buku wound care
TRANSCRIPT
( WOUND AND ITS MANAGEMEN )
LEAN WIDYA SURYANTO
RSUD NGUDI WALUYO WLINGI
LEMBAR PENGESAHAN
JUDUL BUKU
LUKA DAN PERAWATANNYA(WOUND AND ITS MANAGEMEN)
DI SUSUN OLEHLEAN WIDUASURYANO
MENGETAHUI PEMBIMBING
Ns. EKO JUNAETI, S KepNIM:
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas segala limpahan
rahmat-Nya sehingga saya dapat menyelesaikan penyusunan buku yang berjudul
” LUKA DAN PERAWATANNYA (WOUND AND ITS MANAGEMEN) ” ini tepat
pada waktunya. Tujuan dari penulisan makalah ini adalah untuk memenuhi
persyaratan kenaikan pangkat. Selain itu, kami juga mengharapkan agar makalah
ini bisa dijadikan sebagai tambahan materi dalam memahami luka dan
managemen perawatannya sehingga wawasan kita akan bertambah, yang mana
tujuan akhirnya adalah meningkatnya pelayanan kita terhadap pasien yang
mengalami gangguan integumen erutama oleh adanya luka.
Dengan selesainya penyusunan buku ini, penulis menyampaikan rasa hormat dan
ucapan terima kasih serta penghargaan yang tinggi kepada:
1. Ns. Eko Junaeti, S Kep. Selaku pembimbing penyusunan buku ini yang
telah memberikan motivasi dan pengarahan.
2. Kepada semua pihak yang tidak dapat saya sebutkan satu persatu yang
telah memberikan bantuan, motivasi, dan fasilitas hingga terselesaikanya
penyusunan buku ini tepat pada waktunya.
Kami menyadari bahwa masih banyak kekurangan dalam buku ini, maka
dari itu kami memohon kritik dan saran yang membangun untuk perbaikan
kedepannya. Harapan kami, semoga buku ini dapat memberikan manfaat bagi
semua pihak.
Blitar, 5 Juni 2011
Penulis
BAB I
ANATOMI FISIOLOGI KULIT
ANATOMI KULIT
Kulit adalah suatu organ pembungkus seluruh permukaan luar tubuh,
merupakan organ terberat dan terbesar dari tubuh. Seluruh kulit beratnya sekitar
16 % berat tubuh, pada orang dewasa sekitar 2,7 – 3,6 kg dan luasnya sekitar 1,5
– 1,9 meter persegi. Tebalnya kulit bervariasi mulai 0,5 mm sampai 6 mm
tergantung dari letak, umur dan jenis kelamin. Kulit tipis terletak pada kelopak
mata, penis, labium minus dan kulit bagian medial lengan atas. Sedangkan kulit
tebal terdapat pada telapak tangan, telapak kaki, punggung, bahu dan bokong.
Secara embriologis kulit berasal dari dua lapis yang berbeda, lapisan luar
adalah epidermis yang merupakan lapisan epitel berasal dari ectoderm
sedangkan lapisan dalam yang berasal dari mesoderm adalah dermis atau korium
yang merupakan suatu lapisan jaringan ikat.
EPIDERMIS
Epidermis adalah lapisan luar kulit yang tipis dan avaskuler. Terdiri dari
epitel berlapis gepeng bertanduk, mengandung sel melanosit, Langerhans dan
merkel. Tebal epidermis berbeda-beda pada berbagai tempat di tubuh, paling
tebal pada telapak tangan dan kaki. Ketebalan epidermis hanya sekitar 5 % dari
seluruh ketebalan kulit. Terjadi regenerasi setiap 4-6 minggu.
Epidermis terdiri atas lima lapisan (dari lapisan yang paling atas sampai yang
terdalam) :
1. Stratum Korneum. Terdiri dari sel keratinosit yang bisa mengelupas dan
berganti.
2. Stratum Lusidum Berupa garis translusen, biasanya terdapat pada kulit
tebal telapak kaki dan telapak tangan. Tidak tampak pada kulit tipis.
3. Stratum GranulosumDitandai oleh 3-5 lapis sel polygonal gepeng yang
intinya ditengah dan sitoplasma terisi oleh granula basofilik kasar yang
dinamakan granula keratohialin yang mengandung protein kaya akan
histidin. Terdapat sel Langerhans.
4. Stratum Spinosum. Terdapat berkas-berkas filament yang dinamakan
tonofibril, dianggap filamen-filamen tersebut memegang peranan penting
untuk mempertahankan kohesi sel dan melindungi terhadap efek abrasi.
Epidermis pada tempat yang terus mengalami gesekan dan tekanan
mempunyai stratum spinosum dengan lebih banyak tonofibril. Stratum
basale dan stratum spinosum disebut sebagai lapisan Malfigi. Terdapat sel
Langerhans.
5. Stratum Basale (Stratum Germinativum). Terdapat aktifitas mitosis yang
hebat dan bertanggung jawab dalam pembaharuan sel epidermis secara
konstan. Epidermis diperbaharui setiap 28 hari untuk migrasi ke
permukaan, hal ini tergantung letak, usia dan faktor lain. Merupakan satu
lapis sel yang mengandung melanosit.
Fungsi Epidermis : Proteksi barier, organisasi sel, sintesis vitamin D dan
sitokin, pembelahan dan mobilisasi sel, pigmentasi (melanosit) dan pengenalan
alergen (sel Langerhans).
DERMIS
Merupakan bagian yang paling penting di kulit yang sering dianggap
sebagai “True Skin”. Terdiri atas jaringan ikat yang menyokong epidermis dan
menghubungkannya dengan jaringan subkutis. Tebalnya bervariasi, yang paling
tebal pada telapak kaki sekitar 3 mm.
Dermis terdiri dari dua lapisan :
Lapisan papiler; tipis mengandung jaringan ikat jarang.
Lapisan retikuler; tebal terdiri dari jaringan ikat padat.
Serabut-serabut kolagen menebal dan sintesa kolagen berkurang dengan
bertambahnya usia. Serabut elastin jumlahnya terus meningkat dan menebal,
kandungan elastin kulit manusia meningkat kira-kira 5 kali dari fetus sampai
dewasa. Pada usia lanjut kolagen saling bersilangan dalam jumlah besar dan
serabut elastin berkurang menyebabkan kulit terjadi kehilangan kelemasannya
dan tampak mempunyai banyak keriput. Dermis mempunyai banyak jaringan
pembuluh darah. Dermis juga mengandung beberapa derivat epidermis yaitu
folikel rambut, kelenjar sebasea dan kelenjar keringat. Kualitas kulit tergantung
banyak tidaknya derivat epidermis di dalam dermis.
Fungsi Dermis : struktur penunjang, mechanical strength, suplai nutrisi,
menahan shearing forces dan respon inflamasi
SUBKUTIS
Merupakan lapisan di bawah dermis atau hipodermis yang terdiri dari
lapisan lemak. Lapisan ini terdapat jaringan ikat yang menghubungkan kulit
secara longgar dengan jaringan di bawahnya. Jumlah dan ukurannya berbeda-
beda menurut daerah di tubuh dan keadaan nutrisi individu. Berfungsi menunjang
suplai darah ke dermis untuk regenerasi.
Fungsi Subkutis / hipodermis : melekat ke struktur dasar, isolasi panas,
cadangan kalori, kontrol bentuk tubuh dan mechanical shock absorber.
