivă.Corpusculii hematoxilinici pot fi fagocităţi de leucocite polimorfonucleare, cu condiţia ca autoanti-corpul anti-DNP să facă parte din clasa IgG, iar complementul să se afle în cantitate redusă. Ia naştere astfel celula LE, un leucocit polimorfonuclear care a înglobat o incluzie mare, colorată în roşu-purpuriu cu coloraţia Wright, situată în citoplasmă, în partea opusă nucleului.Dacă autoanticorpul anti-DNP face parte din clasa IgM, materialul nuclear alterat rămâne nefagocitat şi îl regăsim în ţesuturile afectate, drept corpuscul hematoxilinic.Nu este demonstrat că anticorpii anti-DNP ar pătrunde în celulele vii, şi că ar produce leziuni la acest nivel. Demonstrarea celulelor lupice în sângele bolnavului este o metodă indirectă de detectare a anticorpilor anti-DNP. Celulele lupice sunt mai puţin constante decât ANA la bolnavii cu LES. Excepţional de rar, ele sunt prezente în absenţa-ANA. S-a demonstrat prezenţa lor şi în alte afecţiuni, cum ar fi hepatita cronică activă, sclerodermie, sindromul S te vens-Johnson.Celulele LE nu apar în toate cazurile pediatrice de LES, pentru că pentru producerea lor este necesar un titru relativ ridicat de anticorpi anti-DNP (IgG).Anticorpii anti-ADN (acid dezoxiribonucleic) sunt foarte caracteristici bolii şi pot fi puşi în evidenţă prin metoda radioimună Farr, prin precipitare în gel sau prin imunofluorescenţă indirectă pe lamă. Sunt de 3 tipuri:Reumatologie | 435

Fig. 13-1. Celule lupice. Grup de leucocite polimorfonucleare care au fagocitat câte un corpuscul hematoxilinic, având aspectul unei incluzii mari situată de partea opusă nucleului.1. Anticorpi anti-ADN cu o singură spirală, mai puţin specifici, care pot fi întâlniţi şi în alte boli cu patogenie imună sau în sindromul lupus-//fce, după medicamente;2. Anticorpi anti-ADN cu dublă spirală (ADN nativ) care sunt foarte specifici bolii, putând fi întâlniţi la 70% din bolnavi. Aceşti anticorpi formează împreună cu complementul complexe imune circulante, care se depozitează în ţesuturi (în special la nivelul glomerulilor renali), unde iniţiază un răspuns inflamator urmat de injurie tisulară;3. Anticorpi anti-ADN, care reacţionează cu ambele tipuri de acizi nucleici.Anticorpii anti-eritrocitari pot face parte din toate clasele de imunoglobuline, putând fi detectaţi prin testul Coombs. Prevalenta acestor anticorpi este la 10-65% din bolnavii cu LES. Se mai pot pune în evidenţă anticorpi anti-trombocitari, anticorpi anti-factor VIII (determinând un sindrom hemo-filic-fi&e), anticorpi anti-gamaglobulină (factor reumatoid), întâlnit la 30% din bokiavi şi reacţii fals pozitive pentru lues (10-20% din cazuri), pentru că antigenul cardiolipinic folosit pentru efectuarea acestei reacţii este un fosfolipid prezent în multe organe.Histopatologie. Modificările din LES, chiar în organele afectate clinic, sunt adesea minime la un examen microscopic de rutină. Caracteristica histopatologica a bolii este prezenţa corpusculilor hematoxilinici şi a fibrinoidului.Corpusculii hematoxilinici sunt mase rotunde, colorate cu hematoxilină, având mărimea unui nucleu (probabil nuclei degeneraţi), întâlnite în zoneleinflamate. Se consideră a fi analogi incluziilor intracitoplasmatice din celulele LE. Fibrinoidul este o substanţă amorfă, acelulară, eozinofilă, care este găsită în peretele vaselor şi ţesuturile afectate, reprezentând posibile depozite de complexe imune. Compoziţia fibrinoidului nu este sigură; nu este specific în LES şi nu are nici o legătură cu fibrinaMorfologia glomerulară renală este interesată în LES. Leziunile pot fi de tip membranos sau proliferativ şi apar secundar depunerii de complexe imune circulante, care pot fi identificate prin imunofluorescenţă. Glomerulonefrita membranoasă se caracterizează prin depozite subepiteliale (de-o lungul membranei bazale) şi proliferare mezangială. Ea se traduce clinic prin sindrom nefrotic. Glomerulonefrita proliferativă este fie de tip

segmentar (sau focal), fie de tip difuz, această ultimă formă evoluând spre scleroza glomerulară. Ingroşarea membranei bazale asociată cu degenerescenta fibrinoidă dă naştere la aşa-zisa leziune "wire-loop". Examinarea leziunilor glomerulare prin tehnici de imunofluorescenţă, dovedeşte că depozitele sunt compuse din C-3, properdina, IgG şi alte imunoglobuline. In forma difuză, peretele capilar prezintă depozite subendote-liale şi subepiteliale, asociate cu depozite mezangiale.Complexe imune similare cu cele descrise la nivelul rinichiului au fost demonstrate la joncţiunea dermo-epidermică a leziunilor cutanate lupice, în pielea indemnă şi la nivelul plexurilor coroide.Pe măsură ce complexele imune se depun la nivelul ţesuturilor, se eliberează factori chemotactici, iar leziunile tisulare se datoresc activării complementului şi unor enzime lizozomale eliberate de polimorfonucleare.436 Esenţialul în PEDIATRIESplina este sediul unor leziuni "în foi de ceapă" realizând fibroza perivasculară concentrică.Endocardita verucoasă Libmann-Sachs constă din vegetaţii abacteriene situate la nivelul valvulelor endocardice sau Ia nivelul cordajelor tendinoase.Manifestări clinice. Debutul LES este mai mult sau mai puţin acut. Se notează modificarea stării generale, anorexie, pierdere în greutate. Adesea debutul este febril, pseudoinfecţios (80% din cazuri). Urmează, în ordinea frecvenţei, manifestările articulare variind ca gravitate de la artrita francă (migratorie) la artralgii (întâlnite la 90% din cazuri). Manifestările articulare pot fi asemănătoare cu cele din artrita reumatoidă şi afectează cu predilecţie articulaţiile interfalangiene ale mâinilor. Pare sugestivă pentru boală discordanţa dintre modestia modificărilor obiective locale şi gradul mare de disconfort al bolnavului. Poate fi afectată oricare articulaţie, dar nu există decât rar deformări definitive.Leziunile cutanate sunt polimorfe şi afectează cu predilecţie jumătatea superioară a corpului, cuprinzând cele mai variate erupţii, de la simplul "eritem" la binecunoscutul "eritem în fluture", situat pe obraji şi rădăcina nasului. Manifestările cutanate lipsesc rar la copil, iar eritemul facial descris este mai rar întâlnit decât la adulţi (lupus sine lupo).Lupusul discoid (numai manifestări cutanate) este neobişnuit la copil. Se mai citează fenomen Raynaud (15%), purpură (uneori trombocitopenică), eritem polimorf, eritem nodos, alopecie (datorită inflamaţiei foliculilor piloşi), hipo- sau hiper-pigmentări, ulceraţii ischemice (la nivelul cavităţii bucale în special). 85% din copiii cu lupus se prezintă pentru dureri articulare,rash sau ambele, eventual asociate cu febră. Este remarcabilă fotosensibilitatea leziunilor cutanate din LES.Manifestările sistemice. Oricare organ sau sistem poate fi interesat în procesul inflamator. Sunt sugestive pentru boală poliserozitele. Pleurezia este întâlnită la 1/3 din bolnavi, putând fi uni- sau bilaterală; pericardita este în general benignă, rareori realizând tamponada. Se notează uneori infarct miocardic. Hepatomegalia se constată la 30% din bolnavi, iar splenomegal'ia la 15% din cazuri. Afectarea pulmonară sub formă de pleurezie sau pneumonie lupică se întâlneşte la 50% din cazuri. Pneumonia poate fi adesea consecinţa infecţiei secundare; de asemenea se poate instala fibroza interstiţială pulmonară.

53% din bolnavi acuză simptomatologie digestivă (greţuri, anorexie, vărsături, dureri abdominale). Melena este consecinţa leziunilor vasculare ale mucoasei intestinale.Hepatita lupică, manifestată clinic prin hepato-megalie asociată cu tulburări funcţionale severe, poate fi de asemenea întâlnită.Afectarea renală este de obicei mai gravă şi mai frecventă la copil, în comparaţie cu boala adultului. Se pot întâlni edeme, hipertensiune arterială, sindrom nefritic sau sindrom nefrotic, dar numai biopsia renală precizează tipul de modificare histologică.Modificările oculare includ edem periorbital, conjuctivita recurentă, cheratoconjuctivita, modificări retiniene cu hemoragii şi exsudate.Relativ frecvent a fost comunicată necroza osoasă aseptică a capului femural, probabil secundară vasculitei.

