Calidad de Agua para Hemodiálisis - Senferdialt DE... · Calidad de Agua para Hemodiálisis Yolanda…

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<ul><li><p>Calidad de Agua para </p><p>Hemodilisis </p><p>Yolanda Ibacache C.</p><p>Profesora Posttulo Nefrologa y Dilisis de la Universidad de los Andes</p><p>Evaluadora/Asesora de Calidad y Acreditacin SMI S.A.</p><p>Past President SENFERDIALT Secretaria SLAEN</p></li><li><p>Agua para Hemodilisis</p><p> Muchas dudas </p><p> Distintos requerimientos </p><p> Cambios en las guas internacionales </p><p> Nosotros a la espera de un nuevo</p><p>Reglamento.</p></li><li><p>Hojas de Ruta</p></li><li><p>Reglamento actual de Dilisis 2357/1994</p><p>Artculo 11: Disposiciones </p><p>sobre red y tratamiento del </p><p>agua para HD</p><p>4-Control fsico-qumico anual</p><p>5-Control bacteriolgico semestral </p><p>4</p></li><li><p>N. Tcnica Especfica </p><p>para HD y DP</p></li><li><p>Norma Tcnica especfica para HD</p><p>Vigencia Inmediata:</p><p>-Autorizacin Sanitaria</p><p>-Fiscalizaciones</p></li><li><p>Qu nos exige la N. Tcnica Especfica sobre </p><p>Plantas de Agua?</p><p>Reforma de Salud Garanta de calidad Acreditacin</p><p>Ley de Derechos y Deberes del paciente</p><p>Exigencias FONASA</p><p>Reglamento de Dilisis en revisin</p><p>Equivalente a 50 Siemens </p></li><li><p>Nuevos Estndares Internacionales 2014/1015</p></li><li><p>Estndares Internacionales Guias SEN 2015</p></li><li><p>Agua para HemodilisisAgua Purificada</p><p> Agua destinada a la preparacin de</p><p>medicamentos o de lquidos de dilisis que no</p><p>deben ser necesariamente estriles y exentos de</p><p>pirgenos. Su conductividad mxima recomendada es</p><p>de 5 Scm-1 pudiendo aceptar en situaciones</p><p>excepcionales hasta 20 Scm-1</p><p>- Artculo especial: Gua de gestin de calidad del lquido de dilisis (LD) </p><p>Segunda edicin 2015. </p><p>Agua Ultrapura</p><p> Se define como agua ultrapura o altamente</p><p>purificada la que se ajusta a un contenido de</p><p>contaminantes qumicos muy exigente segn</p><p>guas de recomendacin. Su conductividad</p><p>mxima es de 5 Scm-1, medida a 25 C.</p><p>- Artculo especial: Gua de gestin de calidad del lquido de dilisis (LD) </p><p>Segunda edicin 2015.SEDEN -ISO 13959. 3era Edicin 2014</p></li><li><p>Porque preocuparnos de la Calidad de Agua </p><p>para Hemodilisis?</p><p>Paciente en dilisis expuestos a ms de 360 litros de agua a la semana</p><p>Puede pasar a la sangre por membrana del dializador </p><p>Una persona sin enfermedad ingiere aprox. 15 litros de agua a la semana</p><p>Pasan a la circulacin a travs del tracto gastrointestinal </p></li><li><p>Porque preocuparnos de la Calidad de Agua </p><p>para Hemodilisis?</p><p>Agua Tratada </p><p>&gt;95%Concentrado </p></li><li><p>Porque preocuparnos de la Calidad de Agua </p><p>para Hemodilisis?</p><p>Inorgnicos</p><p>Ca, Cu, Fe, </p><p>Zn, sales, Al, </p><p>Mg, Cl, F</p><p>Orgnicos</p><p>Taninos</p><p>Pesticidas</p><p>Desechos </p><p>municipales</p><p>CloraminasPartculas</p><p>Arcilla</p><p>Arena</p><p>Hierro</p><p>Slice</p><p>Microorganismos</p><p>Bacterias</p><p>Hongos</p><p>Virus</p><p>Protozoos</p></li><li><p>Porque preocuparnos de alcanzar estos </p><p>estndares de Agua para Hemodilisis?</p><p> Dilisis con bicarbonato Favorece crecimiento bacteriano</p><p> Circuito de distribucin (Loop) Biofilm Liberacin de pirgenos </p><p> Permeabilidad a pirgenos Variable segn tipo de membrana</p><p> Dilisis High-flux - Retrofiltracin</p><p> Hemodiafiltracin On Line Infusin endovenosa de dializado</p></li><li><p>Porque preocuparnos de alcanzar estos </p><p>estndares de Agua para Hemodilisis? Dilisis con bicarbonato Favorece crecimiento bacteriano</p><p> Circuito de distribucin (Loop) Biofilm Liberacin de pirgenos </p><p> Permeabilidad a pirgenos Variable segn tipo de membrana</p><p> Dilisis High-flux - Retrofiltracin</p><p> Hemodiafiltracin On Line Infusin endovenosa de dializado</p></li><li><p>Porque preocuparnos de alcanzar estos </p><p>estndares de Agua para Hemodilisis?</p><p> Efectos Clnicos - Reaccin a Pirgenos </p><p> Efectos Sub clnicos - Activacin de monocitos y neutrfilos, citoquinas y protenas</p><p> Efectos Crnicos Enfermedades inflamatorias (Amiloidosis B 2 Microglobulina, catabolismo proteico/desnutricin)</p></li><li><p>Hojas de Ruta</p></li><li><p>Componentes de un Sistema de tratamiento de </p><p>Agua </p><p> Objetivo:</p><p>Proveer agua con </p><p>estndares </p><p>.-fsico-qumicos </p><p>.-bacteriolgicos </p><p>determinados para HD</p></li><li><p>Filtro de Profundidad - Sedimento (Arena)</p><p>Filtro de Profundidad</p><p> Elimina elementos en suspensin protege la membrana de smosis y el resto de los equipos. </p><p> Instalados como primer elemento del Pre-Tratamiento son Filtros de lecho de arena calibrada /antracita (&gt;5m a 20m) </p><p> Se regeneran por contralavado, generalmente durante la noche.</p>http://www.google.cl/url?sa=i&amp;rct=j&amp;q=&amp;esrc=s&amp;source=images&amp;cd=&amp;cad=rja&amp;uact=8&amp;ved=0ahUKEwjhw5Xk7vLMAhVJj5AKHRqrAlIQjRwIBw&amp;url=http://juanguillermotorogaleano96.blogspot.com/2011_04_01_archive.html&amp;psig=AFQjCNHmKVw2mE7MUAHpCWdm7XPFt95pIA&amp;ust=1464184486024790http://www.google.cl/url?sa=i&amp;rct=j&amp;q=&amp;esrc=s&amp;source=images&amp;cd=&amp;cad=rja&amp;uact=8&amp;ved=0ahUKEwiVydam8vLMAhULipAKHdaPDLUQjRwIBw&amp;url=http://osmovic.com.ar/filtros-multimedia-y-filtros-de-carbon-activado/&amp;psig=AFQjCNHmKVw2mE7MUAHpCWdm7XPFt95pIA&amp;ust=1464184486024790</li><li><p>Ablandador o Descalcificador</p><p> Elimina el Ca++ y Mg++ por intercambio inico con Na+ a travs de un lecho de resinas. </p><p> Ca++ y Mg++provocan sales y depsitos de carbonato calcio (sarro) </p><p> Sndrome de Agua Dura.</p><p> El ablandador convierte: -Agua Dura en Agua Blanda -Agua Blanda de salida 10 a 17 ppm o mg/l</p><p> Los cuerpos se deben regenerar con salmuera (ClNa &gt;99% Sin yodo) ya que se satura la resina, es un proceso lento, es necesario un retrolavado o contralavado</p></li><li><p>Ablandador o Descalcificador</p><p> Pueden funcionar de forma: _Alternada (1 trabajando el otro regenerando o en fase de espera) _Paralelo (Los 2 filtros trabajan al unsono, pero no regeneran simultneamente). </p><p> La regeneracin debe realizarse mnimo 1 vez al da y puede ser: manual o automtica.</p><p> La regeneracin puede ser por: _Volumen de agua circulante (Depende de los litros de resina, capacidad de intercambio y la dureza del agua </p><p>_Tiempo (Noche)</p></li><li><p>Filtro de carbn</p><p> El agua contiene Cloro y Cloraminas aportado para su potabilizacin. </p><p> Este filtro con carbn activado, por medio de la adsorcin retira estos elementos: _Cloro y Cloraminas daan la membrana de OI _Pueden provocar hemlisis y muerte. _ Valor mximo en Chile 0,5 Normas internacionales 0,1 mg/l </p><p> Se instala despus del ablandador y previo a la OI para proteger de la contaminacin microbiana el Pre-tratamiento. </p><p> El cuerpo debe realizar un retrolavado o contralavado mnimo una vez al da (noche), ya que esponja el carbn y permite mayor superficie de adsorcin.