VASKULARISASI KULIT
Arteri yang memberi nutrisi pada kulit membentuk pleksus terletak antara
lapisan papiler dan retikuler dermis dan selain itu antara dermis dan jaringan
subkutis. Cabang kecil meninggalkan pleksus ini memperdarahi papilla dermis,
tiap papilla dermis punya satu arteri asenden dan satu cabang vena. Pada
epidermis tidak terdapat pembuluh darah tapi mendapat nutrient dari dermis
melalui membran epidermis
FISIOLOGI KULIT
Kulit merupakan organ yang berfungsi sangat penting bagi tubuh
diantaranya adalah memungkinkan bertahan dalam berbagai kondisi lingkungan,
sebagai barier infeksi, mengontrol suhu tubuh (termoregulasi), sensasi, eskresi
dan metabolisme.
Fungsi proteksi kulit adalah melindungi dari kehilangan cairan dari elektrolit,
trauma mekanik, ultraviolet dan sebagai barier dari invasi mikroorganisme
patogen. Sensasi telah diketahui merupakan salah satu fungsi kulit dalam
merespon rangsang raba karena banyaknya akhiran saraf seperti pada daerah
bibir, puting dan ujung jari. Kulit berperan pada pengaturan suhu dan
keseimbangan cairan elektrolit. Termoregulasi dikontrol oleh hipothalamus.
Temperatur perifer mengalami proses keseimbangan melalui keringat, insessible
loss dari kulit, paru-paru dan mukosa bukal. Temperatur kulit dikontrol dengan
dilatasi atau kontriksi pembuluh darah kulit. Bila temperatur meningkat terjadi
vasodilatasi pembuluh darah, kemudian tubuh akan mengurangi temperatur
dengan melepas panas dari kulit dengan cara mengirim sinyal kimia yang dapat
meningkatkan aliran darah di kulit. Pada temperatur yang menurun, pembuluh
darah kulit akan vasokontriksi yang kemudian akan mempertahankan panas.
BAB II
LUKA DAN MEKANISME PENYEMBUHANNYA
A. Pengertian
Luka adalah suatu gangguan dari kondisi normal pada kulit
( Taylor, 1997). Luka adalah kerusakan kontinyuitas kulit, mukosa
membran dan tulang atau organ tubuh lain (Kozier, 1995).
Ketika luka timbul, beberapa efek akan muncul :
1. Hilangnya seluruh atau sebagian fungsi organ
2. Respon stres simpatis
3. Perdarahan dan pembekuan darah
4. Kontaminasi bakteri
5. Kematian sel
B. Jenis-Jenis Luka
Luka sering digambarkan berdasarkan bagaimana cara
mendapatkan luka itu dan menunjukkan derajat luka (Taylor, 1997).
1. Berdasarkan tingkat kontaminasi
a) Clean Wounds (Luka bersih), yaitu luka bedah takterinfeksi yang
mana tidak terjadi proses peradangan (inflamasi) dan infeksi pada
sistem pernafasan, pencernaan, genital dan urinari tidak terjadi.
Luka bersih biasanya menghasilkan luka yang tertutup; jika
diperlukan dimasukkan drainase tertutup (misal; Jackson – Pratt).
Kemungkinan terjadinya infeksi luka sekitar 1% - 5%.
b) Clean-contamined Wounds (Luka bersih terkontaminasi),
merupakan luka pembedahan dimana saluran respirasi,
pencernaan, genital atau perkemihan dalam kondisi terkontrol,
kontaminasi tidak selalu terjadi, kemungkinan timbulnya infeksi
luka adalah 3% - 11%.
c) Contamined Wounds (Luka terkontaminasi), termasuk luka
terbuka, fresh, luka akibat kecelakaan dan operasi dengan
kerusakan besar dengan teknik aseptik atau kontaminasi dari
saluran cerna; pada kategori ini juga termasuk insisi akut,
inflamasi nonpurulen. Kemungkinan infeksi luka 10% - 17%.
d) Dirty or Infected Wounds (Luka kotor atau infeksi), yaitu
terdapatnya mikroorganisme pada luka.
2. Berdasarkan kedalaman dan luasnya luka
a) Stadium I : Luka Superfisial (“Non-Blanching Erithema) : yaitu luka
yang terjadi pada lapisan epidermis kulit.
b) Stadium II : Luka “Partial Thickness” : yaitu hilangnya lapisan kulit
pada lapisan epidermis dan bagian atas dari dermis. Merupakan
luka superficial dan adanya tanda klinis seperti abrasi, blister atau
lubang yang dangkal.
c) Stadium III : Luka “Full Thickness” : yaitu hilangnya kulit
keseluruhan meliputi kerusakan atau nekrosis jaringan subkutan
yang dapat meluas sampai bawah tetapi tidak melewati jaringan
yang mendasarinya. Lukanya sampai pada lapisan epidermis,
dermis dan fasia tetapi tidak mengenai otot. Luka timbul secara
klinis sebagai suatu lubang yang dalam dengan atau tanpa
merusak jaringan sekitarnya.
d) Stadium IV : Luka “Full Thickness” yang telah mencapai lapisan
otot, tendon dan tulang dengan adanya destruksi/kerusakan yang
luas.
Gambar : Stadium Luka
3. Berdasarkan waktu penyembuhan luka
a) Luka akut : yaitu luka dengan masa penyembuhan sesuai dengan
konsep penyembuhan yang telah disepakati.
Gambat luka akut
b) Luka kronis yaitu luka yang mengalami kegagalan dalam proses
penyembuhan,dapat karena faktor eksogen dan endogen.
Gambat luka kronis
C. Mekanisme terjadinya luka :
1. Luka insisi (Incised wounds), terjadi karena teriris oleh instrumen
yang tajam. Misal yang terjadi akibat pembedahan. Luka bersih
(aseptik) biasanya tertutup oleh sutura seterah seluruh pembuluh
darah yang luka diikat (Ligasi)
2. Luka memar (Contusion Wound), terjadi akibat benturan oleh
suatu tekanan dan dikarakteristikkan oleh cedera pada jaringan
lunak, perdarahan dan bengkak.
3. Luka lecet (Abraded Wound), terjadi akibat kulit bergesekan
dengan benda lain yang biasanya dengan benda yang tidak tajam.
4. Luka tusuk (Punctured Wound), terjadi akibat adanya benda,
seperti peluru atau pisau yang masuk kedalam kulit dengan
diameter yang kecil.
5. Luka gores (Lacerated Wound), terjadi akibat benda yang tajam
seperti oleh kaca atau oleh kawat.
6. Luka tembus (Penetrating Wound), yaitu luka yang menembus
organ tubuh biasanya pada bagian awal luka masuk diameternya
kecil tetapi pada bagian ujung biasanya lukanya akan melebar.
7. Luka Bakar (Combustio), yaitu Suatu bentuk kerusakan atau
kehilangan jaringan yang disebabkan kontak dengan sumber
panas seperti kobaran api di tubuh (flame), jilatan api ke tubuh
(flash), terkena air panas (scald), tersentuh benda panas (kontak
panas), akibat sengatan listrik, akibat bahan-bahan kimia,
sengatan matahari (sunburn) (Moenadjat, 2003).
D. Penyembuhan Luka
Tubuh yang sehat mempunyai kemampuan alami untuk melindungi
dan memulihkan dirinya. Peningkatan aliran darah ke daerah yang
rusak, membersihkan sel dan benda asing dan perkembangan awal
seluler bagian dari proses penyembuhan. Proses penyembuhan terjadi
secara normal tanpa bantuan, walaupun beberapa bahan perawatan
dapat membantu untuk mendukung proses penyembuhan. Sebagai
contoh, melindungi area yang luka bebas dari kotoran dengan menjaga
kebersihan membantu untuk meningkatkan penyembuhan jaringan
(Taylor, 1997).
1. Prinsip Penyembuhan Luka
Ada beberapa prinsip dalam penyembuhan luka menurut Taylor (1997)
yaitu:
a) Kemampuan tubuh untuk menangani trauma jaringan dipengaruhi
oleh luasnya kerusakan dan keadaan umum kesehatan tiap orang,
b) Respon tubuh pada luka lebih efektif jika nutrisi yang tepat tetap
dijaga
c) Respon tubuh secara sistemik pada trauma
d) Aliran darah ke dan dari jaringan yang luka
e) Keutuhan kulit dan mukosa membran disiapkan sebagai garis
pertama untuk mempertahankan diri dari mikroorganisme
f) Penyembuhan normal ditingkatkan ketika luka bebas dari benda
asing tubuh termasuk bakteri.
2. Fase Penyembuhan Luka
Penyembuhan luka adalah suatu kualitas dari kehidupan jaringan hal ini
juga berhubungan dengan regenerasi jaringan. Fase penyembuhan luka
digambarkan seperti yang terjadi pada luka pembedahan (Kozier,1995).
Menurut Kozier, 1995
a. Fase Inflamatori
Fase ini terjadi segera setelah luka dan berakhir 3 – 4 hari. Dua
proses utama terjadi pada fase ini yaitu hemostasis dan pagositosis.
Hemostasis (penghentian perdarahan) akibat fase konstriksi pembuluh
darah besar di daerah luka, retraksi pembuluh darah, endapan fibrin
(menghubungkan jaringan) dan pembentukan bekuan darah di daerah
luka. Bekuan darah dibentuk oleh platelet yang menyiapkan matrik fibrin
yang menjadi kerangka bagi pengambilan sel. Scab (keropeng) juga
dibentuk dipermukaan luka. Bekuan dan jaringan mati, scab membantu
hemostasis dan mencegah kontaminasi luka oleh mikroorganisme.
Dibawah scab epithelial sel berpindah dari luka ke tepi. Epitelial sel
membantu sebagai barier antara tubuh dengan lingkungan dan
mencegah masuknya mikroorganisme.
Gambar fase InflamasiFase inflamatori juga memerlukan pembuluh darah dan respon
seluler digunakan untuk mengangkat benda-benda asing dan jaringan
mati. Suplai darah yang meningkat ke jaringan membawa bahan-bahan
dan nutrisi yang diperlukan pada proses penyembuhan. Pada akhirnya
daerah luka tampak merah dan sedikit bengkak. Selama sel berpindah
lekosit (terutama neutropil) berpindah ke daerah interstitial. Tempat ini
ditempati oleh makrofag yang keluar dari monosit selama lebih kurang
24 jam setelah cidera/luka. Makrofag ini menelan mikroorganisme dan
sel debris melalui proses yang disebut pagositosis. Makrofag juga
mengeluarkan faktor angiogenesis (AGF) yang merangsang
pembentukan ujung epitel diakhir pembuluh darah. Makrofag dan AGF
bersama-sama mempercepat proses penyembuhan. Respon inflamatori
ini sangat penting bagi proses penyembuhan
b. Fase Proliferatif
Fase kedua ini berlangsung dari hari ke-3 atau 4 sampai hari ke-
21 setelah pembedahan. Fibroblast (menghubungkan sel-sel jaringan)
yang berpindah ke daerah luka mulai 24 jam pertama setelah
pembedahan. Diawali dengan mensintesis kolagen dan substansi dasar
yang disebut proteoglikan kira-kira 5 hari setelah terjadi luka. Kolagen
adalah substansi protein yang menambah tegangan permukaan dari
luka. Jumlah kolagen yang meningkat menambah kekuatan permukaan
luka sehingga kecil kemungkinan luka terbuka. Selama waktu itu sebuah
lapisan penyembuhan nampak dibawah garis irisan luka.
Kapilarisasi tumbuh melintasi luka, meningkatkan aliran darah
yang memberikan oksigen dan nutrisi yang diperlukan bagi
penyembuhan. Fibroblast berpindah dari pembuluh darah ke luka
membawa fibrin. Seiring perkembangan kapilarisasi jaringan perlahan
berwarna merah. Jaringan ini disebut granulasi jaringan yang lunak dan
mudah pecah.
Gambar Fase Proliferasi
c. Fase Maturasi
Fase maturasi dimulai hari ke-21 dan berakhir 1-2 tahun setelah
pembedahan. Fibroblast terus mensintesis kolagen. Kolagen menjalin
dirinya , menyatukan dalam struktur yang lebih kuat. Bekas luka menjadi
kecil, kehilangan elastisitas dan meninggalkan garis putih.
Gambar Fase MaurasiMenurut Taylor (1997):
a. Fase Inflamatory
Fase inflammatory dimulai setelah pembedahan dan berakhir hari
ke 3 – 4 pasca operasi. Dua tahap dalam fase ini adalah Hemostasis
dan Pagositosis. Sebagai tekanan yang besar, luka menimbulkan lokal
adaptasi sindrom. Sebagai hasil adanya suatu konstriksi pembuluh
darah, berakibat pembekuan darah untuk menutupi luka.
Diikuti vasodilatasi menyebabkan peningkatan aliran darah ke
daerah luka yang dibatasi oleh sel darah putih untuk menyerang luka
dan menghancurkan bakteri dan debris. Lebih kurang 24 jam setelah
luka sebagian besar sel fagosit ( makrofag) masuk ke daerah luka dan
mengeluarkan faktor angiogenesis yang merangsang pembentukan anak
epitel pada akhir pembuluh luka sehingga pembentukan kembali dapat
terjadi.
b. Fase Proliferative
Dimulai pada hari ke 3 atau 4 dan berakhir pada hari ke-21.
Fibroblast secara cepat mensintesis kolagen dan substansi dasar. Dua
substansi ini membentuk lapislapis perbaikan luka. Sebuah lapisan tipis
dari sel epitel terbentuk melintasi luka dan aliran darah ada didalamnya,
sekarang pembuluh kapiler melintasi luka (kapilarisasi tumbuh).
Jaringan baru ini disebut granulasi jaringan, adanya pembuluh darah,
kemerahan dan mudah berdarah.
c. Fase Maturasi
Fase akhir dari penyembuhan, dimulai hari ke-21 dan dapat
berlanjut selama 1 – 2 tahun setelah luka. Kollagen yang ditimbun
dalam luka diubah, membuatpenyembuhan luka lebih kuat dan lebih
mirip jaringan. Kollagen baru menyatu, menekan pembuluh darah dalam
penyembuhan luka, sehingga bekas luka menjadi rata, tipis dan garis
putih.
Menurut Potter (1998):
a. Devensive / Tahap Inflamatory
Dimulai ketika sejak integritas kulit rusak/terganggu dan berlanjut
hingga 4- 6 hari. Tahap ini terbagi atas Homeostasis, Respon
inflamatori, Tibanya sel darah putih di luka. Hemostasis adalah kondisi
dimana terjadi konstriksi pembuluh darah, membawa platelet
menghentikan perdarahan. Bekuan membentuk sebuah matriks fibrin
yang mencegah masuknya organisme infeksius. Respon inflammatory
adalah saat terjadi peningkatan aliran darah pada luka dan
permeabilitas vaskuler plasma menyebabkan kemerahan dan bengkak
pada lokasi luka.
Sampainya sel darah putih pada luka melalui suatu proses,
neutrophils membunuh bakteri dan debris yang kemudian mati dalam
beberapa hari dan meninggalkan eksudat yang menyerang bakteri dan
membantu perbaikan jaringan. Monosit menjadi makrofag, selanjutnya
makrofag membersihkan sel dari debris oleh pagositosis, Meningkatkan
perbaikan luka dengan mengembalikan asam amino normal dan
glukose. Epitelial sel bergerak dari dalam ke tepi luka selama lebih
kurang 48 jam.
b. Reconstruksion / Tahap Prolifrasi
Penutupan dimulai hari ke-3 atau ke-4 dari tahap defensive dan
berlanjut selama 2 – 3 minggu. Fibroblast berfungsi membantu sintesis
vitamin B dan C, dan asam amino pada jaringan kollagen. Kollagen
menyiapkan struktur, kekuatan dan integritas luka. Epitelial sel
memisahkan sel-sel yang rusak.
c. Tahap Maturasi
Tahap akhir penyembuhan luka berlanjut selama 1 tahun atau
lebih hingga bekas luka merekat kuat.
