burns in children - acmrrama.comacmrrama.com/download/pdffile/burn/burns in children-22aug201… ·...

21
1 BURNS IN CHILDREN วิชัย ศรีมุนินทร์นิมิต I. บทนํา การดูแลรักษาบาดแผลไหม้ในคนไข้ที่เป็นเด็กนั ้น มีวิธีการรักษาต่างจากคนไข้ที่เป็นผู้ใหญเนื่องจากมี ความแตกต่างกันในด้านต่าง ๆ คือ เด็กจะมีสัดส่วนของพื ้นที่ผิวหนังมากกว่าในผู้ใหญ่เมื่อเทียบกับ นํ าหนักตัว ความหนาของผิวหนังในเด็กจะน้อยกว่าในผู้ใหญ่ เด็กยังมีภาวะสมดุลของ metabolism การ ควบคุมอุณหภูมิของร่างกาย การควบคุมของสารเคมี และ electrolytes ในร่างกายที่ละเอียดอ่อน เด็กมี ความสามารถในการหายของบาดแผลได้ดีกว่าในผู้ใหญ่ นอกจากนั ้นแล ้ว เด็กเล็กยังต้องการการดูแลจาก ผู้ปกครองและบุคลากรทางการแพทย์ขณะที่อยู่ในโรงพยาบาลโดยใกล้ชิดมากกว่าคนไข้ผู้ใหญ่ เนื่องจาก ไม่สามารถช่วยตัวเองได้ ดังนั ้นจึงต ้องมีความรู้ในความแตกต่างดังกล่าวเพื่อผลของการรักษาที่ดี II. ระบาดวิทยาของการเกิดบาดแผลไหม้ ในเด็ก พบว่าบาดแผลไหม้ในเด็ก (98%) มักเกิดกับคนไข้ที่มีอายุน้อยกว่า 4 ปี ซึ ่งมักเกิดจากอุบัติเหตุภายใน บ้าน (76%) โดยในเด็กเล็ก (อายุ 0-2 ปี ) มักเกิดจากถูกนํ าร้อนลวก หรือสัมผัสกับวัสดุที่มีความร้อน จาก การเอื ้อมมือไปดึงหม ้อนํ หรือสายไฟของหม้อนํ าตกลงมาถูกตัวเด็ก (1) เมื่อโตขึ ้น (อายุ 2-4 ปี ) จะพบว่า มีสาเหตุจากการถูกไฟไหม้เพิ่มขึ ้น และในเด็กโตหรือช่วงวัยรุ่น (5-13 ปี ) จะพบสาเหตุจากความซุกชน เช่น การเล่นไม้ขีดไฟ เล่นประทัดทําให้มีไฟไหม้เกิดขึ ้น (2) อย่างไรก็ตาม บาดแผลไฟไหม้ในเด็กอาจมี สาเหตุเกิดจากเด็กถูกผู้ใหญ่ทําร้าย (child abuse) ซึ ่งมักพบว่าเด็กจะมีร่องรอยของการถูกทําร้ายเดิมอยู แล้ว เช่นมีแผลเป็นจากถูกบุหรี่จี แผลฟกชํ า ร่องรอยของกระดูกหักที่เกิดขึ ้นอยู่ก่อน ซึ ่งแพทย์ผู้ดูแล รักษาจะต้องให้การดูแลด้วยเพื่อป้ องกันการเกิดการบาดเจ็บซํ าแล้วซํ าอีก การให้การวินิจฉัยบาดแผลไฟ ไหม้ที่เกิดจากการถูกทําร้าย มีความสําคัญ เนื่องจากถ้าไม่สามารถให้การวินิจฉัยและป้ องกันได้ จะเกิด การบาดเจ็บครั ้งใหม่สูงถึง 70% และมีอัตราตายสูงถึง 30-40% ดังนั ้นจะต ้องมีการซักประวัติของสาเหตุ ของการเกิดการบาดเจ็บอย่างละเอียด และบันทึกไว้ สิ ่งที่ชี ้นําว่าการบาดเจ็บนั ้น อาจเกิดจากเด็กถูกทําร้าย คือ 1) อุบัติเหตุเกิดขึ ้นเมื่อเด็กอยู ่ตามลําพัง

Upload: hadat

Post on 06-Mar-2018

223 views

Category:

Documents


2 download

TRANSCRIPT

Page 1: BURNS IN CHILDREN - acmrrama.comacmrrama.com/download/pdffile/Burn/BURNS IN CHILDREN-22Aug201… · 1 burns in children วิชัย ศรีมุนินทร์นิมิต

1

BURNS IN CHILDREN

วชย ศรมนนทรนมต

I. บทนา

การดแลรกษาบาดแผลไหมในคนไขทเปนเดกนน มวธการรกษาตางจากคนไขทเปนผใหญ เนองจากม

ความแตกตางกนในดานตาง ๆ คอ เดกจะมสดสวนของพนทผวหนงมากกวาในผใหญเมอเทยบกบ

นาหนกตว ความหนาของผวหนงในเดกจะนอยกวาในผใหญ เดกยงมภาวะสมดลของ metabolism การ

ควบคมอณหภมของรางกาย การควบคมของสารเคม และ electrolytes ในรางกายทละเอยดออน เดกม

ความสามารถในการหายของบาดแผลไดดกวาในผใหญ นอกจากนนแลว เดกเลกยงตองการการดแลจาก

ผปกครองและบคลากรทางการแพทยขณะทอยในโรงพยาบาลโดยใกลชดมากกวาคนไขผใหญ เนองจาก

ไมสามารถชวยตวเองได ดงนนจงตองมความรในความแตกตางดงกลาวเพอผลของการรกษาทด

II. ระบาดวทยาของการเกดบาดแผลไหม ในเดก

พบวาบาดแผลไหมในเดก (98%) มกเกดกบคนไขทมอายนอยกวา 4 ป ซงมกเกดจากอบตเหตภายใน

บาน (76%) โดยในเดกเลก (อาย 0-2 ป) มกเกดจากถกนารอนลวก หรอสมผสกบวสดทมความรอน จาก

การเออมมอไปดงหมอนา หรอสายไฟของหมอนาตกลงมาถกตวเดก(1) เมอโตขน (อาย 2-4 ป) จะพบวา

มสาเหตจากการถกไฟไหมเพมขน และในเดกโตหรอชวงวยรน (5-13 ป) จะพบสาเหตจากความซกชน

เชน การเลนไมขดไฟ เลนประทดทาใหมไฟไหมเกดขน(2) อยางไรกตาม บาดแผลไฟไหมในเดกอาจม

สาเหตเกดจากเดกถกผใหญทาราย (child abuse) ซงมกพบวาเดกจะมรองรอยของการถกทารายเดมอย

แลว เชนมแผลเปนจากถกบหรจ แผลฟกชา รองรอยของกระดกหกทเกดขนอยกอน ซงแพทยผดแล

รกษาจะตองใหการดแลดวยเพอปองกนการเกดการบาดเจบซ าแลวซ าอก การใหการวนจฉยบาดแผลไฟ

ไหมทเกดจากการถกทาราย มความสาคญ เนองจากถาไมสามารถใหการวนจฉยและปองกนได จะเกด

การบาดเจบครงใหมสงถง 70% และมอตราตายสงถง 30-40% ดงนนจะตองมการซกประวตของสาเหต

ของการเกดการบาดเจบอยางละเอยด และบนทกไว สงทชนาวาการบาดเจบนน อาจเกดจากเดกถกทาราย

คอ

1) อบตเหตเกดขนเมอเดกอยตามลาพง

Page 2: BURNS IN CHILDREN - acmrrama.comacmrrama.com/download/pdffile/Burn/BURNS IN CHILDREN-22Aug201… · 1 burns in children วิชัย ศรีมุนินทร์นิมิต

