Le dépistage du cancer bronchopulmonaire

DR. SMADHI HanèneService de pneumologie Pr.Megdiche M.Lamine

Hôpital Abderrahmen Mami Ariana-Tunisie

Introduction:

Le cancer bronchique=1ère cause de mortalité par cancer dans le monde.

Son incidence ne cesse d’augmenter:◦Tunisie: 27/100000 en 2010.◦Europe: 20% des décès par cancer attribuables

au cancer bronchique.◦Etats-Unis: chez les femmes, autant de décès

que le cancer du sein et les cancers gynécologiques.

◦Monde: 1.5 million de décès en 2010.

Principal facteur de risque:

Le tabagisme actif: 90% des cancers bronchiques chez les hommes et de 60% chez les femmes.

Le tabagisme passif:10% des cancers bronchiques chez les hommes et 20% chez les femmes.

Clin Chest Med 2011;32:605-644

Seulement 20% des cas diagnostiqués opérables avec un espoir de guérison.

80% des cancers bronchiques sont diagnostiqués à un stade localement avancé ou métastatique.

Le pronostic reste sombre avec une survie à 5 ans inférieure à 15% tous stades confondus.

Ampleur du problème:

Ampleur du problème:

La chirurgie=le gold standardMeilleur pronostic des stades précoces

◦Une survie à 5ans: stadeI=70% StadeII=45% StadeIIIA=10à30%

◦Stade IIIB=10%◦Stade IV<5%

Un dépistage précoce du cancer bronchique

pourrait-il sauver des vies?

Le concept de dépistage:

But: la détection d'une maladie à un stade où un traitement peut en changer le pronostic.

Efficace: ◦Sensibilité: détecter un maximum de cas;◦Spécificité suffisante: limiter autant que

possible les faux positifs.Pas d’effets secondaires indésirables.Des considérations économiques: rapport

coût-bénéfice favorable application de masse.

Un test de dépistage est considéré comme efficace, s’il est:◦Simple◦Valide◦Fiable◦Reproductible◦Acceptable◦Peu coûteux

Le concept de dépistage:

Les moyens de dépistage:

Historique:

1970, U.S.National Cancer Institute:◦ trois centres:

John Hopkins, Memorial Sloan Kettering Mayo Clinic

◦ ont publié chacun une étude d'envergure randomisée et contrôlée avec le même objectif= le dépistage précoce du cancer bronchique.

◦Pas de réduction de la mortalité!

Fontana RS. Screening for lung cancer. A critique of the Mayo Lung Project. Cancer 1991;67:1155-64.

Historique:

Dés 1980: études à large échelle menées

◦Objectif: la validation de la radiographie du thorax associée ou non à une cytologie des expectorations.

-Field JK. Lung cancer screening: the way forward. Br J Cancer 2008; 99:557-62.

-Fontana RS. Screening for lung cancer. A critique of the Mayo Lung Project. Cancer 1991;67:1155-64.

Aucune modification de la mortalité

spécifique suite au dépistage du

cancer bronchique par cytologie des

expectorations et/ou radiographie

standard du thorax.

La capacité de la TDM thoracique à remplir cet espoir?

Clin Chest Med 2011;32:605-644

Le dépistage par scanner à faible dose:

Le scanner thoracique à faible dose ou Low Dose CT (LDCT) a été développé au début des années 2000.

Huit études ont été publiées entre 1999 et 2002.

Études observationnelles, sans groupe contrôle ni randomisation.

aucune des huit études publiées en 2003

n'était randomisée ou contrôlée et ne

peut donc prétendre démontrer une

diminution de mortalité due au

dépistage.

2002: une vaste étude randomisée-contrôlée (US,NCI)

National Lung Screening Trial (NLST)

Objectif: démontrer une diminution de la mortalité liée au cancer bronchique par un dépistage précoce utilisant le scanner à faible irradiation?

Matériels et méthodes:

Aout 2002 à avril 200453000 participants

Age: 55-74 ansTabac: >30PAAnciens <15 ansAsymptomatiquePouvant subir une chirurgieSans antécédents de cancerN’a pas eu de TDM thoracique dans les 18 mois

précédant l’inclusion dans l’étude.