E. Faktor yang Mempengaruhi Luka
1. Usia
Anak dan dewasa penyembuhannya lebih cepat daripada orang
tua. Orang tua lebih sering terkena penyakit kronis, penurunan fungsi
hati dapat mengganggu sintesis dari faktor pembekuan darah.
2. Nutrisi
Penyembuhan menempatkan penambahan pemakaian pada tubuh.
Klien memerlukan diit kaya protein, karbohidrat, lemak, vitamin C dan A,
dan mineral seperti Fe, Zn. Klien kurang nutrisi memerlukan waktu untuk
memperbaiki status nutrisi mereka setelah pembedahan jika mungkin.
Klien yang gemuk meningkatkan resiko infeksi luka dan penyembuhan
lama karena supply darah jaringan adipose tidak adekuat.
3. Infeksi
Infeksi luka menghambat penyembuhan. Bakteri sumber penyebab
infeksi.
4. Sirkulasi (hipovolemia) dan Oksigenasi
Sejumlah kondisi fisik dapat mempengaruhi penyembuhan luka.
Adanya sejumlah besar lemak subkutan dan jaringan lemak (yang
memiliki sedikit pembuluh darah). Pada orang-orang yang gemuk
penyembuhan luka lambat karena jaringan lemak lebih sulit menyatu,
lebih mudah infeksi, dan lama untuk sembuh. Aliran darah dapat
terganggu pada orang dewasa dan pada orang yang menderita
gangguan pembuluh darah perifer, hipertensi atau diabetes millitus.
Oksigenasi jaringan menurun pada orang yang menderita anemia atau
gangguan pernapasan kronik pada perokok. Kurangnya volume darah
akan mengakibatkan vasokonstriksi dan menurunnya ketersediaan
oksigen dan nutrisi untuk penyembuhan luka.
5. Hematoma
Hematoma merupakan bekuan darah. Seringkali darah pada luka
secara bertahap diabsorbsi oleh tubuh masuk kedalam sirkulasi. Tetapi
jika terdapat bekuan yang besar hal tersebut memerlukan waktu untuk
dapat diabsorbsi tubuh, sehingga menghambat proses penyembuhan
luka.
6. Benda asing
Benda asing seperti pasir atau mikroorganisme akan
menyebabkan terbentuknya suatu abses sebelum benda tersebut
diangkat. Abses ini timbul dari serum, fibrin, jaringan sel mati dan
lekosit (sel darah merah), yang membentuk suatu cairan yang kental
yang disebut dengan nanah (“Pus”).
7. Iskemia
Iskemia merupakan suatu keadaan dimana terdapat penurunan
suplai darah pada bagian tubuh akibat dari obstruksi dari aliran darah.
Hal ini dapat terjadi akibat dari balutan pada luka terlalu ketat. Dapat
juga terjadi akibat faktor internal yaitu adanya obstruksi pada pembuluh
darah itu sendiri.
8. Diabetes
Hambatan terhadap sekresi insulin akan mengakibatkan
peningkatan gula darah, nutrisi tidak dapat masuk ke dalam sel. Akibat
hal tersebut juga akan terjadi penurunan protein-kalori tubuh.
9. Keadaan Luka
Keadaan khusus dari luka mempengaruhi kecepatan dan
efektifitas penyembuhan luka. Beberapa luka dapat gagal untuk
menyatu.
10. Obat
Obat anti inflamasi (seperti steroid dan aspirin), heparin dan anti
neoplasmik mempengaruhi penyembuhan luka. Penggunaan antibiotik
yang lama dapat membuat seseorang rentan terhadap infeksi luka.
a. Steroid : akan menurunkan mekanisme peradangan normal tubuh
terhadap cedera
b. Antikoagulan : mengakibatkan perdarahan
c. Antibiotik : efektif diberikan segera sebelum pembedahan untuk
bakteri penyebab kontaminasi yang spesifik. Jika diberikan
setelah luka pembedahan tertutup, tidak akan efektif akibat
koagulasi intravaskular.
F. Komplikasi Penyembuhan Luka
Komplikasi penyembuhan luka meliputi infeksi, perdarahan,
dehiscence dan eviscerasi.
1. Infeksi
Invasi bakteri pada luka dapat terjadi pada saat trauma, selama
pembedahan atau setelah pembedahan. Gejala dari infeksi sering
muncul dalam 2 – 7 hari setelah pembedahan. Gejalanya berupa infeksi
termasuk adanya purulent, peningkatan drainase, nyeri, kemerahan dan
bengkak di sekeliling luka, peningkatan suhu, dan peningkatan jumlah
sel darah putih.
2. Perdarahan
Perdarahan dapat menunjukkan suatu pelepasan jahitan, sulit
membeku pada garis jahitan, infeksi, atau erosi dari pembuluh darah
oleh benda asing (seperti drain). Hipovolemia mungkin tidak cepat ada
tanda. Sehingga balutan (dan luka di bawah balutan) jika mungkin harus
sering dilihat selama 48 jam pertama setelah pembedahan dan tiap 8
jam setelah itu.Jika perdarahan berlebihan terjadi, penambahan tekanan
balutan luka steril mungkin diperlukan. Pemberian cairan dan intervensi
pembedahan mungkin diperlukan.
3. Dehiscence dan Eviscerasi
Dehiscence dan eviscerasi adalah komplikasi operasi yang paling
serius. Dehiscence adalah terbukanya lapisan luka partial atau total.
Eviscerasi adalah keluarnya pembuluh melalui daerah irisan. Sejumlah
faktor meliputi, kegemukan, kurang nutrisi, ,multiple trauma, gagal untuk
menyatu, batuk yang berlebihan, muntah, dan dehidrasi, mempertinggi
resiko klien mengalami dehiscence luka. Dehiscence luka dapat terjadi 4
– 5 hari setelah operasi sebelum kollagen meluas di daerah luka. Ketika
dehiscence dan eviscerasi terjadi luka harus segera ditutup dengan
balutan steril yang lebar, kompres dengan normal saline. Klien
disiapkan untuk segera dilakukan perbaikan pada daerah luka.
G. Perkembangan Perawatan Luka
Profesional perawat percaya bahwa penyembuhan luka yang
terbaik adalah dengan membuat lingkungan luka tetap kering (Potter.P,
1998). Perkembangan perawatan luka sejak tahun 1940 hingga tahun
1970, tiga peneliti telah memulai tentang perawatan luka. Hasilnya
menunjukkan bahwa lingkungan yang lembab lebih baik daripada
lingkungan kering. Winter (1962) mengatakan bahwa laju epitelisasi luka
yang ditutup poly-etylen dua kali lebih cepat daripada luka yang
dibiarkan kering. Hasil penelitian ini menyimpulkan bahwa migrasi
epidermal pada luka superficial lebih cepat pada suasana lembab
daripada kering, dan ini merangsang perkembangan balutan luka
modern ( Potter. P, 1998).
Perawatan luka lembab tidak meningkatkan infeksi. Pada
kenyataannya tingkat infeksi pada semua jenis balutan le:mbab adalah
2,5 %, lebih baik dibanding 9 % pada balutan kering (Thompson. J,
2000). Rowel (1970) menunjukkan bahwa lingkungan lembab
meningkatkan migrasi sel epitel ke pusat luka dan melapisinya sehingga
luka lebih cepat sembuh. Konsep penyembuhan luka dengan teknik
lembab ini merubah penatalaksanaan luka dan memberikan rangsangan
bagi perkembangan balutan lembab ( Potter. P, 1998).
