ca hepar uwi

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAMRUMAH SAKTI DUSTIRA/FAK. KEDOKTERAN

UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANICIMAHI

Nama Penderita : Tn. Amrizal Ruangan : X

Jenis Kelamin : Laki-laki No. Cat. Med : 17.03.95

Agama : Islam Usia : 48 tahun

Bangsa : Indonesia

Jabatan/Pekerjaan : TNI-AD / Kopka

Nama & Alamat Keluarga

: Jl. Marga asih rt 03 / rw 18, cimahi

Dikirim Oleh : Keluarga

Tanggal Dirawat : 6 Juli 2006 Jam : 10.50 WIB

Tanggal Diperiksa (Co-Ass)

: 7 Juli 2006

Diagnosa Kerja

Dokter : Carsinoma hepatoseluler primer

Co-ass : Carsinoma hepatoseluler primer

KELUHAN UTAMA : Nyeri perut kanan atas

I. ANAMNESA KHUSUS : (Autoanamnesa dan Heteroanamnesa)

Sejak 1 bulan yang lalu, penderita mengeluh nyeri perut kanan atas yang terasa

hampir terus-menerus dan bertambah hebat nyerinya apabila penderita banyak bergerak atau

bekerja terlalu capek. Nyeri perut kanan atas juga lebih terasa bila penderita batuk-batuk, atau

bernafas dalam dan bersin. Keluhan nyeri perut kanan atas tidak berkurang dengan posisi

membungkuk ataupun tidur miring ke kiri. Keluhan tidak dirasakan menjalar ke daerah bahu.

Keluhan tidak berhubungan dengan makanan atau minuman.

Keluhan tersebut disertai dengan adanya benjolan di perut kanan atas, mula-mula

sebesar telur burung puyuh yang makin lama makin membesar dan sekarang sudah sebesar

kepalan tangan orang dewasa. Keluhan disertai dengan rasa sesak karena benjolan di perut

kanan atas menjadi besar. Keluhan juga disertai dengan penurunan berat badan, menurut

penderita 1 bulan yang lalu berat badannya 60 kg, dan sekarang berat badannya menjadi 50

1

kg. Benjolan di perut kanan atas tidak disertai dengan perut menjadi besar, maupun bengkak

pada kedua kaki. Keluhan benjolan pada perut kanan atas diketahui penderita.

Sejak 2 minggu yang lalu penderita merasa panas badan yang hilang timbul tanpa

sebab yang jelas, dan badan yang lemah dan lesu. Penderita juga merasa mual tetapi tidak

muntah, dan penderita merasa perutnya selalu cepat penuh atau lekas kenyang walaupun

penderita baru memakan 2-3 sendok nasi. Selain itu, penderita juga mengeluh urinenya

berwarna seperti air teh pekat dan BABnya berwarna kuning pucat, tetapi tidak seperti

dempul.

Adanya keluhan BAB seperti kotoran kambing atau BAB disertai darah, tidak ada. Keluhan

BAK disertai batu atau darah, tidak ada.

Penderita mengaku minum minuman yang mengandung alkohol sejak tahun 1997 sampai

dengan sekarang.

Penderita mengaku sering memakan makan makanan tempe bongkrek dan oncom sejak kecil

sampai sekarang.

Penderita tidak pernah menderita sakit kuning sebelumnya

Riwayat mendapatkan transfusi darah, menggunakan alat suntik bersama-sama, menggunakan

sikat gigi bersama-sama, dicabut gigi, ditindik, dan ditato dalam 6 bulan terakhir tidak ada.

2

A Keluhan keadaan umum E Keluhan organ perut

3

Panas badan : kadang-kadang Nyeri lokal a/r hipokondrium kanan

Nafsu makan : ada, menurun Nyeri tekan : ada

Tidur : ada, gelisah Nyeri seluruh perut : ada

Edema : tidak ada Nyeri berubungan dengan

Ikterus : tidak ada Makanan : tidak ada

Haus : tidak ada BAB : tidak ada

Berat badan : ada, menurun Haid : -

B Keluhan organ kepala Perasaan tumor di perut : ada

Penglihatan : ada, berkurang Muntah-muntah : tidak ada

Hidung : tidak ada Diare : tidak ada

Lidah : tidak ada Obstipasi : ada

Gangguan menelan : tidak ada Tenesmus ad anum : tidak ada

Pendengaran : tidak ada Perubahan dalam b.a.b : tidak ada

Mulut : tidak ada Perubahan dalam miksi : ada

Gigi : tidak ada Perubahan dalam haid : -

Suara : tidak ada F Keluhan tangan dan kaki

C Keluhan organ di leher Rasa kaku : tidak ada

Rasa sesak di leher : tidak ada Rasa lelah : ada

Pembesaran kelenjar : tidak ada Mialgia/atralgia : tidak ada

Kaku duduk : tidak ada Parestesi/estesi : tidak ada

D Keluhan organ di thorax Parese/paraparese : tidak ada

Sesak napas : ada Fraktur : tidak ada

Sakit dada : tidak ada Claudicatio : tidak ada

Napas berbunyi : tidak ada Nyeri tekan : tidak ada

Batuk : tidak ada Luka/bekas luka : tidak ada

Jantung berdebar : tidak ada Edema : tidak ada

G Keluhan-keluhan lain

ANAMNESA TAMBAHAN Kulit : tidak ada

Gizi : Kualitas kurang Ketiak : tidak ada

Kwantitas kurang Keluhan kelenjar limfe : tidak ada

Penyakit menular : tidak ada Keluhan kelenjar endokrin

Penyakit turunan : tidak ada Tiroid : tidak ada

Ketagihan : tidak ada Haid : -

Penyakit venerik : tidak ada D.M : tidak ada

Lain-lain : tidak ada

4

STATUS PASIENI. KESAN UMUMa. Keadaan umumKesan sakitnya : tampak sakit sedang Kesadarannya : kompos mentis Pergerakannya : kurang aktifKeadaan gizi : cukupTinggi badan : 162 cmGizi kulit : cukupTidur : terlentang dengan satu bantalWatak : kooperatifUmur yang ditaksir : 48 tahunBentuk badan : astenikusBerat badan : 50 kgGizi otot : cukupKulit : ikterik (-), turgor kulit cukup

