FACULDADES METROPOLITANAS UNIDAS

MEDICINA VETERINÁRIA

Leandro Chaud

LINFOMA ALIMENTAR

São Paulo

2008

Leandro Chaud

LINFOMA ALIMENTAR

Trabalho de Conclusão de Curso

realizado durante o 10º semestre

do curso de Medicina Veterinária

sobre orientação do professor

Alexandre Aparecido Mattos da

Silva Rego.

São Paulo

2008

Leandro Chaud

LINFOMA ALIMENTAR

Trabalho de Conclusão de Curso

realizado durante o 10º semestre

do curso de Medicina Veterinária

sobre orientação do professor

Alexandre Aparecido Mattos da

Silva Rego.

__________________________________________ Prof. Dr. [Alexandre Ap. Mattos da Silva Rego]

FMU - Orientador ___________________________________________

Prof. Dr. [Rodolfo Nurmberger Junior] 1º avaliador

___________________________________________ Dra. [Cristina Roveratti]

2º avaliador

DEDICATÓRIA

Dedico este trabalho de conclusão de curso aos meus pais Dahas Attas

Chaud e Maria Madalena das Graças Chaud, e ao meu irmão Renan Chaud,

pelo esforço, dedicação e compreensão durante todos esses anos

AGRADECIMENTOS

Agradeço ao incentivo dado por toda minha família durante essa fase da

minha vida.

Pela ajuda durante a confecção deste trabalho, especialmente a Juliana

Toledo e Ana Elizabete.

Agradeço a todos meus amigos conquistados durante esse período:

Gustavo, Fernandos, Rodrigo, Marcel, Marco Colo, Andressa, Carol, Sabrina,

Maristela, Bia, Juliana, Fernanda, Bruna e Ana, por todos os momentos.

Aos meus amigos de infância, Thassia, Thalita, Henrique, Gustavo,

Leonardo, Mateus, Felipe e Rafael por todos esses anos de amizade e pela

ajuda nas escolhas e decisões.

Agradeço a todos os professores do curso de Medicina Veterinária,

principalmente ao professor Alexandre Aparecido Mattos da Silva Rego pela

amizade e pela ajuda, me orientando durante o trabalho.

E também a Médica Veterinária Cristina Roveratti, agradeço pelo estágio

e por ter se tornado uma grande amiga.

Obrigado!

RESUMO

A etiologia do linfoma canino é desconhecida, sendo considerada uma

neoplasia espontânea. Vários pesquisadores têm estudado algumas

possibilidades, como infecção viral, predisposição genética, disfunções

imunológicas, e exposição a toxinas ambientais, que são consideradas como

as causas mais prováveis de linfoma. Há uma predisposição racial nos cães

sugerindo que fatores genéticos podem estar relacionados com a ocorrência

desta patologia. Cães que habitam áreas industriais onde existe alta poluição

ambiental, produtos químicos como tintas solventes podem desenvolver

neoplasias precocemente. Os cães com linfoma alimentar podem manifestar

sintomas como: vômito, dor abdominal, diarréia, letargia, anorexia,

hematoemese, melena e perda de peso marcante e secundária a má absorção

e má digestão grave. Alterações hematológicas são comuns podendo ocorrer

anemia, trombocitopenia, leucopenia ou leucocitose, linfopenia ou linfocitose.

Outro achado é a hipercalemia caracterizada por uma síndrome

paraneoplásica. Antes de instituir o tratamento, o diagnóstico deve ser

confirmado por citologia ou histopatologia. A palpação dos linfonodos tem

grande importância, tornando-se essencial na avaliação dos linfonodos, porém

não deve ser utilizada como única fonte de informação clinica. Radiografias

para inspeção cervical, torácica e abdominal, auxiliam na confirmação de uma

linfadenopatia interna. A aparência normal dos linfonodos foi caracterizada de

forma não invasiva pela ultra-sonografia, deste modo alterações na

ecogenicidade e tamanho de linfonodos internos podem ser monitorados por

esta técnica. Analise histopatológica do linfonodo é o teste diagnóstico

definitivo na avaliação da linfadenopatia. A avaliação histopatológica de

espécimes de biopsia intestinal é o método diagnóstico mais confiável. A

punção aspirativa por agulha fina (PAAF) tem sido empregada, tanto no

homem quanto nos animais, como método diagnóstico de lesões das mais

diversas origens, inclusive neoplásicas, as vantagens deste método estão

relacionadas à rapidez do diagnóstico, ao baixo custo e à sua eficácia. Na

espécie canina, o estabelecimento do estagio auxilia no planejamento e na

avaliação dos resultados do protocolo de tratamento, no estabelecimento do

prognóstico, além de permitir a comparação entre diferentes tratamentos de um

mesmo tipo de neoplasia. Embora a maioria dos autores admita a importância

da determinação do estágio da doença no momento do diagnóstico, não existe

unanimidade em relação ao protocolo a ser utilizado.

ABSTRACT

The etiology of canine lymphoma is unknown and is considered a

spontaneous tumor. Many researchers have studied several possibilities, such

as viral infections, genetic predisposition, immune disorders, and exposure to

environmental toxins, which are considered the most likely causes of

lymphoma. There is a racial bias in dogs suggesting that genetic factors may be

related to the occurrence of this disease. Dogs who live industrial areas where

there is high environmental pollution, chemicals such as paint solvents may

develop cancers early. The dogs with lymphoma food can manifest symptoms

as vomiting, abdominal pain, diarrhea, lethargy, anorexia, blood emesis, tarry

stool and weight loss and speech secondary to malabsorption and severe

indigestion. Changes may occur are common hematologic anemia,

thrombocytopenia, leukocytosis or leukopenia, lymphopenia or lymphocytosis.

Another finding is characterized by hyperkalemia a paraneoplastic syndrome.

