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Capacifar Farmácia Hospitalar

Farmácia clínica

Elaine Cristina De Oliveira •Farmacêutica Graduada pela faculdade de farmácia de Minas

Gerais;

•Habilitação em Análises Clínicas;

•MBA – Gestão da excelência nas organizações,Centro de pós-graduação fundação Pedro Leopoldo;

•Especialização em farmacologia Clínica em andamento pela Associação Mineira de Farmacêuticos;

•Examinadora do ciclo 2008 do prêmio mineiro de gestão ambiental;

•Instrutora no curso técnico do SENAC

Histórico da farmácia clínica SÉCULO XX inicio do BOTICÁRIO

SEGUNDA GUERA MUNDIAL INDÚSTRIA FARMACÊUTICA

DÉCADA 1960 DISCUSSÃO DO TEMA POR NORTE AMERICASNOS

DÉCADA 1980 DESENVOLVIMENTO DA FARMÁCIA CLÍNICA NO BRASIL

Farmácia Clínica

• “Ciência da saúde cuja responsabilidade é assegurar,

mediante a aplicação de conhecimentos e funções relacionados ao cuidado dos pacientes, que o uso do medicamento seja seguro e apropriado ; necessita, portanto, de educação especializada e interpretação de dados, da motivação pelo paciente e de interações multidisciplinares”

Comitê de farmácia clínica da Associação de farmacêuticos Hospitalares dos EUA

.

Assistência farmacêutica Conjunto de ações e serviços com vistas a assegurar a

assistência terapêutica integral, a promoção e recuperação da saúde, nos estabelecimentos públicos e privados que desempenham atividades de projeto, pesquisa, manipulação, produção, conservação, dispensação, distribuição, garantia e controle de qualidade, vigilância sanitária e epidemiológica de medicamentos e produtos farmacêuticos

(Resolução 308/97 – CONSELHO FEDERAL DE FARMÁCIA)

Atenção farmacêutica

• Trata-se de uma filosofia de prática pela qual o paciente é o principal beneficiário das ações do farmacêutico. Focaliza as atitudes, os comportamentos, as preocupações, a ética, as funções, os conhecimentos, as responsabilidades e as competências na provisão da terapia medicamentosa, com a meta de alcançar resultados terapêuticos definidos e qualidade de vida do paciente.

(OPAS/OMS/CFF, 2004)

Farmacovigilância

• É a ciência das atividades relativas a detecção, avaliação, compreensão e prevenção de efeitos adversos ou quaisquer outros possíveis problemas relacionados a medicamentos.

• “quaisquer problemas relacionados a medicamentos”, como

queixas técnicas, erros de medicação e interações medicamentosas”.

• A importância da farmacovigilância, OMS, 2005

Reação adversa

• Qualquer efeito prejudicial ou indesejável, não intencional, que aparece após a administração de um medicamento em doses normalmente utilizadas no homem para a profilaxia, o diagnóstico e o tratamento de uma enfermidade.

Organização Mundial de Saúde (OMS), 1972

Interação medicamentosa

•Quando um medicamento altera a intensidade dos efeitos farmacológicos de outro administrado simultaneamente. •Estas alterações podem levar a: Aumento do efeito de uma ou das duas

drogas Diminuição do efeito de uma ou das duas

drogas Novo efeito não observado com as drogas

isoladas

Objetivos da farmácia Clínica 1-Fornecer informações sobre medicamentos a outros profissionais da equipe de saúde;

2-Elaboração do perfil farmacoterapêutico para pacientes internados ou ambulatoriais;

3-Monitorização do tratamento farmacológico;

4- Elaboração de programas de educação sanitária a pacientes internados e ambulatoriais

5-Participação em comissões de farmácia e terapêutica, controle de infecção hospitalar e suporte nutricional;

6-Participação em estudos de utilização de medicamentos ;

7- implementação e manutenção de unidades adequadas á preparação de nutrição parenteral, misturas intravenosas em doses unitárias e de manipulação de citostáticos;

Pilares da farmácia clínica

1- Organização do serviço de farmácia com funções e atividades definidas;

2-Desenvolvimento de recursos humanos, promovendo adequada seleção de pessoal;

3-Adoção do sistema de distribuição de medicamentos mais adequado de modo a viabilizar a elaboração do perfil farmacoterapêutico e a farmacovigilância;

4- Comissão de farmácia e terapêutica atuante e comprometida com o uso racional do medicamento;

5- Implementação de um Centro de informações de medicamentos;

Fases da implantação da farmácia clínica

1- Estruturação do serviço

2-Especialização do serviço

3-Aprimoramento

4-Implementação clínico assistencial

5-Implantação ferramentas de suporte a decisão

Fases de implantação da Farmácia Clínica

Fase 1- ESTRUTURAÇÃO DO SERVIÇO 1-implantar seleção de medicamentos; 2-implantar gerenciamento de estoque; 3-Definir sistema de distribuição de medicamentos; 4- Implantar farmacotécnica;

Fase 2-ESPECIALIZAÇÃO DO SERVIÇO 1-Implementar sistema de distribuição de medicamentos; 2- Estruturar o sistema de informação sobre medicamentos; 3-Participar da CFT;

Fase 3- APRIMORAMENTO 1- Participar da CCIH (Comissão de controle de infecção hospitalar); 2- Realizar estudos farmacotécnicos das formulações de uso no hospital; 3-Estruturar a unidade de preparo de citostáticos; 4-Estruturar unidade de manipulação parenteral e misturas endovenosas;

