CABINETE ASOCIATE Nume şi prenume 1 Dr. Svetlana de reconstituire a coroanei dentare distruse cu diferite materiale precum : ştifturi radiculare, dispozitive prefabricate, coroane, inlay, etc.

Download CABINETE ASOCIATE Nume şi prenume 1 Dr. Svetlana   de reconstituire a coroanei dentare distruse cu diferite materiale precum : ştifturi radiculare, dispozitive prefabricate, coroane, inlay, etc.

Post on 24-Apr-2018

215 views

Category:

Documents

3 download

TRANSCRIPT

  • ACORDUL PACIENTULUI INFORMAT

    Acest document a fost realizat, emis, ncheiat i este semnat n conformitate cu reglementrile identice din Uniunea European, n temeiul reglementrilor legale din Romnia: Legea nr. 95 / 2006 privind reforma n sntate (i normele ulterioare de aplicare), Legea nr. 46 / 2003 referitoare la drepturilor pacientului (i normele ulterioare de aplicare), reglementrile profesionale specifice ale CMDR. Acest document are urmtoarele anexe obligatorii: Chestionarul de evaluare a strii generale de sntate (pe verso), Fia protetic de laborator dentar (in caz de tratament protetic).

    1. Datele pacientului major sau datele pacientului minor

    Nume, prenume: Cod Numeric Personal: Alt Numar de Identitate

    Domiciliul:

    Contact: Tel. Fix Tel. Mobil E-mail

    2. Reprezentantul legal ptr: - pacienii minori (0-18 ani) - adulii fr discernmnt

    Nume i prenume: Cod Numeric Personal:

    n calitate de : Printe al minorului Reprezentant legal al 3. Actele medicale (descrierea tratamentelor stabilite de medicul stomatolog n funcie de diagnostice i necesiti de tratament):

    Tratamente profilactice i de ntreinere a sntii orale, precum: nvarea igienei dentare corecte, teste de placa bacteriana, controale preventive,etc. Tratamente ale afectiunilor acute precum : anestezii, calmarea durerilor, reducerea inflamaiilor, devitalizante, drenaje, antibiotice, antiinflamatoare; Tratamente ale infeciilor osului i esuturilor vecine precum : incizii, extracii, chiuretaje, rezecii, decapuonri, mici intervenii chirurgicale, etc. Tratamente de ndeprtare a cariilor dentare i ale altor leziuni i nlocuirea acestora cu diferite materiale de obturaie provizorii i/ sau definitive, etc. Tratamente de ndeprtare a nervului (pulpei) infectat, de dezinfectare repetat cu diferite mijloace i de obturare a canalelor radiculare, etc. Tratamente de ndeprtare a tartrului, a obturaiilor vechi, neadaptate, a dintilor migrati irecuperabili, a lucrrilor protetice vechi, necorespunztoare,etc. Tratamente complexe ale afeciunilor cronice ale gingiei i esuturilor adiacente: gingivite, parodontite marginale, parodontoze, mobilitate, migrri, etc. Tratamente ale afeciunilor prilor moi ale gurii, ale mucoaselor obrajilor, ale limbii, etc.; Diverse tratamente medicamentoase necesare, etc. Tratamente de reconstituire a coroanei dentare distruse cu diferite materiale precum : tifturi radiculare, dispozitive prefabricate, coroane, inlay, etc. Tratamente de nlocuire a dinilor lips cu elemente de nlocuire fixe precum: puni dentare din materiale fizionomice, nefizionomice, mixte, etc

    Tratamente de nlocuire a dinilor lips prin elemente de nlocuire (semi-) mobile precum: (restaurri scheletate), proteze acrilice pariale / totale,etc.

    4. Declar c medicul stomatolog ales mi-a furnizat ( la nivelul meu de nelegere) urmtoarele informaii legate de starea proprie a sntii buco-dentare, informaii existente la data semnrii prezentului acord.

    BIFAI CU X TOATE RSPUNSURILE CORESPUNZTOARE !: Da Nu Datele despre starea de sntate buco-dentar Diagnosticele stomatologice existente Interveniile i strategia terapeutic propuse Riscurile poteniale generale, regionale i locale Alternativele de evoluie, cu i fr tratamente Prognosticul, evoluia afeciunilor, complicaiile posibile Posibilitatea necesitii schimbrii pe parcurs a metodelor de tratament Riscurile neefecturii tratamentelor necesare Riscurile nerespectrii recomandrilor medicale

    5. Consimmntul pentru recoltare

    Sunt de acord cu eventuale recoltri n vederea unor analize de laborator a produselor biologice rezultate n urma unor tratamente deosebite

    6. Consimmntul pentru investigaii

    Sunt de acord cu urmtoarele investigaii preliminare necesare: radiologie dentar, modele de studiu, analize generale, alte investigaii pe parcurs / finale

    7. Mi-au fost furnizate i sunt de acord cu urmtoarele informaii importante:

    Informaii despre identitatea i statutul profesional al personalului care m trateaz Informaii despre serviciile medico - dentare ce sunt disponibile n cabinete Informaii despre Regulamentul de Ordine Interioar (pentru pacieni) al cabinetelor Informaii despre dreptul pacientului la o a doua opinie medical Informaii despre natura i scopul tratamentelor propuse a fi efectuate Informaii despre riscurile i consecinele tratamentelor propuse a fi efectuate Informaii despre planurile de tratamente protetice (de restaurare) propuse Informaii asupra costurilor totale ale tratamentelor protetice stabilite mpreun

    8. Declar c nu sufr de nici o boal psihic care s mi afecteze discernmntul

    9. Doresc s fiu informat n continuare despre starea mea de sntate buco-dentar.

    10. Subsemnatul pacient (reprezentant legal al pacientului..................................................) declar c am neles toate informaiile furnizate de ctre medicul stomatolog i explicate pe ntelesul meu n cele de mai sus, c am prezentat medicului stomatolog doar informaii adevrate i prin prezenta mi exprim consimmntul informat pentru efectuarea tratamentelor medicale stomatologice. Dat...Semntur pacient (reprezentant legal) care consimte informat la efectuarea actelor medicale........................... Acest formular obligatoriu e afisat in sala de asteptare si pe www.dentistdavid.ro. Se completeaza obligatoriu pe verso Chestionar Evaluare Stare Generala de Sanatate.

    Personalul medical care ngrijete pacientul CABINETE ASOCIATE

    AF STOMATOLOGIE 2D

    310100 Arad, Str. Ludovic Szantay nr.1

    Tel: 0040-257.281.691 www.dentistdavid.ro

    Nume i prenume Statut profesional

    1 Dr. Svetlana David Medic specialist stomatolog

    2 Dr. Voicu A. David Medic specialist stomatolog

    3 As. Gabriela Torco Asistent medical generalist

    4 As. Gela Lazr Asistent medical generalist

    5 Dr. Alexandru Todor Medic stomatolog (colaborator)

    6 Dr. A. Tudoran, Dr. R. Glovac Medici dentiti (colaboratori) Versiunea octombrie 2016

    http://www.dentistdavid.ro/http://www.dentistdavid.ro/

Recommended

View more >