Cairan Koloid

Merupakan larutan yang terdiri dari molekul-molekul besar yang sulit

menembus membran kapiler, digunakan untuk mengganti cairan intravaskuler.

Umumnya pemberian lebih kecil, onsetnya lambat, durasinya lebih panjang, efek

samping lebih banyak, dan lebih mahal.

Mekanisme secara umum memiliki sifat seperti protein plasma sehingga

cenderung tidak keluar dari membran kapiler dan tetap berada dalam pembuluh

darah, bersifat hipertonik dan dapat menarik cairan dari pembuluh darah. Oleh karena

itu penggunaannya membutuhkan volume yang sama dengan jumlah volume plasma

yang hilang. Digunakan untuk menjaga dan meningkatkan tekanan osmose plasma.

Terdapat dua jenis koloid yaitu alami (albumin) dan sintetis/buatan (HES, Dekstran,

Gellatin).

1. Albumin

Komposisi : Albumin yang tersedia untuk keperluan klinis adalah protein 69-kDa

yang dimurnikan dari plasma manusia (cotoh: albumin 5%).

Albumin merupakan koloid alami dan lebih menguntungkan karena : volume yang

dibutuhkan lebih kecil, efek koagulopati lebih rendah, resiko akumulasi di dalam

jaringan pada penggunaan jangka lama yang lebih kecil dibandingkan starches dan

resiko terjadinya anafilaksis lebih kecil.

Indikasi :

·                     Pengganti volume plasma atau protein pada keadaan syok hipovolemia,

hipoalbuminemia, atau hipoproteinemia, operasi, trauma, cardiopulmonary bypass,

hiperbilirubinemia, gagal ginjal akut, pancretitis, mediasinitis, selulitis luas dan luka

bakar.

·                     Pengganti volume plasma pada ARDS (Acute Respiratory Distress

Syndrome). Pasien dengan hipoproteinemia dan ARDS diterapi dengan albumin dan

furosemid yang dapat memberikan efek diuresis yang signifikan serta penurunan

berat badan secara bersamaan.

·                     Hipoalbuminemia yang merupakan manifestasi dari keadaan malnutrisi,

kebakaran, operasi besar, infeksi (sepsis syok), berbagai macam kondisi inflamasi,

dan ekskresi renal berlebih.

·                     Pada spontaneus bacterial peritonitis (SBP) yang merupakan

komplikasi dari sirosis. Sirosis memacu terjadinya asites/penumpukan cairan yang

merupakan media pertumbuhan yang baik bagi bakteri. Terapi antibiotik adalah

pilihan utama, sedangkan penggunaan albumin pada terapi tersebut dapat mengurangi

resiko renal impairment dan kematian. Adanya bakteri dalam darah dapat

menyebabkan terjadinya multi organ dysfunction syndrome (MODS), yaitu sindroma

kerusakan organ-organ tubuh yang timbul akibat infeksi langsung dari bakteri.

Kontraindikasi : gagal jantung, anemia berat.

Produk : Plasbumin 20, Plasbumin 25.

2. HES (Hydroxyetyl Starches)

Komposisi : Starches tersusun atas 2 tipe polimer glukosa, yaitu amilosa dan

amilopektin.

Indikasi : Penggunaan HES pada resusitasi post trauma dapat menurunkan

permeabilitas pembuluh darah, sehingga dapat menurunkan resiko kebocoran kapiler.

Kontraindikasi : Cardiopulmonary bypass, dapat meningkatkan resiko perdarahan

setelah operasi, hal ini terjadi karena HES berefek antikoagulan pada dosis moderat

(>20 ml/kg). Sepsis, karena dapat meningkatkan resiko acute renal failure (ARF).

Penggunaan HES pada sepsis masih terdapat perdebatan.

Muncul spekulasi tentang penggunaan HES pada kasus sepsis, dimana suatu

penelitian menyatakan bahwa HES dapat digunakan pada pasien sepsis karena :

·                     Tingkat efikasi koloid lebih tinggi dibandingkan kristaloid, disamping

itu HES tetap bisa digunakan untuk menambah volume plasma meskipun terjadi

kenaikan permeabilitas.

·                     Pada syok hipovolemia diperoleh innvestigasi bahwa HES dan albumin

menunjukkan manifestasi edema paru yang lebih kecil dibandingkan kristaloid.

·                     Dengan menjaga COP, dapat mencegah komplikasi lebih lanjut seperti

asidosis refraktori.

·                     HES juga mempunyai kemampuan farmakologi yang sangat

menguntungkan pada kondisi sepsis yaitu menekan laju sirkulasi dengan menghambat

adesi molekuler.

Sementara itu pada penelitian yang lain, disimpulkan HES tidak boleh digunakan

pada sepsis karena :

·                     Edema paru tetap terjadi baik setelah penggunaan kristaloid maupun

koloid (HES), yang manifestasinya menyebabkan kerusakan alveoli.

·                     HES tidak dapat meningkatkan sirkulasi splanchnic dibandingkan

dengan gelatin pada pasien sepsis dengan hipovolemia.

·                     HES mempunyai resiko lebih tinggi menimbulkan gangguan koagulasi,

ARF, pruritus, dan liver failure. Hal ini terutama terjadi pada pasien dengan kondisi

iskemik reperfusi (contoh: transplantasi ginjal).

·                     Resiko nefrotoksik pada HES dua kali lebih tinggi dibandingkan

dengan gelatin pada pasien dengan sepsis.

Adverse reaction : HES dapat terakumulasi pada jaringan retikulo endotelial jika

digunakan dalam jangka waktu yang lama, sehingga dapat menimbulkan pruritus.

Contoh : HAES steril, Expafusin.

3. Dextran

Komposisi : dextran tersusun dari polimer glukosa hasil sintesis dari bakteri

Leuconostoc mesenteroides, yang ditumbuhkan pada media sukrosa.

Indikasi :

·                     Penambah volume plasma pada kondisi trauma, syok sepsis, iskemia

miokard, iskemia cerebral, dan penyakit vaskuler perifer.

·                     Mempunyai efek anti trombus, mekanismenya adalah dengan

menurunkan viskositas darah, dan menghambat agregasi platelet. Pada suatu

penelitian dikemukakan bahwa dextran-40 mempunyai efek anti trombus paling poten

jika dibandingkan dengan gelatin dan HES.

Kontraidikasi : pasien dengan tanda-tanda kerusakan hemostatik (trombositopenia,

hipofibrinogenemia), tanda-tanda gagal jantung, gangguan ginjal dengan oliguria atau

anuria yang parah.

Adverse Reaction : Dextran dapat menyebabkan syok anafilaksis, dextran juga sering

dilaporkan dapat menyebabkan gagal ginjal akibat akumulasi molekul-molekul

dextran pada tubulus renal. Pada dosis tinggi, dextran menimbulkan efek pendarahan

yang signifikan.

Contoh : hibiron, isotic tearin, tears naturale II, plasmafusin.

4. Gelatin

Komposisi : Gelatin diambil dari hidrolisis kolagen bovine.

Indikasi : Penambah volume plasma dan mempunyai efek antikoagulan,

Pada sebuah penelitian invitro dengan tromboelastropgraphy diketahui bahwa gelatin

memiliki efek antikoagulan, namun lebih kecil dibandingkan HES.

Kontraindikasi : haemacel tersusun atas sejumlah besar kalsium, sehingga harus

dihindari pada keadaan hiperkalsemia.

Adverse reaction : dapat menyebabkan reaksi anafilaksis. Pada penelitian dengan

20.000 pasien, dilaporkan bahwa gelatin mempunyai resiko anafilaksis yang tinggi

bila dibandingkan dengan starches.

Contoh : haemacel, gelofusine.

Reaksi Transfusi

A. Komplikasi imun

Komplikasi  imun setelah transfusi darah terutama berkaitan dengan

sensitisasi  donor ke sel darah merah, lekosit, trombosit  atau protein plasma.

1.           Reaksi Hemolytic

 Reaksi Hemolytic pada umumnya melibatkan destruksi spesifik dari sel darah

merah yang ditransfusikan oleh antibody resipien. Lebih sedikit biasanya, hemolysis

sel darah merah resipien terjadi sebagai hasil transfusi antibody sel darah 

merah.Trombosit konsentrat yang inkompatible, FFP, clotting faktor, atau

cryoprecipitate berisi sejumlah kecil plasma dengan anti-A atau anti-B ( atau kedua-

duanya) alloantibodies. Transfusi dalam jumlah besar dapat menyebabkan hemolisis

intravascular.

 Reaksi Hemolytic biasanya digolongkan  akut ( intravascular) atau delayed

( extravascular).

 Reaksi Hemolytic Akut

 Hemolisis Intravascular akut pada umumnya berhubungan dengan

Inkompatibilitas ABO dan frekwensi yang dilaporkan kira-kira 1:38,000 transfusi.

Penyebab yang paling umum adalah misidentifikasi suatu pasien, spesimen darah,

atau unit transfusi. Reaksi ini adalah yang terberat. Resiko suatu reaksi hemolytic

fatal terjadi 1 dalam 100,000 transfusi. Pada pasien yang sadar, gejala meliputi rasa

dingin, demam, nausea, dan sakit dada. Pada pasien yang dianestesi, manifestasi dari

suatu reaksi hemolytic akut adalah suhu meningkat, tachycardia tak dapat dijelaskan,

hipotensi, hemoglobinuria, dan oozing yang difus dari lapangan operasi.

Disseminated Intravascular Coagulation, shock, dan penurunan fungsi ginjal dapat

berkembang dengan cepat. Beratnya suatu reaksi seringkali tergantung pada berapa

banyak darah yang inkompatibel yang sudah diberikan. Gejala yang berat dapat

terjadi setelah infuse 10 – 15 ml darah yang ABO inkompatibel. Manajemen reaksi

hemoiytic dapat simpulkan sebagai berikut:

Jika dicurigai suatu reaksi hemolytic, transfusi harus dihentikan

dengan segera.

Darah harus di cek ulang dengan slip darah dan identitas pasien.

Kateter urin dipasang , dan urin harus dicek adanya hemoglobin.

Osmotic diuresis harus diaktipkan dengan mannitol dan cairan

kedalam pembuluh darah.

Jika ada perdarahan akut, indikasi pemberian  platelets dan FFP

Reaksi hemolytic lambat

 Suatu reaksi hemolytic lambat biasanya  disebut hemolysis extravascular

biasanya ringan dan disebabkan oleh  antibody non D antigen Sistem Rh  atau ke

asing alleles di system lain  seperti Kell, Duffy, atau Kidd antigens. Berikut suatu

transfusi ABO dan Rh D-compatible,pasien mempunyai 1-1.6% kesempatan

membentuk antibody untuk melawan antigen asing.  Pada saat itu

Sejumlah antibody ini sudah terbentuk ( beberapa minggu sampai beberapa

bulan), tranfusi sel darah telah dibersihkan dari sirkulasi. Lebih dari itu, titer antibody

menurun dan mungkin tidak terdeteksi.  Terpapar kembali dengan antigen asing yang

sama selama transfuse sel darah, dapat mencetuskan  respon antibody melawan

antigen asing. Peristiwa ini dilihat jelas dengan Sistem Kidd antigen. Reaksi

hemolytic pada tipe lambat terjadi 2-21 hari setelah transfusi, dan gejala biasanya

ringan, terdiri dari malaise, jaundice, dan demam. Hematocrit pasien tidak meningkat

setelah transfusi dan tidak adanya perdarahan. Serum bilirubin unconjugated

meningkat sebagai hasil pemecahan hemoglobin.

 Diagnosa antibody - reaksi hemolytic lambat mungkin difasilitasi  oleh

antiglobulin (Coombs) Test. Coombs test mendeteksi adanya antibody di membrane

sel darah. Test ini tidak bisa membedakan antara membrane antibody resipien pada

sel darah merah dengan membrane antibody donor pada sel darah merah. Jadi, ini

memerlukan suatu pemeriksaan ulang yang lebih terperinci pretransfusi pada kedua

spesimen : pasien dan  donor.

Penanganan reaksi hemolytic lambat adalah suportif. Frekwensi reaksi

transfusi hemolytic lambat diperkirakan kira-kira 1:12,000 transfusi. Kehamilan

( terpapar sel darah merah janin) dapat juga menyebabkan pembentukan alloan-

tibodies pada seldarah merah.

2.   Reaksi Imun Nonhemolitik

Reaksi imun  Nonhemolytic adalah dalam kaitan dengan sensitisasi dari

resipien ke donor lekosit, platelets, atau protein plasma.

Febrile Reaksi

Sensitisasi lekosit atau Platelet secara khas manifestasinya adalah reaksi

febrile.  Reaksi ini umumnya  ( 1-3% tentang episode transfusi) dan ditandai oleh

suatu peningkatan temperatur tanpa adanya hemolysis. Pasien dengan suatu riwayat

febrile berulang  harus menerima tranfusi lekosit saja. Transfusi  sarah   merahh dapat

dibuat leukositnya kurang dengan sentrifuge, filtration, atau teknik freeze-thaw.

Reaksi Urtikaria

Reaksi Urtikaria  pada umumnya ditandai oleh erythema, penyakit gatal bintik

merah dan bengkak, dan menimbulkan rasa gatal tanpa demam. Pada  umumnya ( 1%

tentang transfusi) dan dipikirkan berkaitan dengan sensitisasi pasien ke transfusi

protein plasma.  Reaksi Urticaria dapat diatasi  dengan obat antihistamine ( H, dan

mungkin  H2 blockers) dan steroids.

Reaksi Anafilaksis

Reaksi anafilaksis jarang terjadi (kurang lebih 150,000 transfusi). Reaksi ini

berat dan terjadi setelah hanya beberapa mililiter darah  ditranfusi, secara khas pada

IgA- Pasien dengan Deficiensi anti-IgA yang menerima tranfusi darah yang berisi

IgA. Prevalensi  defisiensi IgA diperkirakan  1:600-800 pada populasi yang umum.

Reaksi ini diatasi dengan pemberian epinephrine, cairan, corticosteroids, dan H1, dan

H2 blockers. Pasien dengan defisiensi IgAperlu menerima Washed Packed Red Cells,

deglycerolized frozen red cells, atau IgA-Free blood Unit .

Edema  Pulmonary Noncardiogenic

Sindrom acute lung injury (Transfusion-Related Acute Lung Injury [TRALI])

merupakan komplikasi yang jarang terjadi(< 1:10,000). Ini berkaitan dengan

transfusi antileukocytic atau anti-HLA antibodi yang saling berhubungan dan

menyebabkan sel darah putih pasien teragregasi di sirkulasi pulmoner.Tranfusi sel

darah putih dapat berinteraksi dengan leukoaglutinin. Perawatan Awal TRALI adalah

sama dengan Acute Respiratory distress syndrome ( ARDS), tetapi dapat sembuh

dalam 12-48 jam dengan therapy suportif.

Graft versus Host Disease

Reaksi jenis ini  dapat dilihat pada pasien immune-compromised. Produk sel

darah berisi lymfosit mampu mengaktifkan respon imun. Penggunaan filter leukosit

khusus sendiri tidak dapat dipercaya mencegah penyakit graft-versus-host; iradiasi

(1500-3000 cGy) sel darah merah, granulocyte, dan transfusi platelet secara efektif

menginaktifasi lymfosit tanpa mengubahefikasi dari transfusi.

Purpura Posttransfusi

       Thrombocytopenia jarang terjadi setelah transfusi darah dan ini berkaitan

dengan berkembangnya alloantibody trombosit. Karena alasan yang tidak jelas,

antibodi menghancurkan trombosit. Hitung trombosit  secara jelas menurun 1 minggu

setelah tranfusi. Plasmapheresis dalam hal ini dianjurkan. 

Imun Supresi

Transfusi leukosit-merupakan produk darah dapat sebagai immunosuppressi.

Ini adalah terlihat jelas pada penerima cangkok ginjal, di mana transfusi darah

preoperatif nampak untuk meningkatkan survival dari graft. Beberapa studi

menyatakan bahwa rekurensi dari pertumbuhan malignan mungkin lebih mirip pada

pasien yang menerima transfusi darah selamapembedahan. Dari kejadian yang ada

juga menyatakan bahwa tranfusi leukocyte allogenic dapat mengaktifkan virus laten

pada resipien. Pada akhirnya, transfusi darah dapat  meningkatkan timbulnya infeksi

yang serius setelah pembedahan atau  trauma.

B. Komplikasi Infeksi

1. Infeksi   virus

Hepatitis

       Sampai tes rutin untuk virus hepatitis telah diterapkan, insidensi timbulnya

hepatitis setelah  transfusi darah 7-10%. Sedikitnya 90% tentang kasus ini adalah

dalam kaitan dengan hepatitis  C virus. Timbulnya hepatitis  posttransfusi antarab

1:63,000 dan 1:1,600,000; 75% tentang kasus ini adalah anicteric, dan sedikitnya

50% berkembang;menjadi penyakit hati kronis. Lebih dari itu, tentang kelompok

yang terakhir ini, sedikitnya 10-20% berkembang menjadi cirrhosis.

Acquired Immunodeficiency Syndrome ( AIDS )

     Virus yang bertanggung jawab untuk penyakit ini, HIV-1, ditularkan melalui

transfusi darah. Semua darah dites untuk mengetahui adanya anti-HIV-1 dan - 2

antibodi . Dengan adanya  FDA yang menguji asam  nukleat memperkecil waktu

kurang dari satu minggu dan menurunkan resiko dari penularan HIV melalui tranfusi

1:1.900.000 tranfusi.

           Infeksi Virus Lain

   Cytomegalovirus (CMV) dan Epstein-Barr Virus umumnya menyebabkan

penyakit sistemik ringan atau asimptomatik.Yang kurang menguntungkan, pada

beberapa individu menjadi pembawa infeksi  asimptomatik; lekosit dalam darah dari

donor  dapat menularkan virus. Pasien immunosupresi dan Immunocompromise

(misalnya, bayi prematur dan penerima transplantasi organ )   peka terhadap infeksi

CMV berat setelah tranfusi. Idealnya, . pasien- pasien menerima hanya CMV

negative. Bagaimanapun, studi terbaru menunjukkan bahwa resiko transmisi CMV

dari transfusi dari darah yang leukositnya berkurang sama dengan tes darah yang

CMV negative. Oleh karena itu, pemberian darah dengan leukosit yang dikurangi

secara klinis cocok diberikan pada pasien seperti itu. Human T sel virus lymphotropic

I dan II ( HTLV-1 dan HTLV-2) adalah leukemia dan lymphoma virus, kedua-duanya

telah dilaporkan ditularkan melalui transfusi darah; leukemia dihubungkan dengan

myelopathy. Penularan Parvovirus telah dilaporkan setelah transfusi faktor

pembekuan. dan dapat mengakibatkan krisis transient aplastic pada pasient

immunocompromised. Penggunaan  filter leukosit khusus nampaknya mengurangi

tetapi tidak mengeliminasi timbulnya komplikasi di atas.

2.   Infeksi parasit

 Penyakit parasit yang dapat ditularkan melalui transfusi seperti malaria,

toxoplasmosis, dan Penyakit Chagas'. Namun kasus-kasus tersebut jarang terjadi.

3. Infeksi Bakteri

 Kontaminasi bakteri dalam adalah penyebab kedua kematian melalui

transfusi. Prevalensi kultur positif dari kantong darah berkisar dari 1/2000 trombosit

sampai 1/7000 untuk pRBC. Prevalensi sepsis oleh karena transfusi darah berkisar

dari 1/25,000 tromobosit sampai 1/250,000 untuk pRBC. Angka-angka ini secara

relatif besar dibandingkan ke resiko HIV atau hepatitis, yang adalah di sekitar 1/1-2

juta. Baik bakteri gram-positive ( Staphylococus) dan bakteri gram-negative

( Yersinia dan Citrobacter) jarang mencemari transfusi darah dan menularkan

penyakit. Untuk mencegah kemungkinan kontaminasi dari bakteri, darah harus

berikan dalam waktu kurang dari 4 jam. Penyakit bakteri yang ditularkan melalui

transfusi darah dari donor meliputi sifilis, brucellosis, salmonellosis, yersiniosis, dan

berbagai macam rickettsia.

C. Transfusi Darah Masif

 Transfusi darah masif umumnya didefinisikan sebagai kebutuhan transfusi

satu sampai dua kali volume darah pasien. Pada kebanyakan pasien dewasa,

equivalent dengan 10-20 unit.

 Koagulopati

 Penyebab utama perdarahan setelah transfusi darah masif adalah dilutional

thrombocytopenia. Secara klinis dilusi dari factor koagulasi tidak biasa terjadi pada

pasien normal. Studi Koagulasi dan hitung trombosit, jika tersedia, idealnya menjadi

acuan  transfusi trombosit dan FFP. Analisa Viscoelastic dari pembekuan darah

(thromboelastography dan Sonoclot Analisa) juga bermanfaat.

Keracunan Sitrat

         Kalsium berikatan dengan bahan pengawet sitrat secara teoritis dapat menjadi

penting setelah transfusi darah dalam jumlah besar. Secara klinis hypocalcemia

penting, karena menyebabkan depresi jantung,  tidak terjadi pada  pasien normal

kecuali jika transfusi melebihi 1 U tiap-tiap 5 menit. Sebab metabolisme sitrat

terutama di hepar, pasien dengan penyakit atau disfungsi hepar ( dan kemungkinan

pada pasien hipothermi) memerlukan infuse calcium selama transfusi massif ).

Hypothermia

Transfusi Darah massif  adalah merupakan indikasi mutlak untuk semua

produk darah cairan intravena hangat ke temperatur badan normal. Arhitmia

Ventricular dapat menjadi fibrilasi ,sering terjadi pada temperatur sekitar 30°C.

Hypothermia dapat menghambat resusitasi jantung. Penggunaan alat infus cepat

dengan pemindahan panas yang efisien  sangat efisien telah sungguh mengurangi

timbulnya insiden hypothermia yang terkait dengan transfusi.

Keseimbangan asam basa            

 Walaupun darah yang disimpan adalah bersifat asam dalam kaitan dengan

antikoagulan asam sitrat dan akumulasi dari metabolit sel darah merahs

(carbondioxida dan asam laktat), berkenaan dengan metabolisme  acidosis metabolik

yang berkaitan dengan transfusi tidaklah umum. Yang terbanyak dari kelainan asam

basa setelah tranfusi darah massif adalah alkalosis metabolic postoperative.Ketika

perfusi normal diperbaiki, asidosis metabolik berakhir dan alkalosis metabolic

progresif terjadi, sitrat dan laktat yang ada dalam tranfusi dan cairan resusitasi diubah

menjadi bikarbonat oleh hepar.

Konsentrasi Kalium Serum

Konsentrasi kalium Extracellular dalam darah yang disimpan meningkat

dengan waktu. Jumlah kalium extracellular yang transfusi pada unit masing-msaing

kurang dari 4 mEq perunit. Hyperkalemia dapat berkembang dengan mengabaikan

umur darah ketika transfusi melebihi 100 mL/min. Hypokalemia biasanya ditemui

sesudah operasi, terutama sekali dihubungkan dengan alkalosis metabolism.

KOMPLIKASI SAB (SUB ARACHNOID BLOK)

SubArachnoid Blok merupakan salah satu teknik anestesi regional dengan

cara penyuntikan obat anestesi local ke dalam ruang subarahnoid dengan tujuan untuk

mendapatkan analgesi setinggi dermatom tertentu dan relaksasi otot rangka.

Indikasi:

1.      Bedah ekstremitas bawah

2.      Bedah panggul

3.      Tindakan sekitar rektum perineum

4.      Bedah obstetric-ginekologi

5.      Bedah urologi

6.      Bedah abdomen bawah

7.      Pada bedah abdomen atas dan bawah pediatric biasanya dikombinasikan dengan

anesthesia umum ringan

Kontra indikasi absolute:

1.      Pasien menolak

2.      Infeksi pada tempat suntikan

3.      Hipovolemia berat, syok

4.      Koagulapatia atau mendapat terapi koagulan

5.      Tekanan intracranial meningkat

6.      Fasilitas resusitasi minim

7.      Kurang pengalaman tanpa didampingi konsulen anestesi.

Kontra indikasi relative:

1.      Infeksi sistemik

2.      Infeksi sekitar tempat suntikan

3.      Kelainan neurologis

4.      Kelainan psikis

5.      Bedah lama

6.      Penyakit jantung

7.      Hipovolemia ringan

8.      Nyeri punggung kronik

Teknik analgesia spinal

Posisi duduk atau posisi tidur lateral dekubitus dengan tusukan pada garis

tengah ialah posisi yang paling sering dikerjakan. Biasanya dikerjakan di atas meja

operasi tanpa dipindah lagi dan hanya diperlukan sedikit perubahan posisi pasien.

Perubahan posisi berlebihan dalam 30 menit pertama akan menyebabkan

menyebarnya obat.

1.      Setelah dimonitor,tidurkan pasien misalkan dalam posisi lateral dekubitus. Beri

bantal kepala,selain enak untuk pasien juga supaya tulang belakang stabil. Buat

pasien membungkuk maximal agar processus spinosus mudah teraba. Posisi lain

adalah duduk.

2.      Perpotongan antara garis yang menghubungkan  kedua garis Krista iliaka,missal

L2-L3, L3-L4, L4-L5. Tusukan pada L1-L2 atau diatasnya berisiko trauma terhadap

medulla spinalis.

3.      Sterilkan tempat tusukan dengan betadine atau alcohol.

4.      Beri anastesi local pada tempat tusukan,misalnya dengan lidokain 1-2% 2-3ml

5.      Cara tusukan median atau paramedian. Untuk jarum spinal besar 22G,23G,25G

dapat langsung digunakan. Sedangkan untuk yang kecil 27G atau 29G dianjurkan

menggunakan penuntun jarum yaitu jarum suntik biasa semprit 10cc. tusukkan

introduser sedalam kira-kira 2cm agak sedikit kearah sefal,kemudian masukkan jarum

spinal berikut mandrinnya ke lubang jarum tersebut. Jika menggunakan jarum tajam

(Quincke-Babcock) irisan jarum (bevel) harus sejajar dengan serat duramater, yaitu

pada posisi tidur miring bevel mengarah keatas atau kebawah, untuk menghindari

kebocoran likuor yang dapat berakibat timbulnya nyeri kepala pasca spinal. Setelah

resensi menghilang, mandarin jarum spinal dicabut dan keluar likuor, pasang semprit

berisi obat dan obar dapat dimasukkan pelan-pelan (0,5ml/detik) diselingi aspirasi

sedikit, hanya untuk meyakinkan posisi jarum tetap baik. Kalau anda yakin ujung

jarum spinal pada posisi yang benar dan likuor tidak keluar, putar arah jarum 90º

biasanya likuor keluar. Untuk analgesia spinal kontinyu dapat dimasukan kateter..

6.      Posisi duduk sering dikerjakan untuk bedah perineal misalnya bedah hemoroid

(wasir) dengan anestetik hiperbarik. Jarak kulit-ligamentum flavum dewasa ± 6cm.

Komplikasi

Komplikasi dini

1. Hipotensi

2. Blokspinaltinggi/total

3. Mual dan muntah penurunan panas tubuh

Komplikasi lanjut

1. Post dural Puncture Headache (PDPH)

2. nyeri punggung (Backache)

3. cauda equine sindrom

4. meningitis

5. retensi urine

6. spinal hematom

7. kehilangan penglihatan pasca operasi

Hipotensi

Paling sering terjadi dengan derajat bervariasi dan bersifat individual mungkin

akan lebih berta pada pasien dengan hipovolemia biasanya terjadi pada menit ke

20 setelah injeksi obat local anestesi derajat hipotensi berhubungan dengan

kecepatan masuknya obat local anestesi ke dalam ruang sub arakhnoid dan blok

dan simpatis

Hipovolemia

dapat menyebabkan depresi serius system kardiovaskuler selama spinal anestesi

karena pada hipovolemia tekanan darah dipelihara dengan peningkatan simpatis

yang menyebabkan vasokonstriksi perifer merupakan kontraindikasi relative

anestesi spinal, tetapi jika normovolemi dapat dicapai dengan penggantian

volume cairan maka spinal anestesi bias dikerjakan

Pasien hamil

Sensitive terhadap blockade simpatis dan hipotensi, hal ini karena obstruksi

mekanis venous return sehingga pasien hamil harus ditempatkan pada posisi

miring lateral segere setelah spinal anestesi untuk mencegah kompresi vena cava

Pasien tua

Dengan hipovolemi dan iskemi jantung lebih sering terjadi hipotensi disbanding

dengan pasien muda

Pencegahan

pemberian cairan RL 500-1000 ml secara intravena sebelum anestesi spinal dapat

menurunkan insidensi hipotensi atau preloading dengan 1-5 L cairan elektrolit

atau koloid digunakan secara luas untuk mencegah hipotensi

Terapi

autotransfusi dengan posisi head down dapat menambah kecepatan pemberian

preload bradikardi yang berat dapat diberikan antikolinergik jika hipotensi tetap

terjadi setelah pemberian cairan, maka vasopresor langsung atau tidak langsung

dapat diberikan seperti efedrin dengan dosis 5-10 mg bolus iv efedrin merupakan

vasopresor tidak langsung, meningkatkan kontraksi otot jantung (efek sentral) dan

vasokonstriktor (efek perifer)

Blokade total spinal

total spinal : blockade medulla spinalis smapai ke servikal oleh suatu obat local

anestesi

faktor pencetus : pasien menghejan, dosis obat local anestesi yang digunakan,

posisi pasien terutama bila menggunakan obat hiperbarik sesak napas dan sukar

bernapas merupakan gejala utama dari blok spinal tinggi sering disertai

mual,muntah, precordial discomfort dan gelisah apabila blok semakin tinggi

penderita menjadi apnea, kesadaran menurun disertai hipotensi yang berat dan

jika tidak ditolong akan terjadi henti jantung

Penanganan

Usahakan jalan napas tetap bebas, kadang diperlukan bantuan napas lewat face

mask jika depresi pernapasan makin beratperlu segera dilakukan intubasi

endotrakeal dan control ventilasi untuk menjamin oksigenasi yang adekuat

bantuan sirkulasi dengan dekompresi jantung luar diperlukan bila terjadi henti

jantung pemberian cairan kristaloid 10-20 ml/kgBB diperlukan untuk

mencegah hipotensi jika hipotensi tetap terjadi atau jika pemberian cairan yang

agresif harus dihindari maka pemberian vasopresor merupakan pilihan seperti

adrenalin dan sulfas atropine.

Mual, muntah, terjadi karena hipotensi

Adanya aktifitas parasimpatis yang menyebabkan peningkatan peristalyik usus

tarikan nervus dan pleksus khususnya N vagus adanya empedu dalam

lambungoleh karena relaksasi pylorus dan spincter ductus biliaris faktor

psikologis.

Penanganan

Untuk menangani hipotensi : loading cairan 10-20 ml?kgBB kristaloid atau

pemberian bolus efedrin 5-10 mg iv oksigenasi yang adekuat untuk mengatasi

hipoksia dapat juga diberikan anti emetik

Shivering (penurunan panas tubuh)

Sekresi katekolamin ditekan sehingga produksi panas oleh metabolisme

berkurang vasodilatasi pada anggota tubuh bawah merupakan predisposisi

terjadinya hipotermi.

Penanganan

Pemberian suhu panas dari luar dengan alat pemanas

PDPH

Disebabkan adanya kebocoran LCS akibat tindakan penusukan jaringan spinal

yang menyebabkan penurunan tekanan LCS akibatnya terjadi

ketidakseimbangan pada volume LCS dimana penurunan volume LCS melebihi

kecepatan produksi

LCS diproduksi oleh pleksus choroideus yang terdapat dalam system ventrikel

sebanyak 20 ml per jam. Kondisi ini akan menyebabkan tarikan pada struktur

intracranial yang sangat peka terhadap nyeri yaitu pembuiluh darah, saraf, falk

serebri dan meningen dimana nyeri akan timbul setelah kehilangan LCS sekitar

20 ml. Nyeri akan meningkat pada posisi tegak dan akan berkurang bila

berbaring, hal ini disebabkan pada saat berdiri LCS dari otak mengalir ke bawah

dan saat berbaring LCS mengalir kembali ke rongga tengkorak dan akan

melindungi otak sehingga nyeri berkurang

PDPH ditandai dengan :

- Nyeri kepala yang hebat

- Pandangan kabur dan diplopia

- Mual dan muntah

- Penurunan tekanan darah

- Onset terjadinya adalah 12-48 jam setelah prosedur spinal anestesi

Pencegahan dan Penanganan :

- Hidrasi dengan cairan yang kuat

-Gunakan jarum sekecil mungkin (dianjurkan < 24) dan menggunakan jarum

non cutting pencil point

- Hindari penusukan jarum yang berulang-ulang

- Tusukan jarum dengan bevel sejajar serabut longitudinal durameter

- Mobilisasi seawal mungkin

- Gunakan pendekatan paramedian

- Jika nyeri kepala tidak berat dan tidak mengganggu aktivitas maka hanya

diperlukan terapi konservatif yaitu bedrest dengan posisi supine, pemberian

cairan intravena maupun oral, oksigenasi adekuat. Pemberian sedasi atau

analgesi yang meliputi pemberian kafein 300 mg peroral atau kafein benzoate

500 mg iv atau im, asetaminofen atau NSAID. Hidrasi dan pemberian kafein

membantu menstimulasi pembentukan LCS.

Jika neyri kepala menghebat dilakukan prosedur khusus Epidural Blood Patch

a. Baringkan pasien seperti prosedur epidural

b. Ambil darah vena antecubiti 10-15 ml

c. Dilakukan pungsi epidural kemudian masukan darah secara pelan-pelan

d. Pasien diposisikan supine selama 1 jam kemudian boleh melakukan gerakan

dan mobilisasi

e. Selama prosedur pasien tidak boleh batuk dan menghejan

Nyeri punggung

Tusukan jarum yang mengenaikulit, otot dan ligamentum dapat menyebabkan

nyeri punggung. Nyeri ini tidak berbeda dengan nyeri yang menyertai anestesi

umum, biasnya bersifat ringan sehingga analgetik post operatif biasanya bias

menutup nyeri ini. Relaksasi otot yang berlebih pada posisi litotomi dapat

menyebabkan ketegangan ligamentum lumbal selama spinal anestesi. Rasa sakit

punggung setelah spinal anestesi sering terjadi tiba-tiba dan sembuh dengan

sendirinya setelah 48 jam atau dengan terapi konservatif. Adakalanya spasme

otot paraspinosusmenjadi penyebab.

