cadre de référence relatif à l'usage optimal des anti-infectieux et au

Conseil du mdicament

Cadre de rfrencerelatif lusage optimal des anti-infectieux et au suivi de lutilisation de ces mdicamentsen milieu hospitalier

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www.cdm.gouv.qc.ca

Conception et rdactionConseil du mdicament, Direction scientifique du suivi et de lusage optimal

Collaboration Le Collge des mdecins du QubecLOrdre des pharmaciens du QubecLa Fdration des mdecins spcialistes du QubecLa Fdration des mdecins omnipraticiens du QubecLAssociation des mdecins microbiologistes-infectiologues du QubecLAssociation des pharmaciens des tablissements de santLAssociation qubcoise des tablissements de sant et des services sociauxLInstitut national de sant publique du QubecLe Ministre de la Sant et des Services sociaux

Rvision linguistiqueBla bla rdaction

Conception graphique de la couvertureGraphide

Tout renseignement sur le prsent rapport peut tre obtenu en communiquant avec le Conseil du mdicament. On peut obtenir ce document en version lectronique partir du site Internet du Conseil.

Conseil du mdicamentdifice Iberville I, 1er tage, bureau 1001195, avenue LavigerieQubec (Qubec) G1V 4N3

Tlphone : 418 644-8103Tlcopieur : 418 644-8120

Courriel : [email protected] Internet : www.cdm.gouv.qc.ca

Dpt lgalBibliothque et Archives nationales du Qubec, 2008Bibliothque et Archives Canada, 2008ISBN 978-2-550-53737-3 (version imprime)ISBN 978-2-550-53738-0 (version PDF)

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Gouvernement du Qubec, 2008

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Cadre de rfrence relatif lusage optimal des anti-infectieux et au suivi de lutilisation de ces mdicaments en milieu hospitalier

3

Table des matires

Liste Des sigLes et Des aCRonymes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

sommaiRe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

PRambuLe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

intRoDuCtion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

1 . La suRConsommation et LutiLisation inaPPRoPRie Des antibiotiques : un PRobLme Dont iL faut soCCuPeR . . . . . . . . . . . . . . . . . 13Linfluence de la prescription dantibiotiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

2 . Les assises Du PRogRamme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192.1 Les quatre enjeux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192.2 Les principes devant orienter laction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

2.2.1 Connatre la situation qui prvaut au Qubec. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202.2.2 Miser sur les actions au palier local . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212.2.3 Soutenir plutt que contrler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212.2.4 Mesurer pour surveiller la situation, suivre lvolution

et agir aux paliers local, rgional et national . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222.2.5 Procder graduellement en tablissant des priorits . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

2.3 Les objectifs gnraux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

3 . Le CaDRe ConCePtueL Du PRogRamme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233.1 Le cadre conceptuel relatif au suivi de la consommation des antibiotiques . . . . . . . . . . 233.2 Le cadre conceptuel relatif lvaluation des pratiques en antibiothrapie . . . . . . . . . . . 26

4 . Les aCtions entRePRenDRe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 314.1 Les actions au palier local . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 314.2 Les actions au palier rgional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 354.3 Les actions au palier national . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 354.4 La recherche sur les programmes relatifs au suivi de lutilisation des antibiotiques. . . . . 38

5 . Le miLieu DinteRvention PRioRitaiRe, Les DiffRents aCteuRs et Les RessouRCes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 435.1 Le milieu dintervention prioritaire : les CHSGS et CSSS mission hospitalire . . . . . . . 435.2 Les diffrents acteurs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

5.2.1 Les acteurs au palier local . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 435.2.2 Les acteurs au palier rgional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 445.2.3 Les acteurs au palier national . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

5.3 Les ressources humaines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46


4

5.4 Les ressources matrielles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 475.4.1 Les ressources matrielles relatives aux systmes informatiques . . . . . . . . . . . . . 475.4.2 Les ressources matrielles relatives aux stratgies de sensibilisation,

dinformation et de formation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 485.5 Les autres ressources . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48

6 . Les inteRventions PRioRitaiRes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

7 . Les autRes mesuRes PRoPoses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55

8 . LvaLuation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57

annexes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59

1 STRATGIeS DuCATIVeS, FACILITANTeS, STRuCTuRANTeS eT ORGANISATIONNeLLeS POuR FAVORISeR LuSAGe OPTIMAL DeS ANTIBIOTIQueS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61

2 LeTTRe Du DOCTeuR ALAIN POIRIeR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63

3. MANDAT Du COMIT De CONCeRTATION eN ANTIBIOTHRAPIe . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67

4 MeMBReS Du COMIT De CONCeRTATION eN ANTIBIOTHRAPIe eT ORGANISMeS RePRSeNTS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69

5 exeMPLeS DeS CLASSeS DANTIBIOTIQueS SuRVeILLeR (FORMeS DADMINISTRATION eN PO Ou eN IV) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71

bibLiogRaPhie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73


5

Liste des sigles et des acronymes

AMMIQ Association des mdecins microbiologistes infectiologues du Qubec

APeS Association des pharmaciens des tablissements de sant

AQeSSS Association qubcoise dtablissements de sant et de services sociaux

ATC Classification anatomique, thrapeutique et chimique

CdM Conseil du mdicament

CHSGS Centre hospitalier de soins gnraux et spcialiss

CHu Centre hospitalier universitaire

CHSLD Centre hospitalier de soins de longue dure

CII Conseil des infirmires et infirmiers

CINQ Comit sur les infections nosocomiales du Qubec

CMDP Conseil des mdecins, dentistes et pharmaciens

CMQ Collge des mdecins du Qubec

CSSS Centre de sant et de services sociaux

DACD Diarrhe associe au Clostridium difficile

DANMAP Danish Integrated Antimicrobial Resistance Monitoring and Research Programme

DDD Defined daily dose (dose journalire dfinie)

DSP Directeur des services professionnels

FMOQ Fdration des mdecins omnipraticiens du Qubec

FMSQ Fdration des mdecins spcialistes du Qubec

INSPQ Institut national de sant publique du Qubec

MSSS Ministre de la Sant et des Services sociaux

OMS Organisation mondiale de la Sant

OPQ Ordre des pharmaciens du Qubec

PGTM Programme de gestion thrapeutique des mdicaments


7

Sommaire

Le cadre de rfrence relatif lusage optimal des anti-infectieux et au suivi de lutilisation de ces mdicaments en milieu hospitalier a pour principal objectif de soutenir les dirigeants des tablissements et les intervenants cls dans la mise en place de programmes structurs de suivi et doptimisation de lusage des anti-infectieux dans leurs tablissements. Il vise aussi fournir un modle de collecte uniforme de certaines donnes permettant des suivis locaux, rgionaux et nationaux. La mise en uvre de lensemble des actions et des moyens prvus dans le cadre de rfrence devrait permettre une meilleure prestation de soins tout en contribuant lutter contre lmergence de bactries multirsistantes. Ce cadre de rfrence comprend les orientations concernant le suivi en milieu hospitalier, les structures privilgier et les ressources pour sa mise en place, ainsi que des recommandations relatives aux modalits dimplantation et de suivi. Le prsent document tablit les paramtres dun programme-cadre relatif lusage optimal des anti-infectieux dans les centres hospitaliers de soins gnraux et spcialiss (CHSGS) et dans les centres de sant et de services sociaux (CSSS) mission hospitalire. Le programme-cadre vise rduire les problmes de sant rsultant dun usage non optimal de ces mdicaments et retarder la progression des bactries multirsistantes.

Le premier chapitre traite de la question relative la surconsommation des antibiotiques et leur usage non optimal, deux phnomnes qui engendrent la rsistance des micro-organismes. Cette rsistance rduit lefficacit des antibiotiques et prive par le fait mme la mdecine dun arsenal thrapeutique important pour prvenir et traiter les infections. Plusieurs tudes ont mis en vidence le lien entre lantibiothrapie et le risque de diarrhe Clostridium difficile. Plusieurs facteurs externes souvent lis au clinicien et au patient influencent la prescription des antibiotiques. La rsistance, bien quelle soit un phnomne naturel dadaptation des micro-organismes leur environnement, peut tre acclre par ces facteurs. Des programmes de suivi de la consommation des antibiotiques et des pratiques en antibiothrapie dans les hpitaux peuvent contribuer favoriser lusage optimal des antibiotiques et ralentir la progression de la rsistance de certaines bactries aux antibiotiques.

Le deuxime chapitre voque les enjeux des assises de ce programme. La mise en place de ce programme ncessite la sensibilisation et lengagement de plusieurs acteurs du milieu de la sant. Le premier enjeu fondamental est de prserver de manire certaine lefficacit des antibiotiques utiliss pour traiter les infections chez lhomme en retardant lapparition des bactries multirsistantes qui sont en cause dans plusieurs infections nosocomiales. Le deuxime enjeu est damliorer la prescription des antibiotiques en gnral en vitant les risques de toxicit et les effets secondaires. Le troisime enjeu est de susciter lappui et la participation, dans des actions concrtes, de la direction, des professionnels de la sant, du personnel de soutien et de lensemble des partenaires concerns par lusage optimal des anti-infectieux et la prvention de lapparition de bactries multirsistantes. Le quatrime enjeu est de comprendre le phnomne et limportance de la rsistance bactrienne lie lusage des antibiotiques dans les CHSGS et les CSSS et dagir de faon concerte et efficace pour contrler ce phnomne et le prvenir.


8

Plusieurs principes vont guider les actions poser. Le cadre conceptuel prsente les diverses mthodes permettant un suivi de la consommation des anti-infectieux et les mesures pouvant tre mises en place relativement au suivi des pratiques en antibiothrapie et lusage optimal de ces mdicaments.

