J.M.C • 25 años

• Obesidad

• Dx DM2 HbA1c 10.2%

• Dislipidemia

• HTA

• SCA

Cambios terapéuticos en el estilo de vida: Síndrome de Ovarios Poliquísticos o Síndrome Metabólico Reproductivo

Dra. Lina Patricia Pradilla S.

MD internista – Endocrinóloga

Profesora Departamento de Medicina Interna UIS

Presidenta Capítulo Nororiental Asociación Colombiana de Endocrinología, Diabetes y Metabolismo

Bucaramanga, 20 de agosto de 2016

Conflicto de interés

•Conferencista y medical advisor para • Eli-Lilly • Novo Nordisk • Sanofi

• Educación médica continuada de: • Amgen • Novo Nordisk • Sanofi

Agenda

•Definición del SOP (SMR)

• Efectos de CTEV en • Manifestaciones estéticas • Aspectos metabólicos • Aspectos reproductivos

Diagnóstico de SOP

Criterios de Rotterdam requiere al menos dos de: 1- Oligo/anovulación 2- Hiperandrogenismo clínico o bioquímico 3- Ovarios poliquísticos y exclusión de otras patologías

Criterios NIH requiere: 1- Oligo/anovulación y 2- Hiperandrogenismo clínico o bioquímico excluyendo otras etiologías

Cri

teri

os

de

Ro

tter

dam

/NIH

NIH

Fenotipos de SMR

Hiperandrogenismo Disfunción ovulatoria

Hiperandrogenismo Disfunción ovulatoria Ovarios Poliquísticos

Disfunción ovulatoria Ovarios Poliquísticos

Hiperandrogenismo Ovarios poliquísticos

Fenotipo NIH- SOP clásico- SMR

•∼ 7% mujeres premenopáusicas

•50-80% son obesas

•∼ 40% intolerancia a la glucosa (∼ 10% DM2)

•∼ 30-40% SOP tienen síndrome metabólico

•∼ 30% de obesas y ∼25% de DM2 premenopáusicas tienen SOP

SOP: síndrome complejo clínico

Folículos ováricos Anovulación Estrógenos

Aspectos psicosociales: imagen corporal, autoestima, depresión, ansiedad

Genética

Hirsutismo Acné Riesgo cardiovascular

Diabetes Mellitus Síndrome Metabólico

Estilo de Vida

Alteración menstrual Subfertilidad

Andrógenos Insulina

Cambios hormonales: Exacerbados por obesidad

El cambio del paradigma del SOP

Desórdenes reproductivos

Enfermedad metabólica

Jóvenes Viejas

• Desórdenes menstruales • Hirsutismo • Anticoncepción • Salud reproductiva • Infertilidad

• Complicaciones del embarazo • Calidad de vida • DM2 • Enfermedad cardiovascular • Riesgo de cáncer?

Enfoques multidisciplinarios

Metas del tratamiento del SRM

•Alivio de manifestaciones de hiperandrogenemia: hirsutismo, acné, alopecia •Manejo de las anormalidades y reducción de factores

de riesgo de DM2 y enfermedad cardiovascular. •Prevención de hiperplasia endometrial y carcinoma,

que ocurren como resultado de anovulación crónica •Anticoncepción en quienes no buscan embarazo • Inducción de ovulación en las que desean embarazo

Opciones de tratamiento Tratamiento estándar

• CTEV: pérdida de peso, ejercicio

• ACOS

• Metformina

• Progestágeno

• Antiandrógenos: espirinolactona, flutamida, ciproterona

• Clomifeno

• Gonadotrofinas (inducción de ovulación)

Terapias ”novedosas” para SMR

• Tiazolidinedionas • D-Chiro-Inositol • Modulación neuronal de

Kisspeptin-Neurokinina-Dynorphin (KNDy)

• GLP-1AR • Cx Bariátrica • CPAP para SAHOS • Moduladores de esteroidogénesis • Inhibidores de aromatasas

Agenda

•Definición del SOP (SMR)

• Efectos de CTEV en • Manifestaciones estéticas • Aspectos metabólicos • Aspectos reproductivos

CTEV en manifestaciones estéticas

Hiperandrogenemia

•Hiperandrogenemia: 80% casos

•Relación con I.R: • Relacionada con insulina, por SHBG • Revertida con sensibilizantes a insulina • Adiposidad visceral • Impacto modesto e indirecto sobre IR • No es clara la relación con rasgos metabólicos

