c1 Particularitatile Chir-Ortop Ped C I

Download c1 Particularitatile Chir-Ortop Ped C I

Post on 10-Oct-2015

19 views

Category:

Documents

0 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

chirped galati

TRANSCRIPT

Particularitatile chirurgiei si ortopediei la copil

Traumatisme obstetricaleMalformatii congenitale Generalitati La nastere copilul are o termoreglare defectuoasa, putand face in orce moment un soc hipotermic motiv pentru care nou-nascutul trebuie protejat prin folosirea incubatoarelor ori a unor mijloace empirice ca: lampile scialitice, sticlele cu apa calda, infasatul, paturi calde etc. Deasemenea nou-nascutul prezinta o hipofunctie corticosuprarenala, legata de lipsa de maturatie a sistemului nervos simpatic, care determina aparitia unor reactii postagresive reduse sau exagerat de mari. La nastere copilul prezinta un deficit de factor de coagulare (hipoprotrombinemia nou-nascutului) care se combate prin administrarea de fitomenadiona sau vitamina K, un deficit de factori de aparare, mai ales in perioada 1-6 luni, caci cei primiti de la mama sunt insuficienti. Tot in aceasta perioada exista o rapiditate a dezechilibrelor ionice si acidobazice care apare chiar si dupa interventii chirurgicale minore.

In primele zile de dupa nastere, nou-nascutul poate face fata bine unor interventii chirurgicale pentru ca are resurse de origine materna, motiv pentru care este bine ca in acesta perioada sa se cunoasca foarte bine alegerea momentului operator si a tipului interventiei chirurgicale care nu trebuie sa fie foarte laborioasa si de durata.

II. TRAUMATISMELE LA COPII (nou-nascut, sugar si copil mic)1. Notiuni de epidemiologia traumatismelor la copiiTraumatismele constiutuie inca o cauza foarte frecventa de deces in randul copiilor si adolescentilor sub 18 ani, dar si o cauza majora de suferinte si infirmitati ulterioare. Epidemiologia traumatismelor studiaza cauzele si conditiile de producere ca si masurile necesare prevenirii lor.

Ca si frecventa leziunile traumatice reprezinta cca o treime din cazurile ce se prezinta intr-un serviciu de chirurgie si ortopedie pediatrica si ~ 20% din totalul internarilor intr-un an. Raportul de frecventa baieti-fete pentru toate traumatismele este de ~ 2 la 1. Numarul cel mai ridcat de accidente sunt cele produse prin vehicul cu motor si sunt mai numeroase in mediul urban.

Primele 5 cauze provocatoare de leziuni traumatice sunt:

accident autovehicul-pieton

caderi accidentale

accident autovehicul-pasager

accidente casnice

agresiuni

Aproximativ 90% din leziunile traumatice la copii se datoreaza traumatismelor inchise (prin strivire, compresiune sau deceleratie) si doar 10% sunt traumatisme deschise.

A. Mecanismele de producere a traumatismelor inchise:

strivirea corpul copilului este impins catre o suprafata solida (zid, platforma) de catre un obiect in miscare ce apasa corpul copilului;

compresiunea reprezinta o forta vectoriala de miscare aplicata corpului copilului (roata unui autovehicul ce trece peste copil); deceleratia sau acceleratia este cel mai frecvent mecanism in care nu numai corpul copilului devine un proiectil ci si diverse organe sau sedimente sunt puse in miscare in functie de masa lor, ducand la posibile smulgeri sau sectionari ale unor ligamente sau sisteme de ancorare a unor organe, vase (ligamentul Traitz, zona ileocecala, ligamentul arterial al aortei toracice).

Traumatismele inchise se asociaza foarte frecvent cu cele cranio-cerebrale, cele din urma afectand si starea de constienta (dificultati de comunicare).B. Evaluarea primara si ingrijirile de urgenta in traumatisme.Prioritatile in tratamentul de urgenta in traumatismele grave sunt codificate in cateva etape: A = airways caile aeriene;

B = breathing ventilatie;

C = circulation circulatia sangelui;

D = disable deficiente neurologice;

E = expose examinarea completa a pacientului.

In cursul socului hipovolemic organele cele mai importante ce trebuie monitorizate sunt: inima, creierul, rinichii si tegumentele.

Evaluarea statusului circulator la copii traumatizati include determinarea prezentei si calitatii pulsului central si periferic alurei ventriculare, culorii si temperaturii tegumentelor, la care se adauga starea de constienta, tensiunea arteriala si diureza.C. Evaluarea statusului neurologic.Caracterul leziunilor la copil fata de adult este diferit pentru ca leziunile mari sunt mai putin frecvente la copii, la care de obicei sunt prezente leziunile usoare: rar hematom subdural sau epidural, frecvent hemoragie subarahnoidiana care se manifesta prin cefalee, redoare de ceafa si subfebrilitati. Starea de constienta poate fi determinate dupa urmatoarele criterii:

prezent si orientat; raspunde la stimuluii verbali;

raspunde la stimuli durerosi;

areactiv.

