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Comment retenir une indication opératoire ? S. Berkane. Service de chirurgie viscérale. CHU de Béjaia. Algérie. Cancer confiné à la vésicule biliaire Métastase d’un cancer de la vésicule biliaire

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Comment retenir une indication opératoire ?

S. Berkane. Service de chirurgie viscérale.

CHU de Béjaia. Algérie.

Cancer confiné

à la vésicule biliaire

Métastase d’un cancer de la vésicule biliaire

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Introduction et généralités •! Premier des cancers des voies biliaires extra-hépatiques [1]: Chili ! 25,3/100000 h Algérie (Sétif) ! 9,9/100000h Femmes Inde ! 8/100000h Etats Unis d’Amérique! 0,9100000 h 4 ou 5femmes pour un homme. •! Diagnostic souvent tardif : 80% des cas aux stade III et IV. •! Traitement ! simple à complexe et lourd (des cas avancés): Hépatectomie mineure + lymphadénectomie jusqu’à la lobectomie droite associée à une duodéno-pancréatectomie céphalique •! Chirurgie radicale améliore-t-elle la survie à 5ans ? : 1- Randi et coll. Ann Oncol 2-Monographie de l’AFC 2009

Série Résection radicale nombre

Survie à 5ans Série Résection radicale nombre

Survie à 5ans

AFC 1988 [2]

0 0% Bologhine 1992 0 0%

AFC 2009 [2]

59 31% Bologhine 2017 208 35%

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Spécificité anatomique de la vésicule biliaire

Accolée et solidaire au foie et la VBP et proche du pédicule hépatique et des structures digestives.

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Aspects histologiques particuliers Adénocarcinome situé dans le sinus de Rokitansky-Aschoff

Un adénocarcinome du sinus de Rokitansky-Aschoff est considéré comme une tumeur pT3 (invasive)

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Rappel de la segmentation hépatique

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Structures lymphoganglionnaires

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Voies de dissémination de la maladie.

•  Il existe 6 voies de propagation du cancer de la vésicule biliaire [1]: - 1- Contiguïté - 2- Canalaire - 3- Nerveuse - 4- Veineuse - 5- Péritonéale - 6- Lymphatique

1- Fahim et coll 1962;156:114-124.

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Types d’extension au niveau du foie •! Absence d’infiltration macroscopique du foie : - Métastases hépatiques occultes : 11% pour Yoshikawa [1] ! Tous pT confondus 25% pour Endo [2] 20% pour Wakai [3] ! pT2 uniquement •! Présence d’infiltration macroscopique du foie: - Métastases hépatiques occultes: 22% pour Yoshikawa [1] •! Métastases hépatiques présentes : 84% sont localisées au niveau du lobe droit du foie 1- T. Yoshikawa et coll: Hepato-Gastroenterology 1998; 45 : 14-19 2- World J.Surg. 2004; 28:692696 3- Am J Surg Pathol 2010; 34:65-74

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Richesse lymphatique de la couche périmusculaire et extension lymphoganglionnaire : in [1] et (2]

Layer of the wall (LVD) P value LVA(%) P value of the gallbladder (per mm2) Mucosa 16.1 ± 9.2 < 0.001b 0.4 ± 0.4 < 0.001b Muscle layer 35.4 ± 15.7 2.1 ± 1.1 Perimuscular connective tissue 65.5 ± 12.2 9.4 ± 2.6 LVD: lymphatic vessel density; LVA: relative lymphatic vessel are; Kruskal-Wallis test, bP < 0.001 between mucosa, muscle and perimuscular connective tissue of the gallbladder for both LVD and LVA.

Richesse en vaisseaux lymphatique de la couche périmusculaire

Extension lymphatique par étape descendante et centrifuge vers l’aire inter-aortico-cave et le flanc droit du tronc cœliaque.