Fig. 13-2. Lupus eritromatos sistemic. Eritem "în fluture" situat pe obraji şi rădăcina nasului.Reumatologie 437Afectarea nervoasă se manifestă prin convulsii, accidente vasculare cerebrale, nevrita periferică sau tulburări psihice (tulburări de personalitate sau psihoză francă).Fenomenul lupic la nou născut este descris la copiii născuţi din mame care suferă de LES. Cea mai constantă modificare clinică este un rash cutanat discoid care dispare după câteva luni. Se asociază modificări cardiace (bloc atrio-ventricular total, fibro-elastoza), anemie, leucopenie şi trombocitopenie tranzitorie. Vasculita poate conduce chiar la infarct miocardic, cauza posibilă de deces a acestor copii. Fenomenul apare datorită traversării transplacentare a autoanticorpilor de origine maternă, responsabili de manifestările bolii la nou născut şi, în special, de prezenţa factorului LE şi a altor ANA. Toate aceste modificări se amendează în câteva săptămâni, o dată cu dispariţia autoanticorpilor materni.Examene de laborator. Sindromul biologic din LES este dominat de disproteinemia marcată, foarte caracteristică bolii. Se remarcă hipoalbuminemie cu hipergamaglobulinemie policlonală; cresc ct2-globulinele (mai ales când există afectare renală de tip sindrom nefrotic). Asocierea cu sindrom nefrotic se asociază cu hipogamaglobuline şi scăderea transfe-rinei serice. VSH are valori mari (de obicei peste 100 mm/oră). în serul bolnavului pot fi puse în evidenţă crioglobulinemie, complexe imune care precipită la temperaturi scăzute, alcătuite din agregate de IgM, IgG şi complement (antigenul fiind ADN).Hemograma demonstrează pancitopenie (de cauză imună). Se pot evidenţia anticorpi antieritrocitari (test Coombs pozitiv) şi anticorpi antitrombocitari. Trombocitopenia poate fi o

modalitate de debut în LES. Examenul de urină poate demonstra semnele afectării glomerulare (hematurie, leucociturie, cilindrurie, proteinurie), în timp ce valorile crescute ale ureii, acidului uric, creatininei sau scăderea clearence-uiui la creatinină obiectivează semne de insuficienţa renală. Testele funcţionale hepatice pot fi afectate, dar creşterea activităţii transaminazelor poate fi secundară saliciloterapiei.Cercetarea modificărilor imunologice din lupus poate releva prezenţa celulelor lupice, a ANA (prin imunofluorescenţă indirectă), a anticorpilor anti-ADN (metoda radioimună), prezenţa factorului reumatoid (reacţia latex şi Waaler-Rose pozitivă), reacţii fals pozitive pentru lues (se pozitivează pentru că apar anticorpi împotriva antigenului cardiolipidic folosit). Complementul seric este constant scăzut dacă există afectare renală. Cercetarea ANA ar putea fi utilizată catestscreening de diagnostic, examenul imunologic fiind virtual pozitiv în toate formele active de LES.Diagnostic. Tabloul clinic extrem de polimorf al acestei boli face ca diagnosticul să fie extrem de dificil. S-au făcut încercări de identificare a unor criterii de diagnostic în LES. Astfel, au fost publicate criteriile propuse de A. M. Harvery, şi criteriile propuse de Dixon şi modificate de grupul de experţi OMS în 1969 şi Asociaţia Americană de Reumatologie (RAA) în 1982.Această clasificare utilizează 11 criterii. Diagnosticul de LES devine probabil dacă există 4 sau mai multe criterii, în serie sau simultan în timpul intervalului de urmărire.Aceste criterii au fost definite pentru diagnosticul bolii lupice la adult. Nu sunt publicate criterii de diagnostic pentru LES la copil, deşi boala are o serie de particularităţi clinico-biologice şi evolutive Ia această vârsta.Evoluţie şi prognostic. LES este o boală gravă, potenţial fatală. Se caracterizează prin evoluţie în puseuri, alternând cu perioade de acalmie, deşi remisiunile de lungă durată nu sunt specifice bolii copilului.Tabel 13-2. Criterii revizuite de diagnostic în LES {1982)Rash malarRash discoidFotosensibilitateUlceraţii bucaleArtrită la 2 sau mai multe articulaţiiSerozită:- pleurită- pericardită Afectare renală:-proteinurie persistenta- cilindri celulari Tulburări neurologice:- convulsii- psihoză Tulburări hematologice:- anemie hemolitică- leucopenie- limfopenie- trombocitopenie Tulburări imunologice:- celule LE- anticorpi anti-ADN- reacţii fals pozitive pentru lues Anticorpi antinucleari438 Esenţialul în PEDIATRIEEvoluţia bolii este variabilă, neregulată şi imprevizibilă. LES la copil are evoluţie mai gravă decât la adult, iar decesul se produce prin insuficienţa renală cronică, afectare nervoasă sau insuficienţă cardiacă ireversibilă terapeutic, infarct miocardic.Mai pot interveni negativ scurtând durata de viaţă a bolnavului, infecţii şi neoplazii, survenite la copii îndelung trataţi cu cortizon sau medicamente Imunosupresive.

Prognosticul bolnavilor pare ar fi mai bun decât în trecut, 90% din aceştia având o supravieţuire de peste 5 ani. LES la copil nu mai este etichetat ca o boală uniform fatală.Cea mai gravă evoluţie o au bolnavii care prezintă leziuni de glomerulonefrită proliferativă de tip difuz. Doar 40% din aceşti bolnavi cunosc o supravieţuire de peste 5 ani. Dacă afectarea renală lipseşte de la început, nu se instalează nici mai târziu. Bilanţul renal (biologic şi morfologic) este necesar pentru prognostic şi este obligatoriu să fie stabilit înainte de iniţierea tratamentului.Tratamentul medicamentos. Este greu de evaluat în privinţa rezultatelor, din cauza existenţei unor remisiuni spontane ale bolii.Formele clinice uşoare (excepţionale la copil) nu necesită tratament. Formele medii fără manifestări renale, cu valori normale ale complementului seric, în care domină fenomenele articulare, pot beneficia de aspirină 90-100 mg/kg zi sau alte medicamente antiinflamatoare nesteroidiene. Majoritatea formelor clinice ale copilului sunt însă severe, cu glomerulonefrită lupică şi scăderea marcată a complementului seric, de aceea corticoterapia este considerată tratamentul de elecţie al bolii. Dozele de 1 -2 mg/kg zi sunt considerate medii; în formele extrem de severe doza se va majora la 60 mg/m3/zi şi se pot asocia şi forme medicamentoase injectabile (Metilprednisolon). Corticoterapia sistemică suprimă activitatea bolii şi prelungeşte viaţa bolnavului. Se contează că suprimă inflamaţia, formarea complexelor imune şi activitatea celulelor efectoare, active imunologic (această ultimă acţiune nu este suficient demonstrată). Durata tratamentului depinde de afectarea renală, dar este în general lungă (mai multe luni). Se vor urmări febra şi starea clinică a bolnavului; VSH poate să menţină valori ridicate chiar în perioada remisiunilor. Rezultatele clinice se obţin lent, după 3-4 săptămâni. Corectarea modificărilor hematologice apare în a 2-a lună de tratament, iar ameliorarea funcţiei renale după 10-16 săptămâni. După o doză de atac de 2 mg/kg/zi de Prednison, care se menţine circa 2 luni, se scade lent, cu 10% din doză la câteva săptămâni, până se ajunge la o doză de întreţinere de 10-15 mg/zi, carepoate fi administrată timp îndelungat (săptămâni, luni). în formele clinice grave, cu nefrită membrano-proliferativă difuză, doza de Prednison recomandată va fi mult mai mare, de 2-3 mg/kg/zi. Sunt considerate eficiente pulse-therapy cu Metilprednisolon (Urbason) administrate i.v. în zile succesive, în doză de 30 mg/kg/zi.Convulsiile sau alte manifestări ale SNC ar trebui tratate cu doze mari de Predrrison (sunt de obicei asociate formelor severe de boală). Nu se cunosc recăderi ale acestor manifestări dacă boala este bine controlată.în cazuri selecţionate, care nu răspund favorabil la corticoterapie se va avea în vedere tratamentul imunosupresiv (azathioprina, ciclofosfamida sau clorambucil). O schemă modernă recomandă Ciclofosfamida i.v. în doze progresiv crescânde de 0,5-0,75 g/m2, apoi 1 g/m2 în PEV. Aceste doze se administrează în PEV, lunar, de 6 ori, apoi la interval de 3 luni timp de 3 ani. între aceste administrări, copilul va primi tratament de întreţinere cu Prednison 0,25 mg/kg zi. Această schemă întârzie instalarea insuficienţei renale cronice în nefrita lupică difuz-proliferativă care nu răspunde la Prednison. între efectele adverse vor fi avute în vedere probabilitatea creşterii susceptibilităţii la infecţii virale, supresia activităţii gonadice şi posibilă inducere de malignităţi.Tratamentul copiilor cu LES trebuie să fie aplicat cu meticulozitate, monitorizând în permanenţă clinica, funcţia renală şi seroiogia. Istoria naturală în LES se măsoară în ani, nu în luni.