Keadaan sirkulasi Suhu : 36,7 0C Tekanan darah :100/70mmHg Nadi Ka

Nadi Ki: 72 x/m: 72 x/m

, Reguler, equal, isi cukup, Reguler, equal, isi cukup

Keringat dingin : tidak ada Sianose : tidak ada

Keadaan pernapasanTipe : Abdominal thoracalFrekuensi : 28 x/menitCorak : Normal Hawa/bau nafas : Feotor hepatikum (-)Bunyi nafas : tidak ada kelainan

II. PEMERIKSAAN FISIK

a. Kepala

1. tengkorak :

- inspeksi : simetris

- palpasi : tidak ada kelainan

2. muka :

- inspeksi : simetris, puffy face (-)

- palpasi : tidak ada kelainan

3. mata :

- letak : simetris

- kelopak mata : oedem (-)

- kornea : tidak ada kelainan

- pupil : bulat, isokor

5

- reaksi konvergensi : +/+

- Sklera : ikterik +/+

- Pergerakaan : normal, ke segala arah

- Konjungtiva : anemis -/-

- Iris : tidak ada kelainan

- Reaksi cahaya : direk +/+ indirek +/+

- Visus : berkurang

- Funduskopi : tidak dilakukan pemeriksaan

4. Telinga

Inspeksi : tidak ada kelainan

Palpasi : tidak ada kelainan

Pendengaran : tidak ada kelainan

5. Hidung

Inspeksi : tidak ada kelainan

Sumbatan : tidak ada

Ingus : tidak ada

Bentuk : tidak ada kelainan

6. Bibir

Sianosis : tidak ada

Kheilitis : tidak ada

Stomatitis angularis : tidak ada

Rhagaden : tidak ada

Perleche : tidak ada

7. Gigi dan gusi

8. Lidah

Sianosis : tidak ada

Besar : normal

Pergerakan : tidak ada kelainan


Permukaan : basah, bersih. Frenulum linguale ikterik (-)

9. Rongga mulut

6

7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 87 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

Selaput lendir

Hiperemis : tidak ada

Lichen : tidak ada

Aphtea : tidak ada

Bercak : tidak ada

10. Rongga leher

Selaput lendir : tidak ada kelainan

Dinding belakang pharinx : tidak hiperemis

Tonsil : tidak ada kelainan

b. Leher

- Inspeksi

Gld. Tiroid : tidak tampak membesar

Pembesaran vena : tidak ada

Pulsasi vena leher : tidak terlihat

Tekanan vena : tidak meningkat

- Palpasi

Trachea : tidak ada deviasi

Gld. Tiroid : tidak teraba membesar

Otot leher : tidak ada kelainan

Kel. getah bening : tidak teraba membesar

Tumor : tidak ada

Kaku kuduk : tidak ada

c. Ketiak

- Inspeksi

Rambut ketiak : tidak ada kelainan

Tumor : tidak ada

- Palpasi

Kel. Getah bening : tidak teraba membesar

Tumor : tidak ada

d. Pemeriksaan Thorax

Thorax depan

7

Inspeksi

Bentuk umum : simetris

Sela iga : tidak melebar, tidak menyempit

Sudut epigastrium < 900

Diameter frontal dan sagital : Ǿ frontal < Ǿ sagital

Pergerakan : simetris

Muskulatur : tidak ada kelainan

Kulit : ikterik (-), spider naevi (-)

Tumor : tidak ada

Ictus cordis : tidak terlihat

Pulsasi lain : tidak ada

Pelebaran vena : tidak ada venektasi

Palpasi

Kulit : tidak ada kelainan


Mammae : gynecomastia (-)


Thorax dan paru kanan kiri

- Pergerakan : simetris, paru kanan = paru kiri

- Vokal fremitus : normal, kanan = kiri

Iktus cordis

- Lokalisasi : teraba, ICS V linea mid clavicularis sinistra

- Intensitas : tidak kuat angkat

- Pelebaran : tidak ada

- Thrill : tidak ada

Perkusi : sonor paru kanan = paru kiri

Paru-paru

Batas paru hepar : ICS VI, linea midclavicular dextra

Peranjakan : 1 sela iga

Suara perkusi : sonor paru kanan = paru kiri

Jantung

8

Batas atas : ICS III Linea parasternalis sinistra

Batas kanan : Linea sternalis dextra

Batas kiri : ICS V Linea midclavicular sinistra

Auskultasi : BJ I & II murni regular

Paru-paru

Paru kanan paru kiri

Suara pernafasan pokok : vesikuler kanan = kiri

Suara tambahan : ronkhi -/-, wheezing -/-

Vokal resonasi : normal kanan = kiri

Jantung

Irama : regular

Bunyi jantung pokok : M1 > M2; P1 < P2

T1 > T2 A2 > P2

A1 < A2

Splitting : tidak ada Bunyi jantung I : tunggal

Bunyi jantung II : tunggal

Bunyi jantung tambahan : tidak ada

Bising jantung : tidak ada

Bising gesek jantung : tidak ada

Thorax belakang

Inspeksi

Bentuk : simetris


Simetris : kanan = kiri

Kulit : ikterik (-), spider naevi (-)

Palpasi



Vocal fremitus : normal paru kanan: = paru kiri

Perkusi paru kanan: Paru Kiri

Batas bawah : vertebra th X vertebra th XI

9

Peranjakan : 2 cm

Auskultasi paru kanan paru kiri

Suara pernafasan : vesikuler vesikuler

Suara tambahan : ronkhi -/-, wheezing -/-

Vokal resonasi : normal, paru kanan = paru kiri

Bunyi gesek pleural : tidak ada

e. Abdomen

Inspeksi

Bentuk : tidak datar

Kulit : ikterik (-), venektasi (-)

Otot dinding perut : tidak ada kelainan

Pergerakan waktu nafas : simetris

Pergerakan usus : tidak terlihat

Pulsasi : caput medussa (-)

