DEFINICION

Biopsia renal percutánea fue descrita por primera vez a principios del

1950 por Iversen y Brun y Alwall. Estas primeras biopsias se realizaron

con el paciente en posición sentada por el uso de una aguja de

aspiración y urografía intravenosa para la orientación. Un diagnóstico

tisular adecuado se logró en menos de 40% de estos casos tempranos.

En 1954, Kark y Muehrcke describen una técnica modificada usando la

aguja de Vim-Silvermanranklinmodified, con el paciente en posición

prona y una aguja de exploración utilizado para localizar el riñón antes de

la inserción de la aguja de biopsia. Estas modificaciones dieron un

diagnóstico de tejido en el 96% de los casos, y no se registraron

complicaciones mayores. Desde entonces, el procedimiento básico

biopsia renal se ha mantenido prácticamente sin cambios, aunque el uso

de la ecografía en tiempo real y el refinamiento del diseño de aguja de

biopsia han ofrecido mejoras significativas. La biopsia renal es ahora

capaz de proporcionar un diagnóstico de tejido en más de 95% de los

pacientes, con una tasa de complicación que amenaza la vida de menos

de 0,1%.

INDICACIONES DE BIOPSIA RENAL

Idealmente, el análisis de una muestra de biopsia renal debe identificar

un diagnóstico específico, reflejar el nivel de actividad de la enfermedad,

y proporcionar información para permitir decisiones informadas sobre el

tratamiento previsto. Aunque no siempre es capaz de cumplir con estos

criterios, la biopsia renal sigue siendo una herramienta clínica valiosa y

es especialmente beneficioso en las situaciones clínicas discutidas

próxima (Recuadro 1.6).

Síndrome nefrótico

Examen clínico y serológico de rutina de los pacientes con síndrome

nefrótico generalmente permite al médico determinar si una enfermedad

sistémica está presente. En los adultos y en los adolescentes más allá de

la pubertad sin enfermedad sistémica, no hay manera confiable de

predecir el proceso patológico glomerular con confianza por criterios no

invasivos solos; por lo tanto, se debe realizar una biopsia renal. En los

niños de edad 1 año hasta la pubertad, un diagnóstico presuntivo de

enfermedad de cambios mínimos (MCD) se puede hacer. La biopsia renal

está reservado para los niños nefróticos con características atípicas,

incluyendo hematuria microscópica, la reducción de los niveles de

complemento de suero, insuficiencia renal, y la falta de respuesta a los

corticosteroides.

Lesión Renal Aguda

En la mayoría de los pacientes con lesión renal aguda o IRA en un fondo

de la enfermedad renal crónica (ERC), la causa puede determinar sin una

biopsia renal. Obstrucción, la perfusión renal reducida, y necrosis tubular

aguda (NTA) por lo general se pueden identificar de otras líneas de

investigación. En una minoría de los pacientes, sin embargo, un

diagnóstico confiable no se puede hacer, y una biopsia renal se debe

realizar con carácter urgente para que el tratamiento adecuado se puede

iniciar antes de que aparezca la lesión renal irreversible. Esto es

particularmente cierto en pacientes con IRA acompañados de sedimento

urinario activo o con sospecha inducida por fármacos o nefritis

intersticial aguda inducida por infección.

Enfermedad sistémica asociada con la disfunción renal

Los pacientes con diabetes mellitus y la disfunción renal no suelen

requerir una biopsia si el entorno clínico está asociado con la nefropatía

diabética, como en aislado proteinuria, diabetes de larga duración, o

evidencia de otras complicaciones microvasculares. La biopsia renal se

debe realizar, sin embargo, si la presentación es atípica, tales como

proteinuria asociada con hematuria glomerular (acantocitos), la ausencia

de retinopatía o neuropatía (en pacientes con diabetes tipo 1), aparición

de proteinuria de menos de 5 años desde la aparición documentada de

la diabetes, el cambio no característica de la función renal o enfermedad

renal de inicio agudo, y la presencia de anormalidades inmunológicas.

Las pruebas serológicas para anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos

(ANCA) y para los anticuerpos anti-membrana basal glomerular ha

permitido un diagnóstico de confianza renal vasculitis de pequeños vasos

o enfermedad de Goodpasture sin medidas invasivas en la mayoría de

los pacientes. Sin embargo, una biopsia renal todavía debe realizarse

para confirmar el diagnóstico y para aclarar el grado de inflamación

activa contra la fibrosis crónica y por lo tanto el potencial de

recuperación. Esta información puede ser importante para ayudar a

decidir si iniciar o continuar el tratamiento inmunosupresor, sobre todo

en pacientes que pueden tolerar la inmunosupresión mal.

La nefritis lúpica generalmente puede ser diagnosticada por criterios no

invasivos tales como anticuerpos, proteínas en orina la excreción, la

función renal y anormalidades del sedimento de orina. Algunos expertos

sostienen que esta información se puede utilizar para medir la gravedad

de la afectación renal y para informar las decisiones sobre el tratamiento

inicial inmunosupresor. Sin embargo, una biopsia renal aclarará la lesión

subyacente patológica, nivel de actividad aguda, y la extensión de la

fibrosis crónica, proporcionando así una orientación sólida para la terapia

basada en la evidencia.