Fases de implantação da Farmácia Clínica

Fase 4- IMPLEMENTAÇÃO CLÍNICO ASSISTENCIAL 1- implantar controle de qualidade da matéria – prima; 2- Desenvolver estudos de utilização de medicamentos; 3-Análise farmaco-econômicas 4- Estruturar a Farmacovigilância

Fase 5– IMPLEMENTAÇÃO CLÍNICO ASSISTENCIAL 1-Participar da monitorização plasmática de farmácos 2- Desenvolver estudos de farmacocinètica clínica; 3-Participar de ensaios clínicos de medicamentos; 4-Implantar atenção farmacêutica;

Fase 6 – Implantar ferramentas de suporte a decisão;

Ciclo do medicamento

Mistura / Preparo

e Dispensação

Administração

Monitorização

Revisão da seleção

Seleção

Programação

Aquisição

Armazenamento

Distribuição

Prescrição

Implantando a farmácia clínica – Pré requisitos

1- Apoio da alta direção

2- Número de farmacêuticos

3-Abertura do corpo clínico e assistencial

4-Capacitação dos farmacêuticos em farmácia clínica

5- Escopo de trabalho

6- execução e acompanhamento das atividades propostas

7-Mensuração e análise dos resultados obtidos

Inserção na equipe multidisciplinar

1-Participação nas reuniões de passagem de plantão e reuniões clínicas

2-Intervenções clínicas junto a equipe clínica e assistencial;

3-Divulgação de resultados;

4-Disseminação de informações farmacêuticas;

5-Realização de treinamentos para equipe multidisciplinar;

6-Desenvolvimento de parecer técnico;

7-Participação do grupo de gerenciamento de risco

Análise de prescrição médica

1- Legibilidade 2- Identificação do paciente 3- Identificação do prescritor 4- Via de administração 5-Posologia 6-Intervalo de administração

Escopo de trabalho

40%

58,9%47,6%

37,7%26,5%

23,4%

22,8%

15,8% 11,9%11,2%

9,7% 8,5%

0

20

40

60

80

JAN FEV MAR ABR MAI JUN JUL AGO SET OUT NOV DEZ

% N

ão

co

nfo

rmid

ad

es

Não Conformidades Prescrições - UTI NeonatalJaneiro a Dezembro - Ano 2009

% NC Meta Linear (% NC)

Não conformidadesprescrições - Unidades Internação

Fevereiro a Dezembro - Ano 2009

76%88% 84% 88%

82% 59%

44%33% 27% 29%

23,2%

0

20

40

60

80

100

FEV MAR ABR MAI JUN JUL AGO SET OUT NOV DEZ

% n

ão

co

form

idad

es

% NC meta Linear (% NC)

Reação adversa a medicamento

Formas de detecção de reações adversas a medicamentos

• Notificação Espôntanea

• Busca Ativa


Diferença existentes entre o sistema de busca ativa e de notificação voluntária

Busca Ativa de RAM Notificação Espontânea

1-Busca de pistas em prescrições e relatos nos prontuários; 2-Confirmação ou não da hipótese de suspeita de RAM; 3-Caso confirmado em dados do prontuário, a notificação é elaborada pela equipe da farmacovigilância;

1-Profissional suspeita de RAM ou falha do medicamento; 2-Preencher a ficha de notificação; 3- Encaminha a ficha de notificação para o setor de farmácia


Estratégias na investigação de queixas técnicas

1- Criar formulário para notificação; 2-Preencher o formulário em casos suspeitos; 3-Investigar na farmácia e em todos os setores do Hospital a existência do produto; 4-Observar a característica de produtos com mesmo lote e validade do produto investigado; 5-Recolhimento do produto investigado, enquanto ocorre a investigação;

Notificação de RAM

Modelo notificação espontânea

Indicadores de casos suspeitos RAM

1- Pacientes de maior risco para reação; 2-Pacientes que estejam tomando medicamentos de alto risco; 3-Pacientes em uso prolongado de corticóides; 4-Pacientes com substituição de medicamentos; 5-Pacientes em uso de medicamentos no tratamento de alergias e hipersensibilidades;(anti-histaminicos,corticóides , adrenalina); 6-Pacientes em uso de medicamentos para naúseas e vômitos, constipação ou dispepsia; 7- Interação medicamento-medicamento ou medicamento- alimento;

Exemplos de Reações adversas a medicamentos

1- Agranulocitose 2-Anafilaxia 3-Anemia aplástica 4-Hipertemia Maligna 5-Insuficiência Hepática 6-Lúpus eritematosos sistêmico; 7- Necrose Hepática 8-Rabdomiólise 9-Síndrome Reye;

Algoritmo de Naranjo et al.1981

Questões Sim Não Não sabe

1-Existem relatos conclusivos sobre esta reação ? 1 0 0

2-A reação apareceu após a administração do fármaco suspeito ? 2 -1 0

3-A reação desapareceu quando o fármaco suspeito foi suspenso ou quando um antagonista específico foi administrado ?

1 0 0

4-A reação reapareceu quando o fármaco foi readministrado 2 -1 0

5-Existem causas alternativas que poderiam ter causado esta reação ?

-1 2 0

6-A reação reapareceu com a introdução de um placebo ? -1 1 0

7-O fármaco foi detectado no sangue ou outros fluidos biológicos em concentrações tóxicas ?

1 0 0

8-A reação aumentou com dose maior ou diminuiu quando foi reduzida a dose ?

