BYPASS HEPATO-RENAL I BYPASS SEQÜENCIAL A MESENTÈRICA

EN PACIENT AMB PSEUDOANEURISMA MICÒTIC

David Barriuso BabotMEF 3CSPT Sabadell

HISTÒRIA CLÍNICA• Home de 70 anys

- No al·lèrgies farmacològiques conegudes

- Ex-fumador des del 2000

- HTA en tractament mèdic

- AVC a territori d'ACM dreta a l'any 2000

- SAHOS diagnosticat el 2000. CPAP nocturna i controls per Pneumologia

- HBP en tractament amb duloxetina

- Depressió major controlada per Psiquiatria

- Tractament habitual: AAS 100 mg/d, Boi K 1c/d, Cymbalta (duloxetina) 60 mg/d,

Duphalac (lactulosa) 1 s12h, Enalapril 20 mg/d, Hidroclorotiazida 50 mg/d

Nifedipino 20 mg/8h, Omeprazol 40 mg/d, Tranxilium 5 mg/d, Trazodona 100 mg/d

HISTÒRIA CLÍNICA

-Història vascular:

*29/11/2011. Aneurisma popliti esquerre:bypass femoropopliti (d'AFS a 3ªPP) amb VSI ipsilateral + exclusió de l’aneurisma

Pic febril a les 24 h, estable i sense complicacions en el postoperatori i es dóna d’alta el dia 03/12/11

A.Popliti esquerra 2.8cm

AngioTC 24/11/11

HISTÒRIA CLÍNICA• El 13/12/11:• Ucies: quadre de febreta, astènia i lumbàlgia de

característiques inflamatòries i estrenyiment

• Alta sense un diagnòstic etiològic en tractament amb amoxiclavulàmic

▫ Hemocultius: creixement d'estafilococs coagulasa + (sensible a cloxacil·lina)

HISTÒRIA CLÍNICA• El 15/12/2011 s’ingressa al pacient i s'inicia tractament

amb Cloxacil.lina 1g/12h ev

• Exploració:• TA 142/92, FC 80x', Afebril. Bon estat general,

normocolorejat, sense lesions cutànies suggestives de fenòmens embòlics

• ACR: rítmic sense bufs, MVC• Abdomen: anodí• EEII: pols pedi esquerra, femoral dret. No signes

d’isquèmia

PROVES COMPLEMENTÀRIES

• ECG: RS a 93x', PR 0.12, QRS estret. No alteracions a la repolarització

• Analítica: Leucòcits 10.94 x 10^9/L, Hematies *4.38 x 10^12/L, Hemoglobina *124 g/L, Hematòcrit *.36 L/L, Volum corpuscular mig 82.9 fL, Hemoglobina corpuscular mitja28.3 pg, Conc. Hb. corpuscular mitja 342 g/L, Plaquetes *500 x 10^9/L, Neutròfils (%) *83 %, Dimer-D 220 ng/mL, Glucosa *115 mg/dL, Urea 38.8 mg/dL, Creatinina .92 mg/dL, Sodi 138 mEq/L, Potassi 3.9 mEq/L,

• Sediment orina: negatiu

• Hemocultius (13 i 15/12/11): Staphylococcus aureus sensible a meticilina

• Rx tòrax i abdomen 15/12/11: sense alteracions significatives

• Rx columna lumbar. Rectificació de columna lumbar, signes degeneratius. No imatgessuggestives de discitis.

• Ecografia transesofàgica: normal

TC abdominal 20/12/11

TC abdominal 20/12/11

ACTITUD TERAPÈUTICA??

Tractament Cirurgiamèdic oberta

EVAR

EVOLUCIÓ CLÍNICA• Durant l’ingrés presenta bona tolerància a la

Cloxacil·lina ev i progressiva millora dels paràmetres clínics (desaparició del dolor i la febre) i analítics

• A les 4 setmanes (16/01/12) s'inicia tractament oral amb Levofloxacino 750 mg/d + Rifampicina 600 mg/d fins a completar 8 setmanes

Alta el dia 19/01/12 amb TC de control

AngioTC 24/01/12

AngioTC 24/01/12

AngioTC 24/01/12

AngioTC 24/01/12

ACTITUD TERAPÈUTICA??