El diagnóstico de la infección viral nefropatía-relacionados (por ejemplo,

nefropatía membranosa asociada con el virus de la hepatitis B) es

sugerido por la presencia de la lesión glomerular esperada en asociación

con evidencia de infección viral activa. Sin embargo, la identificación de

la proteína específica del virus o ADN o ARN en el tejido de la biopsia

renal mediante técnicas patológicas inmunopatológicos y moleculares

(por ejemplo, hibridación in situ) puede asegurar el diagnóstico.

Otras enfermedades sistémicas, como la amiloidosis, sarcoidosis, y el

mieloma, se pueden diagnosticar con una biopsia renal. Sin embargo,

debido a que estos diagnósticos a menudo se pueden hacer por otros

enfoques de investigación, una biopsia renal está indicada sólo si el

diagnóstico sigue siendo incierto o si el conocimiento de afectación renal

cambiaría gestión.

Disfunción con trasplante renal

Disfunción aloinjerto renal en ausencia de obstrucción ureteral, sepsis

urinaria, estenosis de la arteria renal o niveles tóxicos de inhibidores de

la calcineurina requiere una biopsia renal para determinar la causa. En el

periodo post-trasplante temprano, esto es muy útil para diferenciar el

rechazo agudo del ATN y la cada vez más frecuente la nefropatía por

virus BK.Más tarde, la biopsia renal puede diferenciar el rechazo agudo

tarde de nefropatía crónica del injerto, recurrente o de

novoglomerulonefritis (GN), y toxicidad inhibidor de la calcineurina. La

ubicación accesible del trasplante renal en la fosa ilíaca facilita biopsia

del aloinjerto y permite biopsias repitió cuando esté indicado. Esto ha

alentado a muchas unidades a adoptar una política de protocolo

(vigilancia) biopsias para detectar el rechazo agudo subclínico y

cicatrización renal y para orientar la elección de la terapia

inmunosupresora (véase el capítulo 104).

Proteinuria leve

El valor de la biopsia renal en pacientes con proteinuria leve es

discutible. Todas las condiciones que resultan en el síndrome nefrótico

pueden causar proteinuria leve, a excepción de MCD. Sin embargo, el

beneficio del tratamiento específico con corticosteroides y otros agentes

inmunosupresores en estos pacientes probablemente no justifica el

riesgo de efectos secundarios significativos relacionados con las drogas.

En pacientes con proteinuria de más de 1 g / día, tratamiento genérico

con el control de la presión arterial estricto y inhibidores de la enzima

convertidora de la angiotensina (IECA) y los bloqueadores de los

receptores de angiotensina (BRA), solos o en combinación reduce la

proteinuria y reduce el riesgo de desarrollar renal progresiva disfunción

(ver Capítulo 80). No obstante, aunque la biopsia renal puede no

conducir a un cambio inmediato en la gestión, puede ser justificada en

estas circunstancias, ya que proporcionará información pronóstica,

puede identificar una enfermedad para la que está indicado un enfoque

terapéutico diferente, y puede proporcionar información clínicamente

importante sobre el futuro riesgo de recurrencia de la enfermedad

después del trasplante renal.

Proteinuria leve

El valor de la biopsia renal en pacientes con proteinuria leve es

discutible. Todas las condiciones que resultan en el síndrome nefrótico

pueden causar proteinuria leve, a excepción de MCD. Sin embargo, el

beneficio del tratamiento específico con corticosteroides y otros agentes

importante sobre el futuro riesgo de recurrencia de la enfermedad

después del trasplante renal.

inmunosupresores en estos pacientes probablemente no justifica el riesgo

de efectos secundarios significativos relacionados con las drogas. En

pacientes con proteinuria de más de 1 g / día, tratamiento genérico con el

control de la presión arterial estricto y inhibidores de la enzima

convertidora de la angiotensina (IECA) y los bloqueadores de los receptores

de angiotensina (BRA), solos o en combinación reduce la proteinuria y

reduce el riesgo de desarrollar renal progresiva disfunción (ver Capítulo

80No obstante, aunque la biopsia renal puede no conducir a un cambio

inmediato en la gestión, puede ser justificada en estas circunstancias, ya

que proporcionará información pronóstica, puede identificar una

enfermedad para la que está indicado un enfoque terapéutico diferente, y

puede proporcionar información clínicamente importante sobre el futuro

riesgo de recurrencia de la enfermedad después del trasplante renal.

Aislado Microhematuria

Los pacientes con microhematuria inicialmente deben ser evaluados para

identificar lesiones estructurales tales como cálculos renales o tumores

malignos renales y uroteliales si son mayores de 40 años. La ausencia de

una lesión estructural sugiere que la hematuria puede tener una fuente

glomerular. Los estudios de biopsia han identificado lesiones glomerulares

en hasta el 75% de las biopsias. En todas las series, la nefropatía IgA ha

sido la lesión más común, seguido por nefropatía delgada membrana

basal. En ausencia de proteinuria nefrótico, insuficiencia renal, o

hipertensión, el pronóstico de los pacientes con estas condiciones es

excelente, y porque las terapias específicas no están disponibles, la biopsia

renal no es necesario y los pacientes sólo requieren seguimiento. La

biopsia se debe realizar sólo si el resultado sería tranquilizar al paciente,

evitar investigaciones urológicas repetidas, o proporcionar información

específica, como en la evaluación de los donantes de riñón vivos

potenciales, en hematuria familiar, o con fines de seguros de vida y de

empleo.