1 0 0

9-9. O paciente tem história de reação semelhante com o mesmo fármaco ou similar em alguma exposição prévia ?

1 0 0

10-A reação foi confirmada por qualquer evidência objetiva ? 1 0 0

Algoritmo Naranjo et al 1981

CAUSALIDADE PONTUAÇÃO

Definida 9 ou +

Provável 5 a 8

Possível 1 a 4

Duvidosa 0 ou menos

Causalidade È a probabilidade de uma reação adversa ser consequência do uso de um medicamento, quando se refere a um caso individual.É um julgamento clínico sem necessariamente se ter certeza absoluta sobre as causas, mas baseando no conhecimento prévio, temporal e diagnóstico.

Algoritmo Naranjo et.al 1981 1-Definida -

Evento clínico, podendo incluir anormalidades de exames laboratoriais,que ocorra em um espaço de tempo plausível em relação à administração do medicamento e que não pode ser explicado por doenças concomitantes, por outros medicamentos ou substâncias químicas.

2-Provável -

Evento clínico , podendo incluir anormalidades de exames laboratoriais, com um tempo de sequência razoável da administração do medicamento, com a improbabilidade de ser atribuído a doenças concomitantes, outros medicamentos ou substâncias químicas e que apresenta uma razoável resposta clínica após a retirada do medicamento.

3- Possível

Evento clínico, podendo incluir anormalidades de exames laboratoriais, com um tempo de sequencia razoável da administração do medicamento, mas que poderia também ser explicada por doença concomitante outros medicamentos ou substâncias químicas.

4- Duvidosa

Evento clínico, podendo incluir anormalidades de exames laboratoriais, que apresenta uma relação temporal com a administração de um medicamento que determina uma improvável relação causal e no qual outros medicamentos ou doenças oferecem explicações plausíveis.

Manifestações de Reações adversas a medicamento

Focomegalia

Síndrome do Homem Vermelho

Lupus Eritematoso Sistêmico

Erros de Medicação

Qualquer evento evitável que , de fato ou potencialmente ,pode levar ao uso inadequado de medicamento.

Esse conceito implica que o uso inadequado pode ou não lesar o paciente,s e não importa se o medicamento se encontra sob o controle do profissional de saúde, do paciente ou do consumidor.

Erros de Medicação -Tipos

1- Medicamento errado 2- Omissão de dose ou do medicamento 3- Dose errada 4-Frequência de administração errada 5-Forma farmacêutica errada 6-Erro de preparo, manipulção e\ou acondicionamento 7-Técnica de administração errada 8-Velocidade de infusão errada 9-Horário errado de administração 10- Paciente errado 11-Duração de tratamento errada 12-Monitorização insuficiente do tratamento 13-Medicamento deteriorado 14-Falta de adesão do paciente 15-Outros tipos

Erros de Medicação - Causas

1- Informação relacionada ao paciente;

2-Informação relacionada ao medicamento;

3- Comunicação relacionada aos medicamentos;

4-Rotulagem, embalagem e nome dos medicamentos;

5-Dispensação, armazenamento e padronização dos medicamentos;

6- Aquisição, uso e monitoramento de dispositivos para administração dos medi

camentos;

7-Fatores ambientais;

8-Educação do profissional;

9-Educação do paciente;

10- Gerenciamento de risco e processos de qualidade;

Erros de Dispensação

As farmácias têm como sua principal função a dispensação dos medicamentos de acordo com a prescrição médica, nas quantidades e especificações solicitadas, de forma segura e no prazo requerido, promovendo o uso seguro e correto de medicamentos.

Classificação

1- Erros de conteúdo

2- Erros de rotulagem

3-Erros de documentação

Erros de Dispensação - Classificação

1-Erros de Conteúdo – São aqueles referentes ao conteúdo da dispensação, ou seja relacionados aos medicamentos que estão prescritos e serão dispensados.

1.1- Medicamento errado;

1.2 – Medicamento dispensado com a concentração errada;

1.3 –Medicamento dispensado com a forma farmacêutica errada;

1.4 – Dose excessiva;

1.5 –Omissão de dose

1.6 Medicamento dispensado com desvio de qualidade;

1.7 – Medicamentos prescritos sem horário, quantida-

de, concentração ou forma farmacêutica;


2-Erros de rotulagem – São erros relacionados a rótulos dos medicamentos dispensados que podem gerar dúvidas no momento da dispensação e\ou administração.

São considerados os rótulos do próprio produto, as etiquetas impressas na farmácia e utilizadas na identifiicação dos medicamentos.

Podem acontecer com nome do paciente, do medicamento,concentração, forma farmacêutica,quantidade, data , uso e armazenamento.


3-Erros de documentação– São erros relacionados à documentação de registro do processo de dispensação.

Informativos

5- Alertas e notificações em prescrições médicas • ALERTA – Fentanil • Apresentação: 50mcg/mL amp.10mL, 50mcg/mL amp. 2mL • Reconstituição: Pronto para uso • Estabilidade: Até 30 dias - 2 a 8°C D: SF0,9% ou SG5% até 24h após preparação - Ambiente • Vias de administração: EV bólus/contínuo IM / SC • Interações Medicamentosas: Anestésicos gerais, barbitúricos, benzodiazepínicos, carbamazepina, claritromicina,

depressores SNC, fenitoína, fluconazol, inibidores da MAO, morfina, narcóticos, neurolépticos. • Incompatibilidade: Bicarbonato de sódio, tiopental. • Reações adversas: Depressão respiratória, bradicardia, hipotensão, vômitos. • Alerta: Depressão respiratória, bradicardia, hipotensão, náusea, vômitos e diminuição da motilidade

gastrintestinal, febre. Neonatos: pode causar bradicardia, rigidez muscular com diminuição da complacência pulmonar e laringoespasmo. Estes sintomas são revertidos com administração de naloxona. Lembrar que 0,1 mg de fentanila = 10 mg de morfina ou 75 mg de meperidina. Síndrome de abstinência podo ocorrer em pacientes tratados com infusão continua por 5 dias ou mais.