2

2) การบาดเจบนนเกดจากเดกทาเอง หรอพนองทา

3) ประวตการเกดการบาดเจบ ไมชดเจน หรอผใหประวตการเกดการบาดเจบพดไมตรงกน

4) มหลกฐานหรอประวตของการบาดเจบอนมากอน

5) ประวตของการเกดการบาดเจบไมสอดคลองกบการบาดเจบทตรวจพบ หรอพฒนาการของ

การเคลอนไหวของคนไข

6) คนไขมาพบแพทยหลงเกดการบาดเจบแลวเปนระยะเวลานาน

7) ครอบครวมความแตกแยกกน หรอมภาวะเครยดเกดขน

8) คนทพาเดกมาพบแพทย ไมใชพอแม หรอผดแลเดก

ดงนน เมอคนไขทมบาดแผลไฟไหมมาถงโรงพยาบาล จะตองมการบนทกอายของคนไข วน

เวลาทมาตรวจและเกดอบตเหตซกประวตการเกดอบตเหตจากผดแลเดกและเดกวาสอดคลองกนหรอไม

ตรวจรางกายเพอประเมนการบาดเจบโดยละเอยด ถายรป บาดแผลไฟไหมทนท และระหวางการรกษา

เปนระยะ วาดรป บนทกขนาด และลกษณะของบาดแผลโดยละเอยด และบนทกวนและเวลาททาการ

ตรวจบาดแผล

ชงนาหนกและวดความสงของเดกเพอดพฒนาการของรางกาย และประเมนดวาความสงของเดก

สงพอทจะสามารถเออมไปดงหมอนารอน หรอปนเกาอขนไปเองไดหรอไม แผลทเปนแบบ immersion

burn ซงเกดจากเดกถกจบนงแชในอางนารอน มกจะพบทบรเวณกน perineum และเท◌า 2 ขาง โดยจะ

พบแนวของแผลมขอบเขตชดเจน และขนานกน และจะไมมแผลท flexion crease ของ groin และ

popliteal areas

III. การดแลรกษาบาดแผลไหม ในเดก

1. การดแลเบองตนคอ หยดการเกดไฟไหมทตวคนไข โดยการดบไฟ เอาเสอผาทเปอนของรอนๆ

ออก ถาคนไขเพงไดรบบาดแผลไหม และเปนบาดแผลทไมลกตลอดชนผวหนง (เปนแคบาดแผล first

หรอ second degree burn) การใชผาชบนาเยนทมอณหภม 15°-20°C ประคบบาดแผล จะชวยทเลา

อาการปวดแสบแผล และลดความลกของบาดแผลลงได(3) โดยพบวาถาแผล burn มอณหภมลดลงถง

20ºc จะม oxygen consumption เพยง 25% ของภาวะปกต และม blood flow ประมาณ 70% ของภาวะ

ปกต ทาใหลด metabolic activity ของ tissue cells แตหามใชนาทเยนจดเชน นาแขงวางทแผล เพราะจะ

ทาใหบาดแผลลกมากกวาเดมไดหลงจากนนควรใชผาสะอาดปกคลมรางกายและบาดแผลของคนไขเพอ

ลดการสญเสยความรอนของรางกาย ปองกนการตดเชอและลดความเจบปวด

Page 3: BURNS IN CHILDREN - acmrrama.comacmrrama.com/download/pdffile/Burn/BURNS IN CHILDREN-22Aug201… · 1 burns in children วิชัย ศรีมุนินทร์นิมิต

3

2. ประเมนความลก และ ขอบเขตของบาดแผล Jackson ไดแบงบรเวณแผลทถกไฟไหม นารอนลวก

เปน 3 สวน (zones) คอ(4)

- Zone of coagulation อยตรงกลางบาดแผล เปนบรเวณทผวหนงถกทาลายไปแลวและจะเปน

แหลงทมการปนเปอนของเชอโรค

- Zone of stasis อยใกลชดกบ zone of coagulation บรเวณนจะมการไหลเวยนของเลอดลดลง

และม increased capillary permeability แตถาไดรบการดแลทดคอ ไดรบ fluid resuscitation ทเพยงพอ

ปองกนไมใหแผลแหง ปองกนการตดเชอ เนอเยอบรเวณนกสามารถมชวตได

- Zone of hyperemia อยทบรเวณดานนอกสดของบาดแผล เนอเยอสวนนมกจะหายเปนปกตได

เองโดยไมตองทาการรกษา

2.1 การประเมนความลกของบาดแผลไหม แบงความลกของแผลไดเปน 3 ระดบคอ

- Superficial burns หรอ first degree burns บาดแผลระดบตน ผวหนงมสแดงมากกวาปกต ม

อาการแสบทผวหนงแตไมมถงนา (blisters) ทผวหนง และจะหายเปนปกตภายใน 3-6 วน

- Partial thickness burns หรอ second degree burns บาดแผลไหมทมการทาลายของผวหนง

บางสวน ผวหนงมถงนาเกดขน ถาถงนาแตกจะมนาเหลอง (transudates) ออกมาจากแผลซงจะเหน

แผลเปนสชมพหรอแดง และมอาการปวดแสบแผลมากแตยงม capillary refill ทแผล และไมสามารถดง

ขนหลดออกมาได บาดแผลนจะหายไดเองภายในระยะเวลา 3-4 อาทตย ถาแผลไมมการตดเชอและม

ความชมชนทเหมาะสม

- Full thickness burns หรอ third degree burns บาดแผลไหมทมการทาลายของผวหนงทงหมด

ผวหนงมลกษณะแหงและแขง ไมม elasticity ไมม capillary refill มสดาหรอสขาวซด อาจเหนการอด

ตนของหลอดเลอดบรเวณบาดแผล ไมมความรสกทแผล และสามารถดงขนหลดออกจากแผลไดโดยไม

เจบ

2.2 การประเมนขอบเขต ความกวาง (extent) ของบาดแผลไหม เนองจากเดกมสดสวนของ

พนทผวหนงเมอเทยบกบนาหนกตว มากกวาในผใหญจงไมสามารถใช rule of nine สาหรบคานวณพนท

ผวหนงสวนทถกไฟไหมได ดงนนจงตองใช Lund Browder chart (รปท 1)(5) แทน

Page 4: BURNS IN CHILDREN - acmrrama.comacmrrama.com/download/pdffile/Burn/BURNS IN CHILDREN-22Aug201… · 1 burns in children วิชัย ศรีมุนินทร์นิมิต

4

รปท 1 แสดง Lund – Browder chart ( 1944 )

การคานวณพนทบาดแผลไหม จะคานวณเฉพาะ second และ third degree burns เทานน อาจใช

rule of palm ในการคานวณพนทบาดแผลไหมไดโดยคดวาบรเวณพนท 1 ฝามอของคนไข มพนทเทากบ

1% ของพนทผวของรางกาย

3. การจาแนกกลมคนไข ตามความรนแรงของบาดแผลไฟไหม (Current American Burn Association

Guidelines, 1990) แบงคนไขเปน 3 กลมคอ(6)