Enfermedad renal crónica inexplicada

La biopsia renal pueden ser informativos en el paciente con insuficiencia

renal crónica inexplicable y los riñones de tamaño normal, porque en

contraste con IRA, a menudo es difícil determinar la causa subyacente con

criterios clínicos solos. Los estudios han demostrado que en estos

pacientes con enfermedad renal crónica, la biopsia demostrará

enfermedad que no se predijo en casi la mitad. Sin embargo, si ambos

riñones son pequeñas (<9 cm en la ecografía), los riesgos de la biopsia se

incrementan, y la información de diagnóstico pueden estar limitadas por

extensa glomeruloesclerosis y fibrosis tubulointersticial. En este contexto,

sin embargo, los estudios de inmunofluorescencia todavía pueden ser de

carácter informativo. Por ejemplo, glomerular deposición de IgA puede

identificarse a pesar daño estructural avanzado.

Enfermedad renal familiar

Una biopsia renal puede ser útil en la investigación de los pacientes con

antecedentes familiares de enfermedad renal. Una biopsia realizada en un

miembro de la familia afectado puede asegurar el diagnóstico para toda la

familia y evitar la necesidad de una investigación de repetición. A la

inversa, una biopsia renal puede identificar de forma inesperada

enfermedad que tiene una base hereditaria, estimulando así la evaluación

de otros miembros de la familia.

Papel de la biopsia renal Repita

En algunos pacientes, una biopsia de repetición puede ser indicada. Por

ejemplo, los cambios patológicos en la nefritis lúpica pueden evolucionar,

haciendo necesario un ajuste del tratamiento. También, corticorresistente

MCD / dependientes o con frecuencia recurrente MCD realidad puede

representar un diagnóstico perdido de focal glomeruloesclerosis

segmentaria (GEFS), que puede ser detectada en la repetición de la

biopsia. Algunos nefrólogos creen que repetir la biopsia en pacientes que

han tenido tratamiento inmunosupresor agresivo de la GN semilunar puede

ayudar a determinar la siguiente línea más apropiada de la terapia.

Síndrome nefrótico

Rutinariamente se indica en adultos

En los niños prepúberes, se indica sólo si las características clínicas

atípicas de la enfermedad de cambios mínimos

Lesión Renal Aguda

Indicado en caso de obstrucción, la reducción de la perfusión renal y

necrosis tubular aguda se han descartado

Enfermedad sistémica con disfunción renal

Indicado en pacientes con vasculitis de pequeños vasos, enfermedad

contra basal glomerular membrana, y el lupus sistémico

Indicado en pacientes con diabetes sólo si características atípicas

presente

Proteinuria leve

Puede estar indicado si la proteinuria> 1 g / 24 h

Aislado Hematuria Microscópica

Indicado sólo en circunstancias inusuales

Enfermedad renal crónica inexplicada

Puede ser de diagnóstico (por ejemplo, identificar la nefropatía IgA,

incluso en "renal terminal")

Enfermedad renal familiar

La biopsia de un miembro afectado puede dar el diagnóstico y

minimizar aún más la investigación de miembros de la familia

Disfunción Trasplante Renal

Indicado en caso de obstrucción ureteral, sepsis urinaria, estenosis de

la arteria renal y niveles de inhibidor de la calcineurina tóxicos no

están presentes

VALOR DE BIOPSIA RENAL

Biopsia Adecuación

En la evaluación de una biopsia renal, el número de glomérulos en la

muestra es el principal determinante de si la biopsia será

diagnósticamente informativo.

Para una enfermedad focal como GEFS, el diagnóstico se podría hacer en

una muestra de biopsia que contiene un solo glomérulo que contiene una

lesión típica esclerosante. Sin embargo, la probabilidad de que GEFyS no

está presente en un paciente con síndrome nefrótico y cambios mínimos

en la muestra de biopsia depende de la proporción real de glomérulos

anormal en el riñón y el número de glomérulos obtenido en la muestra de

biopsia. Por ejemplo, si 20% de los glomérulos en el riñón tiene lesiones

esclerosantes y cinco glomérulos se muestrean, existe la posibilidad de

35% que todos los glomérulos en la muestra de biopsia será normal y que

la biopsia se perderá el diagnóstico. Por el contrario, en el mismo riñón, si

se muestrean 10 o 20 glomérulos, la posibilidad de obtener todos los

glomérulos normales se reduce a 10% y menos del 1%, respectivamente,

y la biopsia es más exigente. Este argumento supone que las lesiones

segmentarias presentes en la muestra de biopsia en realidad están

identificados; esto requiere la biopsia que se seccionaron en múltiples

niveles.

A menos que todos los glomérulos están afectados por igual, la

probabilidad de que la participación observada en la muestra de biopsia

refleja con precisión la verdadera participación en el riñón depende no

sólo del número de glomérulos muestreada sino también en la proporción

de glomérulos afectada. Por ejemplo, en una muestra de biopsia que

contienen 10 glomérulos, de los cuales tres son anormales (30%), hay

una probabilidad de 95% que la participación real glomerular es de entre

7% y 65%. En el mismo riñón, si la muestra de biopsia contenía 30

glomérulos con 30% siendo anormal, los intervalos de confianza del 95%

se redujeron a 15% y 50%.

Por tanto, la interpretación de la biopsia debe tener en cuenta el número

de glomérulos obtenidos. Una muestra típica biopsia contiene 10 a 15

glomérulos y será útil para el diagnóstico. No obstante, debe apreciarse

que debido a la cuestión de muestreo, una muestra de biopsia de este

tamaño en ocasiones no será capaz de diagnosticar enfermedades

focales y en el mejor proporcionará orientación imprecisa en el grado de

implicación glomerular.