Penggantian balutan dilakukan sesuai kebutuhan tidak hanya
berdasarkan kebiasaan, melainkan disesuaikan terlebih dahulu dengan
tipe dan jenis luka. Penggunaan antiseptic hanya untuk yang
memerlukan saja karena efek toksinnya terhadap sel sehat. Untuk
membersihkan luka hanya memakai normal saline (Dewi, 1999).
Citotoxic agent seperti povidine iodine, asam asetat, seharusnya tidak
secara sering digunakan untuk membersihkan luka karena dapat
menghambat penyembuhan dan mencegah reepitelisasi. Luka dengan
sedikit debris dipermukaannya dapat dibersihkan dengan kassa yang
dibasahi dengan sodium klorida dan tidak terlalu banyak manipulasi
gerakan. (Walker. D, 1996).
Tepi luka seharusnya bersih, berdekatan dengan lapisan
sepanjang tepi luka. Tepi luka ditandai dengan kemerahan dan sedikit
bengkak dan hilang kira-kira satu minggu. Kulit menjadi tertutup hingga
normal dan tepi luka menyatu.
Perawat dapat menduga tanda dari penyembuhan luka bedah insisi :
1. Tidak ada perdarahan dan munculnya tepi bekuan di tepi luka.
2. Tepi luka akan didekatkan dan dijepit oleh fibrin dalam bekuan
selama satu atau beberapa jam setelah pembedahan ditutup.
3. Inflamasi (kemerahan dan bengkak) pada tepi luka selama 1 – 3
hari.
4. Penurunan inflamasi ketika bekuan mengecil.
5. Jaringan granulasi mulai mempertemukan daerah luka. Luka
bertemu dan menutup selama 7 – 10 hari. Peningkatan inflamasi
digabungkan dengan panas dan drainase mengindikasikan infeksi
luka. Tepi luka tampak meradang dan bengkak.
6. Pembentukan bekas luka.
7. Pembentukan kollagen mulai 4 hari setelah perlukan dan berlanjut
sampai 6 bulan atau lebih.
8. Pengecilan ukuran bekas luka lebih satu periode atau setahun.
Peningkatan ukuran bekas luka menunjukkan pembentukan
kelloid.
BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN LUKA
Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
Data bergantung pada berat dan lamanya ketidakseimbangan metabolik
dan pengaruh pada fungsi organ :
a. Aktifitas/Istirahat
Lemah, letih, sulit bergerak/berjalan.
Kram otot, tonus otot menurun, gangguan tidur dan istirahat.
b. Sirkulasi
Kebas & kesemutan pada extrimitas.
Takikardia/nadi yang menurun.
Kulit panas, kering & kemerahan, bola mata cekung.
c. Integritas ego
Stress, tergantung orang lain.
Peka terhadap rangsangan.
d. Eliminasi
Rasa nyeri/terbakar, kesulitan berkemih (infeksi)
Diare, bising usus lemah/menurun.
e. Makanan/cairan
Hilang nafsu makan, mual/muntah.
Kulit kering/bersisik, turgor jelek.
f. Neurosensori
Pusing/pening, sakit kepala.
Parestesia, kesemutan, kebas kelemahan pada otot.
Disorentasi : mengantuk, letargia, stupor/koma.
g. Nyeri/kenyamanan
Abdomen tegang/nyeri
Wajah meringis, palpitasi.
h. Keamanan
Kulit kering, gatal, ulkus kulit.
Demam, diaforesis
Menurunnya kekuatan/rentang gerak.
1. Diagnosa Keperawatan
a. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan Trauma : kerusakan
permukaan kulit
b. Perubahan nutrisi : Kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dgn
status hipermetabolik (sebanyak 50 % - 60% lebih besar dari proporsi
normal pada cedera berat) atau katabolisme protein.
c. Nyeri berhubungan dengan Kerusakan kulit/jaringan; pembentukan
edema. Manipulasi jaringan cidera contoh debridemen luka.
d. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan
neuromuskuler, nyeri/tak nyaman, penurunan kekuatan dan tahanan.
e. Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan
pengobatan berhubungan dengan Salah interpretasi informasi Tidak
mengenal sumber informasi
f. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan Pertahanan primer tidak
adekuat; kerusakan perlinduingan kulit; jaringan traumatik. Pertahanan
sekunder tidak adekuat; penurunan Hb, penekanan respons inflamasi
g. Gangguan citra tubuh (penampilan peran) berhubungan dengan krisis
situasi; kejadian traumatik peran klien tergantung, kecacatan dan nyeri.
Rencana Intervensi dan Rasional
Diagnosa
Keperawatan
Rencana Keperawatan
Tujuan dan Kriteria
HasilIntervensi Rasional
Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan Trauma : kerusakan permukaan kulit
Memumjukkan regenerasi jaringanKriteria hasil: Mencapai penyembuhan tepat waktu
1. Kaji/catat ukuran, warna, kedalaman luka, perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi sekitar luka.
2. Lakukan perawatan luka dengan tepat dan tindakan kontrol infeksi.
3. Pertahankan penutupan luka sesuai indikasi.
4. Pertahankan balutan diatas area graft baru dan/atau sisi donor sesuai indikasi.
Memberikan informasi dasar tentang kebutuhan luka.
Menurunkan resiko infeksi/kegagalan kulit.
Mempercepat proses penyembuhan luka
Menurunkan pembengkakan dengan mengubah posisi yang mempengaruhi penyembuhan optimal.
Nyeri berhubungan dengan Kerusakan kulit/jaringan; pembentukan
Pasien dapat mendemonstrasikan hilang dari ketidaknyamanan.
1. Berikan anlgesik yang diresepkan dan sedikitnya 30 menit sebelum prosedur perawatan luka. Evaluasi keefektifannya.
Analgesik diperlukan untuk memblok jaras nyeri dengan nyeri berat.
edema. Manipulasi jaringan cidera
Kriteria evaluasi: menyangkal nyeri, melaporkan perasaan nyaman, ekspresi wajah dan postur tubuh rileks.
2. Pertahankan pintu kamar tertutup, tingkatkan suhu ruangan dan berikan selimut ekstra untuk memberikan kehangatan.
3. Bantu dengan pengubahan posisi setiap 2 jam bila diperlukan. Dapatkan bantuan tambahan sesuai kebutuhan, khususnya bila pasien tak dapat membantu membalikkan badan sendiri.
Tindakan eksternal ini membantu menghemat kehilangan panas.
Menghilangkan tekanan pada tonjolan tulang dependen. Dukungan adekuat pada luka bakar selama gerakan membantu meinimalkan ketidaknyamanan.
Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan Pertahanan primer tidak adekuat; kerusakan perlinduingan kulit; jaringan traumatik. Pertahanan sekunder tidak adekuat; penurunan Hb, penekanan respons inflamasi
Pasien bebas dari infeksi.Kriteria evaluasi: tak ada demam, pembentukan jaringan granulasi baik.
1. Pantau:- Suhu setiap 4 jam.- Jumlah makanan yang
dikonsumsi setiap kali makan.2. Bersihkan area luka bakar setiap hari dan lepaskan jaringan nekrotik (debridemen) sesuai standart prosedur perawatan luka
3. Lepaskan krim lama dari luka sebelum pemberian krim baru.
4. Kolaborasi pemberian antibiotika
Mengidentifikasi indikasi-indikasi kemajuan atau penyimapngan dari hasil yang diharapkan.
Pembersihan dan pelepasan jaringan nekrotik meningkatkan pembentukan granulasi.