• Referências: • - TRISSEL, Lawrence A.. Handbook on Injectable Drugs. 11. ed. The University Of Texas: American Society Of

Health-system Pharmacists, Inc., 2001. • - USPDI, DRUG INFORMATIVO FOR THE HEALTH CARE PROFESSIONAL, 21 ed. Micromedex. • - Fundação Ezequiel Dias- Guia de medicamentos, 2006 • - Trato David S. - DRUGS INTERACTION FACTS 2005/ – São Luis; Missouri, Estados Unidos, Facts and

Comparisons, 2005 • Serviço de Farmácia Hospitalar

Informativos

Informativos

9-Informativos de plano de alta –

Informativos

Validação de medicação de posse do paciente

Duplo Check da tira de medicamento

Acadêmica de farmácia conferindo “tira” de medicamentos por paciente

Reconciliação medicamentosa

PROPOSTA: EVITAR OU MINIMIZAR ERROS DE TRANSCRIÇÃO, OMISSÃO, DUPLICIDADE DE TERAPIA E INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS

Grande impacto na prevenção de eventos adversos relacionados a

medicamentos, redução dos erros de medicação em cerca de 70%.

(Ketchum et al, 2005, Institute of Medicine, 2007);

Prevenção de erros nos pontos de transição do paciente (admissão,

transferência e alta);

Necessário apoio incondicional de todo o corpo clínico e

enfermagem na coleta das informações do paciente

Reconciliação Medicamentosa

• METODOLOGIA

• Pacientes Elegíveis: XXXXXXXXXXX

• Institute for Healtcare Improvement (IHI, 2005), sugere três etapas:

1. VERIFICAÇÃO: consiste na coleta e elaboração da lista de medicamentos que o paciente

utiliza antes da sua admissão, transferência ou alta hospitalar;

2. CONFIRMAÇÃO: é a etapa que visa assegurar que os medicamentos e dosagens

prescritas são apropriadas para o paciente;

3. CONCILIAÇÃO: consiste na identificação das discrepâncias entre os medicamentos

prescritos em cada nível de atenção à saúde ou em cada ponto de transição, na

documentação das comunicações feitas ao prescritor e na correção das prescrições junto

com o médico.

Reconciliação Medicamentosa

ADMISSÃO

• Garantir a

continuidade do

tratamento que já

vinha recebendo no

domicílio

• COMPARAR

• História do

tratamento

• X

• Prescrição da

Admissão

• Conduta

• Identificar e resolver

discrepâncias

TRANSFERÊNCIA

Verificar medicação que

estava recebendo em

outra unidade

COMPARAR

História do tratamento X

Medicação de

transferência. Verificar

novas medicações

Conduta

Identificar e resolver

discrepâncias

Rotinas e protocolos de

transferências

ALTA

Garantir a continuidade

do tratamento após a alta

COMPARAR

História do tratamento X

Últimas 72h de

tratamento com a nova

prescrição domiciliar

Conduta

Identificar e resolver

discrepâncias

Rotina de

acompanhamento e

informação para equipe

ambulatorial

Reconciliação Medicamentosa • Hospital – Evolução Farmácia – Reconciliação Medicamentosa

• ________________________________________________________________________________________________

• Nome: Prontuário

• Data de nascimento Estado Civil

• Sexo Naturalidade

• Setor de internação Data da avaliação

• _____________________________________________________________________________________________

• Reconciliação Medicamentosa

• Setor de realização:

• 1- Medicamentos Utilizados antes da internação

• Descrição/Apresentação Posologia

• _____________________________________________________________________________________________

• 2-Hipótese Diagnóstica

• ________________________________________________________________________________________________

• 3-Alergias

• Possui alergia a algum medicamento ou outra substância?

• Qual(is):

• 4- História Pregressa/Informações relevante

• ________________________________________________________________________________________

• 5-Medicamentos Utilizados na Admissão

• Descrição/Apresentação Posologia Interação Categoria

• ________________________________________________________________________________________

• 6-Interação Medicamentosa

• Medicamento Medicação Interação Interação Severidade

• ________________________________________________________________________________________________

• 7-Ajuste terapêutico

•

Medicamentos Potencialmente Perigosos

Medicamentos potencialmente perigosos são aqueles que possuem risco aumentado de provocar danos significativos aos pacientes em decorrência de falha no processo de utilização. Os erros que ocorrem com esses medicamentos não são os mais rotineiros, porém as consequências tendem a ser devastadoras para os pacientes, podendo levar a lesões permanentes ou à morte.