Una biopsia adecuada también debe proporcionar muestras para

inmunohistología y microscopía electrónica (ME). Inmunohistología es

proporcionada por cualquiera de inmunofluorescencia en el material o

inmunoperoxidasa en tejido fijado congelado, según los protocolos y los

conocimientos locales.

Es útil para los núcleos de biopsia para observarlos bajo un microscopio

operativo inmediatamente después de ser tomado para garantizar que

contienen la corteza y que cuando los núcleos se dividen, las muestras

inmunohistología y ME ambos contienen glomérulos.

Si el material obtenido para una evaluación patológica completa es

insuficiente, una discusión con el patólogo debe abordar mejor forma de

proceder antes de que el tejido se coloca en fijador, de modo que el

material se puede procesar de una manera que proporcione la máxima

información para la clínica específica escenario. Por ejemplo, si el

paciente tiene proteinuria pesados, más información será obtenida de

ME, ya que es capaz de demostrar borramiento de los pies de los

podocitos, esclerosis focal, depósitos electrón-densos de complejos

inmunes, y los depósitos organizados de amiloide.

Si una muestra se suministra para la microscopía de

inmunofluorescencia, pero no contiene glomérulos, puede ser posible

volver a procesar la muestra y embebidas en parafina para identificar

depósitos inmunes mediante técnicas de inmunoperoxidasa o

inmunofluorescencia.

Es la biopsia renal una investigación necesaria?

El papel de la biopsia renal ha sido muy debatida. Los primeros estudios

sugirieron que la biopsia renal proporcionado claridad de diagnóstico en

la mayoría de los pacientes, pero que esta información no alteró la

gestión, con la excepción de aquellos con proteinuria pesada o

enfermedad sistémica. Más estudios prospectivos recientes han

sugerido que la biopsia renal identifica un diagnóstico diferente de la

predicha por motivos clínicos en 50% a 60% de los pacientes y da lugar

a un cambio en el tratamiento 20% a 50% 0.6 Esto es particularmente

evidente en pacientes con pesado proteinuria o IRA, más del 80% de los

cuales tienen resultados de la biopsia que alteran su gestión.

EVALUACIÓN DE PREBIOPSIA

En la evaluación prebiopsia identifica cuestiones que puedan poner en

peligro la seguridad y el éxito del procedimiento (Fig. 6-1). Se

determinará si el paciente tiene dos riñones de tamaño normal sin

obstáculos, orina estéril, la presión arterial controlada, y no hay diátesis

hemorrágica. Una historia clínica detallada se debe tomar para

Imagen renal:

Dos de tamaño

normal, sin

obstáculos, los

riñones no

cicatrizadas

Estado de coagulación Tratamiento farmacológico: dejar de aspirina, clopidogrel y warfarina 7 días antes de la biopsia, y los AINEs y heparina subcutánea 24 horas antes de la biopsia. Recuento de plaquetas:> 100 × 109 / l Tiempo de protrombina: <1,2 veces el control Activado el tiempo parcial de tromboplastina (TTPA): <1,2 veces el control (si se prolonga, excluir anticoagulante lúpico) Tiempo de sangrado (medida si BUN> 56 mg / dl (urea> 20 mmol / l) y alto riesgo): <10 min (si se prolonga, dar DDAVP 0,4 mg / kg 02.03 h antes de la biopsia)

identificar la evidencia de una diátesis hemorrágica, como sangrado

previo prolongado quirúrgico, sangrado espontáneo, antecedentes

familiares de sangrado, y la ingestión de un medicamento que aumenta

el riesgo de sangrado, incluyendo agentes antiplaquetarios y warfarina.

La ecografía se debe realizar para evaluar el tamaño del riñón y para

identificar anormalidades anatómicas importantes, como riñón único,

poliquístico o los riñones quísticos simples, los riñones mal

posicionados, riñones en herradura, riñones pequeños, e hidronefrosis.

El valor del tiempo de sangrado en pacientes sometidos a biopsia renal

es controvertido. El valor predictivo del tiempo de sangría para el

sangrado biopsia posrenal nunca ha sido probado prospectivamente.

Estudios retrospectivos, sin embargo, demostraron un triple al aumento

de cinco veces en las complicaciones hemorrágicas después de la

biopsia renal en pacientes con tiempo de sangrado prolongado. Los

estudios prospectivos de pacientes la biopsia hepática percutánea

mostraron un aumento de cinco veces en las complicaciones

hemorrágicas en los pacientes con hemorragia sin corregir times.8 Un

documento de consenso concluyó que el tiempo de sangrado es un

pobre predictor de sangrado postquirúrgico, pero sí se correlacionan con

episodios hemorrágicos clínicos en pacientes urémicos.

Se han adoptado varios enfoques para la gestión de riesgo de sangrado.