!"#World J Gastroenterol 2007 ; 13 : 4480-4483 2- Br J Surg 1992, 79 :659-662

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Rationnel de la chirurgie curative •! Ablation ! Vésicule biliaire tumorale Sites intéressés par l’extension tumorale (foie et structures lymphoganglionnaires) Dissémination occulte (pT1b, pT2, pT3 séreux) •! Type d’extension:

Hepatic hilum type Hepatic bed type Gastrointestinal invasion

•! Le premier site d’infiltration tumorale sont les structures lymphoganglionnaires suivies par le parenchyme hépatique [1]

•! Dès le franchissement de la musculeuse ! pT2 début de l’infiltration lymphoganglionnaire [2]

1- Y. Shirai et coll: Cancer 1995; 75: 2063-2068 2 - World J Gastroenterol 2007; 13: 4480-4483

Hepatic hilum type Hepatic bed type

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Métastases hépatiques occultes en l’absence d’infiltration du foie

Sites des métastases occultes: IV et V 11% 4,3% IV-V [1]

K.Yoshimitsu et coll [1]ainsi que M.Suzuki et coll [2]ont confirmé les mêmes données.

1-Cancer 2001;92:340-348 2-Hepato-Gatsroenterology 2000; 47:631-635

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Métastases hépatiques occultes en présence d’infiltration du foie  

Métastases occultes en présence d’infiltration hépatique. 22% 9,4% IV-V

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Approche par la TNM 1997 AJCC * •  T: Tx: renseignement insuffisant pour classer la tumeur T0: pas de signes de tumeur primitive Tis: Carcinome in situ T1a: Tumeur envahissant la muqueuse T1: Tumeur envahissant la muqueuse ou la musculeuse T1b: Tumeur envahissant la musculeuse T2: Tumeur envahissant le tissu celluleux périmusculaire T3: Tumeur envahissant la séreuse (péritoine viscérale) ou le foie sur 20mm et moins T4: Tumeur envahissant au moins2 organes ou le foie sur plus de 20mm •  Ganglions: NX: renseignements insuffisants pour classer les ganglions lymphatiques régionaux. N0: pas métastases ganglionnaire régionales. N1: envahissement des ganglions du pédicule hépatique. N2: envahissements des ganglions au-delà du pédicule hépatique •  Métastases: M0: pas de métastases à distance M1: présence de métastases à distance - Stade 0: Tis N0 M0 - Stade I: T1 N0 M0 - Stade II: T2 N0 M0 - Stade III: T3 N0 M0 T1-T2-T3 N1 M0 - Stade IVA: T4 N0-N1 M0 - Stade IVB: tous T N2- M0 tous T tous N M1 *: ACC: Americain Joint Committee on Cancer

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Meilleure approche par l’association de la clinique, la biologie et la morphologie.

•! Eléments cliniques: Masse ou vésicule palpable et ictère (ascite, hépatomégalie tumorale,

Troisier,…..).

•! Biologiques : ACE et/ou Ca19.9 normaux ou élevés

•! Morphologiques: Tumeur localisée à la vésicule, locorégionale ou locorégionale

et métastatique

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Exérèse par apport au profil clinique et l’ACE.

!!!!!!!!!!!!!!!!

Profil Exérèse globale ACE normal ACE élevé p

I0M0 42/80 (52,3) 40/62 (64,5%) 02/18 (11,1%) <0,05

I0M+ 25/60 (41,7%) 17/40 (42,5%) 08/20 (40%) NS

I+M0 06/27 (22,3%) 02/15 (14%) 04/12 (30%) NS

I+M+ 03/35 (08,6%) 01/18 (05%) 02/17 (11,8%) NS

76/202(37,7%) 70/135 (51,9%) 16/67 (23,9%) <0,05

ACE: antigène carcino-embryonnaire!

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Exérèse par apport au profil clinique et le taux du Ca19.9.

Groupe Exérèse globale Ca19.9 normal Ca19.9 élevé p

I0M0 41/80 (51,3%) 34/49 (63,4%) 07/31 (22,5%) <0,05

I0M+ 24/58 (41,4%) 14/22 (63,7%) 10/36 (27,7%) <0,05

I+M0 06/24 (25%) 00/03 (00%) 06/21 (22%) <0,05

I+M+ 03/35 (08,6%) 02/08 (25%) 01/27 (03,7%) -

74/197 (37,6%) 50/82 (61%) 24/115 (20,9%)

Ca19.9: antigène carbohydrate 19.9!

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Exérèse et les 2 marqueurs

 

               Les 2 normaux : 118/162(72,8%) Les 2 élevés: 22/125(17,6%)

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Exploration préopératoire: extension de la maladie

Tumeur confinée à la vésicule biliaire

Echographie Echoendoscopie transcutanée

ACE et Ca19.9

Chirurgie radicale ou palliative

Tumeur avec envahissement locorégional

Echographie Tomodensitométrie ou IRM

ACE et Ca 19.9

Tumeur envahissant la VBP et/ou la convergence

biliaire supérieure

IRM avec cholangio-IRM Angio-Scanner

ACE et Ca 19.9

VBP: voie biliaire principale IRM: imagerie par résonnance magnétique

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Préparation à la chirurgie •  Patients anictériques et sans sténose digestive haute: Bilan standard (cœur, poumons, reins, fonctions hépatiques et hémostase).

•  Patients avec sténose digestive haute: Bilan standard (cœur poumons, reins, fonctions hépatiques et hémostase). Réhydratation et plus ou moins alimentation.

•  Patients ictériques : Bilan standard (cœur poumons, reins, fonctions hépatiques et hémostase). Réhydratation et plus ou moins alimentation. Embolisation portale droite et drainage biliaire préopératoires. Amener le patient rapidement à la chirurgie.

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La cholécystectomie •! Intervention simple ! Radicale pour les tumeurs pT1a.

"!

Cholécystectomie radicale par laparotomie.

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L’intervention de Glenn.

Intervention réalisée pour des tumeurs pT1a ou pT1b. Peu pratiquée à l’heure actuelle . Certains préconisent cette intervention pour les patients ASA III et âgés ne pouvant bénéficier d’une chirurgie agressive [1].

1- World J Gastroenterol 2012; 18: 2775-2783

Cholécystectomie élargie au parenchyme environnant (IV-V) sur 2 à 3cm associée à une lymphadénectomie du pédicule hépatique.#

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La bisegmentectomie IV-V

C’est l’intervention la plus pratiquée et celle qui est radicale pour les tumeurs confinées à la vésicule biliaire ou envahissant peu le foie ou un organe de voisinage.

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La trisegmentectomie IV-V-VIII

Segment VI infiltré Segment VIII infiltré ou porteur de métastase et/ou IV postérieur métastatique

La trisegmentectomie est une intervention majeure tant sur le plan technique qu’en sacrifice parenchymateux.

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La lobectomie droite: intervention à risques (Insuffisance hépatocellulaire).

Intervention proposée pour des tumeurs avec: - Infiltration du canal hépatique droit ou le pédicule Glissonien droit - Métastases touchant les segments VI, VII et VIII - Infiltration de la convergence biliaire supérieure * *: une résection du segments I est réalisée dans ce cas

         

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Les élargissements : la voie biliaire principale

Intervention indiquée pour une tumeur infiltrant la convergence biliaire supérieure Elle permet d’éviter la lobectomie droite élargie au segment I Avantage: sacrifice parenchymateux minime Inconvénient: triple ou quadruple anastomose cholangio-jéjunale

Une lobectomie droite élargie au segment I et à à la voie biliaire principale est l’indication type aussi lorsque la tumeur infiltre la convergence supérieure. Avantage: réalisation plus simple que la lobectomie droite élargie au segment I. Inconvénient: sacrifice parenchymateux majeure avec grand risque d’insuffisance hépatocellulaire

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Elargissement du geste au tube digestif et au vaisseaux.

•  Toutes les portions du tube digestif peuvent être intéressées: - L’antre gastrique, le duodénum, le colon droit •  La veine porte tronculaire

•  L’artère hépatique propre, droite ou gauche

Colon droit

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L’intervention d’élargissement la plus importante.

•  L’hépato-duodéno-pancréatectomie: Indications: Envahissement viscéral direct (pancréas et/ou duodénum (D2) Lymphadénectomie.

2 risque majeurs Insuffisance hépatocellulaire Fistule pancréatico-jéjunale ou pancréatico-gastrique.

C’est une intervention qui a été suggérée en 1968 par Waren [1] 1- Warren et coll: Surg. Gynec. Obstet: 1968; 126: 1036

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La lymphadénectomie limitée au pédicule hépatique.

Elle ne résèque que le structures lymphoganglionnaires du pédicule hépatique. C’est celle qui est la plus pratiquée [1].

1- Ann Surg 1996; 224:639-646

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La lymphadénectomie de 2° et 3°relais. •  C’est l’ablation des structures lymphoganglionnaires situées

au-delà du pédicule hépatique: Aire du flanc droit du tronc cœliaque Aire de l’artère de l’artère hépatique commune Aire rétro-duodéno-pancréatique

Aire inter-aortico-cave

Ganglions du pédicule hépatique. Aire rétro-duodéno-pancréatique et aire inter-aortico-cave. Vue postérieure.

La duodéno-pancréatectomie peut être incluse dans ce type de lymphadénectomie.

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L’abord coelioscopique •  A ce jour, lorsque le diagnostic de cancer est suspecté ou fait avant la

chirurgie à

Chirurgie réalisée par laparotomie. •  Certaines tumeurs pT1a (échographie transcutanée et échoendoscopie)

peuvent être abordées par laparoscopie.

•  Les éléments essentiels sur le pan technique sont: Non ouverture de la vésicule biliaire. Cholécystectomie extra-glissonienne [1]. Extraction de la vésicule biliaire dans un sac.

1- Surgery 1995; 117: 481-487

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Chirurgie palliative •  Rationnel: Cette chirurgie s’adresse aux symptômes secondaires au cancer de la

vésicule biliaire. Ictère obstructif et sténose duodénale. Douleur. •  Cette chirurgie doit faire disparaitre ces 2 symptômes et permet d’obtenir

une survie la plus longue et asymptomatique.

Dans notre pratique, la dérivation est systématiquement une double dérivation Anastomose intrahépatique + gastro-entéro-anastomose.

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Dérivation intra-hépatique par le canal du segment III

Canal du segment III disséqué et intubé.

Anastomose cholangio-jéjunale. Schéma

Anastomose cholangio-jéjunale. Contrôle postopératoire par le drain trans-anastomotique.

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Dérivations biliaires en trans-tumorale.

Intubation trans-tumorale par un drain. Ce dernier peut être passé dans le duodénum ou dans l’estomac

Le drainage chirurgical permet de mettre en place un drain d’un calibre important . Ce dernier peut rester perméable plus d’un an

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Dérivations digestives. •  La gastro-entéro-anastomose : Indications : Envahissement duodénal ou antral Préventive

Gastro-entéro-anastomose pré-colique

Gastro-entéro-anastomose rétro-colique

Anastomose iléo-transverse

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Indications •  Elles tiennent compte de : T : pT1,pT2, pT3à chirurgie d’emblée pT4 à cas par cas Envahissement unique à chirurgie d’emblée Envahissement double ou triple à contre-indication N: N1 et N2 à Chirurgie d’emblée N3 (macroscopie): contre-indication de l’exérèse M : Métastase unique peu nombreuses ou- unilatérales Chirurgie Nombreuses et bilatérales à contre-indication ASA : I et II : Chirurgie III: cas par cas Espérance de vie (liée à l’âge et les tares). Moyens : Expérience de cette chirurgie

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Indications

Chirurgie curative •  TNM: I, II, III, IVA •  ASA : I, II , certains III •  Espérance de vie : Supérieure à 3ans •  Moyens et expérience : Centre spécialisé

Chirurgie palliative •  IVB III (cardiovasculaire, reins,..) Inférieure à 2ans Centre non spécialisé

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Stade I •! Stade I (pT1aN0M0) ! tumeur muqueuse Cholécystectomie simple ! Cholécystectomie élargie à la voie biliaire ! tranche de section du canal cystique envahie Bisegmentectomie IV-V + lymphadénectomie! tumeur située dans un sinus de Rockitansky-Aschoff (équivalent d’un pT2)

•! Stade I (pT1bN0M0) ! tumeur musculaire: Bisegmentectomie IV-V + lymphadénectomie

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Stades II et III sans envahissement de contigüité: Cancers confinés à la vésicule biliaire.

•  Bisegmentectomie IV-V + lymphadénectomie (extensive)

• 

C’est le meilleur groupe dont la guérison est facilement obtenue par une bisegmentectomie IV-V associée à une lymphadénectomie. 15% des patients à l’heure actuelle (chiffre du service)

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Stade IVA •  Tumeur envahissant le parenchyme hépatique : Bisegmentectomie IV-V + lymphadénectomie. •  Tumeur envahissant la VBP: - Trisegmentectomie IV-V-I + résection VBP + lymphadénectomie. - Lobectomie droite élargie au segment I + résection VBP+ lymphadénectomie. •  Tumeur envahissant le colon: Hépatectomie + colectomie+lymphadénectomie •  Tumeur envahissant l’antre et/ou duodénum (D1): Hépatectomie + duodénectomie ou antrectomie + lymphadénectomie