•HA se exacerba con la obesidad

Frecuencia de las diferentes manifestaciones del SRM

56

52

44 42

36 35

31

24

14 11 11 11

0

10

20

30

40

50

60

Dificultad en perder peso Irregularidad menstrual Infertilidad Imbalance/exceso hormonal

Insulinorresistencia Hirsutismo Alta tendencia a ganar peso Ansiedad/Depresión

Aumento R metabólico Alopecia difusa Complicaciones en embarazo Quistes ováricos

Oral contraceptives versus physical exercise on cardiovascular and metabolic risk factors in women with polycystic ovary syndrome: a randomized controlled trial

F Orio, G Muscogiuri, F Giallauria, S Savastano, P Bottiglieri, D Tafuri, P Predotti, G Colarieti, A Colao, S Palomba

Clinical Endocrinology Epub ahead 7 jul 2016

Summary Background Although oral contraceptives (OCs) are one the most widespread therapy in young polycystic ovary syndrome

(PCOS) women and physical exercise represents a crucial first step in the treatment of overweight and obese

PCOS, no studies were performed to compare the effects on cardiovascular risk (CVR) of OCs and physical

exercise in PCOS.

Objective To compare the effects of OCs administration and physical exercise on the CVR, clinical, hormonal and metabolic

parameters in PCOS women.

Methods One hundred and fifty PCOS women were enrolled and were randomized to OCs (3 mg drospirenone plus 30 μg

ethinyloestradiol), structured exercise training programme (SETP) or polyvitamin tablets. The intervention phase

study was of 6 months. Primary outcome was intima–media thickness (IMT) and flow-mediated dilation (FMD).

Secondary outcomes were clinical, hormonal and metabolic changes.

Results A significant reduction of IMT and a significant increase of FMD were observed in the SETP group after treatment.

Compared to baseline, in the SETP group, a significant improvement in anthropometric measures, insulin

sensitivity indexes, lipid profile, cardiopulmonary function, inflammatory markers and frequency of menses was

observed. Oral contraceptives use was associated with a significant decrease of hyperandrogenism and a

significant improvement of frequency of menses. Further, OCs use had a neutral effect on CVR risk factors.

Conclusion OCs effectively treat hyperandrogenism and menstrual disturbances, while SETP is more effective in improving

cardiometabolic profile and cardiopulmonary function in PCOS.

Clinical Endocrinology Epub ahead 7 jul 2016

CTEV no han mostrado beneficio en manifestaciones estéticas

Agenda

•Definición del SOP (SMR)

• Efectos de CTEV en • Manifestaciones estéticas • Aspectos metabólicos • Aspectos reproductivos

CTEV en manifestaciones metabólicas

SOP / SMR

Obesidad

Insulinorresistencia: hiperinsulinemia

Hiperandrogenemia

Factores de riesgo tradicionales: Obesidad central, dislipidemia, HTA, IOG

Disfunción SN simpático

Disbalance Hemostasia/ Fibrinólisis

Estrés oxidativo

Desórdenes del ánimo

Vitamina D Inflamación

Crónica

Aterosclerosis Prematura: Disfunción endotelial, grosor de íntima

media, calcificación coronaria

Diabetes gestacional, DM2, Enfermedad coronaria, ACV

Decisiones: todo cuesta

Suboptimal dietary intake is associated with cardiometabolic risk factors in women with polycystic ovary syndrome

Hart K, Barr S, Reeves S, Sharp K, Jeanes Y

Nutrition and Dietetics 2016;73:177

Abstract Aim Polycystic ovary syndrome (PCOS) is the most prevalent endocrine disorder in women and confers a substantial

health burden. It is important to explore modifiable extrinsic factors that contribute to disease risk. The aim of the

present study was to compare the dietary intake, physical activity and physiological characteristics of women with

PCOS with those of controls to identify lifestyle behaviours associated with known cardiometabolic risk factors.

Methods A seven-day food and activity diary was completed and anthropometric and biomarkers of type 2 diabetes mellitus and

cardiovascular disease risk were measured in 38 women with PCOS, and 30 controls, matched for age and body mass

index.

