candidisis vulvovaginal - microred · respuesta inflamatoria negativa positiva o negativa negativa...
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Candidisis vulvovaginal
Estructura
de Candida
M.plasmática
Glucan quitina
Glucan
Manoproteína
Capa fibrilar
Manoproteína
VARIABLE NORMAL CANDIDIASIS VAGINOSIS BACTERIANA
SGB
Síntomas Ninguno o transitorios.
Prurito, ardor, cambios en el flujo, dispareunia.
Descarga maloliente, sin dispareunia.
Prurito, disuria esporádica.
Signos Eritema vulvar, edema, fisuras.
Flujo adherente. Mucoso, blanco sin grumos.
pH/ prueba de aminas
<4.5/negativa 4-4.5/ negativa >4.5/positiva >4.5/negativa
Hifas u otros elementos micóticos
Ausentes Presentes (hifas, pseudohifas, blastosporos)
Ausentes Ausentes
Respuesta inflamatoria
Negativa Positiva o negativa
Negativa Tiende a ser positiva en las sintomáticas
Diagnóstico El examen microscópico asociado a un pH normal suele ser suficiente
Puede hacer falta el cultivo y la identificación de la especie
No hace falta el cultivo
Es imprescindible el cultivo
Diagnóstico diferencial
Leucorrea fisiológica
Vulvitis de contacto, alérgica, irritación química, vulvitis focal
Tricomoniasis Leucorrea fisiológica, candidiasis
V
A
G
I
N
I
T
I
S
E
N
D
O
G
E
N
A
S
Distribución de escenarios en
mujeres NE y E con FG
Candidiasis
Total 593 pacientes con sintomatología
Candidiasis: 345/593: 58.17%
Candida albicans : 316/345 : 91.6%
RI+ 58/316: 18.35 %
RI- 258/316: 81.6 %
Candida no albicans: 29/345 : 8.4%
RI+ 3/29: 10.34%
RI- 26/29 89.6%
Directo (And)
Directo (And)
Directo (Esp)
Directo (Esp)
Características de la CVV no complicada y
complicada
No complicada Complicada
Leve a moderada Moderada a severa
+ o
Infrecuente/esporádica Recurrente(=/>4 años)
+ o
Pseudohifas/Hifas Blastosporos solos
+ o
Huésped normal Factores adversos
Embarazo ?
Diabetes no controlada
Inmunocompromiso
Microbiota vaginal en 24 pacientes con CVV aguda
Organismo Rango (log10UFC/ml) %
Candida albicans
Candida parapsilosis
4.4 (2.3-5.0)
5.7 (4.3-6.0)
92
8
Aerobios o Anaerobios facultativos
Lactobacillus spp (total) 8.7 (4.6-9.8) 96
Streptococcus spp
Staphylococcus spp
Corynebacterium spp
Otros
5.7 (4.5-5.9)
3.0 (2.0-3.6)
4.6 (2.6-5.3)
6.4
8
37.5
5
4
Gardnerella vaginalis
Moraxella spp
9.8
2.0
4
4
Anaerobios
Peptococcus magnus
Lactobacillus salivarium
3.0
6.5
4
4
Por paciente la media de aislamiento de Lactobacillus spp y de otras bacterias fue de 1.6 y 2.6
RespectivamenteJ.Sobel y W .Chaim Jclin Microbiol 34: 2497-2499
Qué pasa con los probióticos?
Ingesta de probiótico
Estómago
Intestino
Feto?
Vagina
Cervix
Utero
Riñones
Vejiga
Mamas
Efecto distante mediado por factores
inmunológicos y productos bacterianos
(vía sanguínea y linfática)
Efecto sobre la inmunidad local?
Reducción del “biofilm”? L.rhammosus GR-1
LIC en CVV y VB
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
500
550
600
650
700
750
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37
Ind
ice
Lip
idic
o
Pacientes
Comparación de ínices lipidicos, en pacientes normales, con candidiasis y con vaginosisbacteriana
Normales Candidiasis Vaginosis Bacteriana
Indice lipídico “normal”
LÍPIDOS EN CÉLULAS VAGINALES .ASOCIACIÓN CON INFECCIONES DEL TRACTO GENITAL INFERIOR (ITGI)
FARINATI, A 1 ARCOS, M 1 TILLI, M 2 ,ORSINI, A 3, GALLARDO, E SADI 2007
Características de las BP de Ca
Son más resistentes a la fagocitosis y alos
antimicóticos comparadas con las formas
planctónicas
Biopelícula de Candida
albicans
Infección sistémica por Candida : biopelícula “abiótica”
rol bien establecido
Biopelícula de C. albicans en la mucosa vaginal y su
rol en la enfermedad ¿?