Le troisime chapitre prsente le cadre conceptuel dun programme relatif lusage optimal des anti-infectieux et au suivi de leur utilisation. en ce qui concerne le suivi de la consommation, la mthode de la dose journalire dfinie ou defined daily dose (DDD) par 1 000 jours-prsence a t lindicateur privilgi. La mesure de la consommation exprime en DDD par 1 000 jours-prsence par service, par unit de soins, par tablissement, par priode financire ou par anne pourra ainsi tre documente, analyse et mise en parallle avec les donnes sur la rsistance bactrienne. Le cadre conceptuel visant favoriser lusage optimal des anti-infectieux rappelle plusieurs moyens qui peuvent tre mis en place cette fin, et les tablissements pourront choisir parmi ceux-ci en fonction de leur situation particulire.

Le quatrime chapitre porte sur les diffrentes actions mener aux paliers local, rgional et national pour atteindre les objectifs du programme-cadre. Pour que ce programme soit efficace et oprationnel au palier local dans les CHSGS, il est primordial que la direction gnrale, le personnel, les mdecins et les rsidents en mdecine soient sensibiliss limportance du suivi de lusage des anti-infectieux, du suivi des infections nosocomiales et de celui de lapparition de bactries multirsistantes. Les efforts de sensibilisation devraient tre mens par le ministre de la Sant et des Services sociaux (MSSS) en collaboration avec le Conseil du mdicament (CdM), lInstitut national de sant publique du Qubec (INSPQ), les associations et les ordres professionnels, ainsi que les universits. Les agences de la sant et des services sociaux, les directeurs gnraux, les directeurs des services professionnels (DSP), les chefs des dpartements de pharmacie et de microbiologie-infectiologie ainsi que les conseils des mdecins, dentistes et pharmaciens (CMDP) doivent aussi sengager davantage dans la dfinition des activits mener en priorit dans les tablissements. Il faut galement sassurer que les ressources financires et humaines ncessaires la mise en place du programme dans les CHSGS et les CSSS, sa prennit, ainsi qu llaboration de programmes de formation de lensemble des intervenants soient alloues.

Le cinquime chapitre aborde le milieu dintervention prioritaire, les diffrents acteurs et les ressources. Le mandat confi au CdM visait les CHSGS, principalement cause de lpidmie de diarrhe Clostridium difficile survenue au Qubec en 2003. un cadre financier de lordre de 15 20 % du budget des anti-infectieux doit tre prvu pour dfrayer les ressources humaines et organisationnelles ncessaires au programme de surveillance. Ce cadre financier ne couvre pas lacquisition ou la mise jour de systmes informatiques et informationnels ncessaires la ralisation des suivis de la consommation et de certains suivis de pratiques en antibiothrapie telles les rvisions de lutilisation des mdicaments anti-infectieux (RuM). Prsentement, le MSSS est laborer des normes techniques pour les systmes informationnels en pharmacie. Le financement de lacquisition de tels systmes devait tre prvu dans les plans dinformatisation du rseau.

Le sixime chapitre rappelle les interventions prioritaires mettre en place court terme pour rendre le programme fonctionnel le plus rapidement possible au palier local, et ce, nonobstant la complexit du systme de sant et le nombre dacteurs concerns par le programme de suivi de lusage des anti-infectieux.

Les deux derniers chapitres abordent la question des autres mesures telles que linsertion du programme relatif lusage optimal des anti-infectieux dans un cadre global de surveillance de la rsistance multibactrienne et lvaluation de limplantation du programme.


9

Prambule

Lclosion dune pidmie Clostridium difficile dans les hpitaux du Qubec en 2003 a sonn lalarme et incit le gouvernement du Qubec passer laction pour prvenir et rduire la transmission des infections nosocomiales, en particulier celles qui sont attribuables aux bactries multirsistantes aux antibiotiques. en 2003, la Direction gnrale de sant publique inscrivait dans le Programme national de sant publique 2003-2012 des objectifs et des activits visant la rduction des infections nosocomiales, notamment celle des infections attribuables aux bactries multirsistantes aux antibiotiques1. en juin 2006, un plan daction concernant la prvention et le contrle des infections nosocomiales couvrant la priode 2006-2009 ainsi quun cadre de rfrence lintention des tablissements sont venus renforcer des actions dployer par le rseau et ses tablissements pour contrer la transmission des infections nosocomiales. Aussi, deux initiatives du plan daction 2006-2009 portent prcisment sur lusage optimal des antibiotiques en centres hospitaliers de soins gnraux et spcialiss (CHSGS) et sur la surveillance de lantibiorsistance. Par ailleurs, la suite des recommandations mises le 28 octobre 2004 par le Comit sur les infections nosocomiales du Qubec (CINQ) pour prvenir et contrler les infections Clostridium difficile2, le ministre de la Sant et des Services sociaux, monsieur Philippe Couillard, a demand au Conseil du mdicament (CdM) de runir les experts pour formuler des recommandations, dune part, sur les meilleures pratiques dantibiothrapie et de pharmacovigilance en tablissement, notamment dans les services de soins intensifs et des urgences, dans le contexte de lpidmie Clostridium difficile et, dautre part, sur les meilleures pratiques dantibiothrapie en mdecine ambulatoire (services de consultation sans rendez-vous, cabinets privs, groupes de mdecine familiale, centres locaux de services communautaires) dans le contexte de lpidmie Clostridium difficile et de la grippe. Ces recommandations devaient lui tre transmises.

Dans le cadre de ce mandat, le CdM, de concert avec ses partenaires du rseau de la sant, a produit une premire srie de onze guides sur les pratiques en antibiothrapie destins soutenir les mdecins de premier recours, particulirement en prvision de lpidmie de grippe et des infections respiratoires souvent associes celle-ci. une deuxime srie de sept guides traitant des situations qui se rencontrent plus frquemment en milieu hospitalier a t produite lautomne. Ces guides ont t distribus respectivement en janvier et en dcembre 2005. Quant au rapport du CdM, intitul Recommandations sur les meilleures pratiques en antibiothrapie pour les milieux ambulatoire et hospitalier et en surveillance de lutilisation des antibiotiques en milieu hospitalier, il a t transmis au ministre de la Sant et des Services sociaux en juin 2005.

1. L. Cardinal et autres, Programme national de sant publique 2003-2012, Qubec, Direction des communications, ministre de la Sant et des Services sociaux, 85 p.

2. Comit sur les infeCtions nosoComiales du QubeC, Prvention et contrle de la diarrhe nosocomiale associe au Clostridium difficile au Qubec Lignes directrices pour les centres hospitaliers, Qubec, Institut national de sant publique du Qubec, 2004, 43 p. + annexes.


10

en avril 2005, le rapport du Comit dexamen sur la prvention et le contrle des infections nosocomiales a t dpos. Ce document, appel le rapport Aucoin et intitul Dabord, ne pas nuire Les infections nosocomiales au Qubec, un problme majeur de sant, une priorit3, contient des recommandations visant renforcer la capacit dagir du rseau de la sant pour mieux prvenir et contrler ces infections. Le comit faisait plusieurs constats et indiquait des lacunes aux divers paliers de ce rseau, dont le fait quaucune priorit nest accorde la prvention des infections nosocomiales ni leur contrle dans lallocation des ressources humaines, matrielles et financires par les CHSGS, auquel sajoute la confusion dans la rpartition des responsabilits entre les paliers local, rgional et national.

Dans le Programme national de sant publique 2003-2012, on reconnat limportance de la rsistance aux antimicrobiens comme un phnomne en progression. Les infections nosocomiales, et particulirement celles qui sont attribuables aux bactries multirsistantes, y sont considres comme une cible dans le domaine de la surveillance en sant publique4. Ainsi, dans la foule du rapport Aucoin, en convergence avec le Programme national de sant publique et en continuit avec le mandat dvolu au CdM, le directeur national de la sant publique demandait au CdM, en mai 2005, de concevoir un programme-cadre relatif la surveillance de lusage des antibiotiques dans les tablissements de sant qui touche la question des infections nosocomiales, et plus particulirement langle de la prvention et du contrle des infections Clostridium difficile. Ce programme-cadre devait comprendre des orientations sur des faons de faire relatives au suivi en milieu hospitalier, les mcanismes structuraux privilgier pour actualiser la mise en place dun tel programme (comits, ressources) et en assurer la prennit, des recommandations relatives aux modalits ainsi que les outils devant servir au suivi des indicateurs.

Pour le soutenir dans la ralisation de son mandat, le CdM a mis en place, en novembre 2005, un groupe de travail compos de dix experts. Le groupe de travail devait considrer autant les aspects de la consommation que les aspects des pratiques en antibiothrapie relativement au suivi de lusage des antibiotiques en milieu hospitalier. Ainsi, il sagissait pour lui de prciser les lments qui permettront de quantifier lusage des antibiotiques en milieu hospitalier et de dterminer les sources de donnes potentielles ncessaires au suivi ainsi que les structures existantes ou mettre en place aux paliers local, rgional et national pour en assurer lvaluation continue. Ce suivi doit en effet permettre danalyser les donnes aux paliers local, rgional et national ainsi que de mettre en place des mesures correctives, le cas chant. en ce qui concerne le suivi des pratiques en antibiothrapie, le groupe de travail devait prciser les lments permettant de qualifier lusage des antibiotiques en milieu hospitalier et dterminer les sources de donnes ncessaires au suivi et les structures organisationnelles locales existantes ou mettre en place pour sassurer que ce suivi des pratiques en antibiothrapie soit fait et quil soit adapt aux diffrents milieux de soins.

Le produit des rflexions du groupe de travail devait dabord tre soumis pour discussion et approbation au Comit de concertation en antibiothrapie lequel regroupe des reprsentants de diverses organisations concernes par la question avant de pouvoir tre adopt par le CdM et ensuite transmis au ministre de la Sant et des Services sociaux.