Before introducing the treatment, diagnosis must be confirmed by cytology and

histopathology. The palpation of the lymph nodes is of great importance,

becoming essential in assessing the lymph nodes, but should not be used as

the sole source of clinical information. Radiographs for inspection cervical,

thoracic and abdominal, assist in confirming an internal lymphadenopathy. The

appearance of normal lymph nodes was characterized by a non-invasive

ultrasound, so changes in echogenicity and size of internal nodes can be

monitored by this technique. Histopathologic analysis of lymph node is the

definitive diagnostic test in the evaluation of lymphadenopathy. The

histopathological evaluation of specimens of intestinal biopsy is the most

reliable diagnostic method. The Fine-needle aspiration cytology (FNA) has been

employed, both in humans and in animals as a diagnostic method for injuries

from various sources, including neoplastic, the advantages of this method are

related to the speed of diagnosis, the low cost and its effectiveness. In dogs,

setting the stage helps in planning and evaluating the results of the treatment

protocol, in determining the prognosis, and allow the comparison of different

treatments of the same type of cancer. Although most authors admit the

importance of determining the stage of disease at diagnosis, there is no

unanimity on the protocol being used.

LISTA DE TABELAS TABELA 1 Tratamento de cães com linfoma no Hoospital Veterinário da Ohio State.............26 TABELA 2 Protocolo de quimioterapia, HOVET FMU............................................................ 30 TABELA 3 Protocolo de quimioterapia, HOVET FMU............................................................ 32 TABELA 4 Sistema de Classificação TNM para cães e gatos com linfoma.............................34

LISTA DE FIGURAS

FIGURA 1 Linfoma maligno em canídeo..................................................................................15 FIGURA 2 Técnica de punção aspirativa por agulha fina........................................................22 FIGURA 3 Punção aspirativa por agulha fina..........................................................................23 FIGURA 4 Obtenção do ''imprint''.............................................................................................24

SUMÁRIO 1.Introdução.......................................................................................................11

2.Etiologia..........................................................................................................13

3. Achados Clínicos..........................................................................................14

4. Diagnóstico....................................................................................................16

5. Tratamento.....................................................................................................25

6. Relato Clinico................................................................................................29

7.Prognóstico....................................................................................................34

8.Conclusão.......................................................................................................35

9. Referências Bibliográficas...........................................................................36

11

1. INTRODUÇÃO E REVISÃO DE LITERATURA

O linfoma ou linfossarcoma é uma das neoplasias mais freqüentes na

espécie canina e representa cerca de 7 a 24% de todas as neoplasias caninas

e 83% dos tumores de origem hematopoiética. Anatomicamente, os linfomas

caninos são classificados em: multicêntrico, digestivo, tímico, cutâneo e

solitário. Ainda pode-se classificá-los de acordo com o grau de malignidade, em

linfomas de baixo, médio e alto grau e quanto ao imunodenótipo em linfomas T,

linfomas B ou celularidade mista (T e B). (GREENLEE et al., 1990; TESKE,

1994; FOURNEL-FLEURY et al., 1997 e FOURNEL-FLEUTY et al., 2002).

Os linfomas representam uma proliferação celular descontrolada de um

ou mais componentes anormais do sistema imunológico (TINDLE, 1984).

Primariamente surgem em tecidos linfóides tais como linfonodos, fígado, baço,

e medula óssea, entretanto podem surgir em quase todos tecidos do corpo.

(VAIL et al., 2001).

Diferente dos demais órgãos, os tecidos linfóides não apresentam

estrutura estável em estado de normalidade, pois sofrem modificações

constantemente, quando estimulados por antígenos (BANKS, 1992).

As neoplasias linfóides, com suas inúmeras particularidades,

compartilham da complexidade do sistema imunológico, tornando-se um

desafio a sua total compreensão. Discordâncias ocorrem desde a definição dos

termos básicos, acentuando-se quando procuramos esquemas de classificação

(TINDLE, 1984). Há mais de 20 anos, (Tindle, 1984) já considerava

como etiologia, fatores ambientais, e aberrações genéticas como áreas de

estudos intrigantes para os linfomas de todos os tipos.

A linfadenopatia é um achado clínico muito comum em cães, e seu

significado não deve ser desprezado. Com percepção de que um ou mais

linfonodos estão alterados em tamanho, consistência, ou mesmo notando a

presença de um edema em um membro periférico, conseguimos dados

importantes para o diagnóstico de uma doença, quando estes dados são

analisados em conjunto com o histórico e outros sinais clínicos

(ROGERS;LANDIS, 1993).

O linfoma alimentar representa menos que 10% dos linfomas caninos e

é caracterizado por infiltrações solitárias, difusas ou multifocal do trato

12

gastrointestinal, com ou sem linfadenopatia intra-abdominal (RICHARD W.

NELSON; C.GUILLERMO COUTO, 1992).

13

2. ETIOLOGIA

A etiologia do linfoma canino é desconhecida (VAIL et al., 2001), sendo

considerada uma neoplasia espontânea (COUTO, 1985).

Como a etiologia ainda não foi estabelecida, vários pesquisadores têm

estudado algumas possibilidades como infecção viral, predisposição genética,

disfunções imunológicas, e exposição a toxinas ambientais, que são

consideradas como as causas mais prováveis do linfoma (BAKER; LUMSDEN,

2000).

De acordo com Teske, (1994), há uma predisposição racial nos cães

sugerindo que fatores genéticos podem estar relacionados com ocorrência

desta patologia.

Nelson, Couto (1992), descrevem as raças: Boxer, Basset Hound,

Rottweiler, Cocker Spaniel, São Bernardo, Terrier Escocês, Airedale Terrier,

Bulldog Inglês e Golden Retrivier, como as mais acometidas (NELSON,

COUTO 1992).

A etiologia viral ainda é controversa no cão, embora tenham sido

relatadas partículas retrovirais, atividade de transcriptase reversa aumentada

em alguns tumores e atividade de transaminase em células linfomatosas,

nenhuma etiologia viral foi comprovada (VONDERHAAR; MORRISON, 2002).