ARTRITA REUMATOIDĂ JUVENILĂ (ARJ)Definiţie. Artrita reumatoidă juvenilă este o boală a ţesutului conjuctiv, de etiologie necunoscută, caracterizată prin siuevita_£ionicăşi manifestări sistemice extraarticulare. Alte definiţii încadrează în acest diagnostic o boală articulară de etiologie necunoscută care debutează înainte de vârsta de 16 ani, cuprinde 4 sau mai multe articulaţii şi se caracterizează prin djireji^Juinefa£ţi^iJ]rrritarea misirilor; rinraţa_lumfefoeţiei~articiilare trebuie să depăşească 3Jyni. Se acceptă diagnosticul şi atunci când este afectată o singură articulaţie, cu condiţia să existe confirmarea diagnosticului prin biopsie sinovială. Se mai cere să fie excluse alte boli cu manifestări articulare.Deşi este considerată echivalentul pediatric al artritei reumatoide a adultului, în unele privinţe boalaReumatologie 439

are multe elemente specifice vârstei copilăriei. Altfel spus, diferenţele dintre artrita reumatoidă a adultului şi copilului sunt la fel de importante ca şi asemănările. Există o dualitate a celor două forme, în ceea ce priveşte rezultatele serologice. Astfel, în AR a adultului lipsesc febra mare, rash-ul morbiliform tranzitoriu, leucocitoza, uveita, tulburările locale de creştere. ARJ are o incidenţă mai mare a atingerii monoarticulare şi o frecvenţă mai mică a FR şi a nodulilor reumatici.Istoria naturală a bolii demonstrează creşterea frecvenţei cazurilor în ultimii ani (invers cu ceea ce se întâmplă cu RAA), debutul la vârste tot mai mici şi o dificilă delimitare în forme clinice stricte. Se mai subliniază caracterul autolimitat al bolii, dacă ne raportăm la o perioadă lungă de timp.Etiologic Etiologia bolii este necunoscută. Dintre factorii predispozanţi se citează existenţa "trrrnnliii crnPîir" Se cunosc familii în care boala se întâlneşte la mai mulţi membri, fie sub formă de artrită reumatoidă, fie alternând cu unele boli de colagen (LES, dermatomiozita).Recent s-a făcut legătura între diferitele antigene de histocompatibilitate şi apariţia artritei reumatoide. S-a constatat asocierea între HLAJ327 şi spondilita ankilopoietică. S-a demonstrat de asemenea, prevalenta acestor antigene la bolnavii cu ARJ şi anume la băieţii cu forma pauciarticulară şi iridociclită. Nu s-a găsit asocierea la bolnavii cu formă sistemică, sau forma poliarticulară seronegativă. Asocierea nu a fost remarcată în artrita reumatoidă a adultului. Se consideră că riscul de a face ARJ este de 30-200 de ori mai mare la purtătorii antigenelor HLA B27, decât la ceilalţi indivizi.Manifestări clinice. ARJ poate apărea la orice vârsta, dar are maximum de frecvenţă între 2-6 ani. Cazurile la sugari sunt foarte rare şi dificil "de diagnosticat.Clasificarea ARJ propusă de către Jane Schaller în 1980 este prezentată în tabelul 13-3.Se acceptă existenţa a 3 forme clinice majore (forma cu debut sistemic, forma pauciarticulară şi forma poliarticulară) şi fiecare din ultimile două forme clinice cunoaşte o subclasificare. Astfel formei pauciarticulare i se recunosc două tipuri (I şi II) cu diferenţe legate de sexul bolnavului, vârsta debutului bolii, coincidenţa cu antigenul de histocompatibilitate HLAB27.Forma poliarticulară, la rândul ei poate fi de două tipuri în funcţie de prezenţa sau absenţa FR.Debutul bolii poate fi polimorf. De la debut insidios, subclinic, cu deformări articulare instalate treptat, la debutul supraacut, cu febră marcată şi staregenerală alterată (aspect pseudosepticemic), există o mare varietate clinică asociată sau nu cu grade variate de afectare articulară, ceea ce face ca diagnosticul de artrită reumatoidă să fie

extrem de dificil în perioada de debut. Nu sunt excepţionale formele de debut care simulează reumatismul articular acut, cu care boala se confundă un timp.Forma cu debut sistemic, întâlnită în 20% din cazuri excelea/ă prin manifestări extraarticulare, ceea ce îi conferă aspect de boală generală gravă. Amploarea semnelor generale poate pune în umbră manifestările articulare, uneori absente sau modeste, la început dar care se asociază totdeauna în evoluţie tabloului clinic. Aceste manifestări sunt autolimitate în timp; ele nu se întâlnesc niciodată la vârsta adultă, durata lor depăşind rar 6 luni.Febra, fntâlnită la 100% din cazuri, are valori foarte mari, este prelungită, pseudoinfecţioasă, cu caracter intermitent, cu 1-2 vârfuri în 24 de ore, foarte sensibilă la Prednison. Uneori precede cu săptămâni sau luni fenomenele articulare. Aspectul bolnavului evocă septicemie, supuraţii profunde sau hemopatii maligne, mai ales cazurile asociate cu hepatospleno-megalie. Este una din cele mai frecvente cauze de sindrom febril prelungit la copil.Rash-ul reumatoid se întâlneşte la 90% din cazuri. Se manifestă ca o erupţie, cu aspect maculo-eritematos, alteori maculo-papulos, de culoare rozată, de 2-3 mm, cu caracter extensiv. Apare oriunde pe corp, exceptând faţa. Nu este pruriginoasă, este fugace, se intensifică la căldură şi uneori este confundată cu rujeola.Hepatosplenomegalia şi adenopatiile apar la 85% din cazuri. Hepatomegalia este aproape constantă, de dimensiuni moderate, nedureroasă, cu suprafaţa netedă. Splenomegalia este moderată şi explicată de reacţia limfoplasmocitară din cadrul reacţiei imunologice. Este cu atât mai constantă cu cât copilul este mai mic. Adenopatiile interesează în special regiunea axilară, inghinală, cervicală, mai rar ganglionii mezenterici şi mediastinali.Pleurita uneori vizibilă numai radiologie, poate fi întâlnită la 1/3 din bolnavi. In proporţii asemănătoare se întâlneşte pericardita, de multe ori asimptomatica, dar demonstrabilă ECG, echocardiografic sau prin examen radiologie. Sunt cazuri care evoluează cu pericardita severă şi tamponadă.Mai sunt citate dureri abdominale. în cazuri rare se întâlnesc manifestări nervoase'(convulsii tributare vasculitei cerebrale) sau modificări psihotice, greu de încadrat.Manifestările renale, de tip pielonefrită, nu sunt excepţionale în artrita reumatoidă.440 Esenţialul în PEDIA TRIEDurerile musculare pot preceda manifestările articulare prezente la 100% din cazuri, chiar dacă apar mai târziu; în general poliartrita apare în primele 6 luni de la debutul bolii. Se remarcă absenţa iridociclitei în formele sistemice. Toţi bolnavii au leucocitoza cu valori mari, uneori cu valori pseudoleucemice. 50% din bolnavii care în debut au avut manifestări sistemice, evoluează ulterior ca forme poliarticulare. Manifestările sistemice se remit când se instalează afectarea articulară.Forma poliarticulară, întâlnită la 37-40% din cazuri, apare mai frecvent la fete. Manifestările articulare se caracterizează prin tumefacţie, impotenţă funcţională, durere, predominent matinală. Artrita apare la articulaţii simetrice, cuprinde genunchii, coatele, articulaţiile tibiotarsiene şi radiocarpiene (determinând deformări cunoscute sub numele de pseudotumoră de tars şi carp). Foarte caracteristice sunt afectarea articulaţiilor mici ale degetelor mâinii, realizând aspectul cunoscut clasic sub numele de "degeIe_KLSupoziLor". Oricare articulaţie poate fi afectată, excepţie făcând articulaţiile vertebrale dQcso-lflrnhare. La jumătate din bolnavi sunt interesate articulaţiile cervicale; sunt afectate uneori articulaţiile temporomandibulare sau cricoaritenoide (determinând răguşeala, stridor sau dispnee laringiana). Cele mai severe infirmităţi apar când sunt afectate articulaţiile coxofemurale. Se notează ca foarte caracteristică toleranţa mişcărilor articulare, care poate fi bună, în contrast cu deformările articulare, care pot fi majore. Forma poliarticulară seamănă cel mai mult cu poliartrita adultului; se soldează adesea cu tulburări de creştere. Manifestările sistemice sunt rare, dar nu lipsesc cu desăvârşire. Febra şi hepatosplenomegalia se pot întâlni şi în această formă clinică.Clasificările bolii descriu două subtipuri clinice de ARJ - forma poliarticulară şi anume:

- cu FR negativ, reprezentând 30% din totalul bolnavilor cu ARJ. Poate debuta la orice vârsta, evoluează cu gravitate medie, nu se însoţeşte de noduli reumatoizi.- cu FR pozitiv, reprezentând 10% din totalul bolnavilor c:> ARJ. Boala debutează mai tardiv, artritele sunt mai puţin severe, se asociază noduli reumatoizi şi manifestări de vasculita sistemică. Această formă clinică este cea mai asemănătoare cu AR a adultului şi realizează cele mai frecvente anchiloze şi deformări articulare.Forma pauciarticulară se întâlneşte în proporţie asemănătoare cu precedenta (37-40%) şi are câteva particularităţi. Afectarea articulară nu_â^£^ifl2£fiică, cuprinde numai articulaţiile mari (1, maxim 4). Semnele generale (febra, rosh, hepatosplenomegalie) sunt prezente, dar reduse ca intensitate.Individualitatea acestei forme clinice este dată de prezenţa îridncjcliţpi r.rnnîrp. (întâlnită la 50% din cazuri), manifestare oculară cu implicaţii majore. Iridociclita poate avea consecinţe funcţionale severe, mai ales că în unele forme cronice poate evolua asimptomatic, fiind depistată numai la examenul cu lampa cu fantă. Semnele clinice (când sunt prezente) se manifestă cu dureri oculare, fotofobie, scăderea acuităţii vizuale şi conjuctivita. De fapt, se produce acumularea de proteine şi creşterea numărului de leucocite în camera anterioară a ochiului; acestea pot adera de faţa endotelială a corneei, ca nişte precipitate alb-sidefîi. Irisul inflamat este contractat, reacţionează greu la lumină. în fazele ulterioare se produc sinechii între faţa posterioară a irisului şi faţa anterioară a cristalinului, pupilele rămânând neregulate şi rigide. Când sinechiile împiedica circulaţia lichidului intraocular, se poate instala glaucomul. Chemtopatia în bandă constă în depunere de calciu în zonele cu precipitate de proteine. Aceste depozite sunt situate temporal sau nazal. Cataracta este o altă consecinţă a iridociclitei. Nu se cunoaşte explicaţia coincidenţei între forma pauciarticulară şi iridociclita.Clasificarea ARJ propusă de Jane Schaller subîmparte forma pauciarticulară în două subtipuri clinice:- tipul I care interesează 25% din totalul bolnavilor cu ARJ. Apare predominant la fete, debutează înainte de 4 ani, FR este negativ, 60% din cazuri au ANA. Nu este caracteristică prezenţa vreunui antigen de histocompatibilitate. Există risc crescut pentru iridociclita cronică, care se întâlneşte la 50% din bolnavi. Aceasta poate fi contemporană cu primele manifestări articulare, sau apare în următorii ani, până la 10 ani.-tipul II se întâlneşte la 15% din totalul bolnavilor cu ARJ, băieţi peste vârsta de 8 ani. Anamneză familială pentru boli de colagen este pozitivă; FR este de obicei negativ, ANA nu sunt întâlniţi, în schimb 75% din bolnavi sunt purtătorii antigenului de histocompatibilitate HLA B27. Se constată frecvenţa mai mare în afectarea articulaţiei coxofemurale; în timp, aceşti băieţi dezvoltă spondilita ankilopoietică, cu afectarea coloanei lombosacrate. în 10-20% din cazuri apare iridociclita acută, cu semne inflamatorii acute, dar care evoluează fără sechele, fiind autolimitată. Această formă clinică ar reprezenta forma juvenilă a spondilitei ankilopoietice.Examene de laborator. Nu există teste de laborator specific modificate în această boală. Investigaţiile nu au un rol deosebit în susţinerea diagnosticului, cât mai ales în aprecierea evoluţiei şi răspunsului la tratament.Reumatologie 441Anemia hipocromă se întâlneşte în toate formele de boală, dar este mai severă în formele sistemice. Leucocitoza (10.000-20.000) cu neutrofilie (până la 90%) se întâlneşte de asemenea în formele sistemice în care numărul leucocitelor poate atinge valori pseudoleucemice.Testele pozitive de inflamaţie ale ţesutului conjuctiv sunt constante. VSH este semnificativ crescut în formele sistemice. Concordant, creşte fibrinogenul, proteina C reactivă. Electroforeza proteinelor serice arată hiper-a2 şi hiper-gamaglobuli-nemie. Imunoelectroforeza arată creşterea nivelului IgMJgGşilgA.Teste serologice. ASLO crescut la 40% din bolnavi nu are legătură cu infecţia sircptococică şi nu poate fi explicat decât în sensul unei coincidenţe, sau o creştere nespecifică a acestor anticorpi. Factorul reumatoid se pune în evidenţă prin reacţia de hemaglutinare Waaler-Rose (titru pozitiv

1/16) sau prin reacţia latex, variantă a primei (titru pozitiv 1/40). Cazurile debutate seronegativ nu se pozitiveaza ulterior. FR se întâlneşte în unul din tipurile clinice ale formei poliarticulare (100%), cu prognostic mai nefavorabil şi în forma pauciarticulară tip I (60%). Nuse modifică sub terapia cu cortizon şi nu constituie un test de evolutivitate. Pare corelat cu prezenţa iridocicîitei şi nu cu severitatea artritei. Dacă se folosesc alte teste decât aglutinarea, creşte numărul de cazuri cu FR prezent, din rândul celor seronegativi. Anticorpii antinucleari (ANA) se identifică prin imunofluorescenţă. Sunt prezenţi la 85% din bolnavii cu iridociclită şi mai rar (25%) în formele poliarticulare şi pauciarticulare. Complementul seric este crescut, ca în orice boală inflamatorie (spre deosebire de bolile complexelor imune, în care complementul seric este scăzut).Lichidul sinovial este uşor tulbure, numărul de leucocite depăşeşte 3.000/mm3; neutrofilia este de peste 50%. Este caracteristică prezenţa ragocitelor. Uneori factorul reumatoid este prezent în lichidul sinovial (chiar când în ser este absent); complementul este scăzut în lichidul sinovial.Biopsia sinovială este considerată de unii autori ca obligatorie pentru diagnosticul formelor monoarti-culare. Alţii nu împărtăşesc ideea necesităţii ei, cu atât mai mult cu cât uneori poate avea consecinţe neplăcute pentru bolnavi. Se constată de obicei o reacţie inflamatorie cronică nespecifică, cu hiperplaziaTabel 13-3. Forme clinice în ARJ {După Jane Schailer, 1980)

Subgrup Procent din totalul cazurilor ARJ

Raport F/B

Vârsta debutului

Articulaţii afectate

Teste de laborator

Manifestări extraarticulare

Prognostic

Debut sistemic

20% 8/10 orice vârstă

mai multe articulaţii, mari şi mici

ANA(-) FR(-)

febră mare, rash, organomegalie, poliserozită leucocitoza

25%-artrită severă

Forma poliarticulară cu FR negativ

25-30% 8/1 orice vârstă

mai multe articulaţii, mari şi mici

ANA 25% FR(+) 60%

febră moderată, anemie

10-15%-artrită severa

Forma poliarticulară cu FR pozitiv

10% 6/1 copil mare

mai multe articulaţii, mari şi mici

ANA 75% FRl00%

febră moderată, anemie, noduli reumatoizi

50%-artrită severă

Forma pauciarticularăţipi

25% 7/1 copil mic câteva articulaţii mari (fără articulaţia şoldului sau sacroiliaca)

ANA 50% FR(-)

iridociclită cronică 30%

artrită severă rar; 10-20% afectare oculară consecutivă iridocilitei

Forma pauciarticulară tipii

15-20% 1/10 copil mare

articulaţii mari, mai ales articulaţia

ANA(-) FR(-)HLAB2775%

iridociclită acută în 5-10% din cazuri

unii vor prezenta spondilo-artropatie

şoldului şi sacroiiiacă

la vârsta adultă

442 Esen ţialul în PEDIATRIE celulelor sinoviale şi infiltrate "în manşon" cu limfocite şi plasmocite. Recoltarea prin artroscopie este recent disponibilă şi în ţara noastră.Examenul radiologie confirmă de obicei un diagnostic clinic deja fundamentat, deoarece sunt puţine semne radiologice pentru diagnosticul precoce.Diagnostic. Artrita persistentă este o condiţie "sine qua non" pentru diagnosticul de artrită reumatoidă. Redăm mai jos criteriile de diagnostic stabilite de Brewer pentru susţinerea diagnosticului de artrită reumatoidă:1. Poliartrita (2 sau mai multe articulaţii) sau monoartrita, cu durata mai lungă de 3 luni. Tumefacţia articulară trebuie să fie însoţită de 2-3 semne (durere, limitarea mişcărilor şi căldură).2. Poliartrita prezentă timp de mai multe săptămâni (peste 6) însoţită şi de alte semne: rash, factor reumatoid, iridociclita, afectarea articulaţiilor cervicale, pericardită, febră intermitentă, durere matinală, anemie, leucocitoza, reactanţi de faza acută.3. Noduli subcutanaţi în zonele unde există presiunea tegumentelor pe suprafeţele osoase.4. Biopsia sinovială: inflamaţie nespecifică. Se va exclude tuberculoza.5.Modificări radiologice: tumefacţia ţesuturilor moi peri articulare, osteoporoza juxtaarticulară şi neoformare de os. Mai târziu, apar tulburarea creşterii epifizare, eroziuni şi anchiloze.Evoluţie şi prognostic. Cauza majoră de morbiditate în această boală este afectarea articulară cronică, (cu deformări şi tulburări funcţionale) şi sechelele iridociclitei. Forma sistemică realizează rareori forme ameninţătoare de viaţă.Boala evoluează cu exacerbări şi remisiuni, ani de zile, cu artrita minimă şi dizabilitate mică; mult mai rar evoluează cu artrita severă, cu distrucţia articulaţiei şi deformări permanente. Doar 26% din cazuri au o evoluţie monociclică. Pentru funcţionalitatea articulară, cel mai grav prognostic îl au forma poliarticulară cu FR prezent şi forma cu debut sistemic, care evoluează ulterior cu afectare poliarticulară. Cele mai invalidante sechele Ie dau iridociclita cronică, care se poate solda cu tulburări ce pot să meargă până la pierderea vederii şi artrita coxofemurală. Durata bolii constituie un element major de prognostic. Toate cazurile cu complicaţii se recrutează din bolnavi cu evoluţie intermitentă.Prognosticul bolii este în general bun, manifestările sistemice se autolimitează în momentul apariţiei afectării articulare. 75% din bolnavi întră în remisiune clinică lungă, fără modificări articulare reziduale, fără deformări sau tulburări funcţionale şi rămân fără semne de boală la vârsta adultă.5-10% din cazuri se complică cu amiloidoza secundară, care devine cauză de deces a acestor bolnavi. Apariţia amiloidozei este direct proporţională cu severitatea şi durata bolii.Se notează de asemenea creşteri scheletale anormale, adiacente articulaţiilor inflamate, care rezultă din grade variabile de creştere locală accelerată asociată cu închiderea prematură a cartilajelor metafizare.întârzierea creşterii, o. trăsătură naturală a bolii, ar putea fi accentuată de terapia cortizonică îndelungată.

Tratament. Necunoaşterea etiologiei bolii are consecinţe terapeutice. Nu există tratament etiologic. Se utilizează medicamente antiinflamatoare, dar aprecierea eficacităţii lor este dificilă, din cauza evoluţiei ciclice a bolii. Psihoterapia familiei şi bolnavului este obligatorie. Medicul va explica aparţinătorilor că artrita reumatoidă este o boală cu evoluţie lungă (luni, ani), că nu există ameliorări terapeutice spectaculare.Datorită acestor inconveniente, atenţia autorilor moderni este îndreptată spre introducerea în terapie a unor antiinflamatoare nesteroidice şi nesalicilice, cu efecte terapeutice superioare aspirinei şi toxicitate mai mică. S-au comunicat unele rezultate bune cu Brufen (acid 2-4-butil-fenil-propionic), Fenoprofen (sarea de sodiu a D.L.2-3 fenoxifenil acid propionic) şi mai nou cu Tolmetin, un derivat pirolic. Iată un tip de schemă de tratament cu Tolmetin: se începe cu 15 mg/kg/zi şi se creşte cu 5 mg/kg până se obţine rezultatul terapeutic. Doza maxima este de 30 mg/kg/zi şi nu se recomandă depăşirea dozei de 1,8 g/zi. Alte substanţe cu acţiune antiinflamatorie, tip fenilbutazonă sau indometacin, sunt mai rar folosite în pediatrie, în schimb preparatul Voltaren (diclofenac sodic) în doză de 1-3 mg/kg/zi, pare că are cei mai mulţi adepţi în rândul pediatrilor.Hormonii corticoizi. Artrita reumatoidă este prima boala în care s-a utilizat tratamentul cu corticoizi (1949). Rezultatele imediate sunt foarte bune, dar se instalează rapid corticodependenţa. Prednisonul (preparatul cel mai folosit) rămâne să fie utilizat numai în forme sistemice (ameninţătoare de viaţă), în insuficienţa cardiacă prin pericardită şi miocardită şi cazurile de iridociclita necontrolate topic. Dozele nu vor fi mari de la început: unii autori recomandă 2 mg/ kg, dar cei mai mulţi autori recomandă doze moderate 0,5-1 mg/kg. Această doză va fi scăzută curând, dar ritmul scăderii dozelor va fi foarte lent (în unele scheme se recomandă 5 mg la 2-3 săptămâni). Pentru ca această scădere să poată fi făcută fără mari suferinţe pentru bolnav, se recomandă asocierea de aspirină (sau alt antiinflamator nesalicilic sau nesteroidic), atunciReumatologie 443când s-a ajuns la jumătate din doza iniţială. Sunt autori care recomandă de la început tratament discontinuu, urmând ca în zilele de pauză bolnavul să primească aspirină. Se va avea permanent în vedere ca durata tratamentului cu Prednison să fie cât mai scurtă, atât din cauza pericolului corticodependenţei, cât şi pentru că nu s-a dovedit, în timp, beneficiul unor cure lungi de Prednison. Se va indica excepţional de rar pentru ameliorarea fenomenelor articulare, pentru că nu vindecă artrita şi efectele secundare sunt mai grave decât afectarea articulară." Pulse-steroid therapy" cu metilprednisolon 30 mg/kg poate fi necesară în forme sistemice, ameninţătoare de viaţă. De asemenea se recomandă tratamentul steroid topic al iridociclitei cronice.Imunosupresivele au fost utilizate în terapia artritei reumatoide pornind de la ideea patogeniei autoimune a bolii. Se urmăreşte reducerea sintezei de anticorpi la nivelul imunocitelor, blocarea multiplicării sau distrugerea celulelor imunologic competente, depolimeri-zarea autoanticorpilor circulanţi cu moleculă mare (factor reumatoid). Se pare că intervin atât asupra răspunsului imun, cât şi asupra reactivităţii inflamatoare propriu-zise. Efectele secundare, de loc neglijabile (hematologice, cutanate), fac ca imunosupresivele să fie rezervate numai formelor severe, ameninţătoare de viaţă, sau în cazurile în care Prednisonul nu poate fi indicat. Preparatul cel mai utilizat este azatioprina (Imuran) în doză de 3 mg/kg, în cură de 2-3 luni. Nu trebuie luate măsuri deosebite la sistarea imuno -terapiei, în schimb se impune controlul săptămânal al hemogramei. Se discută că ar avea acţiune favorabilă în prevenirea amiloidozei. Se mai recomandă alternativ methotrexat şi clorambucil.Sărurile de aur sunt folosite în terapia artritei reumatoide de peste 50 de ani, dar nici azi nu se cunoaşte mecanismul lor de acţiune. Se crede că se acumulează în ţesuturile inflamate, fixându-se în macrofage (mai ales în lizozomi), unde inhibă eliberarea de enzime. Alţi autori cred că se

încorporează în moleculele de colagen, facându-le mai rezistente la enzimele proteolitice. Efectul lor terapeutic nu poate fi contestat şi, cu toată relativa toxicitate, sunt încă menţinute în arsenalul terapeutic. Se cunosc 3 accidente grave ale crizoterapiei: eritrodermia, nefrita toxică şi aplazia medulară. Indicaţia majora o constituie formele poliarticulare de ARJ rezistente la terapia cu aspirină. Se foloseşte ca preparat aurothiomalat (Tauredon) în doza iniţială de 2,5-5 mg/săptămână, subcutanat, crescând treptat doza la 0,5-1 mg/kg/săptămână. Răspunsul terapeutic apare tardiv, uneori după 20 de săptămâni. Dacă în acest interval nu s-a obţinut nici un rezultat, se renunţă lacrizoterapie. Dacă s-a obţinut rezultat, injecţia se va face o dată la 3-4 săptămâni, continuându-se practic infinit. De remarcat că toxicitatea sărurilor de aur este la fel de mare la copii ca şi la adulţi, fiecare dintre injecţii putând fi urmată de accidente toxice. Pentru judecarea eficienţei terapeutice sunt necesare minim 6 luni, iar pentru inducerea remisiunii continue sau permanente sunt necesari probabil ani de tratament. Apariţia reacţiei nitritoide (vertij, roşeaţa feţei, cefalee şi ameţeli) impune oprirea tratamentului. Dacă este bine tolerat, ritmul de administrare este următorul:- săptămânal în primele 20 de săptămâni;- o dată la 2 săptămâni în următoarele 3 luni;- o dată la 3 săptămâni în următoarele 3 luni;- o dată la 4 săptămâni în următoarele 4 luni. Dacă în 6-9 luni nu se remarcă ameliorare,tratamentul va fi oprit. Indicaţia pentru oprirea tratamentul cu aur o mai constituie scăderea numărului de leucocite sub 4.000/mm3, o scădere cu 50% a numărului absolut de neutrofile, apariţia eozinofiliei, proteinuriei sau hematuriei şi semne mucocutane (dermatita exfoliativă şi stomatita).Sulfasalazina (acid 5-amino-salicilic + sulfa-piridină) a fost reconsiderată în anul 1984 ca având efect asemănător cu al sărurilor de aur şi al penicilaminei, dar cu efecte toxice mai mici. Se pare că are acţiune antibacteriană, antiinflamatorie şi imunosupresivă. Este clasificată ca şi sărurile de aur în drogurile de a Ii-a linie, fiind utilizată şi în tratamentul bolilor inflamatorii cronice ale intestinului.In accepţia terapeutică modernă a ARJ tratamentul se face în 3 trepte, cu 3 categorii de droguri./. Droguri de linia L Controlează 70-80% din cazuri, constituie un remediu simptomatic, şi se aleg sau se alternează în funcţie de preferinţa bolnavului. Sunt reprezentate de antiinflamatoarele salicilice şi grupul modern al antiinflamatoarelor nesalicilice şi nesteroidice.Aspirina - cu acţiune antipiretică, analgezică, antiinflamatorie şi de inhibare a sintezei prosta-glandinelor. Doza recomandată este de 60-120 mg/kg. Nivelul terapeutic seric este de 15 mg/dl. Scade timpul de protrombină (creşte timpul de coagulare), scade adezivitatea plachetară (creşte timpul de sângerare), creşte transaminazele (21 -90%).Alte antiinflamatoare nesteroidiene1. Indometacin şi medicamente înrudite: Indometacin - 1 mg/kg până la maxim 20 mg/zi. Tolmetin (derivat de acid pirol-acetic) 15-30 mg/kg.2. Derivaţi de acid fenil - acetic:Diclofenac sodic (Voltaren, Rewodina) 1 -3 mg/kg.444 Esenţialul în PEDIATRIE3. Derivaţi de acid propionic: Ibuprofen (Brufen) 40-50 mg/kg. Naproxen 10 mg/kg. Fenoprofen 10 mg/kg.4. PiroxicamFeldene 20 mg/kg-doză unică//. Droguri de linia a H-a şi a IH-a. Acţionează pe procesul fundamental de producere al bolii; controlează 15-20% din cazuri. Se administrează sub stricta supraveghere medicală, au toxicitate secundară mare şi efecte adverse multiple.Droguri de linia a H-a: săruri de aur (Tauredon), sulfasalazina, agenţi antimalarici (Hidroxiclorochina 5-7 mg/kg), penicilamina (Cuprenil 10-15 mg/kg).