</p>http://www.google.cl/url?sa=i&amp;rct=j&amp;q=&amp;esrc=s&amp;source=images&amp;cd=&amp;cad=rja&amp;uact=8&amp;ved=0ahUKEwjikPr-__LMAhVDQpAKHe3YAdAQjRwIBw&amp;url=http://agua-purificacion.blogspot.com/&amp;bvm=bv.122676328,d.Y2I&amp;psig=AFQjCNG7O-z23Le5s3niXxdAeCZkavwL7g&amp;ust=1464189024522162</li><li><p>Filtro de carbn El diseo y tamao de los filtros debe ser adecuado </p><p>para conseguir un EBCT (Tiempo de contacto de lecho vaco) &gt; a 7 minutos recomendable donde V/Q = :</p><p> Si hay ms de un filtro pueden estar dispuestos: _Paralelo (El agua entra a los dos filtros simultneamente) _Serie (Un filtro despus del otro). Debe haber llave para control de cloro posterior a cada filtro.</p><p> Despus del filtro de carbn siempre debe haber un microfiltro de 1m a 5 m por probable liberacin de partculas.</p><p>V =</p><p>400 litros carbn activado=10</p><p>Q 40 litros/minuto flujo de Agua OI</p><p>Cloro Total permitido hasta 0,5 - 0,1 mg/litro </p></li><li><p>Osmosis R. o Inversa</p><p> Basado en el principio fsico smosis producido en membranas semipermeables, se invierte el paso del agua forzndola mediante una presin ejercida por una bomba hidrulica a ir en direccin opuesta mediante una presin ejercida por una bomba hidrulica.</p><p> Las membranas retienen la capacidad de retener : _90 - 99% de iones _95 - 99% de elementos orgnicos </p><p> Rendimiento est dado por los caudales de produccin y rechazo siendo: _Caudal de produccin o permeado del agua (El agua que atraviesa la membrana de OI y va a servicio) _Caudal de rechazo o concentrado (El agua que no cruza la membrana muy concentrada)</p><p>smosis Inversa </p></li><li><p>Osmosis Reversa o Inversa </p><p> Las membranas: </p><p>.-Son de poliamida (PA) y son las ms usadas en dilisis. </p><p>.-Estn hechas de material fino, denso, semipermeable sobre </p><p>una subestructura porosa fuerte, en forma de espiral alrededor </p><p>de un tubo permeable colector. .-</p><p>.-Retienen : </p><p>_90 - 99% de iones, sales qumicas </p><p>_95 - 99% de elementos orgnicos, bacterias, virus endotoxinas</p><p> Ej. : Si tengo Rechazo de un 95% </p><p>_Aporte inico de Agua de entrada o conductividad es de </p><p>100 mg/l = 5 mg/l o Siemens de conductividad _Aporte inico de Agua de entrada o conductividad es de </p><p>1000 mg/l = 50 mg/l o Siemens de conductividad </p><p>Membrana de smosis y su constitucin</p></li><li><p>Osmosis Reversa o Inversa </p><p> En relacin a la Conductividad el Artculo Especial de la Gua de </p><p>Gestin de calidad del lquido de dilisis SEN 2015 2da Ed. </p><p>La Conductividad debe utilizarse como el parmetro vigilante </p><p>- del correcto funcionamiento del equipo.</p><p> Tambien menciona que son vigilantes del funcionamiento: </p><p>_ Presin a la que se someten las membranas </p><p>_ Flujos de permeado y rechazo (relacin y porcentajes) </p></li><li><p>Qu nos exige la N. Tcnica sobre Planta de </p><p>Agua?</p><p> Qu es la Conductividad?: </p><p>_Es la densidad de corriente dividida por la amplitud del campo elctrico e inversa de la resistividad. </p><p>_Se relaciona la concentracin de electrlitos en el agua </p><p>directamente con la Conductividad elctrica de la solucin. </p><p> Valores aceptados de conductividad segn: </p><p>_Norma Tcnica Especifica de Chile el Equivalente a = 50 Siemens </p><p>_ Segn Gua SEN 2015 = 5 S cm-1 a 25C/ Aceptando hasta 20 en </p><p>situaciones especiales y temporales. </p><p>_Normas ANSI/AAMI 13959:2014 = No lo menciona</p></li><li><p>Bombas de Presin </p><p> El circuito del sistema de tratamiento de agua requiere de una presin y flujo constante lo que se obtiene a travs de las Bombas de presurizacin.