A exposição de cães em campos magnéticos tem sido relatada como

fator de risco no desenvolvimento do linfoma canino. Entretanto, estudos

epidemiológicos têm observado fraca associação entre linfoma e uma

acentuada exposição dos cães há campos magnéticos (VAIL et al., 2001;

VONDERHAAR; MORRISON, 2002).

Cães que habitam áreas industriais onde existe alta poluição ambiental,

produtos químicos como tintas e solventes podem desenvolver neoplasias

precocemente (GAVAZZA et al. 2001).

14

3. ACHADOS CLÍNICOS

Os sinais clínicos relacionados aos linfomas dos cães são, na maioria

das vezes inespecíficos e dependem dos órgãos envolvidos (SEQUEIRA &

FRANCO, 1992).

O exame físico nesses pacientes revela massas intraabdominais (p. ex.;

linfonodos mesentéricos aumentados de volume ou massas intestinais) e alças

intestinais espessadas (em pacientes com linfoma difuso no intestino delgado).

Ocasionalmente, massas linfomatóides polipóides projetam-se pelo ânus em

cães e gatos com linfoma colorretal. Os cães com lesões intestinais podem

manifestar sinais clínicos compatíveis com obstrução luminal completa ou

parcial, como, vômito, dor abdominal.No caso de envolvimento difuso do trato

intestinal, os cães com linfoma alimentar podem manifestar sintomas

gastrointestinais importantes, inclusive anorexia, vômito, diarréia, letargia,

hematoemese, melena e perda de peso marcante secundária a má absorção e

má digestão grave (RICHARD W. NELSON; C.GUILLERMO COUTO, 1992).

Na forma alimentar, qualquer parte do trato gastrointestinal ou linfonodo

mesentérico pode ser acometido. (TESKE, 1994; VAIL ET AL., 2001).

Alterações hematológicas são comuns podendo ocorrer anemia,

trombocitopenia, leucopenia ou leucocitose, linfopenia ou linfocitose, raramente

ocorre infiltração na medula óssea. Outro achado é a hipercalemia

caracterizada por uma síndrome paraneoplásica que pode ocorrer em cães

com linfoma devido à produção pelas células neoplásicas, de uma substância

de ação semelhante ao paratormônio (TESKE, 1994; VONDEHAAR &

MORRISON, 1998).

No homem, uma vez estabelecido o diagnóstico de linfoma, procura-se

determinar além da morfologia celular, a linhagem das células neoplásicas,

pois esta é de grande importância diagnóstica para estabelecer-se o tratamento

(WAKAMATSU et al., 1995).

15

Figura 1: Linfoma maligno em canídeo. O estômago apresenta

multiplos nódulos correspondente tecido linfóide neoplásico.

Fonte: http://www.fmv.utl.pt/atlas/ap_digest/digest_111.htm

16

4. DIAGNÓSTICO

A escolha dos testes diagnósticos para cada paciente depende muito

dos dados obtidos com a história e o exame físico, das características clínicas

particulares, do linfonodo anormal e da condição geral do paciente. Antes de

instituir o tratamento, o diagnóstico deve ser confirmado por citologia ou

histopatologia. Além disso, dados básicos mínimos constituindo em

hemograma, perfil bioquímico sérico e urinálise, devem ser obtidos se os

proprietários estiverem pretendendo fazer o tratamento (NELSON; COUTO,

1992).

Ao exame físico espera-se que animais jovens possuam linfonodos

levemente aumentados, como parte de resposta imunológica aos novos

estímulos antigênicos, inclusive após a vacinação, enquanto em animais mais

velhos os linfonodos se apresentam de forma mais difícil a ser avaliados, pois a

perda de gordura tecidual em pacientes caquéticos e geriátricos pode dar a

falsa impressão de aumento. Histologicamente, uma hipoplasia pode ser

detectada secundária a imunossupressão via doenças crônicas, drogas,

imunodeficiência congênita, má nutrição, idade avançada ou stress (JEGLUM;

DULISCH, 1985).

A consistência ou textura dos linfonodos pode servir como auxílio

diagnóstico, já que uma neoplasia linfóide primária geralmente associa-se a

linfonodos grandes, firmes, móveis e indolores. Linfonodos endurecidos

ocorrem freqüentemente com neoplasias metastáticas ou condições que levem

à fibrose, como em certas infecções fúngicas (ex: coccidioidomicose).

Linfonodos aderidos aos tecidos adjacentes ou uns aos outros podem ocorrer

neoplasias metastáticas, infecções fúngicas, reações inflamatórias extremas,

ou linfoma com invasão extra-capsular. (COUTO, 1989).

O grau de crescimento pode ser significativo, linfadenopatia marcantes

(cinco a dez vezes tamanho normal) geralmente relacionam- se com

linfoadenite (formação de abscesso) ou linfoma, ocasionalmente concomitante

à metástases (COUTO, 1989).

A palpação dos linfonodos tem grande importância, tornando-se

essencial na avaliação dos linfonodos, entretanto não deve ser utilizada como

única fonte de informação clínica. (WILLIAMS e PACKER, 2001).

17

A avaliação laboratorial inicial deveria incluir hemograma, perfil

bioquímico e urinálise. O hemograma pode fornecer evidencias de inflamação,

células sanguíneas circulantes anormais, anemia, ou trombocitopenia. Estes

achados podem sugerir doença infecciosa ou imunomediadas, leucemia ou

doenças que afetem a medula óssea (por exemplo, erliquiose, neoplasia

linfóide primaria). Um painel bioquímico fornece evidências adicionais de

envolvimento sistêmico. Sorologia e reação de polimerização em cadeia (PCR)

podem ser úteis em doenças infecciosas como leishmaniose, toxoplasmose,

cinomose, erliquiose, febre maculosa, entre outras (ROGERS; LANDIS, 1993).