Palpasi

Dinding : lembut

Nyeri tekan lokal : ada, a/r hypokondrium kanan

Nyeri tekan difus : ada

Nyeri lepas : tidak ada

Defance muskuler : tidak ada

Hepar

Teraba/tidak teraba : teraba

Besar : 5 cm BAC, 6 cm BPX

Konsistensi : keras

Permukaan : berbenjol-benjol

Tepi : tumpul

Nyeri tekan : ada

Lien

Perbesaran : teraba, Schuffner I

Konsistensi : kenyal

Permukaan : datar

Insisura : tidak teraba

Nyeri tekan : tidak ada

10

Tumor/massa :

Ginjal : tidak teraba

Pembesaran : tidak ada


Perkusi :

Suara perkusi : thympani

Dullness : tidak ada

Ascites

- shifting dullness : tidak ada

- fluid wave : tidak ada

Auskultasi

Bising usus : (+) normal

Bruit : a/r hypokondrium kanan (-)


f. CVA (Costo-vertebra angel) : nyeri ketok CVA -/-

g. Lipat paha:

Inspeksi : Tumor : tidak ada

Pembesaran kelenjar : tidak ada

Hernia : tidak ada

Palpasi: Tumor : tidak ada

Perbesaran kelenjar : tidak teraba membesar

Pulsasi A. femoralis : tidak ada kelainan

Hernia : tidak ada

Auskultasi: A. femoralis : tidak dilakukan pemeriksaan

h. Genitalia : tidak dilakukan pemeriksaan

i. Sakrum : tidak dilakukan pemeriksaan

j. Rectum & Anus : tidak dilakukan pemeriksaan

k. Kaki & Tangan

Inspeksi: Kulit : tidak ada kelainan

Pergerakan : tidak ada kelainan


Clubbing finger : tidak ada

Otot-otot : tidak ada kelainan

Palmar eritema : tidak ada

11

Udema : tidak ada

Rasa sakit : tidak ada

Palpasi: Nyeri tekan : tidak ada

Tumor : tidak ada

Pitting edema : tidak ada


l. Sendi-sendi

Inspeksi: Kelainan bentuk : tidak ada

Tanda radang : tidak ada

Kulit : tidak ada kelainan

Otot sendi : tidak ada kelainan

Palpasi: bentuk : tidak ada kelainan

Cairan dalam sendi : tidak ada kelainan


m. Neurologik :

Reflek fisiologik - KPR : +/+

- APR : +/+

Refleks patologik : -/-

Rangsangan meningen : tidak ada

III. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

DARAH URINE FAECES

12

Hb

Leukosit

Eritrosit

Hitung jenis

Baso

Eos

Staff

Segmen

Limfe

Mono

: 14 gr%

: 6,400/mm3

: 4,8jt/mm3

:

: -

: 1%

: 2%

: 62%

: 34%

: 1%

Warna

Kekeruhan

Ban

B.J

Reaksi

Albumin

Reduksi

Urobilin

Bilirubin

: kuning teh pekat

: jernih

: amoniak

: 1,020

: asam

: tidak dilakukan

: (-)

: (+)

: (+)

Warna

Bau

Konsistensi

Lendir

Darah

Parasit

Eritrosit

Lekosit

Telur cacing

Sisa makanan

: Kuning pucat

: Indol skatol

: lembek

: -

: -

: -

: -

: -

: -

: +

Sediment leukosit = 0-1 / LPB

eritrosit =0-1 / LPB

epitel = 0-1 / LPBL.E.D I : 70 mm

II : 90 mm

RESUME

Penderita laki-laki, umur 48 tahun, pekerjaan TNI-AD, sudah berkeluarga, datang ke

RS 1 hari yang lalu, dengan keluhan utama nyeri perut kanan atas. Pada anamnesis lebih

lanjut, didapatkan;

Sejak 1 bulan yang lalu, penderita mengeluh nyeri perut kanan atas hampir terus-

menerus dan bertambah hebat bila banyak bergerak. Keluhan tidak berkurang dengan

mengubah posisi tubuh. Keluhan disertai adanya benjolan di perut kanan atas yang mula-mula

sebesar telur burung puyuh, kini menjadi sebesar kepalan tangan orang dewasa. Keluhan juga

disertai dengan penurunan berat badan sebesar ± 10 Kg dalam waktu 1 bulan.

Sejak 2 minggu yang lalu, penderita mengeluh panas badan hilang timbul, dan lemah

badan. Penderita juga mengeluh mual dan merasa perutnya cepat penuh atau lekas kenyang

walau baru memakan 2-3 sendok nasi. Penderita juga mengeluh urinenya berwarna seperti air

teh pekat dan fecesnya berwarna kuning pucat.

Adanya keluhan BAB mirip kotoran kambing atau BAB disertai darah, tidak ada.

Penderita sering minum minuman beralkohol sejak tahun 1997 sampai sekarang.

Penderita sering memakan makanan tempe bongkrek atau oncom sejak kecil sampai sekarang.

Penderita tidak pernah menderita sakit kuning sebelumnya.

Riwayat mendapatkan transfusi darah, menggunakan alat suntik bersama-sama, menggunakan

sikat gigi bersama-sama, dicabut gigi, ditindik, dan ditato dalam 6 bulan terakhir tidak ada.

13

Pada pemeriksaan fisik didapatkan:

KU : Kesadaran : Komposmentis, sakit sedang.

Tekanan darah : 100/70 mmHg Nadi : 72 x/menit. reguler,equal,isi cukup.

