c14 renal sindroame

73
APARATUL RENAL APARATUL RENAL SINDROAME SINDROAME

Upload: tudor-muntean

Post on 22-Oct-2015

113 views

Category:

Documents


6 download

DESCRIPTION

sindroame renale

TRANSCRIPT

APARATUL RENALAPARATUL RENALSINDROAMESINDROAME

MARILE SINDROAME RENALEMARILE SINDROAME RENALE

Bolile renale au o expresie clinică largă cu manifestări la nivelul Bolile renale au o expresie clinică largă cu manifestări la nivelul diferitelor aparate şi sistemediferitelor aparate şi sisteme

Marile sindroame renale, prezente în tabloul clinic al nefropatiilor pot Marile sindroame renale, prezente în tabloul clinic al nefropatiilor pot fi sistematizate astfelfi sistematizate astfel Sindromul urinarSindromul urinar Sindromul retenţiei hidrosalineSindromul retenţiei hidrosaline Sindromul cardiovascularSindromul cardiovascular Sindromul umoralSindromul umoral Sindromul neuropsihicSindromul neuropsihic

MARILE SINDROAME RENALEMARILE SINDROAME RENALESindromul urinarSindromul urinar

Sindromul urinar include totalitatea modificărilor evidenţiabile cu Sindromul urinar include totalitatea modificărilor evidenţiabile cu ocazia examenului urinei. Cuprinde:ocazia examenului urinei. Cuprinde: modificări cantitativemodificări cantitative modificări de culoare şi aspect ale urineimodificări de culoare şi aspect ale urinei modificări ale densităţiimodificări ale densităţii prezenţa elementelor patologiceprezenţa elementelor patologice modificări ale sedimentului urinarmodificări ale sedimentului urinar

**vezi examenul sumar de urinăvezi examenul sumar de urină

MARILE SINDROAME RENALEMARILE SINDROAME RENALESindromul retenţiei hidrosalineSindromul retenţiei hidrosaline

Sindromul retenţiei hidrosaline se manifestă prin apariţia edemului Sindromul retenţiei hidrosaline se manifestă prin apariţia edemului renal: renal: iniţial localizat la pleoape, faţă, organele genitale externe, iniţial localizat la pleoape, faţă, organele genitale externe,

regiunea maleolară, apoi generalizat până la anasarcăregiunea maleolară, apoi generalizat până la anasarcă mai accentuat dimineaţa (matinal)mai accentuat dimineaţa (matinal) albalb moalemoale

MARILE SINDROAME RENALEMARILE SINDROAME RENALESindromul cardiovascularSindromul cardiovascular

Sindromul cardiovascular este caracteristic nefropatiilor care Sindromul cardiovascular este caracteristic nefropatiilor care evoluează cu hipertensiune arterială: glomerulonefrita acută difuză, evoluează cu hipertensiune arterială: glomerulonefrita acută difuză, glomerulonefrite cronice, IRC, stenoza de arteră renalăglomerulonefrite cronice, IRC, stenoza de arteră renală

Manifestări cardiovasculare: Manifestări cardiovasculare: hipertensiune arterială (cu creşterea mai ales a valorilor tensiunii hipertensiune arterială (cu creşterea mai ales a valorilor tensiunii

arteriale diastolice)arteriale diastolice) bradicardiebradicardie accentuarea zgomotului II în aria de auscultaţie a aorteiaccentuarea zgomotului II în aria de auscultaţie a aortei dispnee de efort sau de repaus (până la edem pulmonar acut)dispnee de efort sau de repaus (până la edem pulmonar acut)

Manifestări cerebrale:Manifestări cerebrale: cefaleecefalee ameţeliameţeli tulburări de vedere, zgomote auriculare (acufene)tulburări de vedere, zgomote auriculare (acufene)

MARILE SINDROAME RENALEMARILE SINDROAME RENALESindromul neuropsihicSindromul neuropsihic

Este consecinţa hipertensiunii arteriale din diverse nefropatii, dar Este consecinţa hipertensiunii arteriale din diverse nefropatii, dar mai ales de edemul cerebral determinat de retenţia hidrosalinămai ales de edemul cerebral determinat de retenţia hidrosalină cefalee intensăcefalee intensă obnubilare – comăobnubilare – comă convulsii tonico-cloniceconvulsii tonico-clonice vărsături centralevărsături centrale

MARILE SINDROAME RENALEMARILE SINDROAME RENALESindromul umoralSindromul umoral

Cuprinde modificările probelor de laboratorCuprinde modificările probelor de laborator retenţia azotată (creşterea creatininei şi ureei serice)retenţia azotată (creşterea creatininei şi ureei serice) diselectrolitemii (hipo- sau hiper- Na, K)diselectrolitemii (hipo- sau hiper- Na, K) hipoproteinemie, hiperlipemie, hipercolesterolemie (sindroame hipoproteinemie, hiperlipemie, hipercolesterolemie (sindroame

nefrotice)nefrotice) hiperproteinemie cu disproteinemie (nefropatia din mielomul hiperproteinemie cu disproteinemie (nefropatia din mielomul

multiplu)multiplu)

SINDROAME RENALESINDROAME RENALEClasificareClasificare

Sindroamele glomerulareSindroamele glomerulare Sindromul nefriticSindromul nefritic

Glomerulonefrita acută difuză poststreptococicăGlomerulonefrita acută difuză poststreptococică Glomerulonefrita cronicăGlomerulonefrita cronică

Sindromul nefroticSindromul nefrotic Sindromul nefropatiilor tubulointerstiţialeSindromul nefropatiilor tubulointerstiţiale Sindromul nefropatiilor vasculareSindromul nefropatiilor vasculare

Stenoza de arteră renalăStenoza de arteră renală Tromboza de arteră renalăTromboza de arteră renală Consecinţele renale ale HTAConsecinţele renale ale HTA

Sindromul insuficienţei renale acute (IRA)Sindromul insuficienţei renale acute (IRA) Sindromul insuficienţei renale cronice (IRC)Sindromul insuficienţei renale cronice (IRC)

SINDROAMELE GLOMERULARESINDROAMELE GLOMERULARE

Definiţie: sindromul glomerular asociază proteinurie permanentă de Definiţie: sindromul glomerular asociază proteinurie permanentă de tip glomerular, hematurie, edeme şi hipertensiune arterialătip glomerular, hematurie, edeme şi hipertensiune arterială

Etiologie:Etiologie: glomerulopatii infecţioaseglomerulopatii infecţioase glomerulopatii cu depozite de IgAglomerulopatii cu depozite de IgA glomerulopatii membranoproliferativeglomerulopatii membranoproliferative glomerulopatia diabeticăglomerulopatia diabetică

SINDROAMELE GLOMERULARESINDROAMELE GLOMERULARE

FiziopatologieFiziopatologie afectarea glomerulară duce la creşterea permeabilităţii afectarea glomerulară duce la creşterea permeabilităţii

membranei glomerulare cu apariţia proteinuriei (1-3 g/24 h); membranei glomerulare cu apariţia proteinuriei (1-3 g/24 h); leziunile minime determină proteinurie selectivă iar leziunile mai leziunile minime determină proteinurie selectivă iar leziunile mai importante proteinurie neselectivăimportante proteinurie neselectivă

proteinuria determină hipoproteinemie cu scăderea presiunii proteinuria determină hipoproteinemie cu scăderea presiunii coloidosmotice şi apariţia edemelorcoloidosmotice şi apariţia edemelor

leziunile glomerulare determină concomitent şi hematurie care leziunile glomerulare determină concomitent şi hematurie care poate fi microscopică sau macroscopică; originea glomerulară a poate fi microscopică sau macroscopică; originea glomerulară a hematuriei este certificată de eliminarea unor hematii deformate hematuriei este certificată de eliminarea unor hematii deformate şi prezenţa cilindrilor hematicişi prezenţa cilindrilor hematici

leziunile glomerulare proliferative şi exsudative determină leziunile glomerulare proliferative şi exsudative determină retenţie de sodiu şi apă cu apariţia edemelor şi HTAretenţie de sodiu şi apă cu apariţia edemelor şi HTA

SINDROAMELE GLOMERULARESINDROAMELE GLOMERULARE

Se conturează trei sindroame clinico-paracliniceSe conturează trei sindroame clinico-paraclinice sindromul nefritic acutsindromul nefritic acut sindromul glomerulonefritei cronicesindromul glomerulonefritei cronice sindromul nefroticsindromul nefrotic

SINDROAMELE GLOMERULARESINDROAMELE GLOMERULARESindromul nefriticSindromul nefritic

Definiţie: se caracterizează prin prezenţa unei proteinurii moderate Definiţie: se caracterizează prin prezenţa unei proteinurii moderate ((<<3,5 g/24 h) asociată uneori cu hematurie; pacienţii prezintă 3,5 g/24 h) asociată uneori cu hematurie; pacienţii prezintă edeme, HTA şi uneori insuficienţă renalăedeme, HTA şi uneori insuficienţă renală

Etiologie:Etiologie: boli infecţioaseboli infecţioase

bacteriene: streptococ, pneumococ, leptospira, tifos exantematicbacteriene: streptococ, pneumococ, leptospira, tifos exantematic virale: v. Ebstein-Barr, hepatitic B, mononucleoză infecţioasă, rujeolăvirale: v. Ebstein-Barr, hepatitic B, mononucleoză infecţioasă, rujeolă parazitare: toxoplasma, malarieparazitare: toxoplasma, malarie

boli de sistemboli de sistem lupus eritematos sistemiclupus eritematos sistemic vasculite, purpura Schvasculite, purpura Schöönlein-Henochnlein-Henoch poliarterita nodoasă, etc.poliarterita nodoasă, etc.