ISMP- Instituto para prática segura no uso de medicamentos

Medicamentos Potencialmente Perigosos

1- Eletrólitos concentrados ; 2- Hipoglicemiantes; 3- Ocitócitos; 4- Anticoagulantes; 5- Antagonistas adrenérgicos intravenosos (Metoprolol); 6-Anéstesicos gerais, inalatórios e intravenosos ; 7- Bloqueadores neuromusculares (suxametônio, rocurônio); 8-Analgésicos opiódes; Referências: 1. Institute for Safe Medication Practices. ISMP's list of high-alert medications. Huntingdon Valley (PA): ISMP; 2009. Disponível em: http://www.ismp.org/Tools/highalertmedications.pdf. Acesso em 15 de maio de 2011. 2. Instituto oara el Uso Seguro de los Medicamentos. Lista de Medicamentos de Alto Riesgo, Salamanca: ISMP España; 2007. Disponível em: http://www.ismp-espana.org/ficheros/Medicamentos%20alto%20riesgo.pdf. Acesso em 15 de maio de 2011.

http://www.ismp.org/Tools/highalertmedications.pdf

http://www.ismp-espana.org/ficheros/Medicamentos alto riesgo.pdf




Medicamentos potencialmente perigosos


• Recomendações

• a) Fornecer e melhorar o acesso a informação sobre estes medicamentos.

• b) Estabelecer e divulgar a lista dos medicamentos potencialmente perigosos disponíveis na Instituição.

• c) Incorporar alertas de segurança nos sistemas informatizados de dispensação e prescrição.

• d) Estabelecer e divulgar doses máximas dos medicamentos.

• e) Limitar o número de apresentações e concentrações disponíveis, particulamente para heparina, morfina e insulina.


• Recomendações

• f) Utilizar etiquetas auxiliares com cores ou sinais de alerta diferenciados, na embalagem dos medicamentos potencialmente perigosos.

• g) Padronizar a prescrição, a dispensação, o armazenamento, a preparação e a administração dos medicamentos potencialmente perigosos.

• h) Implantar práticas de dupla checagem na dispensação, no preparo e na administração destes medicamentos.

• i) Retirar das enfermeiras e ambulatórios as soluções concentradas de eletrólitos, particularmente cloreto de potássio injetável. A dispensação desses medicamentos deve ser diferenciada, as embalagens devem ter sinalização de alerta com o objetivo de realçar o perigo de utilizá-los de forma incorreta.

• j) Utilizar indicadores de controle de erros de medicação.


Boas Práticas


• ALERTA FARMACÊUTICO

SULFATO DE MAGNÉSIO

Infusão Máxima a 20 ml / h Fixar esta etiqueta na Bomba de Infusão

Administração de medicamentos por sonda

A nutrição enteral (NE) está indicada em pacientes desnutridos e com trato gastrointestinal funcionante associado à baixa ingestão oral, desde que o acesso enteral possa ser obtido com segurança


Aspectos a serem avaliados pelo farmacêutico:

1-Possibilidade de substituição do medicamento;

2-Sítio de absorção e de ação do fármaco;

3-Efeito da NE na absorção do medicamento;

4-Tipo de sonda

5- Localização no trato gastrointestinal

6- Transformação de medicamentos sólidos



1-Os medicamentos devem estar na forma líquida;

2-Elixires, soluções e suspensões são preferidos aos xaropes, devido a viscosidade;

3-Preparações líquidas hiperosmolares com grande quantidade de sorbitol podem ocasionar intolerância gastrointestinal;(diarréia,cólica,distenção abdominal);

4-Medicamentos hiperosmolares não devem ser administrados rapidamente no estômago ou intestino sob o risco de intolerância;



5-Quando possível administrar a NE separada da medicação:

(Interrupção da dieta uma hora antes e reinício duas horas após a administração)

(Para fármacos que dependam do esvaziamento gástrico a dieta deve ser interrompida 30 a 60 minutos antes e reiniciada 30 minutos após a administração do medicamentos)

6-Enxague da sonda antes e após a administração do medicamento e necessária para impedir a interação dos resíduos da dieta e obstrução ;

7- Quando da administração de mais de um medicamento no mesmo horário, os mesmos devem ser administrados separadamente e a sonda enxaguada com água entre a administração de cada um;

8-A cada reinício da dieta, a taxa de infusão deve ser reajustada para atender às necessidades nutricionais do paciente;


Considerações sobre as sondas utilizadas em nutrição enteral:

1-A inserção de uma sonda para NE se dá pelas vias Oral,nasal ou percutânea, e a extremidade distal

dirige o conteúdo infundido ao estômago,duodeno ou jejuno; 2-Conforme local de inserção e onde se encontra sua extremidade distal, as sondas são classificadas

em

Nasogástrica; nasoduodenal, nasojejunal, orogástrica ou percutânea. 3- A posição gástrica é a mais indicada; 4-A escolha da sonda dependerá do tempo de utilização, presença de algum dano tecidual ou doença

do TGI,risco de aspiração e alteração da motalidade; 5-São compostas de silicone, poliuretano ou polietileno; 6-Possuem calibres variados : Menor ( 5 a 12F)maiores de (14F)


poliuretano

gastrostomia

Silicone


Nasogastrica

nasoduodenal

Gastrostomia endoscopica


Considerações sobre o método de administração nutrição enteral:

A dieta enteral pode ser administrada pelos métodos

contínuo, cíclico, em bolo ou intermitente,

conforme posição da sonda (gástrica ou intestinal),

condição clínica do paciente,

tolerância a NE e outras conveniências.


NE contínua NE cíclica NE bolo NE Intermitente

Velocidade Lenta e continua por 24 hs

Contínua por período específico

Intermitente. Período curto em intervalos específicos

Similar à em bolo, porém por períodos longos.