Temperatur : 36,7 ºC Pernapasan : 28 x/menit

Sianose : tidak ada Pucat : tidak ada

Keringat dingin : tidak ada

Pada pemeriksaan lebih lanjut:

Kepala Muka Mata

: simetris, puffy face (-): konjungtiva anemis -/-, Skelera ikterik +/+,

THT HidungTonsil

: Tidak ada kelainan: Tidak ada kelainan

Pharynx : Tidak hiperemisLeher KGB : Tidak teraba membesar

JVP : Tidak meningkat

Thorax : Bentuk dan gerak simetris Cor : Bunyi jantung I & II murni reguler

- Batas atas : ICS III linea parasternalis sinistra- Batas kanan : Linea sternalis dextra- Batas kiri : ICS V linea midclavicularis sinistra

Pulmo : VBS Kanan = kiri, ronkhi -/-, wheezing -/- Peranjakan 1 sela iga

Abdomen : tidak datar dan lembut NT (+) a/r hypokondrium dextra, BU(+) Normal, CVA -/-

Hepar : teraba 5 cm BAC, 6 cm BPX. NT (+), bruit (-). konsistensi keras, permukaan berbenjol-benjol, tepi tumpul.

Lien : teraba Schuffner I Acites : Shifting dullness (-), Fluid wave (-)Ekstremitas : edema (-), akral hangatKulit : ikterik (-)

Pada pemeriksaan laboratorium:

Darah : Lain-lain dalam batas normal, kecuali pada LED; terdapat peningkatan nilai LED

LED I = 70 mm, LED II = 90 mm

Urine : Warna kuning teh pekat, pada test bilirubin: (+). Lain-lain dalam batas normal

Faeces : Lain-lain dalam batas normal

IV. DIAGNOSA BANDING:

o Carsinoma hepatoceluler primer

14

o Carsinoma hepatoceluler sekunder

DIAGNOSA KERJA:

o Carsinoma hepatoseluler primer

USUL PEMERIKSAAN:

o SGOT/SGPT, Bilirubin total (bil.direct & bil.indirect), Alkali fosfatase,

Cholecterol total, Protein total (albumin & globulin)

o α fetoprotein

o HbsAg dan anti HCV

o USG sistem hepatobilier dan lien

o Biopsi hati

V. PENGOBATAN

Terapi

o Bed rest

o Diet makanan mengandung protein

o Vitamin B complex 3 x 1

o Methioson tab.100 mg 3 x 1

o (Antalgin 350 mg + Codein fosfat 10 mg + Diazepam 2 mg) pulvus, 3 x 1,

diberikan bila perlu atau bila terasa sakit.

VI. PROGNOSA

Quo ad Vitam : dubia ad bonam

Quo ad Functionam : dubia ad malam

TINJAUAN PUSTAKA

15

TUMOR HATI

Hati merupakan salah satu organ tubuh didalam tubuh kita yang banyak fungsinya.

Dan juga merupakan salah satu organ yang sering menerima penyebaran tumor ganas dari

organ lain. Seperti halnya organ lain tumor hati juga ada yang bersifat jinak dan ganas. Tumor

ganas hati dibagi menjadi tumor ganas hati primer dan sekunder.

TUMOR GANAS PRIMER ( KARSINOMA HEPATOSELULER )

Epidemiologi dan Etiologi

Tumor ganas primer merupakan tumor yang berasal dari jaringan hati sendiri, yang

pertama dikenal sebagai hepatoma atau karsinoma hepatoseluler dan merupakan 90 %

keganasan hati primer. Tumor ini sangat prevalen di daerah-daerah tertentu di asia dan afrika

sub-sahara, tempat insidensi tahunan mencapai 500 kasus per 100.000 populasi. Karsinoma

hepatoseluler empat kali lebih sering pada laki-laki dari pada perempuan dan biasanya timbul

pada hati yang sirotik. Insidensi puncak terjadi pada decade kelima sampai keenam dinegara

barat tetapi satu atau dua decade lebih dini di daerah asia dan afrika dengan prevalensi

karsinoma hati yang tinggi.

Alasan utama tingginya insidensi karsinoma hepatoseluler di daerah tertentu di asia

dan afrika adalah seringnya infeksi kronik virus hepatitis B ( HBV ) dan virus hepatitis C

( HVC ). Infeksi kronik ini sering menimbulkan sirosis hepatic yang merupakan factor resiko

penting untuk karsinoma hepatoseluler. Peran HBV sebagai kofaktor cukup menyakinkan, hal

tersebut sesuai dengan penelitian di daerah tertentu di Asia dengan karsinoma hepatoseluler

dan infeksi HBV prevalen memperlihatkan bahwa insidensi kanker ini pada individu yang

terinfeksi HBV 100 kali lipat lebih tinggi dari pada yang tidak terinfeksi.

Pada penelitian di Eropa dan Jepang memperlihatkan bahwa HCV secara substansial

lebih prevalen daripada HBV pada kasus-kasus karsinoma hepatoseluler. Pada sebagian

pasien dapat ditemukan HBV dan HCV, tetapi perjalanan klinis keganasan hati tidak berbeda

diantara pasien yang terinfeksi kedua virus dengan yang hanya terinfeksi salah satu virus.

Perbedaan antara yang terinfeksi HBV dan HCV hanya pada saat awitan. Awitan pada pasien

yang telah lama terinfeksi HBV terjadi satu sampai dua decade lebih dahulu dibandingkan

dengan pasien infeksi HCV.

Setiap sebab atau factor yang menyebabkan mitosis dan kerusakan sel hati ringan-

kronik menyebabkan DNA hepatosit lebih rentan terhadap perubahan genetic. Dengan

demikian, seperti dinyatakan diatas, penyakit hati kronikoleh sebab apapun merupakan factor

resiko dan predisposisi untuk pembentukan karsinoma sel hati. Hal ini mencakup penyakit

hati alkohilik, defisiensi α1-antitripsin, hemokromatosis, dan tirosinemia. Aflatoksin B1

merupakan suatu pencemar yang penting. Mikotoksin ini tampaknya menimbulkan mutasi

yang sangat spesifik pada kodon 249 gena penekan tumor p53.

16

Tumor hepatoseluler juga dapat timbul pada pemberian jangka panjang steroid

androgenic, pada pajanan torium dioksida atau vinil klorida, dan mungkin pada pajanan

estrogen dalam bentuk kontrasepsi oral.

Insidensi karsinoma hepatoseluler pada penderita hemokromatosis cukup tinggi.

Factor infeksi clonorchiasis dan sistomiasis dapat menyebabkan terjadinya karsinoma

hepatoseluler atau karsinoma kolangioseluler. Patogenesis terjadinya karsinoma pada infeksi

ini belum diketahui.