Dans llaboration de ce document, un rapport prliminaire a t achemin au ministre de la Sant et des Services sociaux en juillet 2006. Le 25 janvier 2007, le CdM recevait copie des commentaires mis par la Direction gnrale de la planification stratgique, de lvaluation et de la qualit sur ce rapport. Ces commentaires et les avis des experts et des membres du Comit de concertation en antibiothrapie ont t pris en compte dans la finalisation du prsent rapport.

3. Comit dexamen sur la prvention et le Contrle des infeCtions nosoComiales, Dabord, ne pas nuire Les infections nosocomiales au Qubec, un problme majeur de sant, une priorit, rapport du comit, Qubec, Direction des communications, ministre de la Sant et des Services sociaux, 89 p.

4. L. Cardinal et autres, op. cit., p. 53, 56.


11

Introduction

Lavnement de lantibiothrapie a compltement rvolutionn le domaine mdical et entran une rduction importante de la mortalit associe aux infections. La documentation scientifique dmontre cependant que les antibiotiques peuvent tre utiliss de faon inapproprie. Il faut prciser ici quil existe peu de documents scientifiques sur lusage des antibiotiques en milieu hospitalier au Qubec. Ce manque de recherches nous amne valuer la situation au Qubec partir de rsultats provenant dailleurs.

Lusage abusif ou lutilisation inapproprie des antibiotiques en mdecine humaine et vtrinaire et dans le domaine agroalimentaire est principalement responsable de la progression de la rsistance microbienne, et ce, lchelle mondiale. Chez le patient, lexposition aux antibiotiques multiplie les risques de toxicit et les effets indsirables tels que les allergies mdicamenteuses, les interactions mdicamenteuses pouvant, dans certains cas, causer la mort. Par ailleurs, les surinfections et les infections causes par des bactries multirsistantes aux antibiotiques augmentent les risques de morbidit et de mortalit ainsi que le cot des soins de sant engendrs par des hospitalisations plus longues et lutilisation de mdicaments plus dispendieux mais aussi plus toxiques. Gnralement, les traitements des infections dues des bactries multirsistantes cotent plus cher que les traitements des infections attribuables des bactries non rsistantes.

Pour favoriser lutilisation approprie des antibiotiques, certaines autorits hospitalires ont mis en place des programmes de suivi de la consommation de ces mdicaments et mis des lignes directrices visant prvenir de nouvelles rsistances. Lclosion de la diarrhe associe au Clostridium difficile (DACD) au Qubec a suscit une profonde rflexion sur lusage optimal des antibiotiques. Il semble que peu dtablissements de sant disposent de programmes bien tablis permettant dapprcier la quantit dantibiotiques consomms ainsi que la qualit de lutilisation de ces produits. La collecte de donnes standardise sur la consommation dantibiotiques permettrait de dresser le profil de lutilisation de chaque classe dantimicrobiens lintrieur dun tablissement de sant. Ces profils pourraient servir doutils de comparaison entre les tablissements similaires. La proposition de stratgies favorisant lusage optimal des antibiotiques savre un aspect important du programme-cadre si lon tient compte du fait que certains auteurs rapportent un pourcentage lev de lutilisation inapproprie des antibiotiques lie lindication, au choix, la dose ou la dure de lantibiothrapie et sa possible rpercussion sur lmergence de bactries multirsistantes.

Le prsent document tablit les paramtres dun programme-cadre relatif lutilisation optimale des antibiotiques dans les CHSGS et les centres de sant et de services sociaux (CSSS) mission hospitalire au Qubec afin de diminuer les problmes de sant qui rsultent dun usage discutable de ces mdicaments et de contribuer rduire la progression des bactries multirsistantes. Les infections Enterococcus rsistant la vancomycine, btonnets Gram ngatifs multirsistants, Staphylococcus aureus rsistant la mthicilline en sont des exemples loquents. Bien que ce programme-cadre sadresse principalement aux CHSGS et aux CSSS mission hospitalire, le modle pourrait tre repris ou adapt par les autorits dautres tablissements de soins de sant et de services sociaux.


12

Le programme-cadre propos dans ce document doit tre reconnu comme une partie du puzzle de la lutte contre lmergence de la rsistance bactrienne dans laquelle on retrouve plusieurs axes, notamment les divers programmes de prvention et de surveillance de la rsistance microbienne, des infections nosocomiales, de surveillance et de contrle de lusage des antimicrobiens en milieu de soins ou hors milieu de soins que ce soit pour usage humain, animal ou agroalimentaire. La surveillance de la rsistance aux agents antimicrobiens en ce qui concerne les bactries dorigine animale et alimentaire est sous la responsabilit du ministre de lAgriculture, des Pcheries et de lAlimentation du Qubec. La surveillance de la rsistance bactrienne aux antimicrobiens chez la population, elle, est en partie assume par lInstitut national de sant publique du Qubec (INSPQ).


13

Chapitre 1La surconsommation et lutilisation inapproprie des antibiotiques :

un problme dont il faut soccuper

Les antibiotiques, ou antimicrobiens, ont t une rvolution dans le traitement des infections et lamlioration de la sant publique au xxe sicle. Les gains importants en ce qui a trait la diminution de la morbidit et de la mortalit risquent cependant de se perdre durant le xxie sicle avec lapparition de bactries multirsistantes. Cest l une menace qui dborde le cadre hospitalier, mais qui touche particulirement les hpitaux. Bien que le dveloppement de la rsistance soit un phnomne biologique naturel dadaptation des organismes un milieu, leffet est amplifi par un usage trs large ou par un usage inappropri des antimicrobiens existants. La rsistance des micro-organismes rduit lefficacit des mdicaments et prive par le fait mme la mdecine dun outil important pour prvenir et traiter les infections. Hormis les vaccins, les antimicrobiens sont probablement les seuls mdicaments dont ladministration un individu a une incidence sur la collectivit.

Selon un rapport de lOrganisation mondiale de la Sant (OMS), la rsistance aux antimicrobiens constitue un problme mondial dont la premire cause est la surutilisation des antibiotiques. On estime que, dans les pays industrialiss, environ la moiti des antibiotiques est utilise en mdecine pour traiter les infections humaines, alors que lautre moiti sert dans le domaine de la production animale et vgtale aux fins de la consommation humaine. Dans la production animale et laquaculture destines la consommation humaine, les antibiotiques sont employs comme facteurs de croissance, pour prvenir les infections chez les animaux en sant vivant dans des espaces restreints et pour traiter les animaux malades. Les antimicrobiens sont aussi utiliss dans le domaine de lalimentation pour limiter la production de bactries sur les poissons, les viandes, les fruits et les lgumes, ce qui permet dallonger la priode de conservation de ces aliments. Le risque de dissmination des agents pathognes rsistants saccrot, et il devient plus important avec laugmentation des voyages et des changes commerciaux dans le domaine de lalimentation5.

Les bactries multirsistantes font partie de lenvironnement et elles y sont pour de bon. elles reprsentent une menace pour la sant publique ; elles forcent la rvision des faons de traiter les infections en mme temps quelles obligent penser et agir autrement, particulirement dans les centres hospitaliers. Selon le plan daction amricain concernant le contrle des bactries multirsistantes aux antimicrobiens, le dfi est de transformer cette menace urgente en problme que lon peut grer de faon efficace6 .

5. S.L.A.M. Bronzwaer, u. BuChholz et J.L. Kool, La surveillance internationale de la rsistance aux antibiotiques en europe : lheure est la surveillance de lutilisation des antibiotiques , Eurosurveillance, vol. 6, no 1, janvier 2001, p. 1.

6. Federal InteragenCy Task ForCe on AntimiCrobial ResistanCe, Implementation of A Public Health Action Plan to Combat Antimicrobial Resistance, Part I : Domestic Issues, [s. l.], Centers for Disease Control and Prevention, Food and Drug Administration et National Institutes of Health, 2004, 43 [+2] p.


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Pour contrler la rsistance aux antibiotiques, on ne peut compter sur la seule invention de mdicaments puisque le nombre de nouveaux antibiotiques mis en march annuellement est de plus en plus faible7. Lapprobation de nouveaux agents antibactriens aux tats-unis a diminu de 56 % entre 1983-1987 et 1998-2002. en 2005, on ne retrouvait que 6 agents antibactriens parmi les 506 mdicaments inscrits dans les programmes de recherche-dveloppement8, soit 1,18 %. Le dfi pour lensemble des professionnels qui prescrivent ou utilisent des antibiotiques est de prserver lefficacit des antibiotiques existants ; il leur faut donc mieux les connatre et sinterroger sur leur usage.

Les personnes hospitalises sont particulirement vulnrables la transmission des bactries multirsistantes, et le risque est plus grand pour elles den subir les effets dltres. On estime quenviron un tiers des patients hospitaliss reoivent des antibiotiques pendant leur sjour hospitalier et plusieurs tudes donnent penser quun pourcentage important des ordonnances est inappropri en ce qui concerne lindication, le choix de lagent, la dose ou la dure9. Il existe plusieurs raisons cela, notamment les difficults lies au diagnostic, les limitations eu gard aux mthodes diagnostiques et la rapidit dobtention des rsultats, de mme quune application sub-optimale des guides de pratique. La proportion estime des cas o il est fait un usage inappropri des antibiotiques en prophylaxie varie de 40 % 75 % selon les diverses tudes. Dans les units de soins intensifs, de 30 % 75 % des patients prsentant des infiltrats pulmonaires reoivent des antibiotiques pour une tiologie non infectieuse10. Les auteurs de certaines tudes ont mis en vidence lassociation entre une antibiothrapie rcente et le risque de diarrhe Clostridium difficile11. Il ressort que, dans les centres hospitaliers, on doit agir de sorte que lefficacit des antimicrobiens se maintienne si lon veut sassurer que les interventions chirurgicales y sont scuritaires, les traitements mdicaux, appropris et les soins, de qualit. Les consquences de linefficacit des antimicrobiens et les dangers de la transmission des bactries multirsistantes entre les patients hospitaliss se rpercuteront directement sur la qualit des soins fournis dans les centres hospitaliers.