Interrupção Esporádica Após o período Transcorrido.

Várias e prolongadas.Permite a administração de medicamentos

Mais espaçada em relação às em bolo.

Limitações Maior chance de interação nutriente-medicamento

Dietas com maior densidade calórica. Maior risco refluxo

Pacientes com sondas intestinais não toleram bem

Pacientes com sondas intestinais não toleram bem

Observação Primeira tentativa em pacientes hospitalizados

Sondas de posição gástrica ou intestinal

Sonda de posição gástrica

Sonda de posição gástrica


Prevenção e manejo de obstrução da sonda

1- Fatores que podem obstruir a sonda:

• Viscosidade da NE;

• Material ou dobra da sonda;

• Enxague insuficiente;

• Incompatibilidade entre Nutriente e medicamentos;

• Administração incorreta do medicamento;

.

Plano de administração segura de medicamentos

Refrigeração N / A

ESTABILIDADE

N / A

Conservação Após reconstituição (R) /

diluição (D)

12 h

Não

INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS

POSOLOGIA

Fotossen_

sibilidadeNão

Embalagem

Original

Temperatura

ambienteSim

ESTABILIDADE

COMPATIBILIDADE (diluentes)

REAÇÕES ADVERSAS

RECOMENDAÇÕES COMPLEMENTARES

INCOMPATIBILIDADE (medicamentos)

Antiviral sistêmico inibidor da DNA Polimerase

APRESENTAÇÕES PADRONIZADAS INDICAÇÃO GRAVIDEZ / AMAMENTAÇÃO

ACICLOVIR SÓDICO

Pó liofilizado 250 mg frasco ampola

ABD, SF 0,9%, NaCl 0,45%, NaCl 0,18% e SGI 4%,

NaCl 0,45% e SGI 2,5% e Solução Hartmann. Cardiovasculares: tromboflebite no local da injeção,

hipotensão e edema periférico.

Dermatológicas: rash, erupção vesicular e

descamação da pele.

Gastrintestinais: náusea, vômito, diarréia e

anorexia.

Hematológicas: neutropenia, trombocitopenia,

anemia, trombocitose, leucocitose, neutrofilia,

leucopenia e linfadenopatia.

Imunológicas: anafilaxia e reações de

hipersensibilidade.

Neurológicas: letargia, tremores, confusão,

alucinações, agitação, tonturas, coma,

desorientação, fala desarticulada, mioclonia, delírio,

fadiga, mania, sonolência, psicose e convulsões.

Nefrológicas: comprometimento renal (aumento

creatinina sérica), hematúria e uréia.

Outros: reações inflamatórias locais quando

infundido nos tecidos extravasculares e febre.

Administração: Via intravenosa

Reconstituir em 10 mL de ABD ou SF.

Não usar soluções com conservantes (parabenos,

álcool benzílico): risco de precipitação.

Não administrar em tempo inferior a 60 minutos.

Risco de insuficiência renal.

Infusão intravenosa: Risco de insuficiência renal.

Infundir na concentração máxima de 7 mg/mL

(doses superiores podem causar flebites ou

inflamação no local da injeção).

Realizar a devida hidratação do paciente para evitar

riscos de insuficiência renal.

Não deve ser administrado por IV bolus.

Aciclovir não é compatível com soluções biológicas e

coloidais (p.e. hemoderivados).

Se ocorrer turvação ou cristalização visível na

solução, descartá-la devido ao risco de deficiência

renal.

Alerta: Flebite caústica se ocorrer inflamação.

Causa uropatia obstrutiva, e pode levar a alteraçções

renais (5%): aumento da creatinina e hematúria. A

administração IV deve ser em bomba de infusão por

1 hora.

Cefepima, Diltiazem, Dobutamina, Dopamina,

Meperidina, Morfina, Ondansetrona.

Moderada: Ácido valpróico, Hidanitoína, Fenitoína,

Aminofilina

Infecções da pele, mucosa e genitais, causadas por

vírus sensíveis ao fármaco.

Adultos e crianças:

Dose usual: 10mg/kg, IV, 3 vezes ao dia

Tempo de infusão: 1 hora

Neonatos:

Dose: < ou = 26 semanas gestação:

20 mg/kg/dose, IV, a cada 8 ou 12 h

Obesos:

Devem ter sua dose calculada com base no peso

ideal e não no peso encontrado.

O tempo de tratamento é normalmente de 5 dias.

Para meningoencefalite herpética aguda e infecções

pelo vírus Herpes simples em neonatos deve se

prolongar-se por 10 dias.

Gravidez: Não há estudos controlados.

Risco: B

Amamentação: Contra-indicado para evitar

transmissão vertical do vírus para o RN.