Tractament Cirurgiamèdic ??

1. Cirurgia oberta??2. Bypassos viscerals??3. EVAR??4. Cirurgia híbrida??…

EVOLUCIÓ

• Es programa cirurgia sobre pseudoaneurisma en dos temps:

▫ Primer temps: Bypass hepato-renal dret + bypass seqüencial a mesentèrica superior

▫ Segon temps (48h): EVAR

EVOLUCIÓ

• Ingressa el dia 03/02/12 • S’inicia Cloxacil·lina 2g/4h ev• S’afegeix Rifampicina 600mg/24h ev

Exploració:• TA 120/60, FC 100x', Afebril. Conscient i orientat. • ACR: rítmic sense bufs, MVC• Abdomen: es palpa el batec aòrtic. • EEII: pols pedi E, femoral D, mínims edemes a EIE

PROVES COMPLEMENTÀRIES• Analítica preIQ:• Leucòcits 6.76 x 10^9/L, Hematies *3.51 x 10^12/L,

Hemoglobina *92 g/L, Hematòcrit *.29 L/L81.5 fL, Plaquetes 315 x 10^9/L, Neutròfils (%) 70.6 %, TP 1.12 ratio, TTPA 1.25 ratio, Urea 26.2 mg/dL, Creatinina .94 mg/dL, Sodi 141 mEq/L, Potassi 3.5 mEq/L.

• Venofer 1 amp/48 ev

08/02/2012

• Bypass hepato-renal dret +

seqüencial a mesentèrica superior

amb pròtesi Fusion 6x80 mm

EVOLUCIÓ• IntraIQ: hemodinàmicament estable mantenint diuresi

Sagnat 200-300cc. Fluidoterapia: 2500 cristaloides+750 coloides+1CH

Donat VAD amb múltiples intents de IOT+ segon temps IQ en 48 hores, es decideix ingrés a UCI intubat

• Analítica: Leucòcits 8.77 x 10^9/L, Hemoglobina *98 g/L, Plaquetes 288 x 10^9/L,, Neutròfils (%) *85.3 %, VSG 40 mm 1ª h., TP 1.27 ratio, TTPA 1.4 ratio, Urea 29.3 mg/dL, Creatinina .97 mg/dL, Sodi 140 mEq/L, Potassi 3.5 mEq/L, CK 1162 U/L, Acid làctic 21.7 mg/dL

10/02/2012

• Exclusió de pseudoaneurismad’aorta abdominal ambendopròtesi ENDURANT (25mm x 70mm) amb extensiócaudal (25mm x 49mm)

EVOLUCIÓ

• Durant el seu ingrés a UCI, s’extuba a les 24h de forma exitosa

• Posteriormente presenta IRA amb creatinina 3.5 mg/dL (urea 108 mg/dL) amb disminució de la diuresi atribuible a:

▫ Exclusió ronyó esquerra▫ Contrast per col·locació endopròtesi▫ Deplecció de volum per diarrea iniciant-se major

hidratació i diurètics

POSTOPERATORI• HMD estable amb PA 140/80 • Transfusió 1 CH (Hb 87 g/L)• Pic de leucocitosi (18.000L) al 3er dia postIQ• Lactats i CK –• PCR 21.2 mg/dL

• Neurol: conscient, orientat, mobilitza les 4 extremitatsRespiratori: sense IOT ni requeriments d’O2 Sat 96%

• Circulatori: HDM estable, TA 110/90. FC 90. PolsosconservatsAbdomen: tou i depressible, no dolorós a la palpació, peristaltisme present

EVOLUCIÓ• HMD estable, afebril• Creatinina disminueix fins a 1.29• Diuresi conservada• Correcte aspecte ferides quirúrgiques

AngioTC (01/03/12)

AngioTC (01/03/12)