Droguri de linia a IH-a: corticosteroizi, ACTH, azathioprina, ciclofosfamida, clorambucil.Medicamentele de linia a H-a şi a IH-a se pare că modifică substanţial şi favorabil evoluţia naturală a ARJ şi ajută la inducerea remisiunii.VASCULITE IMUNEDefiniţie. Termenul de vasculită (angeita necro-zanta) a fost rezervat inflamaţiei segmentale a vaselor de sânge, asociată cu necroza fibrinoidă. Definirea sindroamelor vasculare se face în funcţie de leziunile histologice, calibrul vaselor afectate, frecvenţa interesăm diferitelor organe şi absenţa sau prezenţa modificărilor serologice şi hematologice concomitente.Inflamaţia vaselor mici (capilare, vase pre- şi postcapilare) fără perete muscular duce la apariţia vasculitei Schonlein-Henoch (purpura anafilactică).Afectarea arterelor mai mari, cu perete muscular conduce la apariţia sindromului poliarteritei nodoase cu formele sale clinice şi boala Kawasaki (sindrom muco-cutan-ganglionar).Mult mai rar întâlnită în practica pediatrică este arterita Takayashu, în care sediul inflamaţiei este aorta şi ramurile sale mari. Afectarea vasculară este întâlnită şi în alte boli de colagen, cum sunt DMJ, LES şi sclerodermie.Purpura Schonlein-HenochPurpura anafilactică Schonlein-Henoch este cea mai frecventă vasculită imună întâlnită în practica pediatrică.Etiologia bolii este necunoscută. Se remarcă asocierea (prezenţa concomitentă) de diferite antigene, unele de natură microbiană (ex. antigenele streptococice). Angina streptococică în antecedentele acestor bolnavi poate fi dovedită (anamnestic, sau printitrul ASLO crescut), dar nu este sigură o legătură directă între aceasta şi producerea bolii. Antigeneîe virale au fost şi ele implicate, în anamneză acestor bolnavi apărând infecţii virale ale căilor aeriene superioare, gripa sau vaccinare antigripală. Au fost incriminate, cu rol declanşator în producerea bolii, unele medicamente cum sunt penicilinele, sulfamidele, fenitoina, tiazidele, şi de asemenea unele alergene alimentare sau antigene inoculate prin înţepături de insecte.Patogenie. Se consideră că se produce o vasculită prin hipersensibilizare la antigenele citate. în peretele vascular s-au evidenţiat depozite de imunoglobuline şi complement. Complexe imune cu IgA se depozitează în vasele pielii, lanivelul rinichiului şi în capilarele altor viscere, fiind responsabile de producerea simptomatologiei. Natura lor rămâne însă obscura.Histopatologie. Purpura Schonlein-Henoch este o angeită de hipersensibilizare, cu afectarea vaselor capilare mici, a arteriolelor şi venulelor de la nivelul dermului. Toate leziunile sunt în acelaşi stadiu de dezvoltare, această uniformitate a leziunilor morfologice fiind în contrast cu marea variabilitate clinică a bolii. Se constată infiltrat inflamator perivascular cu histiocite şi polimorfonucleare eozinofile. In funcţie de gradul leziunii vasculare, leziunea cutanată variază de la simpla urticarie până la infarct franc. Vasculită din purpura Schonlein-Henoch este suficient de severă ca să permită extra-vazarea din vas de lichid, cu ieşirea extravasculară a eritrocitelor şi leucocitelor. Extravazarea hematiilor din vas are loc în derm şi epiderm. Antigenul sau complexul antigen-anticorp este fagocitat de către celulele endoteliale ale vasului. După fagocitoza, leucocitele polimorfonucleare atacă celulele endoteliale producând un trombus, vizibil histologic. Prejudiciul endotelial conduce la edem focal şi extravazarea de hematii. Prin tehnici de imuno-fluorescenţă s-au dovedit complexe imune formate din IgA şi complement la nivelul peretelui vascular. Examenul microscopic al rinichiului arată proliferare mezangiala, care poate fi focală sau segmentară, iar în 50% din cazuri difuză. Microscopia electronică dovedeşte depozite submezangiale şi mezangiale de IgA, IgM, C3 şi properdina, ca în orice nefropatie mezangiala.Manifestări clinice. Boala este mai frecventă Ia copii decât la adulţi, având maximum de frecvenţă între 2-8 ani, vârsta medie fiind 5 ani şi 1/2. Sexul masculin este mai afectat. Debutul bolii este acut.Leziunea cutanată este constantă şi foarte polimorfă. In forma tipică de boală apare o erupţie cuReumatologie 445

caracter urticarian, localizată simetric, metameric, pe părţile declive, la nivelul membrelor inferioare în special (caracter ortostatic), pe fese, scrot şi mai rar pe membrele superioare. Iniţial sunt maculopapule eritematoase, care dispar la digito-vitropresiune. Cu timpu! erupţia devine peteşiala (niciodată echimotică) şi nu mai dispare la presiune. Palparea tegumentului afectat da senzaţie de infiltraţie edematoasă a dermului. Leziunile purpurice au cursul clinic al echimozelor şi dispar în 2-3 săptămâni, după ce trec prin diferite stadii de evoluţie (şi culoare). Se asociază uneori edem angioneurotic local la faţă, pe feţele dorsale ale mâinilor şi picioarelor, la scrot sau perineu în general.Manifestările articulare se întâlnesc în 2/3 din cazuri. Sunt afectate în special articulaţiile mari (genunchi, cot, gleznă) şi, cronologic, artropatia urmează de obicei apariţiei erupţiei purpurice. Durerile articulare sunt tranzitorii şi nu migratorii. Afectarea articulară este autolimitată, nu lasă sechele şi nu realizează hemoragii intraarticulare.Manifestările viscerale sunt mai greu decelabile clinic, dar cu mult mai importante pentru evoluţia şi prognosticul bolnavului.Tulburările gastrointestinale sunt întâlnite la 50% din bolnavi şi constau din dureri abdominale, uneori violente şi sângerare intestinală (melena, foarte rar hematemeza). Atunci când preced erupţia purpurică, pun importante probleme de diagnostic diferenţial cu abdomenul acut chirurgical, putând ocaziona olaparatomie nenecesară. Cea mai frecventă complicaţie acută a bolii este invaginaţia intestinală, care apare în special la băieţii mai mari, după instalarea purpurei. Clinic se manifestă prin dureri abdominale violente, vărsături, oprirea tranzitului intestinal şi masa abdominală palpabilă. Peste vârsta de 4 ani, invaginaţia intestinală nu apare daca nu există o tulburare asociată a peretelui intestinal (hemoragie intramurală). Se consideră că substratul tulburărilor digestive în această boală ar fi reprezentat de o Umfadenită mezenterică banală, la care s-ar asocia fenomene vasomotorii cu hemoragii la nivelul intestinului, ce pot fi reversibile sau nu, mergând până la necroze. Aceste leziuni fundamentale se pot complica cu fenomene de compresiune, stenoză sau invaginaţie ileo-cecală. Invaginaţia, infarctul sau perforaţia intestinală devin posibile în cursul evoluţiei bolii.Afectarea renală este întâlnită în 25-50% din cazuri şi reprezintă potenţial cea mai severă manifestare a bolii. în primele 2 săptămâni de boală se poate exprima foarte variabil, de la hematurie microscopică şi albuminurie minimă, până la sindrom nefritic major, cu reducerea funcţiei renale, azotemie, hipertensiune arterială şi insuficienţă renala acută în 10% din cazuri. După trecerea fenomenelor acute mulţi copii mai păstrează hematurie microscopică şi proteinurie medie, care se poate agrava cu ocazia unor infecţii acute intercurente. Caracterul clinic iniţial nu poate sugera eventuala evoluţie spre insuficienţa