Critères de positivité du test de dépistage:

◦Un nodule >= 4 mm◦Une adénopathie médiastino-hilaire◦Un épanchement pleural suspect

Variable TDM à faible irradiation

Radiographie thoracique

T0 T1 T2 Total T0 T1 T2 Total

KBP confirmé N (%)

270 (3,8)

168 (2,4)

211 (5,2)

649 (3,6)

136 (5,7)

65 (4,4)

78 (6,6)

279 (5,5)

KBP non confirmé

6921 (96,2)

6733 (97,6)

3843 (94,8)

17497 (96,4)

2251 (94,3)

1417 (95,6)

1096 (93,4)

4764 (94,5)

Prévalence de KBP confirmé selon le test utilisé

Stades du KBP au moment du diagnostic selon le test utilisé:

Résultats:

◦Après 2 ans de suivi◦Groupe dépisté:

247/100000 décès par cancer du poumon

◦Groupe témoin: 309/100000 décès par cancer du poumon

Diminution de 20% de la mortalité par cancer du poumon. (intervalle de confiance: 7à27%; p=0,004)

Les cancers du groupe dépisté: stade précoce.

39% des sujets dépistés: au moins une fois un scanner positif.

Seulement 4% de ces positifs= cancer pulmonaire.

Conclusion de l’étude (NLST):

Un dépistage par TDM thoracique à faible irradiation diminue la mortalité par cancer du poumon.

Dépistage et après?

Problèmes après dépistage par CT:

Faux positifsRésection de nodules béninsSur-diagnosticAnxiété des patientsIrradiationcoût

Les faux positifs: les nodules bénins!

On considère qu’un scanner est dit « négatif » si le plus large diamètre d’un nodule <4-5 mm.

amélioration des techniques radiologiques: critères de malignité d’un nodule!

Problèmes après dépistage par CT:

Problèmes après dépistage par CT

Croissance progressive d’un nodule du LSG. (A)=T0, (B)=1an, (C)=2ans

Clin Chest Med 2011;32:605-644

Résection des nodules bénins:

NSLT: 27% de résectionsDiederich et al. 20% de résectionsLes séries chirurgicales: taux de résection de nodules bénins: 50-86%

Problèmes après dépistage par CT:

Le surdiagnostic:

Le diagnostic d’un cancer pulmonaire qui, s’il était resté non détecté, n’aurait eu aucun impact sur la survie ou même la morbidité du sujet.

Problèmes après dépistage par CT:

La NLST: 2 ans après la fin du dépistage annuel:◦Groupe dépisté: 1060 KBP◦Groupe témoin: 941 KBP

Soit une différence de 13%.

Problèmes après dépistage par CT:

Le risque d’irradiation:

NLST: le risque d’irradiation parmi les tabagiques (âgés de 55 ans) dépistés:

1-3 décès par cancer du poumon pour 10000 dépistés.

0,3 nouveau cancer du sein pour 10000 femmes dépistées.

Problèmes après dépistage par CT:

On sait quand commence un dépistage, mais sait-on quand l’arrêter?

Un problème non résolu!

NLST: CT à T0, T1 et T 2ans!Le 3ème dépistage (à 2ans): la proportion

de nouveaux cancers pulmonaires dépistés toujours la même qu’au premier tour!

Combien de temps il faut pour suivre un dépistage annuel?

Peut-être à vie?

Le coût économique?Ce n’est pas le prix du CT de dépistage!Mais, c’est bien la cascade d’examens

supplémentaires qu’il engendre!# cancer du colon: la colonoscopie est

l’examen définitif!Si CT positif= nodules pulmonaires! -CT itératifs de surveillance -PBT -TEP -Bronchoscopie -médiastino-thoracoscopie

Un problème non résolu!

Conclusion:Le cancer du poumon= problème majeur

de santé publiqueIncidence ne cesse d’augmenter!Pronostic meilleur des stades précoces.Importance du dépistage précoce!

Plusieurs procédures utilisées:◦La RP◦La cytologie de l’expectoration◦La fibroscopie en auto-fluorescence

American lung association: Low-dose TDM+++ (NLST): recommandé ◦diminution de la mortalité liée au cancer

bronchique de 20%.

La plus grande étude européenne (NELSON) (belgo-néerlandaise):◦Plus de 15000 participants◦La mesure du temps de doublement du volume

du nodule lors d’un CT répété à trois mois.◦Résultats attendus: 2013-2014!

Conclusion:

L’avenir du dépistage:

◦les progrès de la biologie moléculaire et de la génétique

◦La détection des cellules tumorales circulantes?

Conclusion: