CA DE MAMAGabriel Ponce Manrique

• Cono: Base circular 10-12 cm diámetro y 5-7 cm espesor.

• Prolongación axilar de Spence.• Nulípara: Firmes• Multípara: Péndulas.• Tamaño variable

– 150-225 g– Lactancia >500 g

FORMA Y TAMAÑO

ANATOMIA• Situada entre capa subdermica de

tejido adiposo y fascia pectoral superficial.

• Parenquima : Lobulos, lobulillos.• Ligamentos suspensorios de Cooper

(insertan en dermis perpendicularmente)

• Entre mama y pectoral mayor: Espacio retromamario (tejido areolar laxo) (deslizamiento) (ULTIMA CAPA)

Límites anatomicos

• Arriba: Entre la 3ª costilla y la clavícula

• Abajo: Sexta o séptima costilla

• Medial: Línea paraesternal

• Lateral: Línea axilar anterior

CAPAS• CUTANEA: Piel fina y móvil,

VERTICE: zona redondeada y pigmentada llamada areola (12-25 mm diametro, glándulas de morgagni, levantamiento de superficie tuberculos de Montgomery) y en el centro el pezón(10-12 mm, atravesado por conductos galactóforos.

• TCS: se extiende por cara profunda de mama excepto a nivel de areola-pezón, TABICADO por hojas conjuntivas fibrosas mas desarrolladas en parte superior.

• GLANDULA: Masa casi oval con eje mayor transversal. Cara posterior plana, cara anterior erizada , emite prolongaciones irregulares, mas constante es el proceso axilar.

De 15 a 20 lobulos glandulares.Conductos galactoforos, flexuosos, contorneados, hacia pezón, antes de llegar hacen una dilatación (ampolla o seno galactóforo), finaliza en poros galactoforos

SIGUIENDO CAPAS, ENTRE pectoral mayor y menor. (GANGLIOS DE ROTTER)

• Es mas sencillo seccionar ganglios N III cuando se secciona el pectoral menor.

VASCULARIZACION• ARTERIAS.• 1. AXILAR • 2. TORACICA INTERNA • 3. INTERCOSTAL

Borde inferior de musculo redondo mayor finaliza, braquial. Mas

voluminosa :Salmon

A. Toracica interna. Rama de subclavia

2,3 , 4 EIC, PERFORAN, la mas desarrollada

arteria principal medial.

A. intercostal• De manera accesoria, con sus ramas perforantes.• Llegan a glandula por parte medial, son delgadas.

• RECORRIDO: Siguen cara superficial de la glandula y forman RED SUPRAMAMARIA, luego parten arteriolas hacia piel y SOBRE TODO ramas glandulares (lobulos, lobulillos…)

VENAS• Comparable a arterias..(igual forman red subcutánea), son ramas de

vena axilar y torácica interna.

LINFATICOS:

LINFATICOS: I, II, III (medial al pectoral menor)

NERVIOS

• Ramos supraclaviculares del plexo cervical (superficial) y los perforantes del 2 al 6 nervio intercostal.

• Invervacion sensitiva, vasomotora y secretoria.

ASPECTOS QUIRURGICOS IMPORTANTESDRENAJE LINFATICO

75% a AXILAR5% mujeres predomina hacia

el mamario interno, 20% es via secundaria a la axilar

NERVIOS IMPORTANTES• Cara medial de la axila, nervio torácico largo o de Bell (inerva serrato

anterior) = fija escapula a pared torácica en aducción de hombro y extensión de brazo, ESCAPULA ALADA.

• NERVIO SENSITIVO: braquial intercostal y cutáneo braquial atraviesan espacio axilar, sensibilidad de parte superior del brazo y piel de pared torácica, ANESTESIA O SINDROME DOLOROSO CRONICO.

ANATOMIA MICROSCOPICA• Tres tejidos, glandular, fibroso y

soporte; y adiposo.• JOVENES: predomina epitelio y

estroma• POSTMENOPAUSICAS: atrofia

glandular -> tejido adiposo.• DISEMINACION NEOPLASICA A

LIGAMENTOS DE COOPER, causan fijación -> hoyuelos o deformidades en superficie de la mama.

NEOPLASIAS• EPIDEMIOLOGIA

Fuente: INEN. Dpto. Epidemiología y Estadística

Factores de riesgo• Edad: el riesgo aumenta con la edad.• Mayoría sobre los 50

• Sexo: mujeres• . Los hombres uno por cada cien mujeres.

• Antecedentes familiares: • hermana, madre o hija • cáncer lo ha hecho antes de la menopausia, o si ha afectado a los dos senos.

• No haber tenido hijos, o el primer parto a partir de los 30 años.

• Haber sufrido otro cáncer: • ovario o de colon, • carcinoma lobular o ductal in situ

• Menopausia tardía (posterior a los 55 años)

• Menarquia precoz (antes de los 12 años)

• Factor genético: – Se asocia al 5% de los tumores– BRCA1 y BRCA2: mayor susceptibilidad

• Factores medioambientales: – pesticidas, campos electromagnéticos o contaminantes en agua y comida.

• Obesidad: – prevención:

• dieta baja en grasas y rica en frutas y verduras,• practicar ejercicio físico de forma regular

• Terapia hormonal sustituiva (TSH): – durante algunos años o más (reducir los síntomas de la

menopausia )• Estrés

• Consumo de alcohol

• Radiación: – radioterapia cuando era niño o adulto joven para

tratarle un cáncer del área del tórax

FACTORES DE RIESGO

NO PUEDEN SER CAMBIADOS

SER MUJEREDADRAZAGENETICOS

HISTORIA FAMILIARHIPERPLASIA ATIPICAIRRADIACION PREVIAMENARQUIA

70 % sobre 50 años

BRCA-1 BRCA-2

ANTICONCEPTIVOSNULIPARIDADTHRLACTANCIA

INACTIVIDAD FISICAALCOHOLTABACOOBESIDADCONTAMINACION AMBIENTAL

PUEDEN SER CAMBIADOS

PREVENCION

Hay tres intervenciones posibles de tamizaje para el cáncer mamarioLa detección de Ca mamario se realiza:

71%

26%

45%

CLASIFICACION• Carcinoma Ductal In Situ• Carcinoma Ductal Infiltrante (mas frecuente)• Carcinoma Lobular In Situ• Carcinoma Lobular Infiltrante• Enfermedad de Paget• Carcinoma Inflamatorio

PERDIDA DE OPORTUNIDAD EN EL CANCER DE MAMA

•La velocidad con la que crecen las células cancerosas se denomina “tiempo de duplicación”

• Si el tiempo de duplicación es 1 mes y el cáncer comienza con una célula, al mes hay dos células, a los dos meses 4 y a los 3 meses 8 células

• El cáncer de mama mas pequeño que se puede detectar tiene 100.000.000 células por lo que la primera célula se transformó 7 años antes

• El tiempo de duplicación varia de paciente en paciente

.

1 célula2 células

4 células

8 células

16 células

0.5 cm. Visible enmamografía

1.0 cm. pequeñotumor palpable

3.0 cm. promediode tumor palpable

0

100

200

300

DIAS

8

10AÑOSCÁNCER DE MAMA

Harris y col. Breast Diseases 2da. Edición 1991:165-189

30 duplicaciones (10

crecimiento

crecimiento

9 )

5

400

CUADRO CLINICO• Masa dura sola

• No dolorosa

• Forma irregular

• Textura firme

• Erosión del pezón

• Secreción

• Mamografía

positiva

• Ulceraciones

• Linfadenopatía

supraclavicular

• Edema del brazo

• Enrojecimiento

• Metástasis

• Factor necrotizante de

tumor

• Linfadenopatía axilar

• Crecimiento de la

glándula (asimetría)

• Enrojecimiento

• Edema

• Dolor

• Fijación del tumor

• Masa palpable indolora 74%

• Retracción del pezón 3%

• Dolor 6 %

• Telarquia 4 %

• Lesión no palpable 13%

DIAGNOSTICO CLINICO

DIAGNOSTICO• Autoevaluación• Mamografía• Ecografía mamaria• Biopsia

• PAAF• Bp excisional

• Receptores Hormonales• Pruebas de HER2/neu

1. Autoexploración mamaria

Método de Dos Manos

Al llegar al pezón se debe de presionar suavemente con el dedo pulgar y el dedo índice, para observar si hay o no salida de secreción.

2. MamografíaPermite detectar la presencia de tumor antes de que sea palpable.

Permite interrumpir el curso de la enfermedad gracias al tratamiento en un estadio precoz.

Permite la conservación de la mama salvo algunas excepciones.

Recomendaciones:

Edad (años) Mamografía

40 – 49 anual o bianual (FR)

50 a más anual

BI- RADSEl sistema BIRADS (Breast Imaging Reporting and Data System) fue publicado por el American College of Radiology en un esfuerzo por estandarizar los informes de las mamografías.

3. Ecografía mamaria (ultrasonido)

4. Biopsia

(PAAF): AGUJA FINA Y SECRECION POR PEZON

alta precisión diagnóstica.

TRUCUT (Biopsia por punción con aguja gruesa): BAG

consigue más tejido para el diagnóstico incluyendo el estudio de los receptores de estrógeno y progesterona y de Her 2 / new.

5. Resonancia magnética

MARCADOR TUMORAL• CA 15-3

– Antígeno glucoprotéico– Normal 7.5 - 53 U/ml

– Es el primer signo de recidiva tumoral en el 50% de pacientes con metástasis

– Se eleva en enfermedades hepatobiliares y patología benigna de la mama

ETAPA i: Cirugía

Etapa IIA : cirugía + qt +/- ht +/- trastuzumab

etapa IIb : cirugía + qt +/- RT +/- ht +/- trastuzumab

Etapa iii : qt + cirugía + qt + rt +/- ht +/-trastuzumab

Etapa iv : individualizado

TRATAMIENTO

GANGLIO CENTINELA• Cartografia linfática• Combinacion de coloide de

azufre marcado con tecnecio y contraste azul vital.

• UTILIDAD: información sobre los lechos ganglionares específicos que drenan el tumor primario + numero deganglios centinela en cada lecho.

TECNICA DE INYECCION PERITUMORAL• 70% a axila• 20% a axila y lecho ganglionar mamario interno• 2-3% SOLO a mamario interno.• 8% ningún drenaje.

TECNICA DE INYECCION SUBAREOLAR O SUBDERMICA• SOLO tiñe lechos ganglionares axilares.

• PROCEDIMIENTO• EN QUIROFANO se inyectan 3-5 ml de contraste en el área y se MASAJEA para

facilitar entrada a linfáticos, se hace la incisión se localiza el ganglio de mayor radioactividad con sonda , se visualiza en ganglio que capta por los linfáticos teñidos.

• Se extrae el ganglio yse vuelve a examinar para ver si la radioactividad a descendido, si no, se extraen mas ganglios, se extirpan todos.

• DISMINUYE LA MORBILIDAD con esta técnica, a comparación de vaciamiento axilar.

CIRUGIA

CIRUGIA• MENOR de 2cm (I) 2-5 cm (II) + de 5cm (III-IV)

• Qx conservadora Mastectomia QT previa (si mejora)• Tumorectomia (-) G / (+) G• Ganglio centinela Seguimiento/ QT Mastectomia• Radioterapia(-) G (+) G Diseccion pero se conserva mamaSin diseccion ganglionar

CIRUGIA (tipos e indicaciones)• Mastectomia radical (HALSTED)Clasica mastectomía, consiste en extirpación de ambos pectorales mas vaciamiento axilar completo.Se inicia por la mama y se termina por el grupo ganglionar axilar, de incisión vertical.Resultados estéticos pesimos.

HALSTED• Indicaciones: • Cancer avanzado en su afectación

regional.• Tumores que invaden el pectoral

mayor• III A tras QT paliativa (NO TODOS)• Localmente avanzados que no

mejoran con QT• Afeccion de ganglios de rotter

evidente

Mastectomia radical ampliada• A la mastectomía radical se le

agrega la extirpación de los ganglios de la mamaria interna.

• Indicacion en tumores extensos de mas de 3 cm en cuadrantes internos.

Mastectomia superradical• Mastectomia radical ampliada

mas diseccion de ganglios supraclaviculares, extirpando en monobloque o de forma discontinua, extirpando parte de la clavicula y la primera o segunda costillas.

• Desaparecio en actualidad.

Mastectomia radical modificada• Mastectomia radical modificada

de PATEY.• Extirpa la glandula mas el pectoral

menor y la fascia del pectoral mayor mas vaciamiento axilar completo

• Mastectomia radical modificada de Madden, se extirpa la glandula mamaria sin pectorales, con vaciamiento axilar a poder ser completo.

• INCISION HORIZONAL, mejor resultado estético.

• CUALQUIERA DE LAS DOS SON LAS MAS INDICADAS ACTUALMENTE

INDICACIONES• 1. Tumor de mas de 3 cm• 2. Tumor multifocal.• 3. Sarcomas sin invasión de

pectoral.• 4. Tumores en estadios I y II• 5. Tumores en estadio III en

tratamiento multimodal.• 6. CA de mama durante

embarazo.

• 7. Recidiva tras Qx conservadora• 8. CA de mama en varon.

Mastectomia simple• Extirpacion de glandula mamaria

sin vaciamiento axilar en incisión horizontal.

• Mas paliativa que curativa.• INDICACIONES:• Melanoma• Profilaxis en pctes de alto riesgo• Lesiones multicentricas en CA

canalicular in situ.

DATOS BASICOS E IMPORTANTES EN ESTUDIO ANATOMOPATOLOGICO PRE-TRATAMIENTO

HISTOLOGIA: DUCTAL-INTRADUCTAL-OTRO

MARGENES QUIRURGICOS

GRADO DE DIFERENCIACION

TAMAÑO DEL TUMOR

GANGLIOS – NUMERO

RECEPTORES HORMOMALES

HERCEPTEST (HER2)

INDICE DE SUPERVIVENCIA A 5 AÑOS

I 98% II 88-76%

III 56%IV 16%

ESQUEMA FAC

AGENTE DOSIS VIA DIAS INTERVALO

5-FLUOROURACILO 500 MG/M2 EV 1 D C/21 DIAS

DOXORRUBICINA 50 MG/M2 EV 1 D C/21 DIA

CICLOFOSFAMIDA 500 MG/M2 EV 1 D C/21 DIAS

QUIMIOTERAPIA

ESTADIO CLINICO III :

1. QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE : SE ADMINISTRARA 3 CURSOS PREOPERATORIOS CON QUIMIOTERAPIA:

FAC c/21 DIAS O DOXORRUBICINA/TAXANO c/21 DIAS

2. CIRUGIA RADICAL (MRM) Y/O RADIOTERAPIA PARA CONTROL LOCAL Y

3. QUIMIOTERAPIA ADYUVANTE : SE ADMINISTRARAN 6 SERIES POST-OPERATORIAS CON FAC c/21 DIAS o DOXORRUBICINA/TAXANO c/21 DIAS

Especifica RadioTerapia

ESTADIO IV :

1. Quimioterapia de inducción con agente único, tomando como primeras opciones Taxanos o Antraciclinicos, pudiendo luego continuar con otros agentes (Vinorelbine, Ifosfamida, Carboplatino, etc y Hormonoterapia con todos ellos hasta máxima respuesta o progresión de enfermedad o quimioterapia combinada.

2. Radioterapia opcional para casos seleccionados, como por ejemplo metástasis a SNC, Oseas o para tratamiento del dolor o enfermedad masiva a nivel del primario.

Especifica RadioTerapia

Tabla 3. Subtipos de Cáncer de Mama determinados por perfiles de expresión génica. Modificada de Schnitt 2009.

SUBTIPO INMUNOFENOTIPO COMPORTAMIENTO

Luminal A RE (+) y/o RP (+) HER2/neu (-)• Subtipo más común y menos agresivo. Buen pronóstico. • Bajo grado histológico. Respuesta hormonal.• Asociado a incremento de edad.

Luminal BRE (+) y/o RP (+) HER2/neu (-)

• Similar al Subtipo Luminal A.• Peor resultado que el Subtipo Luminal A.• Mas frecuentemente RE (+)/RP (-).

BasalRE (-); RP (-); HER2/neu (-)

• Subtipo agresivo.• Alto grado histológico e índice mitótico.• Riesgo en edades menores (<40 años)• Mas frecuente en mujeres premenopáusicas afroamericanas.

HER2/neu (+); RE (-)RE (-); RP (-); HER2/neu (+)

• Menos común. Subtipo altamente agresivo.• Alto grado histológico.• Riesgo en mujeres <40 años, mayor que subtipo luminal.• La etnia afroamericana puede ser un factor de riesgo. • Resultado mejorado por HER2/NEU (+).