burns in children - acmrrama.comacmrrama.com/download/pdffile/burn/burns in children-22aug201… ·...
TRANSCRIPT
1
BURNS IN CHILDREN
วชย ศรมนนทรนมต
I. บทนา
การดแลรกษาบาดแผลไหมในคนไขทเปนเดกนน มวธการรกษาตางจากคนไขทเปนผใหญ เนองจากม
ความแตกตางกนในดานตาง ๆ คอ เดกจะมสดสวนของพนทผวหนงมากกวาในผใหญเมอเทยบกบ
นาหนกตว ความหนาของผวหนงในเดกจะนอยกวาในผใหญ เดกยงมภาวะสมดลของ metabolism การ
ควบคมอณหภมของรางกาย การควบคมของสารเคม และ electrolytes ในรางกายทละเอยดออน เดกม
ความสามารถในการหายของบาดแผลไดดกวาในผใหญ นอกจากนนแลว เดกเลกยงตองการการดแลจาก
ผปกครองและบคลากรทางการแพทยขณะทอยในโรงพยาบาลโดยใกลชดมากกวาคนไขผใหญ เนองจาก
ไมสามารถชวยตวเองได ดงนนจงตองมความรในความแตกตางดงกลาวเพอผลของการรกษาทด
II. ระบาดวทยาของการเกดบาดแผลไหม ในเดก
พบวาบาดแผลไหมในเดก (98%) มกเกดกบคนไขทมอายนอยกวา 4 ป ซงมกเกดจากอบตเหตภายใน
บาน (76%) โดยในเดกเลก (อาย 0-2 ป) มกเกดจากถกนารอนลวก หรอสมผสกบวสดทมความรอน จาก
การเออมมอไปดงหมอนา หรอสายไฟของหมอนาตกลงมาถกตวเดก(1) เมอโตขน (อาย 2-4 ป) จะพบวา
มสาเหตจากการถกไฟไหมเพมขน และในเดกโตหรอชวงวยรน (5-13 ป) จะพบสาเหตจากความซกชน
เชน การเลนไมขดไฟ เลนประทดทาใหมไฟไหมเกดขน(2) อยางไรกตาม บาดแผลไฟไหมในเดกอาจม
สาเหตเกดจากเดกถกผใหญทาราย (child abuse) ซงมกพบวาเดกจะมรองรอยของการถกทารายเดมอย
แลว เชนมแผลเปนจากถกบหรจ แผลฟกชา รองรอยของกระดกหกทเกดขนอยกอน ซงแพทยผดแล
รกษาจะตองใหการดแลดวยเพอปองกนการเกดการบาดเจบซ าแลวซ าอก การใหการวนจฉยบาดแผลไฟ
ไหมทเกดจากการถกทาราย มความสาคญ เนองจากถาไมสามารถใหการวนจฉยและปองกนได จะเกด
การบาดเจบครงใหมสงถง 70% และมอตราตายสงถง 30-40% ดงนนจะตองมการซกประวตของสาเหต
ของการเกดการบาดเจบอยางละเอยด และบนทกไว สงทชนาวาการบาดเจบนน อาจเกดจากเดกถกทาราย
คอ
1) อบตเหตเกดขนเมอเดกอยตามลาพง
2
2) การบาดเจบนนเกดจากเดกทาเอง หรอพนองทา
3) ประวตการเกดการบาดเจบ ไมชดเจน หรอผใหประวตการเกดการบาดเจบพดไมตรงกน
4) มหลกฐานหรอประวตของการบาดเจบอนมากอน
5) ประวตของการเกดการบาดเจบไมสอดคลองกบการบาดเจบทตรวจพบ หรอพฒนาการของ
การเคลอนไหวของคนไข
6) คนไขมาพบแพทยหลงเกดการบาดเจบแลวเปนระยะเวลานาน
7) ครอบครวมความแตกแยกกน หรอมภาวะเครยดเกดขน
8) คนทพาเดกมาพบแพทย ไมใชพอแม หรอผดแลเดก
ดงนน เมอคนไขทมบาดแผลไฟไหมมาถงโรงพยาบาล จะตองมการบนทกอายของคนไข วน
เวลาทมาตรวจและเกดอบตเหตซกประวตการเกดอบตเหตจากผดแลเดกและเดกวาสอดคลองกนหรอไม
ตรวจรางกายเพอประเมนการบาดเจบโดยละเอยด ถายรป บาดแผลไฟไหมทนท และระหวางการรกษา
เปนระยะ วาดรป บนทกขนาด และลกษณะของบาดแผลโดยละเอยด และบนทกวนและเวลาททาการ
ตรวจบาดแผล
ชงนาหนกและวดความสงของเดกเพอดพฒนาการของรางกาย และประเมนดวาความสงของเดก
สงพอทจะสามารถเออมไปดงหมอนารอน หรอปนเกาอขนไปเองไดหรอไม แผลทเปนแบบ immersion
burn ซงเกดจากเดกถกจบนงแชในอางนารอน มกจะพบทบรเวณกน perineum และเท◌า 2 ขาง โดยจะ
พบแนวของแผลมขอบเขตชดเจน และขนานกน และจะไมมแผลท flexion crease ของ groin และ
popliteal areas
III. การดแลรกษาบาดแผลไหม ในเดก
1. การดแลเบองตนคอ หยดการเกดไฟไหมทตวคนไข โดยการดบไฟ เอาเสอผาทเปอนของรอนๆ
ออก ถาคนไขเพงไดรบบาดแผลไหม และเปนบาดแผลทไมลกตลอดชนผวหนง (เปนแคบาดแผล first
หรอ second degree burn) การใชผาชบนาเยนทมอณหภม 15°-20°C ประคบบาดแผล จะชวยทเลา
อาการปวดแสบแผล และลดความลกของบาดแผลลงได(3) โดยพบวาถาแผล burn มอณหภมลดลงถง
20ºc จะม oxygen consumption เพยง 25% ของภาวะปกต และม blood flow ประมาณ 70% ของภาวะ
ปกต ทาใหลด metabolic activity ของ tissue cells แตหามใชนาทเยนจดเชน นาแขงวางทแผล เพราะจะ
ทาใหบาดแผลลกมากกวาเดมไดหลงจากนนควรใชผาสะอาดปกคลมรางกายและบาดแผลของคนไขเพอ
ลดการสญเสยความรอนของรางกาย ปองกนการตดเชอและลดความเจบปวด
3
2. ประเมนความลก และ ขอบเขตของบาดแผล Jackson ไดแบงบรเวณแผลทถกไฟไหม นารอนลวก
เปน 3 สวน (zones) คอ(4)
- Zone of coagulation อยตรงกลางบาดแผล เปนบรเวณทผวหนงถกทาลายไปแลวและจะเปน
แหลงทมการปนเปอนของเชอโรค