Mengikuti prinsip aseptik melindungi pasien dari infeksi. Kulit yang gundul menjadi media yang baik untuk kultur pertumbuhan baketri.
IV sesuai ketentuan.
5. Tempatkan pasien pada ruangan khusus dan lakukan kewaspadaan untuk luka yang luas pada tubuh. Gunakan linen tempat tidur steril, handuk dan skort untuk pasien. Gunakan skort steril, sarung tangan dan penutup kepala dengan masker bila memberikan perawatan pada pasien.
6. Kolaborasi pada tim ahli diet, berikan protein tinggi, diet tinggi kalori. Berikan suplemen nutrisi seperti ensure atau sustacal dengan atau antara makan bila masukan makanan kurang dari 50%. Anjurkan NPT atau makanan enteral bial pasien tak dapat makan per oral.
Terapi antibiotik yang tepat dapat menurunkan resiko infeksi
Kulit adalah lapisan pertama tubuh untuk pertahanan terhadap infeksi. Teknik steril dan tindakan perawatan perlindungan lainmelindungi pasien terhadap infeksi. Kurangnya berbagai rangsang ekstrenal dan kebebasan bergerak mencetuskan pasien pada kebosanan.
Ahli diet adalah spesialis nutrisi yang dapat mengevaluasi paling baik status nutrisi pasien dan merencanakan diet untuk emmenuhi kebuuthan nutrisi penderita. Nutrisi adekuat memabntu penyembuhan luka dan memenuhi kebutuhan energi.
Pemberian diet pada pasien luka bertujuan untuk:
1. Untuk mempercepat penyembuhan
2. Mencegah terjadinya gangguan metabolic
3. Mempertahankan status gizi secara optimal selama proses penyembuahn dengan cara: (Almatsier, 2005)
Syarat-Syarat Pemberian
o Nutrisi enteral dini (NED)
o Protein tinggi, yaitu 20-25% dari kebutuhan energi total
o Lemak sedang, yaitu 15-20% dari kebutuhan energi total
o Karbohidrat sedang, yaitu 50-60% dari kebutuhan energi total. Bila mengalami trauma inhalasi, karbohidrat
diberikan 45-55 % dari kebutuhan energi total
o Vitamin diberikan diatas AKG (Angka Kecukupan Gizi): suplemen. Kebutuhan beberapa jenis vitamin adalah
sebagai berikut
Vitamin A minimal 2 x AKG
Vitamin B minimal 2 x AKG
Vitamin C minimal 2 x AKG
Vitamin E 200 SI
o Mineral tinggi, terutama zat besi, seng, natrium, kalium, kalsium, fosfor, dan magnesium. Sebagian
mineral diberikan dalam bentuk suplemen
BAB IV
PERAWATAN LUKA
A. Pengertian
Merawat luka untuk mencegah trauma (injury) pada kulit,
membran mukosa atau jaringan lain yang disebabkan oleh adanya
trauma, fraktur, luka operasi yang dapat merusak permukaan kulit.
B. Tujuan
1. Mencegah infeksi dari masuknya mikroorganisme ke dalam kulit
dan membran mukosa
2. Mencegah bertambahnya kerusakan jaringan
3. Mempercepat penyembuhan
4. Membersihkan luka dari benda asing atau debris
5. Drainase untuk memudahkan pengeluaran eksudat
6. Mencegah perdarahan
7. Mencegah excoriasi kulit sekitar drain.
8. Memberikan lingkungan yang memadai untuk penyembuhan
luka.
9. Absorbsi drainase.
10. Menekan dan imobilisasi luka.
11. Mencegah luka dan jaringan epitel baru dari cedera mekanis.
12. Mencegah luka dari kontaminasi bakteri.
13. Meningkatkan hemostasis dengan menekan dressing.
14. Memberikan rasa nyaman mental dan fisik pada pasien.
C. Bahan yang Digunakan dalam Perawatan Luka
1. Sodium Klorida 0,9 %
Sodium klorida adalah larutan fisiologis yang ada di seluruh tubuh
karena alasan ini tidak ada reaksi hipersensitivitas dari sodium klorida.
Normal saline aman digunakan untuk kondisi apapun (Lilley & Aucker,
1999). Sodium klorida atau natrium klorida mempunyai Na dan Cl yang
sama seperti plasma. Larutan ini tidak mempengaruhi sel darah merah
(Handerson, 1992). Sodium klorida tersedia dalam beberapa
konsentrasi, yang paling sering adalah sodium klorida 0,9 %. Ini adalah
konsentrasi normal dari sodium klorida dan untuk alasan ini sodium
klorida disebut juga normal saline (Lilley & Aucker, 1999). Merupakan
larutan isotonis aman untuk tubuh, tidak iritan, melindungi granulasi
jaringan dari kondisi kering, menjaga kelembaban sekitar luka dan
membantu luka menjalani proses penyembuhan serta mudah didapat
dan harga relatif lebih murah (http://rpromise.com/woundcare/)
2. Larutan povodine-iodine.
Iodine adalah element non metalik yang tersedia dalam bentuk
garam yang dikombinasi dengan bahan lain Walaupun iodine bahan non
metalik iodine berwarna hitam kebiru-biruan, kilau metalik dan bau yang
khas. Iodine hanya larut sedikit di air, tetapi dapat larut secara
keseluruhan dalam alkohol dan larutan sodium iodide encer. Iodide
tinture dan solution keduanya aktif melawan spora tergantung
konsentrasi dan waktu pelaksanaan (Lilley & Aucker, 1999). Larutan ini
akan melepaskan iodium anorganik bila kontak dengan kulit atau selaput
lendir sehingga cocok untuk luka kotor dan terinfeksi bakteri gram
positif dan negatif, spora, jamur, dan protozoa. Bahan ini agak iritan dan
alergen serta meninggalkan residu (Sodikin, 2002). Studi menunjukan
bahwa antiseptik seperti povodine iodine toxic terhadap sel (Thompson.
J, 2000). Iodine dengan konsentrasi > 3 % dapat memberi rasa panas
pada kulit. Rasa terbakar akan nampak dengan iodine ketika daerah
yang dirawat ditutup dengan balutan oklusif kulit dapat ternoda dan
menyebabkan iritasi dan nyeri pada sisi luka. (Lilley & Aucker, 1999).
C. Persiapan alat
1. Set steril yang terdiri atas :
a. Pembungkus
b. Kapas atau kasa untuk membersihkan luka
c. Tempat untuk larutan
d. Larutan anti septic
e. 2 pasang pinset
f. Kasa untuk menutup luka.
2. Alat-alat yang diperlukan lainnya seperti : extra balutan dan zalf
3. Gunting, Korentang.
4. Kantong tahan air untuk tempat balutan lama
5. Plester atau alat pengaman balutan
6. Selimut mandi jika perlu, untuk menutup pasien
7. Kapas Alkohol
8. Betadin
9. Cairan infus Sodium Clorida 0,9 %
D. Cara Kerja Perawatan Luka Secara Umum
1. Jelaskan kepada pasien tentang apa yang akan dilakukan.
Jawab pertanyaan pasien.
2. Minta bantuan untuk mengganti balutan pada bayi dan anak
kecil
3. Jaga privasi dan tutup jendela/pintu kamar
4. Bantu pasien untuk mendapatkan posisi yang
menyenangkan. Bukan hanya pada daerah luka, gunakan
selimut mandi untuk menutup pasien jika perlu.
5. Tempatkan tempat sampah pada tempat yang dapat
dijangkau. Bisa dipasang pada sisi tempat tidur.
6. Angkat plester atau pembalut.
7. Jika menggunakan plester angkat dengan cara menarik dari
kulit dengan hati-hati kearah luka. Gunakan Alkoholl untuk
melepaskan jika perlu.