Mutantes efg1/efg1 y bcr1/bcr1 exhiben la formación de
un BPa débil o no la forman comparadas con las cepas
salvajes
C. albicans formas BP “in vivo” en el epitelio vaginal y
requiere reguladores de esa formación (BCR1) y de la
morfogénesis (EFG1).
Biopelículas sobre células
vaginales
BP capa (AS)
BP capa (EQ)
EPS en biopelículas
EPS
BP capa
EPS
BP (Salv)
EPS
BP (cepa)
EPS en biopelículas
EPS
EPS en biopelículas
BP Candida albicans
En discos de catéter de PVC
Exopolisacárido
Bars, 10 mm
BP de Candida glabrata
Altamente resistente
Posee una gran
respuesta de
proteínas de “stress”
BP de Candida tropicalis
Exopolisacárido
En discos de catéter de PVCBars, 20 mm
BP de Candida tropicalis
Exopolisacárido
En discos de catéter de PVC
Bars, 2 mm
Cómo adhiere para formar la BP
Cómo adhiere para formar la BP
Cómo adhiere para formar la BP
C.albicans en células HeLa
unida por capa fibrilar
Sensibilidad de Candida spp
Candida spp Fluconazol Itraconazol Flucytosina Amphotericina B
C. albicans S S S S
C. tropicalis S S S S
C.parapsilosis S S S S
C. glabrata S-DD a R S-DD a R S S-I
C. krusei R S-DD a R I-R S-I
C. lusitaniae S S S S a R
Tratamiento de la CVV aguda
Signos/síntomas
Rx Cultivos +
1 s 2s 8s 12 s
Tratamiento de la CVV agudaRecurrencia sintomática
Signos/síntomas
Cultivo +
Terapia
Rx
0 1s 2s 4s 8s 12s 16s
Tratamiento de la CVVR
Signos/síntomas
Cultivos +
Rx Tratamiento
0s 1s 2s 4s 8s 12s
CVVR- Mantenimiento de la terapia
Signos/síntomas
Cultivo +
Terapia
Rx
0s 1s 2s 4s 8s 12s 16s
Fluconazol
Aspectos farmacocinéticos útiles
100mg/IV 200mg/IV 400mg/O
Cmax(mg/l) 6.3 10.1 18.9
Tmax (h) 1.5 1.5
Tratamiento de la CVVR
Tratamiento óptimo permanece desconocido
El CDC recomienda 10-14 días de tratamiento con azoles seguido por un regimen de mantenimiento durante 6 meses
Terapia efectiva de mantenimiento
Intravaginal: clotrimazol (500 mg semanal)
Oral : fluconazol(150 mg/sem) ; ketoconazol (100 mg/día )
CVV recurre en el 30-40% de de las mujeres después
de finalizada la terapia de mantenimiento
CDC MMWR 1998; 47:75-79
Sobel y cols Am J Obstet Gynecol 1998; 178: 203-211
Candidiasis vulvovaginal recurrente
Protección durante el mantenimiento de
la terapia: 90%
Recurrencia al finalizar: 30-40%
Si las recurrencias son infrecuentes ,
tratar cada episodio
Interrogantes en CVVR
Patogénesis y mecanismos inmunológicos
en la CVVR permanecen oscuros
Xia Zhou, Rachel Westman, Roxana Hickey, Melanie A. Hansmann, Colleen Kennedy, Thomas W.
Osborn, and Larry J. Forney
Vaginal Microbiota of Women with Frequent Vulvovaginal CandidiasisInfect. Immun. 2009; 77:
4130 - 4135.
Las comunidades bacterianas (acidificantes ) y el pH
sugieren que esto per se no es suficiente para prevenir
la recurrencia
EVIDENCIAS??????
Interrogantes en CVVR
Aislamientos antes y después del tratamiento son idénticos en más de 2/3 de las
CVVR
La transición de la faz silente a la faz aguda se relaciona con el aumento de
microorganismos
Pueden participar mecanismos inmunes e hipersensibilidad
Es más probable que sea resurgencia y no reinfección
Paul L. Fidel, y cols An Intravaginal Live Candida Challenge in Humans Leads to New Hypotheses for
the Immunopathogenesis of VulvovaginalCandidiasis Infect. Immun., 2004; 72: 2939 - 2946.
Interrogantes en CVVR
Los síntomas estarían relacionados con la infiltración de
PMNN : AUMENTO DE LA RESPUESTA INMUNE INNATA
La comunidad vaginal de las mujeres con CVVR varía mas
que las de las mujeres que no tienen CVVR
Paul L. Fidel, y cols An Intravaginal Live Candida Challenge in Humans Leads to New Hypotheses for
the Immunopathogenesis of VulvovaginalCandidiasis Infect. Immun., 2004; 72: 2939 - 2946.
Por qué los PMNN??????
Dinámica de la infección y la corta vida de los PMNN
Sindrome de hiperinmunoglobulina E??????
LOS SINTOMAS : SON MEDIADOS POR EL
HUÉSPED O POR LOS MICROORGANISMOS???
Interrogantes en CVVR
Paul L. Fidel, y cols An Intravaginal Live Candida Challenge in Humans Leads to New Hypotheses for
the Immunopathogenesis of VulvovaginalCandidiasis Infect. Immun., 2004; 72: 2939 - 2946.
Es importante este tipo de inmunidad ???????
1- Reactividad de Th 1 inducida por Ag provenientes de filtrado es
funcionalmente diferente que la respuesta Th1 originada por las CVV
INMUNIDAD MEDIADA POR CÉLULAS (IMC) : CONTROVERSIAL
2- IMC NO es tan importante en las CVV
3- La IMC en la periferia NO representa la inmunidad en la vagina . Las
células T de la mucosa vaginal son fenotípicamente diferentes de las
periféricas
P L Fidel, Jr, M E Lynch, and J D Sobel Effects of preinduced Candida-specific systemic cell-mediated immunity on
experimental vaginal candidiasis. Infect. Immun., Mar 1994; 62: 1032 - 1038.
Interrogantes en CVVR
Alternancia: Candidiasis y VBTh1 normal
Respuesta celular
Patógenos intracelulares
Ac anticandida
No hay infecciones
Th1 disminuídaInfecciones por Candida
<IL-2) e (IFN-y)
Th2 normal
Patógeno extracelular
Respuesta humoral
No hay infecciones
Linfocito Th1: activadores de
macrófagos y linfocitos TcLinfocito Th2: activadores de
linfocitos B y eosinófilos
Linfocito T CD4
Según reconocimiento
antigénico
Th2 disminuída< IL4; IL5; IL10;IL13
Infecciones extracelulares
Coestimulación?
Alternancia
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
TH 1<; TH 2 N o >Respuesta Interleuquinas IL2; IL12 ; IFγ
CVV FN FI VB
TH 1>; TH2 <IL4; IL5
Tratamiento antimicótico
AB inmunomodulador
FN
TH1 TH2
ILA1: IL10; ILPI: IL1 e IL8
Antimicóticos y BP de Ca
Azoles : la R es un problema en el manejo de
las infecciones producidas por Candida
Inhiben la demetilasa del lanosterol
(codificada por el gen ERG11), que es clave
para la biosíntesis del ergosterol
Antimicóticos y BP de Ca
Fluconazol: BP crecidas bajo su flujo
constante pueden ser intrínsecamente
resistentes y no decrece el nivel de dispersión.
Anfotericina: reducen la BP , la dispersión y la
viabilidad de las células dentro de la BP a
elevadas concentraciones (= o > 1 μg/ml )
Caspofungina: potente actividad sobre la BP
de Candida en rangos terapéuticos
Conclusiones
Candida spp causa infecciones asociadas con la formación de BP
Se requieren antimicóticos con actividad sobre las BP
La quitin sintasa (QS)incrementa la producción de BP
La Nikkomycin Z (NZ) inhibe a la QS
La NZ es activa sobre las BP de C.albicans pero inactiva sobre las BP
de C.parapsilosis (efecto paradojal similar al de las equinocandinas)
Cerium nitrato (antiséptico tópico) que se usa en quemados tiene actividad
sobre las BP de Candida