Fig. 13-3. Purpură Schonlein-Henoch. Erupţie purpurică, maculo-papuloasă situată periarticular, simetric, metameric, la nivelul membrelor inferioare.446 Esenţialul în PEDIA TRIErenală cronică, care se face în 5-20% din cazuri. Prognosticul leziunii renale este mai sever, dacă apare la băieţi de vârsta mai mare, dacă însoţeşte numeroase recăderi cutanate, dacă hematuria macroscopică persistă şi în perioada de vindecare a leziunilor cutanate, sau bolnavul a dezvoltat sindrom nefrotic.Examene de laborator. Nu există nici un test de laborator specific modificat în această boală. Uneori există un titru ASLO semnificativ crescut. Hemograma poate arăta leucocitoza cu eozinofilie. Se pozitivează reactanţii de fază acută uneori. Se pun în evidenţă semnele de afectare glomerulară (albuminurie, hematurie, cilindrurie, retenţia azotată). Testele de coagulare sunt nemodificate şi numărul de trombocite este normal, în ciuda faptului că aspectul clinic sugerează o diateză hemoragică. Complementul seric este crescut, ceea ce îl deosebeşte net de glomerulonefrita poststreptococică. Unii bolnavi au hiper IgA.Prognostic. Prognosticul bolii este excelent, în afara afectării renale. Purpura şi artrita sunt autolimitate şi tranzitorii, valurile de erupţie se pot repeta de câteva ori, înainte de vindecarea spontană care are loc de obicei în 4-6 săptămâni (pentru formele medii de boală). Hemoragiile digestive pot fi periculoase pentru viaţa bolnavului, iar invaginaţia intestinală este grevată de o mortalitate mare (40%). Insuficienţa renală cronică constituie o eventualitate posibilă în evoluţia bolii, la 5-20% din bolnavii care au păstrat ani de zile sediment urinar modificat. Când tabloul clinic este complet, riscul afectării renale este de 50% Debutul bolii înainte de vârsta de 6 ani este un element de prognostic în general bun. Urmărirea funcţiei renale este obligatorie în anii următori la foştii bolnavi.Tratament. Nu există terapie specificăm această boală. Eliminarea contactului cu alergenul are rol binefăcător. în cazul în care se bănuieşte intervenţia alergenelor streptococice, se va trata infecţia bacteriană. Aspirina sau alte antiinflamatoare nesteroidice au fost propuse ca variantă terapeutică pentru amendarea tulburărilor clinice prea zgomotoase.Steroizii vor fi recomandaţi numai în tratamentul manifestărilor gastrointestinale. Se pare că acestea pot fi prevenite prin utilizarea a 1-2 mg/kg zi Prednison. Boala renală nu poate fi însă prevenită şi nici tratată prin folosirea lor. Prednisonul nu aduce nici un beneficiu în scurtarea duratei leziunilor cutanate. Utilizarea medicamentelor imunosupresive

(azathioprina, ciclosporina) în tratamentul glomerulonefritei din purpura Schonlein-Henoch este discutată în cazurile severe.Instalarea insuficienţei renale acute în cursul bolii necesită tratament simptomatic, ca în glomerulonefrita acută poststreptococică. Abdomenul acut necesită intervenţie chirurgicală.Transfuziile devin indicate în cazurile în care s-a pierdut mult sânge prin hemoragie gastrointestinală.BOALA KAWASAKIEste descrisă în capitolul 9 - Cardiologie.DERMATOMIOZITA JUVENILĂ (DMJ)Definiţie. Dermatomiozita juvenilă este o boală inflamatorie multisistemică, în care sunt interesaţi cu precădere muşchii (care prezintă o inflamaţie de tip nesupurativ) şi pielea. Boala poate apare la orice vârsta, dar forma juvenilă se deosebeşte clinic şi anatomopatologic de forma adultului. DMJ este mai puţin frecventă decât purpura Schonlein-Henoch, ARJ, LES şi este mai des întâlnită la fete.Etiologic Etiologia bolii este necunoscută. Deşi s-a sugerat intervenţia unor cauze infecţioase (virale sau bacteriene), nu s-a evidenţiat nici un microorganism care să poate fi incriminat. Patogenia bolii nu este precizată, dar există date care sugerează intervenţia mecanismelor imune. Imunitatea celulară pare a avea rol în apariţia bolii, existând aberaţie în controlul răspunsului imun. Astfel, dermatomiozita a putut fi reprodusă experimental prin transfer de limfocite sensibilizate. Limfocitele bolnavilor cu dermatomiozita, incubate cu muşchi normal, autolog, produc limfokine, care sunt toxice pentru celula musculară. Se pare că limfocitele T ale bolnavilor cu dermatomiozita răspund la antigenele musculare proprii ca la antigene străine. Nu se ştie dacă defectul primar este deficienţa în recunoaşterea antigenului muscular ca "propriu" sau dacă acest antigen muscular are reacţie incrucişată cu un antigen străin, neidentificatImunitatea umorală pare şi ea implicată în apariţia bolii. Unii bolnavi au hipergamaglobulinemie policlonală, 20% au FR şi ANA prezenţi. S-au demonstrat depozite focale de complement, IgG şi IgM în peretele vascular.Natura antigenului care se combină cu imunoglobulinele pentru a forma complexe imune nu este cunoscută. Unii bolnavi cu dermatomiozita produc anticorpi împotriva mioglobinei purificate din musculatura striată.Evaluare genetică. Anamneză nu demonstrează existenţa unor cazuri familiale de boală, dar s-aReumatologie I 447constatat o frecvenţă neobişnuit de crescută a coexistenţei antigenului de histocompatibilitate HLA B8. Astfel, între purtătorii acestui antigen, riscul DMJ este de 11,5%, iar într-un grup de bolnavi cu DMJ incidenţa HLA B8 a fost de 72%, comparativ cu un grup de control, la care incidenţa a fost de numai 21 %.Histopatologie. Afectarea musculară este asociată cu afectare vasculară. Vasele prezintă îngroşarea intimei şi infiltrat peri vascular cu celule mononucleare. Vasculita afectează arteriolele, venulele şi capilarele din muşchi şi ţesutul celular subcutanat. Muşchii striaţi îşi pierd structura, prezintă zone de degenerescentă, cu edem interstiţial şi proliferare de ţesut conjuctiv. Pielea are zone de îngroşare a epidermului şi edem al dermului. Vasculita gastrointestinală este responsabilă de producerea de ulceraţii mucoase şi infarcte tisulare. In perioada cronică, se pot evidenţia depozite de calciu, cu zone de inflamaţie înjur.

Manifestări clinice. Debutul bolii este adesea insidios, dar poate fi şi acut, fulminant. Simptomatologia DMJ este dominată de afectarea musculară exprimată la început prin 3 semne caracteristice şi anume: mialgie, tumefacţie musculară şi oboseală musculară apărută la eforturi mici. Acestea conduc la deficit motor simetric al musculaturii centurilor (proximal), cu afectarea discretă a musculaturii distale a membrelor (25% din cazuri). Copilul nu mai poate merge pe bicicletă, nu mai poate alerga, nu urcă pe scări şi nu-şi poate ridica braţele deasupra capului.Potenţial pot fi afectaţi oricare din muşchii striaţi ai organismului, dintre care muşchii extrinseci ai globului ocular (diplopie), muşchii flexori ai cefei cu

Fig. 13-4. Dermatomiozita juvenilă. Biopsiemusculară. Infiltrat inflamator cu celule mononucleare situat între fibrele musculare.impotenţa funcţională a muşchilor posteriori ai faringelui (disfagie, disfonie), sfincterele (incontinenţe sfîncteriene). în evoluţie, mialgia şi deficitul motor sunt înlocuite cu atrofii musculare şi retracţii tendinoase (valoroase pentru diagnostic prin importanţa şi rapiditatea instalării lor).Afectarea articulară poate fi întâlnită în această boală, dar ea este mai des invocată din cauza simptomelor descrise de bolnav. "Artritele" nu sunt adesea decât imobilizări ale articulaţiilor de către spasmul musculaturii afectate.Simptomatologia cutanată este cvasiconstantă la copil. Se remarcă apariţia unui eritem violaceu (cu nuanţă "liliachie"), alternând cu zone atrofice de tegument (de nuanţa alabastrului), comparate cu vitiligo. Zonele afectate cu predilecţie sunt suprafeţele descoperite - periorbitar, rădăcina nasului, eminenţa malară, pielea păroasă a capului (apar zone de alopecie). Datorită edemului subcutanat, pielea este îngroşată. Se consideră caracteristic DMJ coloritul roşu-violet al pleoapelor superioare. Mucoasele sunt şi ele interesate, mucoasa bucală este subţiată şi atro-fică, cu leziuni erozive, uneori plăci de leucoplazie.Şi alte sisteme şi aparate pot fi implicate, dar acestea prezintă adesea numai manifestări subclinice. S-a demonstrat că 78% din bolnavi au o scădere semnificativă a capacităţii vitale cu insuficienţă respiratorie de tip restrictiv, chiar dacă bolnavul nu are clinic dispnee sau alte tulburări respiratorii. Există uneori afectare cardiacă (hipertrofie ventriculară stângă pe ECG), miocardita sau aritmii. Determinarea nivelului seric al activităţii izoenzimei LDH poate fi utila pentru detectarea afectării cardiace subclinice. Aparatul digestiv poate fi implicat în simptomatologia bolii, caz în care disfagia este unul