Validação de protocolos Institucionais

• Protocolos de tromboembolismo venoso;

• Protocolos de gestantes de alto Risco;

• Protocolos de mãe HIV- positivo;

• Protocolos de Sepse neonatal;

• Protocolos de cateter venoso central;

• Protocolos de gastrosplastia;

• Protocolos de Infarto agudo do Miocárdio;

• Protocolo de Apnéia da prematuridade;

• Protocolos de antibioticoprofilaxia;

Parametrização de software in

Interações medicamentosas Interação benéfica ou desejável -

• Tratar doenças concomitantes;

• Reduzir efeitos colaterais;

• Incrementar a eficácia farmacológica;

• Permitir redução de doses;

Exemplos

• Sulfametoxazol + trimetropina;

• Estrogênios +progestagênios ;

• Amoxicilina +ácido clavulâmico

Interações medicamentosas Interação indesejável -

• Redução do efeito ou resultado contrário ao esperado;

• Aumento na incidência de efeitos adversos;

• Aumento no custo da terapêutica

Interações medicamentosas

Fatores que aumentam a incidência de IM:

1- Desinformação

2-Automedicação

3-Polifarmácia


TIPOS

• FARMACOCINÉTICA

• FARMACODINÂMICA

Interações medicamentosas Farmacocinética

Interações medicamentosas Farmacodinâmica

São as que ocorrem entre dois ou mais fármacos, através de seus próprios mecanismos de ação, ou competindo junto aos receptores específicos ou independentemente de receptores.(OGA,2003b)

Pode ser por:

• Sinergismo

• Antagonismo

Interações medicamentosas Farmacodinâmica

• Competição entre fármacos na secreção tubular

Fármaco Secreção ou reabsorção Efeito da interação

Ácido acetilsalicílico Espironolactona Redução do efeito diurético

Ampicilina Fenilbutazona Potecialização do efeito antimicrobiano

Clorpropamida Anticoagulantes orais Hipoglicemia

Penicilina G Probenecida Potencialização do efeito antimicrobiano

Sulfimpirazona Salicilato Redução do efeito uricosúrico

Interação Medicamentos

25,6%

13,6% 13,9%16,1% 16,6% 16,1%

19,8%

16,7%

17,5%

14,2%11,7%

0

5

10

15

20

25

30


% In

tera

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Interações Medicamentosas - UTI Neonatal


% Interações Meta Linear (% Interações)

Interações Medicamentosas - Unidades Internação


39%44%

33%29%

29%24%

15%19%

13% 15%12,1%

0

5

10

15

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25

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35

40

45

50


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% Interações meta Linear (% Interações)


• Interação fármaco nutriente

Os alimentos , através de seus nutrientes, interferem na ação de fármacos, alterando consequentemente os efeitos de medicamentos.

Basile;Basile, 2002

Evolução farmacêutica em prontuário

Terapia com anticoagulante

Os anticoagulantes são importantes drogas utilizadas na terapêutica cardiovascular, são indicados na profilaxia e tratamento de eventos tromboembólicos conforme protocolo;

Terapia com anticoagulante

Papel do farmacêutico na terapia com anticoagulantes

• Monitorar desde o início a terapia com anticoagulantes;

• Ajustar a dose da warfarina conforme RNI;

• Analisar interações medicamentosas;

• Solicitar exames laboratoriais;

• Avaliar as solicitações de heparina de baixo peso molecular, fator VII e vitamina k;

• Participar do planejamento de alta;

• Avaliar e recomendar profilaxia para tromboembolismo;

• Padronizar o uso de enoxaparina conforme protocolo;

Terapia com anticoagulante Vantagens da participação do farmacêutico

no gerenciamento de anticoagulantes

• Aumento a aderência aos protocolos de tromboprofilaxia venosa;

• Redução o risco de erro relacionado a medicamentos;

• Redução das reações adversas relacionadas aos anticoagulantes;

• Diminuição do número de eventos hemorrágicos e trombóticos;

• Economia nos custos envolvidos;

• Diminuição dos dias de internação, complicações e transfusões devido a sangramentos;

Indicadores de gestão da Farmácia Clínica

Farmácia Clínica

1-Número de prescrições avaliadas antes da dispensação; 2-Número de intervenções farmacêuticas; 3-Adesão do médico à intervenção farmacêutica; 4-Detecção de reações adversas; 5-Tipo e número (%) de problemas terapêuticos: •Interações; •Dosagem; •Incompatibilidade; •Duplicidade terapêutica; •Frequência; •Duração incorreta; 6-Avaliação das causas da não administração de medicamentos; 7-Número e tipos de erros de medicação detectados;

Atuação farmacêutica

2- Identificação de antimicrobianos

3 - Exemplo da atuação farmacêutica: detecção de incompatibilidade medicamentosa

Casos Clínicos 1- Adequação do tempo de infusão

• RN M.G.B.K recém nascido prematuro extremo, de estremo baixo peso(600g) e IG de 23 semanas. Ao nascer apresentou desconforto respiratório e doença e doença da membrana hialina grau IV. Evolui com hemorragia pulmonar, icterícia da prematuridade, anemia da prematuridade, risco infeccioso, PCA e sepse tardia, com cultura de ponta de cateter com C. albicans e hemocultura com S.epidermidis.

• Em uso de Ad-til 1 gtVS 1xdia, Redoxon 3gts VS 1xao dia,endofolin 3gts VS 1xao dia,fentanil 1mcgEV 6\6 s\n, Vancomicina 8 mg EV de 8\8 hs,Cefepime 38 mg EV de 8\8 hs,Cafeína 3,5mg VS 1x aodia e iniciando AnfotericinaB com os demais antibióticos e tendo o RN apenas um acesso venoso,.

Casos Clínicos

1- Adequação do tempo de infusão

Ação farmacêutica.