Dans le monde, on estime que 60 % des infections nosocomiales sont provoques par des bactries multirsistantes12. Ces infections sont associes des complications et leurs cots sont importants pour le systme de soins de sant, que ce soit en jours dhospitalisation additionnels ou en traitements. Pour le Qubec, les projections thoriques des cots et des avantages dun programme de prvention des infections ont t effectues par le Comit sur les infections nosocomiales du Qubec (CINQ), partir des donnes de 2000-2001. Ce comit a estim que les infections nosocomiales cotent, dans les centres hospitaliers de courte dure, environ 180 millions de dollars et mobilisent en moyenne 1 200 lits annuellement. Par ailleurs, le cot attribuable au traitement dune infection Staphylococcus aureus rsistant la mthicilline est valu 14 360 $ et il peut mme atteindre 29 000 $ dans les cas de bactrimie13. Le nombre croissant de bactries multirsistantes dans le milieu hospitalier nous oblige reconnatre tant limportance du phnomne que lurgence dagir.

7. Organisation mondiale de la sant, Les progrs de la mdecine menacs par la pharmacorsistance, communiqu de presse OMS/41, [en ligne], 12 juin 2000. [www.who.int/inf-pr-2000/fr/cp2000-41.html] (consult le 12 dcembre 2005).

8. C. MaCDougall et R.e. Polk, Antimicrobial Stewardship Programs in Health Care Systems , Clinical Microbiological Reviews, vol. 18, no 4, octobre 2005, p. 638-656.

9. D.H. Solomon et autres, Academic Detailing to Improve use of Broad-spectrum Antibiotics at an Academic Medical Center , Archives of Internal Medicine, vol. 161, no 15, 13 aot 2001, p. 1897-1902.

10. N. Singh et autres, Short-course empiric Antibiotic Therapy for Patients with Pulmonary Infiltrates in the Intensive Care unit , American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, vol. 162, no 2, aot 2002, p. 505-511.

11. J. Ppin et autres, emergence of Fluoroquinolones as the Predominant Risk Factor for Clostridium difficile-associated Diarrhea : A Cohort Study During an epidemic in Quebec , Clinical Infectious Diseases, vol. 41, no 9, 1er novembre 2005, p. 1254-1260 et V.G. Loo et autres, A Predominantly Clonal Multi-institutional Outbreak of Clostridium difficile-associated Diarrhea with High Morbidity and Mortality , New England Journal of Medicine, vol. 353, no 23, 8 dcembre 2005, p. 2442-2449.

12. Organisation mondiale de la sant, op. cit.13. T. Kim, P.A. Oh et A.e. Simor, The economic Impact of Methicilline-resistant Staphylococcus aureus in Canadian Hospitals , Infection

Control and Hospital Epidemiology, vol. 22, no 2, fvrier 2001, p. 99-104.

http://www.who.int/inf-pr-2000/fr/cp2000-41.html


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Selon les rsultats prliminaires dune tude mene dans 29 hpitaux de soins de courte dure rpartis dans 9 provinces canadiennes, la prvalence dinfections nosocomiales serait de 11 % chez les adultes14. On estime quau moins 20 % de ces infections pourraient tre vites15. La mortalit serait de 1 % 10 %, selon le type dinfection.

Le traitement dautres infections est aussi menac par lutilisation inapproprie des antibiotiques. Le Rseau eQueRe (tude qubcoise sur les pathognes respiratoires) et lAssociation des mdecins microbiologistes-infectiologues du Qubec (AMMIQ) traitent des questions relatives au contrle des pathognes respiratoires. Des plans daction intgrs sont mis en uvre afin de promouvoir la bonne utilisation des antibiotiques dans ce domaine.

Linfluence de la prescription dantibiotiques

Plusieurs lments extrieurs mais lis au clinicien et au patient interagissent de faon complexe et influencent la prescription dantibiotiques (voir la figure 1). Ainsi, plusieurs raisons ont t voques pour expliquer le mauvais usage des antibiotiques : le manque de connaissances en matire danti-biothrapie (confusion lie lexistence de multiples agents, faible diffrence entre les spectres, par exemple), la complexit des cas, la crainte dtre aux prises avec des bactries multirsistantes entranant la prescription de nouvelles molcules large spectre dans le cadre dun traitement empirique, la mconnaissance de limportance des effets indsirables potentiels pour le patient et la collectivit (toxicit et rsistance), lattente du patient, les pressions exerces par le marketing des compagnies pharmaceutiques, la crainte de poursuites judiciaires, les pressions exerces par ladministration pour rduire la dure des sjours lhpital, lincertitude ou lignorance concernant les protocoles diagnostiques et le manque de communication entre les quipes soignantes16.

14. Institut Canadien dinformation sur la sant, Les soins de sant au Canada 2004, Ottawa, Institut canadien dinformation sur la sant, 2004, xvi, 106 p. + index.

15. S. Harbarth, H. Sax et P. Gastmeier, The Preventable Proportion of Nosocomial Infections : An Overview of Published Reports , Journal of Hospital Infection, vol. 54, no 4, aot 2003, p. 258-266.

16. I.M. Gould, Stewardship of Antibiotic use and Resistance Surveillance : The International Scene , Journal of Hospital Infection, vol. 43, supplment 1, dcembre 1999, p. S253-S260, M.T. HeCker et autres, unnecessary use of Antimicrobials in Hospitalized Patients : Current Patterns of Misuse with an emphasis on the Antianaerobic Spectrum of Activity , Archives of Internal Medicine, vol. 163, no 8, 28 avril 2003, p. 972-978 et J. Avorn et D.H. Solomon, Cultural and economic Factors that (Mis)Shape Antibiotic use : The Nonpharmacologic Basis of Therapeutics , Annals of Internal Medicine, vol. 133, no 2, 18 juillet 2000, p. 128-135.


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Figure 1. lments et interrelations influenant le patient ou le mdecin utiliser des mdicaments (Outline of the elements and complex interrelationships that influence the patient and physician to use drugs)

MDIA,INTERNET,CONSEILS

DAMIS

RSULTATS THRAPEUTIQUESCOMPLICATIONS & COTS

OBSERVANCE MDICAMENTEUSE

DCISIONTHRAPEUTIQUE

PATIENT

CONFIANCE AU MDECIN

PEUR DELINCONNU

MALADIE

MDECIN

ENTREDANS LE SYSTME

BASE DEDONNES

SOUTIEN DES LABORATOIRES

MILIEU DEPRATIQUE

FORMATIONPROFESSIONNELLE

CONNAISSANCE DESANTIBIOTIQUES

IMPACT DE LINDUSTRIE

PHARMACEUTIQUE

PROBLME

PEUR DE LCHECDSIR DE SOLUTION

Source : C.M. Kunin, evaluation of Antibiotic usage : A Comprehensive Look at Alternative Approaches , Reviews of Infectious Diseases, vol. 3, no 4, juillet-aot 1981, p. 747 (traduction libre et adaptation).

La rsistance, bien quelle soit un phnomne naturel dadaptation des micro-organismes leur environnement, peut tre acclre par divers facteurs, dont les suivants :

lusage rpandu des antibiotiques dans les domaines de la production agroalimentaire et de la production animale ou de laquaculture qui, en plus dengendrer in situ la rsistance des bactries aux antibiotiques utiliss, a des rpercussions chez les tres humains cause de la prsence dantibiotiques ltat de traces dans les produits alimentaires ;

laccs sans restriction de tous les cliniciens lensemble des antibiotiques dans les divers milieux de soins, lequel peut faciliter le dclenchement de la rsistance des antibiotiques dont on devrait rserver lusage des situations exceptionnelles ;

la surutilisation des antibiotiques par les tres humains ;

linterruption dun traitement antibiotique par le patient, laquelle peut contribuer la rcidive de la condition clinique, ce qui incitera alors le clinicien choisir un antibiotique plus large spectre pour viter une non-rponse au traitement ; dans ce cas, autant linterruption du traitement que le choix dun deuxime antibiotique plus puissant peuvent contribuer la progression du phnomne de la rsistance.


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La situation actuelle nest pas irrmdiable. Il est entendu que des programmes de suivi de lusage des antibiotiques dans les centres hospitaliers peuvent contribuer favoriser lusage optimal des antibiotiques et ralentir la progression de la rsistance de certaines bactries aux antibiotiques (Staphylococcus aureus rsistant la mthicilline, Enterococcus rsistant la vancomycine, btonnets Gram ngatifs multirsistants, par exemple). Lemploi judicieux des antibiotiques et une attention particulire aux principes de prvention des infections sont les meilleures armes dans le combat contre le Clostridium difficile et les autres bactries multirsistantes.

Les centres hospitaliers jouent un rle central dans le contrle de lapparition de bactries multirsistantes et dans celui de leur transmission entre humains. un maillon important de ce processus est le suivi de la consommation des antibiotiques et des pratiques en antibiothrapie.

Aux tats-unis, les Centers for Disease Control and Prevention ont produit de bons outils pour favoriser lusage optimal des antibiotiques en milieu hospitalier. Parmi ces outils, nous trouvons des feuillets dinformation destins aux cliniciens et portant sur les mesures de prvention des infections, sur le diagnostic et le traitement, sur lutilisation judicieuse des antibiotiques ou encore sur la prvention de la transmission. Dautres feuillets, destins aux patients ceux-l, contiennent des conseils pratiques dordre gnral ou plus cibls afin de prvenir la rsistance microbienne.

un projet danois de surveillance et de recherche intgre concernant les rsistances aux antibiotiques dorigine animale, alimentaire et humaine (DANMAP) a permis de dceler et de suivre les tendances relatives lutilisation des antibiotiques ainsi que danalyser le lien entre lapparition de la rsistance bactrienne et lutilisation des antibiotiques17. Le projet DANMAP a galement permis dtablir un rapport entre la rsistance et les quantits dantibiotiques utilises. Le modle danois a aussi men ltablissement de lois interdisant lutilisation des antibiotiques comme facteurs de croissance chez les animaux destins la consommation humaine et il a eu des rsultats intressants par rapport au contrle de lapparition de bactries multirsistantes. Les faons dont certains pays europens ont abord le problme de la rsistance des bactries aux antibiotiques ont produit des rsultats bien diffrents : dans les pays de leurope du Nord (Danemark, Sude et Pays-Bas), la proportion de Staphylococcus aureus rsistant la mthicilline est infrieure 5 %, alors quen France, en Italie, en Grce et au Portugal, elle est suprieure 30 %18.