Penanganan

Dapat diberikan penanganan dengan istirahat, psikologis, kompres panas pada

daerah nyeri dan analgetik antiinflamasi yang diberikan dengan benzodiazepine

akan sangat berguna

Cauda Equina Sindrom

Terjadi ketika cauda equine terluka atau tertekan

Tanda-tanda meliputi :

Penyebab adalah traum adan toksisitas. Ketika terjadi injeksi yang traumatic

intraneural, diasumsikan bahwa obat yang diinjeksikan telah memasuki LCS,

bahan-bahan ini bias menjadi kontaminan sepeti deterjen atau antiseptic atau

bahan pengawet yang berlebihan

Penanganan

Penggunaan obat anestesi local yang tidak neurotoksik terhadap cauda equine

merupakan salah satu pencegahan terhadap sindroma tersebut selain,

menghindari trauma pada cauda equine waktu melakukan penusukan jarum

spinal

Retensi urin

Blockade sentral menyebbkan atonia vesika urinaria sehinggga volume urine di

vesika urinari jadi banyak. Blockade simpatis eferen (T5-L1)menyebabkan

kenaikan tonus sfingter yang menghasilkan retensi urin. Spinal anestesi

menurunkan 5 -10% filtrasi glomerulus, perubahan ini sangat tampak pada

pasien hipovolemia. Retensi post spinal anestesi mungkin secara moderat

diperpanjang karena S2 dan S3 berisi serabut-serabut ototnomik kecil dan

paralisisnya lebih lama daripada serabut-serabut yang lebih besar

Meningitis

Munculnya bakteri pada ruang subarakhnoid tidak mungkin terjadi jika

penanganan klinis dilakukan dengan baik. Meningitis aseptic mungkin

berhubungan dengan injeksi iritan kimiawi dan telah dideskripsikan tetapi

jarang terjadi dengan peralatan sekali pakai dan jumlah larutan anestesi murni

local yang memadai.

Pencegahan

Dapat dilakukan dengan menggunakan alat-alat dan obat-obatan yang betul-

betul steril. Menggunakan jarum spional sekali pakai. Pengobatan dengan

pemberian antibiotika yang spesifik

Spinal hematom

Meski angka kejadiannnya kecil, spinal hematom merupakan bahaya besar bagi

klinis karena sering tidak mengetahui sampai terjadi kelainan neurologist yang

membahayakan. Terjadi akibat trauma jarum spinal pada pembuluh darah di

medulla spinali. Dapat secara spontan atau ada hubungannnya dengan kelainan

neoplastik. Hematom yang berkembang di kanalis spinalis dapat menyebabkan

penekanan medulla spinalis yang menyebabkan iskemik neurologist dan

paraplegi. Tanda dan gejala tergantung pada level yang terkena, umumnya

meliputi :

1. mati rasa

2. kelemahan otot

3. kelainan BAB

4. kellainan sfingter kandung kemih

5. sakit pinggang yang berat

Factor resiko : abnormalitas medulla spinalis, kerusakan hemostasis, kateter

spinal yang tidak tepat posisinya, kelainan vesikuler, penusukan berulang-ulang.

Apabila ada kecurigaan maka pemeriksaan MRI, myelografi harus segera

dilakukan dan dikonsultasikan ke ahli saraf. Banyak perbaikan neurologist pada

pasien spinal hematomyang segera mendapatkan dekompresi pembedahan

(laminektomi) dalam waktu 8-12 jam

Kehilangan penglihatan pasca operasi

Neuropati optic iskemik anterior (NOIA)

Penyebabnya karena proses infark pada watershed zone diantara daerah yang

mendapat distribusi darah dari cabang kecil arteri sailiaris posterior brefis dalam

koric kapiler

Neuropati optic iskemik posterior (NOIP)

Penyebabnya gangguan suplai oksigen pada posterior dari n. optikus diantara

foramen optikumpada apeks orbita dan pada tempat masuknya arteri retina

sentralis dimana n. optikus sangat rentan terhadap iskemi

Buta kortikal

Terjadi karena emboli atau proses obstruksi yang berlangsung lambat, hipotensi

berat, antijantung yang akan berakibat infark pada watershed zone parietal dan

oksipital

Oklusi arteri sentralis (CRAO)

Sering disebabkan oleh emboli yang terbentuk dan plak aterosklerotik yang

berulserasi pada arteri karotis ipsilateral

Obstruksi vena optalmika sentralis (CRVO)

Dapat terjadi pada intraoperatif jika posisi pasien akan menyebabkan penekanan

pada bagian luar mata

Pencegahan

Mencegah penekanan pada bola mata selama intaroperatif. Meminimalkan

terjadinya mikro dan makro emboli selama cardiopulmonary bypass.

Mempertahankan nilai hematokrit pada batas normal. Menjaga tekanan darah

agar stabil.