- Zone of stasis อยใกลชดกบ zone of coagulation บรเวณนจะมการไหลเวยนของเลอดลดลง
และม increased capillary permeability แตถาไดรบการดแลทดคอ ไดรบ fluid resuscitation ทเพยงพอ
ปองกนไมใหแผลแหง ปองกนการตดเชอ เนอเยอบรเวณนกสามารถมชวตได
- Zone of hyperemia อยทบรเวณดานนอกสดของบาดแผล เนอเยอสวนนมกจะหายเปนปกตได
เองโดยไมตองทาการรกษา
2.1 การประเมนความลกของบาดแผลไหม แบงความลกของแผลไดเปน 3 ระดบคอ
- Superficial burns หรอ first degree burns บาดแผลระดบตน ผวหนงมสแดงมากกวาปกต ม
อาการแสบทผวหนงแตไมมถงนา (blisters) ทผวหนง และจะหายเปนปกตภายใน 3-6 วน
- Partial thickness burns หรอ second degree burns บาดแผลไหมทมการทาลายของผวหนง
บางสวน ผวหนงมถงนาเกดขน ถาถงนาแตกจะมนาเหลอง (transudates) ออกมาจากแผลซงจะเหน
แผลเปนสชมพหรอแดง และมอาการปวดแสบแผลมากแตยงม capillary refill ทแผล และไมสามารถดง
ขนหลดออกมาได บาดแผลนจะหายไดเองภายในระยะเวลา 3-4 อาทตย ถาแผลไมมการตดเชอและม
ความชมชนทเหมาะสม
- Full thickness burns หรอ third degree burns บาดแผลไหมทมการทาลายของผวหนงทงหมด
ผวหนงมลกษณะแหงและแขง ไมม elasticity ไมม capillary refill มสดาหรอสขาวซด อาจเหนการอด
ตนของหลอดเลอดบรเวณบาดแผล ไมมความรสกทแผล และสามารถดงขนหลดออกจากแผลไดโดยไม
เจบ
2.2 การประเมนขอบเขต ความกวาง (extent) ของบาดแผลไหม เนองจากเดกมสดสวนของ
พนทผวหนงเมอเทยบกบนาหนกตว มากกวาในผใหญจงไมสามารถใช rule of nine สาหรบคานวณพนท
ผวหนงสวนทถกไฟไหมได ดงนนจงตองใช Lund Browder chart (รปท 1)(5) แทน
4
รปท 1 แสดง Lund – Browder chart ( 1944 )
การคานวณพนทบาดแผลไหม จะคานวณเฉพาะ second และ third degree burns เทานน อาจใช
rule of palm ในการคานวณพนทบาดแผลไหมไดโดยคดวาบรเวณพนท 1 ฝามอของคนไข มพนทเทากบ
1% ของพนทผวของรางกาย
3. การจาแนกกลมคนไข ตามความรนแรงของบาดแผลไฟไหม (Current American Burn Association
Guidelines, 1990) แบงคนไขเปน 3 กลมคอ(6)
3.1 Major burns ควรรกษาท burn center ไดแก
-second และ third degree burns >10% ในคนไขอาย <10 ป
-second และ third degree burns >20% ในคนไขทกอาย
-electrical หรอ chemical burns
-inhalation injury
-มการบาดเจบอนทรนแรงรวมดวย
-บาดแผลไฟไหมนารอนลวกบรเวณ ใบหนา มอ2ขาง เทา2ขาง perineum และบรเวณ
ขอ
5
3.2 Moderate burns ควรรกษาทโรงพยาบาลไดแก
- second degree burns 10-20%
- third degree burns >2%
- burns ทสงสยวาเปนผลจาก physical abuse หรอ เกดจากการทไมมคนดแลเดก หรอม
inadequate social support ทจะใหการดแลแบบคนไข OPD
3.3 Minor burns สามารถรกษาแบบคนไขนอกได ไดแก
-second degree burns <10%
-third degree burns <2%
- การใหการดแลคนไข burn ในปจจบน จะทาโดยสหสาขาวชาชพ (Burn Team) ซง
ประกอบดวย แพทย พยาบาล นกสงคมสงเคราะห แพทยทางเวชศาสตรฟนฟ physical therapist
occupational therapist นกโภชนาการ จตแพทย โดยมกจะใหการดแลพรอมกนตงแตแรก
IV. การดแลแผลไหม สาหรบคนไขทรกษาแบบคนไขนอก
แผลชนด superficial burns ใหทา lotion ทผวหนงบอยๆ เพอทาใหผวหนงชมชน
แผลชนด partial thickness burns ถาถงนาแตกกอนมาพบแพทยควรตดถงนาออก แตถาถงนายงไม
แตก และผวหนงสะอาดควรเจาะเอานาในถงน าออก และเกบผนงของถงนาไวปดแผล ลางแผลใหสะอาด
ดวยนาเกลอทปราศจากเชอ ปดแผลดวยวาสลน gauze แลวปดดวยผา gauze หอสาล (Gamgee) เพอดด
ซบนาเหลองจากแผล แลวจงพนดวย elastic gauze แนะนาใหคนไขมาตรวจซ าหลงทาแผล 24 - 48
ชวโมง เพราะถามนาเหลองซมออกจากแผลมาก ตองเปลยนผาพนแผลใหมเพอปองกนการตดเชอ
บาดแผลชนดนจะหายเองโดย reepithelialization ในระยะเวลา 2-4 สปดาห ถามแผลบรเวณกวาง
มากกวา 5% ของพนผวของรางกาย ควรใช topical antibiotic ทาแผล เพอปองกนแผลตดเชอ
แผลชนด full thickness burns ตองตดเนอตายออกเพอปองกนการตดเชอและปดแผลดวย topical
antibiotic ถาแผลมขนาดกวาง และไมหายเองในระยะเวลา 3 อาทตย อาจตองทา skin graft
ในระยะหลงมการใช synthetic wound dressing เชนพวก hydrofiber (carboxymethyl cellulose) ปด
แผล superficial partial thickness burns ทไมมการตดเชอ พบวาทาใหคนไขเจบแผลนอยลงและแผลหาย
เรวขน และไมตองเปลยนแผลบอย
หลงจากบาดแผลไหมหายแลว คนไขมกจะมอาการคนทแผล ซงการให antihistamine เชน Atarax
หรอ Benadryl จะชวยบรรเทาอาการคนได และควรทาผวหนงดวย moisturizing lotion หรอนามน
มะกอกทผวหนงซงแหงบอยๆ เพราะตอมไขมนบรเวณแผลทหายแลวถกทาลาย
6
V. การดแลคนไขทมบาดแผลไหม ในโรงพยาบาล
ตองประเมนคนไขโดยทวไปวามการบาดเจบตอสวนอนของรางกายดวยหรอไม และใหการรกษาการ
บาดเจบทจะเปนอนตรายตอชวตกอน
Airway problems (ปญหาของระบบทางเดนหายใจ) พบไดจาก 2 สาเหตคอ
1) Inhalation injury เกดจากการสดควนซงม carbonmonoxide หรอเกดจาก chemical
tracheobronchitis
2) เกดจากการไดรบความรอนโดยตรงทบรเวณสวนของทางเดนหายใจสวนบน (supraglottic
airway)
อาการทบงชวา นาจะม airway involvement ในคนไขทไดรบบาดแผลไหมคอ มบาดแผลไหม
บรเวณใบหนา มอาการเสยงแหบ ขนจมกและขนควไหม เสมหะมเขมาปน หายใจเรวและเหนอย ซง
อาการเหนอยหอบอาจพบไดหลงจากไดรบการบาดเจบ 24 ชวโมงไปแลวกได การทา fiberoptic
bronchoscope จะทาใหสามารถวนจฉยและใหการรกษาไดเรวขน การรกษาทสาคญคอ endotracheal
intubation และ ventilatory support
ควรพจารณาให bronchodilators ในคนไขทม secretion จาก tracheobronchial tree มาก โดยให
Racemic epinephrine 0.5 ml dilute กบ 2.5 ml saline solution ทาง nebulizer ถาม wheeze ควรให
Aminophylline ขนาด 3 - 5 mg/kg ทก 6 ชวโมงทางปากหรอทางหลอดเลอดดา(7)
การพจารณาเลอกขนาดของ endotracheal tube สาหรบคนไขเดกสามารถเลอกขนาดทเหมาะสม
ไดโดยวดขนาดความกวางของนวกอย หรอความกวางของเลบของนวกอยของคนไข(8)
ขนาดของ endotracheal tube (outer diameter)
= ความกวางของเลบของนวกอย + 1.4 (millimetres)
หรอ = ความกวางของนวกอย - 1.2 (millimetres)
ในคนไขเดก มกจะมปญหาของทางเดนหายใจสวนบนอดตนหลงจากเอา endotracheal tube
ออก เนองจากมทางเดนหายใจสวนบนขนาดเลกและไมแขง ดงนนจงควรให humidified oxygen และ
racemic epinephrine หลง off endotracheal tube ในระยะแรก
ถาจาเปนตองทา tracheostomy ในเดก ควรทา tracheal incision ในแนว vertical midline ท
tracheal rings ท 4 และ 5 ซงจะปองกน suprasternal collapse ถาเกดการหลดของ tracheostomy tube (ใน
ผใหญจะลง incision ท tracheal rings ท 2 และ 3)
7
Intravenous access ควรพจารณาเลอก peripheral veins สาหรบให intra-venous fluid กอน
การให fluid ทาง saphenous vein พบวามอบตการณของเสนเลอดดาอกเสบชนดตดเชอและไมตดเชอสง
ถาไมสามารถแทง pheripheral vein ได ควรพจารณาใหทาง central line และถาไมสามารถใหได
จงพจารณาทา cut down เนองจากตองเกบเสนเลอดดาไวสาหรบให fluid เลอด และยาในระยะยาว การ
ทา cut down ท femoral vein ในเดก อาจเกด venous thrombosis และเสยขาขางนนได(2)
Infectious disease measures ให tetanus prophylaxis ทกราย พจารณาให penicillin
prophylaxis ในคนไขทมหรอเพงหายจาก upper respiratory tract infection (1, 9, 10)
Escharotomy and fasciotomy
อาการชา ปวด ซด คลาชพจรไมได ซงแสดงถงการไหลเวยนของเลอดทไมเพยงพอนนตรวจยาก
ในเดกทมบาดแผลไหม ดงนนถามอาการบวมและ capillary refill ของมอหรอเทาไมดขนหลงจากการยก
แขน หรอขาสง ควรพจารณาทา escharotomy ซงสามารถทาไดใน burn unit โดยให sedation แกคนไข
ไมจาเปนตองดมยาสลบ
ถามบาดแผล full thickness burns รอบทรวงอกหรอผนงหนาทอง อาจทาใหหายใจไมสะดวกได
เนองจากทรวงอกไมสามารถขยายตวไดซงตองทา escharotomy เชนกน(1)
ถามการทาลายหรอการตายของกลามเนอของแขนหรอขารวมดวย(พบไดบอยในรายของ
electrical injury) จาเปนตองทา fasciotomy และตดเอากลามเนอทตายออกไปดวย ซงตองทาในหอง
ผาตด
NG tube insertion
คนไขทมบาดแผลไหมมากกวา 20% ตองใส NG tube ทกรายเพอปองกนการอาเจยนและสาลก
อาหาร นอกจากน NG tube ยงใชสาหรบใหอาหารแกคนไขซงไมสามารถกนทางปากเองไดเพยงพอ
Early excision and coverage of burn wounds
การทา excision และ skin graft แผล full thickness และ deep partial thickness burn ภายใน 3-5
วนแรกหลงจากเกดแผล ในคนไขเดก จะทาใหลดอตราตาย ระยะเวลาอยในโรงพยาบาลสนลงและมผล
แทรกซอนนอยซงกาลงกลายเปนวธการรกษาทเปนมาตรฐานในคนไขทมบาดแผลไฟไหมมากกวา 20%