Os métodos moleculares são ótimos aliados na avaliação dos tecidos

linfáticos, não só na busca de microorganismos, como na pesquisa de

metástases. (CATCPOLE et. AL., 2003).

Foram observados ótimos resultados na detecção de metástases de

melanomas orais, em linfonodos sentinelas por Catchpole et al. (2003) que

utilizou RT-PCR (PCR em tempo real) na detecção de antígenos associados ao

melanoma canino (MAAs). Métodos imunológicos tais como a Citometria de

Fluxo e a Imuno-histoquímica são técnicas recomendadas para determinação

do imunofenótipo de células tumorais, como nos linfomas e leucemias, assim

como tem sido utilizada na Medicina Humana (CULMSEE et al., 2001; VAIL et

al., 2001).

A citometria de fluxo permitiu um avanço no entendimento em células

hematopoiéticas através de uma avaliação sofisticada destas populações

celulares com anticorpos específicos e reagentes fluorocrômicos. Através da

suspensão de células do tecido, analisa grande quantidade de células com alta

sensibilidade e rapidez, permitindo inclusive, examinar múltiplas características

célula por célula simultaneamente. A desvantagem do método está no alto

custo e dificuldade operacional, pois requer processamento de tecido a fresco,

e constitui-se em um método quantitativo que não permite a visualização “in

situ” das células marcadas (GRINDEM, 1996).

Radiografias para inspeção cervical, torácica e abdominal, auxiliam na

confirmação de uma linfadenopatia interna. Em imagens cervicais podemos

demonstrar o deslocamento de traquéia com o aumento marcante da cadeia de

linfonodos cervicais. Imagens torácicas devem ser examinadas em busca de

evidências de linfadenopatia mediastinal, hilar, e esternal, bem como

18

evidências de neoplasias metastática, principalmente em pulmões.

Ocasionalmente, o envolvimento de linfáticos pulmonares no linfoma torna-se

evidente como um infiltrado intersticial aumentado. Imagens abdominais são

mais úteis demonstrando linfadenopatia sublombar, com uma densidade de

tecido mole causando deslocamento ventral do cólon. O tamanho e o contorno

de baço e fígado também devem ser cuidadosamente avaliados (ROGERS;

LANDIS, 1993).

A aparência normal dos linfonodos foi caracterizada de forma não

invasiva pela ultra-sonografia, deste modo alterações na ecogenicidade e

tamanho de linfonodos internos pode ser monitorado por esta técnica. Biópsia

guiada com mínimas complicações também pode ser realizadas com o auxílio

da ultra-sonografia. A determinação de metástases em linfonodos é sugerida

apenas pelo seu aumento de tamanho, visto que não foram determinadas

imagens características. Entretanto, as metástases nem sempre provocam

aumento nodulares, e tais aumentos podem ser causados por infiltrados

inflamatórios, em vez de invasão neoplásica. (ROGERS; LANDIS, 1993).

A análise histopatológica do linfonodo é o teste diagnóstico definitivo na

avaliação da linfadenopatia. A atenção especial deve ser dada ao se remover o

linfonodo, preservando-se a sua cápsula, cirurgião deve evitar lacerações do

linfonodo, tracionando-o por meio de fio de sutura, ou sutilmente com a pinça

(ROGERS; LANDIS, 1993).

Recomenda-se conservar o linfonodo inteiro em formol 10% pelo menos

uma hora antes de se proceder à sua incisão, garantindo assim que a cápsula

permaneça intacta. O seio subcapsular preservado é de fundamental

importância na diferenciação de alguns processos patológicos nodais (MAJNO,

1996).

Os linfonodos escolhidos para a amostragem devem ser representativos

do processo patológico presente. Se possível o linfonodo deve ser escolhido

como foco inicial da doença; em casos de linfadenopatia generalizada, os

linfonodos poplíteos e pré- escapulares são os preferidos. Geralmente

evitamos os linfonodos submandibulares e tonsila, que são os mais propensos

a demonstrar hiperplasia reacional por estarem freqüentemente expostos à

estimulação antigênica associada à drenagem da cavidade oral. Evitamos

também linfonodos muito grandes, visto que freqüentemente fornecem material

19

necrótico ou hemorrágico (MAJNO, 1996). A avaliação histopatológica de

espécimes de biopsia intestinal é o método diagnóstico mais confiável. Se

forem obtidas amostras de biopsias por endoscopia, amostras pequenas ou

não superficialmente profundas podem gerar confusão diagnóstica (NELSON;

COUTO, 1992).

Através do exame histopatológico dos linfonodos, podemos determinar a

taxa de proliferação celular, que possui relativa importância nos casos de

neoplasias no tecido linfóide (linfoma) (VAIL et al., 2001).

Os indicadores mais comumente utilizados para se estimar a

proliferação incluem, o índice mitótico, a porcentagem de positividade ao

antígeno Ki-67, a porcentagem de positividade para o antígeno nuclear de

proliferação celular (PCNA) e a quantificação de regiões de nucléolos

argirofilicas (Ag NOR) (KIUPEL et al., 1999; VAIL et al., 2001).

O índice mitótico reflete apenas a fase M do ciclo (KIUPEL et al., 1999;

VAIL et al., 2001).

Para se obter o índice mitótico, uma real contagem das figuras mitóticas

é necessária. Uma das metodologias propostas baseia-se na contagem de 4 a

5 campos com aumento de 40 vezes, classificando a taxa mitótica como baixa

(zero a 2 mitoses por campo), média (3 a 5), e alta (acima de 6) (CARTER et

al., 1986).

O Ki-67 marca células ativas, pois identifica um antígeno expresso em

todas as fases do ciclo celular, exceto na fase de repouso (G0), entretanto

estudos não encontraram correlação prognóstica para o linfoma canino

(KIUPEL et al., 1999).