Foarte important este ca pacientul sa fie examinat complet si systematic, dezbracat, cu specificarea ca manevrele sa fie facute cat mai bland.D. Evaluarile radiologice primare, ce trebuie facute unui copil traumatizat sunt:

radiografia de coloana cervicala fata si profil cu tractiunea in jos a bratelor, pentru vizualizarea ultimelor vertebre cervicale si a vertebrei T1; RG toracica;

RG abdominala, cu atentie deosebita pentru scheletul bazinului.2. Traumatismele toraciceTraumatismele toracelui (TT) sunt rare la copil dar, atunci cand apar au consecinte serioase, iar leziunile sunt de obicei severe. De cele mai multe ori se asociaza si un traumatism cranian care face dificila atat stabilirea gravitatii leziunilor, cat si aplicarea precoce a ingrijirilor terapeutice necesare.

A. Leziunile peretelui toracic. Sunt reprezentate de contuzii sau leziuni ale tesuturilor moi, rar apar fracturi costale evidentiate de durere la palpare si in timpul respiratiei cu limitarea miscarilor toracice, insotite de un grad de insuficienta respiratorie. Tratamentul consta in adminstrare de analgetice, blocaj nervos intercostal cu xilina 1% sau marcaina 0,25% pentru dureri severe, iar atunci cand este vorba de fracturi costale, pentru vindecarea completa se aplica un bandaj elastic lat, vindecarea facandu-se in 4-6 saptamani.Voletul costal reprezinta fractura mai multor coaste adiacente ce determina miscari paradoxale ale preretelui toracic. La copil, voletul apare rar. Semnele clinice constau in: jena respiratorie si hipotensiune. Miscarile paradoxale ale toracelui sunt datorate presiunii negative intratoracice in inspir si positive in expir. Ventilatia deficitara duce la hipoxie, iar deplasarea mediastinului jeneaza intoarcerea venoasa sistemica si comprima plamanul. Tratamentul consta in: IOT (intubatie oro-traheala);

ventilatie asistata;

fixarea chirurgicala a voletului costal.

B. Contuzia pulmonara determina:

- hemoragie si edem parenchimatos;

- hipoxie si cresterea suntului pulmonar;

- insuficienta respiratorie.

Barotrauma poate sa apara ca rezultat al incercarilor de ameliorare a ventilatiei unui pacient cu deficit respirator prin cresterea presiunii de insuflatie, si care in cele din urma poate duce la fibroza pulmonara.

Contuzia pulmonara poate fi diagnosticata in prezenta unei hipoxii asociata cu o radiografie toracica normala.

Tomografia computerizata poate oferi elemente precise pentru diagnosticul unei leziuni intra-pulmonare si poate pune in evidenta un pneumotorax ce nu a putut fi decelat printr-o radiografie simpla.

C. Leziunile intrapleurale. Pneumotoraxul: copil asimtomatic sau cu insuficienta respiratorie severa. Examenul clinic evidentiaza: leziuni tegumentare (echimoze sau excoriatii), emfizem subcutanat, murmur vezicular diminuat sau abolit de partea contuzionata, hipersonoritate la percutie, semne de insuficienta respiratorie: tahipnee, paloare, cianoza.Radiografia toracica:

aer in spatiul pleural si colapsul plamanului de aceeasi parte;

in pneumotoraxul cu supapa se adauga deplasarea mediastinului, compresia plamanului controlateral si depresia diafragmului de aceeasi parte.

Tratament:

copil asimtomatic cu pneumotorax sub 15% - doar observatie clinica, fara drenaj thoracic, aerul se resoarbe spontan;

peste 15% pneumotorax drenaj pleural cu un tub plasat in spatiul 2 intercostal pe linie medio-claviculara;

pentru pneumotoraxul cu supapa - aspiratie pe ac si apoi drenaj pe tub toracic;

pneumotorax deschis plaga penetranta se sutureaza si se dreneaza toracele la distanta de plaga. Antibioterapie.Hemotoraxul: apare ca urmare a lezarii unui vas intercostal asociat cu o fractura costala. Lezarea vaselor mari la copil fiind foarte rara. O cantitate mare de sange in pleura are ca rezultat si hipotensiunea arteriala, acesta fiind des asociat cu un pneumotorax (pe radiografia toracica apare nivel hidroaeric).Tratament: primul gest este instalarea unei cai venoase;

evacuarea sangelui printr-un drenaj pleural in spatiul 4-5 intercostal.

Sangele nu trebuie evacuat rapid pentru ca manevra poate agrava hipovolemia si conduce la stopul cardiac.

Chilotoraxul: este rezultatul lezarii canalului thoracic, cauzat de hiperextensia trunchiului, rezultatul fiind acumularea de chil limfatic (limfa) in mediastin sau spatiu pleural. De obicei diagnosticul se stabileste tardiv deoarece acumularea chilului necesita un anumit timp pana la declansarea tulburarilor respiratorii. Tratament: drenaj toracic pe care se scurge un lichid albicios lactescent. Manevra se asociaza cu administrarea de trigliceride sau cu nutritie parenterala totala pentru diminuarea fluxului limfatic; tratamentul chirurgical se indica numai dupa 4-6 saptamani de tratament conservator si consta in ligatura canalului thoracic.

Tamponada pericardica: apare prin acumularea de sange in cavitatea pericardica ca urmare a unei leziuni traumatice a miocardului. Consecintele imediate sunt: scaderea intoarcerii venoase si diminuarea debitului cardiac. Diagnosticul TP: - dificil la copii mici;