SINDROAMELE GLOMERULARESINDROAMELE GLOMERULARESindromul nefriticSindromul nefritic

SINDROMUL NEFRITIC ÎN GLOMERULONEFRITA ACUTĂ DIFUZĂ SINDROMUL NEFRITIC ÎN GLOMERULONEFRITA ACUTĂ DIFUZĂ POSTSTREPTOCOCICĂ (GNADPS)POSTSTREPTOCOCICĂ (GNADPS)

Afecţiune caracterizată prin pariţia bruscă şi rapid progresivă a Afecţiune caracterizată prin pariţia bruscă şi rapid progresivă a demelor şi HTA, la 1-4 săptămâni după o infecţie cu streptococ beta- demelor şi HTA, la 1-4 săptămâni după o infecţie cu streptococ beta- hemolitic grup A (faringiană, dentară, sinusală, cutanată)hemolitic grup A (faringiană, dentară, sinusală, cutanată)

Fiziopatologie:Fiziopatologie: leziunile interesează toţi glomerulii şi sunt determinate de reacţia leziunile interesează toţi glomerulii şi sunt determinate de reacţia

antigen – anticorp cu activarea complementului la nivelul antigen – anticorp cu activarea complementului la nivelul membranei bazale glomerulare bazal având drept consecinţă membranei bazale glomerulare bazal având drept consecinţă inflamaţie acută endovaculară difuză şi proliferare mezangialăinflamaţie acută endovaculară difuză şi proliferare mezangială

se produce o hiperhidratare celulară globală atât în sectorul se produce o hiperhidratare celulară globală atât în sectorul plasmatic (determinând HTA şi încărcare circulaţiei pulmonare cu plasmatic (determinând HTA şi încărcare circulaţiei pulmonare cu posibilitatea apariţiei EPA) cât şi interstiţial (edeme periferice şi posibilitatea apariţiei EPA) cât şi interstiţial (edeme periferice şi viscerale inclusiv cerebral) viscerale inclusiv cerebral)

SINDROAMELE GLOMERULARESINDROAMELE GLOMERULARESindromul nefriticSindromul nefritic

SINDROMUL NEFRITIC ÎN GLOMERULONEFRITA ACUTĂ DIFUZĂ SINDROMUL NEFRITIC ÎN GLOMERULONEFRITA ACUTĂ DIFUZĂ POSTSTREPTOCOCICĂ (GNADPS)POSTSTREPTOCOCICĂ (GNADPS)

Simptome:Simptome: subfebrilităţi, asteniesubfebrilităţi, astenie dureri lombare surde, difuzedureri lombare surde, difuze cefalee, ameţeli scotoame, acufene determinate de HTAcefalee, ameţeli scotoame, acufene determinate de HTA dispnee paroxistică şi tuse cu expectoraţie rozată (EPA)dispnee paroxistică şi tuse cu expectoraţie rozată (EPA) simptome sistemice de insuficienţă renală simptome sistemice de insuficienţă renală

SemneSemne edem renaledem renal oligurieoligurie hematurie macroscopicăhematurie macroscopică HTAHTA

SINDROAMELE GLOMERULARESINDROAMELE GLOMERULARESindromul nefriticSindromul nefritic

SINDROMUL NEFRITIC ÎN GLOMERULONEFRITA ACUTĂ SINDROMUL NEFRITIC ÎN GLOMERULONEFRITA ACUTĂ DIFUZĂ POSTSTREPTOCOCICĂ (GNADPS)DIFUZĂ POSTSTREPTOCOCICĂ (GNADPS)

Sindromul urinarSindromul urinar hematurie macroscopică sau microscopicăhematurie macroscopică sau microscopică proteinurie 1-3 g/24 h)proteinurie 1-3 g/24 h) cilindrii hialini, granuloşi, hematicicilindrii hialini, granuloşi, hematici Na urinar scăzutNa urinar scăzut

SINDROAMELE GLOMERULARESINDROAMELE GLOMERULARESindromul nefriticSindromul nefritic

SINDROMUL NEFRITIC ÎN GLOMERULONEFRITA ACUTĂ SINDROMUL NEFRITIC ÎN GLOMERULONEFRITA ACUTĂ DIFUZĂ POSTSTREPTOCOCICĂ (GNADPS)DIFUZĂ POSTSTREPTOCOCICĂ (GNADPS)

Examinări biologiceExaminări biologice VSH crescutăVSH crescută anemie, leucocitozăanemie, leucocitoză creşterea creatininei şi ureei dacă se asociază IRAcreşterea creatininei şi ureei dacă se asociază IRA complement seric total şi fracţiunea Ccomplement seric total şi fracţiunea C33 scăzute scăzute markeri serologici ai infecţie streptococice: titrul ASLO crescutmarkeri serologici ai infecţie streptococice: titrul ASLO crescut examen bacteriologic la nivelul porţii de intrare – exsudat examen bacteriologic la nivelul porţii de intrare – exsudat

faringian cel mai frecvent; poate fi negativ în momentul apariţiei faringian cel mai frecvent; poate fi negativ în momentul apariţiei nefropatieinefropatiei

hiperpotasemie, acidoză – dacă este asociată IRAhiperpotasemie, acidoză – dacă este asociată IRA

SINDROAMELE GLOMERULARESINDROAMELE GLOMERULARESindromul nefriticSindromul nefritic

SINDROMUL NEFRITIC ÎN GLOMERULONEFRITA ACUTĂ SINDROMUL NEFRITIC ÎN GLOMERULONEFRITA ACUTĂ DIFUZĂ POSTSTREPTOCOCICĂ (GNADPS)DIFUZĂ POSTSTREPTOCOCICĂ (GNADPS)

Ecografia renală – rinichii de aspect normalEcografia renală – rinichii de aspect normal Complicaţii:Complicaţii:

edem pulmonar acut (EPA)edem pulmonar acut (EPA) edem cerebraledem cerebral evoluţie progresivă spre IRCevoluţie progresivă spre IRC

SINDROAMELE GLOMERULARESINDROAMELE GLOMERULARESindromul nefriticSindromul nefritic

SINDROMUL NEFRITIC ÎN GLOMERULONEFRITELE CRONICESINDROMUL NEFRITIC ÎN GLOMERULONEFRITELE CRONICE Glomerulonefritele cronice se caracterizează prin leziuni Glomerulonefritele cronice se caracterizează prin leziuni

glomerulare difuze cu evoluţie continuă şi progresivă spre IRCglomerulare difuze cu evoluţie continuă şi progresivă spre IRC Simptome:Simptome:

determinate de HTAdeterminate de HTA în stadiile avansate simptome determinate de IRCîn stadiile avansate simptome determinate de IRC

SemneSemne edem renaledem renal HTAHTA

Sindromul urinarSindromul urinar proteinurie persistentă (peste 1 g/24 h)proteinurie persistentă (peste 1 g/24 h) hematurie (în general microscopică)hematurie (în general microscopică)

SINDROAMELE GLOMERULARESINDROAMELE GLOMERULARESindromul nefriticSindromul nefritic

SINDROMUL NEFRITIC ÎN GLOMERULONEFRITELE CRONICESINDROMUL NEFRITIC ÎN GLOMERULONEFRITELE CRONICE Alte examinări paracliniceAlte examinări paraclinice

Ecografia şi urografia: iniţial rinichii sunt normali, ulterior odată cu Ecografia şi urografia: iniţial rinichii sunt normali, ulterior odată cu evoluţia spre IRC sunt reduşi simetric în dimensiunievoluţia spre IRC sunt reduşi simetric în dimensiuni

Biopsia renală este indicată când rinichii au încă dimensiuni Biopsia renală este indicată când rinichii au încă dimensiuni normale pentru determinarea morfologiei leziunilor glomerulare; normale pentru determinarea morfologiei leziunilor glomerulare; în stadiul de IRC toate structurile renale sunt alterate şi nu se în stadiul de IRC toate structurile renale sunt alterate şi nu se mai poate diagnostica nefropatia iniţialămai poate diagnostica nefropatia iniţială

SINDROAMELE GLOMERULARESINDROAMELE GLOMERULARESindromul nefroticSindromul nefrotic

Definiţie: sindrom caracterizat prin prezenţa unei proteinurii masive Definiţie: sindrom caracterizat prin prezenţa unei proteinurii masive permanente (permanente (>>3,5 g/zi), selectivă sau neselectivă, hipoproteinemie 3,5 g/zi), selectivă sau neselectivă, hipoproteinemie ((<<6 g/dl), hipoalbuminemie (6 g/dl), hipoalbuminemie (<<3 g/dl), edeme şi hipercolesterolemie 3 g/dl), edeme şi hipercolesterolemie (peste 300 mg/dl)(peste 300 mg/dl)

Sindromul nefrotic poate fi:Sindromul nefrotic poate fi: SN pur cu caracteristiile menţionateSN pur cu caracteristiile menţionate SN impur – se adaugă HTA, hematurie, insuficienţă renalăSN impur – se adaugă HTA, hematurie, insuficienţă renală

Etiologie:Etiologie: leziuni minime (depunere de complexe imune la nivelul leziuni minime (depunere de complexe imune la nivelul

membranei bazale)membranei bazale)

SINDROAMELE GLOMERULARESINDROAMELE GLOMERULARESindromul nefroticSindromul nefrotic

Etiologie:Etiologie: SN primareSN primare

leziuni minime (depunere de complexe imune la nivelul membranei leziuni minime (depunere de complexe imune la nivelul membranei bazale)bazale)

leziuni membranoase, proliferativeleziuni membranoase, proliferative SN secundareSN secundare

boli metabolice – diabet zaharat, amiloidozăboli metabolice – diabet zaharat, amiloidoză boli imune – LES, poliarterită nodoasă, sclerodermie, dermatomiozităboli imune – LES, poliarterită nodoasă, sclerodermie, dermatomiozită boli renale – GNADPS, nefropatia gravidicăboli renale – GNADPS, nefropatia gravidică boli infecţioase – tbc, lues, stafilocociiboli infecţioase – tbc, lues, stafilococii neoplazii – limfom Hodgkinneoplazii – limfom Hodgkin toxice – Au, Bi, Hg, insecticidetoxice – Au, Bi, Hg, insecticide

SINDROAMELE GLOMERULARESINDROAMELE GLOMERULARESindromul nefroticSindromul nefrotic

Fiziopatologie:Fiziopatologie: leziunile minime (la nivel molecular, fără modificări vizibile la leziunile minime (la nivel molecular, fără modificări vizibile la

microscopia optică) determină proteinurie selectivă formată microscopia optică) determină proteinurie selectivă formată aproape exclusiv din albumine; SN este pur fără HTA, hematurie, aproape exclusiv din albumine; SN este pur fără HTA, hematurie, IRCIRC

leziunile difuze vizibila la microscopia optică determină leziunile difuze vizibila la microscopia optică determină proteinurie neselectivă; SN este impur cu HTA, hematurie, IRCproteinurie neselectivă; SN este impur cu HTA, hematurie, IRC

scăderea proteinemie determină scăderea presiunii scăderea proteinemie determină scăderea presiunii coloidosmotice cu edeme şi la 1/3 dintre bolnavi hipovolemie şi coloidosmotice cu edeme şi la 1/3 dintre bolnavi hipovolemie şi stimularea mecanismelor de reabsorbţie a sodiului şi apei la stimularea mecanismelor de reabsorbţie a sodiului şi apei la nivelul tubilor renali; la 2/3 dintre bolnavi volemia este normală, nivelul tubilor renali; la 2/3 dintre bolnavi volemia este normală, reabsorbţia crescută de sodiu şi apă fiind atribuită unui reabsorbţia crescută de sodiu şi apă fiind atribuită unui mecanism intrarenalmecanism intrarenal

SINDROAMELE GLOMERULARESINDROAMELE GLOMERULARESindromul nefroticSindromul nefrotic

Fiziopatologie:Fiziopatologie: hipovolemia (uneori accentuată de utilizarea diureticelor) hipovolemia (uneori accentuată de utilizarea diureticelor)

determină o insuficienţă renală funcţionalădetermină o insuficienţă renală funcţională hipercolesterolemia poate fi explicată prin stimularea sintezei hipercolesterolemia poate fi explicată prin stimularea sintezei

hepatice a lipidelor asociată creşterii sintezei de proteinehepatice a lipidelor asociată creşterii sintezei de proteine creşterea factorilor de coagulare V, VII, VIII, X, a sintezei de creşterea factorilor de coagulare V, VII, VIII, X, a sintezei de

tromboplastină şi eliminarea urinară de antitrombină III determină tromboplastină şi eliminarea urinară de antitrombină III determină o stare de hipercoagulabilitateo stare de hipercoagulabilitate

scăderea imunoglobulinelor favorizează infecţiilescăderea imunoglobulinelor favorizează infecţiile pierderea urinară de transferină determină apariţia unei anemii pierderea urinară de transferină determină apariţia unei anemii

hipocrome, microcitare, refractară la fierhipocrome, microcitare, refractară la fier

SINDROAMELE GLOMERULARESINDROAMELE GLOMERULARESindromul nefroticSindromul nefrotic

Simptome:Simptome: debut cu:debut cu:

angină febrilă cu edeme palpebrale (sugerează GNADPS)angină febrilă cu edeme palpebrale (sugerează GNADPS) febră neeplicatăfebră neeplicată edemeedeme tromboze venoasetromboze venoase

oligurieoligurie lombalgiilombalgii astenie, cefalee, inapetenţăastenie, cefalee, inapetenţă cefalee, ameţeală, scotoame, acufene – dacă există HTAcefalee, ameţeală, scotoame, acufene – dacă există HTA

SINDROAMELE GLOMERULARESINDROAMELE GLOMERULARESindromul nefroticSindromul nefrotic

Semne:Semne: edem renal alb (datorită vasoconstricţiei şi anemiei)edem renal alb (datorită vasoconstricţiei şi anemiei) xantelasmăxantelasmă

Sindromul urinarSindromul urinar ex sumar de urinăex sumar de urină

proteinurie importantăproteinurie importantă hematurie microscopică sau macroscopică, cu hematii deformatehematurie microscopică sau macroscopică, cu hematii deformate cilindri hematici, granuloşi, hialini, grăsoşicilindri hematici, granuloşi, hialini, grăsoşi leucociturieleucociturie

proteinuria cantitativă proteinuria cantitativă >>3,5 g/24 h3,5 g/24 h electroforeza proteinelor urinareelectroforeza proteinelor urinare

proteinurie selectivă (GM mică, peste 80% albumine, etc)proteinurie selectivă (GM mică, peste 80% albumine, etc) proteinurie neselectivă (GM mare, asemănătore elfo serice, etc)proteinurie neselectivă (GM mare, asemănătore elfo serice, etc)

SINDROAMELE GLOMERULARESINDROAMELE GLOMERULARESindromul nefroticSindromul nefrotic

Examinări biologiceExaminări biologice hipoproteinemie hipoproteinemie <<6 g/dl, 6 g/dl, elfo: hipoalbuminemie elfo: hipoalbuminemie <<3 g/dl, creşterea alfa3 g/dl, creşterea alfa22-globulinelor, -globulinelor,

scăderea beta-globulinelor, gamma-globuline scăzute sau scăderea beta-globulinelor, gamma-globuline scăzute sau normalenormale

hiperlipidemie, hipercolesterolemie hiperlipidemie, hipercolesterolemie >>300 mg/dl, trigliceride 300 mg/dl, trigliceride crescutecrescute

creşterea ureei şi creatininei serice (prin mecanism extrarenal)creşterea ureei şi creatininei serice (prin mecanism extrarenal) Explorări imagisticeExplorări imagistice

RRS, urografie, ecografie inclusiv DopplerRRS, urografie, ecografie inclusiv Doppler Biopsia renală este explorarea esenţială pentru diagnostic şi Biopsia renală este explorarea esenţială pentru diagnostic şi

prognostic; fragmentul este examinat optic, în imunofluorescenţă prognostic; fragmentul este examinat optic, în imunofluorescenţă electronicelectronic

SINDROAMELE GLOMERULARESINDROAMELE GLOMERULARESindromul nefroticSindromul nefrotic

Complicaţii:Complicaţii: Hipotensiune arterială şi insuficienţă renală funcţionalăHipotensiune arterială şi insuficienţă renală funcţională TrombozeTromboze

arteriale cu ischemie acutăarteriale cu ischemie acută venoase periferice şi viscerale (inclusiv tromboză de vene renale)venoase periferice şi viscerale (inclusiv tromboză de vene renale)

InfecţioaseInfecţioase Metabolice – denutriţie, osteoporoză, accelerarea aterogenezeiMetabolice – denutriţie, osteoporoză, accelerarea aterogenezei Insuficienţa renală cronicăInsuficienţa renală cronică

SINDROMUL NEFROPATIILOR SINDROMUL NEFROPATIILOR TUBULOINTERSTIŢIALETUBULOINTERSTIŢIALE

Definiţie: sindromul nefropatiilor tubulointerstiţiale cuprinde Definiţie: sindromul nefropatiilor tubulointerstiţiale cuprinde totalitatea manifestărilor clinice şi paraclinice determinate de totalitatea manifestărilor clinice şi paraclinice determinate de afectarea tubilor renali şi a interstiţiului (spaţiul care separă tubii şi afectarea tubilor renali şi a interstiţiului (spaţiul care separă tubii şi glomerulii renali)glomerulii renali)

EtiologieEtiologie Factori infecţioşiFactori infecţioşi

bacteriene – E.coli, b. Proteus, Klebsiella, b. Kochbacteriene – E.coli, b. Proteus, Klebsiella, b. Koch virale – v. citomegalic, v. febrei hemoragicevirale – v. citomegalic, v. febrei hemoragice fungice – candidafungice – candida

Obstrucţia tractului urinarObstrucţia tractului urinar nefropatia din refluxul vezico-ureteralnefropatia din refluxul vezico-ureteral nefropatia obstructivănefropatia obstructivă

SINDROMUL NEFROPATIILOR SINDROMUL NEFROPATIILOR TUBULOINTERSTIŢIALETUBULOINTERSTIŢIALE

EtiologieEtiologie Factori toxiciFactori toxici

medicamente: analgetice, AINS, antibiotice (cefalosporine, medicamente: analgetice, AINS, antibiotice (cefalosporine, rifampicina), sulfamide (cotrimoxazol, sulfametoxazol), citostatice rifampicina), sulfamide (cotrimoxazol, sulfametoxazol), citostatice (cisplatin, ciclosporina)etc.(cisplatin, ciclosporina)etc.

metale grele (Pb, Cd)metale grele (Pb, Cd) radioterapiaradioterapia

Factori metaboliciFactori metabolici hiperuricemiehiperuricemie oxalozăoxaloză hipopotasemiehipopotasemie hipercalcemiehipercalcemie diabetul zaharatdiabetul zaharat

SINDROMUL NEFROPATIILOR SINDROMUL NEFROPATIILOR TUBULOINTERSTIŢIALETUBULOINTERSTIŢIALE

EtiologieEtiologie Boli imunologice Boli imunologice (LES, sindrom Goodpasture, boala Sjogren etc.)(LES, sindrom Goodpasture, boala Sjogren etc.) NeoplasmeNeoplasme

mielom multiplumielom multiplu boli limfoproliferative (leucemii, limfoame)boli limfoproliferative (leucemii, limfoame)

Cauze diverseCauze diverse nefropatia endemică balcanicănefropatia endemică balcanică boli granulomatoase (sarcoidoza)boli granulomatoase (sarcoidoza)

IdiopaticăIdiopatică

SINDROMUL NEFROPATIILOR SINDROMUL NEFROPATIILOR TUBULOINTERSTIŢIALETUBULOINTERSTIŢIALE

Fiziopatologie – în funcţie de segmentul tubular şi interstiţial lezat Fiziopatologie – în funcţie de segmentul tubular şi interstiţial lezat apar diferite alterări funcţionale:apar diferite alterări funcţionale: lezarea tubilor contorţi proximali şi a corticalei renale duce la lezarea tubilor contorţi proximali şi a corticalei renale duce la

scăderea reabsorbţiei aminoacizilor, betascăderea reabsorbţiei aminoacizilor, beta22microglobulinei, microglobulinei,

fosfaţilor, sodiului, acidului uric; poate determina acidoză tubulară fosfaţilor, sodiului, acidului uric; poate determina acidoză tubulară tip II prin scăderea reabsorbţiei bicarbonatuluitip II prin scăderea reabsorbţiei bicarbonatului

lezarea tubilor contorţi distali (situaţi tot în corticală) duce la lezarea tubilor contorţi distali (situaţi tot în corticală) duce la scăderea reabsorbţiei sodiului cu tendinţă la deshidratare şi scăderea reabsorbţiei sodiului cu tendinţă la deshidratare şi reducerea secreţiei de potasiu; determină apariţia acidozei reducerea secreţiei de potasiu; determină apariţia acidozei tubulare tip Itubulare tip I

lezarea medularei renale, unde se găseşte ansa Henle, scade lezarea medularei renale, unde se găseşte ansa Henle, scade capacitatea de concentrare a urinei şi de reabsorbţie a sodiuluicapacitatea de concentrare a urinei şi de reabsorbţie a sodiului

în afecţiunile tubulointerstiţiale, dată fiind pierderea de sodiu la în afecţiunile tubulointerstiţiale, dată fiind pierderea de sodiu la nivel renal, HTA apare tardiv în faza de IRCnivel renal, HTA apare tardiv în faza de IRC

SINDROMUL NEFROPATIILOR SINDROMUL NEFROPATIILOR TUBULOINTERSTIŢIALETUBULOINTERSTIŢIALE

SINDROMUL NEFROPATIEI TUBULOINTERSTIALE ACUTE SINDROMUL NEFROPATIEI TUBULOINTERSTIALE ACUTE BACTERIENE (PIELONEFRITA ACUTĂ)BACTERIENE (PIELONEFRITA ACUTĂ)

Definiţie: cuprinde manifestările clinice şi paraclinice determinate de Definiţie: cuprinde manifestările clinice şi paraclinice determinate de afectarea infecţioasă bacteriană a interstiţiului renalafectarea infecţioasă bacteriană a interstiţiului renal

AnatomopatologicAnatomopatologic macroscopic – microabcese milimetrice multiple la nivelul macroscopic – microabcese milimetrice multiple la nivelul

parenchimului renalparenchimului renal microscopic – edem inflamator interstiţial, infiltrate cu PMN, microscopic – edem inflamator interstiţial, infiltrate cu PMN,

leziuni ale tubilor renali cu cilindri leucocitari în interiorul tubilorleziuni ale tubilor renali cu cilindri leucocitari în interiorul tubilor

SINDROMUL NEFROPATIILOR SINDROMUL NEFROPATIILOR TUBULOINTERSTIŢIALETUBULOINTERSTIŢIALE

ClasificareClasificare pielonefrite acute ascendente – propagarea infecţiei se face de pielonefrite acute ascendente – propagarea infecţiei se face de

la vezica urinară (cele mai frecvente); germenul cel mai frecvent la vezica urinară (cele mai frecvente); germenul cel mai frecvent implicat E. coliimplicat E. coli

pielonefrite acute hematogene – însămânţarea parenchimului se pielonefrite acute hematogene – însămânţarea parenchimului se renal are loc pe cale hematogenă în cursul unui episod de renal are loc pe cale hematogenă în cursul unui episod de bacteriemie; germenul cel mai frecvent implicat stafilococulbacteriemie; germenul cel mai frecvent implicat stafilococul

Pielonefritele ascendente pot fiPielonefritele ascendente pot fi primitive (fără obstacol urologic) – mai frecvente la femei, favorizate primitive (fără obstacol urologic) – mai frecvente la femei, favorizate

de constipaţie, diabet zaharatde constipaţie, diabet zaharat secundare – favorizate de un obstacol pe căile urinare (calcul, secundare – favorizate de un obstacol pe căile urinare (calcul,

adenom de prostată, reflux vezico-ureteral, malformaţii renale)adenom de prostată, reflux vezico-ureteral, malformaţii renale)

SINDROMUL NEFROPATIILOR SINDROMUL NEFROPATIILOR TUBULOINTERSTIŢIALETUBULOINTERSTIŢIALE

Simptome şi semneSimptome şi semne debut bruscdebut brusc febră ridicată (39-40febră ridicată (39-4000C), frisoane repetateC), frisoane repetate dureri lombare intense uni sau bilaterale cu iradierea anterioară dureri lombare intense uni sau bilaterale cu iradierea anterioară

descendentă spre hipogastrudescendentă spre hipogastru tulburări ale micţiunii: disurie, polakiurie, sindrom cistitictulburări ale micţiunii: disurie, polakiurie, sindrom cistitic manifestări generale: alterarea stării generale, cefalee, manifestări generale: alterarea stării generale, cefalee,

transpiraţii, vertij, artralgiitranspiraţii, vertij, artralgii

SINDROMUL NEFROPATIILOR SINDROMUL NEFROPATIILOR TUBULOINTERSTIŢIALETUBULOINTERSTIŢIALE

Sindromul urinarSindromul urinar volum urinar normal, oligurie sau oligoanurie în cazurile severevolum urinar normal, oligurie sau oligoanurie în cazurile severe ex. sumar de urinăex. sumar de urină

piuriepiurie proteinurie redusă (proteinurie redusă (<<1g/24 h)1g/24 h) sedimentul urinar:sedimentul urinar:

leucociturieleucociturie cilindrii leucocitaricilindrii leucocitari hematurie redusă sau absentăhematurie redusă sau absentă

urocultura identifică agentul etiologicurocultura identifică agentul etiologic

SINDROMUL NEFROPATIILOR SINDROMUL NEFROPATIILOR TUBULOINTERSTIŢIALETUBULOINTERSTIŢIALE

Examinări biologiceExaminări biologice sindrom inflamator: VSH accelerată, creşterea proteinei C sindrom inflamator: VSH accelerată, creşterea proteinei C

reactivereactive leucocitoză cu neutrofilieleucocitoză cu neutrofilie retenţie azotată (creşterea ureei şi creatininei) în cazurile grave retenţie azotată (creşterea ureei şi creatininei) în cazurile grave

care evoluează cu IRAcare evoluează cu IRA hemoculturi pozitive (în pielonefritele acute hematogene)hemoculturi pozitive (în pielonefritele acute hematogene)

Explorări imagisticeExplorări imagistice ecografia: rinichi uşor măriţi în volum, cu contur regulat, dilataţii ecografia: rinichi uşor măriţi în volum, cu contur regulat, dilataţii

ale aparatului pielocaliceal în caz de obstacol distal, eventuali ale aparatului pielocaliceal în caz de obstacol distal, eventuali calculicalculi

radiografia renală simplă: calculi radioopaciradiografia renală simplă: calculi radioopaci urografia intravenoasă: informaţii morfologice şi asupra funcţiei urografia intravenoasă: informaţii morfologice şi asupra funcţiei

renalerenale

SINDROMUL NEFROPATIILOR SINDROMUL NEFROPATIILOR TUBULOINTERSTIŢIALETUBULOINTERSTIŢIALE

SINDROMUL NEFROPATIEI TUBULOINTERSTIALE CRONICE ÎN SINDROMUL NEFROPATIEI TUBULOINTERSTIALE CRONICE ÎN PIELONEFRITA CRONICĂPIELONEFRITA CRONICĂ

Pielonefrita cronică este consecinţa unor infecţii urinare repetate Pielonefrita cronică este consecinţa unor infecţii urinare repetate favorizate de existenţa unor obstacole la nivel urinar, malformaţii favorizate de existenţa unor obstacole la nivel urinar, malformaţii reno-ureterale, reflux vezico-ureteralreno-ureterale, reflux vezico-ureteral

Anatomopatologic se constată atrofia progresivă şi inomogenă a Anatomopatologic se constată atrofia progresivă şi inomogenă a rinichilor din cauza fibrozei interstiţiale progresive şi a leziunilor rinichilor din cauza fibrozei interstiţiale progresive şi a leziunilor tubulare cronicetubulare cronice

Evoluţia este lentă, progresivă, cu manifestări clinice minore spre Evoluţia este lentă, progresivă, cu manifestări clinice minore spre IRCIRC

SINDROMUL NEFROPATIILOR SINDROMUL NEFROPATIILOR TUBULOINTERSTIŢIALETUBULOINTERSTIŢIALE

Simptome şi semneSimptome şi semne debut insidios sau inaparent cu manifestări clinice minore, debut insidios sau inaparent cu manifestări clinice minore,

polimorfe sau absentepolimorfe sau absente poliurie şi nicturie (deficit de concentrare urinară)poliurie şi nicturie (deficit de concentrare urinară) manifestări vasculo-cerebrale legate de HTA (este rar asociată!)manifestări vasculo-cerebrale legate de HTA (este rar asociată!) simptome şi semne de IRC în stadiile avansatesimptome şi semne de IRC în stadiile avansate

SINDROMUL NEFROPATIILOR SINDROMUL NEFROPATIILOR TUBULOINTERSTIŢIALETUBULOINTERSTIŢIALE

Sindromul urinarSindromul urinar scăderea capacităţii de concentrare a urinei (densitate spontană scăderea capacităţii de concentrare a urinei (densitate spontană

redusă, densităţi reduse la proba Zimniţki)redusă, densităţi reduse la proba Zimniţki) proteinurie moderată (proteinurie moderată (<<1g/24 h) de tip tubular (alfa1g/24 h) de tip tubular (alfa22 globuline, globuline,

betabeta22 microglobuline, lizozim, lanţuri uşoare de Ig) microglobuline, lizozim, lanţuri uşoare de Ig) piurie în nefropatiile infecţioasepiurie în nefropatiile infecţioase glicozurieglicozurie creşterea sodiului şi potasiului urinar (nefrita cu pierdere de sare)creşterea sodiului şi potasiului urinar (nefrita cu pierdere de sare) sedimentul urinar: leucocite în număr mare, deformate, cilindri sedimentul urinar: leucocite în număr mare, deformate, cilindri

leucocitari, celule tubulare descuamateleucocitari, celule tubulare descuamate urocultura pozitivă în episoadele de acutizareurocultura pozitivă în episoadele de acutizare

SINDROMUL NEFROPATIILOR SINDROMUL NEFROPATIILOR TUBULOINTERSTIŢIALETUBULOINTERSTIŢIALE Examinări biologiceExaminări biologice

uree şi creatinină normale iniţial; ulterior retenţie azotată uree şi creatinină normale iniţial; ulterior retenţie azotată (creşterea ureei şi creatininei) în cazurile care evoluează spre (creşterea ureei şi creatininei) în cazurile care evoluează spre IRCIRC

sodiul şi potasiul seric normal sau scăzutesodiul şi potasiul seric normal sau scăzute acidoză hipocloremicăacidoză hipocloremică

Explorări imagisticeExplorări imagistice ecografia: rinichi micşoraţi în volum, cu contur neregulat, ecografia: rinichi micşoraţi în volum, cu contur neregulat,

reducerea parenchimului renal, dezorganizări ale aparatului reducerea parenchimului renal, dezorganizări ale aparatului pielocalicealpielocaliceal

urografia intravenoasă: informaţii morfologice şi asupra funcţiei urografia intravenoasă: informaţii morfologice şi asupra funcţiei renalerenale

biopsia renală (rareori indicată): ţesut interstiţial remaniat prin biopsia renală (rareori indicată): ţesut interstiţial remaniat prin fibroză, atrofia epiteliului tubular, leziuni vasculare cu aspect de fibroză, atrofia epiteliului tubular, leziuni vasculare cu aspect de endarterităendarterită

SINDROMUL NEFROPATIILOR SINDROMUL NEFROPATIILOR VASCULAREVASCULARE

STENOZA DE ARTERĂ RENALĂSTENOZA DE ARTERĂ RENALĂ EtiologieEtiologie

ateroscleroza (60% din cazuri) la vârstnici peste 60 de aniateroscleroza (60% din cazuri) la vârstnici peste 60 de ani displazia fibro-musculară a peretelui arterei renale (35% din displazia fibro-musculară a peretelui arterei renale (35% din

cazuri) la tineri, mai frecvent la femeicazuri) la tineri, mai frecvent la femei FiziopatologieFiziopatologie

orice leziune stenozantă semnificativă (peste 50%din lumen) orice leziune stenozantă semnificativă (peste 50%din lumen) determină scăderea presiunii distal de aceasta cu stimularea determină scăderea presiunii distal de aceasta cu stimularea baroreceptorilor aparatului juxtaglomerular şi sinteza în exces de baroreceptorilor aparatului juxtaglomerular şi sinteza în exces de renină renină → angotensină II şi apariţia HTA→ angotensină II şi apariţia HTA

SINDROMUL NEFROPATIILOR SINDROMUL NEFROPATIILOR TUBULOINTERSTIŢIALETUBULOINTERSTIŢIALE

Simptome şi semneSimptome şi semne manifestări vasculo-cerebrale determinate de HTAmanifestări vasculo-cerebrale determinate de HTA HTA de tip sistolo-diastolic cu valori mariHTA de tip sistolo-diastolic cu valori mari suflu sistolic la auscultaţia regiunilor lombaresuflu sistolic la auscultaţia regiunilor lombare

SINDROMUL NEFROPATIILOR SINDROMUL NEFROPATIILOR TUBULOINTERSTIŢIALETUBULOINTERSTIŢIALE

Sindromul urinarSindromul urinar proteinurie inconstantă proteinurie inconstantă <<1 g/24 h1 g/24 h

Examinări biologiceExaminări biologice creşterea activităţii reninei plasmaticecreşterea activităţii reninei plasmatice

SINDROMUL NEFROPATIILOR SINDROMUL NEFROPATIILOR TUBULOINTERSTIŢIALETUBULOINTERSTIŢIALE

Explorări imagisticeExplorări imagistice ecografia Doppler a arterelor renale identifică şi cuantifică ecografia Doppler a arterelor renale identifică şi cuantifică

leziunile stenozanteleziunile stenozante urografia identifică asimetria morfologică şi funcţională a urografia identifică asimetria morfologică şi funcţională a

rinichilor; rinichiul cu stenoză de arteră renală este mai mic, cu rinichilor; rinichiul cu stenoză de arteră renală este mai mic, cu secreţie întârziată a substanţei de contrast, concentrare secreţie întârziată a substanţei de contrast, concentrare accentuată şi persistentă a substanţei de contrast (“imagine prea accentuată şi persistentă a substanţei de contrast (“imagine prea frumoasă”), eliminare întârziată a substanţei de contrastfrumoasă”), eliminare întârziată a substanţei de contrast

scintigrafia renală – asimetrie morfologică şi funcţionalăscintigrafia renală – asimetrie morfologică şi funcţională arteriografia permite vizualizarea şi caracterizarea leziunii arteriografia permite vizualizarea şi caracterizarea leziunii

(localizare, aspect, întindere)(localizare, aspect, întindere)

SINDROMUL NEFROPATIILOR SINDROMUL NEFROPATIILOR VASCULAREVASCULARE

TROMBOZA DE VENĂ RENALĂTROMBOZA DE VENĂ RENALĂ EtiologieEtiologie

Tromboza primarăTromboza primară asociată sindromului nefroticasociată sindromului nefrotic asociată sarcinii sau consumului de anticoncepţionale oraleasociată sarcinii sau consumului de anticoncepţionale orale asociată unor stări de hipercoagulabilitateasociată unor stări de hipercoagulabilitate

Tromboza prin afectarea fluxului renalTromboza prin afectarea fluxului renal cauze extrinseci: anevrism de aortă, adenopatii retroperitonealecauze extrinseci: anevrism de aortă, adenopatii retroperitoneale cauze intrinseci: invazie venei prin extensia carcinomului renalcauze intrinseci: invazie venei prin extensia carcinomului renal

SINDROMUL NEFROPATIILOR SINDROMUL NEFROPATIILOR TUBULOINTERSTIŢIALETUBULOINTERSTIŢIALE

Simptome şi semneSimptome şi semne dureri lombaredureri lombare hematuriehematurie consecinţele proteinuriei: edeme renaleconsecinţele proteinuriei: edeme renale

SINDROMUL NEFROPATIILOR SINDROMUL NEFROPATIILOR TUBULOINTERSTIŢIALETUBULOINTERSTIŢIALE

Sindromul urinarSindromul urinar proteinurie care poate fi importantă până la aspectul de sindrom proteinurie care poate fi importantă până la aspectul de sindrom

nefroticnefrotic hematuriehematurie

Examinări imagisticeExaminări imagistice ecografia Doppler poate evidenţia tromboza venei renaleecografia Doppler poate evidenţia tromboza venei renale urografia: rinichi mărit în volum cu întârzierea secreţieiurografia: rinichi mărit în volum cu întârzierea secreţiei cavografia: absenţa fluxului venos în vena trombozată; apreciază cavografia: absenţa fluxului venos în vena trombozată; apreciază

şi eventuala extensie în vena cavaă inferioarăşi eventuala extensie în vena cavaă inferioară computer tomografiacomputer tomografia

SINDROMUL NEFROPATIILOR SINDROMUL NEFROPATIILOR VASCULAREVASCULARE

CONSECINŢELE RENALE ALE HTA: CONSECINŢELE RENALE ALE HTA:

NEFROANGIOSCLEROZA BENIGNĂNEFROANGIOSCLEROZA BENIGNĂ FiziopatologieFiziopatologie

HTA determină iniţial modificări funcţionale la nivel renal HTA determină iniţial modificări funcţionale la nivel renal constând în vasconstricţie predominantă a arteriolei aferente; în constând în vasconstricţie predominantă a arteriolei aferente; în timp are loc o creştere a presiunii intraglomerulare şi o ischemie timp are loc o creştere a presiunii intraglomerulare şi o ischemie cronică renală care determină leziuni morfologice ireversibile cronică renală care determină leziuni morfologice ireversibile cunoscute sub numele de nefroangioscleroză benignă cunoscute sub numele de nefroangioscleroză benignă (fibrozarea progresivă a glomerulilor şi interstiţiului, reducerea în (fibrozarea progresivă a glomerulilor şi interstiţiului, reducerea în dimensiuni a rinichilor şi apariţia IRC)dimensiuni a rinichilor şi apariţia IRC)

SINDROMUL NEFROPATIILOR SINDROMUL NEFROPATIILOR TUBULOINTERSTIŢIALETUBULOINTERSTIŢIALE

Simptome şi semneSimptome şi semne manifestări vasculo-cerebrale determinate de HTAmanifestări vasculo-cerebrale determinate de HTA afectarea renală evoluează lent, inaparent, silenţios spre IRCafectarea renală evoluează lent, inaparent, silenţios spre IRC

Sindromul urinarSindromul urinar fără modificări patologicefără modificări patologice proteinurie discretăproteinurie discretă

Examinări biologiceExaminări biologice nu există modificări specificenu există modificări specifice retenţie azotată în caz de IRCretenţie azotată în caz de IRC

Explorări imagisticeExplorări imagistice ecografia renală: iniţial aspect normal, apoi rinichi reduşi în ecografia renală: iniţial aspect normal, apoi rinichi reduşi în

dimensiuni cu contur regulatdimensiuni cu contur regulat

SINDROMUL NEFROPATIILOR SINDROMUL NEFROPATIILOR TUBULOINTERSTIŢIALETUBULOINTERSTIŢIALE

Explorări imagisticeExplorări imagistice ecografia Doppler a arterelor renale identifică şi cuantifică ecografia Doppler a arterelor renale identifică şi cuantifică

leziunile stenozanteleziunile stenozante urografia identifică asimetria morfologică şi funcţională a urografia identifică asimetria morfologică şi funcţională a

rinichilor; rinichiul cu stenoză de arteră renală este mai mic, cu rinichilor; rinichiul cu stenoză de arteră renală este mai mic, cu secreţie întârziată a substanţei de contrast, concentrare secreţie întârziată a substanţei de contrast, concentrare accentuată şi persistentă a substanţei de contrast (“imagine prea accentuată şi persistentă a substanţei de contrast (“imagine prea frumoasă”), eliminare întârziată a substanţei de contrastfrumoasă”), eliminare întârziată a substanţei de contrast

scintigrafia renală – asimetrie morfologică şi funcţionalăscintigrafia renală – asimetrie morfologică şi funcţională arteriografia permite vizualizarea şi caracterizarea leziunii arteriografia permite vizualizarea şi caracterizarea leziunii

(localizare, aspect, întindere)(localizare, aspect, întindere)

SINDROMUL NEFROPATIILOR SINDROMUL NEFROPATIILOR VASCULAREVASCULARE

CONSECINŢELE RENALE ALE HTA: CONSECINŢELE RENALE ALE HTA:

NEFROANGIOSCLEROZA MALIGNĂ (HTA MALIGNĂ)NEFROANGIOSCLEROZA MALIGNĂ (HTA MALIGNĂ) HTA malignă poate fi o complicaţie atât a HTA esenţiale cât şi a HTA malignă poate fi o complicaţie atât a HTA esenţiale cât şi a

celei secundarecelei secundare FiziopatologieFiziopatologie

se produce o vasoconstricţie intensă la nivelul arteriolelor din se produce o vasoconstricţie intensă la nivelul arteriolelor din corticala renală; ulterior apar modificări morfologice cu corticala renală; ulterior apar modificări morfologice cu îngroşarea pereţilor arteriolari, necroza fibrinoidă a arteriolelor şi îngroşarea pereţilor arteriolari, necroza fibrinoidă a arteriolelor şi tromboze intravasculare; glomerulii situaţi în aval de aceste vase tromboze intravasculare; glomerulii situaţi în aval de aceste vase sunt ischemici cu stimularea sistemului renină – angiotensină – sunt ischemici cu stimularea sistemului renină – angiotensină – aldosteronaldosteron

evoluţia este rapidă spre insuficienţă renalăevoluţia este rapidă spre insuficienţă renală

SINDROMUL NEFROPATIILOR SINDROMUL NEFROPATIILOR TUBULOINTERSTIŢIALETUBULOINTERSTIŢIALE

Simptome şi semneSimptome şi semne manifestări vasculo-cerebrale determinate de HTA (cefalee manifestări vasculo-cerebrale determinate de HTA (cefalee

intensă, tulburări vizuale, vărsături)intensă, tulburări vizuale, vărsături) simptome şi semne de insuficienţă ventriculară stg acutăsimptome şi semne de insuficienţă ventriculară stg acută oligurieoligurie

Sindromul urinarSindromul urinar proteinurieproteinurie

Examinări biologiceExaminări biologice creşterea rapidă a ureei şi creatinineicreşterea rapidă a ureei şi creatininei hipopotasemiehipopotasemie

Explorări imagisticeExplorări imagistice ecografia renală: iniţial aspect normal, apoi rinichi reduşi în ecografia renală: iniţial aspect normal, apoi rinichi reduşi în

dimensiuni cu contur regulatdimensiuni cu contur regulat

SINDROMUL INSUFICIENŢEI SINDROMUL INSUFICIENŢEI RENALE ACUTE (IRA)RENALE ACUTE (IRA)

Definiţie – IRA reprezintă alterarea bruscă, rapidă (ore-zile) şi în Definiţie – IRA reprezintă alterarea bruscă, rapidă (ore-zile) şi în general reversibilă a funcţiilor renale; apare de obicei la un bolnav general reversibilă a funcţiilor renale; apare de obicei la un bolnav fără leziuni renale anterioarefără leziuni renale anterioare

ClasificareClasificare IRA prerenală (funcţională)IRA prerenală (funcţională)

hipoperfuzia renalăhipoperfuzia renală hipotensiune severă (hemoragie, arsuri, septicemie,, etc)hipotensiune severă (hemoragie, arsuri, septicemie,, etc) depleţie sodată (pierderi renale sau extrarenale de sodiu - depleţie sodată (pierderi renale sau extrarenale de sodiu -

diaree vărsături)diaree vărsături) scăderea bruscă a debitului cardiac (insuficienţă cardiacă)scăderea bruscă a debitului cardiac (insuficienţă cardiacă) ciroza hepatică – sindromul hepatorenal ciroza hepatică – sindromul hepatorenal

alterarea hemodinamicii intrarenale după administrarea de inhibitori ai alterarea hemodinamicii intrarenale după administrarea de inhibitori ai enzimei de conversie sau a inhibitorilor sintezei de prostaglandineenzimei de conversie sau a inhibitorilor sintezei de prostaglandine

SINDROMUL INSUFICIENŢEI SINDROMUL INSUFICIENŢEI RENALE ACUTE (IRA)RENALE ACUTE (IRA)

IRA parenchimatoasă (organică)IRA parenchimatoasă (organică) necroza tubulară acutănecroza tubulară acută

hipoperfuziehipoperfuzie intoxicaţii (solvenţi organici, metale grele)intoxicaţii (solvenţi organici, metale grele) după medicamente: aminoglicozide, substanţe de contrast după medicamente: aminoglicozide, substanţe de contrast

iodateiodate hemoliză, rabdomiolizăhemoliză, rabdomioliză

nefrita interstiţială acutănefrita interstiţială acută infecţiiinfecţii intoxicaţiiintoxicaţii

afecţiuni glomerulare (GNA, GN rapid progresivă, GN boli sistemice)afecţiuni glomerulare (GNA, GN rapid progresivă, GN boli sistemice) afecţiuni vasculare afecţiuni vasculare

arteriolo-capilare (necroza corticală)arteriolo-capilare (necroza corticală) embolii, tromboze ale arterelor şi venelor renaleembolii, tromboze ale arterelor şi venelor renale

SINDROMUL INSUFICIENŢEI SINDROMUL INSUFICIENŢEI RENALE ACUTE (IRA)RENALE ACUTE (IRA)

IRA postrenală (prin obstrucţia căilor excretorii)IRA postrenală (prin obstrucţia căilor excretorii) litiazălitiază tumoritumori compresiuni extrinsecicompresiuni extrinseci

SINDROMUL INSUFICIENŢEI SINDROMUL INSUFICIENŢEI RENALE ACUTE (IRA)RENALE ACUTE (IRA)

IRA evoluează în trei stadiiIRA evoluează în trei stadii I. Faza preanurică (de instalare)I. Faza preanurică (de instalare)

durează ore sau ziledurează ore sau zile simptomatologia este dominată de afecţiunea de bază motiv pentru simptomatologia este dominată de afecţiunea de bază motiv pentru

care reducerea diurezei este frecvent ignoratăcare reducerea diurezei este frecvent ignorată oligurie progresivăoligurie progresivă simptome incipiente de uremiesimptome incipiente de uremie urină: densitatea scade progresiv spre 1010, proteinurie, cilindri, urină: densitatea scade progresiv spre 1010, proteinurie, cilindri,

hematii, hemoglobină, mioglobinăhematii, hemoglobină, mioglobină

SINDROMUL INSUFICIENŢEI SINDROMUL INSUFICIENŢEI RENALE ACUTE (IRA)RENALE ACUTE (IRA)

II. Faza oligoanurică (perioada de stare)II. Faza oligoanurică (perioada de stare) durează în medie 2-3 săptămânidurează în medie 2-3 săptămâni oligurie cu subizostenurie (D 1003-1009) -oligurie cu subizostenurie (D 1003-1009) -** există cazuri de IRA cu există cazuri de IRA cu

diureză păstrată!diureză păstrată! edeme la pacienţii hiperhidrataţiedeme la pacienţii hiperhidrataţi dureri lombaredureri lombare sindrom uremic retenţia azotată (creatinina creşte cu 2-3 mg/zi, ureea sindrom uremic retenţia azotată (creatinina creşte cu 2-3 mg/zi, ureea

creşte cu 20-30 mg/zi), creşterea acidului uriccreşte cu 20-30 mg/zi), creşterea acidului uric clearance creatininic - scade cu 10 ml/min/ziclearance creatininic - scade cu 10 ml/min/zi acidoză metabolicăacidoză metabolică Na, Cl, Ca ↓ - K ↑Na, Cl, Ca ↓ - K ↑ anemie normocromă, leucocitozăanemie normocromă, leucocitoză

SINDROMUL INSUFICIENŢEI SINDROMUL INSUFICIENŢEI RENALE ACUTE (IRA)RENALE ACUTE (IRA)

III. Faza de reluare a diurezei (poliurică)III. Faza de reluare a diurezei (poliurică) durează în medie 2-3 săptămânidurează în medie 2-3 săptămâni poliurie 2000-4000 ml/zi cu subizostenurie (D 1003-1009)poliurie 2000-4000 ml/zi cu subizostenurie (D 1003-1009) tulburări hidroelectrolitice diverse (atenţia la hipopotasemie!)tulburări hidroelectrolitice diverse (atenţia la hipopotasemie!) scăderea progresivă a retenţie azotatescăderea progresivă a retenţie azotate

SINDROMUL INSUFICIENŢEI SINDROMUL INSUFICIENŢEI RENALE ACUTE (IRA)RENALE ACUTE (IRA)

Simptome şi semne (nu sunt specifice IRA; sunt determinate de Simptome şi semne (nu sunt specifice IRA; sunt determinate de tulburările hidroelectrolitice şi dfe circumstanţele etiologice)tulburările hidroelectrolitice şi dfe circumstanţele etiologice) Simptome şi semne cardiovasculareSimptome şi semne cardiovasculare

hipotensiune arterială (hemoragie, hipovolemie, infecţii sistemice)hipotensiune arterială (hemoragie, hipovolemie, infecţii sistemice) tulburări de ritm (modificări electrolitice)tulburări de ritm (modificări electrolitice) modificări EKG: hipopotasemie – T amplu ascuţit simetric, lărgire modificări EKG: hipopotasemie – T amplu ascuţit simetric, lărgire

QRSQRS Simptome şi semne respiratoriiSimptome şi semne respiratorii

respiraţie Kussmaulrespiraţie Kussmaul frecătură pleuralăfrecătură pleurală raluri de stază (supraîncărcare hidrosodată)raluri de stază (supraîncărcare hidrosodată)

SINDROMUL INSUFICIENŢEI SINDROMUL INSUFICIENŢEI RENALE ACUTE (IRA)RENALE ACUTE (IRA)

Simptome şi semne digestiveSimptome şi semne digestive anorexie, greaţă, vărsături (hipervolemie)anorexie, greaţă, vărsături (hipervolemie) hemoragie digestivă (gastrite hemoragice, ulceraţii de stres)hemoragie digestivă (gastrite hemoragice, ulceraţii de stres) icter cu etiologie multifactorială: debit hepatic scăzut, stare septică, icter cu etiologie multifactorială: debit hepatic scăzut, stare septică,

medicamente hepatotoxicemedicamente hepatotoxice Simptome şi semne neurologiceSimptome şi semne neurologice

confuzie, dezorientare, somnolenţă, comă din cauza modificărilor confuzie, dezorientare, somnolenţă, comă din cauza modificărilor metabolismului apei şi sodiuluimetabolismului apei şi sodiului

crize convulsive în edemul cerebralcrize convulsive în edemul cerebral flapping tremorflapping tremor

Simptome şi semne hematologiceSimptome şi semne hematologice datorite anemiei - posthemoragice, hemoliză intravasculară, datorite anemiei - posthemoragice, hemoliză intravasculară,

septicemiesepticemie manifestări hemoragice: trombocitopenie, CIDmanifestări hemoragice: trombocitopenie, CID

SINDROMUL INSUFICIENŢEI SINDROMUL INSUFICIENŢEI RENALE ACUTE (IRA)RENALE ACUTE (IRA)

Modificări urinareModificări urinare oligurie (frecvent), anurie (rar), dioligurie (frecvent), anurie (rar), diuureză normală (rar)reză normală (rar) poliurie cu subizostenurie în faza de reluare a diurezeipoliurie cu subizostenurie în faza de reluare a diurezei

SINDROMUL INSUFICIENŢEI SINDROMUL INSUFICIENŢEI RENALE ACUTE (IRA)RENALE ACUTE (IRA)

Modificări biologiceModificări biologice retenţie azotată şi hipercatabolism proteicretenţie azotată şi hipercatabolism proteic

uree serică ↑ - nivelul ei reflectă intensitatea catabolismului proteicuree serică ↑ - nivelul ei reflectă intensitatea catabolismului proteic creatinină serică ↑- reflectă scăderea debitului filtrării glomerularecreatinină serică ↑- reflectă scăderea debitului filtrării glomerulare acid uric ↑acid uric ↑

modificări hidroelectrolitice şi acidobazicemodificări hidroelectrolitice şi acidobazice hiperpotasemie (risc vital hiperpotasemie (risc vital >>6,5 mEq/l)6,5 mEq/l) hipotasemie (pierderi digestive, în faza de reluare a diurezei)hipotasemie (pierderi digestive, în faza de reluare a diurezei) hiponatremie de diluţie, frecvent hiponatremie de diluţie, frecvent <<130 mEq/l – hiperhidratare 130 mEq/l – hiperhidratare

(parenterală, orală)(parenterală, orală) hipocalcemie – favorizată de acidoză şi hiperfosfatemiehipocalcemie – favorizată de acidoză şi hiperfosfatemie acidoză metabolică determinată de acumularea în plasmă a sulfaţilor acidoză metabolică determinată de acumularea în plasmă a sulfaţilor

şi fosfaţilor şi de producţia în exces a ionilor de H (hipercatabolism)şi fosfaţilor şi de producţia în exces a ionilor de H (hipercatabolism)

SINDROMUL INSUFICIENŢEI SINDROMUL INSUFICIENŢEI RENALE ACUTE (IRA)RENALE ACUTE (IRA)

PARAMETRII DE DIFERENŢIERE ÎNTRE

IRA FUNCŢIONALĂ ŞI IRA PRIN NECROZĂ TUBULARĂ

PARAMETRU IRA FUNCŢIONALĂ

NECROZA TUBULARĂ

Osmolaritatea urinară >500 <350

Osmolaritate urinară / osmolaritate plasm. >1,5 <1,1

Na urinar (mEq/l) <20 >40

Uree urinară / uree plasmatică >8 <3

Creatinina urinară / creatinina plasmatică >40 <20

Excreţia fracţionată de Na(Na urinar/Na plasm : creatinina urinara/creatinina plasm x100)

<1 >1

SINDROMUL INSUFICIENŢEI SINDROMUL INSUFICIENŢEI RENALE CRONICE (IRC)RENALE CRONICE (IRC)

Definiţie: IRC reprezintă un complex de manifestări clinice şi Definiţie: IRC reprezintă un complex de manifestări clinice şi modificări biologice determinate de reducerea progresivă şi modificări biologice determinate de reducerea progresivă şi definitivă a filtrării glomerulare, determinată de distrugerea treptată definitivă a filtrării glomerulare, determinată de distrugerea treptată a nefronilora nefronilor

EtiologieEtiologie Nefropatii glomerulare – 28%Nefropatii glomerulare – 28% Nefropatii interstiţiale cronice – 19%Nefropatii interstiţiale cronice – 19% Nefropatii ereditare (boala polichistică renală) – 8 -10% Nefropatii ereditare (boala polichistică renală) – 8 -10% Nefropatii vasculare – 15%Nefropatii vasculare – 15% Nefropatii din boli de sistem (nefropatia diabetică) – 11%Nefropatii din boli de sistem (nefropatia diabetică) – 11% Nefropatii cronice de etiologie neprecizată – 15%Nefropatii cronice de etiologie neprecizată – 15% Alte boli – 2%Alte boli – 2%