Par ailleurs, lOMS comme lunion europenne recommandent aux autorits nationales de suivre lusage ainsi que le circuit de ladministration des antibiotiques dans les domaines de la production animale et vgtale destine la consommation humaine, de lalimentation et de lusage mdical humain tant dans les hpitaux que dans la communaut. Lapproche europenne fait rfrence des stratgies qualifies de dynamiques : la surveillance de lutilisation des mdicaments lie lapparition de bactries multirsistantes, les interventions prospectives sur les politiques concernant lusage des agents thrapeutiques et la rvision dutilisation de ces agents, entre autres19.

17. H.D. emborg, DANMAP 2004 Use of Antimicrobial Agents and Occurrence of Antimicrobial Resistance in Bacteria from Food Animals, Foods and Humans in Denmark, Copenhagen, Danish Integrated Antimicrobial Resistance Monitoring and Research Programme, [en ligne], 2005, 95 p. [www.dfvf.dk]

18. J.P. DOOR et M.C. BLANDIN, Rapport sur le risque pidmique, tome 1 : Rapport, Office parlementaire dvaluation des choix scientifiques et technologiques, [en ligne], 11 mai 2005, chapitre I, section 5. [www.assemblee-nationale.fr/12/rap-off/i2327-t1.asp#P1447_116614] (consult le 13 dcembre 2005).

19. Organisation mondiale de la sant, op. cit.

http://www.dfvf.dk/http://www.assemblee-nationale.fr/12/rap-off/i2327-t1.asp#P1447_116614http://www.assemblee-nationale.fr/12/rap-off/i2327-t1.asp#P1447_116614


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Prserver lefficacit des antibiotiques est une proccupation que devrait avoir lensemble des professionnels de la sant afin de soutenir les progrs accomplis dans le traitement des infections. un programme de suivi de la consommation des antibiotiques et des pratiques en antibiothrapie dans les milieux de soins qui permet dtablir un parallle avec le suivi de la progression des bactries multirsistantes au palier local est un lment cl de cet objectif et une tape ncessaire vers son atteinte. Ainsi, linstauration dun systme national de suivi comprenant ces deux volets permettra de dgager les tendances et de formuler des recommandations relatives aux actions nationales, rgionales ou locales mener pour prserver lefficacit des antibiotiques.

Le programme de surveillance de lusage des antibiotiques en milieu hospitalier fait partie dun ensemble de stratgies qui doivent tre mises en place lchelle nationale pour lutter contre lmergence de bactries multirsistantes. Cette lutte interpelle plusieurs acteurs, plusieurs ministres et, au premier chef, les responsables de la sant publique.


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Chapitre 2Les assises du programme

Dans la lutte contre lmergence de bactries multirsistantes, un programme de surveillance de lusage des antibiotiques doit tre peru comme un moyen dappuyer la qualit des soins offerts aux patients tant dans une perspective individuelle que populationnelle. La mise en place dun programme de surveillance de lusage des antibiotiques, bien que devant interpeller au premier chef les professionnels de la sant, exige la sensibilisation et lengagement de plusieurs acteurs.

2 .1 Les quatre enjeux

Lenjeu fondamental est de prserver lefficacit des antibiotiques utiliss pour traiter les infections chez lhomme en retardant le plus possible lapparition des bactries multirsistantes qui sont fortement en cause dans les infections nosocomiales . tant donn le peu de recherche qui se fait pour produire de nouveaux antibiotiques et lapparition de bactries multirsistantes plusieurs antibiotiques, lusage prudent et judicieux des antibiotiques existants est important, particulirement en milieu hospitalier mais aussi dans la communaut. Lusage des antibiotiques dans le domaine de la production animale et vgtale destine la consommation humaine est un aspect important du problme de lapparition de bactries multirsistantes aux antibiotiques ; il nest toutefois pas trait dans le prsent document. Par ailleurs, le contrle de lantibiothrapie dans les CHSGS et les CSSS mission hospitalire doit faire partie dun plan global de contrle de la rsistance bactrienne, lequel plan comprendra, en plus des efforts concernant la prescription en milieu ambulatoire, des actions touchant le monde animal et le domaine agroalimentaire.

Le deuxime enjeu est damliorer la prescription des antibiotiques en gnral en vitant les risques de toxicit et les effets secondaires . Il faut donc sassurer que le patient reoive un antibiotique seulement lorsque sa condition lexige et que, dans ce cas, le choix de lantibiotique, la posologie et la dure du traitement soient appropris linfection traiter selon les guides thrapeutiques reconnus, labors partir de donnes probantes et adapts la situation locale. Ces guides locaux contribuent favoriser le bon choix thrapeutique, mme sur une base empirique. Cependant, ils ne se substituent pas des approches particulires telles que la prescription base sur les rsultats de microbiologie ou le respect de protocoles relatifs la surveillance du bon usage des antibiotiques. Cest une question de scurit des personnes hospitalises et de qualit des soins offerts.

Le troisime enjeu est de susciter lappui et la participation, dans des actions concrtes, de la direction, du personnel professionnel, du personnel de soutien et de lensemble des partenaires concerns par lutilisation optimale des antibiotiques et la prvention de lapparition de bactries multirsistantes dans les CHSGS au Qubec. Il faut donc amener ces diffrents acteurs reconnatre que lusage optimal des antibiotiques et le contrle de la propagation des infections bactries multirsistantes doivent tre lobjet dun effort collectif en plus dtre une responsabilit partage et une priorit pour lorganisation.


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Le quatrime enjeu est de mieux comprendre le phnomne et limportance de la rsistance bactrienne lie lusage des antibiotiques dans les CHSGS sur lensemble du territoire qubcois, et dagir de faon concerte et efficace pour contrler ce phnomne et le prvenir. Malgr les particularits locales, quelles se rapportent aux tablissements de sant de soins gnraux et spcialiss ou lapparition des bactries multirsistantes, il est essentiel dobtenir de linformation sous une forme standardise, ce qui permettra tant de juger de la situation aux paliers local, rgional et national que dvaluer les effets des mesures mises en place. cette fin, il est important de centraliser les donnes concernant lusage des antibiotiques et lapparition des bactries multirsistantes de chacun des centres hospitaliers dans un systme national de suivi et danalyse, tabli en collaboration avec les CHSGS du Qubec.

2 .2 Les principes devant orienter laction

2.2.1 Connatre la situation qui prvaut au Qubec

Mme si peu de recherches ont t menes sur les moyens dvaluer la consommation des antibiotiques et de suivre cette consommation paralllement lapparition de bactries multirsistantes dans les CHSGS au Qubec, nous prsumions que certains tablissements avaient pris linitiative de surveiller la consommation des antibiotiques et les pratiques en antibiothrapie. Pour que nous puissions connatre la situation de faon plus prcise, un sondage a t effectu auprs des chefs des dpartements de pharmacie de 81 centres hospitaliers de soins de courte dure du Qubec au cours des mois de fvrier et mars 2006. Aprs deux envois postaux et un rappel tlphonique, 68 questionnaires (84 %) ont t reus et analyss. un peu plus de la moiti de ces centres comprenaient moins de 200 lits (38/68).

Il existe un programme de surveillance de la consommation des antibiotiques ou lon prvoit en mettre un en place au cours de la prochaine anne dans seulement 20 (29,4 %) des centres participants. Dans 7 des 20 centres, on utilise les donnes dachat comme mesure de la consommation ; alors que dans 8 dentre eux, on utilise la mesure des defined daily dose (DDD) ou des doses journalires dfinies20 par 100 jours-prsence en appliquant les valeurs normatives de lOMS. Dans 14 de ces centres, la surveillance inclut tous les antibiotiques. De ces 20 centres, qui effectuaient un suivi de la consommation des antibiotiques, seulement 5 prsentaient leurs rsultats la direction gnrale de leur centre.

Dans 50 des 68 centres participants (73,5 %), on applique des stratgies doptimisation de lusage des antibiotiques. Les principales stratgies mentionnes sont les suivantes :

les interactions directes avec les prescripteurs (38/50) ;

les substitutions automatiques (20/50) ;

la diffusion de la liste des antibiotiques inscrits sur la liste des mdicaments dusage courant dans ltablissement (19/50) ;

la rvision de lutilisation des antibiotiques (17/50) ;

les prsentations ou confrences dexperts (13/50) ;

une combinaison de stratgies (49/50).

20. Le concept est expliqu plus loin (voir la section 3.1).


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Mme si dans 47,1 % (32/68) des centres participants un pharmacien est responsable de la surveillance de la consommation ou dun programme doptimisation des pratiques en antibiothrapie, seulement 9 y sont affects temps complet ; 8 centres comptent au moins cinq annes dexprience dans lapplication dun systme de suivi de la consommation des antibiotiques.

Lexprience des CHSGS et des CSSS mission hospitalire doit servir de base pour consolider ou standardiser la collecte des donnes quantitatives concernant lusage des antibiotiques dans les centres hospitaliers et pour dterminer quels renseignements devront tre transmis au palier national.

La Loi sur les services de sant et les services sociaux du Qubec prvoit lutilisation dune liste des mdicaments dusage courant dans chaque centre hospitalier. Lemploi de cette liste de mdicaments peut tre appuy par dautres stratgies respectant les bonnes pratiques proposes dans la documentation scientifique, quil sagisse de guides thrapeutiques ou dautres moyens qui favorisent lusage optimal des antibiotiques dans les centres hospitaliers. Des comits et des structures organisationnelles soccupent dj de la prvention et du contrle des infections nosocomiales aux paliers local et national ; il sagit de dfinir localement leur collaboration avec les comits et les structures qui font le suivi de lusage des antibiotiques.

2.2.2 Miser sur les actions au palier local

Lusage optimal des antibiotiques sinscrit dans une pratique de qualit qui concerne chaque CHSGS au Qubec. Le suivi de lusage des antibiotiques au palier local et ladoption des rgles proposes dans les guides thrapeutiques fonds sur des donnes probantes sont des lments de bonnes pratiques en milieu hospitalier. Lengagement de lquipe de direction par rapport lattribution des ressources humaines, matrielles et financires ncessaires ce suivi, lengagement du directeur des services professionnels (DSP), du chef du dpartement de pharmacie, du chef du dpartement de microbiologie-infectiologie ainsi que du conseil des mdecins, dentistes et pharmaciens (CMDP) et de ses comits par rapport la qualit des actes professionnels et, enfin, une collaboration plus serre entre la direction des laboratoires, les microbiologistes-infectiologues, les pharmaciens, les prescripteurs ainsi que le comit de prvention et de contrle des infections sont autant dactions au palier local qui peuvent contribuer lusage optimal des antibiotiques et au contrle des infections bactries multirsistantes.

2.2.3 Soutenir plutt que contrler

Au Qubec, les moyens dvaluer lusage des antibiotiques en sant humaine et de suivre cet usage paralllement lapparition de bactries multirsistantes, lorsquils existent, se limitent au palier local et sont donc absents au palier national. Quant aux renseignements sur les bactries multirsistantes, ils sont rares au palier local, et cette situation rend difficile ladaptation de la prescription dantibiotiques au profil de la rsistance. Certains de ces renseignements maintenant recueillis au palier national devront tre mieux diffuss dans les tablissements pour faciliter la prise de dcision concernant le choix des antibiotiques prescrire. Par ailleurs, des guides thrapeutiques et dautres outils de suivi pourraient tre conus ou adapts au palier national, en collaboration avec les tablissements, et diffuss pour faciliter laccs ces connaissances dans chaque milieu de soins.


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2.2.4 Mesurer pour surveiller la situation, suivre lvolution et agir aux paliers local, rgional et national

Le suivi de lusage des antibiotiques permet de dceler des tendances et dorienter la recherche des causes qui peuvent expliquer les carts. Lvaluation de la consommation des antibiotiques et son suivi aux divers paliers permettent galement de dceler des tendances et den informer les professionnels concerns dans les centres hospitaliers. Ce genre daction pourrait tre un catalyseur, lchelle locale, en ce qui a trait la mise en uvre ou au renforcement de certaines stratgies dinformation et de formation. Lorsque cette valuation de lusage des antibiotiques est suivie au palier national, on peut tablir des parallles, sur une base locale, rgionale ou provinciale, entre les tendances observes et celles qui sapparentent lapparition de bactries multirsistantes.

La diffusion de linformation aux paliers local, rgional et national permettra dtablir des comparaisons entre les tablissements offrant des soins des populations similaires et des changes dides entre les professionnels de la sant sur les stratgies utilises ou envisages la suite de lanalyse des rsultats.

2.2.5 Procder graduellement en tablissant des priorits

Le suivi est lune des pierres angulaires de tout programme ; il ncessite de lexpertise, une planification rigoureuse ainsi quun investissement en ressources professionnelles et matrielles. en raison de la complexit du systme de sant et du nombre dacteurs qui y participeront, le programme relatif au suivi de lusage des antibiotiques dans les centres hospitaliers ne pourra tre rapidement mis en uvre dans son ensemble ; en effet, les programmes dune telle ampleur exigent souvent une priode de rodage, une valuation continue et des ajustements priodiques. Implanter graduellement le programme en ciblant des lieux ou des priodes dexprimentation semble tre une approche qui convienne ce programme. Ainsi, les effets du programme sur lamlioration de la qualit et de la scurit des soins ainsi que sur lapparition de bactries multirsistantes par un meilleur usage des antibiotiques se feront sentir long terme.

2 .3 Les objectifs gnraux

La surveillance de lusage des antibiotiques a pour objectif gnral de favoriser lusage optimal des antibiotiques en milieu hospitalier en vue damliorer les soins offerts aux patients et de limiter la progression de la rsistance bactrienne, de faon contribuer la lutte contre les infections nosocomiales. Dcoulant de cet objectif gnral, trois objectifs spcifiques sont poursuivis. Ils snoncent comme suit :

assurer le suivi de la consommation des antibiotiques et des pratiques en antibiothrapie dans les CHSGS du Qubec ;

tablir un mcanisme national relatif au suivi de la consommation des antibiotiques dans le but deffectuer des comparaisons entre les tablissements offrant des soins des populations similaires ;

mettre en relation et analyser les donnes portant sur la surveillance des infections nosocomiales, sur la rsistance aux antibiotiques ou sur lutilisation des antibiotiques aux paliers local, rgional et national ainsi que transmettre les rsultats aux personnes concernes chacun de ces paliers.


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Chapitre 3Le cadre conceptuel du programme

3 .1 Le cadre conceptuel relatif au suivi de la consommation des antibiotiques

Par le pass, plusieurs units de mesure de la consommation des antibiotiques telles que les cots annuels des antimicrobiens, les doses totales distribues par la pharmacie, le nombre de fioles utilises, le nombre de grammes prescrits ou lestimation du nombre total de jours de traitement ont t utilises afin dvaluer la consommation des antibiotiques. Cependant, chacune de ces units de mesure prsente des dsavantages importants. Lestimation de la consommation des antibiotiques base sur les dpenses annuelles engendres par lachat des antibiotiques est simple mais parfois trompeuse. en effet, la variation des prix des mdicaments, linflation ainsi que les diffrences entre les achats et la consommation relle peuvent biaiser grandement lestimation. Le taux doccupation du centre hospitalier est un autre paramtre important prendre en considration dans la variation des cots. Le nombre de doses totales distribues par la pharmacie, le nombre de fioles utilises ou le nombre de grammes prescrits peuvent aussi tre trompeurs. en effet, les doses prescrites et leur frquence dadministration peuvent varier dun patient lautre ; de plus, les fioles de certains antibiotiques tant offertes en plusieurs formats, il devient alors trs complexe dutiliser les donnes portant sur le nombre de fioles utilises. Calculer le nombre total de jours de traitement en utilisant les feuilles denregistrement de chacune des doses rellement administres par les infirmires reprsente la mthode la plus fiable. Cependant, elle est trs difficile respecter, car elle requiert le traitement manuel de nombreuses donnes ou une informatisation complte au sujet du circuit des mdicaments dans ltablissement. Ainsi, puisque la majorit de ces units de mesure sont sujettes des variations importantes, elles ne constituent pas un marqueur idal21.

Lors du symposium sur la consommation de mdicaments qui sest tenu Oslo en 1969, on a convenu de la ncessit de disposer dun systme de classification qui serait accept lchelle internationale. Le Drug utilization Research Group a t mandat par lOMS pour concevoir des mthodes applicables la recherche sur lutilisation des mdicaments dans tous les pays 22. Le systme propos, connu sous lappellation Classification anatomique, thrapeutique et chimique (ATC), se subdivise en cinq niveaux reprsentant : lorgane ou le systme cibl (1er niveau), la classe thrapeutique (2e niveau), les caractristiques chimiques, pharmacologiques ou thrapeutiques (3e et 4e niveaux) et, enfin, le nom de la molcule (5e niveau). Paralllement, lOMS a cr le concept de defined daily dose (dose journalire dfinie), qui correspond lestimation de la dose moyenne dentretien quotidienne dun mdicament utilis pour son indication principale chez ladulte .

21. Anonyme, Monitoring and evaluating Antimicrobial use in Health Care Facilities , dans 43rd Annual International Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy (ICAAC), Chicago, 14-17 septembre 2003, ICAAC Pre-Symposium Workshop 43-08, Washington (D.C.), American Society for Microbiology, 2003 et M. Shetka, J. Pastor et P. Phelps, evaluation of the Defined Daily Dose Method for estimating Anti-infective use in a university Hospital , American Journal of Health-System Pharmacy, vol. 62, no 21, 1er novembre 2005, p. 2288-2292.

22. World Health Organization, Anatomical Therapeutic Chemical (ATC) Classification Index, Oslo (Norvge), WHO Collaborating Center for Drug Statistics Methodology, [en ligne], 2000. [http://www.whocc.no/atcddd/] et A.I WeRTHeIMeR. The Defined Daily Dose (DDD) System for Drug utilization Review , Hospital Pharmacy, vol. 21, mars 1986, p. 233-258.

http://www.whocc.no/atcddd/


24

La mthode pour tablir la dose journalire dfinie

Comme sa dfinition lindique, la DDD correspond une estimation de la dose quotidienne, non la dose thrapeutique efficace, puisquelle est habituellement tablie partir de la moyenne des doses rpertories dans la documentation scientifique de diffrents pays. La classification dune substance dans le systme ATC/DDD nest pas une recommandation dutilisation et nimplique aucun jugement sur lefficacit des mdicaments ou des groupes de mdicaments. Les DDD doivent tre considres comme des units de mesure et elles nquivalent pas ncessairement aux doses journalires prescrites ou recommandes (notamment lorsquil faut prendre en compte des caractristiques pharmacocintiques ou des caractristiques individuelles comme le poids, lge et linsuffisance rnale). Ces doses peuvent donc tre diffrentes des posologies moyennes suivies dans certains tablissements ou fixes dans certaines spcialits23.

une DDD est assigne chacune des formes pharmaceutiques dun mdicament. Lorsque la dose recommande dpend du poids, la DDD est calcule pour un adulte de 70 kg24. Quant au calcul des DDD chez les enfants gs de 0 18 ans, certains auteurs ont utilis un poids moyen de 25 kg, alors que dautres utilisent les DDD ordinaires des adultes. Plusieurs tudes sont faites en utilisant le nombre de patients par groupe dge ayant reu des antibiotiques. ce jour, aucun indicateur ne reflte de manire approprie la consommation des antibiotiques en pdiatrie et lOMS recommande lutilisation des DDD uniquement chez la population adulte25. LOMS fait une mise jour priodique des codes ATC/DDD. Il est donc trs important de noter lanne de la version utilise aux fins de la comparaison26.

en ce qui concerne la consommation des antibiotiques, le nombre de DDD sera calcul partir des quantits consommes en grammes (ou en millions dunits internationales uI) pour chaque molcule :

nombre de DDD = quantit en grammes/DDD pour chaque molcule

Selon lOMS, les valeurs de DDD pour les centres hospitaliers sont normalement rapportes par 100 jours-prsence. Cependant, dans le but dobtenir une valeur plus facile utiliser, particulirement lorsquun anti-infectieux est peu utilis et que beaucoup dindicateurs en milieu hospitalier sont prsents par 1 000 jours-prsence, il nous semble prfrable de prsenter les valeurs de DDD par 1 000 jours-prsence.

23. J.M. HutChison et autres, Measurement of Antibiotic Consumption : A Practical Guide to the use of the Anatomical Therapeutic Chemical Classification and Defined Daily Dose System Methodology in Canada , Canadian Journal of Infectious Diseases and Medical Microbiology, vol. 15, no 1, janvier-fvrier 2004, p. 29-35 et A. Wessling et G. Bothius, Measurement of Drug use in a Defined Population. evaluation of the Defined Daily Dose (DDD) Methodology , European Journal of Clinical Pharmacology, vol. 39, no 3, septembre 1990, p. 207-210.

24. J.M. HutChison et autres, op. cit., p. 29-35 et A. Wessling et G. Bothius, op. cit., p. 207-210. 25. L.A. grohskopf et autres, use of Antimicrobial Agents in united States Neonatal and Pediatric Intensive Care Patients , The

Pediatrics Infectious Disease Journal, vol. 24, no 9, septembre 2005, p. 766-773 ; G. palCevski et autres, Antibiotic use Profile at Paediatric Clinics in Two Transitional Countries , Pharmacoepidemiology and Drug Safety, vol. 13, p. 181-185 ; S. molstad et autres, Major Change in the use of Antibiotics Following a National Programme : Swedish Strategic Programme for the Rational use of Antimicrobial Agents and Surveillance of Resistance (STRAMA) , Scandinavian Journal of Infectious Diseases, vol. 31, 1999, p. 191-195 et J.A. finkelstein et autres, Reducing Antibiotic use in Children : A Randomized Trial in 12 Practices , Pediatrics, vol. 108, no 1, juillet 2001, p. 1-7.

26. World Health Organization, op. cit.


25

Dans le contexte hospitalier, le nombre de DDD pour chaque molcule sera ensuite rapport au nombre de lits occups pour une priode dtermine et extrapole pour 1 000 jours-prsence :

(quantit en grammes/DDD pour chaque molcule) x 1 000

Nombre de jours-prsence

Par la suite, la mesure de la consommation peut tre exprime de lune des faons suivantes :

DDD par 1 000 jours-prsence :

par service ;

par unit de soins ;

par tablissement (utilisation globale) ;

par priode financire ;

par anne.

Il faut mentionner que des mesures additionnelles comme les doses prescrites journalires, les doses moyennes journalires, les jours de traitement et les jours-exposition ont t utilises et compares aux DDD dans certaines tudes. Des discordances ont toutefois t observes entre ces diffrents marqueurs et les DDD lorsquils servaient tablir des liens avec des donnes relatives la rsistance27.

ce sujet, Filius et autres28 ont publi en 2005 une tude qui a dmontr limportance des units de mesure dans lanalyse de la consommation des antibiotiques. Ils ont compar les DDD par 100 jours-prsence aux DDD par 100 jours-admissions au regard des risques de rsistance. Les rsultats obtenus ont fait ressortir des renseignements complmentaires pouvant expliquer de faon plus prcise les variations obtenues. Selon leur tude, il semble que lutilisation dantibiotiques sur une longue priode chez un mme patient augmenterait les DDD par 100 jours-prsence, alors que lunit de mesure des DDD par 100 jours-admissions demeurait plus constante. Bien que dautres tudes soient ncessaires, selon ces auteurs, la dure de lhospitalisation dun patient recevant une antibiothrapie pourrait influencer lunit de mesure des DDD par 100 jours-prsence.

Mandy et autres29 ont quant eux compar les jours de traitement avec les deux indicateurs suivants : les DDD et les PDD (doses journalires prescrites). Ils ont conclu que lindicateur concernant lvaluation de la pression slective exerce sur les micro-organismes par les antibiotiques ne peut tre unique et quil mrite dtre tudi. Ils suggrent que, dans chaque tablissement, on vrifie les indicateurs et que lon y dtermine ceux qui sont les plus appropris par rapport aux taux de rsistance locale. Les DDD ont t dveloppes en europe et ont t tablies partir des donnes probantes et des doses

27. D.C. Bergman et autres, Indications for Antibiotic use in ICu Patients : A One-year Prospective Surveillance , Journal of Antimicrobia lChemotherapy, vol. 39, no 4, avril 1997, p. 527-535 ; K. Madaras-Kelly, Optimizing Antibiotic use in Hospitals : The Role of Population-based Antibiotic Surveillance in Limiting Antibiotic Resistance. Insights from the Society of Infectious Deseases Pharmacists , Pharmacotherapy, vol. 23, no 12, dcembre 2003, p. 1627-1633 et K. enzweiler et autres, Agreement among Different Markers of Antibiotic use over an eight Year Period , dans Program and Abstracts of the 41st International Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy, Chicago, 16-19 dcembre 2001, Washington (D.C.), American Society for Microbiology, 2001, p. 410.

28. P.M. Filius et autres, An Additional Measure for Quantifying Antibiotic use in Hospitals , Journal of Antimicrobial Chemotherapy, vol. 55, no 5, mai 2005, p. 805-808.

29. B. Mandy et autres, Methodological Validation of Monitoring Indicators of Antibiotics use in Hospitals , Pharmacy World and Science, vol. 26, no 2, avril 2004, p. 90-95 et K. De WITH et autres, Trends in Antibiotic use at a university Hospital : Defined or Prescribed Daily Doses ? Patient Days or Admissions as Denominator ? , Infection, vol. 34, no 2, 2006, p. 91-94.


26

utilises en europe. Aussi, les doses peuvent parfois diffrer en Amrique. Cest pourquoi certains utilisent galement les PDD (prescribed DD) ou les pseudo-DDD selon les recommandations de traitement nord-amricaines. LOMS ne prconise pas lutilisation de telles mesures, mais plutt lutilisation des DDD lchelle internationale. Il est vrai quune des limites des DDD par 1 000 jours-prsence est quelles ne reprsentent pas ncessairement lexposition du patient aux antibiotiques. Ce nest toutefois pas le but, puisque ce qui est recherch est une mesure standardise permettant deffectuer un suivi de lvolution de la consommation des antibiotiques et une comparaison de la consommation entre diffrents centres, units, pays.

enfin, Meyer et autres30 se sont penchs sur la surveillance de lusage des antibiotiques et la rsistance des bactries dans les units de soins intensifs en Allemagne. Ils ont pu tablir des corrlations entre la prescription de certains antibiotiques et lutilisation de cathters centraux ou de la ventilation mcanique, de mme quavec les pneumonies nosocomiales. Ils ont conclu que lanalyse des donnes sert de base au programme de qualit et au suivi de la consommation des antibiotiques.

Dans le contexte qubcois, une valuation interne ayant pour but de comparer les diffrentes mthodes de mesure de la consommation des mdicaments a t effectue31. Lobjectif principal tait de dterminer la source de donnes la plus approprie pour effectuer le suivi de la consommation des antibiotiques selon lunit standardise de la DDD. Les donnes obtenues partir des achats, du systme informatique et de linventaire ont t compares aux renseignements consigns dans les dossiers des patients. Les auteurs en sont encore lanalyse prliminaire, et on attend la publication des rsultats.

3.2 Le cadre conceptuel relatif lvaluation des pratiques en antibiothrapie

Les premires lignes directrices officielles concernant lutilisation des antibiotiques dans les hpitaux ont t mises par lInfectious Diseases Society of America en 198832. Lorganisme a recommand la cration au sein de chaque tablissement dune quipe multidisciplinaire compose dun spcialiste en maladies infectieuses et en prvention des infections, dun microbiologiste et dun pharmacien, dont le mandat est doptimiser lusage des antibiotiques par diffrents moyens et dexercer une surveillance.

en 1990, dans son programme, Sant Canada mettait aussi des lignes directrices concernant la surveillance de la consommation des antibiotiques et des pratiques en antibiothrapie en milieu de soins, la surveillance de la rsistance des bactries et celle des effets indsirables de ces mdicaments33.

30. e. Meyer et autres, Surveillance of Antimicrobial use and Antimicrobial Resistance in Intensive Care units (SARI) : 1. Antimicrobial use in German Intensive Care units , Intensive Care Medicine, vol. 30, no 6, juin 2004, p. 1089-1096.

31. F. Gigure et autres, Comparaison de quatre mthodes de calcul du nombre de doses journalires dfinies (DDD), Saint-Hyacinthe, Dpartement de pharmacie, CSSS Richelieu-Yamaska, (en prparation).