Factor keturunan ini dihubungkan dengan kejadian di Bantu Afrika, dimana, insidensi

karsinoma hati di sana sangat tinggi, sehingga timbul dugaan adanya factor keturunan. Tetapi

orang Afrika yang tinggal di Amerika yang menderita Karsinoma hepatoseluler jarang sekali.

Jadi jelas tidak boleh dilupakan factor lingkungan yang juga memegang peranan penting.

Patologi

Pada pemeriksaan patologi makroskopis, dua per tiga kasus berbentuk multinoduler

dan sebagian besar dari persentase ini akan terjadi dalam populasi sirosis. Dua puluh lima

sampai tiga puluh persen pasien akan tampil dengan lesi satelitosis, dan kurang dari 4%

pasien akan tampil dengan jenis berkapsul, yang biasanya mempunyai pronosis lebih baik.

Secara mikroskopik, hepatosit abnormal bervariasi dari sel berdifferensiasi baik yang sulit

dibedakan dari lesi hyperplastik noduler fokal jinak dan adenoma jinak sampai jenis histology

yang berdifferensiasi buruk.

Metastase karsinoma hepatoseluler dapat terjadi secara intrahepatik dan extrahepatik.

Metastase intrahepatik : sering terjadi dalam hati sendiri, dan biasanya berbentuk tumor yang

multiple.dapat pula terjadi metastase dalam satu lobus sehingga terbentuktumor multiple

dalam satu lobus saja, sedang pada lobus lain tak ada tumor. Atau metastase ke lobus lain .

penyebaran dalam hati sendiri biasanya secara hematogen. Dapat juga terjadi penyebaran

secara limfogen atau infiltrasi langsung. Metastase extrahepatik : dapat terjadi penyebaran ke

kelenjar limfe yaitu pada hilis hati, mediatinum atau kelenjar servikal. Dapat terjadi pada

metastase pada vena yang besar, misalnya vena hepatica, vena porta atau vena kava inferior

dan terjadi trombose sekunder. Dapat pula berupa tumor emboli melalui atrium kanan dan

masuk kedalam jaringan paru-paru. Dapat terjadi metastase ke peritoneum, sehingga timbul

asites yang haemorragis, dan biasanya merupakan keadaan terakhir dari penderita. Metastase

di tempat lain yaitu ke pleura sehngga terjadi pleuritis, ke lambung, duodenum, kandung

empedu, pancreas, limpa atau kelenjar adrenal, ketulang. Metastase yang paling sering ke

paru-paru dan kelenjar limfe, terutama yang perlu diperhatikan ialah daerah supraklavikular.

Metastase ketulang jarang terjadi, biasanya terjadi ke tulang iga atau vertebra.

Perjalanan Penyakit

17

Perjalanan penyakit cepat bila tidak diobati, sebagian pasien meninggal dalam 3

sampai enam bulan setelah diagnosis. Pada beberapa kasus terapi dapat memperpanjang

hidup.

Gambaran Klinis

Kanker hati pada mulanya tidak terdeteksi secara klinis karena kanker ini sering

timbul pada pasien yang telah menderita sirosis, dan gejala serta tanda mungkin

mengisyaratkan perburukan penyakit yang mndasari. Gambaran yang pertama yang paling

sering dijumpai adalah nyeri abdomen yang sifatnya tumpul tidak terus menerusdan disertai

adanya massa abdomen dikuadran kanan atas sehingga pasien merasa penuh pada perut kanan

atas, tidak ada nafsu makan karena perut selalu terasa kenyang sehingga berat badan turun

secara drastis. Pada massa abdomen mungkin terdengar friction rub atau bruit diatas hati.

Ikterus jarang terjadi, kecuali terdapat perburukan hebat fungsi hati atau sumbatan mekanis

saluran empedu, timbulnya ikterus, demam, hematemesis dan melena biasanya terjadi pada

penyakit yang sudah lanjut.

Diagnosis

LABORATORIUM : sering terjadi peningkatan kadar alkali fosfatase dan

alfafetoprotein (AFP ) serum. Kadar AFP lebih dari 500 μg/L ditemukan pada sekitar 70

sampai 80 persen penderita karsinoma hepatoseluler. Kadar yang lebih rendah dapat dijumpai

pada pasien metastase dari tumor-tumor lambung atau kolon dan pada sebagian pasien

hepatitis akut atau kronik. Persistensi AFP serum berkadar tinggi ( melebihi 500 sampai 1000

μg/L ) pada orang dewasa dengan penyakit hati tanpa jelas menderita tumor gastrointestinal

sangat mengisyaratkan adanya karsinoma hepatoseluler. Peningkatan kadar seiring dengan

waktu menunjukan perkembangan tumor atau rekurensi setelah reseksi atau pendekatan

teurafeutik misalnya kemoterapi atau kemoembolisasi. Cara pemeriksaannya dengan

menggunakan metode ELISA atau RIA, pemeriksaan tersebut tergolong spesifik, nilai

normal untuk metode ELISA adalah 15 μg/L dan untuk metode RIA 20 μg/L. Sebagai

pegangan nilai diagnostic dari kadar AFP, maka otsuda berpendapat sebagai berikut : AFP

20-400 μg/L selain ditemukan pada karsinoma hepatoseluler juga ditemukan pada hepatitis

subakuta, hepatitis kronis, sirosis hati, kanker hati metastase. Bila AFP antara 400-1000 μg/L

berarti sangat mencurigakan Karsinoma hepato seluler. Hasil kadar AFP lebih dari 1000

μg/L sudah pasti menderita karsinoma hepatoseluler. Pada karsinoma hepatoseluler terjadi

peningkatan yang mencolok dari SGOT, sedangkat SGPT relative tidak terlalu meningkat.

Diduga SGOT dibentuk juga oleh tumor sendiri disamping karena anoksia jaringan. Pada

karsinoma hepatoseluler manifestasi paraneoplastik antara lain eritrositosis karena aktivitas

mirip eritropoietin yang dihasilkan oleh tumor, hiperkalsemia akibat sekresi hormone mirip

18

paratiroid, peningkatan kadar AFP, dan des gamma carboxy protrombin. Pemeriksaan

pencitraan adalah ultrasonografi, CT, MRI, angiografi arteri hepatica.

