cap.14 - t. benigne

V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Tumorile benigne genitale.

CAPITOLUL 14

Patologie Tumorală Genitală Benignă

Vom aborda în acest capitol cea mai frecventă patologie benignă genitală – polififromatoza uterină şi patologia chistică ovariană. Restul tumorilor benigne genitale au o frecvenţă diminuată şi semnificaţie patologică scăzută

I. FIBROMUL UTERIN

A. Definiţie tumoră benignă uterină dezvoltată din fibrele musculare miometriale.

B. Frecvenţă 10-20%

C. Etiopatogenie predispoziţie familială; hiperestrogenemie: tumorile cresc în sarcină datorita excesului de hormoni; şi nu se dezvoltă în menopauză. alţi factori favorizanţi: obezitate; HTA; diabet zaharat.

D. Anatomie patologicăMicroscopic: tumori fibromusculare: celule musculare netede sunt dispuse în cercuri concentrice sau „tirbuşon”.

Macroscopic: de la câţiva cm la câteva kg.

E. Localizare Submucoasa - sângerare Subseroase - pediculate (au un pedicul) - sesile (lipite de peretele uterin)

255


Interstiţiale - în peretele uterin

După sediul tumorii: Tumori ale corpului uterin Tumori ale istmului - cu dezvoltare în parametre determinând compresiune

ureterală Tumori ale colului uterin

F. Diagnostic1. SIMPTOMATOLOGIE

hemoragie – metroragie, menoragii, menometroragii – mai ales în localizarile submucoase;

durere in sfera pelvigenitala; dismenoree; leucoree; compresiune pe organele vecine: polakiurie, disurie, tenesme rectale.

2. EXAMEN CU VALVE

starea pereţilor vaginali starea colului (închis, întredeschis sau deschis prin existenţa unui fibrom

acuşat în col care are o bază înaltă de implantare la nivelul fundului uterin) natura sângerării (din canalul cervical).

3. TACT VAGINAL (COMBINAT CU PALPAREA ABDOMINALĂ)

tumoră uterină face corp comun cu uterul – diagnostic diferential cu tumorile ovariene care nu fac corp comun cu uterul şi între ele se uter există un şanţ de delimitare

consistenţa: fermă (scăzută în tumorile cu degenerare chistică sau cu necrobioza)

suprafaţa: - netedă- boselată (mai mulţi noduli)

mobilitate- păstrată- fixă

nedureroase la palpare sau dureroase când apar complicaţiile.

4. PARACLINIC

a) histerometria – măsoară lungimea cavitatii uterine;

b) chiuretaj uterin fracţionat – în scop hemostatic şi biopsic avantaje: măsurarea lungimii cavităţii uterine (histerometria); recoltarea fragmentelor de mucoasă endocervicală pentru a exclude un

cancer de endocol; recoltarea fragmentelor endometriale din cavitatea uterină pentru excluderea

unui cancer de endometru (fibroamele se pot asocia cancer endometrial).

c) ecografia diferenţiază fibroamele uterine de tumorile ovariene fibroamele - tumori bine delimitate, heterogene cu multiple ecouri

256


chistele seroase – sunt transonice, bine delimitate, fără ecouri şi cu semn de „amplificare posterioară” prezentă

d) radiografia abdominală pe gol – evidenţează eventuale formaţiuni calcare ale fibroamelor complicate;

e) urografia şi irigografia – pentru fibroamele mari ce comprimă organele învecinate;

f) urocultura – infecţie urinară prin compresiune;

g) laparoscopie în scop diagnostic – pentru diagnosticul diferenţial cu tumorile ovariene în scop terapeutic (histerectomie pe cale celioscopică)

h) frotiuri citovaginale – (PAP) şi colposcopia – obligatorii în cazul fibroamelor asociate cu leziunile colului uterin.

5. DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

sarcina (în special la femeile cu viaţă sexuală activă); tumorile ovariene (pentru fibroamele subseroase pediculate); boala inflamatorie pelvină (anexitele macrolezionale); tumori vezicale, rectosigmoidiene, rinichi ectopic pelvin;

6. FORME CLINICE

fibroame pelviene:- localizate în pelvis (fibrom al ligamentului larg) = compresie ureterală;- inclavate în Douglas = fixe.

fibroame abdominale – uneori voluminoase (diagnostic diferential cu sarcina; chistele de ovar voluminoase);

fibroamele subseroase pediculate – diagnostic diferential cu tumorile ovariene;

fibroamele submucoase - se pot exterioriza prin col în vagin şi care se însoţesc de sângerare rebelă la tratament;

fibroame istmice – compresie ureterală;