โดยจดประสงคเพอปดแผลและใหม graft take มากทสด(11, 12, 13)
8
Excision technic
1) Tangential excision ตด eschar เพอเอาเนอเยอสวนทตายแลวออกใหหมดจนถงชน patent
deep dermal vessel ซงจะเหนชน dermis สชมพและมเลอดออกซม แลวปดแผลดวย skin graft(14)
Housinger(15)พบวาการทา escharectomy ในเดกจะมการเสยเลอดโดยเฉลยประมาณ 2.8% ของ
circulating blood volume ตอ 1% ของ body surface area burn excision และการทา skin graft จะมการ
เสยเลอด 1.8% ของ circulating blood volume ตอ 1% ของ body surface area ท excise ดงนนจงตอง
เตรยมเลอดใหเพยงพอและไมตด eschar ออกมากกวา 15% ของ body surface area ในการทาผาตดแตละ
ครง การทา Burn wound excision บรเวณ extremities ควรใช tourniquet พนหามเลอดขณะผาตด เพอลด
bleeding
2) Fascial excision คอการตดเอา skin และ subcutaneous tissue ออกหมดจนถงชน fascia ไม
นยมทาเพราะจะเกดแผลลก และทาลายเสนประสาททมาเลยงผวหนงและอาจทาใหแผลลกถงบรเวณขอ
ตอได ถาตดเนอออกบรเวณแถวขอตอถงชน fascia(16) การทา burn wound excision ในเดกตองอาศย
paediatric anesthetist ทมประสบการณ สามารถประเมน blood loss ไดอยางถกตอง และใหเลอดทดแทน
เทาทจาเปน เพราะเดกเลกไมสามารถทนตอการเสยเลอดไดมาก
Skin Grafting
ควรใช electric หรอ air dermatome ในการ harvest autogenous skin graft ซงจะสามารถตง
ความหนาของ graft ไดแนนอนและไดขนาดของผวหนงทใชไดเตมท scalp เปน donor site ทด
เนองจากแผลหายเรวและสามารถ reharvest ไดอกภายใน 2 อาทตย(11)
Frozen human cadaveric allograft และ porcine xenograft กเปน biologic dressing ทด ใช
สาหรบปดแผลชวคราวหลงจากตด eschar ออกเพอรอเวลาทจะสามารถ reharvest autogenous skin graft
ไดอก(17)
มการใช skin substitute ซงม 2 ชนคอ ชนทประกอบดวย collagen และ chondroitin 6-sulfate
สาหรบเปน neodermis และชน silicone ซงจะคลมอยชนบน เพอควบคมการระเหยของนาออกจากแผล
โดยจะปด skin substitute บนแผลหลงจากทา early burn wound excision แทน skin graft และรอเวลา
2-3 อาทตย เมอรางกายสราง dermis ใหมขนมาแลวกจะลอกเอาชน silicone ออก แลวปดแผลดวย very
thin split thickness skin graft (หนา 3/1000 นว) ซงพบวาแผลจะหายดและไมเกด hypertrophic scar ม
การใช deepithelialized cadaveric skin allograft ปดแผลแทน skin graft ซงไมตองให
9
immunosuppression แกคนไข เมอม dermis ขนมาแลวจงปดแผลดวย cultured allograft epithelium อกท(11,18) การ fixation skin graft และ immobilization skin graft ในเดกเลก มกจะมปญหา เนองจากเดกมกจะ
ไมคอยรวมมอ และ dressing มกจะเลอนหลดออกไดงาย ดงนนจงตองให analgesia, sedation และ พน
dressing ใหด พบวา การให morphine infusion ในระยะแรก, กอนทาแผล และหลงผาตดจะทาใหคนไข
สบายขน และลดความเจบปวดไดด (dose ของ morphine sulphate คอ 0.1 mg/kg intravenous) การใช
negative pressure wound dressing จะชวย immobilize skin graft ไดดขนและgraft มโอกาศtake มากขน
Topical antibiotic
บาดแผลไหมจะมการตดเชอจาก bacteria, เชอราและไวรสไดงาย เนองจากบรเวณบาดแผลม
เลอดไปเลยงไมดทาใหไมสามารถนายาปฏชวนะและ cells หรอสารทปองกนการตดเชอไปสบรเวณ
บาดแผลได ดงนนการใช topical antibiotic ทาทบาดแผลไหม จงมบทบาทสาคญในการปองกนแผลตด
เชอ แตการใชยา antibiotic อยางสมาเสมอเปนเวลานาน กจะทาใหเกดเชอทดอตอ antibiotic นนได
Topical antibiotic ทใชใน burns ไดแก silver nitrate silver sulfadiazene Mafenide acetate
Nitro-furazone และ Povidone iodine ในระยะหลงมการใช silver release dressing ในการปดแผล burn
ซงจะสามารถปองกน infection ทาใหแผลมความชมชนและไมตองเปลยนแผลบอย ทาใหคนไขลดความ
เจบปวด และแผลหายเรวขน และสามารถใช dressing ประเภทนกบคนไขทรกษาแผลแบบ OPD Case
ได ทาใหคนไขไมตองเสยเวลา และเดนทางมาพบแพทย เพอเปลยนแผลทกวน
ในระยะหลงมการใช Acticoat (Nanocrystalline silver crystal) สาหรบปดแผลไหม ซง
สามารถควบคมการตดเชอของแผลไดด
Fluid resuscitation
จดประสงคของการให fluid resuscitation ในคนไขทมบาดแผลไหม คอ(19)
- ทดแทนการสญเสย ของเหลวซงเกดจากบาดแผลไหม
- ใหสาหรบทดแทนความตองการของเหลวของรางกายในภาวะปกต
- ลดการเกดอาการบวมของรางกาย
- รกษาสมดล ของความเปนกรด และดาง (pH) ของรางกาย
- ทดแทน electrolytes และ protein ทสญเสยไป
- รกษาการไหลเวยนของโลหต ไปยงอวยวะและผวหนงใหเปนปกต
- ทาใหมการไหลเวยนของโลหตทเพยงพอแกบรเวณผวหนงทมแผลไหม
10
Resuscitation formulas
สาหรบเดกทม burn <20% มกจะสามารถให fluid replacement ไดทาง oral โดยในเดกทารก
(infant) ให ORS ละลายนากน และถาเดกโตมกจะให Moyer’s solution ซงประกอบดวย 4 gm NaCl
และ 1.5 gm NaHCo3 ตอ 1 litre โดยผสม 0.9% saline 1 litre กบนา 1 litre และ isotonic (1.26%) sodium
bicarbonate solution 100 cc. และผสมนาหวานเพอใหกนไดงายขน โดยใหกนในจานวนเทากบ 2-3 เทา
ของ hourly normal water intake แตไมมากกวา 10% ของนาหนกของคนไข ถาคนไขไมสามารถรบ oral
fluid ได หรอเมอได oral fluid replacement แลว ปสสาวะยงนอยกวา 1cc/kg/hr กจะให intravenous fluid
replacement เนองจากเดกมสดสวนของพนผวของรางกาย (body surface area) เมอเทยบกบนาหนกตว
มากกวาในผใหญ ดงนนการคานวณ intravenous fluid ทจะให โดยใชสตรของ Parkland หรอ Brooke
ซงอาศยตวเลขตวเดยวและน าหนกตวคนไขในการคานวณ จงไมเหมาะสมเพราะจะให fluid มากเกนไป
ในเดกทมนาหนกตวมาก หรอมขนาดของแผลกวางและจะให fluid นอยไปในเดกทมอายนอยหรอตว
เลก หรอมขนาดของแผลนอยกวา 25% (1)
ดงนน Carvajal(1) จงไดเสนอสตรในการคานวณ fluid ทจะใหทดแทนใน 24 ชวโมงแรก
หลงจาก burn คอ 2000 ml/square metre of body surface area + 5000 ml/square metre of burned
area โดยแบงใหครงหนงของทคานวณไดใน 8 ชวโมงแรก และทเหลอใน 16 ชวโมงตอมา ซงจะเหน
ไดวาสตรนอาศย maintenance fluid รวมกบ burn requirement ในการคานวณ (สามารถหาคา body
surface area ไดจาก nomogram โดยการวดความสงและนาหนกของคนไข ) (รปท 2)
11
รปท 2 แสดง Body surface area nomogram
สาหรบเดกอายมากกวา 1 ป Carvajal จะให fluid ซงประกอบดวย 50 ml ของ 25% Human
albumin + 950 ml ของ 5% Dextrose in Ringer Lactate Solution (D5LR)
12
สาหรบเดกอายนอยกวา 1 ป fluid ทใหประกอบดวย 20 ml (1 mEq/ml) ของ sodium
bicarbonate + 50 ml ของ 25% Human albumin + 930 ml ของ 5% Dextrose in 0.45 normal saline
solution (D 5N/2)
เหตผลทให albumin ในระยะแรกกเพอ maintain intravascular colloid pressure สวนการทให
dextrose รวมดวยกเพราะเดกจะทนภาวะ hypoglycemia ไมคอยได คนไขทม burn > 50% มกจะม
coagulopathy รวมดวย ซงสามารถแกไขไดโดยให fresh frozen plasma และ platelets บางครงตองให
cryoprecipitate
ในวนท 2 และวนตอมาให fluid เทากบ 1500 ml/square metre of body surface area + 3750
ml/square metre of burned area โดยใหม Sodium 50 mEq/Litre สาหรบเดกอายมากกวา 1 ปและม
Sodium 35-40 mEq/Litre สาหรบเดกอายนอยกวา 1 ป และม potassium phosphate 30-40 mEq/Litre(1)
Indices of resuscitation
ขณะทให fluid resuscitation จะตองตรวจดวาคนไขม perfusion เพยงพอหรอไมโดย
1) การตรวจรางกาย
ดลกษณะโดยทวไป ความรสกตว peripheral circulation โดยด capillary refill ชงน าหนกวน
ละครง วด vital signs ทกชวโมง
ความดนโลหตทปกตในเดกทารกและเดก
เดกแรกเกด 60/40 mm Hg.
1 เดอน 90/60 mm Hg.
1 ป 90/60 mm Hg.
2 ป 95/60 mm Hg.
6 ป 100/60 mm Hg.
8 ป 105/65 mm Hg.
10 ป 110/70 mm Hg.
12 ป 115/75 mm Hg.
14 ป 120/80 mm Hg
13
2) Laboratory data
ตรวจ hematocrit ตรวจ BUN ตรวจ Arterial blood gas ถาคนไขหายใจเรว การตรวจ
serum osmolality และ urine osmolality จะแสดงถงภาวะ hydration ของคนไข
ตรวจคา electrolytes วดคา urine specific gravity
3) วด output จาก
Gastrointestinal tract เชน NG tube drainage วด urine จาก Foley’s catheter ทก 1 ชวโมง
ซงควรจะมปสสาวะ 1 ml/kg/hour
Treatment of burn shocks – table of expected values
อาย นาหนก ความสง HCT. Blood volume Metabolic Minimum
(ป) (Kg) (cm.) (CC) water require hourly
(ml/hr) urine vol.