Pengobatan

1. meninggikan protein hewani, untuk makanan yang mengandung aflatoksin seperti

kacang-kacangan, oncom, jagung tembakau, kedelai hendaknya diusahakan cara

pengolahannya sempurna. Atau bila menemukan makanan yang membusuk segera

dibuang.

2. sitostatika : 5-fluoro uracil ( 5.FU ), diberikan secara sistemik atau secara local

intraarterill. 5 mg/kgBB IV tiap hari selama 3-5 hari kemudian lanjutkan dosis

maintenance 750 mg IV sekali seminggu. Sitostatika lain mitomycin C, metotreksate,

adriamycin ( doxorubicin HCl ) atau adriblastina dosis diberikan 60-70 mg/m2 luas

badan yang diberikan secara intravena seiap tiga minggu sekali

3. radiasi pada umumnya tidak banyak perannya karena tumor hati tidak sensitive

terhadap radisi, dan se hati yang normal sangat peka terhadap radiasi.

4. embolisasi transkateter arteri hepatica

5. tranflantasi hati dapat dipertimbangkan sebagai terapi alternative, tetapi kegunaannya

dibatasi oleh adanya rekurensi tumor atau metastase setelah tranplantasi.

6. ablasi alcohol melalui suntikan perkutis yang dituntun oleh ultrasonografi

7. ablasi dingin dengan tuntunan unltrasonografi

8. terapi gena dengan vector retrovirus yang berisi gena yang mengekpresikan obat

sitotoksik.

Prognosis

Pada umumnya, prognosis dari karsinoma hati adalah jelek. Prognosis tergantung

pada stadium tumor dan kecepatan pertumbuhannya. Tumor yang kecil (<3 cm) mempunyai

kemungkinan hidup 1 tahun 90% , untuk 2 tahun 55%, dan 3 tahun 12,8%. Tumor yang

infiltratif mempunyai prognosis yang lebih buruk bila dibandingkan dengan yang menyebar.

Terdapatnya kapsul yang intact merupakan pertanda yang baik36. Secara keseluruhan,

kemungkinan hidup 5 tahun untuk hepatoblastoma adalah 35%, karsinoma hepatoseluler

31%, karsinoma fibrolamelar 32--62%, dan hepatoblastoma 36%. Sedangkan angiosarkoma

sangat jelek karena hanya sensitif dengan penyinaran. Demikian juga pada

cystadenomakarsinoma dan yang paling jelek adalah kholangiokarsinoma karena tidak

mempunyai respons terhadap pengobatan sitostatika41-44.

19

Reseksi bedah yang komplit pada saat didiagnosa dan tambahan dengan pengobatan

kemoterapi mempunyai kemungkinan hidup lebih baik, tetapi harapan hidup jelek jika setelah

reseksi bedah masih terdapat sisa tumor meskipun kemudian hari diberi tambahan dengan

berbagai obat7,13,37,41. Prognosis karsinoma hepatoseluler lebih buruk, rata-rata hanya

hidup 6 bulan

20

DAFTAR PUSTAKA

David C. Sabiston, Jr. M.D dkk editor dr Devi H Rohardy, SABISTON BUKU AJAR

BEDAH, EGC Jakarta 2;97-100.

Isselbacher dkk Editor Prof .Dr. Ahmad. H. Asdie SpPD-KE, HARRISON ( PRINSIP-

PRINSIP ILMU PENYAKIT DALAM ), Edisi ke-13, EGC Jakarta 4;1678-9

Sarwono Waspadji, dr dkk, BUKU AJAR ILMU PENYAKIT DALAM, Edisi ke-3, balai

penerbit FKUI Jakarta 1996, 1;310-5

SujonoHadi, dr. DR. Prof, GASTROENTEROLOGI, edisi ke-7, penerbit alumni Bandung

2002. 694-733

ISMART EDY HASIBUAN Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas

Sumatera Utara/RS H. Adam Malik, Medan

21

PEMBAHASAN

Diskusi Keterangan Umum

“Penderita seorang laki-laki berumur 48 tahun”

Pada umumnya kaum pria lebih banyak menderita kasinoma hati primer daripada kaum

wanita. Kejadian di RSHS selama periode tahun 1966-1974 berdasar data dari

DANUHIMARDJA O, puncaknya terdapat antara 40-49 tahun sebanyak 24,1%.

Diskusi Keluhan Utama

“Nyeri perut kanan atas”

Nyeri perut kanan atas dapat disebabkan oleh Ca hepar, Ca caput pancreas, Ca colon

asendens, Kolelitiasis, Kolesistitis, Karsinoma kandung empedu.

Diskusi Anamnesa Khusus

“Sejak 1 bulan yang Sejak 1 bulan yang lalu, penderita mengeluh nyeri perut kanan

atas yang terasa hampir terus-menerus dan bertambah hebat nyerinya apabila penderita

banyak bergerak atau bekerja terlalu capek. Nyeri perut kanan atas juga lebih terasa bila

penderita batuk-batuk, atau bernafas dalam dan bersin.”

Kebanyakan penderita datang berobat dengan keluhan nyeri di perut kanan atas, di

epigastrium atau pada kedua tempat epigastrium dan hipokhondrium kanan. Sifat nyeri

biasanya nyeri tumpul, terus-menerus, sering tidak hebat, tapi dapat bertambah berat apabila

bergerak. Nyeri ini ini terjadi karena pembesaran hati, peregangan kapsula Glisoni dan

rangsangan pada peritoneum.

“Keluhan nyeri perut kanan atas tidak berkurang dengan posisi membungkuk

ataupun tidur miring ke kiri. Keluhan tidak dirasakan menjalar ke daerah bahu. Keluhan

tidak berhubungan dengan makanan atau minuman”

Pada Kolesistitis, lokalisasi nyeri terdapat pada perut kanan atas atau epigastrium dan

menyebar ke bawah angulus scapula kanan atau ke bahu kanan. Serangan nyeri dapat terjadi

setelah penderita makan banyak, setelah makan makanan berlemak, atau setelah dilakukan

palpasi pada abdomen.