En primer lugar, todos los sujetos sometidos a biopsia debe

descontinuar cualquier agente que puede prolongar el sangrado,

incluyendo aspirina (7 días antes de la biopsia), clopidogrel (7 días),

warfarina (7 días), no esteroideos medicamentos antiinflamatorios (los

AINE; 24 horas), y heparina subcutánea (24 horas). Muchos centros

miden la prebiopsia tiempo de sangrado y administran la vasopresina 1-

desamino-8-D-arginina (desmopresina, DAVP; 0,4 mg / kg por vía

intravenosa de 2 a 3 horas antes de la biopsia) si el tiempo de sangrado

se prolonga más allá de 10 minutos. Otro método ya no se mide el

tiempo de sangrado, pero administra rutinariamente desmopresina a

pacientes con importante nivel insuficiencia renal (nitrógeno de urea en

sangre> 56 mg / dl [urea> 20 mmol / l] o la concentración de creatinina

sérica> 3 mg / dl [250 mmol / l ]). La transfusión de plaquetas también

se puede utilizar para revertir la disfunción plaquetaria inducida por

clopidogrel-cuando la biopsia renal es urgente.

El uso rutinario de la desmopresina en pacientes de bajo riesgo

(estimado TFG> 60 ml / min, presión arterial <140/90 mm Hg; los

parámetros normales de la coagulación) se ha demostrado que reduce

el riesgo de formación de hematomas después de la biopsia en

comparación con el placebo (13,7% vs. 30,5%, respectivamente). Los

hematomas eran clínicamente silenciosa, sin embargo, y ningún

paciente en ninguno de los grupos tenía macrohematuria o requiera una

transfusión. El estudio también fue incapaz de determinar los riesgos

relacionados con desmopresina (trombosis o hiponatremia). Por lo tanto

la utilización de profilaxis DDAVP en todos los pacientes sometidos a

biopsia renal no se puede recomendar.

El uso de tromboelastografía (TEG) se ha descrito en el paciente

sometido a trasplante de biopsia renal. TEG proporciona una medida

general de la coagulación, plaquetas, y los sistemas fibrinolíticos en un

ensayo y por lo tanto puede ser más predictivo de hemorragia clínica. En

este estudio, la mayoría de los episodios de sangrado se asociaron con

resultados normales de la prueba de coagulación, pero TEG fue el único

ensayo asociado con un mayor riesgo de sangrado posbiopsia. El papel

de TEG en el paciente sometido a biopsia de riñón nativo requiere una

evaluación adicional.

Estado del riñón Estado del paciente

quistesmúltiples Diátesishemorrágica no

controlada

riñónsolitario La presión arterial no controlada

La pielonefritisaguda La uremia

abscesoperirrenal obesidad

neoplasia renal paciente no coopera

Las contraindicaciones para Biopsia Renal

Las contraindicaciones para la biopsia renal percutánea se enumeran en

la Tabla 6-1. La principal contraindicación es una diátesis hemorrágica. Si

el trastorno no se puede corregir y la biopsia se considera indispensable,

enfoques alternativos pueden ser utilizados, tales como biopsia abierta, la

biopsia laparoscópica o transvenoso (por lo general transyugular) biopsia.

Incapacidad del paciente para cumplir con las instrucciones durante la

biopsia renal es otra contraindicación importante. La sedación o, en casos

extremos, la anestesia general puede ser necesario.

La hipertensión (> 160/95 mm Hg), hipotensión, absceso perirrenal,

pielonefritis, hidronefrosis, anemia severa, tumores renales grandes, y los

quistes son contraindicaciones relativas a la biopsia renal. Cuando sea

posible, estos deben ser corregidos antes de realizar la biopsia.

La presencia de un riñón funcionando solitaria se ha considerado una

contraindicación para la biopsia percutánea, y algunos argumentan que el

riesgo de la biopsia se reduce en la visualización directa en la biopsia

abierta. Sin embargo, la tasa de nefrectomía posbiopsia de 1/2000 a

1/5000 es comparable a la tasa de mortalidad asociada a la anestesia

general se requiere para un procedimiento abierto. Por lo tanto, en

ausencia de factores de riesgo de sangrado, la biopsia percutánea de un

riñón funcionando solitaria puede justificarse.

TÉCNICA DE BIOPSIA RENAL

Biopsia Renal Percutánea

Nativo Renal Biopsia En nuestros centros, la biopsia renal se realiza por

nefrólogos con continua (en tiempo real) guía ecográfica y desechables

agujas de biopsia automatizados. Utilizamos agujas calibre 16 como un

compromiso entre el mayor rendimiento de tejido de agujas más grandes y

la tendencia hacia un menor número de complicaciones hemorrágicas de

las agujas más pequeñas. Para la mayoría de los pacientes, no se requiere

premedicación o sedación. El paciente es propenso, y una almohada se

coloca bajo el abdomen a nivel del ombligo para enderezar la columna

vertebral lumbar y para entablillar los riñones.

La Figura 6-2 muestra las relaciones anatómicas del riñón izquierdo. La

ecografía se utiliza para localizar el polo inferior del riñón donde se

realizará la biopsia (generalmente el riñón izquierdo). Una marca de tinta

indeleble se utiliza para indicar el punto de entrada de la aguja de la

biopsia. La piel se esteriliza con povidona yodada (Betadine) o solución de

clorhexidina. Una hoja fenestrado estéril se coloca sobre la zona para

mantener un campo estéril. El anestésico local (lidocaína al 2%

[lignocaína]) se infiltra en la piel en el punto marcado previamente.

Mientras que la anestesia hace efecto, la sonda de ultrasonido se cubre

en una funda estéril. Jalea estéril de ultrasonido se aplica a la piel, y bajo

guía de ultrasonido, a 10 cm, de agujas de calibre 21 es guiado a la

cápsula renal y aún más anestésico local infiltrado en los tejidos

perirrenal, a continuación, a lo largo de la pista de la aguja en retirada.