1st 24 hr 1st 24 hr
Birth 3.5 50 60 260 30 10
½ 7 65 36 520 30 11
1 10 75 38 750 30 12
2 12.5 87 38 940 30 13
3 15 95 38 1120 35 14
4 17 103 39 1270 35 15
5 19 110 39 1420 40 16
6 22 116 40 1650 45 17
7 24 124 40 1800 50 18
8 26 130 40 1950 55 20
9 30 135 40 2250 55 22
10 32 140 40 2400 60 24
11 35 145 40 – 41 2620 65 26
12 40 150 40 – 42 3000 70 29
13 45 156 40 – 43 3370 75 32
14 50 160 40 – 44 3750 80 35
14
4) Invasive monitor เชน cardiac output pulmonary artery wedge pressure central venous
pressure มกไมตองทา จะทาในรายทมปสสาวะออกนอยหลงจากทให fluid resuscitation เพยงพอแลว
Metabolic alterations and nutritional support
Cuthbertson(20) (ป ค.ศ.1932) ไดแบงการเปลยนแปลงของ metabolism ตอ severe injury เปน 2
ระยะคอ
1) Ebb หรอ Shock phase เกดขน 24-48 ชวโมงแรกหลงจาก injury คนไขจะมการลดลงของ
blood pressure, cardiac output และอณหภมของรางกาย มภาวะ hypoperfusion และ lactic acidosis
หลงจากการให fluid resuscitation ทเพยงพอ จะเรมม sodium และ water excretion ทางไตเพมขน
2) Flow หรอ hypermetabolic phase จะเกดขนหลงจากระยะ ebb phase และมการเพมขนของ
cardiac output การขบ nitrogen ออกทางปสสาวะเพมขน การเปลยนแปลงของ glucose metabolism
และม catabolism เพมมากขน
Stress response ตอ burn injury ทาใหมการหลงของ adrenocorticotrophic hormone (ACTH)
จาก anterior pituitary ซง ACTH จะไปกระตน adrenal cortex ใหหลง cortisol hormone ซงจะทาใหม
การ mobilize amino acid จาก skeletal muscle เพอใชในการสราง protein ใหมสาหรบ wound healing
และสราง acute phase protein แตถามการขาดของ carbohydrates protein ทสรางขนจะถกนาไปใช
สราง glucose (gluconeo-genesis) แทน
สาเหตของ hypermetabolism ในคนไขทมบาดแผลไหม เกดจาก
1) Evaporative heat loss จาก exposed burned wound แตการ block evaporation กไมทาใหม
การเปลยนแปลงของ metabolic rate(21)
2) Catecholamine พบวาการให beta-blocking drug จะทาให metabolic rate ลดลง(22)
Catecholamine ทาหนาทหามการสรางinsulinและกระตน glycogenolysis และ gluconeogenesis
จากตบ โดยจะทาหนาทเสรมกบ glucagon และ glucocorticoid hormones เพอใหมการสราง glucose
เพมขน(23)
3) Wound-mediated factors เชน interleukin-1 interleukin-6 tumor necrosis factor prostanoids
oxygen free radicals
4) Translocation ของ bacteria และผลผลตของ bacteria ผานทาง gut mucosa ทาใหเกด
endotoxemia ซงกระตน hyper-metabolism(24,25)
15
ใน burned child พลงงานในการสราง protein อาจมากถง 50% ของพลงงานทงหมด(21) การ
ควบคมความเจบปวด anxiety และ heat loss อาจจะควบคม metabolic rate ไดบาง การใช recombinant
growth hormone อาจทาใหเกด positive nitrogen balance ลด rate ของ protein catabolism และเพม rate
ของ donor site healing
ภาวะความดนโลหตสงอาจเกดขนไดในคนไขเดกทมบาดแผลไฟไหม นารอนลวก ซงมกเกดขน
ภายใน 7 - 10 วน หลงจากเกดบาดแผลไหม และจะเกดอยนานจนกระทงทา skin graft ปดแผลจน
หมดแลว คนไขมกจะไมมอาการผดปกตในระยะแรก แตถาเกดความดนโลหตสงอยนานจะมอาการ
ปวดศรษะ สบสน (confusion) และชก (seizure) ได ดงนนจงควรให morphine sulphate 0.1 mg/kg/dose
intravenous กอน เพอลดความเจบปวด
ถาคนไขม diastolic blood pressure สงกวา 100 mmHg จากการวดความดนโลหตตดตอกน 2
ครงทก 1 ชวโมง ควรใหยาลดความดนโลหตซงมกจะเรมดวยการให hydralazine(Apresoline) 0.15
mg/kg/dose (อาจใหไดถง 0.2 – 0.3 mg /kg/dose) ทก 6 - 12 ชวโมงทางหลอดเลอดดาหรอทางกลามเนอ
โดยไมควรใหมากกวา 20 mg. ในแตละครง ถาให hydralazine แลวยงไมไดผล ควรให diazoxide 3-5
mg/kg/dose หรอ methyldopa ขนาด 5-10 mg./kg./dose ทางหลอดเลอดดาในระยะเวลา 30 นาท และ
สามารถใหไดทก 6 ชวโมง โดยไมเกน 15 mg/kg ในแตละครง
เมอสามารถควบคมความดนโลหตไดเปนระยะเวลา3วนตดตอกนแลวจงเปลยนมาให
hydralazine ทางปาก
เดกอายนอยกวา 5 ปใหขนาด 0.75 mg/kg/day แบงใหทก 6 ชวโมงทางปาก
เดกอาย 5-7 ป ให 5 mg ทางปากทก 4-6 ชวโมง และสามารถเพมขนาดยาไดครงละ 5 mg
เดกอาย 7 ปขนไปให hydralazine 10 mg ทางปากทก 4-6 ชวโมง และสามารถเพมไดครงละ 5
mg โดยขนาดรวมทงหมดไมมากกวา 200 mg ตอวน
ทงนเพอควบคมคา diastolic blood pressure ไมใหสงกวา 100 mmHg(26)
ถาคนไขม heart rate มากกวา 160/นาท ควรให propanol หรอ atenolol เพอลด heart rate ใหได
120/นาท
Gastrointestinal bleeding เปน serious และ lethal complication ใน severe burn คนไขทม burn
>25% ควรให antacid ทกราย และถาม burn>50% ควรให proton – pump inhibitor หรอ H2 blocker รวม
ดวย
16
Nutritional intervention
เดกมการเจรญเตบโตตลอดเวลา จงตองการอาหารมากกวาผใหญ (ตาราง) เดกม limited reserves
ของ fat และ muscle สาหรบ stress จาก burn ดงนนเดกจงมโอกาสเกดภาวะ protein-calorie
malnutrition ไดงายและตองการ nutritional management เปนพเศษ
Recommended Daily Allowances Age
(year) Calories
(KCal/kg/day) Protein
(gm/kg/day)
0 – 0.5 120 2.2
0.5 – 1 110 2.0
1 – 3 90 – 100 2.0
3 – 6 80 – 90 1.5
6 – 9 70 – 80 1.5
9 – 12 60 – 70 1.2
12 – 15 50 – 60 1.0
15 – 18 40 – 50 1.0
Adult 35 0.6
ตารางแสดงถงพลงงานจากอาหารทตองการ
ถานาหนกของเดกไมเพมขนในขณะทรกษาบาดแผลไหม แสดงวาอาหารทใหไมเพยงพอ การ
ให enteral feeding จะชวยรกษา intestinal mucosal integrity และปองกน bacterial translocation การให
carbohydrate ทเพยงพอจะลดการทาลาย protein และการให nitrogen ทเพยงพอจะทาใหม anabolic
process เกดขน ควรให Vitamin A Vitamin C Multivitamins และ Zinc เพมดวย การใหอาหารมาก
เกนไป (over feeding) กมผลเสยคอ ทาใหเกด truncal obesity มกลามเนอของแขนและขาลบลง induce
hyperglycemia และ liver abnormalities เพมการสราง carbon dioxide และเสยพลงงานไปในการสราง
ไขมน การคานวณ calorie ทใหคนไขใชสตรของ Galveston Shriners’ formula ซงจะแบงตามอาย ขนาด
ของแผลไหม และ body surface area(27)
Infants = 1000 KCal/m2 burn area + 2100 KCal/m2 body surface area 2-5 years = 1300 KCal/m2 burn area + 1800 KCal/m2 body surface area
17
ควรใหอาหารซงประกอบดวย carbohydrate 50-60% ของ calories ทให เพอเปนแหลงของพลงงานและ
ลด protein breakdown และให protein ในสดสวน 1 gm nitrogen : 100 Kcal (protein ˜ 20-23% ของ
total calorie intake) ซงพบวาทาใหม survival เพมขน การเกด sepsis ลดลง และเพมระดบ IgG total
protein transferrin และ C3 (28) ในสตวทดลองพบวาถาให protein มากเกนไปคอ 40% ของ calories ทให
จะทาใหมอตราตายเพมขน ม hepatic fat deposition และ diarrhea เพมขน(29) ควรใหอาหารทม fibers
และให glutamine 0.2 gm/kg/day ควรพยายามลด excess metabolic expenditure แกคนไข burn ในเดก
โดยใหอณหภมของ burn unit อนประมาณ 33 ºc และม humidity ตา metabolic requirements เพมขน
12% เมออณหภมคนไขเพมขน 1ºc ดงนนควรใหการรกษาการมไขอยางจรงจง ลดความกลวและความ
เจบปวดใหนอยทสด occlusive dressings จะชวยลด evaporative water loss และตองเปลยนแผลดวย
ความรวดเรว เพอเลยงการเกด hypothermia และภาวะ “cold stress” ตองราลกเสมอวาในภาวะปกต เดก
มนาหนกเพมและมการเจรญเตบโตทกวน คนไขเดกทม major thermal injuries ถามนาหนกลด แสดงวา
ไดอาหารไมเพยงพอ การเอาใจใสตอ nutrition ทาใหม optimal environment เพอทาใหม
uncomplicated wound healing และ ultimate survival
Rehabilitation in Burns(30)
จดประสงคในการรกษาคนไขทไดรบบาดแผลไหม ทสาคญคอ
1. รกษาใหคนไขมชวตรอด
2. รกษาใหบาดแผลหายหมด
3. ทาใหคนไขกลบไปทางานได สามารถชวยเหลอตวเองได เพอใหคนไขกลบเขาสสงคมเดมได
การทจะทาใหบรรลจดประสงคขอท 3 กคอ ตองปองกนความพการทจะเกดขนจากแผลดงรง
และการตดของขอ ซงตองไดรบการดแลตงแตระยะแรกทเกดแผล เพอใหมการทางานไดดงเดมและลด
ความพการของอวยวะตาง ๆ ของรางกาย
การจดตาแหนงของอวยวะของคนไข
วธการจดวางตาแหนงอวยวะของคนไขทไดรบบาดแผลไหมทถกตองจะชวยปองกนการเกด
แผลดงรง และขอตด ทาใหสามารถใชงานได โดยจดทาใหอยตรงขามกบแรงของการดงรง ใหมการเรยง
ตวของขอตออยในตาแหนงทเหมาะสม โดยใหเกดความสมดลของแรงตงของเสนเอน และไมมการดงรง
หรอกดทบตอผวหนงหรอเสนประสาท โดยควรเรมทนททคนไขอยในโรงพยาบาล
18
คนไขทมบาดแผลไฟไหมบรเวณใบห จะตองระวงการกดทบและไมนอนหนนหมอน เพราะจะ
ทาใหเกด chondritis ตามมา คนไขทมบาดแผลไหมบรเวณคอดานหนา กไมควรนอนหนนหมอน เพราะ
จะทาใหเกด neck flexion contracture ได ควรใชผามวนรองบรเวณคอ เพอใหม extension ทคอแทน
บาดแผลไหมบรเวณรกแร ควรจดใหม shoulder abduction ประมาณ 90˚ สวนบาดแผลไหม
บรเวณลาตว จะตองจดใหลาตวอยในแนวตรงและ hip ม extension 0◦ โดยไมม internal หรอ external
rotation และ abduct 10◦ - 15◦ ถามบาดแผลไหมท perineum ควรจดทาใหม abduct ของ thigh โดยใช
หมอนแทรกระหวางตนขา 2 ขาง เพอปองกน perineal contracture บาดแผลไหมบรเวณเขา ตองจดให
knee extension 0◦ สวนทขอเทาตองใหม foot dorsiflexion 0◦ เพอปองกน contracture ของ Achilles
tendon
เมอแผลหายแลว หรอหลงจากการทา skin graft กควรจดทาใหอยในตาแหนงทม antideformity
โดยใช splint ชวยในการ immobilize พบวาถาใช pressure garment พนรดบรเวณแผลทหายแลว หรอพน
รดทตาแหนงของ skin graft รวมกบการใช splint จะชวยปองกนการเกด hypertrophic scar และ
แผลเปนดงรงไดมาก แตตองระวงวา splint นน ไมกดผวหนงมากไปจนเกดแผลหรอ กดทบเสนประสาท
ทอยใตผวหนง ถามแผลเปนบรเวณท pressure รดไมได ควรใช foam หรอ silicone รองหนนบรเวณท
เปนสวนเวา ใต pressure garment เพอใหมการรดบรเวณแผลเปนไดด
Psychosocial care of the severely burned child (31)
Severe burn injury ทาใหเกดปญหาทางดานจตใจและอารมณแกเดกและครอบครว ในระยะแรก
ทอยโรงพยาบาล เดกจะตองไดรบความเจบปวดจากบาดแผลและการผาตด มความวตกกงวล ความ
โกรธ อาการซมเศรา เดกอาจจะม regression คอกลบไปสสภาพทไมสามารถชวยตวเองไดเชนถาย
อจจาระ ปสสาวะราดบนเตยง นอนไมหลบ ผปกครองของเดกอาจมความรสกผด นอนไมหลบ เครยด
ซงบคลากรทใหการดแลรกษาคนไขจะตองเขาใจและใหความเหนใจแกคนไข และผปกครอง ซงในบาง
รายอาจตองพงจตแพทย
เมอแผลหาย คนไขจะตองปรบตวเขากบแผลเปนทเกดขน การใส pressure garment และอาจ
ตองไดรบการผาตดแกไขความพการทเกดขน ซงกจะมผลตอภาวะทางจตใจของคนไขและผปกครองอก.
Conclusion
การรกษาบาดแผลไหมในเดกมขอแตกตางจากการดแลในคนไขผใหญ บคลากรผใหการรกษา
จะตองมความเขาใจถงขอแตกตางในการรกษา เพอจะใหไดผลดตอคนไข และครอบครวมากทสด
19
References
1. Carvajal HF, Parks DH. Burns in children : Pediatric Burn Management. Chicago : Year book
Medical Publishers, 1988
2. Finkelstein JL, Schwartz SB, Madden MR, et al. Pediatric burns: An overview, Pediatr Clin
North Am 39: 1145-1163, 1992
3. Demling RH, Mazess RB, Wolbert W. The effect of immediate and delayed cold immersion
on burn edema formation and resorption. J. Trauma 19:56, 1979
4. Jackson DM. the diagnosis of the depth of burning Br. J Surg 40:588, 1953
5. Lund CC, Browder NC. The estimation of areas of burns. Surg Gynecol Obstet 72: 352-358,
1944
6. American Burn Association, Hospital and prehospital resources for optimal care of patients
with burn injury : Guidelines for development and operation of burn centers, J. Burn Care
Rehab 11: 98-104, 1990
7. Mac Millan BG., Friedberg DL. Special Problems of the Pediatric Burn Patient In Clinical
Burn Therapy A Management and Prevention Guide : Hummel RP, ed P. 465, 1982
8. Iwai S, Mukubo Y:A simple meaus of selecting the appropriate endotracheal tube. Pediatr
News October, p 14, 1974
9. Harmel RP, Vane DW, King DR. Burn Care in Children Special Considerations In : Rubert
RL, ed. Clinics in Plastic Surgery : Advances in Burn Care, Vol. 13. Philadelphia : WB
Saunders, 1986, 95-105
10. Robson MC. Beta-hemolytic streptococcal burn wound infections are too infrequent to
justify penicillin prophylaxis (Reply to Letter to the Editor). Plast Reconstr Surg 93:650-651,
1994
11. Burke JF. Current concepts in pediatric burn care : Artificial skin – Its place in the system of
pediatric burn care . Eu J. Pediatr Surg 2:205-206, 1992
12. Peitsch JB, Netscher DT, Nagaraj Hs., Groff DB. Early excision of major burns in children :
Effect on morbidity and mortality. J. Pediatr Surg 20 : 754-757, 1985
13. Tompkins RG, Remensnyder JP, Burke JF, et.al. Significant reductions in mortality for
children with burn injuries through the use of prompt eschar excision. Ann Surg 208:577-585,
1988
20
14. Janzekovic.Z. A new concept in the early excision and immediate grafting of burns. J. Trauma
10 : 1103-1108, 1970
15. Housinger TA, Lang D, Warden GD. A prospective study of blood loss with excisional
therapy in pediatric burn patients J. Trauma 34:262-263, 1993
16. Boswick JA, Jr. The Art and Science of Burn Care. Rockville, MD : Aspen Publishcrs, 1987
17. Burke JF, May JB, Albright N, et al. Temporary skin transplantation and immunosuppressaion
for extensive burns. N Eng J Med 290 : 269-271, 1974
18. Cuono C, Langdon R, Birchall N, et al. Composite autologous-allogenic skin replacement :
Development and clinical application. Plast Reconstr Surg 80 : 626, 1987
19. Meuli M, Lochbühler H. Current concepts in pediatric burn care : General management of
severe burns. Eu J Pediatr Surg 2 : 195-200, 1992
20. Cuthbertson DP. Observations on the disturbance of metabolism produced by injury to the
limbs. Q J Med 25 : 233-246, 1932
21. Salisbury RE, Newman NM, Dingeldein GP, Jr. Manual of Burn Therapeutics , 1st ed. Boston :
Little Brown, 1983
22. Wilmore DW, et al. Catecholamines : Mediators of hypermetabolic response to thermal injury.
Ann Surg 180 : 653-668 , 1974
23. Deitch EA. Book Review : Desforges JF. The management of burns. N Eng J Med 323 :
1249 -1253, 1990
24. Deitch EA. Does the gut protect us or injure us when ill in the ICU. In : Cerra F, ed.
Perspectives in Critical Care, Vol 1, No.2. St. Louis : Quality Medical Publishing, 1988, 1-32
25. Deitch EA. Intestinal permeability is increased in burn patients shortly after injury. Surgery
107 : 411-416, 1990
26. Mac Millan BG, Friedberg DL. Special Problems of the Pediatric Burn Patient In : Hummel
RP, ed : Clinical Burn Therapy. A Management and Prevention Guide P. 469-472, 1982
27. Hildreth MA, Herndon DN, Desai MH, Duke MA. Reassessing caloric requirements in
pediatric burn patients. J. Burn Care Rehab 9 : 616-618, 1988
28. Alexander JW, Mac Millan BG, Stinnett JD, et al. Beneficial effects of aggressive protein
feeding in severely burned children. Ann Surg 192 : 505-517, 1980
21
29. Dominioni L, Orrawin T, Cheng – Hui F, et al. Enteral feeding in burn hypermetabolism :
Nutritional and metabolic effects of different levels of caloric and protein intake. J Parenter
Enter Nutr 9:269-279, 1985
30. Fader P, Preserving Function and Minimizing Deformity : The role of the Occupational
Therapist In : Carvajal HF, Parks DH, ed : Burns in Children : Pediatric Burn Management.
Chicago : Year Book Medical Publishers p. 324-344, 1982
31. Cooper MK, Thomas CM. Psychosocial Care of the Severely Burned Child In : Carvajal HF,
Parks DH, ed : Burns in Children : Pediatric Burn Management. Chicago : Year Book Medical
Publishers p. 345-362, 1982