Results Similar energy intakes and activity levels were observed between groups. Percentage energy intakes from total,

saturated and monounsaturated fats were significantly higher (P = 0.008, P = 0.012 and P = 0.003, respectively) and

% energy from carbohydrate was significantly lower (P < 0.001) in participants with PCOS compared with controls (P <

0.001). Insulin levels, two hours after a glucose challenge, were significantly higher in PCOS participants compared

with controls (P = 0.029). Increased dietary glycaemic index appeared to be associated with a more negative

biochemical profile in women with PCOS compared to controls, being significantly associated with an increased waist

circumference and LDL-cholesterol and decreased HDL-cholesterol.

Conclusions The present study has identified suboptimal dietary patterns in women with PCOS, and highlighted dietary factors

associated with cardiometabolic risk factors that warrant monitoring in both lean and obese women with PCOS. Nutrition and Dietetics 2016;73:177

JCEM 2015;100:4048

Mujeres infértiles SOP

Sobrepeso/obesidad N= 149

Modificación estilo de vida

ACOS CTEV + ACOS

Inductor de ovulación: clomifeno 4 ciclos

Concepción: seguimiento trimestral

Desenlace primario: NACIDOS VIVOS

JCEM 2016:101:2658

CTEV con pérdida de 7% del peso corporal

• Reemplazo de comidas con frutas y verduras (Restricción 500Kcal/día)

• Actividad física (meta 150min/sem)

• Lecciones de cambio comportamental mensuales • Adaptadas de DPP

•Medicación para pérdida de peso (solo si IMC≥30kg/m2) • Sibutramina 5-15mg/día • Tras retiro de sibutramina en 2010 se usó orlistat 60mg/3v/día

JCEM 2015;100:4048

Porcentaje del cambio del AUC de glucosa (mg/dl*h)durante PTOG después de intervención preconcepcional de 16 semanas

-35

-25

-15

-5

5

15

25

35

ACOS (9.3 a 38.8) CTEV (-30.4 a -3.4) COMBINADO (-14.1 a 34.2)

*

* p<0.0001 vsCTEV y p<0.02 vs. ambos JCEM 2015;100:4048

Eur J Clin Nutrition 2016:1-7

Eur J Clin Nutrition 2016:1-7

Eur J Clin Nutrition 2016:1-7

Conclusión CTEV y metabólicas

• El consumo de alimentos de alto IG empeora el perfil metabólico

• Las pacientes con SOP tienen peor patrón de alimentación que sus pares con ovulación normal

•Dietas fraccionadas (6 porciones) mejoran índices de sensibilidad a la insulina.

Agenda

•Definición del SOP (SMR)

• Efectos de CTEV en • Manifestaciones estéticas • Aspectos metabólicos • Aspectos reproductivos

CTEV en fertilidad

JCEM 2015;100:2405

El bello La esposa

JCEM 2015;100:4048

Vale la pena los CTEV antes del tratamiento? PPCOS-II OWL-PCOS

Desenlace Clomifeno ACOS CTEV Combinado

Tasa de ovulación

Acumulada tras 4 ciclos

44.7% 46.1% 60.3% 67.1%

Tasa relativa (IC95%)

comparada con PPCOS-II

-- N.S RR:1.4 (1.1-1.7) p= 0.005

RR=1.5 (1.2-1.8) p < 0.0001

Tasa de Nacidos vivos por paciente

Acumulado después de 4

ciclos

10.4% 10.2% 26% 24%

Tasa relativa (IC95%)

comparada con PPCOS-II

RR=2.5 (1.3-4.6) p= 0.004

RR=2.3 (1.2-4.3) p=0.01

JCEM 2016:101:2658

Kaplan-Meier de nacidos vivos tras tto 16sem

JCEM 2015;100:4048

JCEM 2015;100:4048

Restricción calórica per se durante la preconcepción y concepción

puede tener efectos dañinos sobre sobre la competencia de oocitos

No se recomienda una restricción calórica intensiva y terapia de

fertilidad simultáneas

Conclusiones CTEV en fertilidad

• Incluya información del esposo • Obeso y fumador reduce posibilidad de éxito del

tratamiento de fertilidad

• CTEV preconcepcional en mujs con sobrepeso/obesidad y SOP mejora tasas de ovulación con clomifeno vs pretratamiento con ACOs • Es relativamente simple, seguro y bien tolerado • Necesita estudios mas grandes de NV

•Pretto con ACOs ofrece poco beneficio vs tto inmediato con inductores de ovulación