3.1 Major burns ควรรกษาท burn center ไดแก

-second และ third degree burns >10% ในคนไขอาย <10 ป

-second และ third degree burns >20% ในคนไขทกอาย

-electrical หรอ chemical burns

-inhalation injury

-มการบาดเจบอนทรนแรงรวมดวย

-บาดแผลไฟไหมนารอนลวกบรเวณ ใบหนา มอ2ขาง เทา2ขาง perineum และบรเวณ

ขอ

Page 5: BURNS IN CHILDREN - acmrrama.comacmrrama.com/download/pdffile/Burn/BURNS IN CHILDREN-22Aug201… · 1 burns in children วิชัย ศรีมุนินทร์นิมิต

5

3.2 Moderate burns ควรรกษาทโรงพยาบาลไดแก

- second degree burns 10-20%

- third degree burns >2%

- burns ทสงสยวาเปนผลจาก physical abuse หรอ เกดจากการทไมมคนดแลเดก หรอม

inadequate social support ทจะใหการดแลแบบคนไข OPD

3.3 Minor burns สามารถรกษาแบบคนไขนอกได ไดแก

-second degree burns <10%

-third degree burns <2%

- การใหการดแลคนไข burn ในปจจบน จะทาโดยสหสาขาวชาชพ (Burn Team) ซง

ประกอบดวย แพทย พยาบาล นกสงคมสงเคราะห แพทยทางเวชศาสตรฟนฟ physical therapist

occupational therapist นกโภชนาการ จตแพทย โดยมกจะใหการดแลพรอมกนตงแตแรก

IV. การดแลแผลไหม สาหรบคนไขทรกษาแบบคนไขนอก

แผลชนด superficial burns ใหทา lotion ทผวหนงบอยๆ เพอทาใหผวหนงชมชน

แผลชนด partial thickness burns ถาถงนาแตกกอนมาพบแพทยควรตดถงนาออก แตถาถงนายงไม

แตก และผวหนงสะอาดควรเจาะเอานาในถงน าออก และเกบผนงของถงนาไวปดแผล ลางแผลใหสะอาด

ดวยนาเกลอทปราศจากเชอ ปดแผลดวยวาสลน gauze แลวปดดวยผา gauze หอสาล (Gamgee) เพอดด

ซบนาเหลองจากแผล แลวจงพนดวย elastic gauze แนะนาใหคนไขมาตรวจซ าหลงทาแผล 24 - 48

ชวโมง เพราะถามนาเหลองซมออกจากแผลมาก ตองเปลยนผาพนแผลใหมเพอปองกนการตดเชอ

บาดแผลชนดนจะหายเองโดย reepithelialization ในระยะเวลา 2-4 สปดาห ถามแผลบรเวณกวาง

มากกวา 5% ของพนผวของรางกาย ควรใช topical antibiotic ทาแผล เพอปองกนแผลตดเชอ

แผลชนด full thickness burns ตองตดเนอตายออกเพอปองกนการตดเชอและปดแผลดวย topical

antibiotic ถาแผลมขนาดกวาง และไมหายเองในระยะเวลา 3 อาทตย อาจตองทา skin graft

ในระยะหลงมการใช synthetic wound dressing เชนพวก hydrofiber (carboxymethyl cellulose) ปด

แผล superficial partial thickness burns ทไมมการตดเชอ พบวาทาใหคนไขเจบแผลนอยลงและแผลหาย

เรวขน และไมตองเปลยนแผลบอย

หลงจากบาดแผลไหมหายแลว คนไขมกจะมอาการคนทแผล ซงการให antihistamine เชน Atarax

หรอ Benadryl จะชวยบรรเทาอาการคนได และควรทาผวหนงดวย moisturizing lotion หรอนามน

มะกอกทผวหนงซงแหงบอยๆ เพราะตอมไขมนบรเวณแผลทหายแลวถกทาลาย

Page 6: BURNS IN CHILDREN - acmrrama.comacmrrama.com/download/pdffile/Burn/BURNS IN CHILDREN-22Aug201… · 1 burns in children วิชัย ศรีมุนินทร์นิมิต

6

V. การดแลคนไขทมบาดแผลไหม ในโรงพยาบาล

ตองประเมนคนไขโดยทวไปวามการบาดเจบตอสวนอนของรางกายดวยหรอไม และใหการรกษาการ

บาดเจบทจะเปนอนตรายตอชวตกอน

Airway problems (ปญหาของระบบทางเดนหายใจ) พบไดจาก 2 สาเหตคอ

1) Inhalation injury เกดจากการสดควนซงม carbonmonoxide หรอเกดจาก chemical

tracheobronchitis

2) เกดจากการไดรบความรอนโดยตรงทบรเวณสวนของทางเดนหายใจสวนบน (supraglottic

airway)

อาการทบงชวา นาจะม airway involvement ในคนไขทไดรบบาดแผลไหมคอ มบาดแผลไหม

บรเวณใบหนา มอาการเสยงแหบ ขนจมกและขนควไหม เสมหะมเขมาปน หายใจเรวและเหนอย ซง

อาการเหนอยหอบอาจพบไดหลงจากไดรบการบาดเจบ 24 ชวโมงไปแลวกได การทา fiberoptic

bronchoscope จะทาใหสามารถวนจฉยและใหการรกษาไดเรวขน การรกษาทสาคญคอ endotracheal

intubation และ ventilatory support

ควรพจารณาให bronchodilators ในคนไขทม secretion จาก tracheobronchial tree มาก โดยให

Racemic epinephrine 0.5 ml dilute กบ 2.5 ml saline solution ทาง nebulizer ถาม wheeze ควรให

Aminophylline ขนาด 3 - 5 mg/kg ทก 6 ชวโมงทางปากหรอทางหลอดเลอดดา(7)

การพจารณาเลอกขนาดของ endotracheal tube สาหรบคนไขเดกสามารถเลอกขนาดทเหมาะสม

ไดโดยวดขนาดความกวางของนวกอย หรอความกวางของเลบของนวกอยของคนไข(8)

ขนาดของ endotracheal tube (outer diameter)

= ความกวางของเลบของนวกอย + 1.4 (millimetres)

หรอ = ความกวางของนวกอย - 1.2 (millimetres)

ในคนไขเดก มกจะมปญหาของทางเดนหายใจสวนบนอดตนหลงจากเอา endotracheal tube

ออก เนองจากมทางเดนหายใจสวนบนขนาดเลกและไมแขง ดงนนจงควรให humidified oxygen และ

racemic epinephrine หลง off endotracheal tube ในระยะแรก

ถาจาเปนตองทา tracheostomy ในเดก ควรทา tracheal incision ในแนว vertical midline ท

tracheal rings ท 4 และ 5 ซงจะปองกน suprasternal collapse ถาเกดการหลดของ tracheostomy tube (ใน

ผใหญจะลง incision ท tracheal rings ท 2 และ 3)

Page 7: BURNS IN CHILDREN - acmrrama.comacmrrama.com/download/pdffile/Burn/BURNS IN CHILDREN-22Aug201… · 1 burns in children วิชัย ศรีมุนินทร์นิมิต

7

Intravenous access ควรพจารณาเลอก peripheral veins สาหรบให intra-venous fluid กอน

การให fluid ทาง saphenous vein พบวามอบตการณของเสนเลอดดาอกเสบชนดตดเชอและไมตดเชอสง

ถาไมสามารถแทง pheripheral vein ได ควรพจารณาใหทาง central line และถาไมสามารถใหได

จงพจารณาทา cut down เนองจากตองเกบเสนเลอดดาไวสาหรบให fluid เลอด และยาในระยะยาว การ