SINDROMUL INSUFICIENŢEI SINDROMUL INSUFICIENŢEI RENALE CRONICE (IRC)RENALE CRONICE (IRC)

FiziopatologieFiziopatologie Reducerea numărului de nefroni determină adaptarea Reducerea numărului de nefroni determină adaptarea

funcţională a nefronilor sănătoşi restanţi prin creşterea filtrării funcţională a nefronilor sănătoşi restanţi prin creşterea filtrării gomerulare şi a funcţiilor tubulare la nivelul acestoragomerulare şi a funcţiilor tubulare la nivelul acestora

Cât timp numărul nefronilor funcţionali rămâne peste 10% din Cât timp numărul nefronilor funcţionali rămâne peste 10% din masa iniţială homeostazia organismului se poate menţine; masa iniţială homeostazia organismului se poate menţine; scăderea în continuarea populaţiei de nefroni funcţionali conduce scăderea în continuarea populaţiei de nefroni funcţionali conduce la apariţia manifestărilor clinice şi biologice de insuficienţă renalăla apariţia manifestărilor clinice şi biologice de insuficienţă renală

Rinichiul are trei funcţii principale:Rinichiul are trei funcţii principale:- excreţia deşeurilor azotateexcreţia deşeurilor azotate- reglarea metabolismului apei şi al electroliţilorreglarea metabolismului apei şi al electroliţilor- funcţia endocrinăfuncţia endocrină

SINDROMUL INSUFICIENŢEI SINDROMUL INSUFICIENŢEI RENALE CRONICE (IRC)RENALE CRONICE (IRC)

Consecinţele sunt:Consecinţele sunt:- retenţia substanţelor azotateretenţia substanţelor azotate- retenţie hidrosalină cu apariţia sau agravarea HTAretenţie hidrosalină cu apariţia sau agravarea HTA- diminuarea secreţiei de eritropoetină cu apariţia anemiei şi diminuarea secreţiei de eritropoetină cu apariţia anemiei şi

diminuarea secreţiei de vitamină D cu apariţia osteodistrofiei renale diminuarea secreţiei de vitamină D cu apariţia osteodistrofiei renale (hiperparatiroidism secundar şi osteomalacie)(hiperparatiroidism secundar şi osteomalacie)

SINDROMUL INSUFICIENŢEI SINDROMUL INSUFICIENŢEI RENALE CRONICE (IRC)RENALE CRONICE (IRC)

Stadializarea IRC în funcţie de gradul de alterare al funcţiei renale şi de Stadializarea IRC în funcţie de gradul de alterare al funcţiei renale şi de manifestările clinice:manifestările clinice:

STADIU

FUNCŢIA RENALĂ

FG Cr (mg/dl)

Capacitate concentrare

Diureză Semene clinice de azotemie

I. PERFECTĂ COMPENSARE

50% <1,3 <1022hipostenurie

Normală Absente

II. RETENŢIE COMPENSATĂ

50-25% 1,4-3 <1018 Poliurie Moderate

III. RETENŢIE DECOMPENSATĂ

25-10% 3-10 <1014 Poliurie/ oligurie

Evidente

IV. UREMIE <10% >10 1009-1011izostenurie

Oligurie Importante

SINDROMUL INSUFICIENŢEI RENALE SINDROMUL INSUFICIENŢEI RENALE CRONICE (IRC)CRONICE (IRC)

IRC evoluează în 5 stadii *The National Kidney Foundation Disease Outcomes Quality Initiative (NKF KDOQI)

Stadiu Descriere Clearence cr.

(ml/min/m2)

Acţiune

1 Afectare renală cronică mai veche de 3 luni, cu sau fără scăderea GFR

>90 Dg, tratament Încetinirea progresiei

Trat comorbidităţi

2 IRC incipientă cu GFR uşor scăzută 60 - 89 Estimarea progresiei

3 IRC uşoară cu GFR moderat scăzută 30 - 59 Evaluare şi tratament comorbidităţi

4 IRC severă cu GFR scăzută sever 15 - 29 Pregătire pentru suplinirea funcţiei

renale

5 IRC severă cu necesar de dializă <15 Hemodializă

Transplant renal

SINDROMUL INSUFICIENŢEI SINDROMUL INSUFICIENŢEI RENALE CRONICE (IRC)RENALE CRONICE (IRC)

Manifestări clinice – apar în stadiile avansate ale IRCManifestări clinice – apar în stadiile avansate ale IRC CardiovasculareCardiovasculare

cefalee, ameţeli, scotoame, acufene determinate de HTAcefalee, ameţeli, scotoame, acufene determinate de HTA angină pectorală, simptome şi semne de insuficienţă cardiacă (prin angină pectorală, simptome şi semne de insuficienţă cardiacă (prin

accelerare aterosclerozei şi asocierea cardiomiopatiei uremice)accelerare aterosclerozei şi asocierea cardiomiopatiei uremice) dureri precordiale şi frecătură pericardică în pericardita uremicădureri precordiale şi frecătură pericardică în pericardita uremică

HematologiceHematologice astenie, adinamie, dispnee, ameţeli, paloare asociate anemieiastenie, adinamie, dispnee, ameţeli, paloare asociate anemiei manifestări hemoragipare prin alterarea funcţiei plachetaremanifestări hemoragipare prin alterarea funcţiei plachetare

OsteoarticulareOsteoarticulare dureri osoasedureri osoase fracturi patologicefracturi patologice depozite de calciu în părţile moi (conjunctive, piele, articulaţii)depozite de calciu în părţile moi (conjunctive, piele, articulaţii)

SINDROMUL INSUFICIENŢEI SINDROMUL INSUFICIENŢEI RENALE CRONICE (IRC)RENALE CRONICE (IRC)

Neurologice şi musculareNeurologice şi musculare centrale: accidente vasculare cerebrale, tulburări de conştienţă până centrale: accidente vasculare cerebrale, tulburări de conştienţă până

la comă, convulsii (hiponatremie)la comă, convulsii (hiponatremie) periferice prin polineuropatie uremică: parestezii, dureri la nivelul periferice prin polineuropatie uremică: parestezii, dureri la nivelul

extremităţilor, deficit motorextremităţilor, deficit motor flapping tremorflapping tremor crampe muscularecrampe musculare

DigestiveDigestive greaţă, vărsăturigreaţă, vărsături anorexieanorexie halenă amoniacală (foetor uremic)halenă amoniacală (foetor uremic) hemoragii digestivehemoragii digestive

SINDROMUL INSUFICIENŢEI SINDROMUL INSUFICIENŢEI RENALE CRONICE (IRC)RENALE CRONICE (IRC)

Endocrine şi metaboliceEndocrine şi metabolice osteodistrofie renalăosteodistrofie renală hiperpartiroidism secundarhiperpartiroidism secundar tulburări de creştere la copii (nanismul renal)tulburări de creştere la copii (nanismul renal) amenoree şi sterilitate la femeiamenoree şi sterilitate la femei galactoree şi tulburări de dinamică sexuală la bărbaţigalactoree şi tulburări de dinamică sexuală la bărbaţi tulburări ale funcţiei tiroidienetulburări ale funcţiei tiroidiene

DermatologiceDermatologice paloare – anemiepaloare – anemie hiperpigmentaţiehiperpigmentaţie pruritprurit echimozeechimoze uremideuremide

SINDROMUL INSUFICIENŢEI SINDROMUL INSUFICIENŢEI RENALE CRONICE (IRC)RENALE CRONICE (IRC)

Modificări biologiceModificări biologice retenţie azotată (creşterea creatininei, ureei, acidului uric)retenţie azotată (creşterea creatininei, ureei, acidului uric) tulburări electroliticetulburări electrolitice

hipersodemie în stadiile finale ale IRChipersodemie în stadiile finale ale IRC hiponatremie în nefropatiile interstiţiale cu pierdere de sodiuhiponatremie în nefropatiile interstiţiale cu pierdere de sodiu hiperpotasemie în stadii avansate, asociat acidozei metabolicehiperpotasemie în stadii avansate, asociat acidozei metabolice hipocalcemiehipocalcemie hiperfosforemie consecinţa hiperparatiroidismului secundarhiperfosforemie consecinţa hiperparatiroidismului secundar

tulburări ale echilibrului acidobazictulburări ale echilibrului acidobazic acidoză metabolicăacidoză metabolică

SINDROMUL INSUFICIENŢEI SINDROMUL INSUFICIENŢEI RENALE CRONICE (IRC)RENALE CRONICE (IRC)

Alte examinări paracliniceAlte examinări paraclinice Electrocardiograma – pt. depistarea cardiopatiei ischemice, Electrocardiograma – pt. depistarea cardiopatiei ischemice,

tulburărilor de ritm şi conducere, a modificărilor de tulburărilor de ritm şi conducere, a modificărilor de hiperpotasemiehiperpotasemie

Ecografie cardiacă – pericardită, funcţia cardiacăEcografie cardiacă – pericardită, funcţia cardiacă Ecografie abdominală – dimensiunile rinichilor, factorii etiologiciEcografie abdominală – dimensiunile rinichilor, factorii etiologici Radiografie toracică – aspectul cordului, staza pulmonarăRadiografie toracică – aspectul cordului, staza pulmonară Radiografii osoase – osteodistrofia renalăRadiografii osoase – osteodistrofia renală Endoscopie digestivă superioară – evaluarea substratului Endoscopie digestivă superioară – evaluarea substratului

manifestărilor digestivemanifestărilor digestive