“Keluhan tersebut disertai dengan adanya benjolan di perut kanan atas, mula-mula

sebesar telur burung puyuh yang makin lama makin membesar dan sekarang sudah sebesar

kepalan tangan orang dewasa.”

Benjolan diperut kanan atas kemungkinan terdapat pada organ-organ yang berada di perut

kanan atas yaitu : hati, kandung empedu, kaput pankreas, ginjal, dan kolon fleksus hepaticus.

“Keluhan juga disertai dengan penurunan berat badan, menurut penderita 1 bulan

yang lalu berat badannya 60 kg, dan sekarang berat badannya menjadi 50 kg.”

Penderita keganasan biasanya diikuti dengan keluhan penurunan berat badan yang drastis.

22

“Sejak 2 minggu yang lalu penderita merasa panas badan yang hilang timbul tanpa

sebab yang jelas, dan badan yang lemah dan lesu.Penderita juga merasa mual tetapi tidak

muntah, dan penderita merasa perutnya selalu cepat penuh atau lekas kenyang walaupun

penderita baru memakan 2-3 sendok nasi.Selain itu, penderita juga mengeluh urinenya

berwarna seperti air teh pekat dan BABnya berwarna kuning pucat, tetapi tidak seperti

dempul.”

Keluhan tersebut, merupakan keluhan penyerta dari gejala klinis karsinoma hepatoseluler.

Timbulnya ikterus, demam, hematemesis dan melena biasanya terjadi pada penyakit yang

sudah lanjut.

“Adanya keluhan BAB seperti kotoran kambing atau BAB disertai darah, tidak ada.”

Hal ini ditanyakan berarti bukan disebabkan oleh organ kolon flexsus hepaticus karena

tumor pada kolon asceden dan kolon flexsus hepaticus mempunyai ciri : Tumornya

berbentuk polipoid yang mudah ruptur atau berdarah sehingga mempunyai gejala klinik BAB

bercampur darah disertai gejala anemia

“Penderita mengaku minum minuman yang mengandung alkohol sejak tahun 1997

sampai dengan sekarang”

Hal ini ditanyakan untuk mencari penyebab karsinoma hepatoseluler primer. Pada penderita

ini diakui minum minuman yang mengandung alkohol. Kemungkinan alkohol dapat

menyebabkan kerusakan hati, sehingga menyebabkan karsinoma hapatoseluler yang didahului

oleh terjadinya alcoholic sirosis.

“Penderita mengaku sering memakan makan makanan tempe bongkrek dan oncom

sejak kecil sampai sekarang.”

Penyebab karsinoma hati primer salah satunya adalah oleh karena zat karsinogen, seperti

aflatoksin contohnya. Di Indonesia, makanan yang mengandung aflatoksin dalam takaran

tinggi ialah: kacang tanah, oncom, tembakau, beberapa makanan jamur.

“Penderita tidak pernah menderita sakit kuning sebelumnya. Riwayat mendapatkan

transfusi darah, menggunakan alat suntik bersama-sama, menggunakan sikat gigi bersama-

sama, dicabut gigi, ditindik, dan ditato dalam 6 bulan terakhir tidak ada.”

Hal ini ditanyakan untuk mencari etiologi karsinoma hati primer yang disebabkan oleh

Hepatitis virus. Hepatitis virus sering menyebabkan karsinoma hati, ini mungkin karena

hepatitis virus sering diduga menimbulkan sirosis hati bentuk postnekrotik.

DISKUSI PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum dan Tanda Vital

- Kesan sakit : sedang

Dilihat dari tanda vital masih normal tetapi ada kelainan pada organ hati yang kronik.

- Kesadaran pada sakit sedang penderita masih tetap dalam keadaan komposmentis.

23

- Tekanan darah, nadi, respirasi, suhu masih dalam batas normal.

- Gizi : gizi penderita karsinoma hepatoseluler umumnya buruk karena nafsu makan

menurun. Penilaian ini diukur dengan lingkar lengan atas (LILA) atau bisa juga dari

tebal lemak kulit (TLK).

Pemeriksaan Fisik

- Kepala

Rambut tidak kusam dan tidak mudah dicabut.

Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera ikterik

Pada penderita karsinoma hepatoseluler dicari kemungkinan adanya penyakit penyebab

karsinoma hepatoseluler misalnya sirosis, hepatitis.

Feotor hepatikum (tidak ada) adalah bau apek atau amis pada nafas penderita akibat

ketidakmampuan hati memetabolisme metionin

- Leher

Tidak ada kelainan (KGB tidak teraba membesar, JVP tidak meningkat).

- Thoraks

Bentuk dan gerak simetris kulit tidak ikterik, spider naevi (-), gynecomasti (-), berarti

tanda kegagalan hati tidak ada.

- Paru dan jantung dalam batas normal dan tidak ada kelainan.

- Abdomen

Tidak datar, terlihat ada penonjolan di perut kanan atas, ikterik (-), nyeri tekan ada di

daerah hati, venektasi tidak ada, venektasi ini akibat sirkulasi kolateral yang

menyebabkan vena-vena superfisial di dinding abdomen dan timbulnya sirkulasi ini

mengakibatkan dilatasi vena-vena.

Asites tidak ada, BU (+) normal.

Hepar teraba pada 5 cm BAC 6 cm BPX, keras, permukaan berbenjol-benjol, tepi

tumpul. Pada auskultasi arterial bruit tidak terdengar.

Lien teraba Schuffner I

- Ekstremitas

Tidak ada kelainan, tanda-tanda adanya penyakit sirosis hati, hepatitis tidak ada

misalnya pada tangan eritem palmaris (-), liver nail (-), edema pretibial dan dorsum

pedis (-).

Diskusi Pemeriksaan Laboratorium

- Darah : LED : adanya peningkatan, hal ini menunjukkan adanya suatu

penyakit kronis atau berat.