Una incisión se hace a través de la dermis para facilitar el paso de la aguja

de la biopsia. Esto se pasa bajo control ecográfico a la cápsula renal (Fig.

6-3). A medida que la aguja se acerca la cápsula, el paciente es instruido

para tomar un respiro hasta que el riñón se mueve a una posición tal que

el polo inferior descansa justo debajo de la aguja de la biopsia, y luego a

dejar de respirar.La punta de la aguja de biopsia se hace avanzar a la

cápsula renal y el mecanismo de activación es liberado, disparando la

aguja en el riñón (Fig. 6-4). La aguja se retira de inmediato, se le pide al

paciente a reanudar la respiración, y el contenido de la aguja son

examinados (Fig. 6-5). Examinamos el núcleo tejido bajo un microscopio

de operación para asegurar que la corteza renal se ha obtenido (Fig. 6-6).

Un segundo pase de la aguja es generalmente necesario para obtener

tejido adicional para inmunohistología y EM. Si se obtiene tejido

insuficiente, se realizan más pasadas de la aguja. En nuestra experiencia,

sin embargo, pasar la aguja más de cuatro veces está asociado con un

modesto aumento en la tasa de complicaciones posbiopsia.

Una vez se ha obtenido suficiente tejido renal, la incisión de la piel se viste

y el paciente enrolla directamente en la cama para la observación.

Ningún fijador ha sido desarrollado que permite la microscopía de luz de

buena calidad, inmunofluorescencia, y EM que se realizarán en la misma

muestra. Por lo tanto, el tejido renal a menudo se divide en tres muestras

y se coloca en formalina para microscopía de luz, solución salina normal

para su posterior complemento congelación en nitrógeno líquido para

inmunofluorescencia, y glutaraldehído para EM. Algunos centros son

capaces de producir la microscopía de luz satisfactoria,

inmunohistoquímica, y ME en material de biopsia fijado en formalina,

aunque esto depende de la pericia de los laboratorios individuales.

La técnica percutánea biopsia renal tiene varias variaciones. Mientras que

la mayoría de las biopsias son guiados por ultrasonido, algunos

operadores optan por usarlo sólo para localizar el riñón y para determinar

la profundidad y ángulo de aproximación de la aguja, a continuación,

realizar la biopsia sin más guía ecográfica. Las tasas de éxito y de

complicaciones parecen ser diferentes de los observados con guía

ecográfica continua. Para biopsias técnicamente desafiantes, tomografía

F 6-2: La tomografía computarizada a través del riñón izquierdo. El ángulo de

aproximación de la aguja se demuestra. Tenga en cuenta la adyacencia relativa del

polo inferior del riñón a otras estructuras, sobre todo el intestino grueso.

F 6-3: Procedimiento de biopsia renal. La aguja de biopsia se introduce en un

ángulo de aproximadamente 70 grados con respecto a la piel y es guiada por

ultrasonido continuo. El operador se muestra usando una bata quirúrgica. Esto

no es estrictamente necesario; guantes y mantenimiento de un campo estéril

estériles son suficientes.

F 6-4: De imágenes de biopsia renal. Ecografía muestra la aguja entra en

el polo inferior del riñón izquierdo. Las flechas indican el trayecto de la

aguja, que aparece como una línea blanca difusa.

F 6-5: Muestra de la biopsia renal. Un núcleo de tejido renal se

demuestra en la muesca de muestreo de la aguja de biopsia.

computarizada puede ser usada para guiar la aguja de biopsia.

Para los pacientes obesos y pacientes con enfermedades respiratorias

que se encuentran la posición prona difícil, el enfoque anterolateral

supina recientemente se ha descrito. Los pacientes se encuentran en

posición supina con el flanco en el lado a muestrear elevado por 30

grados con toallas bajo el hombro y las nalgas. La aguja de la biopsia se

inserta a través del triángulo de Petit (lumbar inferior), limitado por el

músculo dorsal ancho, 12 de costilla y la cresta ilíaca. Esta técnica

proporciona un buen acceso al polo inferior del riñón, es mejor tolerada

que la posición prona por estos pacientes, y tiene un perfil de

rendimiento y seguridad de diagnóstico comparable a la técnica estándar

para la biopsia renal nativa.

Biopsia de Trasplante Renal

Biopsia del trasplante de riñón se ve facilitada por la proximidad del riñón

a la pared abdominal anterior y la falta de movimiento en la respiración.

Se realiza bajo control ecográfico en tiempo real con el uso de una aguja

de biopsia automatizado. En la mayoría de los pacientes, se realiza la

biopsia renal trasplante para identificar la causa de la disfunción del

aloinjerto agudo. En estas circunstancias, el objetivo es identificar el

rechazo agudo, y por lo tanto el diagnóstico puede hacerse sobre una

muestra en formalina, solo por microscopía de luz. Si se sospecha de

rechazo vascular, también se debe obtener una muestra-snap congelado

para C4d inmunotinción (aunque algunos laboratorios son capaces de

detectar C4d en el material fijado en formol). Si recurrente o de novo GN

se sospecha en pacientes con disfunción crónica del injerto, las

muestras adicionales para la ME y inmunohistología deben recogerse.

Monitoreo posbiopsia

Después de la biopsia, se coloca al paciente en decúbito supino y se

sometió a un estricto reposo en cama durante 6 a 8 horas. La presión

sanguínea se controla con frecuencia, la orina examinados para hematuria

visible, y el sitio de punción de la piel para examinar el sangrado excesivo.