8. Keluarkan balutan atau surgipad dengan tangan jika balutan
kering atau menggunakan sarung tangan jika balutan lembab.
Angkat balutan menjauhi pasien.
9. Tempatkan balutan yang kotor dalam kantong plastik.
10. Buka set steril
11. Tempatkan pembungkus steril di samping luka
12. Angkat balutan paling dalam dengan pinset dan perhatikan
jangan sampai mengeluarkan drain atau mengenai luka insisi.
Jika gaas dililitkan pada drain gunakan 2 pasang pinset, satu
untuk mengangkat gaas dan satu untuk memegang drain.
13. Catat jenis drainnya bila ada, banyaknya jahitan dan keadaan
luka.
14. Buang kantong plastik. Untuk menghindari dari kontaminasi
ujung pinset dimasukkan dalam kantong kertas, sesudah
memasang balutan pinset dijauhkan dari daerah steril.
15. Membersihkan luka menggunakan pinset jaringan atau arteri
dan kapas dilembabkan dengan anti septik, lalu letakkan
pinset ujungnya labih rendah daripada pegangannya.
Gunakan satu kapas satu kali mengoles, bersihkan dari insisi
kearah drain :
Bersihkan dari atas ke bawah
daripada insisi dan dari tengah
keluar
Bersihkan dari atas ke bawah
daripada insisi dan dari tengah
keluar.
Bilas luka menggunakan cairan
Normal Saline dg tekanan rendah
Jika ada drain bersihkan sesudah luka insisi
Untuk luka yang tidak teratur seperti dekubitus ulcer,
bersihkan dari tengah luka kearah luar, gunakan
pergerakan melingkar.
16. Ulangi pembersihan sampai semua drainage terangkat.
17. Olesi zalf atau powder. Ratakan powder diatas luka dan
gunakan alat steril.
18. Gunakan satu balutan dengan plester atau pembalut
19. Amnkan balutan dengan plester atau pembalut
20. Bantu pasien dalam pemberian posisi yang menyenangkan.
21. Angkat peralatan dan kantong plastik yang berisi balutan
kotor. Bersihkan alat dan buang sampah dengan baik.
22. Cuci tangan
23. Laporkan adanya perubahan pada luka atau drainage kepada
perawat yang bertanggung jawab.
Catat penggantian balutan, kaji keadaan luka dan respon pasien.
Membersihkan Daerah Drain Daerah drain dibersihkan sesudah insisi.
Prinsip membersihkan dari daerah bersih ke daerah yang terkontaminasi
karena drainnya yang basah memudahkan pertumbuhan bakteri dan
daerah daerah drain paling banyak mengalami kontaminasi. Jika letak
drain ditengah luka insisi dapat dibersihkan dari daerah ujung ke daerah
pangkal kearah drain. Gunakan kapas yang lain. Kulit sekitar drain
harus dibersihkan dengan antiseptik.
PERAWATAN LUKA BASAH KE KERING
A. Peralatan
1. Sarung tangan steril
2. Sarung tangan sekali pakai
3. Set balutan ( gunting, pinset, forsep), nierbekken
4. Duk steril, kasa besar, kasa kecil, bantalan kasa
5. Balutan kasa ekstra dan surgipad atau bantalan ABD
6. Kom untuk larutan antiseptik atau larutan pembersih
7. Normal satin atau H2O steril
8. Larutan pembersih yang diresepkan dokter
9. Pester
10. Kantung plastik untuk sampah
11. Selimut mandi, bantalan tahan air
12. Aseton (jika diperlukan)
B. Prosedur
1. Jelaskan prosedur kepada klien
2. Siapkan peralatan yang diperlukan di meja (jangan membuka peralatan)
3. Ambil kantung plastik dan buat lipatan diatasnya. Letakkan kantung plastik
agar mudah terjangkau oleh anda
4. Tutup ruangan dengan tirai, tutup semua jendela yang terbuka
5. Bantu klien pada posisi nyaman. Selimut mandi hanya untuk memajankan
area luka. Instruksikan klien agar tidak menyentuh area luka atau
peralatan steril.
6. Cuci tangan secara menyeluruh
7. Letakkan bantalan tahan air dibawah klien
8. Gunakan sarung tangan bersih sekali pakai dan lepaskan plester
9. Lepaskan plester dengan melepaskan ujung dan menariknya dengan
perlahan, sejajar pada kulit dan mengarah pada balutan(bila masih
terdapat plester pada kulit, dapat dibersihkan dengan aseton)
10. Angkat balutan secara perlahan dengan menggunakan forsep atau pinset
11. Jika balutan lengket pada luka, jangan dibasahi, pertahan lepaskan
balutan dari eksudat yang mengering. Beritahukan klien tentang penarikan
dan ketidak nyamanan
12. Observasi karakteristik dan jumlah drainase pada balutan
13. Buang balutan kotor pada nierbekken atau kantung plastik, hindari
kontaminasi permukaan luar kantung. Lepaskan sarung tangan dengan
m.enarik bagian dalam keluar. Buang pada nierbekken
14. Buka nampan balutan steril. Balutan, gunting,pinset dan forsep harus tetap
pada nampan steril. Buka botol larutan antiseptik lalu tuang ke dalam kom
steril atau kasa steril
15. Pakai sarung tangan steril
16. Inspeksi luka. Perhatikan kondisinya, letak drain, integritas jahitan dan
karakteristik drainase. (palpasi bila perlu, dengan bagian tangan non
dominan yang tidak akan menyentuh bahan steril)
17. Bersihkan luka dengan larutan antiseptik atau lanrtan normal satin.
Pegang kasa yang dibasahi dalam larutan dengan forsep. Gunakan kasa
terpisah untuk setiap usapanmembersihkan. Bersihkan dari daerah yang
kurang terkontaminasi ke area terkontaminasi
18. Pasang kasa yang basah tepat pada permukaan luka. Bila luka dalam
dengan perlahan bust kasaseperti kemasan dengan menekuk tepi kasa
dengan forsep. Secara pedahan masukkan kasa ke dalam luka sehingga
semua permukaan luka kontak dengan kasa basah
19. Pasang kasa steril keying diatas kasa basah
20. Tutup dengan kasa, surgipad, atau balutan ABD
21. Pasang plester diatas balutan
22. Lepaskan sarung tangan dan buang pada tempat yang telah disediakan
23. Sisihkan semua alat dan bantu klien kembali pada posisi nyaman
24. Cuci tangan
25. Catat pada catatan perawat
PERAWATAN LUKA GANGREN
A. Peralatan
1. Sarung tangan steril
2. Sarung tangan sekali pakai
3. Set balutan ( gunting, pinset, forsep, l klem arteri, gunting nekrotomi),
nierbekken
4. Duk steril, Kasa besar, Kasa kecil, bantalan kasa
5. Balutan kasa ekstra dan surgipad atau bantalan ABD
6. Kom untuk larutan antiseptik atau larutan pernbersih
7. Nalrium Klorida atau H2O steril
8. Salep yang diresepkan dokter
9. Larutan pembersih yang diresepkan dokter
10. Plester
11. Kantung plastik untuk sarnpah, ember
12. Selimut mandi, Bantalan tahan air,terpal plastic
13. Larutan peroksida (jika diperlukan)
B. Prosedur
1. Jelaskan prosedur kepada klien
2. Siapkan peralatan yang diperlukan di meja (jangan membuka peralatan)
3. Ambil kantung plastik dan buat lipatan diatasnya. Letakkan kantung plastik
agar mudah terjangkau oleh anda
4. Tutup ruangan dengan tirai, tutup semua jendela yang terbuka
5. Bantu klien pada posisi nyaman. Selimut mandi hanya untuk memajankan
area luka. Instruksikan klien agar tidak menyentuh area luka atau
peralatan steril.