Discutido com médico intensivista e alterado o tempo de infusão da Anfotericina B para correr em 4 horas

Casos Clínicos

1- Adequação de Dose

R.H, 90 anos, masculino.Internou com pneumonia, com antecedentes de insuficiência Cardíaca Congestiva(ICC), em uso de mononitrato de isossorbida 40mg via oral 3 x dia,hidralazina 50 mg via oral 3 x dia, captopril 12,5 mg via oral 2 x ao dia, carvedilol12,5mg via oral 3x dia,sertralina 100mg via oral 1 x dia, dimeticona 40 gts via oral, ácido acetilsalicílico 100mg via oral 1 x dia, atorvastatina 10 mg via oral 1 x dia,pantoprazol 40 mg via endovenosa 1 x dia, quetiapina 25 mg via oral 1 x dia,ceftriaxona 1g via endovenosa 12\12h, claritromicina 500mg via oral 12\12, memantina 10 mg via oral 2 x dia, lorazepam 2mg via oral 1 x dia, metilprednisolona 20 mg via endovenosa 1 x dia,Inalação com soro fisiológico10 ml + ipatrópio 20 gts 4 x dia, inalação com 10 ml de soro fisiológico + Budesonida 0,5mg 2 x dia, óleo mineral 15 ml via oral 2 x dia, gabapentina 150 mg via oral 1 x dia. Exames laboratoriais: creatinina=2,7mg\dl e clearence de creatinina= 23ml\min.

Casos Clínicos

1- Ajuste de dose

Ação farmacêutica

Após visita médica, sugerido e aceito ajuste de dose conforme função renal da claritromicina de 500mg vo de 12\12 para 250 mg vo de 12\12 e Memantina 10 mg vo 2 x dia para 5 mg vo 2 x dia.

Casos Clínicos

1- Alergia caso 4

R.C 41 anos, feminino, internou para tratamento clínico de dor abdominal a esclarecer em prescrição constava Ansentron 4 mg EV em 24 hs S\N e novalgina 30 gts VO S\N .

Casos Clínicos

1- Alergia caso 4


Verificado pelo farmacêutico, que n a folha de avaliação inicial preenchida pela enfermagem constava alergia a dipirona. Após contato telefônico com médico, onde foi informado sobre a alergia do paciente ao medicamento, o mesmo optou por suspender o medicamento sem substituição por outra droga

Casos Clínicos

1-Medicamento via sonda

M.H.A.C.Z, 98 anos, feminino, internado com diagnóstico de infecção urinária de repetição, por Klebsiela pneunomiae multiresistente e abdômem agudo obstrutivo por fecaloma. Antecedentes: Alzheimer avançado, com gastrostomia e colonostomia. Medicamentos prescritos: escitalopram 10 mg VG 1 x dia, lactulose 20 ml VG 2 x dia, bromoprida 30 gts VG 2 x dia, dimeticona 30 gta VG 2 x dia, ácido ascórbico 500mg VG 1 x dia, memantina 10 mg VG 2 x dia,cefazolina 1 g EV 8\8hs, dipirona ou paracetamol 30 gts VG se necessário e entocapone 200mg VG 4 x dia.Equipe de enfermagem relata ao farmacêutico que está com dificuldades de administrar o medicamento ácido ascórbico via gastrostomia(VG), e que a sonda está obstruída.

Casos Clínicos

1-Medicamento via sonda


Farmacêutico entra em contato com o médico e sugere à substituição da apresentação do medicamento para gotas (500mg = 50 gostas). Sugestão aceita prescrição alterada e problema solucionado

Casos Clínicos

1-Interação droga-alimento

G.A.H, 85 anos, feminino internada devido pneumonia e insuficiência respiratória.Medicamentos em uso: Dalacin 600mg EV 4 x dia, Maxcef 1g EV 3x dia,solu medrol 40 mg EV 4 x dia, digesan 1amp EV 3 x dia,Omeprazol 40 mg EV 2 x dia, SF 0,9% 4 ml+ atrovent 30 gts Inal 4 x dia,hidrazida 400mg vo 1x dia, rifampicina 600mg vo 1 x dia, Pirazinamida 2g vo 1 x dia,seretide diskus 50\500mcg Inal 2x dia, tebonin 50 mg vo 2 x dia, citalor 20 mg vo 1 x dia,clexane 40mg SC 1x\dia, fluimucil 600mg vo 1 x dia.

Casos Clínicos

1-Interação droga-alimento


Os medicamentos Rifampicina e hidrazida são recomendados serem administrados em jejum e não estavam com horários adequados. A enfermeira foi comunicada e os horários destes medicamentos foram alterados.

Casos Clínicos

1-Reação adversa

O.S.M, 86 anos, feminino, internada devido crises convulsivas. Antecendentes: Nefrectomia e gliobastoma. Medicamentos em uso: marevan 2,5mg vo 1 x dia,hidantal 100mg vo 8\8 hs, lexapro 5mg vo 1 x dia, lexotan 3mg vo 12\12h, losec 20 mg vo 1 x dia,citalor 10 mg vo 1 x dia,atenol 25mg vo 1 x dia, syntroid 25mg 1 x dia, levaquin 250 mg vo 1 x dia. Apesar dos níveis séricos de fenitoína estarem dentro da faixa terapêutica, paciente apresentava convulsões. Solicitado verificar medicamentos prescritos relacionados à convulsões.

Casos Clínicos

1-Reação adversa


Informado que os medicamentos Lexapro e Levaquim estão relacionados à convulsões, equipe médica solicita suspender o Lexapro.

Ganhos assistenciais

Segurança para o paciente, equipes e instituição;

Maior integração do farmacêutico com a equipe assistencial;

Vigilância no uso de medicamentos;

Fortalecimento técnico no processo educativo das equipes assistenciais;

Referencias Bibliográficas

Farmácia Clínica

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