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  • Calidad de Agua para

    Hemodilisis

    Yolanda Ibacache C.

    Profesora Posttulo Nefrologa y Dilisis de la Universidad de los Andes

    Evaluadora/Asesora de Calidad y Acreditacin SMI S.A.

    Past President SENFERDIALT Secretaria SLAEN

  • Agua para Hemodilisis

    Muchas dudas

    Distintos requerimientos

    Cambios en las guas internacionales

    Nosotros a la espera de un nuevo

    Reglamento.

  • Hojas de Ruta

  • Reglamento actual de Dilisis 2357/1994

    Artculo 11: Disposiciones

    sobre red y tratamiento del

    agua para HD

    4-Control fsico-qumico anual

    5-Control bacteriolgico semestral

    4

  • N. Tcnica Especfica

    para HD y DP

  • Norma Tcnica especfica para HD

    Vigencia Inmediata:

    -Autorizacin Sanitaria

    -Fiscalizaciones

  • Qu nos exige la N. Tcnica Especfica sobre

    Plantas de Agua?

    Reforma de Salud Garanta de calidad Acreditacin

    Ley de Derechos y Deberes del paciente

    Exigencias FONASA

    Reglamento de Dilisis en revisin

    Equivalente a 50 Siemens

  • Nuevos Estndares Internacionales 2014/1015

  • Estndares Internacionales Guias SEN 2015

  • Agua para HemodilisisAgua Purificada

    Agua destinada a la preparacin de

    medicamentos o de lquidos de dilisis que no

    deben ser necesariamente estriles y exentos de

    pirgenos. Su conductividad mxima recomendada es

    de 5 Scm-1 pudiendo aceptar en situaciones

    excepcionales hasta 20 Scm-1

    - Artculo especial: Gua de gestin de calidad del lquido de dilisis (LD)

    Segunda edicin 2015.

    Agua Ultrapura

    Se define como agua ultrapura o altamente

    purificada la que se ajusta a un contenido de

    contaminantes qumicos muy exigente segn

    guas de recomendacin. Su conductividad

    mxima es de 5 Scm-1, medida a 25 C.

    - Artculo especial: Gua de gestin de calidad del lquido de dilisis (LD)

    Segunda edicin 2015.SEDEN -ISO 13959. 3era Edicin 2014

  • Porque preocuparnos de la Calidad de Agua

    para Hemodilisis?

    Paciente en dilisis expuestos a ms de 360 litros de agua a la semana

    Puede pasar a la sangre por membrana del dializador

    Una persona sin enfermedad ingiere aprox. 15 litros de agua a la semana

    Pasan a la circulacin a travs del tracto gastrointestinal

  • Porque preocuparnos de la Calidad de Agua

    para Hemodilisis?

    Agua Tratada

    >95%Concentrado

  • Porque preocuparnos de la Calidad de Agua

    para Hemodilisis?

    Inorgnicos

    Ca, Cu, Fe,

    Zn, sales, Al,

    Mg, Cl, F

    Orgnicos

    Taninos

    Pesticidas

    Desechos

    municipales

    CloraminasPartculas

    Arcilla

    Arena

    Hierro

    Slice

    Microorganismos

    Bacterias

    Hongos

    Virus

    Protozoos

  • Porque preocuparnos de alcanzar estos

    estndares de Agua para Hemodilisis?

    Dilisis con bicarbonato Favorece crecimiento bacteriano

    Circuito de distribucin (Loop) Biofilm Liberacin de pirgenos

    Permeabilidad a pirgenos Variable segn tipo de membrana

    Dilisis High-flux - Retrofiltracin

    Hemodiafiltracin On Line Infusin endovenosa de dializado

  • Porque preocuparnos de alcanzar estos

    estndares de Agua para Hemodilisis? Dilisis con bicarbonato Favorece crecimiento bacteriano

    Circuito de distribucin (Loop) Biofilm Liberacin de pirgenos

    Permeabilidad a pirgenos Variable segn tipo de membrana

    Dilisis High-flux - Retrofiltracin

    Hemodiafiltracin On Line Infusin endovenosa de dializado

  • Porque preocuparnos de alcanzar estos

    estndares de Agua para Hemodilisis?

    Efectos Clnicos - Reaccin a Pirgenos

    Efectos Sub clnicos - Activacin de monocitos y neutrfilos, citoquinas y protenas

    Efectos Crnicos Enfermedades inflamatorias (Amiloidosis B 2 Microglobulina, catabolismo proteico/desnutricin)

  • Hojas de Ruta

  • Componentes de un Sistema de tratamiento de

    Agua

    Objetivo:

    Proveer agua con

    estndares

    .-fsico-qumicos

    .-bacteriolgicos

    determinados para HD

  • Filtro de Profundidad - Sedimento (Arena)

    Filtro de Profundidad

    Elimina elementos en suspensin protege la membrana de smosis y el resto de los equipos.