O PCNA se eleva durante o estágio G1, alcança o máximo durante a

síntese de DNA (S) e se reduz durante as fases G2, mitose (M) e G0. A sua

marcação é positiva tanto as células em divisão quanto nas células de

processo de reparo do DNA. Além disso, devido à sua longa meia-vida, altas

contagens de PCNA podem resultar de células falso-positivas (KIUPEL et al.,

1999; VAIL et al., 2001).

O marcador de proliferação celular mais completa parece ser o AgNOR,

tanto em cães como em humanos (KIUPEL et al., 1999). Colorações pela prata

identificam e permitem a quantificação de regiões organizadoras nucleolares

argirofílicas (AgNORs), ou seja, regiões correspondendo a alças de DNA

20

localizadas no nucléolos e que contém genes de RNA ribossomal

(VONDERHAAR; MORRISON, 2002). A quantidade de AgNORs não indica

apenas a porcentagem de células ativas, mas também aumenta quando o ciclo

celular é mais rápido. A marcação de AgNORs se correlaciona bem com o grau

da neoplasia. Estudos relacionados com a freqüência de AgNOR

demonstraram potencial de previsão significativo em relação à cura e período

de sobrevivência em casos de linfoma em cães tratados e não tratados (

KIUPEL et al., 1999; RASKIN, 2003; VAIL, 2001).

A citologia diagnóstica é uma importante aliada nos processos

patológicos em linfonodos, por se tratar de um método de baixo custo, relativa

facilidade na amostragem e rapidez nos resultados (BAKER; LUMSDEN,

2001).

De maneira geral, citologicamente, podemos determinar os linfonodos

em: tecido normal, tecido reacional ou hiperplásico, inflamação, doença

metastática, neoplasia primaria, e hepatopoiese extramedular, sendo assim o

exame citológico esta indicada para pacientes com linfadenomegalia, avaliação

de doenças metastáticas (linfonodos que drenam lesão primaria), e

classificação de linfoma. (FOURNEL – FLERY et. Al., 1997; RASKIN, 2003).

Apenas achados positivos tem utilidade diagnóstica, enquanto a

ausência de característica celular anormais em linfonodo alterado deixa o

diagnostico em aberto, inconclusivo. Sendo assim o procedimento deve ser

repetido ou então, opta-se pelo exame histopatológico (BAKER; LUMSDEN,

2001).

Na população linfóide, particularmente em casos de linfoma, é importante a

descrição das seguintes características(BAKER; LUMSDEN, 200; RASKIN,

2003) :

a) Tamanho celular: estimado pela comparação entre o diâmetro do núcleo

dos linfócitos com o de uma hemácia classificando-os em pequenos (1 a

1,5 hemácias de diâmetro nuclear), médios (2 a 2,5 hemácias) e

grandes (acima de 3 hemácias);

b) Forma do núcleo: clivado ou não clivado, redondo ou não convoluto;

outras denominações classificam como arredondado, irregularmente

arredondado (poucas convoluções), contorcido (varias convulações

21

profundas), fendido (convolução única profunda);

c) Localização do núcleo: central ou excêntrico;

d) Cromatina nuclear: fina, pontilhada ou cribriforme, agregada ou

conglomerada, trançada ou reticular; a presença ou ausência de

cromocentros deve ser notada;

e) Características nucleolares: número (único ou múltiplos), tamanho

(grande ou pequeno), visibilidade (indistinto ou proeminente), localização

(periférica ou central);

f) Características citoplasmáticas: volume (escasso, moderado ou

abundante), intensidade de basofilia, posição ao redor do núcleo,

vacuolização, presença de grânulos;

g) Índice mitótico: subjetivamente estimado pelo número médio de figuras

de mitose encontradas em cinco campos examinados em objetiva de 40

vezes, classificando os índices como baixo (até 1 figura de mitose em

cinco campos), moderado (2 a 3 figuras), e alto (acima de 3 figuras de

mitose em cinco campos).

A identificação de figuras de mitose em espécimes citológicos trona-se

pouco confiável devido à grande variabilidade nas amostras (distribuição

irregular das camadas celulares). Entretanto, no exame citológico, estima-se a

proliferação celular pela media de figuras de mitose observados por campo em

objetiva de 40 vezes, onde sugerimos que a presença de 2 a 3 figuras de

mitose por campo é indicativo de alta malignidade (CARTER et. Al., 1986).

Duas técnicas estão disponíveis para avaliação de amostras na

avaliação citológica: a citologia aspirativa por agulha fina e o “imprint”. A

Punção Aspirativa por Agulha Fina (PAAF) (Figura2) tem sido empregada,

tanto no homem quanto nos animais, como método de diagnóstico de lesões

das mais diversas origens, inclusive neoplásicas (OERTEL et. Al., 1988;

SNEIGE et. Al., 1990). A técnica consiste em: agulha hipodérmica fina (20x5, 5,

25x7, 30x7, entre outras) seringa (06 ou de 12 mililitros) e lâmina de vidro (para

microscopia). Insere-se a agulha no linfonodo sozinha ou acoplada à seringa,

direcionando-a em varias direções. Em seguida, executam-se rápidos e

múltiplos movimentos de aspiração provocando pressão negativa. A pressão

no êmbolo é liberada antes de remover a agulha para evitar que o material se

22

espalhe na seringa. A agulha é acoplada a uma seringa preenchida com ar e

seu conteúdo é transferido gentilmente para uma segunda lâmina de vidro.

