70 Julio 2008 • en Medicina

Dr. Gustavo MACHAINI, Dr. Daniel VANUNOII, Dr. Domingo PIZURNOIII,Dres. José CANESE, Jorge ALFONSO, Miguel ACUÑA, José ZENTENO, Gerardo RODRIGUEZIV,Alfredo LEE y Agustín RODRIGUEZV

Adenocarcinomaductal de páncreas

– Reporte de caso –Segunda Cátedra de Clínica Quirúrgica. Facultad de Ciencias Médicas.

Universidad Nacional de Asunción, Paraguay.

El adenocarcinoma ductal de páncreas representa un desafío en su manejo diagnósticoy terapéutico.Debido a sus síntomas tardíos sólo 10%-15% de los pacientes presentan tumor resecable,el resto 85%-90% de los pacientes presentan tumor local muy avanzado, no resecableo metástasis a distancia.Su tratamiento requiere cirugía agresiva, la exéresis tumoral curativa conlleva un buenpronóstico a largo plazo.

Resumen. Presentamos el caso de un paciente de 44 años, que consulta por pancreatitis agudabiliar e ictericia obstructiva biliar en quién se comprobó por imagenología una tumoración encabeza de páncreas. Se realizó una laparotomía constatándose un tumor en cabeza de páncreas,resecable, sin metástasis demostrables, realizándose una duodeno-pancreatectomía cefálica conreconstrucción pancreatoyeyunal termino-terminal. El paciente tuvo buena evolución en el post-operatorio sin morbi-mortalidad operatoria, siendo dado de alta con buena evolución. La histologíainformó adenocarcinoma ductal del páncreas, con margen quirúrgico distal de difícil valoraciónhistológica, sin descartar infiltración, y ganglios linfáticos negativos. Se propuso reintervenciónpara completar pancreatectomía extendida radical, que el paciente no acepta. No se realizótratamiento adyuvante. Actualmente, a los tres años de seguimiento el paciente esta vivo y sincomplicaciones demostrables.Palabras Claves. Adenocarcinoma de páncreas. Adenocarcinoma papilar intraductal mucinoso depáncreas. Carcinoma pancreático y cirugía.

I Profesor Asistente, Jefe de Departamento II Auxiliar de la Enseñanza, Instructor de Cirugía III Profesor Asistente IV Residentes de Cirugía V Estudiantes colaboradores

IntroducciónLa neoplasia intraductal papilar mucinosa del pán-creas (NIPM) es una entidad bien definida con po-sibilidades de malignizar.

De acuerdo a su arquitectura y grado de atipía celu-lar se divide en tres grupos:

• NIPM adenoma,• NIPM borderline,• carcinoma papilar mucinoso intraductal.

Se trata de tumores intraepiteliales productores democo que se originan en el ducto pancreático prin-cipal y/o en sus ramas mayores. Son de crecimientolento y originan metástasis a distancia tardías.(1 - 5)

Estos tumores se dan con mayor frecuencia en hom-bres (60:40), con una media de edad de 60-65 años.Las pruebas de imágenes son de gran utilidad parael diagnóstico ya que se presentan como lesionesquísticas que muestran comunicación con el con-ducto pancreático.

Debido a que el factor pronóstico más importante esla presencia de infiltración, se requiere un ampliomuestreo de la lesión para su correcto diagnóstico.

Ultimamente se ha propuesto una nueva subclasifica-ción de los NIPM(6 -10) en cuatro tipos, dependiendo desu morfología y patrón de expresión de mucinas:

• tipo intestinal: MUC1 -/MUC2+/CDX2+• tipo pancreatobiliar: MUC1+/MUC2-/CDX2-

Cáncer de páncreas

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• tipo gástrico-foveolar: MUC1-/MUC2-• tipo oncocítico: MUC1+/MUC2+

Las características clínico patológicas de estos tu-mores, que comprenden el 1% de los tumores depáncreas(1, 2, 3) han sido reportadas y estudiadas en laúltima década.

Se caracterizan por ser tumores de crecimiento len-to y bajo grado de malignidad, lo cual dificulta sudiagnóstico temprano por su sintomatología vaga.El tratamiento de elección es la resección quirúrgi-ca , pancreatectomía parcial o total. La recidiva post-resección ha sido reportada.(4, 5)

Reportamos un caso de NIPM que se presentó anuestro servicio y su control después de 3 años dela cirugía.

Presentación del casoReportamos un paciente masculino, de 44 años deedad, con 160 kilogramos de peso que consultó porun cuadro de pancreatitis aguda, acompañado deictericia obstructiva biliar de un mes de evolución,con enzimas pancreáticas aumentadas.

Se registró por imágenes -Ecografía y tomografíaabdominal- una tumoración en cabeza del páncreas.

Se realizó una laparotomía mediana supra-infraum-bilical laboriosa, constatándose un tumor en cabezadel páncreas, resecable, sin metástasis demostrablerealizándose una duodeno-pancreatectomía cefáli-ca (Operación de Whipple tipo Child) con recons-trucción pancreato-yeyunal termino-terminal sin tu-tor.

El paciente tuvo buena evolución en el post opera-torio y no hubo morbi-mortalidad operatoria. Fuedado de alta con buena evolución.

La histología informó carcinoma papilar mucinosointraductal del páncreas no invasivo (4 cm), gan-glios linfáticos peripancreáticos en número de 21,sin evidencia de tumor. Los márgenes quirúrgicosdistales fueron de difícil valoración histológica, sindescartarse infiltración.

Se le propuso al paciente, reintervención para com-pletar pancreatectomía extendida radical, no acep-tando el paciente una nueva cirugía. No se realizótratamiento adyuvante.

Actualmente, a los tres años de seguimiento, el pa-ciente esta vivo y sin complicaciones demostrablespor imágenes.

DiscusiónEn el diagnóstico de los NIPM la clínica es muyvaga. Estudios de Azar et al,(1) demuestran que lapancreatitis aguda es la forma más común, en un56% de los casos.

Nuestro paciente presentó un cuadro de pancreati-tis aguda biliar, que hizo posible llegar incidental-mente al diagnóstico de tumoración pancreática. Los

métodos de imágenes tales como tomografía axialcomputarizada de abdomen, resonancia magnética,ecografía endoscópica y la colangiopancreatogra-fía endoscópica retrógrada son los más útiles y a suvez son los que deciden la estrategia terapéutica ala que va ser sometido el paciente.(7)

La subclasificación histológica de los NIPM parecetener importancia clínica y pronóstica, ya que los

Pieza de resección quirúrgica.Duodenopancreatectomía cefálica y colecistectomía.

Figura 2

Histología que muestra el adenocarcinomapapilar mucinoso intraductal

Figura 1

MACHAIN G, VANUNO D, PIZURNO D y col.

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de tipo pancreatobiliar han mostrado peores índicesde supervivencia que los de tipo coloide.(6) De lamisma forma también hay trabajos publicados querevelan un mejor pronóstico para los tumores quecrecen a partir de ramas del conducto pancreáticoen contraposición a los que crecen en el ducto prin-cipal.(6, 7)

El tratamiento y la estrategia operatoria a ser utili-zada, está orientada a eliminar lesiones premalig-nas, mejorar síntomas de obstrucción ductal y enpacientes con lesiones malignas, realizar una resec-ción potencialmente curativa. (7 - 10)

Suele tomarse una conducta agresiva, ya que lamortalidad de la resección pancreática es baja encentros especializados (< 2% en Whipple, <1% enpancreatectomías distales) y por la implicancia deldiagnóstico de NIPM. Aproximadamente 35-45%de los pacientes presentan carcinoma invasor en elmomento de la operación.(2, 8, 9, 10)

Hasta ahora el diagnóstico preoperatorio correctodistinguiendo carcinoma invasor de NIPM, no es

Histología del adenocarcinoma papilar mucinoso in-traductal del páncreas

Figura 3

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posible. La histología es confirmatoria del procesomaligno.

Actualmente existe acuerdo sobre cuales procedi-mientos son mejores. Estudios realizados en la Clí-nica Mayo demuestran que en los NIPM invasivosla recurrencia post-pancreatectomía parcial era si-milar a aquellos sometidos a pancreatectomía total,sugiriendo este trabajo que no hay un beneficio on-cológico al realizar una pancreatectomía total. Larecidiva en dicha clínica en un NIPM benigno des-pués de una pancreatectomía parcial ha sido muybaja (13%) con un promedio de seguimiento de 37meses, mientras que los pacientes con el mismo tipohistológico y pancreatectomía total no presentaronrecidivas después de 32 meses. En un estudio sobrela calidad de vida de los pacientes después de sufriruna pancreatectomía total, los efectos a largo plazono son despreciables.(10)

Estos tumores, sin importar que sean de crecimien-to lento, obviamente tienen potencial de malignizary un pobre pronóstico cuando se vuelven invasivos.El diagnóstico temprano y la cirugía radical consti-tuyen el secreto para el tratamiento.(7)

El plan de trabajo realizado a nuestro paciente nodifiere a los mencionados arriba. La pancreatecto-mía parcial tanto como total, presenta una recidivasimilar en este tipo histológico. Nuestro pacientedespués de 36 meses de evolución sigue vivo, no esposible demostrar por imágenes una recidiva y lacalidad de vida mejoró notablemente.

ConclusionesPresentamos un caso de adenocarcinoma papilarintraductal mucinoso no invasivo. Este tumor es in-frecuente y su diagnóstico se realiza generalmenteen el intraoperatorio y por histología.

En NIMP sean adenomas o carcinomas invasivos,se recomienda una pancreatectomía parcial ya quela tasa de recidiva entre una pancreatectomía par-cial y total son similares, pero la calidad de vida delpaciente con una pancreatectomía parcial es supe-rior al que sufre una pancreatectomía total.

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