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Cas particuliers •  Tumeur envahissant le duodénum (D2): Hépatectomie + duodéno-pancréatectomie céphalique + lymphadénectomie. •  Tumeur avec ganglions (tête du pancréas) non dissécables: Hépatectomie + duodéno-pancréatectomie céphalique + lymphadénectomie. •  Tumeur avec métastases hépatiques unilatérales (lobe droit au maximum) Lobectomie droite+ lymphadénectomie

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Cancer de la vésicule biliaire au stade d’ictère

Chirurgie la plus rapide possible Drainage biliaire préopératoire Embolisation portale si lobectomie droite

1- Lobectomie droite élargie au I + résection de la VBP + lymphadénectomie ou 2- Trisegmentectomie IV-V-I + résection de la VBP +lymphadénectomie. VBP: voie biliaire principale

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Stade IVB métastases •  Tumeur avec métastases hépatiques diffuses et bilatérales et/ou carcinose

péritonéale:

Chirurgie de dérivation si ictère et/ou sténose duodénale. •  Tumeur associée avec une cholécystite aigue: Cholécystectomie plus ou moins double dérivation •  Tumeur avec métastases hépatiques: Chirurgie curative àcas sélectionnés.

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Les cancers localement avancés et/ou métastatiques: Chirurgie d’emblée ou chimiothérapie néoadjuvante ?

Nombre Survie à5ans Résection radicale d’emblée (Tumeur locorégionale) 26 15% Résection radicale d’emblée (Tumeur métastatique) 34 21%

Survie moyenne Résection radicale secondaire 8 23mois (8-50mois) Résection palliative secondaire 5 17mois (12-23mois) Laparotomie exploratrice secondaire 9 17mois (07-38mois) Refus de la chirurgie 1 23mois Chimiothérapie palliative seule 66 09,5mois (01-27mois)

60 patients avec une chirurgie d’emblée et 23patients traités par chimiothérapie néoadjuvante + chirurgie secondaire.

Privilégier d’emblée la chirurgie si résection de type R0 est pas possible. R0 impossible ! chimiothérapie néoadjuvante ou palliative

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Etats précancéreux ou états favorisants le cancer: Possibilités réelles actuellement.

Maljonction bilio-pancréatique

Adénome

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La découverte histologique 20 à 25 % des cas. Particularités : - Diagnostic non fait avant la cholécystectomie. - Aggravation du stade de la maladie. - Nécessité d’une reprise chirurgicale dans 90% des cas (pT2 et pT3). - Chirurgie plus élargie. •  Impératifs de la reprise chirurgicale: - Relecture histologique de la pièce opératoire (Type macroscopique, pT,

tranche de section (canal cystique), emboles vasculaires, engainement périnerveux, situation exacte du néoplasme si pTa).

- Reprise chirurgicale après la cholécystectomie dans le mois. - Examen morphologique (ECT, TDM,…) si reprise au-delà de 3mois ou si malade symptomatique (douleurs, ascite, masse palpable, ictère,…). - Doser ACE et Ca19.9

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Taux de résection et de survie à 5ans selon le score pré-réintervention (étude 191patients)

Score Nombre Taux de résection Survie à 5ans

00% 63 82,5% 46%

2-40% 25 60% 12%

50-75% 27 11,1% 03,7% *

>75% 33 12,1% 00%

148 50% 22,9%

Score établi sur la présence de symptômes + Signes pathologiques à l’ECT + et à la TDM ou à l’IRM. 20% pour chaque item présent. Le total va de 00% à 100%

#! : patiente ayant bénéficié d’une hépatectomie après une cholécystectomie plus chimiothérapie (La récidive à 36mois traitée par hépatectomie chimiothérapie avec survie de plus de 60mois).

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Morbidité et mortalité.

•  Morbidité : 20% à 50%

•  Mortalité : 0% à 30%

•  Globalement : Chirurgie non élargie moins de morbidité et de mortalité. Chirurgie élargie (ictérique surtout) plus de morbidité et de

mortalité.