din primele semne prezentate de bolnav (esofagograma care va face parte din protocolul de investigare al bolnavului, evidenţiind reflux semnificativ sau reducerea motilităţii). Copiii cu DMJ pot avea o încetinire a absorbţiei intestinale (testul cu D-xiloză pozitiv) sau o absorbţie eratică a Prednisonului, ducând la prelungirea timpului de înjumătăţire serică a acestuia. S-au comunicat cazuri de pneumatoză intestinală. Modificările histologice evidenţiate prin biopsie renală (glomerulo-nefrita membrano-proliferativă) demonstrează ca rinichiul este frecvent sediul unor afectări precoce. Clearence-v\ la creatinină scade adesea sub 70 ml/ minut.Examene de laborator. Inflamaţia cronică a muşchilor este responsabilă de creşterea activităţii unor enzime (TGO, TGP, aldolaza, creatin-fosfokinaza). Urmărirea valorilor lor este importantă în conducerea tratamentului. S-a observat că acestea448 I Esenţialul în PEDIATRIEse normalizează cu 2-3 săptămâni înaintea apariţiei remisiunii clinice. Datorită catabolismului muscular accentuat, creşte nivelul seric şi urinar al creatininei. Dozarea creatininei urinare este un test sensibil de afectare musculară şi foarte valoros în detectarea recăderilor bolii. 20% din bolnavi au FR şi ANA prezenţi. Se constată uneori hipergamaglobulinemie pcliclonală; complementul seric este normal. Nu există nici un test imunologic specific care să permită susţinerea diagnosticului.Electromiograma (EMG) are traseu patologic la 90% din bolnavi, dar nu s-a stabilit nici o corelaţie între gradul disfuncţiei musculare şi aspectul traseului. EMG este de tip "miopatic" cu potenţiale fibrilare, potenţiale polifazice, frecvenţa mare şi amplitudine mică. Există şi trasee pseudomiopatice - cu potenţiale de acţiune în salve repetitive, cu frecvenţă înaltă.Biopsia musculară nu mai este considerată indispensabilă pentru diagnostic, având valoare doar în 50-80% din cazuri.Diagnostic. în 1975 Bohan şi Peter recomandă următoarele 5 criterii pentru susţinerea diagnosticului:1. Slăbiciune (hipotonie) simetrică a musculaturii centurilor şi membrelor, a flexorilor anteriori ai gâtului, cu sau fără disfagie, sau interesarea muşchilor respiratori.2. Biopsie musculară care evidenţiază miozita sau necroze musculare, infiltrat inflamator perivascular.3. Creşterea activităţii serice a enzimelor muşchilor scheletici.Fig. 13-5. Dermatomiozita juvenilă cu evoluţie de peste 5 unor nodozităţi cu caracter inflamator, care se <4. EMG caracterizată prin triada: aspect polifazic scurt al unităţii motorii, fibrilaţii musculare, unde ascuţite pozitive.5. Modificări dermatologice caracterizate prin: rash heliotrop (edeme periorbitale, coloraţie violacee), şi semnul Gottron (dermatita descuamativă, eritema-toasă, pe dosul mâinilor şi în special metacarpo-falangian).Diagnosticul bolii este sigur în prezenţa a 3-4 criterii pozitive, este. probabil când sunt întrunite 3 criterii şi posibil când se asociază numai două din criteriile amintite.Evoluţie şi prognostic. Istoria naturală a DMJ este extrem de variabilă. Nu există corelaţie între severitatea debutului, sexul, vârsta şi evoluţia bolii. Prognosticul nu este aparent legat de prezenţa antigenului HLA B8. Exacerbările şi remisiunile spontane nu sunt neobişnuite în această boală, ceea ce face dificilă compararea diferitelor scheme terapeutice.

Se contează pe vindecarea (cu tratament adecvat) a 50% din cazuri. Mortalitatea cazurilor netratate se ridică la 40% Moartea se produce prin ulceraţii gastrointestinale, soldate cu hemoragii sau perforaţii; deasemenea poate fi şi consecinţa miocarditei, aritmiilor sau insuficienţei respiratorii.Prognosticul DMJ este mai bun decât la vârsta adultă. Elemente de prognostic nefavorabil sunt considerate situaţiile în care se asociază şi alte boli de colagen, începerea tardivă a tratamentului şi

Fig. 13-5 Dermatomiozita juvenila cu evolutie de peste 5 ani. Calcificări reparatorii subcutanate având aspectulunor nodozitati cu caracter nflamator, care se evacuează spontan lăsând cicatrici definitive.Reumatologie I 449administratrea unor doze prea mici de Prednison. Ameliorarea pe care sperăm a o obţine în urma tratamentului este maximă în primii 3 ani. Cei care supravieţuiesc primelor 12 luni, au o evoluţie clinică lungă. In 50% din cazurile cu evoluţie mai lungă de 2 ani se constată apariţia calcinozei interstiţiale, la nivelul muşchilor şi ţesutului celular subcutanat. Aceste calcificări heterotopice (eratice) au caracter reparator şi nu sunt în legătură cu tulburarea metabolismului fosfocalcic, care nu este afectat în DMJ. Se impune înaceste cazuri diagnostic diferenţial cu miozita osifiantă. Clinic se caracterizează prin apariţia unor nodozităţi de diferite mărimi, însoţite de reacţie inflamatorie locală, iar în final se realizează limitarea mişcărilor în articulaţie.Radiologie calcificările apar sub forma unor opacităţi dispuse neregulat în masa musculară. Aceste depozite de calciu se pot ulcera spontan, lăsând cicatrici. S-a adus în discuţie şi posibilitatea ca aceste calcificări să fie o consecinţă a terapiei steroidice îndelungate.Tabel 13-4. Diagnosticul diferenţial al bolilor de colagen (după E.L.Dubois, modificat)

LES Artrita reumatoidă

Dermatomiozita

Periarterita nodoasă

Sclerodermie

Incidenţa/sex 90%-feminin 75%-feminin 66%-feminin 40%-feminin 66%-feminin

Vârsta 10-50 de ani 1-40 ani 10-50 de ani orice vârstă orice vârstă

Istoric familial peste 60% au AR sau LES

adesea nu nu nu

Durata bolii 6 luni-4 ani (netratat)

luni, ani 4 luni-6 ani variabil 6-8 luni

Primele manifestări

artrita artrita mialgie, modificări cutanate

astm, polinevrită, dureri abdominale, febră

mialgie, modificări tegumentare

Manifestări cardiace

32% 65% la autopsie

rar ocazional nu

Manifestări cutanate

prezente "eritem în fluture"

noduli subcutanaţi

edem periorbital hiperpigmentaţie

noduli cutanaţi şi subcutanaţi; ulceraţii

edem al cefei

Manifestări oculare

irită, hemoragii retiniene exsudat

uveita anterioară şi posterioară

nu foarte rar hemoragii retiniene

nu

Pericardită 30% rar nu nu nu

Hepatomegalie adesea rar nu 20% nu

Mialgie 48% frecvent marcată, constantă

comun nu

Modificări nervoase

convulsii, schimbarea personalităţii

nu are nu 25% nu

Număr leucocite leucopenie 43%

leucocitoză în fază acută

normal leucocitoză, eozinofilie

normal

Anemie hemolitică normocitară nu 50% nu

Hiperglobulinemie

constant frecvent nu ocazional nu

Celule lupice 78-80% 9% nu nu nu

Anticorpi antinucleari

90% 25% rar nu nu

Biopsie sugestivă sinovială sugestivă

sugestivă sugestivă sugestivă

450 Esenţialul în PEDIATRIE

Eliminarea lor (altfel decât spontană sau chirurgicală) este discutabilă, rezultatele tratamentului cu EDTA fiind nesatisfacătoare. Calcinoza în DN1J este un semn de evoluţie a bolii şi nu un semn de gravitate.Tratament. Introducerea corticoterapiei a însemnat un mare progres în această afecţiune. Tratamentul cu doze mari de Prednison (1-2 mg/kg zi sau 60 mg/m2/ zi) suprimă inflamaţia musculară şi rezultatele clinice se pot aştepta în 1-2 săptămâni (scăderea durerii şi slăbiciunii musculare). în momentul obţinerii acestor rezultate, se poate face o tentativă de scădere treptată a dozei iniţiale de Prednison, cu care ocazie este posibilă apariţia rebound-ului, cu deteriorarea funcţiei musculare şi creşterea nivelului seric al enzimelor. Dozarea creatininei urinare este cel mai sensibil testfolosit pentru a indica eventuala recădere la reducerea corticoterapiei. Scăderea dozei de Prednison se va face treptat şi prin tatonare, urmărind stabilirea celei mai mici doze (5-15 mg/zi) sub care este asigurată remisiunea şi care să poată fi administrată timp îndelungat (1-2 ani). Cele mai noi date de literatură consideră că terapia cu methotrexat şi ciclofosfamidă este rareori necesară în DMJ şi că trebuie rezervată cazurilor care nu răspund favorabil la terapia cu cortizon sau care au semne ameninţătoare de viaţă.Fizioterapia este un adj uvânt necesar, împiedicând instalarea contracturilor musculare definitive. în faza acută, când domină durerile musculare, se recomandă mişcările pasive. Repausul la pat nu este necesar, favorizând atrofia musculară.