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ENVELHECIMENTO – PROMOÇÃO À SAÚDE E PREVENÇÃO DE DOENÇAS 17/03/11 – Eduardo Gomes

*Aumento progressivo do número de idosos, com diminuição da taxa de natalidade **Doenças mais comuns entre os idosos: hipertensão, artrite, distúrbios da audição, doença coronariana, DPOC, diabetes, doença vascular periféricas, distúrbio cognitivo, doença de Parkinson, doenças cerebrovasculares ***Doenças cardiovasculares e cerebrovasculares são as doenças que mais matam os idosos. Outras causas de morte: câncer, doenças pulmonares, diabetes, influenza, suicídio, acidentes, doenças renais, doenças crônicas do fígado

CONTEXTO HISTÓRICO 1. Fim do século XVIII e início do século XIX – Revolução industrial

− Crescimento populacional das cidades industriais − Precariedade do abastecimento de água e esgoto − Papel das estruturas sociais e econômicas 2. Entre os anos 20 e anos 50 do século XX

− Medicina curativa x ênfase na medicina preventiva: prevenir é mais barato − Epidemiologia dos fatores de risco − Estatística como critério científico de causalidade 3. Final do século XX

− Em 1980, a esperança de vida de um homem era de 60 anos. Em 2003, subiu para 67 anos. − Esperança de vida = acréscimo de 30 anos

− Diminuição acelerada da taxa de natalidade PREVENÇÃO: ação antecipada baseada no conhecimento da história natural a fim de tornar improvável o progresso posterior da doença. *Classificação:

− Primária: pré-patogênese o 1º nível: promoção a saúde. Ex: dieta adequada, lazer, prática de exercícios o 2º nível: proteção específica. Ex: vacinação

− Secundária: durante a doença o 1º nível: diagnóstico e tratamento precoce. Diagnóstico da doença no seu estágio inicial o 2º nível: limitação da invalidez

− Terciária: durante e após – Intervenção de reabilitação. Ex: fisioterapia para paciente neuropata acamado DOENÇAS MAIS COMUNS ENTRE IDOSOS: Hipertensão; Artrite; Distúrbio da audição; Distúrbio da visão; Doença coronariana; Doença pulmonar crônica; Diebetes melito; Doença vascular periférica; Câncer; Distúrbio cognitivo; Doença de Parkinson; Doenças cerebrovasculares CAUSAS COMUNS DE MORTE ENTRE IDOSOS: Doenças do coração; Câncer; AVC; Doenças pulmonares; Acidentes; Pneumonia e influenza; Diabetes melito; Suicídio; Doenças renais; Doença crônica do fígado/cirrose PROMOÇÃO À SAÚDE − São ações preventivas sob o âmbito físico e estilo de vida

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− Manutenção e recuperação da autonomia (capacidade de decidir por si) e independência (capacidade de executar ações, como trocar de roupa)

− Prestação de serviços clínico-assistenciais − Ações intersetoriais: Educação, saneamento básico, habitação, renda, trabalho, alimentação, meio-ambiente, lazer, acesso a bens e serviços essenciais. PREVENÇÃO PRIMÁRIA (PROMOÇÃO À SAÚDE) – PREVENÇÃO DE AGRAVOS À SAÚDE − Vacina: influenza (todos os idosos), pneumococos (debilitados), tétano (dT). Os maiores beneficiados com as vacinas são os acamados (comorbidades)

− Comportamento: o Fumo (maior fator de risco de morbimortalidade entre os idosos); o Álcool: 20% dos etilistas desenvolvem cirrose; o Atividade física moderada: musculação. Maior medida para desacelerar envelhecimento; o Dieta

− Prevenção de ferimentos: o Quedas: fraturas de fêmur têm mortalidade de 25%. Dos que caem, apenas 5% têm lesão séria, o Acidentes automobilísticos: ocorrem porque há diminuição dos reflexos o Queimaduras, Acidentes com armas de fogo

− Quimioprofilaxia: Aspirina - História familiar de doença cardiovascular, Fumantes, Hipertensos, Diabéticos, IAM prévio, Hipercolesterolemia − Grupos de convivência PREVENÇÃO SECUNDÁRIA − Durante a doença − Primeiro nível: diagnóstico e tratamento precoce − Segundo nível: limitação da invalidez − Antecipação diagnóstica – Screenings: Antes da doença ou em fase muito precoce. “Postergação preventiva” − Programas de screening para: 1. Hipertensão arterial sistêmica

− >65a: medir PA uma vez ao ano. Iniciar antes se houver fatores de risco − Joint National Committee: 3 medidas de PA > 140x90mmHg � tratar − USPSTF: PA> 160x90 � tratar

− Indivíduos com mais de 80 anos não é necessário diminuir a pressão para 120x80 mmHg, pois eles têm os vasos mais rígidos e alteração na adaptação vascular, ocasionando hipofluxo. 2. Diabetes melitus: glicemia de jejum para pacientes de risco (USPSTF) 3. Aneurisma da aorta abdominal:

− Fatores de risco: masculino, HAS, fumo, doença vascular coronariana e da carótida − Fazer USG abdominal para diagnóstico precoce, pois a mortalidade é elevada quando rompe 4. Estenose assintomática de carótidas

− Significativa se > 69%. − Rastreio por ausculta de sopro carotídeo (40-75% dos sopros assintomáticos = estenose não significativa)

o Sensibilidade (63 a 76%) o Especificidade (61 a 76%)

− USG Doppler das carótidas: indivíduos sintomáticos (tontura, queda)

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5. Perda da audição

− Deficiência mais comum entre idosos – maiores de 80a: 60% têm hipoacusia significativa. É cauda de depressão

− Mais comum: perda de tons de alta frequência – Teste do sussurro a 33 cm do ouvido: “Qual teu nome?” − Audiometria formal: a perda auditiva pode ser por cerúmen. Se no exame otoscópico o cerúmen não for identificado, indicar audiometria 6. Perda da visão

− Segunda deficiência mais comum. Teste de acuidade visual anual − >50 anos: presbiopia − Catarata, degeneração macular e glaucoma = favorecem queda 7. Depressão:

− Escala de depressão geriátrica (GDS): 30 ou 15 perguntas − Principal motivo de consulta. No idoso, a depressão se evidencia por manifestações somáticas 8. Demência: mini-exame do estado mental, teste do relógio, teste da fluência verbal 9. Osteoporose: Mulheres >65a e Homens >70a � Densitometria óssea 10. Perdas dentárias e afecções da cavidade bucal 11. Deficiências nutricionais 12. Perda de função (independência e autonomia):

− Atividades básicas: tomar banho, vestir-se, alimentar-se, fazer excretas de forma coerente − Atividades instrumentais: usar telefone, lavar louça, saber tomar medicamentos, saber lidar com dinheiro, locomover-se 13. Câncer de colo de útero:

− Risco aumentado em idosos, principalmente se não vêm fazendo o rastreio com frequência − Papanicolau: 2 exames normais com intervalo de 1 ano – não precisa fazer mais nenhum 14. Câncer de mama:

− O risco aumenta a cada década a partir de 50 anos.

− Fatores de risco: história familiar positiva, menarca precoce, menopausa tardia, nulíparas, antecedentes de doenças de mama

− > 65 anos: exame clínico anual e mamografia bienal ou anual 15. Câncer colorretal

− O risco aumenta a cada década a partir dos 50 anos de idade − Fatores de risco: História familiar positiva; Polipose colônica familiar; Colite ulcerativa; Antecedente de pólipos adenomatosos

− Formas de rastreamento: o Retosigmoidoscopia a cada 3-5 anos o Colonoscopia a cada 10 anos o Sangue oculto nas fezes (90% de falso-positivos) anualmente: muito sensível e pouco específico

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16. Câncer de próstata:

− 15% dos homens terão câncer de próstata; afro-americanos: incidência 2 vezes maior − American Cancer Society e American Urological Association:Toque retal e PSA a partir dos 50 anos − Não é consenso a realização desse rastreio 17. Câncer de pele

− Fatores de risco (Carcinoma basocelular e espinocelular): idade avançada, exposição aumentada, pele clara − Melanoma: história positiva, brancos, precursor melanocítico, raça branca. Surge em regiões não expostas ao sol

− American Cancer Society e American Academy of Dermatology recomendam exames periódicos PREVENÇÃO TERCIÁRIA − Durante e após a doença - Intervenção de reabilitação − Primeiro nível: “reabilitação antecipada” − Segundo nível: restabelecer-se das sequelas deixadas por doenças PACTO EM DEFESA DA VIDA – TRÊS PRIORIDADES RELEVANTES − Saúde do idoso − Promoção da saúde − Fortalecimento da atenção básica − Política Nacional de Promoção da Saúde – Portaria 687/GM, de 30 de março de 2006

o Divulgação e implementação da Política Nacional de Promoção da Saúde (PNPS); o Alimentação saudável; o Prática corporal/atividade física; o Prevenção e controle do tabagismo; o Redução da morbi-mortalidade em decorrência do uso abusivo de álcool e outras drogas; o Redução da morbi-mortalidade por acidentes de trânsito; o Prevenção da violência e estímulo à cultura de paz; o Promoção do desenvolvimento sustentável

− A Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa (PNSPI), Portaria GM nº 2.528 de 19 de outubro de 2006, define que a atenção à saúde dessa população terá como porta de entrada a Atenção Básica/Saúde da Família, tendo como referência a rede de serviços especializada de média e alta complexidade. *Todas as medidas de promoção à saúde assistenciais e de reabilitação devem ter como meta aprimorar, manter ou recuperar a capacidade funcional do indivíduo, valorizar autonomia e independência.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DAS DEMÊNCIAS 24/03/11

CONCEITOS − Senescência: envelhecimento saudável − Senilidade: envelhecimento com doença − Cognição: capacidade de perceber, lembrar, tomar decisões, planejar e sequenciar − Demência: De (privação), mens (inteligência). Quadro psicopatológico de deterioração intelectual crônica devido a lesões anatomopatológicas cerebrais

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ESCALA DE ATIVIDADES BÁSICAS DE VIDA DIÁRIA (AVD) DE KATZ: − Capacidade de tomar conta de si, no que diz respeito a aspectos simples. Atribui-se 1 ponto para cada um dos aspectos abaixo (6 pontos: independente; 4 pontos: dependência importante; 2 pontos: dependência total)

− Banho: se pedir ajuda para lavar mais de uma parte do corpo − Vestir-se: pedir ajuda para amarrar o sapato é normal − Higiene pessoal: não sujar o banheiro de forma exagerada − Transferência: capacidade de se locomover − Continência: controle sobre fezes e urina

− Alimentação: pode pedir auxílio para cortar a carne. ESCALA DE ATIVIDADES INSTRUMENTAIS DE VIDA DIÁRIA (AIVD) DE LAWTON: − Três tipos de respostas para os questionamentos abaixo: consegue realizar (3 pontos) – consegue com ajuda (2 pontos) – não consegue (1 ponto). Serve para acompanhamento do indivíduo

− O (a) Sr.(a) consegue usar o telefone? − O (a) Sr.(a) consegue ir a locais distantes, usando algum transporte, sem necessidade de planejamentos especiais? − O (a) Sr.(a) consegue fazer compras?

− O (a) Sr.(a) consegue preparar as suas próprias refeições? − O (a) Sr.(a) consegue arrumar a casa? − O (a) Sr.(a) consegue fazer os trabalhos manuais domésticos, como pequenos reparos? − O (a) Sr.(a) consegue lavar e passar a sua roupa?

− O (a) Sr.(a) consegue tomar os seus remédios na dose certa e horário correto? − O (a) Sr.(a) consegue administrar as suas finanças? DEFINIÇÃO DE COMPROMETIMENTO COGNITIVO LEVE (CCL): − Estágio intermediário entre demência e a normalidade − Queixa de memória (queixa subjetiva) + Déficit de memória indicado por teste objetivo (MEEM, Teste do relógio, Fluência verbal) + avaliação neuropsicológica + Funções cognitivas gerais normais (AVD e AIVD) + Funções sócio-ocupacionais intactas

− Se o paciente atinge uma pontuação 1,5DP abaixo da média de indivíduos normais, diz-se que a queixa subjetiva foi confirmada pelo teste objetivo

− A pontuação dos testes é dada pelo grau de escolaridade do paciente. Ex: no minimental, a pontuação máxima é 30, mas para analfabetos é 18 pontos.

− Se a queixa subjetiva não for confirmada pelo teste, faz-se avaliação neuropsicológica MINI-EXAME DO ESTADO MENTAL − Avalia vários aspectos da cognição: orientação no tempo e espaço, memória imediata, linguagem, memória visuo-espacial etc.

− Registro: pede-se para o paciente repetir palavras distintas que não se associam. Pode repetir as palavras se as palavras não foram repetidas. O paciente tem até 5 tentativas para repetir corretamente.

− Cálculo: pode ser trocado – pede ao paciente para soletrar “MUNDO” de trás para frente − Evocação: memória recente

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TESTE DO RELÓGIO

COMPROMETIMENTO COGNITIVO LEVE (CCL):− CCL tipo amnésico: taxa de conversão maior para demência de Alzheimer− CCL de múltiplos domínios − CCL de um domínio cognitivo (linguagem,memória

− CCL de origem vascular FREQUÊNCIA DOS TIPOS DE DEMÊNC Doença de Alzheimer Demência vascular Demência frontotemporal Demência por corpúsculos de LewyOutros – Demências potencialmente reversíveis CARACTERIZAÇÃO CLÍNICA DE DEMÊNCIA− Déficit progressivo na função cognitiva exclusivamente na vigência de delirium

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COMPROMETIMENTO COGNITIVO LEVE (CCL):

conversão maior para demência de Alzheimer (conversão de 1% ao ano)

CCL de um domínio cognitivo (linguagem, visuo-espacial, funções executivas), sem

FREQUÊNCIA DOS TIPOS DE DEMÊNCIA ENTRE DEMENCIADOS POR FAIXA ETÁRIA:Menos de 65 anos Mais de 65 anos34% 55% 18% 20% 12% --

Demência por corpúsculos de Lewy 7% 20% Demências 29% 5%

CARACTERIZAÇÃO CLÍNICA DE DEMÊNCIA: progressivo na função cognitiva +Interferência nas funções sociais e ocupacionais

delirium

− Avalia orientação espacial, organização temporal, memória, planejamento, seqüenciamento e organização

− Pede-se para o paciente desenhar um relógio com as horas e os ponteiros, marcando a hora 2:45

(conversão de 1% ao ano)

espacial, funções executivas), sem comprometimento da

POR FAIXA ETÁRIA: Mais de 65 anos

ocupacionais + Não ocorre

Avalia orientação espacial, organização temporal, memória, planejamento, seqüenciamento e

se para o paciente desenhar um relógio com as horas e os ponteiros, marcando a hora 2:45

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CARACTERÍSTICAS DE DELIRIUM E DEMÊNCIA: Delirium Demência Início Agudo Insidioso Duração Dias/semanas Crônica Curso ao longo do dia Flutuante Normal Desorientação Intensa e precoce Tardia Atenção Muito alterada Pouco alterada Alucinações Frequentes Mais raras Afeto Tremor, ansiedade, irritabilidade Lábil Psicomotricidade Hiper ou hipoativo Mais preservada Adaptação ao déficit Pobre Relativamente boa DIAGNÓSTICO − Caracterização clínica: AVD e AIVD comprometidos − Bioquímica: afastar afecções como encefalopatia hepática, hipotireoidismo – TSH, T4 livre, AST, ALT, uréia, creatinina, potássio, sódio (hiponatremia = sonolência e relaxamento), cálcio (hipercalcemia é causa de alteração cognitiva). Mais importantes: TSH, VDRL, dosagem de B3, B1 e B12 e de ácido fólico.