Deve-se comprimir o material depositado com o auxilio de uma segunda

lâmina, deslizando-a no sentido horizontal, e secando-se rapidamente para

evitar artefato de crenação. Os esfregaços devem ser realizados

cuidadosamente, uma vez que as células linfóides imaturas freqüentemente

são frágeis e rompem-se, identificadas como restos nucleares (BAKER;

LUMSDEN, 2000; RASKIN, 2003). As vantagens deste método estão

relacionadas à rapidez do diagnóstico, ao baixo custo e à sua eficácia (RASKIN

& NIPPER, 1992; ROCHA et. al., 1998). Além disso, causa desconfortos

mínimos ao paciente, permitindo que se realizem múltiplas colheitas e

amostragens em série, particularmente interessantes quando surgem

resultados inconclusivos ou quando existe suspeita de recidiva da lesão

(VERNAU et al., 2001). No homem, este método tem sido utilizado com

freqüência no diagnóstico dos linfomas, porém no cão, são poucos os estudos

que empregam a PAAF na sua metodologia (ROBEY et al., 1987; TESKE &

VAN HEERDER, 1996). Nos casos de linfadenopatia este exame permite a

diferenciação rápida entre processos reacionais benignos e neoplásicos

(FOURNEL-FLEURY et. al., 1994). Quando há suspeita de lesão ou alteração

em órgãos internos como vísceras abdominais ou torácicas, a PAAF também

pode ser realizada com auxilio de ultra-sonografia (CIVARDI et. al., 2001).

Figura 2: Técnica de punção aspirativa por agulha fina

Fonte: www.geocities.com/.../Thinktank/5568/page7.html

23

Figura 3: Punção Aspirativa por Agulha Fina.

Fonte: Clínica Veterinária, n. 72, p. 70-76, 2008

O “imprint” consiste na confecção de esfregaços por impressão a partir

de esfregaços de tecido obtidos por biópsia. Tem como finalidade, fornecer

detalhes de morfologia celular para complementação do laudo histopatológico.

Tem como vantagem a maior rapidez no processamento da amostra: permite

instituir tratamento de emergência caso necessário.

O linfonodo é colocado sobre gaze embebida em solução salina

(jamais seca). Caso haja muito sangue, devera ser enxugado com leve toque

de gaze. Em seguida, faz-se um corte com bisturi no sentido sagital do

linfonodo. Uma das partes é colocada sobre a gaze com a superfície voltada

para cima. Em casos de excesso de fluido na superfície de corte, gentilmente

secamos com papel absorvente. Segurando uma lâmina de vidro por uma das

extremidades (Figura 4), fazemos leve toque na superfície de corte com o

cuidado para não deslizar (esfregar). Caso o material ocupe pequeno espaço

na lâmina, podemos repetir a manobra quantas vezes forem possíveis

(FAMADAS, 2005).

As lâminas confeccionadas por “imprint” geralmente apresentam os

diferentes tipos de células que aparecem no linfonodo , cuja distribuição

mantém o respectivo posicionamento no órgão, à semelhança do exame

histológico (FAMADAS, 2005).

24

Figura 4: Obtenção do "imprint”

Fonte: br.geocities.com/.../imprint-linfonodo2.html

25

5. TRATAMENTO

Uma vez estabelecido o diagnóstico citológico ou histopatológico de

linfoma, o prognóstico e as opções terapêuticas potenciais são geralmente

discutidos com o proprietário do animal (NELSON; COUTO 1992).

Na espécie canina, o estabelecimento do estágio auxilia no

planejamento e na avaliação dos resultados do protocolo de tratamento, no

estabelecimento do prognóstico, além de permitir a comparação entre

diferentes tratamentos de um mesmo tipo de neoplasia (VODERHAAR &

MORRISON, 1998).

Taxas de remissão em cães com linfoma tratado com diversos

protocolos de quimioterapia são de aproximadamente 65 a 75% e 80 a

90%.Para maioria dos cães com linfoma tratados protocolos quimioterápicos de

agentes múltiplos em geral vivem de 12 a 16 meses; aproximadamente 20%

dos cães vivem 2 anos após o diagnóstico (NELSON, COUTO 1992).

Utilizam-se protocolos padrões de quimioterapia (i.e., COAP) em cães

com envolvimento nodal ou mural solitários (linfonodos mesentéricos ou

ileocecocólico). Embora a cirurgia não esteja necessariamente indicada nestes

animais, alguns animais são enviados para tratamento após cirurgia

exploratória e realização de biopsia incisional ou excisional. Em geral, a

reposta destes animais é boa, embora a sobrevida seja menor do que a de

animais com a forma multicêntrica (6 a 8 meses para cães e 3 a 6 meses para

gatos). Cães linfoma intestinal difuso em geral respondem francamente à

quimioterapia. As respostas a protocolos contendo doxorrubicina (i.e., CHOP)

parecem ser melhores do que aquelas obtidas com o COAP, embora a

sobrevida seja mais curta (4 a 6 meses) (NELSON, COUTO 1992).

O tratamento de cães gatos com linfoma divide-se em diversas fases, ou

estratégias: indução da remissão, intensificação, manutenção e reindução da

remissão ou ‘’resgate’’ (Tabela 1). Imediatamente após o diagnóstico, um

protocolo quimioterápico agressivo com agentes múltiplos (ciclofosfamida,

vincristina [Oncovin], citosina-arabinosídeo, prednisona [COAP]) é usado para

induzir a remissão. Durante esta fase, que dura de 6 a 8 semanas , os

pacientes são avaliados semanalmente por um veterinário, em cujo tempo

recebem injeção intravenosa (IV) de um agente antimitótico (vincristina) além

26

de ser feito um exame físico rotineiro (com o sem hemograma). Se ao fim desta

fase o paciente for considerado em remissão completa (RC) (i.e.,

desaparecimento completo de todas as massas neoplásicas), inicia-se a fase

de manutenção. Durante essa fase, um protocolo quimioterápico com agentes

múltiplos consistindo em três drogas administradas por via oral (clorambucil

[Leukeran], metotrexato, prednisona [LMP]) é utilizado, de forma que o paciente

necessite de menos monitoração intensiva (uma vez a cada 6 a 8 semanas).

Esta fase continua até que o tumor recidiva (i.e., fora de remissão), tempo em

que começa a fase de reindução. Exata fase é semelhante à fase de indução,

visto que se utilizam tratamentos intensivos. Uma vez obtida a remissão, o

paciente é colocado outra vez em protocolo de manutenção que em geral é

uma modificação de protocolo de manutenção original. Se ao fim da fase de

indução, o paciente não estiver em RC, a intensificação com L-asparaginase é

recomendada antes de se iniciar a fase de manutenção (NELSON, COUTO

1992).

Tabela 1: Protocolos de Quimioterapia Utilizados para o Tratamento de Cães

com Linfoma no Hospital Veterinário da Ohio State University

1. Indução da remissão

Protocolo COAP:

Ciclofosfamida (Cytoxan): 50mg/m2 VO quatro dias por semana (ou em dias

alternados).

Vincristina (Onconvin): 0,5/m2 IV uma vez por semana

Citosina-arabinosídeo (Cytosar-U): 100mg/m2 diariamente com infusão

intravenosa contínua ou SC por quatro dias em cães

Prednisona: 50mg/m2 VO uma vez ao dia por uma semana, e então

20mg/m2 VO em dias alternados

2. Intensificação

Cães

L-asparaginase (Elspar): 10.000- 20.000 UI/m2 SC (uma dose)

Ou

Vincristina (Oncovin): 0,5- 0,75 mg/m2 IV de uma a duas semanas

27

3. Manutenção

Protocolo LMP:

Clorambucil (Leukeran): 20 mg/m2 VO a cada duas semanas

Metotrexato (Methotrexate): 2,5 mg/m2 VO de duas a três vezes por

semana

Prednisona: 20 mg/m2 VO em dias alternados

PROTOCOLO COAP:

Utilizado conforme acima em semanas alternadas por 6 tratamentos,

seguido do mesmo protocolo a cada 3 semanas por 6 tratamentos ,

adicionais e então tentar manter o animal com 1 tratamento a cada 4

semanas. A terapia de manutenção é continuada até que o tumor recidive.

4. Resgate

CÃES

Protocolo D-MAC (ciclo de 14 dias)

Dexametasona: 0,23 mg/kg VO ou SC nos dias um e oito

Actinomicina D (Cosmegen): 0,75 mg/m2 como bolo IV no dia um

Citosina-arabinosídeo (Cytosar): 200-300 mg/m2 como infusão intravenosa

em 4 horas ou SC no dia um

Melfalan (Alkeran): 20 mg/m2 VO no dia oito

Protocolo AC (ciclo de 21 dias)

Doxorrubicina (Adriamycin): 30mg/m2 IV no dia um

Ciclofosdamida (Cytoxan): 100-150 mg/m2 VO nos dias 15 e 16

Protocolo ADIC (o ciclo é repetido a cada 21 dias)

Doxorrubicina (Adriamycin): 30mg/m2 IV no dia 1

Dacarbazina (DTIC): 700-1.000 mg/m2 em infusão intravenosa (em 6 a 8

horas) no dia um

28

Protocolo CHOP (ciclo de 21 dias)

Ciclofosfamida (Cytoxan): 100-150 mg/m2 IV no dia um

Doxorrubicina (Adriamycin): 30 mg/m2 IV no dia um

Vincristina (Oncovin): 0,75 mg/m2 IV nos dias oito e quinze

Predinisona: 20-25 mg/m2 VO em dias alternados

Fonte: (NELSON, COUTO 1992).

29

6. RELATO CLINICO HOVET FMU

PROPRIETARIO N. 4971/0, LISA, CANINO, FEMEA, SETTER, 06/09/1996.

Animal chegou ao hospital veterinário FMU em 28/06/2004 com queixa

de emagrecimento progressivo, ultra-som com formação abdominal em baço,

emêse, fezes enegrecidas e amolecidas, proprietário nega alteração nos

demais parâmetros. Ao exame físico apresentou alterações como mucosas

hipocoradas e formação abdominal em região epigástrica de superfície irregular

e firme. Os exames complementares solicitados foram: ultra-som abdominal,

hemograma, uréia, creatinina, fosfatase alcalina, proteínas totais e albumina.

Ultra-som: imagem ecogênica com ecotextura heterogênea (maior que 20 cm)

em região epigástrica com margens definidas e irregulares, sugestiva de

formação em baço, demais estruturas abdominais sem alterações de linha de

nota.

Hemograma: hemácias e hemoglobina em nível baixo (4,14 x106/mm3 e

10,4g/% respectivamente) hematócrito discretamente baixo (30%),

trombocitose e anisocitose +.

Neutrófilos tóxicos +.

Função renal: dentro dos padrões de normalidade.

Função hepática: dentro dos padrões de normalidade.

Raio X: dentro dos padrões de normalidade.

Em 02/07/2004 foi submetida à uma laparotomia exploratória, onde foi

observado formação abdominal de aspecto irregular, pedicular, de caráter

infiltrativo e vascularização abundante com raio semelhante a 20cm, de

consistência dura com ausência de necrose e secreção. Sugestivo de linfonodo

mesentérico. Baço fígado, útero, ovário e outras estruturas abdominais

preservadas. Não houve possibilidade de remoção cirúrgica da formação

dentro da cavidade, sendo coletado material para análise histopatológica.

Histopatológico: diagnosticado linfoma.

30

Tratamento: quimioterapia. (Tabela 2).

Tabela 2 – Protocolo de quimioterapia, HOVET FMU

Animal: Lisa

Protocolo I: COP

Vincristina: 0,75mg/m2

Ciclofosfamida: 50mg/m2 PO – SID/ 4 dias

Prednisona: 40mg/m2/ SID / 7 dias 20mg/m2/ SID/ 7 dias, EDA.