ทา cut down ท femoral vein ในเดก อาจเกด venous thrombosis และเสยขาขางนนได(2)

Infectious disease measures ให tetanus prophylaxis ทกราย พจารณาให penicillin

prophylaxis ในคนไขทมหรอเพงหายจาก upper respiratory tract infection (1, 9, 10)

Escharotomy and fasciotomy

อาการชา ปวด ซด คลาชพจรไมได ซงแสดงถงการไหลเวยนของเลอดทไมเพยงพอนนตรวจยาก

ในเดกทมบาดแผลไหม ดงนนถามอาการบวมและ capillary refill ของมอหรอเทาไมดขนหลงจากการยก

แขน หรอขาสง ควรพจารณาทา escharotomy ซงสามารถทาไดใน burn unit โดยให sedation แกคนไข

ไมจาเปนตองดมยาสลบ

ถามบาดแผล full thickness burns รอบทรวงอกหรอผนงหนาทอง อาจทาใหหายใจไมสะดวกได

เนองจากทรวงอกไมสามารถขยายตวไดซงตองทา escharotomy เชนกน(1)

ถามการทาลายหรอการตายของกลามเนอของแขนหรอขารวมดวย(พบไดบอยในรายของ

electrical injury) จาเปนตองทา fasciotomy และตดเอากลามเนอทตายออกไปดวย ซงตองทาในหอง

ผาตด

NG tube insertion

คนไขทมบาดแผลไหมมากกวา 20% ตองใส NG tube ทกรายเพอปองกนการอาเจยนและสาลก

อาหาร นอกจากน NG tube ยงใชสาหรบใหอาหารแกคนไขซงไมสามารถกนทางปากเองไดเพยงพอ

Early excision and coverage of burn wounds

การทา excision และ skin graft แผล full thickness และ deep partial thickness burn ภายใน 3-5

วนแรกหลงจากเกดแผล ในคนไขเดก จะทาใหลดอตราตาย ระยะเวลาอยในโรงพยาบาลสนลงและมผล

แทรกซอนนอยซงกาลงกลายเปนวธการรกษาทเปนมาตรฐานในคนไขทมบาดแผลไฟไหมมากกวา 20%

โดยจดประสงคเพอปดแผลและใหม graft take มากทสด(11, 12, 13)

Page 8: BURNS IN CHILDREN - acmrrama.comacmrrama.com/download/pdffile/Burn/BURNS IN CHILDREN-22Aug201… · 1 burns in children วิชัย ศรีมุนินทร์นิมิต

8

Excision technic

1) Tangential excision ตด eschar เพอเอาเนอเยอสวนทตายแลวออกใหหมดจนถงชน patent

deep dermal vessel ซงจะเหนชน dermis สชมพและมเลอดออกซม แลวปดแผลดวย skin graft(14)

Housinger(15)พบวาการทา escharectomy ในเดกจะมการเสยเลอดโดยเฉลยประมาณ 2.8% ของ

circulating blood volume ตอ 1% ของ body surface area burn excision และการทา skin graft จะมการ

เสยเลอด 1.8% ของ circulating blood volume ตอ 1% ของ body surface area ท excise ดงนนจงตอง

เตรยมเลอดใหเพยงพอและไมตด eschar ออกมากกวา 15% ของ body surface area ในการทาผาตดแตละ

ครง การทา Burn wound excision บรเวณ extremities ควรใช tourniquet พนหามเลอดขณะผาตด เพอลด

bleeding

2) Fascial excision คอการตดเอา skin และ subcutaneous tissue ออกหมดจนถงชน fascia ไม

นยมทาเพราะจะเกดแผลลก และทาลายเสนประสาททมาเลยงผวหนงและอาจทาใหแผลลกถงบรเวณขอ

ตอได ถาตดเนอออกบรเวณแถวขอตอถงชน fascia(16) การทา burn wound excision ในเดกตองอาศย

paediatric anesthetist ทมประสบการณ สามารถประเมน blood loss ไดอยางถกตอง และใหเลอดทดแทน

เทาทจาเปน เพราะเดกเลกไมสามารถทนตอการเสยเลอดไดมาก

Skin Grafting

ควรใช electric หรอ air dermatome ในการ harvest autogenous skin graft ซงจะสามารถตง

ความหนาของ graft ไดแนนอนและไดขนาดของผวหนงทใชไดเตมท scalp เปน donor site ทด

เนองจากแผลหายเรวและสามารถ reharvest ไดอกภายใน 2 อาทตย(11)

Frozen human cadaveric allograft และ porcine xenograft กเปน biologic dressing ทด ใช

สาหรบปดแผลชวคราวหลงจากตด eschar ออกเพอรอเวลาทจะสามารถ reharvest autogenous skin graft

ไดอก(17)

มการใช skin substitute ซงม 2 ชนคอ ชนทประกอบดวย collagen และ chondroitin 6-sulfate

สาหรบเปน neodermis และชน silicone ซงจะคลมอยชนบน เพอควบคมการระเหยของนาออกจากแผล

โดยจะปด skin substitute บนแผลหลงจากทา early burn wound excision แทน skin graft และรอเวลา

2-3 อาทตย เมอรางกายสราง dermis ใหมขนมาแลวกจะลอกเอาชน silicone ออก แลวปดแผลดวย very

thin split thickness skin graft (หนา 3/1000 นว) ซงพบวาแผลจะหายดและไมเกด hypertrophic scar ม

การใช deepithelialized cadaveric skin allograft ปดแผลแทน skin graft ซงไมตองให

Page 9: BURNS IN CHILDREN - acmrrama.comacmrrama.com/download/pdffile/Burn/BURNS IN CHILDREN-22Aug201… · 1 burns in children วิชัย ศรีมุนินทร์นิมิต

9

immunosuppression แกคนไข เมอม dermis ขนมาแลวจงปดแผลดวย cultured allograft epithelium อกท(11,18) การ fixation skin graft และ immobilization skin graft ในเดกเลก มกจะมปญหา เนองจากเดกมกจะ

ไมคอยรวมมอ และ dressing มกจะเลอนหลดออกไดงาย ดงนนจงตองให analgesia, sedation และ พน

dressing ใหด พบวา การให morphine infusion ในระยะแรก, กอนทาแผล และหลงผาตดจะทาใหคนไข

สบายขน และลดความเจบปวดไดด (dose ของ morphine sulphate คอ 0.1 mg/kg intravenous) การใช

negative pressure wound dressing จะชวย immobilize skin graft ไดดขนและgraft มโอกาศtake มากขน

Topical antibiotic

บาดแผลไหมจะมการตดเชอจาก bacteria, เชอราและไวรสไดงาย เนองจากบรเวณบาดแผลม

เลอดไปเลยงไมดทาใหไมสามารถนายาปฏชวนะและ cells หรอสารทปองกนการตดเชอไปสบรเวณ

บาดแผลได ดงนนการใช topical antibiotic ทาทบาดแผลไหม จงมบทบาทสาคญในการปองกนแผลตด

เชอ แตการใชยา antibiotic อยางสมาเสมอเปนเวลานาน กจะทาใหเกดเชอทดอตอ antibiotic นนได