− Genética molecular: no líquor � PTN A beta 42 e PTN TAU (elevada nos pacientes com doença de Alzheimer)

− Neuroimagem: tomografia, RNM e PET − Definitivo: estudo anatomopatológico DEMÊNCIAS POTENCIALMENTE REVERSÍVEIS − Demência induzida por droga: benzodiazepínicos, tricíclicos etc. − Hidrocefalia de pressão normal: resolve com derivação ventrículo-peritoneal − Deficiência de vitamina B12, B3, B1: B12 � alteração de comportamento; B3 � dermatite, demência e diarreia; B1 � demência de Korsakoff − Hipotireoidismo; hiperparatireoidismo (excesso de cálcio), hematoma subdural espontâneo ou traumático, traumatismo craniano DEMÊNCIAS DEGENERATIVAS − Doença de Alzheimer; demência por corpúsculos de Lewy; atrofia de múltiplos sistemas; demência mista (Alzheimer + demência vascular); demência frontotemporal; doença de Creutzfeldt-Jakob; doença de Huntington DEMÊNCIA SECUNDÁRIA − Demência Vascular DOENÇA DE ALZHEIMER (DA) − 60% de todas as demências. Acomete preferencialmente as mulheres. − Depósito de substância amilóide e déficit de acetilcolina, que se manifesta como perda da cognição

− Início insidioso e deterioração progressiva − Diagnóstico provável: anamnese + exame físico + estudo de neuroimagem + exames laboratoriais + biomarcadores

− Diagnóstico definitivo: estudo histopatológico (placas senis e emaranhados neurofibrilares) − Quadro clínico:

o Inicial: Perda da memória episódica e dificuldade de aprender novas informações. Prejuízo no julgamento, cálculo, raciocínio abstrato e habilidades visuoespaciais

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o Intermediário: Perda da memória episódica e dificuldade de aprender novas informações, prejuízo no julgamento, cálculo, raciocínio abstrato e habilidades visuoespaciais. Apraxia ou disfasia. Prejuízo parcial das AIVD o Avançado: Alteração do ciclo sono-vigília, alterações comportamentais (Irritabilidade, agressividade, alucinações), incapacidade de realizar cuidados pessoais (AVD)

− Tratamento farmacológico o Nas formas leves e moderadas: anticolinesterásicos � 25 a 50% melhora modesta; 15 a 20% melhora significativa � Melhora da cognição, função, sintomas psicológicos e comportamentais. Ex: Rivastigmina, Donepezil, Galantamina o Nas formas moderadamente grave e grave: antagonista do receptor MMDA: memantina

− Tratamento não farmacológico: Abordagem do paciente, atendimento familiar e grupos de apoio DEMÊNCIA POR CORPÚSCULOS DE LEWY (DCL) − 20% das demências acima dos 65 anos − Diagnóstico: demência com pelo menos 6 meses de duração com declínio cognitivo flutuante + alucinações (visuais) + quedas frequentes + sinais extrapiramidais espontâneos (rigidez e bradicinesia) + sensibilidade a antipsicóticos tradicionais (haloperidol � piora drasticamente) − A definição exclui casos em que o parkinsonismo precede a síndrome demencial em mais de 12 meses �Semelhante à doença de Parkinson, com demência associada. Se o paciente tem Parkinson e em torno de um ano, o indivíduo demenciar, diz-se que é doença de Parkinson que evoluiu para demência (demência na doença de Parkinson). Se o tempo for inferior a um ano, considera demência de Lewy

− Tratamento: Inibidores da acetilcolinesterase, Antidepressivos (ISRS, Trazodona), Estabilizadores do humor; Neuroléptico (Quetiapina - único neuroléptico que pode ser administrado), Levodopa (cautela: pode piorar o comportamento) ATROFIA DE MÚLTIPLOS SISTEMAS − Início gradual ao redor da quinta ou sexta década de vida, declínio cognitivo, parkinsonismo, ataxia − Instabilidade autonômica DEMÊNCIA VASCULAR (DV) − Segunda maior causa de demência. Os homens são mais afetados. História de HAS ou AVC − Início mais precoce que DA. − Início súbito com curso flutuante e gradativo com rápidas deteriorações em “degraus”� infartos − Sintomas primários: inicialmente há déficit nas funções executivas, com pouco déficit na memória e linguagem − Demência subcortical: alterações frontais, disfunção executiva, prejuízo da atenção, depressão, lentificação motora, sintomas parkinsonianos, distúrbios urinários, paralisia pseudobulbar (disfunção no controle fino da deglutição, resultando em pneumonia por aspiração)

− Tratamento: Controle dos fatores de risco associados com a demência: controle da HAS, do DM II, anticoagulantes na fase aguda, AAS (antecedente de infarto cerebral), controle do colesterol e interrupção do etilismo e tabagismo DEMÊNCIA MISTA (DM) − Demência com características de DA e DV. 1/3 das DA tem patologia da DV e vice-versa − DA com piora abrupta: demência vascular associada

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DEMÊNCIA FRONTOTEMPORAL (DFT) − Início 10 anos mais cedo que as outras demências. 20% têm herança autossômica dominante

− 10 a 15% dos casos de demência degenerativa. Igual incidência em homens e mulheres − Também chamada degeneração lobar fronto-temporal − Início nos lobos frontais e temporais anteriores. Já no início tem importantes alterações comportamentais e discreto comprometimento da memória episódica. A degeneração é de caráter assimétrico

− Alterações comportamentais: desinibição, rigidez, inflexibilidade, hiperoralidade, comportamento esteriotipado, exploração incontida de objetos no ambiente, desatenção, impulsividade, perda precoce da crítica

− Imagem: atrofia focal das áreas frontais e/ou temporais assimétrica. Pode haver associação com esclerose lateral amiotrófica

− Diagnóstico definitivo: histopatológico � Alteração espongiforme e gliose astrocítica − Tratamento farmacológico: Não há tratamento que retarde. Para tratar impulsividade, irritabilidade e compulsões: paroxetina, sertralina. Agitação: trazodona em dose alta DEMÊNCIA DEVIDO A DOENÇA DO HIV − Demência como alteração fisiopatológica direta do vírus ou pelas doenças oportunistas − Neuropatologia: destruição difusa e multifocal da substância branca e das estruturas subcorticais − Clínica: esquecimento, lentificação, déficit de concentração, dificuldade de resolução de problemas, apatia / retraimento social, alucinações

− Exame físico: tremor, prejuízo de movimentos repetitivos rápidos, desequilíbrio, ataxia, hipertonia, hiper-reflexia generalizada

− Demência devido a doenças oportunistas na SIDA: linfoma primário do SNC, toxoplasmose, citomegalovírus, criptococose, tuberculose e sífilis DOENÇA DE CREUTZFELDT-JACOB (DCJ) − Doença causada por príons − Enfermidade infecciosa e fatal − Acometimento variável de córtex cerebral, gânglios da base, cerebelo, tronco cerebral e medula espinhal

− Demência rapidamente progressiva − LCR: proteína 14-3-3 DOENÇA DE HUNTINGTON (DH) − Heredodegenerativa autossômica dominante − Movimentos coreiformes − Sintomas psiquiátricos

− Demência *Tratamento farmacológico da demência da doença de Parkinson: Inibidores da acetilcolinesterase, agentes dopaminérgicos, incluindo a levodopa

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DOENÇA DE ALZHEIMER 31/03/11 – Eduardo Gomes

EPIDEMIOLOGIA − 1% entre 65-69 anos; 15-20% após 80anos; 40-50% após 95 anos − Idade média de início: 80 anos;

− 500.000 indivíduos no Brasil têm a doença (duvidoso). EUA: causa 4 de óbito entre 75 e 84 anos − 15.000.000 de indivíduos em todo o mundo; 500 000 indivíduos no Brasil; 2030 nos EUA: custarão 30 bilhões por ano

− A incidência 1 – 2% ao ano a partir dos 60 anos. A partir dos 70, aumenta 2-4% ao ano. − A incidência aumenta a partir dos 60 anos de idade e estabiliza aos 95 anos: quem não demenciou até essa idade, tem baixíssima possibilidade de apresentar a doença

− Quadro clínico na fase final: debilitados, incontinência urinária e fecal, hipofagia, incapacidade de andar, úlcera de pressão

− Óbito ocorre, em média, no 8º ano de evolução por: broncopneumonia (síndrome pseudobulbar = disfagia para líquidos � microaspiração), doença cardiovascular, embolia pulmonar (síndrome da imobilização – acamados)

− OBS: >60 anos � idoso. > 80 anos � muito idoso

SUBTIPOS − De início tardio (esporádico): mais comum, maiores de 65 anos. Ligado ao CRM 19 e ao alelo Epson 4 da apolipoproteína E

− De início precoce (familiar): 40-50 anos, herança autossômica dominante. Mutação dos genes: o Proteína precursora amilóide (presente no CRM 21 – mais comum) o Presenilina-1 (presente no CRM 14) o Presenilina-2 (presente no CRM 1)

− Associado à síndrome de Down: trissomia do CRM 21 – gene da PTN precursora do amilóide triplicada. Indivíduos com esta síndrome, aos 40 anos, apresentam alterações histopatológicas de doença de Alzheimer, não necessariamente vão ter a doença. FATORES DE RISCO: Idade (principal fator de risco), história familiar positiva, síndrome de Down, baixo nível socioeducacional, sexo feminino (após 80 anos), alelo Epson 4 da apolipoproteína E (depende do autor), reposição hormonal FATORES AMBIENTAIS ASSOCIADOS: − TCE, hipercolesterolemia, hiper-homocisteinemia, diabetes melitus, estresse psicológico, HAS, tabagismo GENÓTIPO DA APOLIPOPROTEÍNA E − Alelo Epson 2/4: discreto efeito protetor − Genótipo Epson 3/4: 3 vezes mais risco − Genótipo Epson 4/4: 15 vezes mais risco que genótipo 3/3. No PET de indivíduos com alelo Epson 4, foi encontrada atrofia têmporo-parietal.

− Nenhum alelo Epson 4: 30-50% dos indivíduos com doença de Alzheimer � indica que a presença do alelo Epson 4 não é determinante para apresentação da doença

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FATORES PROTETORES − Sexo masculino, nível educacional elevado, vida ativa com estimulação cognitiva constante, atividades sociais e de lazer, suporte e redes sociais disponíveis, atividade física regular

− Questionável: dietas ricas em antioxidantes e vitaminas (E, C, B6 e folato), genótipo ApoE 2, pouco colesterol, consumo moderado de álcool, uso de estatinas, anti-hipertensivos, AINES NEUROPATOLOGIA − Presença de placas senis ou neuríticas (PS): constituídas pela PTN β-amilóide. A PTN precursora amilóide tem uma parte extra e outra intracelular (componente transmembrana e intramembrana). Seu fragmento externo é maior. PTN β-amilóide: região transmembrana e região extracelular. O que vai determinar a formação das placas senis é o local onde houve a fragmentação da β-amilóide pelas secretases:

o α-secretase: quebra a proteína β-amilóide no meio. Não forma placa senil o β-secretase e γ-secretase (principalmente): quebra no início, desgarrando a proteína β-amilóide do complexo proteína precursora amilóide = ação deletéria, forma as placas senis

− Presença de emaranhado neurofibrilar: constituído pela PTN TAU hiperfosforilada. Dentro do axônio existem os microtúbulos α e β-tubulina ligados pela PTN TAU => mantêm viabilidade estrutural e funcional do neurônio. A PTN TAU hiperfosforilada deixa de ligar os microtúbulos formando os emaranhados neurofibrilares. Diminuições em amplitude e tamanho das circunvoluções, sulcos mais proeminentes, principalmente na região temporal

− Concentração distinta entre indivíduos normais e doentes = quanto mais velho, maior a concentração dessas PTNs � não necessariamente há alteração clínica − Disfunção e morte neuronal: depleção de noradrenalina, serotonina e acetilcolina (principal NT. Produzida pelo núcleo de Meynert) QUADRO CLÍNICO − Média de deterioração cognitiva progressiva em 8-12 anos, podendo ir de 2 a 25 anos − Fase inicial (2-3 anos): não há prejuízo da função social e ocupacional, mas há comprometimento da memória episódica (datas, compromissos, fatos recentes. No minimental, não consegue lembrar as palavras) e da linguagem (dificuldade de encontrar palavras), perda de objetos pessoais, esquecimento de alimentos no fogão, desorientação espacial e da percepção (dificuldade em reconhecer faces e em se deslocar em trajetos familiares). Pode se manifestar: perda de concentração, desatenção, perda da iniciativa, depressão, retraimento social, abandono dos passatempos, idéias delirantes, alterações comportamentais (não é comum)

− Fase intermediária (2-10 anos): piora do déficit de memória, aparecimento de sintomas focais (apraxia, agnosia, afasia, alterações visuo-espaciais), distúrbios de linguagem

− Fase moderada avançada: memória remota comprometida. Dificuldade em organizar, planejar e realizar tarefas em etapas (funcionamento executivo). Comprometimento de AIVD, podem surgir sintomas extrapiramidais

− Fase avançada (8-12 a): alteração do ciclo sono-vigília, alterações comportamentais (apatia (principal), irritabilidade, agressividade, alucinações), incapacidade de realizar cuidados pessoais (AVD), comunicação por sons incompreensíveis até mutismo, acamado com incontinência urinária e fecal, síndrome da imobilização (acamado, contraturas, magreza, úlcera de pressão, sonda nasoenteral = irreversível) e morte. DIAGNÓSTICO − Definitivo: estudo anatomopatológico (após a morte) − Clínico + Bioquímico/genética molecular + Neuroimagem

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o Bioquímica: hemograma completo, ureia, creatinina, TSH, T4, albumina, AST, ALT, gama-GT, cálcio (hipercalcemia), VDRL, FTA-ABS, sorologia HIV (<60 anos) o Líquor - biomarcadores: PTN Aβ42 (proteína mais amiloidogênica. Está baixa) e PTN TAU (elevada) o Neuroimagem: TC de crânio sem contraste, RMN (mais pedido na prática, pois detecta tumores mais facilmente que a TC), Spect (mede fluxo sanguíneo cerebral), PET (casos iniciais quando não há alteração das estruturas – estuda atividade cerebral)

DSM-IV A - Desenvolvimento de múltiplos déficits cognitivos manifestados tanto por (1) quanto por (2):

1- comprometimento da memória (capacidade prejudicada de aprender novas informações ou recordar informações anteriormente aprendidas) 2- Uma ou mais das seguintes perturbações cognitivas: afasia, apraxia (incapacidade de executar tarefas motoras, apesar do sistema motor intacto), agnosia (incapacidade de reconhecer objetos, apesar do sistema sensorial intacto), perturbação do funcionamento executivo (planejar, organizar, sequenciar, abstrair)

B- Os déficits cognitivos nos critérios A1 e A2 causam comprometimento significativo do funcionamento do social e ocupacional e representam declínio significativo em relação ao nível anteriormente superior de funcionamento. C - O curso se caracteriza por início gradual e declínio cognitivo contínuo. D - Os déficits cognitivos nos Critérios A1 e A2 não se devem a quaisquer dos seguintes fatores: outras condições do sistema nervoso central que causam déficits progressivos de memória e cognição (p. ex., doença cerebrovascular, doença de Parkinson, doença de Huntington, hematoma subdural, hidrocefalia de pressão normal, tumor cerebral); condições sistêmicas comprovadamente causadoras de demência (p. ex., hipotireoidismo, deficiência de vitamina B1, B3, B12 ou ácido fólico, deficiência de niacina, hipercalcemia, neurossífilis, infecção com HIV); condições induzidas por substâncias E – Os déficits não ocorrem exclusivamente durante o curso do Delirium (estado confusional agudo) F – A perturbação não é mais bem explicada pela presença de um outro transtorno do Eixo I (p. ex., Transtorno Depressivo Maior, Esquizofrenia). TRATAMENTO − Objetivos: melhorar cognição, humor, sintomas psicológicos e comportamentais, reduzir dependência funcional, cuidar do cuidador (impacto positivo sobre o cuidador) e diminuição da institucionalização − Não farmacológico: identificação de suporte psicossocial, esclarecer limitações do tratamento (não existe tratamento de cura ou modificador da doença, somente para retardá-la), ambiente familiar adequado e livre de conflitos

− Farmacológico: o Leve e moderada: anticolinesterásicos = 25-50% têm melhora modesta. 15-20% tem melhora significativa, com melhora da cognição, função, sintomas psicológicos e comportamentais.

⇒ Rivastigmina (Excelon®) 1,5mg de 12/12h, aumentar 1,5mg até a dose de 6mg. Os efeitos do medicamento aparecerão com doses acima de 4,5mg. Tem muito efeito colateral no tgi, por isso a dose deve ser aumentada gradativamente a cada 8-12 semanas. Não usar em cardiopatas e pneumopatas graves. Inibidor da acetilcolinesterase e butirilcolinesterase = ambos aumentam acetilcolina na fenda. A butirilcolinesterase também está relacionada com a conversão das formas não amiloidogênica da PTN beta-amilóide para formas amiloidogênica. Sua inibição retarda esse processo

⇒ Donezepil: inicialmente 5mg a noite. Passar para 10mg; Inibidor da acetilcolinesterase ⇒ Galantamina 8 – 16 – 24 mg: Inibidor da acetilcolinesterase e faz modulação alostérica do receptor muscarínico (melhora resposta à acetilcolina). Causa náuseas e vômitos.

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o Moderado grave e Grave: Memantina: antagonista do receptor MMDA (M-metil-D-aspartato), no qual se liga o Glutamato (efeito tóxico no mesencéfalo)

OBS: Contraturas: o líquido sinovial é produzido de acordo com movimentação. Quando o indivíduo para de movimentar, o líquido fica mais espesso (panus) � articulação anquilosada e encurtamento do tendão

DELIRIUM 07/04/11 – Prof: Eduardo Gomes

− Delirium: latim (delirare=fora dos trilhos) − Descrita por Hipócrates. Celsus introduziu o termo no século 1 d.C − Sinônimos: estado confusional agudo; confusão mental aguda DEFINIÇÃO − Síndrome cerebral orgânica com etiologia inespecífica. É como se fosse uma demência avançada de instalação aguda, com perda da noção de tempo e espaço, alucinações, agressividade, hipoatividade, inversão do ciclo sono-vigília

− Simultaneamente: perturbações da consciência (rebaixamento) e da atenção (hipotenacidade), da percepção, do pensamento, da memória, do comportamento psicomotor, das emoções e do ritmo sono-vigília

− Às vezes, a simples mudança de ambiente é capaz de provocar Delirium em indivíduos predispostos. Mas, mais comumente ocorre junto a alguma afecção médica: desidratação, ITU, ICC descompensada, pneumonia EPIDEMIOLOGIA (VARIÁVEL) − Idosos da comunidade: 1%. Idosos de unidade de urgência: até 40% − Pós-operatório: 2 a 60%

− Delirium confere pior prognóstico na internação e após a alta hospitalar − Não é feito o diagnóstico: 36 a 67% dos casos QUADRO CLÍNICO − Distúrbios da cognição, atenção, consciência, ciclio sono-vigília e comportamento psicomotor − Início agudo, sintomas predominantes à noite (síndrome do sol poente) e flutuantes (em alguns momentos o paciente aparente estar bem, seguido de piora)

− Pródromos: diminuição da concentração, irritabilidade, insônia, pesadelos ou alucinação transitória

− Disfunção global da cognição: memória comprometida, pensamento vago e fragmentado, lento ou acelerado nas formas leves, sem lógica ou coerência nas formas graves

− Anormalidades da sensopercepção: Ilusões e alucinações visuais (40 a 75% dos casos), desorientação temporo-espacial. Pode haver delírio, mas o mais comum é a alucinação

− Distúrbio da atenção: dificuldade em manter a atenção em determinado estímulo, não se consegue manter o fluxo de conversação

− Nível de consciência: Estado de alerta reduzido ou aumentado, sonolência diurna e sono noturno reduzido e fragmentado

− Comportamento psicomotor: o Hiperatividade, hipoatividade ou ambas. o Hiperativa: mais associada a intoxicação ou abstinência a drogas (delirium tremens = agitação, agressividade, tratado com benzodiazepínicos)

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o Hipoativa: mais associada a distúrbios metabólicos ou infecções

− Sintomas gerais: Raiva, medo, ansiedade, euforia, manifestações autonômicas (rubor facial, taquicardia, sudorese e hipotensão arterial) ETIOLOGIA − Inespecífica e Multifatorial

− Virtualmente qualquer afecção médica. Principais: Pneumonia, ITU, afecções cardiovasculares, cerebrovasculares e distúrbios metabólicos, constipação

− Drogas: álcool e hipnóticos sedativos (intoxicação ou abstinência); anestésicos, anticonvulsivantes; anti-hipertensivos; drogas hipotensoras; antiparkinsonianos; corticosteróides; digitálicos; bloqueadores H2; narcóticos; fenotiazinas; quinolonas

− Infecções: meningite; pneumonia; septicemia; pielonefrite − Doenças cardíacas (arritmias, ICC, IAM), distúrbios metabólicos (hipo/hiperglicemia; hipóxia; hipercalcemia, desidratação, insuficiência hepática, insuficiência renal), desordens do SNC (epilepsia, doença vascular) − Neoplasias: metástases cerebrais, tumores primários do cérebro

− Traumatismos: anestesia, queimaduras, fraturas (especialmente de fêmur – dor, clausura), cirurgia − Mudança de ambiente: hospitalização (especialmente em unidade de terapia intensiva); Fecaloma FATORES DE RISCO PARA DELIRIUM − Predisponentes: déficit cognitivo prévio, déficit sensorial (usar óculos e aparelhos auditivos durante a internação), uremia, doença grave (ICC, DPOC), depressão, alcoolismo, estresse crônico

− Precipitantes: restrição física, má nutrição, uso simultâneo de mais de três medicamentos, uso de sonda vesical, ambiente não familiar, privação do sono, dor, iatrogenia PATOFISIOLOGIA − Não é bem compreendida (razão): Distúrbio mais funcional que estrutural, natureza flutuante e transitória

− Na formação reticular ativadora ascendente do mesencéfalo existem neurônios que emitem axonios para o córtex cerebral diretamente, ou através do tálamo, regulando as funções do neocórtex.

− Há disfunção de neurotransmissores do tronco cerebral que exercem modulação sobre neurônios corticais: Axônios colinérgicos, dopaminérgicos, serotoninérgicos, noradrenérgicos.

− A deficiência relativa de acetilcolina (relacionada com cognição) parece ser um dos mecanismos mais importantes na patogênese do delirium

− Há excesso de dopamina (boa resposta aos neuroléptico) e de noradrenalina (impulsividade e alteração da atenção). Há diminuição de serotonina (depressão, insônia) DIAGNÓSTICO − Clínico: Síndrome + etiologia

− Exames laboratoriais são importantes para detectar doença de base, mas não são necessários para o diagnóstico

− Instrumentos de avaliação: Clinical Assessment Confusion-A (CAC-A); Delirium Sympton Interview; Delirium Rate Scale; Confusion Assessment Method (CAM); CONFUSION ASSESSMENT METHOD (CAM) − Os itens 01 e 02 são os mais importantes − Critério: presença de 01 e 02 + 03 ou 04

� (1) Início agudo � (2) Distúrbio da atenção � (3) Pensamento desorganizado � (4) Alteração do nível de consciência

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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Demência (quadro crônico), depressão (não há prejuízo do conteúdo do pensamento), psicoses funcionais (alucinação = esquizofrenia) TRATAMENTO + PREVENÇÃO − Correção dos fatores predisponentes (intervenção mais difícil) e dos fatores precipitantes − Correção do distúrbio de base

− Orientação têmporo-espacial e estímulo cognitivo: dizer ao paciente o nome dele, o local onde ele está, o dia, mês e ano etc.

− Redução de ruído noturno + música suave − Bebida morna ao deitar, mobilização precoce, evitar restrição física (não deixar o paciente amarrado), sondas e cateteres, usar óculos e aparelhos auditivos, corrigir da desidratação TRATAMENTO − Tratar doença de base − Neuroléptico:

o Haloperidol (droga de escolha): 1mg 12/12h, via oral. Se o paciente tem delirium hiperativo, pode administrar 5mg e depois ajustar a dose. Efeitos colaterais (doses altas ou tratamento prolongado): sintomas extrapiramidais (rigidez, bradicinesia, tremor de repouso). Pacientes com demência de Lewy: se administrar haloperidol há piora motora e cognitiva. Neuréptico típico com efeitos extrapiramidais e pouco efeito sedativo o Clorpromazina: Amplictil® 25mg. Neuroléptico típico, com pouco efeito extrapiramidal, efeito sedativo, não é depressor do SNC, efeito anticolinérgico potente (aumenta a desorientação), deve ser usado quando há agitação extrema o Atípicos: Risperidona 1-2mg (pode causar AVC), Olanzapina 5mg, Quetiapina 25 e 100mg � pouco efeito extrapiramidal e pouco efeito sedativo

PROGNÓSTICO − Pior prognóstico durante e após a internação.

− Maior incidência de quedas, úlceras de pressão, incontinência urinária. Prejuízo funcional e cognitivo pode ocorrer até 2 anos após a internação

CUIDADOS PALIATIVOS

Prof: Eduardo Gomes de Melo

− “Cuidado Paliativo é a abordagem que promove qualidade de vida de pacientes e seus familiares diante de doenças que ameaçam a continuidade da vida, através de prevenção e alívio do sofrimento. Requer a identificação precoce, avaliação e tratamento impecável da dor e outros problemas de natureza física, psicossocial e espiritual.” OMS, 2002 CONCEITOS DOS CUIDADOS PALIATIVOS − Terminalidade X Doença que ameaça a vida − Impossibilidade de cura X Possibilidade ou não de tratamento modificador da doença − Afastar a ideia de “Não ter mais nada a fazer” − Cuidado desde o diagnóstico − Inclui a espiritualidade entre as dimensões do ser humano

− A família é lembrada e assistida, também após a morte do paciente, no período de luto

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PRINCÍPIOS DOS CUIDADOS PALIATIVOS− Promover o alívio da dor e de outros

− Afirmar a vida e considerar a morte um− Não acelerar nem adiar a morte− Integrar os aspectos psicológicos e espirituais no− Oferecer um sistema de suporte que possibilitemomento da sua morte − Oferecer sistema de suporte para auxiliar os

− Oferecer abordagem multiprofissional paraacompanhamento no luto

− Melhorar a qualidade de vida e influenciar− Iniciar o mais precocemente possível oda vida, como quimioterapia e radioterapia, e incluir todascompreender e controlar situações clínicas

INDICAÇÕES DE CUIDADOS PALIATIVOS− Dependência para as atividades básicas da− Declínio funcional e clínico − Indicação de transplante de órgão sólido− Paciente não é candidato a terapia curativa

− Paciente tem doença grave e prefere não ser− Nível inaceitável de dor por mais de 24 horas− Sintomas não-controlados (náusea, dispneia,− Sofrimento psicossocial e/ou espiritual nãocontrolado− Visitas frequentes ao atendimento de emergência

− Mais do que uma admissão hospitalar pelo mesmo− Internação prolongada sem evidência de melhora− Internação prolongada em UTI− Prognóstico reservado documentado pela equipe AVALIAÇÃO DO PACIENTE EM CUIDADOSA. Dados biográficos − Nome e forma como gosta de serque realizou por mais tempo ou com o

− Local de nascimento e região de moradia;religião e crenças; o que gosta de fazer;

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PRINCÍPIOS DOS CUIDADOS PALIATIVOS (OMS 2002) Promover o alívio da dor e de outros sintomas desagradáveis

Afirmar a vida e considerar a morte um processo normal da vida Não acelerar nem adiar a morte Integrar os aspectos psicológicos e espirituais no cuidado ao paciente

de suporte que possibilite ao paciente viver tão ativamente quanto

Oferecer sistema de suporte para auxiliar os familiares durante a doença do paciente e o luto

Oferecer abordagem multiprofissional para focar as necessidades dos pacientes e seus

Melhorar a qualidade de vida e influenciar positivamente o curso da doença Iniciar o mais precocemente possível o Cuidado Paliativo, juntamente com outras medidas de prolongamen

quimioterapia e radioterapia, e incluir todas as investigações necessárias para melhorcompreender e controlar situações clínicas estressantes

INDICAÇÕES DE CUIDADOS PALIATIVOS Dependência para as atividades básicas da vida diária

Indicação de transplante de órgão sólido Paciente não é candidato a terapia curativa

Paciente tem doença grave e prefere não ser submetido a tratamento de prolongamento daNível inaceitável de dor por mais de 24 horas

controlados (náusea, dispneia, vômitos etc.) Sofrimento psicossocial e/ou espiritual nãocontrolado Visitas frequentes ao atendimento de emergência (mais de uma vez no mês pelo mesmo diagnóstico)

Mais do que uma admissão hospitalar pelo mesmo diagnóstico nos últimos 30 diasInternação prolongada sem evidência de melhora Internação prolongada em UTI Prognóstico reservado documentado pela equipe médica

AVALIAÇÃO DO PACIENTE EM CUIDADOS PALIATIVOS

ome e forma como gosta de ser chamado; sexo e idade; estado marital, filhos e netos, se os tiver;que realizou por mais tempo ou com o qual mais se identificou;

ocal de nascimento e região de moradia; com quem mora e por quem é cuidado a maior parteo que gosta de fazer; o que sabe sobre sua doença e o quanto quer saber

ao paciente viver tão ativamente quanto possível até o

familiares durante a doença do paciente e o luto

necessidades dos pacientes e seus familiares, incluindo

medidas de prolongamento as investigações necessárias para melhor

submetido a tratamento de prolongamento da vida

(mais de uma vez no mês pelo mesmo diagnóstico)

gnóstico nos últimos 30 dias

estado marital, filhos e netos, se os tiver; trabalho

com quem mora e por quem é cuidado a maior parte do tempo; o quanto quer saber.

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− Ex: Maria de Fátima, 56 anos, casada por 25 anos e divorciada há cinco. Três filhas (29, 25 e 20 anos) e duas netas (5 e 3 anos). Professora do ensino fundamental aposentada há dois anos, gosta de cozinhar e cuidar das netas. Nasceu em João Pessoa, mora no Centro com as duas filhas mais novas, é católica praticante e muito religiosa. Sabe de sua doença e da gravidade, mas tem fé na possibilidade de cura B. Cronologia da doença atual e tratamentos realizados

− Registro da doença de base, com a época (mês e ano) do diagnóstico e o tratamento realizado no mesmo período. A sequência de diagnósticos secundários a doença de base, com época e tratamentos.

− Registrar complicações relacionadas com o quadro principal − Registrar diagnósticos não-relacionados com a doença em questão ou preexistentes. − Ex.: Câncer de mama – outubro/1998 – mastectomia + radioterapia + quimioterapia; Metástase óssea – maio/2007 – radioterapia; Metástases pulmonar e pleural – setembro/2008 – quimioterapia, pleurodese. Trombose venosa profunda de membro inferior direito (MID) – janeiro/2009 – anticoagulantes; outros: hipertensão leve, controlada C. Avaliação Funcional

− Palliative Performance Scale − Escala de Performance de Karnofsky

o 100% Sem sinais ou queixas, sem evidência de doença o 90% Mínimos sinais e sintomas, capaz de realizar suas atividades com esforço o 80% Sinais e sintomas maiores, realiza suas atividades com esforço o 70% Cuida de si mesmo, não é capaz de trabalhar o 60% Necessita de assistência ocasional, capaz de trabalhar o 50% Necessita de assistência considerável e cuidados médicos frequentes o 40% Necessita de cuidados médicos especiais o 30% Extremamente incapacitado, necessita de hospitalização, mas sem iminência de morte o 20% Muito doente, necessita de suporte o 10% Moribundo, morte iminente

− Edmonton Symptom Assessment Scale (ESAS): Registro livre do motivo principal da consulta ou internação. Registro das necessidades do doente e das suas preocupações subjetivas. Registros da evolução e percepção da doença devem ser sempre anotados. Por favor, circule o número que melhor descreve a intensidade dos seguintes sintomas neste momento (também se pode perguntar a média durante as últimas 24 horas):

o Sem dor 0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 – 6 – 7 – 8 – 9 – 10 Pior dor possível o Sem cansaço 0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 – 6 – 7 – 8 – 9 – 10 Pior cansaço possível o Sem náusea 0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 – 6 – 7 – 8 – 9 – 10 Pior náusea possível o Sem depressão 0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 – 6 – 7 – 8 – 9 – 10 Pior depressão possível o Sem ansiedade 0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 – 6 – 7 – 8 – 9 – 10 Pior ansiedade possível o Sem sonolência 0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 – 6 – 7 – 8 – 9 – 10 Pior sonolência possível o Muito bom apetite 0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 – 6 – 7 – 8 – 9 – 10 Pior apetite possível o Sem falta de ar 0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 – 6 – 7 – 8 – 9 – 10 Pior falta de ar possível o Melhor sensação de bem-estar possível 0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 – 6 – 7 – 8 – 9 – 10 Pior sensação de bem-estar possível o Outro problema 0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 – 6 – 7 – 8 – 9 – 10

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D. Exame físico, exames complementares e avaliaçõescoleta de exames ou outra forma de investigação devemcompreensão necessária ao alívio de um E. Decisões terapêuticas: Medicamentos e doses;avaliações; necessidades de intervenções psíquicassolicitadas com a família; necessidades espirituais; F. Impressão e prognóstico

− Horas a dias (pacientes com perfil das últimas 48− Dias a semanas (perfil de últimas sema

− Semanas a meses (habitualmente até seis meses− Meses a anos (para expectativas superiores a seis G. Plano de Cuidados – Recomendaçõescapacidade de deglutição; vigiar sintomas de hipercalcemia;providenciar isenção de transporte para a filha COMUNICAÇÃO EM CUIDADOS PALIATIVOS− Ele necessita sentir-se cuidado, amparado,responsáveis por ele.

− “Mais do que habilidades técnicas paratratamento, os pacientes que vivenciam a terminalidade esperam que aseja alicerçada por compaixão, humildade, respeito e

− Como falar a respeito de perdas,o “Cerca” ou “conspiração do silêncio”o Linguagem verbal x não-verbalo Isolamento emocional: anseios não

− Receber boas informações (honestas,avançado da doença, conforme evidencia a literatura

− Em estudo com 363 pacientesde saúde, inclusive sobre doenças graves

− Sinceridade, Prudente e Progressiva x Mentira Piedosa− Elementos essenciais do comportamento50% do tempo da interação. Ouvir atentamenteeventualmente gestos positivos. manter os membros descruzados ORGANIZAÇÃO DE SERVIÇOS DE CUI

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complementares e avaliações de especialistas: Nenhum exame clínico, nenhuma exames ou outra forma de investigação devem ser realizados, se não tiverem por objetivo a

compreensão necessária ao alívio de um sintoma ou ao controle de situação potencialmente reversível

edicamentos e doses; início ou suspensão de medidas;necessidades de intervenções psíquicas; necessidades sociais; intervenções realizadas ou

necessidades espirituais; efeito esperado das ações.

oras a dias (pacientes com perfil das últimas 48 horas); ias a semanas (perfil de últimas semanas de vida);

emanas a meses (habitualmente até seis meses de expectativa); eses a anos (para expectativas superiores a seis meses).

Recomendações: Manter curativos das feridas com metronidazol tópico;vigiar sintomas de hipercalcemia; ter atenção a filha mais nova e as netas;

providenciar isenção de transporte para a filha cuidadora.

COMUNICAÇÃO EM CUIDADOS PALIATIVOS se cuidado, amparado, confortado e compreendido pelo

“Mais do que habilidades técnicas para diagnosticar e tratar, além de informações sobrevivenciam a terminalidade esperam que a relação com os profissionais da saúde

alicerçada por compaixão, humildade, respeito e empatia”

Como falar a respeito de perdas, terminalidade e morte? erca” ou “conspiração do silêncio”

verbal Isolamento emocional: anseios não compartilhados

(honestas, claras e compassivas) é um desejo universaldoença, conforme evidencia a literatura

Em estudo com 363 pacientes entrevistados no Brasil, 90% desejavam ser informados sobre suas condições obre doenças graves

Progressiva x Mentira Piedosa Elementos essenciais do comportamento empático: Manter contato com os olhos durante

Ouvir atentamente. Permanecer em silêncio enquanto o ou. Sorrir. Manter tom de voz suave. Voltar o corpo na direção de quem fala e

membros descruzados. Utilizar, eventualmente, toques afetivos em braços,

ORGANIZAÇÃO DE SERVIÇOS DE CUIDADOS PALIATIVOS

Nenhum exame clínico, nenhuma ser realizados, se não tiverem por objetivo a

potencialmente reversível

início ou suspensão de medidas; solicitações de exames e intervenções realizadas ou

anter curativos das feridas com metronidazol tópico; vigiar ter atenção a filha mais nova e as netas;

confortado e compreendido pelos profissionais da saúde

diagnosticar e tratar, além de informações sobre doença e relação com os profissionais da saúde

claras e compassivas) é um desejo universal dos pacientes em estado

informados sobre suas condições

Manter contato com os olhos durante aproximadamente Permanecer em silêncio enquanto o outro fala, utilizando

Voltar o corpo na direção de quem fala e mãos ou ombros

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− Atendimento Domiciliar – Programas de Internação Domiciliar (PID): Portaria Ministerial no 2.529, de 19 de outubro de 2006 - Pelotas e Londrina, HSPE.

− Diretrizes Nacionais de Cuidados Paliativos elaborada pela Câmara Técnica de Dor e Cuidados Paliativos do Ministério da Saúde (criada pela Portaria GM/MS no 3.150, de 12 de dezembro de 2006) CONTROLE DA DOR: − Em qualquer situação, a dor é a que o paciente refere e descreve − Metade dos pacientes com câncer recebe analgesia insuficiente − Conceito de “dor total”introduzido por Cicely Saunders (aspectos físico, mental, social e espiritual) − Esquema de TWYCROSS: 1 – Sintomas de debilidade 2 – Efeitos colaterais da terapia 3 – Patologia não oncológica 4 – Câncer FONTE SOMÁTICA Perda da posição social Perda do trabalho Perda da família Fadiga crônica insônia DEPRESSÃO

DOR TOTAL

Falta de amigos Demora no diagnóstico Médicos inacessíveis Fracasso terapêutico IRA

ANSIEDADE Medo do hospital. Medo da dor. Medo da morte Preocupação com a família. Angústia e culpa SEM DOR PIOR DOR POSSÍVEL

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 _____________________________________________

ESCALA VISUAL ANALÓGICA

TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO − Técnicas de relaxamento, distração e imaginação dirigida − Terapia física por aplicação de calor em casos de espasmos musculares e artralgias

− Terapia física por aplicação de frio em casos de dor musculoesquelética, contusão e torção − Acupuntura em casos de dor devida a espasmos musculares, disestesias e nevralgias − Massoterapia nos casos em que se desejam relaxamento muscular e sensação de conforto − Neuroestimulação elétrica transcutânea (TENS) em casos de dor por compressões tumoral nervosa, óssea e em região de cabeça e pescoço ESCADA ANALGÉSICA DA OMS (1986) MODIFICADA − 1º degrau: DOR LEVE - Analgésicos não-opiódes. Drogas adjuvantes

− 2º degrau: DOR MODERADA - Opioides fracos: codeína, tramadol, propoxifeno. Drogas adjuvantes − 3º degrau: DOR SEVERA - Opióides fortes: morfina, oxicodona, metadora, fentanil. Drogas adjuvantes − 4º degrau: OPIÓIDES por outras Vias (IV, SC, espinal, intratecal) e técnicas anestésicas e neurocirúrgicas OBS: Quando a via oral não é possível, a mais utilizada é a SC por sua efetividade e facilidade de uso MECANISMOS DE GÊNESE DA DISPNÉIA − Aumento do esforço (causa mecânica): obstrução de via aérea, derrame pleural e doença pulmonar restritiva − Aumento na proporção do uso da musculatura: fraqueza neuromuscular e caquexia

− Aumento da demanda ventilatória: hipóxia, hipercapnia, anemia e acidose metabólica

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MANEJO DA DISPNEIA − Derrame pleural: punção, drenagem, pleurodese

− TEP: anticoagulação − Obstrução de via aérea: radioterapia, laser, stents− Infecção: antibióticos − Edema: diuréticos USO DE OPIOIDES NA DISPNEIA− Leve: Codeína 30mg VO 4/4

− Grave: Sulfato de morfina 5mg, 4/4h− Tolerantes: dose inicial 50% maior CAUSAS DE TOSSE – CÂNCER Sistema respiratório

Outros sistemas

− Tratamento da tosse: o Opioides: Codeína 10-20mg, 4/4h aérea. Supressão do centro da tosse, aumento do muco e do clearence ciliaro Não opioides: sinergismo

OUTROS SINTOMAS − Obstipação e diarreia, Fadiga, sudorese e prurido− Delirium, Ansiedade e depressão

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Derrame pleural: punção, drenagem, pleurodese

oterapia, laser, stents

USO DE OPIOIDES NA DISPNEIA

na 5mg, 4/4h inicial 50% maior

CÂNCER Relacionadas ao câncer Outras causasEnvolvimento de via aérea Quimioterapia Derrame pleural Infiltração pleural Envolvimento pulmonar Radioterapia Fissura traqueo-esofágica

Asma DPOC/BronquiectasiaInfecção Doença pulmonar intersticialSinusopatiaTEP Sarcoidose

Linfangite carcinomatosa Envolvimento mediastinal Derrame pericárdico Síndrome da veia cava superior

ICC Refluxo gastroIrritação timpânica

20mg, 4/4h ou Hidroconona 5-10mg – Inibição do receSupressão do centro da tosse, aumento do muco e do clearence ciliar

Fadiga, sudorese e prurido Ansiedade e depressão

Outras causas

DPOC/Bronquiectasia

Doença pulmonar intersticial Sinusopatia

Sarcoidose

Refluxo gastro-esofágico Irritação timpânica

nibição do receptor µ no pulmão e via

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HIPODERMÓCLISE − A via subcutânea (SC) deve ser a primeira escolha e pode ser implementada tanto no ambiente hospitalar quanto na assistência domiciliar

− Elimina a necessidade de injeções frequentes, sendo confortável e segura para uso domiciliar. − Pode permanecer somente por dois a três dias, mesmo que não se identifiquem complicações da técnica: inflamação, hematomas e infecção.

− A administração pode ser em bolo ou infusão contínua, diluída em solução salina ou soro glicosado a 5% − Clorpromazina, dexametasona, fenobarbital, fentanil, furosemida, haloperidol, hioscina, hidrocortisona, ketamina, metadona, metilprednisona, metoclopramida, midazolam, morfina, octreotide, ondansetrona, oxicodona, prometazina, ranitidina, tramadol, amicacina, ampicilina, atropina, cefepima, ceftriaxona, omeprazol

− Sítio de punção: Região deltoidea; Região anterior do tórax; Região abdominal; Faces anterior e lateral da coxa; Região escapular PROCEDIMENTOS SUSTENTADORES DE VIDA EM CUIDADOS PALIATIVOS: UMA QUESTÃO TÉCNICA E BIOÉTICA − Princípio da beneficência; da não-maleficência; da autonomia; da justiça

− Ventilação mecânica; Hidratação artificial; Nutrição artificial ESPIRITUALIDADE − Espiritualidade: Algo mais caloroso e espontâneo. Associa-se a amor, inspiração, integralidade, profundidade e mistério, sendo mais de caráter pessoal

− Religião: comunidades religiosas organizadas, artefatos e escrituras, com regras e mandamentos, oficiais treinados, cerimonias e dogmas

− Comitê das Organizações de Acreditação dos Cuidados em Saúde (JCAHO) − Capelão (Assistente Espiritual)

− Reflexões profundas sobre questões existenciais; confrontos e desafios de vida, perdão, acerto de contas, vida eterna, qualidade e utilidade da vida.

− O sujeito é o paciente, sua crença e seus princípios. 95% dos americanos crêem numa força superior 93% gostariam que seus médicos abordassem essas questões, se ficassem gravemente enfermos AS ÚLTIMAS 48H DE VIDA − Sintomas e sinais: Anorexia e nenhuma ingestão de líquidos, imobilidade, alteração cognitiva e sonolência e/ou delirium, mioclonias, dor, colapso periférico, falências funcionais, ronco final

− A morte não deve ser antecipada nem adiada − Evitar: repetição de exames, uso de respiradores, infusão de medicamentos vasoativos, outros procedimentos essenciais a manutenção de funções vitais

− “É fundamental que o paciente se sinta seguro e acolhido em seu ambiente, com a presença continua de alguém querido a seu lado. Alguém amoroso o suficiente para cuidar dos detalhes do seu conforto e, ao mesmo tempo, ter o desapego de permitir uma partida serena e digna”. CONCLUSÃO − “Os médicos aprendem pouquíssimo a lidar com moribundos... A realidade mais fundamental é que houve uma revolução biotecnologica que possibilita o prolongamento interminável do morrer”. O Cuidado Paliativo resgata a possibilidade da morte como um evento natural e esperado na presença de doença ameaçadora da vida, colocando ênfase na vida que ainda pode ser vivida”.

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ÚLCERAS DE PRESSÃO 28/04/11 – Eduardo Gomes de Melo

− Úlcera de Pressão: Área de lesão da pele, tecidos subjacentes, ou ambos, decorrente de pressão extrínseca aplicada sobre a superfície corpórea − Escara: ulcera de pressão com placa necrótica, seca e dura. Não se pode dizer qual o grau da úlcera de pressão (estágio indefinido) EPIDEMIOLOGIA − Atendimento domiciliar (7 a 12%); Pacientes hospitalizados (3 a 14%); Residentes em casa de repouso (24%); Comunidade (3 a 54%); Tetraplégicos: 60%; Fraturas de fêmur: 66%;

− Paciente acamado com UP = 2 x mais risco de morte − Idoso admitido em asilo com UP = mortalidade 88,1% maior que indivíduo de pele íntegra − Idoso na UTI com UP = 2 a 4 x mais risco de óbito UP é um indicador da qualidade do Cuidado com o idoso FATORES DE RISCO − Intrínsecos: Imobilidade (principal), deficiência nutricional, incontinência, desidratação, alteração do nível de consciência, úlcera de pressão prévia, alteração cognitiva, idade avançada, doença aguda, doença crônica grave ou estado terminal, comprometimento circulatório. OBS: idoso senescente cicatriza quase tão bem quanto o adulto, diferentemente do idoso senil.

− Extrínsecos: pressão (mudar o decúbito a cada 2 horas, pacientes sentados – mudar o decúbito a cada hora), cisalhamento (separação da epiderme/derme do subcutâneo), fricção (pele contra lençol), umidade, irritante químico, medicações sedativas ou hipnóticas FISIOPATOLOGIA: Pressão aplicada sobre o tecido causa lesão na forma de um cone de pressão (a base está voltada para o indivíduo) leva a isquemia tecidual: hipóxia � acidose � hemorragia intersticial (grau I – hiperemia > 30 minutos) � morte celular e necrose tissular � diminuição da atividade fibrinolítica com depósitos de fibrina e obstrução intravascular DOENÇAS SIGNIFICATIVAMENTE RELACIONADAS AO SURGIMENTO DE ÚLCERA DE PRESSÃO: − Doença de Azheimer, cirurgia do quadril, ICC, paralisia dos membros, DPOC, edema dos MMII, AVC, malignidade, Diabetes Melitus, desnutrição, TVP, osteoporose, fratura de quadril, doença de Parkinson, artrite reumatóide, infecção do trato urinário MUDANÇAS NA CICATRIZAÇÃO DA FERIDA COM A IDADE − Força de Tensão: Deiscência de ferida: 0,9% (30 a 39 anos); 2,5% (50 a 59 anos); 5,5% (> 80 anos) − Diferença modesta no processo inflamatório entre idosos e adultos: idoso saudável cicatriza quase tão bem quanto o adulto

− Numa região onde já existe cicatriz, a força de tensão é 30% menor: maior propensão a uma nova úlcera ESTADIAMENTO DA ÚLCERA DE PRESSÃO: − Estágio I: hiperemia persistente após 30 minutos, aliviada a pressão − Estágio II: comprometimento da epiderme, derme ou ambas – ferida de pele ou bolha (descolamento da pele do subcutâneo)

− Estágio III: comprometimento dos tecidos profundos até a fáscia (exceto ela) − Estágio IV: fáscia e tecidos mais profundos

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LOCALIZAÇÕES MAIS COMUNS DAS ÚLCERAS DE PRESSÃO: − Sacral, cotovelos, tuberosidade isquiática, região escapular, trocanter maior, região occipital, calcanhares, maléolos, hálux, joelhos, coluna torácica (processos espinhosos), pavilhão auditivo, base nasal (máscara de ventilação não invasiva)

COMPLICAÇÕES: − Colonização: todas as feridas são colonizadas em 24h. O maior cuidado é não ter infecção

− Infecção bacteriana: Mudança no aspecto da secreção, aparecimento de odor fétido, secreção purulenta, aumento da dor, aumento da lesão, apesar de todo o tratamento, sinais flogísticos na periferia da úlcera ou além, febre, leucocitose ou perda de peso

− Abscessos, cavidades, fístulas, celulite, erisipela − Osteomielite (contigüidade), sepse (Staphylococcus aureus, Gram-negativos ou Bacteroides fragilis), endocardite, artrite séptica, meningite, depressão, sensação de incapacidade PREVENÇÃO: − Identificar indivíduos de risco: Escala de Braden e Escala de Norton Escala de Norton:

Condição física Boa (4) Regular (3) Pobre (2) Muito ruim (1)

Condição mental Alerta (4) Apatética(3) Confusa (2) Coma (1)

Atividade Dembula(4) Anda com ajuda (3) Cadeira de rodas (2) Acamado (1)

Mobilidade Total (4) Pouco limitado(3) Muito limitado (2) Imóvel (1)

− Manter Integridade da pele: Inspecionar (costas e curativos), limpar a pele com sabonetes hidratantes, hidratar a pele (óleo de girassol), nutrição adequada, reabilitação / fisioterapia

− Proteção dos tecidos contra pressão, fricção e cisalhamento: Posicionamento a cada 1h na cadeira ou a cada 2h na cama, técnicas adequadas de posicionamento, transferência e mudança de decúbito, calcâneo (usar protetores), dispositivos que facilitam a mobilização (trapézios, barras de apoio), roupas de cama (lençóis) sem vincos, vestimentos do paciente sem botões, costuras espessas e pregas, evitar interposição de sondas e

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equipos entre a pele e o colchão, superfície para redução / redistribuição de pressão (pressão de interface – Colchão formato caixa de ovos e superfícies de suporte – pressão reduzida constante e pressão alternante) TRATAMENTOS: − Acompanhamento multidisciplinar, avaliação do paciente e da úlcera, promoção e manutenção da viabilidade tissular, cuidados com a úlcera, cuidados com a colonização e a infecção bacteriana, tratamento cirúrgico, implantação de programas de treinamento e qualidade, manejo da dor, abordagem nutricional, emprego de terapias adjuvantes

− Desbridamento: o Mecânico com lâmina/bisturi o Mecânico (gaze salina úmida; irrigação direta com solução salina, turbilhão) o Enzimático (colagenase, estreptoquinase, fibrinolisina): papaína o Autolítico (revestimentos oclusivos/suboclosivos)

− Limpeza: Soro fisiológico (seringa 35mg, agulha 19G) e desbrida partes necróticas com bisturi. Envolve com gaze úmida – em regiões onde a assistência à saúde é precária

− Escaras: escarotomia com agulha e papaína a 10% na área de necrose, cobre com gaze. Quando liquefazer, muda a concentração para 4%

− Revestimentos (pensos): Membranas semipermeáveis: Diminui a transmissão de vapor de água, re-epitelização, desbridamento autolítico - Reduz a contaminação bacteriana e a dor.

o Hidrofilme: Úlceras grau I e II pouco exsudativas; Membrana de poliuretano; Permeável ao vapor de água e oxigênio; Impermeável às bactérias e água; Substituir quando perderem a aderência o Hidrogel: Úlceras pouco exsudativas com tecido necrótico, alto conteúdo em água ou glicerina, pouco aderente ao leito ulceroso, ação analgésica, preenchimento de cavidades, favorece a epitelização e o desbridamento autolítico. Necessidade de revestimento secundário (não é revestimento, é um gel) o Hidrocoloide: Úlceras ligeiramente exsudativas (II). Carboximetilcelulose, gelatina ou pectina - impermeáveis ao vapor de água, bactérias e ao oxigênio. Promove ambiente hipóxico, favorecendo proliferação de fibroblastos, angiogênese e inibição da proliferação bacteriana. Não usar em úlceras altamente exsudativas. O resíduo do revestimento simula exsudato infectado. Troca a cada 2 - 7 dias o Alginato: Úlceras altamente exsudativas (II - IV) ou cavitadas ou com trajetos fistulosos. Pode ser usado em úlceras infectadas. Ação hemostática e bacteriostática. Preencher todos os espaços. Antes da sua retirada, umidificar com solução salina, necessita de revestimento secundário. Troca a cada 1 - 4 dias o Hidrofibra: Úlceras altamente exsudativas (II - IV) ou cavitadas - Carboximetilcelulose sódica. Grande capacidade de absorção de exsudato, convertendo-se em um gel hidrofílico. Ação bacteriostática. Adapta-se perfeitamente ao leito ulceroso. Não usar em úlceras não exsudativas ou com tecido necrótico. Troca: 4-7d o Espuma de poliuretano: Úlceras moderadamente exsudativas (II - III) ou cavitadas - Poliuretano/acrilato de sódio. Alta capacidade de absorção e isolamento térmico. Necessita de um revestimento secundário. Aplicar creme de barreira na pele circundante. Umidificar com salina, antes da remoção. Troca a cada 7 dias o Gaze com solução salina: Úlceras moderadamente exsudativas (II - IV) ou infectadas. Preenchimento de cavidades, deve ser removida ainda úmida. Necessita de um revestimento secundário. Aplicar creme de barreira na pele circundante (evitar maceração pelo exsudato ou pelo produto utilizado). Umidificar com salina, antes da remoção. Troca a cada 8 – 12h

− Colonização e infecção: Se a úlcera não demonstrar sinais de cicatrização após 2 semanas de tratamento otimizado, devem ser efetuados exames de cultura de tecido obtido por biópsia (retirar amostra do local mais limpo. Não fazer swab)

− Carvão ativado: excelente opção para úlcera infectada, umedece com solução salina e fecha a úlcera. Trocar com frequência.

− Dor aliviada com tramadol, codína, morfina – dói quando está infectado

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INCONTINÊNCIA URINÁRIA Prof.: Eduardo Gomes de Melo

É um sintoma (relatado pelo paciente), um sinal (demonstrado objetivamente) e uma condição demonstrada por urodinâmica. É a perda de urina em quantidade e frequência suficientes para causar um problema social e higiênico (constrangimento). Não existe volume e frequência pré-determinada. REPERCUSSÕES: − Predispõe a infecções perineais, genitais, do trato urinário e urossepse − Provoca ruptura e maceração da pele, formação de úlceras de pressão, interrompe o sono, predispõe a quedas (levanta durante a noite para ir ao banheiro), causa constrangimento, induz ao isolamento, induz à depressão, risco de internação em asilos − Epidemiologia: Prevalência aumenta com a idade, mais comum nas mulheres. Afeta 30% dos idosos da comunidade e 50% daqueles internados em asilos FATORES RESPONSÁVEIS PELA CONTINÊNCIA: − Integridade anatômica: partos normais e diminuição da força da musculatura do assoalho − Integridade fisiológica: ação do parassimpático, simpático, núcleos da base, ponte, cerebelo e córtex − Capacidade cognitiva preservada; Mobilidade (pacientes acamados têm mais incontinência); Destreza manual; Motivação para ir ao banheiro FISIOLOGIA − A bexiga se contrai por ação do parassimpático. Na cúpula da bexiga existem receptores muscarínicos que, quando estimulados, determinam contração do músculo detrusor. Existem também no corpo da bexiga � esvaziamento vesical − O simpático emite fibras para três regiões da bexiga: cúpula (receptor β2 – relaxamento do M. detrusor), trígono (receptores α) e esfíncter uretral interno (receptores α). Os receptores α determinam contração � favorece o enchimento vesical

− De S2 a S4 estão as raízes nervosas que atingem, através do nervo pélvico, o plexo hipogástrico e a partir daí emitem fibras para a bexiga

− De T11 a L2, através dos nervos esplâncnicos, partem fibras simpáticas para o plexo hipogástrico e deste para o neurônio pós-ganglionar e bexiga.

− Informações aferentes, a partir do urotélio, que informam quando a bexiga está cheia ou vazia. A modulação do controle de esvaziar e encher é feita pela ponte – centro pontino da micção e centro pontino esfincteriano. Também influenciam a diurese: córtex cerebral, cerebelo, hipotálamo, núcleos da base e sistema límbico

− Na região lateral do giro pré-central existe a consciência de que a bexiga está cheia. Do córtex são enviadas informações para relaxar o detrusor e informações para ativação e contração de musculatura estriada de assoalho pélvico (esfíncter externo). As informações do córtex que determinam o esvaziamento voluntário vêm através do trato reticulo-espinhal e córtico-espinhal.

− O cerebelo e os núcleos da base têm atividade inibidora sobre o detrusor e de contração de assoalho pélvico IMPACTO DO ENVELHECIMENTO SOBRE A MICÇÃO - Predispõe a incontinência: − Redução da pressão máxima de fechamento uretral (mulher)

− Aumento da próstata (homem): incontinência de transbordamento – ocorre obstrução ao fluxo urinário; a bexiga atinge limiar máximo e a urina escapa

− Redução da contratilidade e da capacidade vesical: o indivíduo não consegue mais armazenar o volume de urina que armazenava antes.

− Declínio da habilidade de retardar a micção;

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− Aumento do volume residual

− Contrações vesicais não inibidas do detrusor: o detrusor é um músculo que tende a se contrair, portanto necessita da inibição simpática. Na doença de Parkinson, ocorre degeneração dos núcleos da base, que têm ação inibitória sobre o detrusor e contração de musculatura estriada, desta forma ocorre hiperatividade do detrusor e diminuição da força da musculatura estriada – incontinência urinária CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA: − Incontinência transitória:

o Início súbito, associada a condições clínicas agudas e a drogas o Resolução com a eliminação do fator causal o Causas: Delirium, ITU, uretrite, vaginite atrófica, restrição da mobilidade, aumento do débito urinário, medicamentos, impactação fecal (incontinência de transbordamento), distúrbio psíquico

Medicamento Efeito potencial na continência

Anticolinérgico – Biperideno, Clorpromazina Retenção urinária, delirium, impactação fecal Antidepressivos tricíclicos Efeito anticolinérgico, sedação Agonista α-adrenérgico Retenção urinária Antagonista α -adrenérgico Relaxamento uretral, incontinência Analgésicos narcóticos – morfina, codeína, tramadol Retenção urinária, impactação fecal, sedação Sedativos/hipnóticos Sedação, delirium Antipsicóticos - Haloperidol Sedação,efeito anticolinérgico, rigidez, imobilidade Diuréticos Frequência, urgência, incontinência

− Incontinência estabelecida o Não relacionada exclusivamente a problemas agudos o Persiste ao longo do tempo o Classificação: Urgência, Esforço, Transbordamento, Funcional, Mista

A) Incontinência de urgência: tipo mais comum. É o desejo súbito de urinar, seguido por perda urinária involuntária – incapacidade de usar a musculatura estriada do assoalho. Volume perdido: moderado a grande (>100ml). Volume residual pequeno (hiperatividade do detrusor)

o Bexiga hiperativa: síndrome que apresenta urgência com ou sem incontinência (a urgência nem sempre se reflete na saída da urina). Contrações involuntárias do detrusor: hiperreflexia ou instabilidade. Comumente há frequência e noctúria o Fisiopatologia da bexiga hiperativa: anormalidade do sistema nervoso ou anormalidade do urotélio ou anormalidade da musculatura vesical o Bexiga hiperativa por mecanismos desconhecidos: esclerose múltipla, doença de Parkinson, AVC, demência, cirurgia pélvica na mulher, hiperplasia prostática no homem

B) Incontinência de esforço: é a perda involuntária de urina durante os aumentos da pressão abdominal: tosse, riso, espirro. O problema está principalmente na musculatura do assoalho pélvico. É a segunda causa mais comum entre as idosas, mas pode acorrer nos homens (prostatectomia transuretral, radioterapia). Mecanismos:

o Hipermotilidade uretral: envelhecimento, multiparidade, trauma � enfraquecimento da musculatura pélvica � deslocamento da uretra e do colo vesical o Deficiência esfincteriana intrínseca: trauma cirúrgico, doença neurológica toracolombar (simpático)

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C) Incontinência por transbordamento: perda urinária paradoxal, na realidade o que acontece é uma grande retenção de urina. Ocorre em menos de 20% dos idosos. É a perda muito frequente de urina com jato urinário, associado à disúria, intermitência, hesitação, frequência, noctúria, bexigoma.

o Associada a infecção urinária e sepse. o Pode haver comprometimento da sensação perineal, dos reflexos sacrais e do controle do esfíncter anal. o Mecanismo: hipomotilidade do detrusor; obstrução anatômica da saída ou obstrução funcional da saída

D) Incontinência funcional: não há comprometimento dos mecanismos controladores da micção. Incapacidade de atingir o toalete a tempo de evitar a perda de urina: limitação física, transtorno psíquico, déficit cognitivo, hostilidade, limitações ambientais E) Incontinência mista: significa mais de um tipo de incontinência concomitantemente. Ex: Urgência/esforço AVALIAÇÃO CLÍNICA: − Início e duração da incontinência: para diferenciar entre transitória e estabelecida − Diário miccional: horário do dia, frequência, urgência, disúria, polaciúria, características do jato − Presença de constipação, condições de acesso ao toalete, drogas que o paciente faz uso, doenças associadas com hiperatividade do detrusor: AVC; doença de Parkinson; demência

− Expansão do volume intravascular: ICC (durante a noite o líquido sai do compartimento extra para o intravascular, aumentando o débito urinário), insuficiência venosa, ingestão excessiva de líquidos à noite, cirurgias do aparelho geniturinário.

− Exame físico: o Abdominal: bexigoma o Retal: integridade do assoalho pélvico o Genital: prolapso vaginal, rafias, partos normais o Neurológico: lesões toraco-lombar, sacrais, centrais

− Exames complementares: o Urina tipo I e Urocultura o Medida do volume urinário residual para todos os incontinentes o Volume urinário > 100ml � Detrusor hipoativo ou obstrução da via de saída o Volume urinário < 100ml, sem esforço miccional � Boa função vesical o Casos selecionados: ureia, creatinina, cálcio, glicemia, citologia urinária, avaliação ginecológica e urológica o Estudo urodinâmico: apenas se a avaliação inicial não for esclarecedora. Melhor indicação: hiperatividade do Detrusor com redução da contratilidade. O estudo urodinâmico compreende uma série de exames: Urofluxometria, Cistometria, Estudo miccional ou relação fluxo/pressão, Perfil uretral, Eletromiografia

TRATAMENTO: − Medidas não-farmacológicas: 1ª linha – manipulação ambiental, terapia do comportamento, dispositivos mecânicos, dispositivos elétricos, exercício para os músculos do assoalho pélvico, cateteres

− Medidas farmacológicas: 2ª linha − Medidas cirúrgicas: 3ª linha. Quando é prolapso vaginal, o tratamento cirúrgico é de 1ª linha − Incontinência transitória: tratar a doença de base – Delirium, ICC, ITU, vaginite atrófica, uretrite atrófica, impactação fecal, imobilidade INCONTINÊNCIA ESTABELECIDA (MEDIDAS NÃO FARMACOLÓGICAS):

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1) Manipulação ambiental: facilitar o acesso ao banheiro, adaptação da altura dos vasos, instalação de barras de apoio, iluminação adequada, urinóis ou cadeiras sanitárias à beira do leito 2) Terapias do comportamento:

a) Exercícios para a musculatura pélvica (8-12 repetições, 3 x semana): aumenta a força dos músculos do assoalho pélvico: exercícios de Kegel, cones vaginais, biofeedback, estimulação elétrica e eletromagnética

⇒ Exercícios de Kegel: contrações da musculatura pélvica, cura em 50 a 80% dos casos. Indicação: incontinência de esforço e mista (principal indicação), incontinência de urgência

⇒ Cones vaginais: contrações da musculatura pélvica com introdução de cones no interior da vagina com pesos progressivamente maiores. Indicação: incontinência de esforço e mista e de urgência

⇒ Biofeedback: aprendizado do controle voluntário de cada grupo muscular pélvico seletivamente por meio do monitoramento eletrofisiológico (diz qual músculo está sendo usado). Indicações: incontinência de urgência, incontinência mista

⇒ Eletroestimulação: estimulação dos músculos do assoalho pélvico por meio de eletrodos intravaginais, vaginais ou intra-retais. Indicações: incontinência de urgência, incontinência de esforço

b) Treinamento vesical: Indicação: incontinência de urgência em paciente com cognição preservada. Estabelecer pequenos intervalos entre as micções e aumentá-los progressivamente

c) Treinamento do hábito: consiste em estabelecer intervalos variáveis entre as micções com base no padrão de micção usual do paciente (diário miccional)

d) Micção programada: condução do paciente ao banheiro em intervalos fixos: a cada 2h durante o dia e a cada 4h durante a noite

MEDIDAS FARMACOLÓGICAS − Antagonistas muscarínicos (bexiga hiperativa): Oxibutinina (xerostomia, constipação, piora cognitiva), tolterodina (maior seletividade), darifenacina (alta especificidade: receptor m3 – melhor opção), solifenacina, trospium. Outras drogas: toxina botulínica, capsaína (instilação intravesical), resiniferatoxina

− Duloxetina: antidepressivo inibidor da recaptação de serotonina e noradrenalina. Aumenta a atividade neural do esfíncter estriado uretral. Aumenta a capacidade vesical (efeito no SNC – amplifica a capacidade inibidora sobre o músculo detrusor) MEDIDAS CIRÚRGICAS − Injeção periuretral de colágeno, suspensão transvaginal por agulha, colpossuspensão retropúbica − Colocação de faixas pubovaginais de suporte, prótese esfincteriana − Incontinência de transbordamento - HPB ou estenose uretral: cirurgia (melhor ficar incontinente de urgencia ou esforço do que de transbordamento – risco de sepse). Não candidatos à cirurgia e aqueles com hiperatividade do colo vesical (lesão medular, dissinergia detrusoresfincteriana): Alfa-bloqueador (bloqueia receptor alfa: libera urina. Ex: terazosin, alfuzosina, doxazosina. Pode dar hipotensão postural)

− Hipoatividade do detrusor: cateterização intermitente por 7 a 14 dias (sondagem vesical de alívio – 3 vezes por dia se o volume for < 500mL a cada retirada. Se for maior, passar a sonda mais vezes ao dia), corrigir impactação fecal, suspender drogas anticolinérgicas, manobras de Credé (compressão do hipogástrio induz o paciente a urinar) ou de Valsalva

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DEPRESSÃO Prof.: Eduardo Gomes De Melo

EPIDEMIOLOGIA − Idosos da comunidade: 4,8 a 14,6%; Idosos hospitalizados ou institucionalizados: 22%

− Sintomas depressivos clinicamente significativos: 6,4 a 59,3% − Prevalência maior entre os jovens. Idosos têm mais sintomas depressivos que não preenchem critérios − Mulheres: mais sintomas depressivos que homens − Morbidade: maior entre as mulheres. Mortalidade: maior entre os homens − Conviver com companheiro protege para os transtornos do humor. Maior escolaridade é fator protetor FATORES DE RISCO − CADASIL: arteriopatia cerebral autossômica dominante com infartos subcorticais (substância branca) e leucoencefalopatia

− Leucoencefalopatia na região pré-frontal medial orbital e cápsula interna à esquerda − Doença cerebrovascular; Episódio depressivo em curso; Dano cognitivo subclínico; Incapacidade − Medicamentos: Anti-hipertensivos, Diuréticos, Digitálicos, Analgésicos, Corticosteróides, Antipsicóticos, Benzodiazepínicos, Antiparkinsonianos, Tuberculostáticos, Álcool

− Morte de um ente querido; Viuvez;

− Traumas psicológicos: Guerras, Campos de concentração, Terrorismo − Suporte social enfraquecido, Eventos de saúde FISIOPATOLOGIA − Mudança no número e sensibilidade de neurorreceptores − Geralmente não há deficiência de neurotransmissores, mas na qualidade e no número dos receptores − Fatores genéticos: Gêmeos: 40%; Indivíduo com depressão: chance três x maior de depressão em parente de primeiro grau CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DO DSM IV PARA DEPRESSÃO MAIOR A) Cinco ou mais dos seguintes sintomas estiveram presentes durante o mesmo período de 2 semanas e representam uma alteração a partir do funcionamento anterior; pelo menos um dos sintomas é: (1) humor deprimido ou (2) perda do interesse ou prazer. Nota: Não incluir sintomas nitidamente devidos a uma condição médica geral ou alucinações ou delírios incongruentes com o humor. (1) Humor deprimido na maior parte do dia, quase todos os dias, indicado pelo relato subjetivo (p.ex., sente-se triste ou vazio) ou observação feita por outros (p.ex. chora muito). (2) interesse ou prazer acentuadamente diminuídos por todas ou quase todas as atividades na maior parte do dia, quase todos os dias (indicado por relato subjetivo ou observação feita por outros). (3) perda ou ganho significativo de peso sem estar em dieta (p. ex., mais de 5% do peso corporal em um mês), ou diminuição ou aumento do apetite quase todos os dias. (4) insônia ou hipersonia quase todos os dias (5) agitação ou retardo psicomotor quase todos os dias (observados por outros, não meramente sensações subjetivas de inquietação ou de estar mais lento). (6) fadiga ou perda de energia quase todos os dias (7) sentimento de inutilidade ou culpa excessiva ou inadequada (que pode ser delirante), quase todos os dias (não meramente auto-recriminação ou culpa por estar doente) (8) capacidade diminuída de pensar ou concentrar-se, ou indecisão, quase todos os dias (por relato subjetivo ou observação feita por outros) � é um dos principais sintomas do idoso (diferenciar de demência)

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(9) pensamentos de morte recorrentes (não apenas medo de morrer), ideação suicida recorrente sem um plano específico, tentativa de suicídio ou plano específico para cometer suicídio B) Os sintomas não satisfazem os critérios para um episódio misto. C) Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo. D) Os sintomas não se devem aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (p. Ex.,droga de abuso ou medicamento) ou de uma condição médica geral (p. ex., hipotireoidismo). E) Os sintomas não são mais bem explicados por luto, ou seja, após a perda de um ente querido, os sintomas persistem por mais de dois meses ou são caracterizados por acentuado prejuízo funcional, preocupação mórbida com desvalia, ideação suicida, sintomas psicóticos ou retardo psicomotor. APRESENTAÇÃO CLÍNICA − Sensação subjetiva de perda da memória e dano cognitivo − Queixas somáticas mais comuns que humor deprimido, sintomas afetivos ou culpa DEPRESSÃO (SUBTIPOS MAIS FREQÜENTES ENTRE IDOSOS) − Depressão Vascular: está mais associada com anedonia (lesão subcortical). Depressão vascular, redução do interesse, retardo psicomotor, prejuízo na percepção, pouca agitação, pouco sentimento de culpa, déficit de fluência verbal, anomia (afasia nominal), possível piora na incapacidade

− Síndrome Depressão-Disfunção Executiva: Disfunção frontoestriatal – anedonia, retardo psicomotor, dano nas AIVDs, insight limitado, sinais vegetativos

− Depressão Psicótica: Mais freqüente em idosos do que jovens. Alucinações e delírios (culpa, hipocondria, niilismo (perda da noção do que é certo ou errado de acordo com as normas sociais), persecutório, ciúmes), maior risco de comportamento de auto-injúria. Pode ser confundido com demência ou esquizofrenia.

− Depressão Melancólica: Incapacidade de reagir a estímulos positivos, piora do humor pela manhã, sentimento de culpa excessivo, despertar precoce, retardo ou agitação psicomotora, perda de apetite ou peso

− Depressão Subsindrômica: Presença de 2 ou mais sintomas depressivos na maior parte do tempo, durante, pelo menos, 2 semanas, em indivíduos que não preenchem critérios para depressão maior, distimia ou outros transtornos depressivos. Maiores de 80 anos: pode existir fase subsindrômica até 3 anos antes da depressão DEPRESSÃO X DEMÊNCIA Indica depressão Indica demência

Antecedentes pessoais ou familiares de depressão/mania Ausente

Data de início (data precisa) Não evidente, é pouco habitual Progressão dos sintomas é bem rápida Progressão lente, é pouco habitual Duração dos sintomas menor que seis meses Maior que seis meses Queixas de perda cognitiva Não enfatizada Incapacidade Não enfatizada Esforço para executar tarefas é menor É enfatizado, pois é maior Detalha suas moléstias Detalhes evasivos A doença vem antes da deterioração A deterioração vem antes Transtorno do apetite É normal Resposta é boa ao tratamento com antidepressivos Ausente Indica depressão Indica demência Queixa maior de transtorno cognitivo ao objetivado Não enfatizada Perda de memória para acontecimento recente e remota similares Maior perda de memória recente

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Incidência de respostas do tipo “não sei” Não habitual Pouca incidência de resposta do tipo “quase certo” É habitual Não se perde em lugares conhecidos É habitual Indica depressão Indica demência Rendimento variável nos diversos testes Responde com aproximação Rendimento variável no WAIS – escala de inteligência do adulto É baixo nas provas manipulativas Ausência de apraxia, afasia ou agnosia

− Pseudodemência (termo em desuso): a depressão gera uma falsa demência

− Evolução para demência em 3 anos: 40% INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO − Center for Epidemiologic Studies Depression Scale (CES) − Escala de Zung ; Escala de Beck (BDI); Escala de Hamilton; Escala de Cornel − Escala de depressão geriátrica (GDS): quanto maior a pontuação, pior. Pontuação: 11 a 20 pontos – depressão leve a moderada; >20 pontos: depressão grave COMORBIDADES

Doença clínica Frequência (%)

Diabetes mellitus 8- 28 Doença de Alzheimer 15 – 57 Doença de Parkinson 20 – 70 Doença arterial coronariana 23 Câncer 24 AVE (mais importante) 26 – 54 Esclerose múltipla 27 – 54 Degeneração macular 33

Infarto agudo do miocárdio 45 Hipotireoidismo 50

CURSO − Resposta: melhora da metade dos sintomas − Remissão: quando melhora todos os sintomas. Não significa cura. − Recuperação: manter o indivíduo em remissão por seis meses a 2 anos

− Recaída: piora do estado anterior antes da cura − Recorrência: volta a adoecer após a cura TRATAMENTO − Biológicos: Farmacoterapia, eletroconvulsoterapia, estimulação magnética transcraniana, fototerapia − Não biológico: Psicoterapia FARMACOTERAPIA

1) Antidepressivos tricíclicos (ADT):

− Efeito terapêutico: bloqueio da bomba de recaptação da serotonina, noradrenalina e dopamina. Não devem ser usados em idosos, exceto Nortriptilina 10mg até 100mg. Tomar a noite

− Efeitos colaterais:

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o Bloqueio dos receptores colinérgicos muscarínicos: distúrbio da memória, turvação visual, boca seca, obstipação, retenção urinária o Bloqueio dos receptores de histamina H1: sonolência e ganho ponderal o Bloqueio dos receptores adrenérgicos alfa-1: tontura e hipotensão o Bloqueio dos canais de sódio no coração e cérebro: arritmias, parada cardíaca e convulsões nos casos de superdosagem

2) Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina (ISRS):

− Classe de drogas mais utilizada para o tratamento da depressão. Tomar após o café da manhã. − Efeito Terapêutico: bloqueio seletivo da recaptação da serotonina

− Efeitos Colaterais: condicionados a subtipos específicos de receptores de serotonina e inibições enzimáticas � náuseas, enjôos, vômitos, diarreia, mal estar nos primeiros 15 dias.

− Ex: Fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina, citalopram, escitalopram − Fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina utilizam a via metabólica do citocromo P450, apresentando importantes interações medicamentosas

− ISRS podem desenvolver hiponatremia por secreção inapropriada de ADH, especialmente fluoxetina, paroxetina e sertralina � edema cerebral − Fluoxetina: nos idosos pode ocasionar agitação, alteração do comportamento, anorexia

3) Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina e Noradrenalina (IRSN)

− Em uma mesma molécula existe a seletividade para serotonina e noradrenalina, com ação pouco expressiva na recaptação da dopamina. Tomar após o café da manhã.

− Representantes da classe: Duloxetina, Milnaciprano, Venlafaxina − Duloxetina: início de ação mais lento nos idosos, sendo bem tolerada. Ação diferencial no controle dos sintomas somáticos da depressão.

− Venlafaxina: inibição da recaptação da serotonina em doses baixas (75mg/dia). Inibição da recaptação da serotonina e noradrenalina em doses mais altas (150mg/dia). Inibição também da dopamina em doses elevadas. As dosagens maiores aumentam a possibilidade de hipertensão arterial e efeitos anticolinérgicos

4) Inibidores Seletivos da Recaptação de Noradrenalina e Dopamina (IRND):

− A bupropiona é o protótipo desta classe

− Indicações: intolerância aos efeitos serotoninérgicos dos ISRS, falta de resposta ao aumento da dose dos ISRS, nos portadores da doença de Parkinson

− Efeitos colaterais: boca seca, cefaléia, constipação intestinal, dor de garganta, fadiga, insônia, inquietude, náuseas, tremores, vertigens, visão borrada

5) Dupla ação Serotoninérgica e Noradrenérgica por meio do Antagonismo Alfa – 2:

− Age sobre os receptores alfa 2 pré-sinápticos dos neurônios serotoninérgicos e noradrenérgicos − Efeitos colaterais: sedação, ganho ponderal, os mais idosos podem ficar agitados com doses mais altas. − Indicação: depressão com ansiedade em indivíduos com insônia e história de emagrecimento − Drogas da classe: Mirtazapina 15mg, Mianserina

6) Antagonistas de Dupla sobre receptores de Serotonina 2A e inibição da recaptação de serotonina: pouca ação como antidepressivo, melhor ação como hipnótico. Representantes: Nefazodona e Trazodona. Efeito colateral mais temido: priapismo

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7) Inibidores da Monoamina oxidase (IMAO):

− Não são drogas de primeira linha para o tratamento da depressão, especialmente no idoso

− Estão mais associados com síndrome serotoninérgica: náuseas, vômitos, tremores, diarréia, inquietude, hiperreflexia, mioclonia, rigidez muscular e instabilidade autonômica

− Possibilidade de crises hipertensivas com a ingestão de alimentos contendo tiramina (queijos, embutidos, pizzas, vargens etc.). Representantes: tranilcipromina, fenelzina, selegilina

8) Fitoterápico: Extrato de Hypericum perfuratum (erva-de são-joão). Efeito superior ao placebo. Indicado apenas para os casos de depressão leve a moderada

9) Eletroconvulsoterapia:

− Indicações: risco de suicídio, depressão recorrente, contra-indicação ao uso de antidepressivos (arritmia, glaucoma), sem resposta ao antidepressivo, na presença de risco de suicídio ou homicídio. Melhor resposta nos muito idosos.

− Contra-indicações absolutas: HAS não compensada / HIC − Contra-indicações relativas: AVE (6 meses) / IAM (3 meses)

10) Estimulação Magnética Transcraniana 11) Fototerapia: Depressão sazonal. Melhor resposta naqueles com hipersonia e aumento do apetite com ingesta

compulsiva de carboidratos e ganho ponderal 12) Excitação elétrica cerebral profunda 13) Psicoterapia: Terapia cognitivo-comportamental (TCC), terapia interpessoal, psicoterapia dinâmica

IDOSO FRÁGIL PROF.: Eduardo Gomes de Melo – 26/05/11

Síndrome biológica de diminuição da capacidade de reserva homeostática do organismo e da resistência aos

estressores, que resulta em declínios cumulativos em múltiplos sistemas fisiológicos, causando vulnerabilidade e desfechos clínicos adversos.

Os pacientes apresentam alto grau de dependência funcional. EPIDEMIOLOGIA: − Incidência: 7,2% em 4 anos − Prevalência: > 65 anos: 10 a 25%; > 85 anos: 46%; comunidade: 6,9%

− Fatores de risco: idade avançada (a partir dos 30 anos inicia-se a perda da reserva funcional, a velocidade da perda depende do estilo de vida e genética), mulher, afro-descendente, nível educacional baixo, renda baixa, maior número de comorbidades, incapacidade

− Declínio fisiológico com a idade x Limiar crítico para a fragilidade: até que ponto o declínio funcional é compatível com o envelhecimento e se passou do limite que caracteriza a fragilidade => não existem valores absolutos – avaliar todas as características do indivíduo PERCENTUAL FUNCIONAL DO IDOSO EM RELAÇÃO AO JOVEM − 50% reserva cardíaca; 55% reserva de VO2; 60% filtrado glomerular; 65% débito cardíaco em repouso − 65% vo2 máximo; 70% fluxo sanguíneo renal; 70% atividade de renina plasmática; 76% frequência cardíaca máxima; 80% fluxo sanguíneo cerebral

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− 87% fluído corporal total; 90% PaO2; 99% pH; 100% temperatura corporal (menos chance de fazer febre em relação a um adulto jovem. Tem maior tendência a fazer hipotermia) Alterações subjacentes Síndrome clínica da fragilidade

(fenótipo) Desfechos adversos da fragilidade

Doença Declínio na função e reserva fisiológica

*Sintomas: perda de peso, fraque- za, anorexia, inatividade *Sinais: sarcopenia, osteopenia, descondicionamento, desnutrição, marcha lentificada *Risco: diminuição da capacidade de resposta aos estressores

Quedas, lesões, doenças agudas, hospitalizações, incapacidade, dependência, institucionalização, morte

ELEMENTOS FUNDAMENTAIS DO CICLO DA FRAGILIDADE − Resposta de feedback positivo: desregulação neuroendócrina �disfunção imunológica � desregulação neuroendócrina

− Para cortar esse ciclo é necessário ganhar músculos. Para os indivíduos com hipogonadismo, administra-se testosterona; mas para o idoso frágil essa tarefa não é fácil, o sugerido é que eles façam musculação CICLO DA FRAGILIDADE

− Cortisol: hormônio catabolizante, contra-regulador, antagonista da insulina.

− O declínio na imunidade humoral acontece naturalmente no envelhecimento e é acentuado pelo cortisol − Fatores que aceleram o ciclo da fragilidade: imobilidade (principal fator determinante), depressão, medicamentos PROCESSO DO ENVELHECIMENTO QUE CONTRIBUI PARA A SARCOPENIA − Redução da quantidade da cadeia pesada de miosina, das proteínas mitocondriais e das fibras tipo IIa (fibra branca, rápida, de força, baixa capacidade oxidativa – baixa reserva de ATP => predisposição para quedas)

− Anorexia do envelhecimento; diminuição do paladar e olfato; dentição precária; demência e depressão => Sarcopenia e caquexia MECANISMOS NEUROBIOQUÍMICOS PARA A SARCOPENIA

Desrregulação do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal

Elevação prolongada da secreção de cortisol

Diminuição da resistência às doenças infecciosas

Diminuição da massa muscular e DMO

Aumento da secreção de citocinas catabólicas: IL-6 e TNF-α

Disfunção imunológica + declínio da imunidade humoral

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− Redução de testosterona: índice de testosterona livre – melhor marcador do ganho muscular e força no idoso. (Quanto menos músculos, maior a resistência periférica à insulina – maior chance de DM)

− Redução de GH − Redução de IGF-1: fator de crescimento semelhante à insulina − Aterosclerose: diminuição do fluxo sanguíneo − Dor: limita a execução dos exercícios GRANDES MARCADORES DE FRAGILIDADE − Índice de testosterona livre

− Colesterol sérico baixo não induzido por medicamento: mau prognóstico APRESENTAÇÃO CLÍNICA − “Gigantes” da geriatria: Delirium; Quedas; Imobilidade; Incontinência urinária − Pode haver déficit cognitivo AVALIAÇÃO CLÍNICA: − Declínio funcional: autocuidado; caminhar pequenas distâncias (6m); capacidade de sentar-se; transferência − Nutrição: recursos sociais; recursos ambientais

− Pressão arterial: hidratação; melhor maneira de avaliar a função autonômica – afere a pressão do paciente deitado e depois sentado – se houver queda de 20mmHg na sistólica e 10mmHg na diastólica – hipotensão ortostática

− Doenças agudas: medicamentos; alcoolismo; infecções; insuficiência cardíaca; distúrbio metabólico TRATAMENTO: − Deve ser iniciado no início do aparecimento da dependência. Se tiver AIVD comprometida, o tratamento é de reabilitação

− Doenças agudas; equilibrar as comorbidades; gerenciar a introdução e retirada de medicamentos (iniciar com 1/3 da dose usualmente dada ao idoso – capacidade baixa de metabolização)

− Ajustar a nutrição; Tratar a dor

− Atuar diretamente na fragilidade: exercícios de força (exercício resistido – sistema de alavanca) e exercícios de equilíbrio

IMOBILIDADE E SÍNDROME DAIMOBILIZAÇÃO

Complexo de sinais e sintomas resultantes da supressão de quase todos os movimentos articulares e, por conseguinte, da incapacidade da mudança postural. Acomete o idoso que ficou imóvel por algum motivo (ex: DPOC, depressão grave, demência). O quadro é irreversível (cuidados paliativos) EPIDEMIOLOGIA: − Não há dados específicos da prevalência da Síndrome da Imobilização (SI)

− Hospital de Geriatria e Reabilitação Paulo de Tarso (BH): Total de 190 leitos, 41 ocupados por SI (22%) − Perfil do idoso com SI: Idoso frágil, internado em hospital ou instituição, repouso prolongado e forçado, desnutrido, múltiplas comorbidades presentes, submetido à iatrogenias

− Mortalidade entre os idosos imobilizados no leito: 40%. − Causa mortis: Pneumonia, Embolia Pulmonar, Septicemia CRITÉRIOS DA SI: Critério Maior + 2 critérios menores − Critério maior: Déficit cognitivo moderado a grave + múltiplas contraturas

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− Critérios menores: sofrimento cutâneo (equimoses) ou úlcera de pressão, disfagia leve a grave (risco de aspiração – fazer sonda nasoenteral temporária e depois fazer gastrostomia), dupla incontinência, afasia CAUSAS DA IMOBILIDADE (não confundir com síndrome de imobilização. A imobilidade é reversível) − Doença osteoarticular: osteoartrose, fraturas, doenças reumáticas, osteoporose, deformidade plantar − Doença cardiorrespiratória: DPOC, ICC, Cardiopatia isquêmica − Doenças vasculares: Seqüelas de trombose venosa, insuficiência arterial − Doença muscular: Polimialgia, desnutrição protéico-calórica − Doenças neurológicas: Neuropatia periférica, AVC, hidrocefalia, Parkinson, demência, ELA

− Doença psíquica: Depressão − Doenças dos pés: Calosidade e cravo, Onicogrifose, Úlcera plantar − Déficit neurossensorial: Cegueira, surdez − Iatrogenia medicamentosa: Neurolépticos, ansiolíticos, hipnóticos, anti-hipertensivos (Clonidina), isolamento social e inadequação do espaço físico CONSEQUÊNCIAS DA IMOBILIDADE − Sistema tegumentar: Micoses, xerose, equimoses, laceração, dermatite amoniacal, úlcera de pressão

− Sistema esquelético: Alterações articulares, osteoporose, artrose, fraturas. Se não há movimentação da articulação o líquido sinovial fica mais espesso e forma um tecido formado panus que anquilosa a articulação – encurtamento de tendão

− Sistema muscular: Atrofia (o músculo em flexão atrofia mais rápido do que o músculo em extensão – fazer fisioterapia), encurtamento de tendões, hipertonia, contraturas

− Sistema cardiovascular: TVP, embolia pulmonar, isquemia Arterial Aguda dos MMII, hipotensão postural, edema linfático

− Aparelho urinário: Incontinência urinária, retenção urinária, ITU (bastonetes gram-negativos: E. coli (principal agente), Klebsiella sp., Proteus sp., Enterobacter sp. e Pseudomonas sp.)

− Sistema digestório o Desnutrição: Estados demenciais avançados, disfagia e uso de sonda, anorexia, perda de olfato, visão e paladar, problemas odontológicos, gastroparesia, diarréia, constipação, fecaloma, má-absorção intestinal, aumento do catabolismo, pneumopatias e cardiopatias, falta de pessoal para preparar e oferecer o alimento o Constipação: Disfunção anorretal, menor sensação de plenitude retal ou desejo de evacuar, trânsito intestinal mais lento, fraqueza da musculatura abdominal, uso de fármacos anticolinérgicos, menor ingestão de líquidos e fibras, manutenção do paciente no leito no momento de evacuar, constrangimento social, depressão, antiácidos a base de alumínio

− Aparelho respiratório: Pneumonia - > 70 anos: 25% de mortalidade; agentes mais prováveis: bacilos gram-negativos; agentes freqüentes: Legionella pneumophila, Pseudomonas, Proteus, Klebsiela, MRSA

− Sistema endócrino e metabólico: Resposta diminuída à insulina, resposta diminuída da supra-renal, diminuição da excreção de Na+, K+ e fosfato, retenção hídrica, capacidade aeróbica diminuída, eritropoiese diminuída, VO2 máximo diminuído, síntese de Vitamina D diminuída TRATAMENTO − Imobilidade: Correção da doença de base, se não puder corrigir, reabilitar. Tratamento objetivando cura, inclusive com medidas invasivas

− Síndrome da Imobilização: Tratamento de cura das intercorrências com medidas proporcionais e não invasivas. Ênfase nos Cuidados Paliativos

PRESCRIÇÃO MEDICAMENTOSA PARA OS IDOSOS Prof. Eduardo Gomes de Melo

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IMPORTÂNCIA − Processo demográfico: envelhecimento da população – diminuição da fecundidade e aumento da longevidade

− Doenças crônico-degenerativas − Exclusão das pesquisas: as pesquisas são feitas com adultos, excluindo os idosos – mais efeitos colaterais − Polifarmácia: pelo menos duas drogas de uso contínuo, administradas por 240 dias no ano. 40% dos idosos − Automedicação CIRCUNSTÂNCIAS RELACIONADAS AO PACIENTE: − Múltiplas queixas x múltiplos fármacos

− Efeito colateral x interação medicamentosa o Efeito colateral: Reação a uma droga que não está diretamente relacionada ao efeito da droga. Ex: antidepressivo que provoca ganho de peso o Interação medicamentosa: pelo menos duas drogas de uso conjunto com mudança da magnitude do efeito de uma ou de ambas as drogas ou aparecimento de nova ação que só ocorre quando administradas conjuntamente

− Doenças osteoarticulares; Déficit neurossensorial; Isolamento social EPIDEMIOLOGIA

− 75% dos idosos usam 1 (um) medicamento − 2/3 usam drogas não prescritas − Polifarmácia: 40% da população idosa

− Drogas mais frequentemente prescritas: anti-hipertensivos, diuréticos, digitálicos, anticoagulantes, benzodiazepínicos (principal causador de demência reversível em idosos e quedas)

− Paciente domiciliar: média de 8 medicamentos/dia FARMOCOCINÉTICA − Absorção enteral:

o Mucosa oral: absorção alterada por falhas na dentição, xerostomia, atrofia da mucosa oral o Presbiesôfago: esôfago senescente – ondas peristálticas mais lentas. Algumas drogas acabam sendo fragmentadas em outros locais diferentes dos que elas programadas para tal. o pH gástrico: menor acidez resulta em meio alcalino que diminui a solubilização de algumas drogas. Ex: ampicilina, cetoconazol, sulfato ferroso o Motilidade do trato gastro-intestinal: motilidade mais lenta aumenta a absorção das drogas. Esse efeito é contra-balanceado pela diminuição da circulação esplâncnica. o Mucosa gastro-intestinal: superfície de absorção diminuida o Circulação esplâncnica: menor circulação – menor absorção

− Absorção parenteral: o Sarcopenia: síndrome da imobilização – o músculo sarcopênico é menos vascularizado (menor absorção) o Doença ocular contribui para diminuição da absorção dos colírios.

OBS: a diminuição da absorção diminui a biotransformação hepática – as drogas ficam mais tempo no tgi e acabam sendo degradadas

− Distribuição: dissipação do fármaco para o seu sítio de ação o Tecido adiposo: dos 25 aos 75 anos há acúmulo de 15-30% de gordura – drogas lipossolúveis têm sua meia-vida aumentada e efeito imediato reduzido (uma parte da droga é armazenada no tecido adiposo)

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o Água corporal total (intracelular): perda de 20% - drogas hidrossolúveis têm sua fração livre aumentada. Ex: Aminoglicosídeos e digitálicos o Albumina sérica: proteína carreadora de medicamentos. Diminui no idoso desnutrido, sarcopênico, frágil, aumentando a fração livre de algumas drogas. Ex: anticoagulantes, sulfonilureia e anti-inflamatórios o Glicoproteína ácida alfa-1: produzido pelo fígado para compensar a diminuição da albumina e manter a pressão oncótica. O problema é que, por ser ácida, vai tamponar medicamentos básicos, como propranolol e lidocaína, diminuindo a ação destes.

− Metabolismo ou biotransformação o Diminuição de massa do tecido hepático e diminuição do fluxo sanguíneo hepático: reduzir 30-40% da dose de uma droga que tenha metabolização hepática o Biotransformação (fase 1 e 2)

⇒ Fase 1: primeira passagem pelo fígado – a droga sofre alterações que a torna ativa ou inativa ⇒ Fase 2: quando ganha polaridade ou hidrossolubilidade para poder ser excretada pelas fezes ou urina

− Excreção: eliminação do produto final da biotransformação o Massa renal reduz 20-25% (9%/década a partir dos 30 anos) o Filtração glomerular diminuída: esclerose de glomérulo e da arteríola aferente o Concentração urinária máxima cai: fibrose de interstício na regiao dos túbulos. o Fluxo plasmático renal diminuído: diminuição do fluxo sanguíneos para os rins o Fórmula de Cockroft e Gaut = Clearence de creatinina estimado = (140 – idade) x peso 72 x creatinina *Se for mulher, multiplicar por 0,85

Ex1: (140 - 21) x 75/72 x 1,3 = 8925/86,4= 103,29 Ex2: (140 – 94) x 34/ 72 x 1,2 = 18,1 Em termos práticos, se der acima de 50 não é necessário ajustar a dose do medicamento. Ex: Vancomicina = se a função for >50, a dose normal é 1g de 12/12h. Se a função renal estiver ligeiramente comprometida (entre 10 e 50), a dose é 1g a cada 24h. Se for <10, usa 1g a cada 5 dias. OBS: Diferença inter-individual: genética FARMACODINÂMICA − É a ciência que estuda, determina e mensura a intensidade e a duração do efeito e da concentração de determinada substância no seu sítio de ação. As alterações da farmacodinâmica acontecem mais tardiamente

− Alterações em mecanismos homeostáticos: Sistema nervoso autônomo (alterações vesicais, constipação, diarreia), Barorregulação (hipotensão postural), Termorregulação (hipotermia), Imunidade celular, Intolerância à glicose

− Alterações em receptores e sítios de ação: Colinérgicos (drogas anticolinérgicas no idoso têm seu efeito potencializado. Ex: Clorpromazina, Amitriptilina, Prometazina, Dexclorfeniramina), Alfa-adrenérgicos (propranolol, atropina), Beta-adrenérgicos, GABA (reação paradoxal com benzodiazepínicos – ação contrária) ROTEIRO DE PRESCRIÇÃO NO IDOSO − Estabelecer um alvo terapêutico para cada medicamento − Conhecer os índices de toxicidade das drogas; Verificar possíveis interações medicamentosas − Iniciar com a menor dose terapêutica; Orientar o paciente e o(s) seu(s) acompanhante(s) − Solicitar ao paciente e ao acompanhante a repetição das instruções médicas

− Evitar mudanças simultâneas no regime de drogas: o paciente pode manifestar reação pela retirada e o médico fica sem saber qual foi o medicamento.

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− Prescrever medicamentos conhecidos

− Estabelecer lembretes e correlações para o cumprimento do esquema terapêutico − Inspecionar medicamentos e suas indicações em cada visita − Indagar sobre o uso de “fármacos sem receita”; Manter regimes de dosagens simples − Considerar a possibilidade de que o novo problema se relacione a algum medicamento REAÇÕES ADVERSAS − Efeito nocivo, não intencional, a uma dose habitual de um medicamento para fins de diagnóstico, profilaxia ou tratamento de uma doença

− Representam mais de 50% das iatrogenias em idosos. São responsáveis por admissão hospitalar em 3% a 24% da população idosa. Acometem 10% a 20% dos pacientes hospitalizados. Conferem risco à vida em 1/3 dos pacientes. Levam ao óbito em 2% a 5% dos casos

− Classificação: a) Tipo A: é esperado, é dose dependente e relacionado às propriedades farmacológicas. Ex: insulina – hipoglicemia; hemorragia por anticoagulante b) Tipo B: Independentes da dose, independentes da propriedade farmacológica, imunomediadas ou de base genética. Ex: Anafilaxia por Dipirona

− Fatores de Risco: Sexo feminino; Farmacocinética e farmacodinâmica da droga (aminoglicosídeos, digitálicos – excreção diminuída); Número de doenças; Tipo de doença (hepatopatia / nefropatia); Etilismo; História prévia de reações adversas; Farmacogenética; Interações medicamentosas; Uso de fármaco potencialmente inapropriado para o idoso; múltiplos medicamentos e vários médicos

− Medicamentos inapropriados: dose terapêutica muito próxima da dose tóxica, possuem baixo índice terapêutico, são frequentemente prescritos para idosos, prescrição menos frequente nos “muito idosos” Medicamento Efeitos

Antidepressivos tricíclicos (Amitriptilina) Efeitos anticolinérgicos e hipotensão ortostática Anti-histamínicos (prometazina, dexclorfeniramina) Propriedades anticolinérgicas potentes; sedação

prolongada Anti-hipertensivos (metildopa) Exacerbação de quadros depressivos; bradicardia ISRS (Fluoxetina) Estimulação do SNC, agitação e distúrbio do sono Antiarrítmicos (amiodarona) Alteração do intervalo QT; arritmias graves AINH (indometacina; fenilbutazona) Agranulocitose e eventos adversos no SNC

Bloqueadores de canais de cálcio (nifedipina de meia-vida curta)

Hipotensão; constipação

Benzodiazepínicos de meia-vida longa (diazepam, flurazepam)

Sedação; possibilidade de quedas e fraturas

Digoxina (em dose > 0,125mg) Maior risco de toxicidade digitálica REAÇÕES ADVERSAS – DIAGNÓSTICO − Considerar os fatores de risco

− Valorizar a suspeita clínico-- laboratorial: Quadros clínicos inespecíficos, alterações bioquímicas − Estabelecer a relação entre o evento e o medicamento:

o Sequência cronológica: piora ou efeitos novos o Plausibilidade farmacológica: o efeito da droga é compatível com a alteração que o paciente apresentou? o Efeito da retirada do medicamento suspeito: observar se o paciente melhora quando retira a droga

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o Efeito da reintrodução do medicamento: reintroduz o medicamento e observa se há volta dos efeitos adversos. Não é feito na prática. o Excluir causa alternativa

REAÇÕES ADVERSAS - CONDUTA: − Suspender o medicamento implicado − Reduzir a dose

− Administrar outra droga (casos excepcionais): ex: ICC classe IV precisa manter furosemida constantemente a despeito da hipocalemia

− Evitar cascata iatrogênica: medicamentos para tratar problemas causados por outros medicamentos. − Notificação: www.anvisa.gov.br; www.cvs.saude.sp.gov.br A adequada prescrição de medicamentos para idosos necessita da compreensão sobre a senescência, senilidade e aspectos sociais da vida do idoso e tem como objetivo principal atenuar danos a essa população.

QUEDAS NO IDOSO Prof: Eduardo Gomes de Melo

Evento descrito pela vitima ou testemunha, em que a pessoa inadvertidamente vai ter ao solo ou outro local em

nível mais baixo do que o anteriormente ocupado, com ou sem perda de consciência ou lesão. Dos idosos que caem, 5% resultam em lesões (fratura de fêmur tem 25% letalidade). Riscos: TVP, infecções, TCE, complicações intraoperatórias etc.

Mais eficaz que trabalhar o equilíbrio é acrescentar força aos membros inferiores em idosos => fator independente mais importante para diminuir queda no idoso. EPIDEMIOLOGIA − Incidência: 28-35%: > 65 anos; 35%: >70 anos; 32-42%: > 75 anos; 60-70% no ano subsequente a 1ª queda. − Queda com hospitalização ou morte: 1000 pessoas-ano: 60-69 anos de idade: 3,7; 70-79 anos de idade: 7,0; > 80 anos de idade: 27,0

− Incidência de queda em São Paulo + 6 cidades latino americanas: 21,6% a 34% − Incidência de queda em idosos de instituições: 50%

− Idoso com maior propensão a quedas: demência avançada, comorbidades, alto grau de dependência, comprometimento de AIVD e algumas AVDs CONTROLE POSTURAL E QUEDAS − Pêndulo invertido com elos múltiplos: o corpo é constituído por elos múltiplos (articulações) e pêndulos (pernas, braços)

− CdM (Centro de Massa): localiza-se a 2-3cm a frente de L2. Deve ficar alinhado com a BdS (Base de Suporte) que é 10 cm entre os pés.

− Mecanismos aferentes: equilíbrio o Sistema visual: localiza o indivíduo no ambiente, informações sobre nível do solo, obstáculos etc. o Sistema vestibular: identifica a posição da cabeça o Sistema proprioceptivo (fuso muscular, órgão tendíneo de Golgi � cordões posteriores da medula): posição do corpo no espaço sem que seja necessária a utilização do sistema visual. É o que mais se altera no envelhecimento

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− Mecanismos centrais: Integra os mecanismos aferentes

− Mecanismos eferentes o Estratégia do calcanhar: mantém BdS – movimento ântero-posterior (calcanhar – dedos). Movimento lateral (lado a lado). O tornozelo é muito importante para o equilíbrio – garante mudança de posição rápida o Estratégia da bacia: mantém CdM – movimentos laterais e ântero-posteriores da bacia o Estratégia do sobrepasso: desalinhamento do CdM e BdS de forma abrupta – o indivíduo dá sobrepasso para se equilibrar (involuntário). Necessita de força dos MMII

MARCHA − Rotação pélvica; Inclinação pélvica; Flexão do joelho na fase de suporte do peso − Mecanismos do pé; Mecanismos do joelho; Colocação lateral da pelve MARCHA – ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS DO ENVELHECIMENTO: − Maior período de apoio bipedal: passos mais curtos, passando mais tempo com os pés no chão. − Perda do balanço normal dos braços: o idoso tem mais rigidez − Diminuição da rotação pélvica e do joelho: redução da mobilidade articular

− Cadência diminuída e diminuição da altura de cada passo: menor ritmo, andar desorganizado − Flexão plantar diminuída na fase final de apoio ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS DO ENVELHECIMENTO − Musculares: Capacidades aeróbica e anaeróbica diminuídas; massa muscular diminuída; perda de fibras musculares do tipo II (fibras rápidas); mais atrofia do quadríceps; diminuição da oxigenação da massa muscular

− Neurológicas: Eficácia dos neurotransmissores e das conexões sinápticas reduzidas; número de células nervosas diminuído; tempo de reação prolongado; número de unidades motoras diminuído; capacidade sensorial reduzida; aumento limiar para as informações sensoriais

− Esqueléticas: Perda de massa óssea; menor elasticidade dos tecidos conjuntivo e muscular; mudanças degenerativas; acentuação da cifose torácica; retificação da curva lombar; inclinação posterior da pelve e/ou lordose lombar; flexão das articulações da bacia e do joelho; dorsiflexão da articulação do tornozelo FATORES ASSOCIADOS A QUEDAS − Mulheres; idosos viúvos; solteiros ou desquitados; idosos com história prévia de fratura; AVDs comprometidas; ausência de leitura como atividade de lazer

− Disfunção cognitiva; depressão/ ansiedade; ↓ DMO; instabilidade postural e/ou fraqueza do quadríceps; queda nos últimos 12 meses; fratura prévia

− Fatores intrínsecos: o Diminuição dos sinais sensoriais (visão, propriocepção ou sistema vestibular) o Diminuição do processamento do SNC (demência) o Diminuição da resposta motora (miastenia, osteoartrite) o Doenças agudas ou medicamentos (benzodiazepínicos)

− Fatores extrínsecos: Ambiente de baixa iluminação, ambiente de brilho excessivo, deslocamento rápido do CdM (empurrão) CAUSAS DE QUEDAS − Doenças específicas: Epilepsia, doença de Parkinson; miopatias (uso de estatinas e CTC) e neuropatias periféricas; síncope cardiogênica; espondilose cervical, hidrocefalia de pressão normal; demências; disfunção autonômica e hipotensão postural, disfunção renal

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− Síndromes de quedas: não há causa definida - Déficits sensoriais múltiplos; doença cerebrovascular, ataques de quedas (drop attacks) OBS: estatinas – miosite, rabdomiólise, aumento de CPK, ALT e AST. O paciente que mais tem reação com estatina é o que tem hipotireoidismo. AVALIAÇÃO CLINICA DO PACIENTE QUE SOFRE QUEDA − Avaliação Multifatorial: conjunto de elementos que fazem o indivíduo cair: casa mal estruturada, baixa iluminação, excesso de móveis, piso inadequado, sarcopenia, fragilidade, uso de polifarmácia

− Avaliação de Tinetti da Marcha e do Equilíbrio: avaliação do indivíduo sentado, em pé e a marcha, atribuindo pontuação

− Teste de caminhada de 6 metros TESTE PATOLOGIA SUSPEITA

TSH Hipotireoidismo Vitamina B12 Deficiência e mielopatia Ácido fólico Neuropatia periférica HMC Anemia megaloblástica Eletrólitos e função hepática e renal Encefalopatia Cálcio, fósforo e fosfatase alcalina Osteomalácia Nível de drogas Anticonvulsivantes, lítio, diazepam, antidepressivos RX da coluna vertebral Espondilose e mielopatia espondilótica cervical RX das articulações Fraturas e doenças articulares RX do tórax Infecção, pneumonia

TC de crânio Hidrocefalia de pressão normal (HPN); AVC; tumores; ataxia cerebelar Punção lombar ELA; HPN; infecção EMG Neuropatia periférica ECG ICO; arritmias COMPLICAÇÕES DECORRENTES DE QUEDAS: Morte, lesões, medo de cair, depressão, ansiedade, decúbito de longa duração, redução nas atividades e na independência TRATAMENTO (PREVENÇÃO SECUNDÁRIA) − Proteção X Independência: proteger sem tirar a independência − Conduta multidisciplinar; atenuação ou correção da(s) causa(s); − Atuar nos fatores externos (riscos domésticos); Terapia ocupacional − Avaliação da marcha e reabilitação cinesioterápica (melhora a propriocepção – melhora o equilíbrio - escassos indícios de efetividade)

− Ensinar como se levantar apos a queda; Exercícios específicos de equilíbrio − Revisão periódica de medicamentos; Correção de deficiências sensoriais − Protetores pélvicos (Casas de repouso) − Proporcionar superfícies de baixo impacto