</p><p> Estas bombas de presin: -Se ubican habitualmente posterior a los estanques de agua dura y tratada para impulsar el agua en el circuito _Pueden ser controladas por flujo o presin _Las bombas de bladder o esferas no son recomendadas post estanque de agua tratada (pueden acumular aire y desinfectante y luego liberarlo al torrente de agua) </p></li><li><p>Otros Componentes del Sistema de tratamiento </p><p>del AguaManmetros de Presin</p><p> Estos manmetros deben instalarse idealmente a la </p><p>entrada y salida de los distintos filtros </p><p> Nos permiten visualizar a travs de la diferencia de </p><p>presiones de entrada y salida </p><p>.-La prdida de presin en distintos puntos o determinar la </p><p>.-La saturacin de algunos lechos o elementos en la red .</p><p>Diferencias de presiones mayores a 10 PSI indican </p><p>. saturacin o problemas en la presin de agua </p></li><li><p>Otros Componentes del Sistema de tratamiento </p><p>del AguaFiltros de cartucho</p><p> Son filtros de sedimento usualmente de tela, fibra o </p><p>cermica </p><p> Pueden retener sedimentos de 10 a 100 micrones </p><p>dependiendo de la funcin</p><p> Se utilizan generalmente posterior al filtro de carbn, </p><p>inmediatamente despus de la Luz Ultravioleta</p><p> Se recomienda se usen con carcasas opacas, al ser </p><p>transparentes con la luz favorecen el crecimiento de algas</p></li><li><p>Otros Componentes del Sistema de tratamiento </p><p>del AguaLuz Ultravioleta</p><p> La luz UV es una lmpara de vapor de mercurio de baja presin </p><p>encerrada en una cristal de cuarzo transparente, emite una </p><p>irradiacin con UV de onda corta que es bactericida, atraviesa </p><p>la pared de la bacteria y altera su ADN (Solo sirve en bacterias </p><p>circulante no en biofilm)</p><p> Destruir bacterias puede originar gran cantidad de endotoxinas, </p><p>debe contar siempre con un sistema posterior de capaz de </p><p>eliminarlo generalmente se ubica primero un filtro de cartucho y </p><p>luego un ultrafiltro 0,1 a 0,45 micras</p><p> La Luz UV debe estar bien diseada de acuerdo al flujo y a la </p><p>velocidad del agua que circula por ella.</p><p> Se recomienda su ubicacin posterior a depsitos de agua o </p><p>estanques.</p></li><li><p>Otros Componentes del Sistema de tratamiento </p><p>del AguaEstanques de almacenamiento de agua</p><p> Los tanques de almacenamiento no estn recomendados </p><p>especialmente de agua tratada, debido a: </p><p>_Riesgo de contaminacin (Sin bacteriostticos Cloro) </p><p>_Dificultad para la desinfeccin</p><p> En Chile tanto el Reglamento 2357/1994 y la Norma Tcnica </p><p>Especifica HD/2016 exigen disponibilidad agua tratada para 1 </p><p>turno de pacientes (catstrofes naturales y cortes en el suministro)</p><p> En Chile adems es necesario para poder realizar </p><p>reprocesamiento de circuitos extracorpreos</p></li><li><p>Estanque de almacenamiento</p><p> Los estanques de almacenamiento deben ser de: _Material inerte (PE, Inox) _Opacos (evitar el crecimiento bacteriano) _Con fondo cnico (favorecer el vaciado completo) _Con entrada de agua en forma de ducha _Tener un filtro de aire hidrofbico de aprox. 0,45 m</p></li><li><p>Circuito de distribucin de Agua</p><p> Debe existir un anillo de recirculacin idealmente continuo </p><p> El flujo de agua vaya a una velocidad de 1 m/seg evitar cadas de presin</p><p> Conductivmetro en el anillo y alarmas en sala de HD de baja presin y niveles </p><p>de estanque</p><p> El anillo no debe tener ramificaciones o espacios muertos y lo ms corto </p><p>posible, con vlvulas anti retorno</p><p> El material del circuito debe ser: </p><p>_Material inerte compatible con el sistema de desinfeccin. </p><p>_No debe liberar toxinas ni sustancias qumicas (cobre, aluminio, etc..,)...</p></li></ul>