Topical antibiotic ทใชใน burns ไดแก silver nitrate silver sulfadiazene Mafenide acetate

Nitro-furazone และ Povidone iodine ในระยะหลงมการใช silver release dressing ในการปดแผล burn

ซงจะสามารถปองกน infection ทาใหแผลมความชมชนและไมตองเปลยนแผลบอย ทาใหคนไขลดความ

เจบปวด และแผลหายเรวขน และสามารถใช dressing ประเภทนกบคนไขทรกษาแผลแบบ OPD Case

ได ทาใหคนไขไมตองเสยเวลา และเดนทางมาพบแพทย เพอเปลยนแผลทกวน

ในระยะหลงมการใช Acticoat (Nanocrystalline silver crystal) สาหรบปดแผลไหม ซง

สามารถควบคมการตดเชอของแผลไดด

Fluid resuscitation

จดประสงคของการให fluid resuscitation ในคนไขทมบาดแผลไหม คอ(19)

- ทดแทนการสญเสย ของเหลวซงเกดจากบาดแผลไหม

- ใหสาหรบทดแทนความตองการของเหลวของรางกายในภาวะปกต

- ลดการเกดอาการบวมของรางกาย

- รกษาสมดล ของความเปนกรด และดาง (pH) ของรางกาย

- ทดแทน electrolytes และ protein ทสญเสยไป

- รกษาการไหลเวยนของโลหต ไปยงอวยวะและผวหนงใหเปนปกต

- ทาใหมการไหลเวยนของโลหตทเพยงพอแกบรเวณผวหนงทมแผลไหม

Page 10: BURNS IN CHILDREN - acmrrama.comacmrrama.com/download/pdffile/Burn/BURNS IN CHILDREN-22Aug201… · 1 burns in children วิชัย ศรีมุนินทร์นิมิต

10

Resuscitation formulas

สาหรบเดกทม burn <20% มกจะสามารถให fluid replacement ไดทาง oral โดยในเดกทารก

(infant) ให ORS ละลายนากน และถาเดกโตมกจะให Moyer’s solution ซงประกอบดวย 4 gm NaCl

และ 1.5 gm NaHCo3 ตอ 1 litre โดยผสม 0.9% saline 1 litre กบนา 1 litre และ isotonic (1.26%) sodium

bicarbonate solution 100 cc. และผสมนาหวานเพอใหกนไดงายขน โดยใหกนในจานวนเทากบ 2-3 เทา

ของ hourly normal water intake แตไมมากกวา 10% ของนาหนกของคนไข ถาคนไขไมสามารถรบ oral

fluid ได หรอเมอได oral fluid replacement แลว ปสสาวะยงนอยกวา 1cc/kg/hr กจะให intravenous fluid

replacement เนองจากเดกมสดสวนของพนผวของรางกาย (body surface area) เมอเทยบกบนาหนกตว

มากกวาในผใหญ ดงนนการคานวณ intravenous fluid ทจะให โดยใชสตรของ Parkland หรอ Brooke

ซงอาศยตวเลขตวเดยวและน าหนกตวคนไขในการคานวณ จงไมเหมาะสมเพราะจะให fluid มากเกนไป

ในเดกทมนาหนกตวมาก หรอมขนาดของแผลกวางและจะให fluid นอยไปในเดกทมอายนอยหรอตว

เลก หรอมขนาดของแผลนอยกวา 25% (1)

ดงนน Carvajal(1) จงไดเสนอสตรในการคานวณ fluid ทจะใหทดแทนใน 24 ชวโมงแรก

หลงจาก burn คอ 2000 ml/square metre of body surface area + 5000 ml/square metre of burned

area โดยแบงใหครงหนงของทคานวณไดใน 8 ชวโมงแรก และทเหลอใน 16 ชวโมงตอมา ซงจะเหน

ไดวาสตรนอาศย maintenance fluid รวมกบ burn requirement ในการคานวณ (สามารถหาคา body

surface area ไดจาก nomogram โดยการวดความสงและนาหนกของคนไข ) (รปท 2)

Page 11: BURNS IN CHILDREN - acmrrama.comacmrrama.com/download/pdffile/Burn/BURNS IN CHILDREN-22Aug201… · 1 burns in children วิชัย ศรีมุนินทร์นิมิต

11

รปท 2 แสดง Body surface area nomogram

สาหรบเดกอายมากกวา 1 ป Carvajal จะให fluid ซงประกอบดวย 50 ml ของ 25% Human

albumin + 950 ml ของ 5% Dextrose in Ringer Lactate Solution (D5LR)

Page 12: BURNS IN CHILDREN - acmrrama.comacmrrama.com/download/pdffile/Burn/BURNS IN CHILDREN-22Aug201… · 1 burns in children วิชัย ศรีมุนินทร์นิมิต

12

สาหรบเดกอายนอยกวา 1 ป fluid ทใหประกอบดวย 20 ml (1 mEq/ml) ของ sodium

bicarbonate + 50 ml ของ 25% Human albumin + 930 ml ของ 5% Dextrose in 0.45 normal saline

solution (D 5N/2)

เหตผลทให albumin ในระยะแรกกเพอ maintain intravascular colloid pressure สวนการทให

dextrose รวมดวยกเพราะเดกจะทนภาวะ hypoglycemia ไมคอยได คนไขทม burn > 50% มกจะม

coagulopathy รวมดวย ซงสามารถแกไขไดโดยให fresh frozen plasma และ platelets บางครงตองให

cryoprecipitate

ในวนท 2 และวนตอมาให fluid เทากบ 1500 ml/square metre of body surface area + 3750

ml/square metre of burned area โดยใหม Sodium 50 mEq/Litre สาหรบเดกอายมากกวา 1 ปและม

Sodium 35-40 mEq/Litre สาหรบเดกอายนอยกวา 1 ป และม potassium phosphate 30-40 mEq/Litre(1)

Indices of resuscitation

ขณะทให fluid resuscitation จะตองตรวจดวาคนไขม perfusion เพยงพอหรอไมโดย

1) การตรวจรางกาย

ดลกษณะโดยทวไป ความรสกตว peripheral circulation โดยด capillary refill ชงน าหนกวน

ละครง วด vital signs ทกชวโมง

ความดนโลหตทปกตในเดกทารกและเดก

เดกแรกเกด 60/40 mm Hg.

1 เดอน 90/60 mm Hg.

1 ป 90/60 mm Hg.

2 ป 95/60 mm Hg.

6 ป 100/60 mm Hg.

8 ป 105/65 mm Hg.

10 ป 110/70 mm Hg.

12 ป 115/75 mm Hg.

14 ป 120/80 mm Hg

Page 13: BURNS IN CHILDREN - acmrrama.comacmrrama.com/download/pdffile/Burn/BURNS IN CHILDREN-22Aug201… · 1 burns in children วิชัย ศรีมุนินทร์นิมิต

13

2) Laboratory data

ตรวจ hematocrit ตรวจ BUN ตรวจ Arterial blood gas ถาคนไขหายใจเรว การตรวจ

serum osmolality และ urine osmolality จะแสดงถงภาวะ hydration ของคนไข

ตรวจคา electrolytes วดคา urine specific gravity

3) วด output จาก

Gastrointestinal tract เชน NG tube drainage วด urine จาก Foley’s catheter ทก 1 ชวโมง

ซงควรจะมปสสาวะ 1 ml/kg/hour

Treatment of burn shocks – table of expected values

อาย นาหนก ความสง HCT. Blood volume Metabolic Minimum

(ป) (Kg) (cm.) (CC) water require hourly

(ml/hr) urine vol.

1st 24 hr 1st 24 hr

Birth 3.5 50 60 260 30 10

½ 7 65 36 520 30 11

1 10 75 38 750 30 12

2 12.5 87 38 940 30 13

3 15 95 38 1120 35 14

4 17 103 39 1270 35 15

5 19 110 39 1420 40 16

6 22 116 40 1650 45 17

7 24 124 40 1800 50 18

8 26 130 40 1950 55 20

9 30 135 40 2250 55 22

10 32 140 40 2400 60 24

11 35 145 40 – 41 2620 65 26

12 40 150 40 – 42 3000 70 29

13 45 156 40 – 43 3370 75 32

14 50 160 40 – 44 3750 80 35

Page 14: BURNS IN CHILDREN - acmrrama.comacmrrama.com/download/pdffile/Burn/BURNS IN CHILDREN-22Aug201… · 1 burns in children วิชัย ศรีมุนินทร์นิมิต

14

4) Invasive monitor เชน cardiac output pulmonary artery wedge pressure central venous

pressure มกไมตองทา จะทาในรายทมปสสาวะออกนอยหลงจากทให fluid resuscitation เพยงพอแลว

Metabolic alterations and nutritional support

Cuthbertson(20) (ป ค.ศ.1932) ไดแบงการเปลยนแปลงของ metabolism ตอ severe injury เปน 2

ระยะคอ

1) Ebb หรอ Shock phase เกดขน 24-48 ชวโมงแรกหลงจาก injury คนไขจะมการลดลงของ

blood pressure, cardiac output และอณหภมของรางกาย มภาวะ hypoperfusion และ lactic acidosis

หลงจากการให fluid resuscitation ทเพยงพอ จะเรมม sodium และ water excretion ทางไตเพมขน

2) Flow หรอ hypermetabolic phase จะเกดขนหลงจากระยะ ebb phase และมการเพมขนของ

cardiac output การขบ nitrogen ออกทางปสสาวะเพมขน การเปลยนแปลงของ glucose metabolism

และม catabolism เพมมากขน

Stress response ตอ burn injury ทาใหมการหลงของ adrenocorticotrophic hormone (ACTH)

จาก anterior pituitary ซง ACTH จะไปกระตน adrenal cortex ใหหลง cortisol hormone ซงจะทาใหม

การ mobilize amino acid จาก skeletal muscle เพอใชในการสราง protein ใหมสาหรบ wound healing

และสราง acute phase protein แตถามการขาดของ carbohydrates protein ทสรางขนจะถกนาไปใช

สราง glucose (gluconeo-genesis) แทน

สาเหตของ hypermetabolism ในคนไขทมบาดแผลไหม เกดจาก

1) Evaporative heat loss จาก exposed burned wound แตการ block evaporation กไมทาใหม

การเปลยนแปลงของ metabolic rate(21)

2) Catecholamine พบวาการให beta-blocking drug จะทาให metabolic rate ลดลง(22)

Catecholamine ทาหนาทหามการสรางinsulinและกระตน glycogenolysis และ gluconeogenesis

จากตบ โดยจะทาหนาทเสรมกบ glucagon และ glucocorticoid hormones เพอใหมการสราง glucose

เพมขน(23)

3) Wound-mediated factors เชน interleukin-1 interleukin-6 tumor necrosis factor prostanoids

oxygen free radicals

4) Translocation ของ bacteria และผลผลตของ bacteria ผานทาง gut mucosa ทาใหเกด

endotoxemia ซงกระตน hyper-metabolism(24,25)

Page 15: BURNS IN CHILDREN - acmrrama.comacmrrama.com/download/pdffile/Burn/BURNS IN CHILDREN-22Aug201… · 1 burns in children วิชัย ศรีมุนินทร์นิมิต

15

ใน burned child พลงงานในการสราง protein อาจมากถง 50% ของพลงงานทงหมด(21) การ

ควบคมความเจบปวด anxiety และ heat loss อาจจะควบคม metabolic rate ไดบาง การใช recombinant

growth hormone อาจทาใหเกด positive nitrogen balance ลด rate ของ protein catabolism และเพม rate

ของ donor site healing

ภาวะความดนโลหตสงอาจเกดขนไดในคนไขเดกทมบาดแผลไฟไหม นารอนลวก ซงมกเกดขน

ภายใน 7 - 10 วน หลงจากเกดบาดแผลไหม และจะเกดอยนานจนกระทงทา skin graft ปดแผลจน

หมดแลว คนไขมกจะไมมอาการผดปกตในระยะแรก แตถาเกดความดนโลหตสงอยนานจะมอาการ

ปวดศรษะ สบสน (confusion) และชก (seizure) ได ดงนนจงควรให morphine sulphate 0.1 mg/kg/dose

intravenous กอน เพอลดความเจบปวด

ถาคนไขม diastolic blood pressure สงกวา 100 mmHg จากการวดความดนโลหตตดตอกน 2

ครงทก 1 ชวโมง ควรใหยาลดความดนโลหตซงมกจะเรมดวยการให hydralazine(Apresoline) 0.15

mg/kg/dose (อาจใหไดถง 0.2 – 0.3 mg /kg/dose) ทก 6 - 12 ชวโมงทางหลอดเลอดดาหรอทางกลามเนอ

โดยไมควรใหมากกวา 20 mg. ในแตละครง ถาให hydralazine แลวยงไมไดผล ควรให diazoxide 3-5

mg/kg/dose หรอ methyldopa ขนาด 5-10 mg./kg./dose ทางหลอดเลอดดาในระยะเวลา 30 นาท และ

สามารถใหไดทก 6 ชวโมง โดยไมเกน 15 mg/kg ในแตละครง

เมอสามารถควบคมความดนโลหตไดเปนระยะเวลา3วนตดตอกนแลวจงเปลยนมาให

hydralazine ทางปาก

เดกอายนอยกวา 5 ปใหขนาด 0.75 mg/kg/day แบงใหทก 6 ชวโมงทางปาก

เดกอาย 5-7 ป ให 5 mg ทางปากทก 4-6 ชวโมง และสามารถเพมขนาดยาไดครงละ 5 mg

เดกอาย 7 ปขนไปให hydralazine 10 mg ทางปากทก 4-6 ชวโมง และสามารถเพมไดครงละ 5

mg โดยขนาดรวมทงหมดไมมากกวา 200 mg ตอวน

ทงนเพอควบคมคา diastolic blood pressure ไมใหสงกวา 100 mmHg(26)

ถาคนไขม heart rate มากกวา 160/นาท ควรให propanol หรอ atenolol เพอลด heart rate ใหได

120/นาท

Gastrointestinal bleeding เปน serious และ lethal complication ใน severe burn คนไขทม burn

>25% ควรให antacid ทกราย และถาม burn>50% ควรให proton – pump inhibitor หรอ H2 blocker รวม

ดวย

Page 16: BURNS IN CHILDREN - acmrrama.comacmrrama.com/download/pdffile/Burn/BURNS IN CHILDREN-22Aug201… · 1 burns in children วิชัย ศรีมุนินทร์นิมิต

16

Nutritional intervention

เดกมการเจรญเตบโตตลอดเวลา จงตองการอาหารมากกวาผใหญ (ตาราง) เดกม limited reserves

ของ fat และ muscle สาหรบ stress จาก burn ดงนนเดกจงมโอกาสเกดภาวะ protein-calorie

malnutrition ไดงายและตองการ nutritional management เปนพเศษ

Recommended Daily Allowances Age

(year) Calories

(KCal/kg/day) Protein

(gm/kg/day)

0 – 0.5 120 2.2

0.5 – 1 110 2.0

1 – 3 90 – 100 2.0

3 – 6 80 – 90 1.5

6 – 9 70 – 80 1.5

9 – 12 60 – 70 1.2

12 – 15 50 – 60 1.0

15 – 18 40 – 50 1.0

Adult 35 0.6

ตารางแสดงถงพลงงานจากอาหารทตองการ

ถานาหนกของเดกไมเพมขนในขณะทรกษาบาดแผลไหม แสดงวาอาหารทใหไมเพยงพอ การ

ให enteral feeding จะชวยรกษา intestinal mucosal integrity และปองกน bacterial translocation การให

carbohydrate ทเพยงพอจะลดการทาลาย protein และการให nitrogen ทเพยงพอจะทาใหม anabolic

process เกดขน ควรให Vitamin A Vitamin C Multivitamins และ Zinc เพมดวย การใหอาหารมาก

เกนไป (over feeding) กมผลเสยคอ ทาใหเกด truncal obesity มกลามเนอของแขนและขาลบลง induce

hyperglycemia และ liver abnormalities เพมการสราง carbon dioxide และเสยพลงงานไปในการสราง

ไขมน การคานวณ calorie ทใหคนไขใชสตรของ Galveston Shriners’ formula ซงจะแบงตามอาย ขนาด

ของแผลไหม และ body surface area(27)

Infants = 1000 KCal/m2 burn area + 2100 KCal/m2 body surface area 2-5 years = 1300 KCal/m2 burn area + 1800 KCal/m2 body surface area

Page 17: BURNS IN CHILDREN - acmrrama.comacmrrama.com/download/pdffile/Burn/BURNS IN CHILDREN-22Aug201… · 1 burns in children วิชัย ศรีมุนินทร์นิมิต

17

ควรใหอาหารซงประกอบดวย carbohydrate 50-60% ของ calories ทให เพอเปนแหลงของพลงงานและ

ลด protein breakdown และให protein ในสดสวน 1 gm nitrogen : 100 Kcal (protein ˜ 20-23% ของ

total calorie intake) ซงพบวาทาใหม survival เพมขน การเกด sepsis ลดลง และเพมระดบ IgG total

protein transferrin และ C3 (28) ในสตวทดลองพบวาถาให protein มากเกนไปคอ 40% ของ calories ทให

จะทาใหมอตราตายเพมขน ม hepatic fat deposition และ diarrhea เพมขน(29) ควรใหอาหารทม fibers

และให glutamine 0.2 gm/kg/day ควรพยายามลด excess metabolic expenditure แกคนไข burn ในเดก

โดยใหอณหภมของ burn unit อนประมาณ 33 ºc และม humidity ตา metabolic requirements เพมขน

12% เมออณหภมคนไขเพมขน 1ºc ดงนนควรใหการรกษาการมไขอยางจรงจง ลดความกลวและความ

เจบปวดใหนอยทสด occlusive dressings จะชวยลด evaporative water loss และตองเปลยนแผลดวย

ความรวดเรว เพอเลยงการเกด hypothermia และภาวะ “cold stress” ตองราลกเสมอวาในภาวะปกต เดก

มนาหนกเพมและมการเจรญเตบโตทกวน คนไขเดกทม major thermal injuries ถามนาหนกลด แสดงวา

ไดอาหารไมเพยงพอ การเอาใจใสตอ nutrition ทาใหม optimal environment เพอทาใหม

uncomplicated wound healing และ ultimate survival

Rehabilitation in Burns(30)

จดประสงคในการรกษาคนไขทไดรบบาดแผลไหม ทสาคญคอ

1. รกษาใหคนไขมชวตรอด

2. รกษาใหบาดแผลหายหมด

3. ทาใหคนไขกลบไปทางานได สามารถชวยเหลอตวเองได เพอใหคนไขกลบเขาสสงคมเดมได

การทจะทาใหบรรลจดประสงคขอท 3 กคอ ตองปองกนความพการทจะเกดขนจากแผลดงรง

และการตดของขอ ซงตองไดรบการดแลตงแตระยะแรกทเกดแผล เพอใหมการทางานไดดงเดมและลด

ความพการของอวยวะตาง ๆ ของรางกาย

การจดตาแหนงของอวยวะของคนไข

วธการจดวางตาแหนงอวยวะของคนไขทไดรบบาดแผลไหมทถกตองจะชวยปองกนการเกด

แผลดงรง และขอตด ทาใหสามารถใชงานได โดยจดทาใหอยตรงขามกบแรงของการดงรง ใหมการเรยง

ตวของขอตออยในตาแหนงทเหมาะสม โดยใหเกดความสมดลของแรงตงของเสนเอน และไมมการดงรง

หรอกดทบตอผวหนงหรอเสนประสาท โดยควรเรมทนททคนไขอยในโรงพยาบาล

Page 18: BURNS IN CHILDREN - acmrrama.comacmrrama.com/download/pdffile/Burn/BURNS IN CHILDREN-22Aug201… · 1 burns in children วิชัย ศรีมุนินทร์นิมิต

18

คนไขทมบาดแผลไฟไหมบรเวณใบห จะตองระวงการกดทบและไมนอนหนนหมอน เพราะจะ

ทาใหเกด chondritis ตามมา คนไขทมบาดแผลไหมบรเวณคอดานหนา กไมควรนอนหนนหมอน เพราะ

จะทาใหเกด neck flexion contracture ได ควรใชผามวนรองบรเวณคอ เพอใหม extension ทคอแทน

บาดแผลไหมบรเวณรกแร ควรจดใหม shoulder abduction ประมาณ 90˚ สวนบาดแผลไหม

บรเวณลาตว จะตองจดใหลาตวอยในแนวตรงและ hip ม extension 0◦ โดยไมม internal หรอ external

rotation และ abduct 10◦ - 15◦ ถามบาดแผลไหมท perineum ควรจดทาใหม abduct ของ thigh โดยใช

หมอนแทรกระหวางตนขา 2 ขาง เพอปองกน perineal contracture บาดแผลไหมบรเวณเขา ตองจดให

knee extension 0◦ สวนทขอเทาตองใหม foot dorsiflexion 0◦ เพอปองกน contracture ของ Achilles

tendon

เมอแผลหายแลว หรอหลงจากการทา skin graft กควรจดทาใหอยในตาแหนงทม antideformity

โดยใช splint ชวยในการ immobilize พบวาถาใช pressure garment พนรดบรเวณแผลทหายแลว หรอพน

รดทตาแหนงของ skin graft รวมกบการใช splint จะชวยปองกนการเกด hypertrophic scar และ

แผลเปนดงรงไดมาก แตตองระวงวา splint นน ไมกดผวหนงมากไปจนเกดแผลหรอ กดทบเสนประสาท

ทอยใตผวหนง ถามแผลเปนบรเวณท pressure รดไมได ควรใช foam หรอ silicone รองหนนบรเวณท

เปนสวนเวา ใต pressure garment เพอใหมการรดบรเวณแผลเปนไดด

Psychosocial care of the severely burned child (31)

Severe burn injury ทาใหเกดปญหาทางดานจตใจและอารมณแกเดกและครอบครว ในระยะแรก

ทอยโรงพยาบาล เดกจะตองไดรบความเจบปวดจากบาดแผลและการผาตด มความวตกกงวล ความ

โกรธ อาการซมเศรา เดกอาจจะม regression คอกลบไปสสภาพทไมสามารถชวยตวเองไดเชนถาย

อจจาระ ปสสาวะราดบนเตยง นอนไมหลบ ผปกครองของเดกอาจมความรสกผด นอนไมหลบ เครยด

ซงบคลากรทใหการดแลรกษาคนไขจะตองเขาใจและใหความเหนใจแกคนไข และผปกครอง ซงในบาง

รายอาจตองพงจตแพทย

เมอแผลหาย คนไขจะตองปรบตวเขากบแผลเปนทเกดขน การใส pressure garment และอาจ

ตองไดรบการผาตดแกไขความพการทเกดขน ซงกจะมผลตอภาวะทางจตใจของคนไขและผปกครองอก.