    Instalados como primer elemento del Pre-Tratamiento son Filtros de lecho de arena calibrada /antracita (>5m a 20m)

    Se regeneran por contralavado, generalmente durante la noche.

    http://www.google.cl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwjhw5Xk7vLMAhVJj5AKHRqrAlIQjRwIBw&url=http://juanguillermotorogaleano96.blogspot.com/2011_04_01_archive.html&psig=AFQjCNHmKVw2mE7MUAHpCWdm7XPFt95pIA&ust=1464184486024790http://www.google.cl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwiVydam8vLMAhULipAKHdaPDLUQjRwIBw&url=http://osmovic.com.ar/filtros-multimedia-y-filtros-de-carbon-activado/&psig=AFQjCNHmKVw2mE7MUAHpCWdm7XPFt95pIA&ust=1464184486024790
  • Ablandador o Descalcificador

    Elimina el Ca++ y Mg++ por intercambio inico con Na+ a travs de un lecho de resinas.

    Ca++ y Mg++provocan sales y depsitos de carbonato calcio (sarro)

    Sndrome de Agua Dura.

    El ablandador convierte: -Agua Dura en Agua Blanda -Agua Blanda de salida 10 a 17 ppm o mg/l

    Los cuerpos se deben regenerar con salmuera (ClNa >99% Sin yodo) ya que se satura la resina, es un proceso lento, es necesario un retrolavado o contralavado

  • Ablandador o Descalcificador

    Pueden funcionar de forma: _Alternada (1 trabajando el otro regenerando o en fase de espera) _Paralelo (Los 2 filtros trabajan al unsono, pero no regeneran simultneamente).

    La regeneracin debe realizarse mnimo 1 vez al da y puede ser: manual o automtica.

    La regeneracin puede ser por: _Volumen de agua circulante (Depende de los litros de resina, capacidad de intercambio y la dureza del agua

    _Tiempo (Noche)

  • Filtro de carbn

    El agua contiene Cloro y Cloraminas aportado para su potabilizacin.

    Este filtro con carbn activado, por medio de la adsorcin retira estos elementos: _Cloro y Cloraminas daan la membrana de OI _Pueden provocar hemlisis y muerte. _ Valor mximo en Chile 0,5 Normas internacionales 0,1 mg/l

    Se instala despus del ablandador y previo a la OI para proteger de la contaminacin microbiana el Pre-tratamiento.

    El cuerpo debe realizar un retrolavado o contralavado mnimo una vez al da (noche), ya que esponja el carbn y permite mayor superficie de adsorcin.

    http://www.google.cl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwjikPr-__LMAhVDQpAKHe3YAdAQjRwIBw&url=http://agua-purificacion.blogspot.com/&bvm=bv.122676328,d.Y2I&psig=AFQjCNG7O-z23Le5s3niXxdAeCZkavwL7g&ust=1464189024522162
  • Filtro de carbn El diseo y tamao de los filtros debe ser adecuado

    para conseguir un EBCT (Tiempo de contacto de lecho vaco) > a 7 minutos recomendable donde V/Q = :

    Si hay ms de un filtro pueden estar dispuestos: _Paralelo (El agua entra a los dos filtros simultneamente) _Serie (Un filtro despus del otro). Debe haber llave para control de cloro posterior a cada filtro.

    Despus del filtro de carbn siempre debe haber un microfiltro de 1m a 5 m por probable liberacin de partculas.

    V =

    400 litros carbn activado=10

    Q 40 litros/minuto flujo de Agua OI

    Cloro Total permitido hasta 0,5 - 0,1 mg/litro

  • Osmosis R. o Inversa

    Basado en el principio fsico smosis producido en membranas semipermeables, se invierte el paso del agua forzndola mediante una presin ejercida por una bomba hidrulica a ir en direccin opuesta mediante una presin ejercida por una bomba hidrulica.

    Las membranas retienen la capacidad de retener : _90 - 99% de iones _95 - 99% de elementos orgnicos

    Rendimiento est dado por los caudales de produccin y rechazo siendo: _Caudal de produccin o permeado del agua (El agua que atraviesa la membrana de OI y va a servicio) _Caudal de rechazo o concentrado (El agua que no cruza la membrana muy concentrada)

    smosis Inversa

  • Osmosis Reversa o Inversa

    Las membranas:

    .-Son de poliamida (PA) y son las ms usadas en dilisis.

    .-Estn hechas de material fino, denso, semipermeable sobre

    una subestructura porosa fuerte, en forma de espiral alrededor

    de un tubo permeable colector. .-

    .-Retienen :

    _90 - 99% de iones, sales q