G. Evoluţie / complicaţii1. hemoragia: uşoară, moderată, severă2. necrobioza septică: febra, frisoane, hiperleucocitoză, semne de abdomen

acut (blocarea vascularizaţiei tumorale)3. torsiunea unui fibrom pediculat: semne de abdomen acut chirurgical cu:

durere, greţuri, vărsături, contractură musculară4. degerenescenţa: edematoasă, chistică, calcară, sarcomatoasă (tumoră

fermă ce creşte foarte repede (rar))5. compresiuni pe organele învecinate6. infertilitate şi sterilitate7. fibromul uterin asociat cu sarcina

a) riscuri: sarcină ectopică (fibrom al cornului uterin) avort naştere prematură

257


placentă praevia sau prezentaţii distociceb) complicaţiile fibromului tip necrobioză:

aseptice septice torsiune boli tromboembolice sângerări importante în post-partumul imediat, uneori fiind necesară

histerectomie de hemostază

H. Tratament 1. MEDICAL

a) oprirea sângerării hemostatice:

- fitomenadion- adrenostazin- calciu

uterotonice: - ergomet

chiuretaj uterin fracţionat hemostatic urmat de folosirea progestativelor de sinteză 3-6 luni

b) oprirea evoluţiei (creşterii) tratament progestativ (antiestrogenic şi antigonadotrope) tip:

- medroxiprogesteron acetat tb 10mg 2tb/zi din ziua a 15-a pana in ziua 25 a ciclului menstrual

- linestrenol tb 5mg 2cmp/zi, duphaston tb 10mg 2tb/zi analogi GnRH:

- induc o stare de hipoestrogenism asemanator nivelului din menopauza- reduc dimensiunile fibroamelor după 8-12 saptamani de la debutul

administrarii- reacţii adverse: valuri de căldura bufeuri, demineralizare osoasa, stari

depresive, uscăciuni ale mucoasei vaginale- preparate comerciale: Goserelina (Zoladex) 3,6mg implant subcutanat

administrat din 4 in 4 saptamani; Leuprolerina (Enantone) LP; Triptorelina (Decapeptyl) 3,75 administrare intramusculara.

2. CHIRURGICAL

a) indicaţii: forme complicate cu hemoragii şi anemie secundară rebele la tratament

conservativ necrobioză + torsiune forme cu hiperplazie endometrială (adenomatoză moderată, severă) forme voluminoase abdominale cu comprimarea organelor vecine forme cu creştere rapidă (posibil risc de degerenescenţă malignă)

b) Intervenţii conservatoare: miomectomia – ablaţia formelor interstiţiale fără interesarea endometrului

(pentru femeile tinere ce nu au terminat planificarea familială (mai doresc copii))

rezecţia histeroscopică a fibroamelor intracavitare şi a polipilor mucoşi

258


ablaţia prin torsionare a pediculilor acuşaţi în col cu baza mică de implantare, urmată de chiuretajul hemostatic al bazei de implantare

c) Intervenţii radicale: Histerectomie subtotală la femeile sub 40ani care nu mai doresc copii: se

efectuează în condiţiile unui col „curat” din punct de vedere: clinic; citologic (ex. citologic Babeş Papanicolaou); colposcopic. Femeile cu histerectomie subtotală sunt dispensarizate şi urmărite anual pentru prevenirea unui cancer de col pe bontul restant

Histerectomie totală cu anexectomie bilaterală pentru riscul de cancer ovarian sau bont restant. Această intervenţie induce apariţia menopauzei chirurgicale cu toate semnele şi simptomele cunoscute, motiv pentru care se va institui terapia de substituţie hormonală (vezi tratament menopauză).

Figura 14.1. Piesă de histerectomie totală pentru polifibromatoză uterină.

Histerectomia se poate efectua pe cale:- abdominală- vaginală (la femei în vârstă cu prolaps genital total)- laparoscopică

259


II. CHISTUL OVARIAN

Chistele funcţionale fac parte din tumorile ovariene şi apar prin evoluţia anormală a unor foliculi sau corpi galbeni (care suferă o transformare chistică).

Caracteristci: reprezintă 2/3 din formaţiunile chistice ovariene dimensiuni: nu depăşesc 5-8cm in diametru simptomatologie ştearsă – tulburări menstruale complicaţii posibile redutabile: torsiune / rupturǎ cu hemoragie peritoneală diagnosticul diferenţial cu patologia organicǎ ovarianǎ evitǎ laparotomiile

inutile

A. Chistul folicular apare prin lipsa ruperii foliculului matur (lipsa pontei ovulare) dimensiuni 5-6 cm pereţi subţiri, conţinut serocitrin lichidul folicular conţine estrogeni lipsa corpului galben duce la scăderea secreţiei de progesteron endometrul prezintă diverse grade de hiperplazie (hiperestrogenism relativ,

netamponat de progesteron)

CLINIC

forme asimptomatice – depistarea chistului este apanajul ecografiilor (descoperit la o ecografie de rutina)

forme cu tulburări menstruale – amenoree, retenţie hidrică, mastodinie hiperestrogenism : menometroragii, tulburări menstruale, retenţie hidrică,

mastodinii.

EVOLUŢIE

ruptură - rareori cu inundaţie peritoneală rezoluţie

B. Chistul corpului galben se formează dintr-un corp galben menstrual / gestaţional (avort precocce); dimensiuni: 3-5cm; lichid intrachistic – brun ciocolatiu.

CLINIC

sindrom Halban (secreţie prelungită de estrogeni şi progesteron) tradus prin: hemoragie; durere abdominală; amenoree; eliminare de lambouri de mucoasă uterină.

EVOLUŢIE ŞI COMPLICAŢII

hemoragii intrachistice

260


ruperea chistului cu hemoperitoneu (diagnostic diferenţial cu sarcina extrauterină ruptă).

C. Chisturile luteinice multiple (distrofii chistice reacţionale) apar prin stimulăre ovarienǎ cu gonadotrofine endogene / exogene; se întâlnesc în:

- mola hidatformă, coriocarcinom (hCG);- sarcină complicată cu eclampsie, diabet zaharat, izoimunizări (rar);- sindrom de hiperstimulare ovariană (stimularea ovulaţiei cu clomifen,

hMG, hCG).

CLINIC

ovare mari, boselate; tabloul clinic este dominat de boala de fond (molă, coricarcinom); jenă în etajul abdominal inferior; Hemoragia şi ruptura (complicaţii) se însoţesc de semne ale abdomenului

acut chirurgical. Dispar după evacuarea molei / coriocarcinomului sau după chimioterapie.

TRATAMENT

Medical estroprogestative - dispar, de obicei, după un tratament cu contraceptive

orale timp de 3 luni. progestative: medroxiprogesteron analogi GnRH (buserelinǎ)

Chirurgical – indicaţii complicaţii (ruptură sau torsiune) diametru > 8cm chist persistent după 3 luni de tratament femei în menopauză cu chist ovarian / ovare palpabile în menopauză

D. Chistele organice sunt reprezentate majoritar de chistademon au o simptomatologie dominată de fenomenele de compresiune sau de

complicaţiile lor (torsiune, eclatare). diagnosticate clinic şi paraclinic, asemănător celor descrise mai sus, necesită în primul rând un bun diagnostic diferenţial cu tumorile maligne

(conform celor enunţate în capitolul următor) sancţiune chirurgicală – preferabil laparoscopică: chistectomie (rar

ovarectomie / anexectomie, în special la pacientele vârstnice).

261


III. BOALA POLICHISTICĂ OVARIANĂ (BPOC)

Sindromul Stein-Leventhal este cea mai reprezentativă (nuşi cea mai frecventă) entitate clinică.

A. Anatomie patologică macroscopic: albuginee groasă netedă “ovare de porţelan”.

B. Fiziopatologie albugineea groasă împiedică ruperea foliculilor şi apariţa pontei ovulare ceea

ce duce la anovulaţie şi tulburări de steroidogeneză ovariană (cresc androgenii ovarieni şi LH hipofizar).

C. Clinic Amenoree / spaniomenoree – 4-5 menstruaţii pe an infertilitate, sterilitate anovulatorie ± obezitate hirsutism examen genital: ovare mari, dure.

D. Tratament1. Inducerea ovulaţiei Informaţiile sunt expuse în capitolul corespunzător terapiei infertilitǎţii.

2. Combaterea hirsutismului: cyproterone – Diane 35 – 6 luni cel puţin.

3. Scăderea gradului de hiperplazie endometrială: progestative – medroxiprogesteron acetat 2tb/zi în zilele 15–25 ale ciclului

menstrual.

4. Hiperandrogenie: dexametazonă

5. hiperprolactinemie – agonişti ai dopaminei.

262

cap.14 - t. benigne

Documents