32. J.J. Marr, H.L. Moffet et C.M. Kunin, Guidelines for Improving the use of Antimicrobial Agents in Hospitals : A Statement by the Infectious Diseases Society of America , Journal of Infectious Diseases, vol. 157, no 5, mai 1988, p. 869-876.

33. Health Canada, Health Services Directorate. Guidelines for Antimicrobial utilization in Health Care Facilities , Canadian Journal of Infectious Diseases and Medical Microbiology, vol. 1, no 2, mars-avril 1990, p. 64-70.


27

en 1997, lInfectious Diseases Society of America et la Society for Health-care epidemiology of America ont conjointement publi leurs recommandations pour contrer la rsistance aux antimicrobiens. elles accordaient alors une grande importance au contrle de lusage des antibiotiques34.

Rcemment, en 2007, les lignes directrices de ces deux socits prsentaient des recommandations pour laborer un programme doptimisation des antimicrobiens. Le but principal de ce programme de surveillance de lusage des antibiotiques est doptimiser les rsultats cliniques en rduisant au maximum les consquences inattendues de lutilisation des antimicrobiens, y compris la toxicit, les infections Clostridium difficile, la slection de pathognes rsistants et lmergence de la rsistance anti-microbienne35.

Il y a quelques annes, les Centers for Disease Control and Prevention ont organis une campagne de prvention sur la rsistance antimicrobienne dans les tablissements de sant36. Plusieurs outils pratiques, simples et trs intressants ont alors t produits. Ces outils ont pris la forme de feuillets dinformation lintention des praticiens ou des patients, daffiches, de rsums en format de poche ou de diapositives, entre autres. Plus particulirement, des conseils sur la prvention des infections et sur lusage des antibiotiques ont t formuls pour les populations suivantes :

les adultes hospitaliss et les enfants hospitaliss ;

les patients dialyss et ceux qui reoivent des soins de longue dure ;

les patients ayant subi une chirurgie.

Dans le mme esprit, lAgence de la sant publique du Canada a galement mis ses recommandations, lesquelles incluent la cration de programmes relatifs lusage et la surveillance des antibiotiques dans les diffrents milieux de soins37. Paralllement, en europe, un groupe de travail de la european Society for Clinical Microbiology and Infectious Diseases a prsent un rapport38. Diffrentes initiatives internationales visant toutes le mme but ont galement t mises en place39. enfin, lOMS a publi en 2000 son rapport intitul Overcoming Antimicrobial Resistance, dans lequel elle considre le bon usage des antibiotiques comme un lment cl du contrle de la rsistance40.

On trouve ainsi, dans lensemble de la documentation scientifique, diffrents rapports dcrivant plusieurs mthodes qui ont t employes pour favoriser un usage optimal des antibiotiques. Chacune de ces stratgies fait rfrence une ou plusieurs tapes du processus de la prescription dun antimicrobien qui a t tabli par MacDougall et Polk (voir la figure 2).

34. D.M. Shlaes et autres, Society for Healthcare epidemiology of America and Infectious Diseases Society of America Joint Committee on the Prevention of Antimicrobial Resistance : Guidelines for the Prevention of Antimicrobial Resistance in Hospitals , Clinical Infectious Diseases, vol. 25, no 3, septembre 1997, p. 584-599.

35 35. Thimothy H. dellit et autres, Infectious Diseases Society of America and the Society for Healthcare epidemiology of America Guidelines for Developing an Institutional Program to enhance Antimicrobial Stewardship , Clinical Infectious Diseases, vol. 44, 2007, p. 159-177.

36. Centers for Disease Control and Prevention, Recommendations for Preventing the Spread of Vancomycin Resistance. Recommendations of the Hospital Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC) , Morbidity and Mortality Weekly (MMWR) Recommendations and Reports, vol. 44, no RR-12, 22 septembre 1995, p. 1-13.

37. AgenCe de la sant publiQue du Canada, Le contrle de la rsistance aux antimicrobiens : Plan daction intgr pour la population canadienne , Relev des maladies transmissibles au Canada, col. 23S7, novembre 1997, p. 1-14.

38. e. Keuleyan et I.M. Gould, Key Issues in Developing Antibiotic Policies : From Institution to europe-wide , Basel (Suisse), european Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases, Clinical Microbiology Infection, vol. 7, Suppl. 6, 2001, p. 16-21.

39. I.M. Gould, op. cit.40. P. Leidl, Overcoming Antimicrobial Resistance : World Health Organization Report on Infectious Diseases 2000, Genve (Suisse), World

Health Organization, 2000 [www.who.int/infectious-disease-report/2000/index.html].

http://www.who.int/infectious-disease-report/2000/index.html


28

figure 2 . Processus des ordonnances et stratgies applicables

valuation du patient

Choix de lantibiotique

Ordonnance

Distribution

Formation

Cycling1

Guide thrapeutique etliste restrictive

Rapport slectifdantibiogramme

Prescriptionlectronique

Protocoles, ordonnancescollectives et algorithmes

Rvision et rtroaction

1. La notion de cycling doit tre comprise comme la rotation dans lutilisation de certains antibiotiques, selon des priodes dtermines.Source : C. maCdougall et R.e. Polk, Antimicrobial Stewardship Programs in Health Care Systems , Clinical Microbiology Reviews, vol. 18, no 4, octobre 2005, p. 645 (traduction libre et adaptation).

Selon Carling, Fung et Coldiron41, certaines mthodes sont considres comme passives (arrts automatiques, substitution automatique, liste de mdicaments restrictive, rapports dantibiogramme restrictifs et ducation, par exemple), alors que dautres stratgies font rfrence un processus actif ou dynamique (surveillance et interventions prospectives, rvisions de lutilisation des anti-biotiques et concept de visites acadmiques dans les tablissements, entre autres).

Comme nous lavons mentionn prcdemment, une analyse critique de la documentation scientifique est essentielle, compte tenu de la quantit et de la diversit des publications. Le contexte organisationnel et pidmiologique propre chaque tablissement, les variations dans la mthode, les dfinitions retenues et les devis tablis pour valuer les effets dune ou de plusieurs actions simultanes sur la rsistance aux antibiotiques sont autant dlments dont il faut tenir compte dans linterprtation42.

Le modle de surveillance de lusage des antibiotiques sur une base continue tabli par Ahern et Grace et adapt pour le suivi de lpidmie Clostridium difficile (voir la figure 3) peut servir de cadre de rfrence gnral pour le suivi de lutilisation de ces mdicaments en milieu hospitalier.

41. P.C. Carling, T. Fung et J.S. Coldiron, Parenteral Antibiotic use in Adut-care Hospitals : A Standardized Analysis of Fourteen Institutions , Clinical Infectious Diseases, vol. 29, no 5, novembre 1999, p. 1189-1196.

42. C. MaCDougall et R.e. Polk, op. cit. et K. Madaras-Kelly, op. cit.


29

figure 3 . modle de surveillance de lusage des antibiotiques sur une base continue

Source : J.W. Ahern et C.J. GraCe, effectiveness of a Criteria-based educational Program for Appropriate use of Antibiotics , Infections in Medicine, vol. 19, no 8, 2002, p. 365 (traduction libre et adaptation).

La mesure de la consommation dantibiotiques des principales classes, selon une mthode standardise pour lensemble des tablissements, permettra de mieux connatre, dadapter et doptimiser lutilisation des antibiotiques ainsi que de suivre paralllement lapparition de bactries multirsistantes et de diarrhes Clostridium difficile. La mise en commun des donnes standardises dans un systme tabli au palier national, partir des donnes collectes au palier local, permettra quant elle de dgager des tendances, de comparer les centres hospitaliers similaires et de formuler des recommandations, sil y a lieu. Au palier local, le suivi des pratiques en antibiothrapie permettra dvaluer la qualit de lusage des antibiotiques et lutilisation des antibiotiques selon des critres prtablis, par exemple la mesure de ladhsion au guide thrapeutique en vigueur dans ltablissement au moyen dune rvision de lutilisation des mdicaments ou autrement.

Plus prcisment, le modle dAhern et de Grace pourra tre utilis pour valuer les pratiques en antibiothrapie. Les stratgies prsentes dans ce modle peuvent sappliquer diverses tapes du modle prsent par MacDougall et Polk, lequel rsume les tapes du processus dutilisation dun antibiotique au palier local43.

43. C. maCdougall et R.e. Polk, op. cit.

Mesurer les rsultatsConsommation des antibiotiques (DDD)Observation des critres dutilisation Incidence de linfection C. Difficile/rsistanceRsultats sur les patients

Transmettre linformation aux prescripteurs

Immdiatement par tlphone ou en personnePar crit lensemble des prescripteurs

effectuer des rvisions concernant lutilisation ou la surveillance des antibiotiques sur une base rgulire

Pharmacie Microbiologie-infectiologie

Dterminer les critres dutilisation des antibiotiques

Comit de surveillance de lusage des antibiotiquesPharmacie Microbiologie-infectiologie Autres services concerns

Faire connatre les mesures ducatives

Prsentations Communiqus Guides dutilisation Lignes directrices

Choisir les antibiotiques surveiller Voir les suggestions en annexe 5


30

Pour assurer cette surveillance de la consommation des antibiotiques et des pratiques en antibiothrapie, il est important de mettre en place un comit qui aura cette responsabilit ou dattribuer celle-ci une structure existante. La figure 4 illustre lensemble des activits dun comit de surveillance.

figure 4 . Comit de surveillance

Source : Health Canada, Health Services Directorate. Guidelines for Antimicrobial utilization in Health Care Facilities , Canadian Journal of Infectious Diseases and Medical Microbiology, vol. 1, no 2, mars-avril 1990, p. 66 (traduction libre).

ANALYSE DE LA BASE DE DONNES ETDTERMINATION DES PROBLMES

LABORATION DUN PLAN DACTION

RD

cadre de référence relatif à l'usage optimal des anti-infectieux et au

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