- Urine : Warna kuning teh pekat dan test bilirubin (+)

- Feces : Hasil pemerikasaan feces dalam keadaan normal.

24

Diskusi Diagnosa Banding

Berdasarkan hasil dari anamnesa dan pemeriksaan fisik didapatkan benjolan di perut kanan

atas terdapat pada organ hati. Benjolan tersbut merupakan tumor ganas atau karsinoma

hepatoseluler bisa primer atau skunder.

Untuk menunjang diagnosa kerja diusulkan beberapa pemeriksaan penunjang.

Diskusi Diagnosa Kerja

Karsinoma hepatoseluler primer

Yang menjadi dasar pemikiran itu adalah dari anamnesa didapatkan benjolan di perut kanan

atas yang makin membesar dengan waktu relatif cepat yang disertai lemah badan, nafsu

makan berkurang, penurunan berat badan yang drastis. Berasal dari organ hati dan

diperkuat didapatkan dari pemeriksaan fisik yaitu adanya pembesaran hati, dengan

konsistensi keras, permukaan berbenjol-benjol. Dari data tersebut didapatkan diagnosa kerja

yaitu karsinoma hepatoseluler primer karena tidak ada keluhan tumor lain hasil dari

metastase organ lain.

Diperkirakan penyebabnya walaupun belum pasti diperkirakan yaitu adanya riwayat

meminum minuman yang mengandung alkohol yang lama adanya riwayat penderita makan

makanan yang terkontaminasi zat karsinogen yaitu alfatoksin yang dihasilkan oleh jamur

aspergillus flavus.

Diskusi usul Pemeriksaan

1. Test fungsi hati :

- SGOT, SGPT : Untuk menilai fungsi hati, jika fungsi hati menurun maka

didapatkan hasilnya meningkat

Nilai normal : 0-35 u/l

- Bilirubin : Pada setiap penyakit hati bilirubin akan meningkat, biasanya

pada obstruksi intra atau ekstrahepatal dan parenkim hati

bilirubin direct meningkat.

Bilirubin direct : 0,1 – 0,3 mg/del

- Kolesterol : Pada karsinoma hepar biasanya terjadi hiperkoleterolemia. Hal

ini dimungkinkan karena peningkatan sintesis kolesterol

oleh tumor, hal ini oleh karena hilangnya mekanisme

umpan balik negatif. Lebih dari 90% kolesterol diproduksi

akibat hilangnya kontrol ini. Bisa juga peningkatan

kolesterol akibat obstruksi biliaris.

25

- Alkali fosfatase : Peningkatan kadar alkali fosfatase merupakan tes faal hati yang

dapat memperkuat dugaan karsinoma hepatoseluler.

2. Serologis

- Alfa fetoprotein : Terdapatnya kadar AFP pada serum orang dewasa

menunjukkan adanya karsinoma hepatoseluler. AFP pada

karsinoma hepatoseluler diduga karena sel-sel hati

mengalami diferensiasi seperti sel hati pada masa janin.

Kadar normal AFP dengan metode ELISA adalah kurang

dari 15 ng/ml. Saat ini AFP merupakan petanda tumor

yang baik untuk karsinoma hepatoseluler.

- HbsAg, anti HCV, anti HBc untuk mencari etiologi.

3. USG hepatobilier dan lien

yaitu suati pemeriksaan organ hati dengan menggunakan gelombang suara frekuensi

tinggi yang tidak dapat didengar oleh telinga manusia. Dengan USG pada hati, akan

diperoleh gambaran struktur anatomi yaitu gambaran : parenkim, hepatika, vena porta,

saluran empedu intra hepatal dan ekstra hepatal demikian juga kandung empedu sehingga

mudah dideteksi setiap kelainan di dalam hati. Apalagi sarana ini merupakan salah satu

penunjang diagnostik yang tidak invasif, sederhana, aman, dan tidak menimbulkan efek

samping. Secara USG dapat ditentukan klasifikasi karsinoma hepatoseluler primer yaitu

bentuk noduler, masif, atau soliter, difus, dan bentuk campuran dengan densitas gema

rendah heterogen.

4. Biopsi hepar

Guna menegakan diagnostik klinis diperlukan pemeriksaan jarinan hati secara

histopatologi, dilakukan dengan biopsi jarum yang biasa dipakai :

- Biopsi jarum membuta, yaitu dilakukan ditempat yang diperkirakan merupakan

tempat benjolan yang paling keras.

- Biopsi jarum terpimpin atau terarah, yang termasuk ini adalah antara lain secara

laparoskopik, sintigrafi, USG dan computed tomografi (CT).

Diskusi Terapi

Pada kasus karsinoma hepatoseluler umunya sukar diobati baik dengan operasi/pembedahan

maupnun dengan sitostatika, sebab biasanya pasien datang ke rumah sakit sudah pada stadium

lanjut atau mungkin sudah terjadi metastase ke organ-organ sekitarnya.

Pada pasien ini hanya diberikan obat-obat : vitamin, anti nyeri, dan hepatoprotektor

Pengobatan karsinoma hati terbaik yaitu dengan pembedahan namun hanya dapat dilakukan

apabila:

26

- Tumor hanya terdapat pada satu lobus hati saja.

- Tidak terdapat tanda-tanda sirosis.

- Keadaan umum penderita cukup baik.

- Jumlah dan keadaan jaringan hati yang ditinggalkan diperkirakan mencukupi untuk

kehidupan selanjutnya.

Diskusi Prognosis

Pada umunya prognosis karsinoma hati primer adalah buruk. Rata-rata tanpa pengobatan

adalah 6-7 bulan setelah keluhan pertama sedangkan dengan pengobatan 11-42 bulan. Bila

dapat dilakukan pembedahan, prognosis lebih baik lagi.

- Quo ad vitam : dubia ad bonam

Karena pada pasien ini didapatkan tanda vital baik

- Quo ad Functionam : dubia ad malam

Karena pada pemeriksaan fisik, hepar sudah sangat membesar

permukaan berbenjol-benjol, konsistensi keras dan perjalanan

penyakit dirasakan progresif dan memburuk.

27

ca hepar uwi

Documents