Si no hay evidencia de sangrado después de 6 horas, el paciente se sentó

en la cama y, posteriormente, le permite moverse. Si hematuria visible

desarrolla, el reposo en cama se continúa hasta que el sangrado se

asienta.

Convencionalmente, los pacientes se han observado complicaciones en el

hospital durante 24 horas después de la biopsia. Sin embargo, para

pacientes ambulatorios (día de los casos) biopsia renal con descarga en el

mismo día después de las 6 a 8 horas de observación se ha convertido

cada vez más popular para los dos biopsias de trasplante nativas y renales.

En gran parte impulsado por las consecuencias financieras y de recursos

de ingreso en el hospital durante la noche, esto se ha justificado por la

percepción de que las complicaciones significativas de la biopsia renal se

pondrán de manifiesto durante este período abreviada de observación.

Esta visión ha sido cuestionada por un estudio de 750 biopsias renales

nativos, que mostró que sólo el 67% de complicaciones mayores, definidos

como aquellos que, o bien requiere una transfusión de sangre o un

procedimiento invasivo o dado lugar a la obstrucción del tracto urinario,

septicemia, o la muerte, eran aparente por 8 horas después de la biopsia.

Estos autores concluyeron que la aplicación generalizada de una política de

alta temprana después de la biopsia renal no es en el mejor interés del

paciente, y que un período de observación de 24 horas es preferible.

En Leicester, aproximadamente la mitad de las biopsias renales son

procedimientos ambulatorios. La población de pacientes se selecciona para

evitar los que tienen el mayor riesgo de complicaciones, incluyendo el

deterioro de la función renal (TFG estimada <30 ml / min), riñones

pequeños, y la hipertensión no controlada. Además, es necesario que el

paciente no esté solo en casa por lo menos una noche después de la

biopsia. Esta política de selección ha demostrado ser seguro. De 429

biopsias de pacientes ambulatorios realizados en nuestra unidad, 6%

desarrolló una complicación posbiopsiaautolimitada en las 6 horas que

requerían un breve ingreso hospitalario. Cinco pacientes regresaron tras el

alta el mismo día con complicaciones relacionadas con la biopsia, una con

hematuria visible a las 24 horas y cuatro con dolor lumbar entre 3 y 5 días

después de la biopsia. Todos los pacientes se recuperaron con el

tratamiento conservador. Creemos que la biopsia renal para pacientes

ambulatorios es aceptablemente seguro cuando se selecciona un grupo de

pacientes de bajo riesgo.

Un estudio investigó si la ecografía 1 hora después de la biopsia es capaz

de predecir complicaciones hemorrágicas. La ausencia de hematoma fue

predictivo de un curso sin complicaciones, pero la identificación de

hematoma no era fiable de predicción de una complicación biopsia

significativa; identificación de hematoma en 1 hora tuvo un valor predictivo

negativo del 95% y el 43% de valor predictivo positivo. El papel de esta

formación de imágenes en el entorno clínico más amplio que queda por

determinar dado el gasto adicional de ultrasonido posbiopsia rutina.

Alternativas al enfoque percutánea

Cuando está contraindicado el abordaje percutáneo, se han descrito otros

métodos para la biopsia renal. La elección de la técnica depende de la

seguridad, la morbilidad, el período de recuperación, y la adecuación de la

técnica, pero sobre todo en la experiencia local disponible.

Biopsia renal intravenoso (transyugular o transfemoral)

Muestreo transvenosa del riñón es teóricamente más seguro que el

abordaje percutáneo porque la aguja pasa desde el sistema venoso en el

parénquima renal y se dirige lejos de los vasos sanguíneos grandes.

Además, cualquier sangrado que se produce debe ser dirigido de nuevo en

F 6-6: Micrografías biopsia renal. Apariencia de material de biopsia renal bajo el

microscopio operativo. A, de visión baja potencia muestra dos núcleos de buen

tamaño. B, vista de mayor magnificación muestra el aspecto típico de glomérulos

(flechas).

el sistema venoso, y si la perforación capsular desarrolla, puntos de

sangrado significativas puede ser inmediatamente identificado y

controlado por la embolización de la bobina.Otros argumentan que la

embolización de la bobina de la vena pinchado es inútil porque

sangrado significativo en un hematoma perirrenal o la orina indica una

ruptura arterial que requiere una angiografía selectiva y la embolización

arterial.

Biopsia renal transvenosa no puede considerarse como una rutina

porque se trata de conocimientos especializados y tiempo adicional y

gastos en comparación con el abordaje percutáneo. La principal

indicación de este enfoque es una diátesis hemorrágica incontrolable.

También se ha recomendado para los pacientes que reciben ventilación

artificial en la unidad de cuidados intensivos; la necesidad de obtener

tejido de más de un órgano, incluyendo el riñón, el hígado o corazón;

ascitis de gran volumen que se opone a la posición boca abajo;

hipertensión no controlada; obesidad morbida; insuficiencia respiratoria

grave; riñón único; fallido abordaje percutáneo; y coma.