Conclusion

การรกษาบาดแผลไหมในเดกมขอแตกตางจากการดแลในคนไขผใหญ บคลากรผใหการรกษา

จะตองมความเขาใจถงขอแตกตางในการรกษา เพอจะใหไดผลดตอคนไข และครอบครวมากทสด

Page 19: BURNS IN CHILDREN - acmrrama.comacmrrama.com/download/pdffile/Burn/BURNS IN CHILDREN-22Aug201… · 1 burns in children วิชัย ศรีมุนินทร์นิมิต

19

References

1. Carvajal HF, Parks DH. Burns in children : Pediatric Burn Management. Chicago : Year book

Medical Publishers, 1988

2. Finkelstein JL, Schwartz SB, Madden MR, et al. Pediatric burns: An overview, Pediatr Clin

North Am 39: 1145-1163, 1992

3. Demling RH, Mazess RB, Wolbert W. The effect of immediate and delayed cold immersion

on burn edema formation and resorption. J. Trauma 19:56, 1979

4. Jackson DM. the diagnosis of the depth of burning Br. J Surg 40:588, 1953

5. Lund CC, Browder NC. The estimation of areas of burns. Surg Gynecol Obstet 72: 352-358,

1944

6. American Burn Association, Hospital and prehospital resources for optimal care of patients

with burn injury : Guidelines for development and operation of burn centers, J. Burn Care

Rehab 11: 98-104, 1990

7. Mac Millan BG., Friedberg DL. Special Problems of the Pediatric Burn Patient In Clinical

Burn Therapy A Management and Prevention Guide : Hummel RP, ed P. 465, 1982

8. Iwai S, Mukubo Y:A simple meaus of selecting the appropriate endotracheal tube. Pediatr

News October, p 14, 1974

9. Harmel RP, Vane DW, King DR. Burn Care in Children Special Considerations In : Rubert

RL, ed. Clinics in Plastic Surgery : Advances in Burn Care, Vol. 13. Philadelphia : WB

Saunders, 1986, 95-105

10. Robson MC. Beta-hemolytic streptococcal burn wound infections are too infrequent to

justify penicillin prophylaxis (Reply to Letter to the Editor). Plast Reconstr Surg 93:650-651,

1994

11. Burke JF. Current concepts in pediatric burn care : Artificial skin – Its place in the system of

pediatric burn care . Eu J. Pediatr Surg 2:205-206, 1992

12. Peitsch JB, Netscher DT, Nagaraj Hs., Groff DB. Early excision of major burns in children :

Effect on morbidity and mortality. J. Pediatr Surg 20 : 754-757, 1985

13. Tompkins RG, Remensnyder JP, Burke JF, et.al. Significant reductions in mortality for

children with burn injuries through the use of prompt eschar excision. Ann Surg 208:577-585,

1988

Page 20: BURNS IN CHILDREN - acmrrama.comacmrrama.com/download/pdffile/Burn/BURNS IN CHILDREN-22Aug201… · 1 burns in children วิชัย ศรีมุนินทร์นิมิต

20

14. Janzekovic.Z. A new concept in the early excision and immediate grafting of burns. J. Trauma

10 : 1103-1108, 1970

15. Housinger TA, Lang D, Warden GD. A prospective study of blood loss with excisional

therapy in pediatric burn patients J. Trauma 34:262-263, 1993

16. Boswick JA, Jr. The Art and Science of Burn Care. Rockville, MD : Aspen Publishcrs, 1987

17. Burke JF, May JB, Albright N, et al. Temporary skin transplantation and immunosuppressaion

for extensive burns. N Eng J Med 290 : 269-271, 1974

18. Cuono C, Langdon R, Birchall N, et al. Composite autologous-allogenic skin replacement :

Development and clinical application. Plast Reconstr Surg 80 : 626, 1987

19. Meuli M, Lochbühler H. Current concepts in pediatric burn care : General management of

severe burns. Eu J Pediatr Surg 2 : 195-200, 1992

20. Cuthbertson DP. Observations on the disturbance of metabolism produced by injury to the

limbs. Q J Med 25 : 233-246, 1932

21. Salisbury RE, Newman NM, Dingeldein GP, Jr. Manual of Burn Therapeutics , 1st ed. Boston :

Little Brown, 1983

22. Wilmore DW, et al. Catecholamines : Mediators of hypermetabolic response to thermal injury.

Ann Surg 180 : 653-668 , 1974

23. Deitch EA. Book Review : Desforges JF. The management of burns. N Eng J Med 323 :

1249 -1253, 1990

24. Deitch EA. Does the gut protect us or injure us when ill in the ICU. In : Cerra F, ed.

Perspectives in Critical Care, Vol 1, No.2. St. Louis : Quality Medical Publishing, 1988, 1-32

25. Deitch EA. Intestinal permeability is increased in burn patients shortly after injury. Surgery

107 : 411-416, 1990

26. Mac Millan BG, Friedberg DL. Special Problems of the Pediatric Burn Patient In : Hummel

RP, ed : Clinical Burn Therapy. A Management and Prevention Guide P. 469-472, 1982

27. Hildreth MA, Herndon DN, Desai MH, Duke MA. Reassessing caloric requirements in

pediatric burn patients. J. Burn Care Rehab 9 : 616-618, 1988

28. Alexander JW, Mac Millan BG, Stinnett JD, et al. Beneficial effects of aggressive protein

feeding in severely burned children. Ann Surg 192 : 505-517, 1980

Page 21: BURNS IN CHILDREN - acmrrama.comacmrrama.com/download/pdffile/Burn/BURNS IN CHILDREN-22Aug201… · 1 burns in children วิชัย ศรีมุนินทร์นิมิต

21

29. Dominioni L, Orrawin T, Cheng – Hui F, et al. Enteral feeding in burn hypermetabolism :

Nutritional and metabolic effects of different levels of caloric and protein intake. J Parenter

Enter Nutr 9:269-279, 1985

30. Fader P, Preserving Function and Minimizing Deformity : The role of the Occupational

Therapist In : Carvajal HF, Parks DH, ed : Burns in Children : Pediatric Burn Management.

Chicago : Year Book Medical Publishers p. 324-344, 1982

31. Cooper MK, Thomas CM. Psychosocial Care of the Severely Burned Child In : Carvajal HF,

Parks DH, ed : Burns in Children : Pediatric Burn Management. Chicago : Year Book Medical

Publishers p. 345-362, 1982