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Résultats : anatomo-pathologie.    •  Les éléments indispensables sur le compte-rendu anatomo-pathologique: - Siege de la tumeur (fond, corps, col, diffuse, inapparente) - Macroscopie (polype, nodule, épaississement, diffuse) - Microscopie: type histologique de degré de différentiation - T: - N: - M: - Engainement périnerveux: présent ou absent - Emboles vasculaires: présent ou absent - Nombre de ganglions réséqués: - Ganglions infiltrés et leur nombre: - Tranches de section : saine ou infiltrées

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Survie à 5ans (résection radicale): Cancers localement avancés et métastatiques.

Auteurs Année Nombre Survie globale

Nakamura 1989 13 16%

Ogura 1991 453 8%

Shirai 1992 20 45%

Bartlett 1996 7 25%

Kondo 2002 29 17%

K. Shimada 2011 35 17%

H. Nishio 2011 100 31%

AFC 2009 26 13%

Bologhine + Béjaia 2017 104 15%

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Survie à 5ans (résection radicale): Cancers confinés à la vésicule biliaire.  

Auteurs Année Nombre Survie globale

K.Yamaguchi 1997 70 50%

Shirai 1992 40 90%

Bartlett 1996 23 58%

Benoist 1998 86 26%

Noie 1999 33 46%

K.Chijiiwa 1997 21 47,6%

J.W. Liang 2008 60 60,3%

AFC 2009 46 65%

Bologhine + Béjaia 2017 107 52%

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Résultats selon l’infiltration ganglionnaire

Auteurs Année Nombre Survie N+ Survie N-

Shirai 1992 40 45% 85%

Onoyama 1995 158 44,7% 68,7%

Ruckert 1996 81 0% 25%

Bartlett 1996 35 0% 81%

Yamaguchi 1997 70 31,5% 80%

Benoist 1998 86 0% 43%

Noie 1999 45 0% 94,4%

Bologhine +Béjaia 016 208 47% 18%

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Facteurs pronostiques

Favorables

•  Polype

•  Nodule

•  Tumeur confinée à la vésicule biliaire

•  Adénocarcinome de type papillaire

•  ACE normal

•  Ca19.9 normal

•  Infiltration lymphoganglionnaire absente ou limitée au pédicule hépatique

•  Engainements périnerveux absents

•  Emboles vasculaires absents

Défavorables

•  Paroi épaissie (forme infiltrante)

•  Envahissement de contigüité et métastases à distance.

•  Adénocarcinome mixte. •  ACE élevé

•  Ca19.9 élevé

•  Infiltration lymphoganglionnaire au-delà du pédicule hépatique.

•  Engainements périnerveux présent.

•  Emboles vasculaires présents

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Conclusion

•  Retenir une indication d’une chirurgie radicale devant un cancer de la vésicule biliaire repose sur :

- L’évaluation clinique et biologique du patient - L’évaluation morphologique de la maladie - L’environnement médical dans lequel le patient va être pris en charge - Une approche multidisciplinaire est aujourd’hui indispensable pour mieux appréhender cette grave maladie

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Chirurgie palliative: anastomose intrahépatique.

Auteur Année Nombre de patients

Morbidité Mortalité Index de

confort

Survie médiane

Survie moyenne

Choi 1988 22 - 13,6% 80% - -

Baxter 1999 12 - - 80% - -

Bismuth 1992 32 20% 7% 91% 9mois

Kapoor 1996 41 21/41 12% 48% 5mois -

Jarnagin 1998 21 29% 14,3% 5mois 5mois

Karamarkovic 2004 5 0% 7,7% - - 4,6mois

Suzuki 2001 7 13% 0% - 4mois

Bologhine 2016? 47? 9/47? 30%? 90%? 7mois? 9mois?

Dans notre pratique, la dérivation est systématiquement une double dérivation Anastomose intrahépatique + gastro-entéro-anastomose.

Les meilleurs résultats à double dérivation et une dérivation biliaire des 2 hémi-foies

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Conclusion

•  La chirurgie du cancer de la vésicule biliaire : - Guérison possible des cancers confinés à la vésicule biliaire (Stade I, II et III sans atteinte ganglionnaire) à Guérison - (Stade III avec atteinte ganglionnaire pédiculaire)à Survie à 5ans 50% - Guérison moindre pour les cancers avec extension locorégionale et/ou métastatique (stade IVA et IVB). •  Survie la plus longue et sans symptômes pour les cas non résécables: Chirurgie palliative Anastomose intrahépatique + gastro-entéro-anastomose.