El paciente está en decúbito supino, y de la vena yugular interna

derecha se canula. Un alambre de guía se pasa a la vena cava inferior

(IVC), y un catéter se pasa sobre el alambre de guía y de forma selectiva

en la vena renal derecha, que es más corto y entra en la vena cava

inferior en un ángulo más favorable que la vena renal izquierda. Una

funda se pasa sobre el catéter en una ubicación periférica adecuada en

el riñón con ayuda de mejora de contraste. Por último, el dispositivo de

biopsia (por lo general un sistema de aguja de biopsia de corte lateral)

se hace pasar a través de la vaina y se toman muestras. El contraste se

inyecta entonces en la pista de biopsia para identificar perforación

capsular, y las bobinas de embolización se insertan si el sangrado se

identifica a paso ligero.

La calidad del tejido renal obtenido por biopsia transyugular es variable,

aunque los estudios informan de diagnóstico rendimientos de más de

90%. La tasa de complicaciones parece comparable a la observada con

la biopsia renal percutánea, que es tranquilizador ya que se trata de

pacientes de alto riesgo.

La biopsia renal abierta

Biopsia renal abierta se ha establecido como una alternativa segura a la

biopsia percutánea cuando existen contraindicaciones incorregibles. En

una serie de 934 pacientes, la adecuación del tejido fue de 100%, sin

complicaciones mayores. Este es un enfoque eficaz con mínimas

complicaciones después del procedimiento, pero el riesgo de la

anestesia general y el tiempo de retraso en la recuperación han

impedido su adopción generalizada. La biopsia abierta todavía se puede

realizar, sin embargo, cuando se requiere una biopsia renal en pacientes

que están sometidos a cirugía abdominal de otro modo.

Laparoscópica renal Biopsia

Biopsia renal laparoscópica requiere anestesia general y dos puertos

laparoscópica en el posterior y líneas axilar anterior para obtener acceso

al espacio retroperitoneal. Pinzas de biopsia laparoscópica se utilizan

para obtener muestras de biopsia corticales, y los sitios de biopsia se

coagulan con láser y embalados para evitar la hemorragia. En el mayor

estudio de biopsia renal laparoscópica, el tejido adecuado se obtuvo en

el 96% de los 74 pacientes. Sangrado significativo ocurrió en tres

pacientes, el colon se lesionó en uno, y una biopsia se realizó de forma

inadvertida en el bazo y el hígado, respectivamente, en los otros dos.

Biopsia inadvertida fue posteriormente evitada por el uso de ultrasonido

intraoperatorio para definir la anatomía en los casos difíciles.

COMPLICACIONES DE BIOPSIA RENAL

Las tasas de complicaciones compilados de grandes series de biopsias

renales se muestran en la Tabla 6-2.

Dolor

Los pacientes deben ser informados sobre el dolor sordo inevitable

alrededor del sitio de entrada de la aguja cuando el anestésico local

desaparece después de la biopsia renal. Analgesia simple con

acetaminofeno (paracetamol) o combinaciones de paracetamol codeína

suele ser suficiente. Dolor más severo en el lomo o el abdomen en el

lado de la biopsia sugiere hemorragia perirrenal significativo. Los

opiáceos pueden ser necesarios para aliviar el dolor, con la investigación

adecuada para aclarar la gravedad de la hemorragia. Los pacientes con

hematuria visible pueden desarrollar cólicos coágulo y describir el dolor

intenso típico asociado con obstrucción ureteral.

Hemorragia

Un grado de hemorragia perirrenal acompaña cada biopsia renal. La

disminución media de la hemoglobina después de una biopsia es de

aproximadamente 1 g / dl.18 hematomas perirrenales significativos son

casi invariablemente asociados con dolor lumbar grave. Tanto hematuria

visible y hematoma doloroso se ven en 3% a 4% de los pacientes

después de la biopsia. El tratamiento inicial es el reposo en cama

estricto y mantenimiento de índices de coagulación normales. Si el

sangrado es ligero y se asocia con hipotensión o prolongado y no logra

un acuerdo con el reposo en cama, la angiografía renal se debe realizar

para identificar la fuente de la hemorragia. Bobina embolización se

puede realizar durante el mismo procedimiento, y esto ha eliminado en

gran medida la necesidad de intervención quirúrgica abierta y

nefrectomía.

Fístula arteriovenosa

La mayoría de las fístulas arteriovenosasposbiopsia son detectados por

ecografía Doppler o tomografía computarizada con contraste y, cuando

se buscó específicamente, se puede encontrar hasta en el 18% de los

pacientes. Debido a que la mayoría son clínicamente silenciosa y más del

95% se resuelven espontáneamente dentro de los 2 años, fístulas no

deben buscarse de forma rutinaria. En una pequeña minoría de

pacientes, las fístulas arteriovenosas pueden provocar hematuria visible

(normalmente recurrentes, rojo oscuro, y muchas veces con coágulos de

sangre), hipertensión y la insuficiencia renal, la cual requiere la

embolización.

Otras complicaciones

Una variedad de complicaciones raras de la biopsia renal se han

reportado, incluyendo biopsia realizada en otros órganos (hígado, bazo,

páncreas, intestino, vesícula biliar), neumotórax, hemotórax, fístula

calycealperitoneal, dispersión de carcinoma, y riñón Página (compresión

del riñón por perirrenal hematoma que conduce a la hipertensión

mediada por renina).

Fallecimiento

La muerte como resultado directo de la biopsia renal se ha vuelto mucho

menos común acuerdo con la serie de biopsia reciente en comparación

con informes anteriores. La mayoría de las muertes son el resultado de

la hemorragia no controlada en pacientes de alto riesgo, particularmente

aquellos con insuficiencia renal grave.