SEM DATA LEUCÓCITOS V C SEM DATA LEUCÓCITOS V C 1 02/07/04 11100 * * 44 2 08/07/04 22100 * 45 3 15/07/04 9700 * 46 20/05/05 4600 * * 4 22/07/04 6800 * * 47 5 48 6 49 11/06/05 ok * * 7 12/08/04 6600 * * 50 8 51 9 52 02/07/05 ok * *

10 02/09/04 7350 * * 53 11 54 12 55 23/07/05 ok * * 13 23/09/04 9250 * * 56 14 57 15 58 13/08/05 ok * * 16 14/10/04 7400 * * 59 17 60 18 61 08/08/05 ok * * 19 09/11/04 7600 * * 62 20 16/11/04 12300 * 63 21 23/11/04 8100 * 64 28/09/05 7950 * * 22 30/11/04 11290 * * 65 23 66

31

Fonte: HOVET FMU Em 02/07/2004 iniciou-se o protocolo 1: COP

Em todas as aplicações foram feito o controle de leucócitos e plaquetas que

não apresentaram alterações significativas, o animal apresentava esporádicos

episódios de emêse após a quimioterapia.

Em 04/11/2004 o animal foi internado por leucopenia onde foi realizado

tratamento suporte.

Em 23/11/2004 hemograma revelou trombocitose++.

Em 22/02/2005 foi submetida a OSH devido hemometra. Trans-operatório e

pós-operatório sem intercorrências.

O animal apresentou disúria. Foi realizada urinálise (urina tipo I) onde

constatou-se hematuria (hemácias +++), ao ultra-som foi diagnosticado cistite,

desde então optou-se por modificar o protocolo quimioterápico (Tabela 3).

24 67 17/10/05 7600 * * 25 21/12/04 ok * * 68 26 69 27 70 04/11/05 9000 * * 28 11/01/05 ok * * 71 29 72 30 73 25/11/05 13250 * * 31 01/02/05 12800 * * 74 32 75 33 76 16/12/05 9150 * * 34 22/02/05 11690 * * 77 35 78 36 79 07/01/06 ok * * 37 18/03/05 7200 * * 80 38 81 39 82 28/01/06 ok * * 40 08/04/05 10200 * * 83 41 84 42 85 17/02/06 8850 * * 43 29/04/05 8490 * * 86

32

Tabela 3 – Protocolo de quimioterapia, HOVET FMU

Animal: Lisa

Protocolo: COP

Vincristina: 0,75mg/m2

Leukeran

Prednisona: 40mg/m2 / SID / 7 dias 20mg/m2 / SID / 7 dias, EDA.

SEM DATA LEUCÓCITOS V L SEM DATA LEUCÓCITOS V L 87 130 16/01/07 8750 * * 88 10/03/06 9200 * * 131 89 132 90 133 07/02/07 9300 * * 91 31/03/06 9150 * * 134 92 135 93 136 01/03/07 9700 * * 94 24/04/06 * * 137 95 138 96 139 22/03/07 7600 * * 97 16/0506 12000 * * 140 98 141 99 142 12/04/07 8700 * *

100 09/06/06 8450 * * 143 101 144 102 145 03/05/07 8550 * * 103 26/06/06 7750 * * 146 104 147 105 148 25/05/07 4500 * * 106 18/07/06 7750 * * 149 107 150 108 151 14/06/07 13700 * * 109 07/08/06 9000 * * 152 110 153 111 154 05/07/07 12990 * * 112 05/08/06 10500 * NÃO 155 113 156 114 157 27/07/07 9100 * * 115 26/08/06 12300 * NÃO 158

33

Fonte: HOVET FMU

O animal permaneceu bem de 10/03/2006 à 21/08/2007, quando

começou apresentar anorexia, apatia, diarréia e edema pulmonar, foi internada

para tratamento suporte não apresentando melhora, animal foi submetido à

eutanásia.

116 159 117 160 21/08/07 28400 * * 118 17/10/06 7000 * LEUK 161 119 162 120 163 121 09/11/06 7400 * LEUK 164 122 165 123 166 124 01/12/06 * LEUK 167 125 168 126 169 127 22/12/06 7750 * LEUK 170 128 171 129 172

34

7. PROGNÓSTICO

Após o estabelecimento de um diagnóstico confirmado de linfoma, é

habitual classificar a doença para obter informações prognóstica. Um sistema

de classificação aconselhado pela Organização Mundial de Saúde foi utilizado

para cães e gatos com linfoma pelas últimas duas décadas (Tabela 4). Este

sistema, derivado do sistema de classificação TNM (tumor, linfonodo e

metástases) para neoplasias humanas, obtém informação clínica e laboratorial

do paciente na tentativa de determinar a extensão da doença e correlaciona-lá

com o prognóstico. Infelizmente, este sistema não pode ser usado para

prognóstico (i.e., pacientes com a doença no estágio I apresentam sobrevida

semelhante à dos pacientes com o estágio IV da doença). Até que novo

sistema seja aconselhado, é recomendado se basear o prognóstico na

condição clínica total do paciente. Recomenda-se pelo menos hemograma,

perfil bioquímico sérico e urinálise em todos os cães com linfoma cujos

proprietários estejam pretendendo fazer o tratamento (NELSON E COUTO

1992).

Tabela 4: Sistema de Classificação TNM para cães e gatos com linfoma

Estágio Características clínicas

I Envolvimento solitário de linfonodo

II Mais de um linfonodo aumentado porém em um

Lado do diafragma (i.e., cranial ou caudal)

III Envolvimento generalizado dos linfonodos

IV Achados do estágio III, adicionados de

hepatome-

Gália e/ou esplenomegalia

V Qualquer dos acima, adiconado de

envolvimento

De medula óssea ou extranodal

Fonte: (NELSON E COUTO 1992).

35

8. CONCLUSÃO

Com base na revisão bibliográfica pode-se concluir que:

• O linfoma alimentar é uma neoplasia com alto grau de malignidade.

• A etiologia é desconhecida.

• O diagnóstico é concluído pela análise histopatológica.

• O prognóstico e tratamento diferem de acordo com a região acometida e

grau de malignidade.

36

9. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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