6. Cuci tangan secara menyeluruh
7. Letakkan bantalan tahan air dibawah klien
8. Gunakan sarung tangan bersih sekali pakai dan lepaskan plester
9. Lepaskan plester dengan melepaskan ujung dan menariknya dengan
perlahan, sejajar pada kulit dan mengarah pada balutan(bila masih
terdapat plester pada kulit, dapat dibersihkan dengan aseton)
10. Angkat balutan secara perlahan dengan menggunakan forsep atau pinset
11. Jika balutan lengket pada luka, dibasahi dengan memakai larutan NaCl,
perlahan lepaskan balutan dan eksudat yang mengering. Beritahukan klien
tentang penarikan dan ketidaknyamanan
12. Observasi karakteristik dan jumlah drainase pada balutan
13. Buang balutan kotor pada nierbekken atau kantung plastik, hindari
kontaminasi permukaan luar kantung. Lepaskan sarung tangan dengan
menarik bagian dalam keluar. Buang pada nierbekken
14. Buka nampan balutan steril. Balutan, gunting,pinset dan forsep harus tetap
pada nampan steril. Buka botol larutan antiseptik lalu tuang ke dalam kom
steril atau kasa steril
15. Pakai sarung tangan steril
16. Inspeksi luka. Perhatikan kondisinya, letak drain, dan karakteristik
drainase. (palpasi bila perlu, dengan bagian tangan non dominan yang
tidak akan menyentuh bahan steril)
17. Bersihkan luka dengan larutan peroksida, kemudian lakukan nekrotomi,
angkat jaringan yang sudah mall dengan menggunakan gunting, lakukan
secara terus menerus, setelah jaringan yang mati habis, lalu bersihkan
dengan larutan antiseptik atau larutan NaCl. Pegang kasa yang dibasahi
dalam larutan dengan forsep. Gunakan kasa terpisah untuk setiap usapan
membersihkan. Bersihkan dari daerah yang kurang terkontaminasi ke area
terkontaminasi
18. Pasang kasa yang basah tepat pada permukaan luka. Bila luka dalam
dengan perlahan buat kasa seperti kemasan dengan menekuk tepi kasa
dengan forsep. Secara perlahan masukkan kasa ke dalam luka sehingga
semua permukaan luka kontak dengan kasa basah
19. Pasang kasa steril kering di atas kasa basah
20. Tutup dengan kasa, surgipad, atau balutan ABD
21. Pasang plester diatas balutan
22. Lepaskan sarung tangan dan buang pada tempat yang telah disediakan
23. Sisihkan semua alat dan bantu klien kembali pada posisi nyaman
24. Cuci tangan
25. Catat pada catatan perawat
IRlGASI LUKA
A. Peralatan
1. Sarung tangan steril
2. Kom steril
3. Larutan irigasi (200 - 500 ml sesuai pesanan) dihangatkan pada suhu
tubuh
4. Spuit irigasi steril (kateter karet merah steril sebagai penghubung untuk
luka dengan lubang kecil)
5. Kom / nierbekken bersih untuk menampung larutan
6. Tray balutan steril dan Set balutan ( gunting, pinset, forsep), nierbekken
7. Bantalan tahan air
8. Jeli pelumas dan spatel lidah (tidak menjadi keharusan)
9. Sarung tangan sekali pakai
10. Set balutan ( gunting, pinset, forsep), Nierbekken
11. Kasa besar, kasa kecil, bantalan kasa
12. Balutan kasa ekstra
13. Plester
14. Kantung plastik untuk sampah
15. Selimut mandi, bantalan tahan air
16. Aseton
B. Prosedur
1. Jelaskan prosedur kepada klien
2. siapkan peralatan yang diperlukan di meja (jangan membuka peralatan)
3. Posisikan klien sehingga larutan irigasi akan mengalir dari bagian atas
4. tepi luka ke dalam kom yang diletakkan di bawah luka
5. Letakkan bantalan tahan air dibawah klien
6. Cuci tangan secara menyeluruh
7. Gunakan sarung tangan bersih sekali pakai dan lepaskan plester
8. Lepaskan plester dengan melepaskan ujung dan menariknya dengan
perlahan, sejajar pada kulit dan mengarah pada balutan(bila masih
terdapat plester pada kulit, dapat dibersihkan dengan aseton)
9. Angkat balutan secara perlahan dengan menggunakan forsep atau pinset
10. Jika balutan lengket pada luka, lepaskan dengan meneteskan normal salin
steril atau air steril
11. Observasi karakteristik dan jumlah drainase pada balutan
12. Buang balutan kotor pada nierbekken atau kantung plastik, hindari
kontaminasi permukaan luar kantung. Lepaskan sarung tangan dengan
menarik bagian dalam keluar. Buang pada nierbekken
13. Buka nampan balutan steril. Balutan, gunting pinset dan forsep harus tetap
pada nampan steril. Buka kom dan tuangkan larutan (volume bervariasi
tergantung ukuran luka dan banyaknya drainase). Buka spuit siapkan tray
balutan.
14. Pakai sarung tangan steril
15. Letakkan kom bersih menempel pada kulit klien di bawah insisi atau letak
luka
16. Hisap larutan kedalam spuit Saat memegang ujung spuit tepat diatas Iuka,
irigasi dengan peralatan tapi secara kontinu dengan tekanan yang cukup
untuk mendorong drainase dan debris. Hindari menyemburkan atau
menyemprotkan larutan. Irigasi tepat diatas luka.
17. Lanjutkan irigasi sampai larutan yang mengalir ke dalam kom jernih
18. Dengan kasa steril, keringkan tepi luka. Bersihkan dari yang kurang
terkontaminasi sampai ke Area yang terkontaminasi. Bergerak secara
progresif menekan dari garis insisi atau tepi luka 8. Tutup dengan kasa
steril
19. Pasang plester diatas balutan
20. Lepaskan sarung tangan dan buang pada tempat yang telah disediakan
21. Sisihkan semua afat dan Bantu klien kembali pada posisi nyaman
22. Cuci tangan
23. Catat pada catatan perawat
PENCEGAHAN INFEKSI
Penggunaan antibiotika di rekomendasikan bila di temukan beberapa faktor risiko
antara lain:
• Tertunda presentasi (> 12hrs)
• Luar badan
• Luka berat kotor
• Luka tusukan (terutama pada kaki)
• Fraktur terbuka / terkena tendons
DEBRIDEMENT
• Membuang jaringan mati
• Membuang material asing
• Membersihkan jaringan yang terkontaminasi
• Mempertahankan struktur penting semaksimal mungkin
TEKNIK debridemen
• Bedah debridemen
• MEKANIK debridemen
• AUTOLYTIC debridemen
• ENZIMATIS debridemen
BAB V
PENUTUP
A. Kesimpulan
Luka adalah suatu gangguan dari kondisi normal pada kulit
( Taylor, 1997). Luka adalah kerusakan kontinyuitas kulit, mukosa
membran dan tulang atau organ tubuh lain (Kozier, 1995). Ketika luka
timbul, beberapa efek akan muncul :. Hilangnya seluruh atau sebagian
fungsi organ,respon stres simpatis, perdarahan dan pembekuan darah,
kontaminasi bakteri, kematian sel.
Perawatan lukadilakukan untuk mencegah trauma (injury) pada
kulit, membran mukosa atau jaringan lain yang disebabkan oleh adanya
trauma, fraktur, luka operasi yang dapat merusak permukaan kulit serta
bertujuan : mencegah infeksi dari masuknya mikroorganisme ke dalam
kulit dan membran mukosa, bertambahnya kerusakan jaringan,
mempercepat penyembuhan, membersihkan luka dari benda asing atau
debris, drainase untuk memudahkan pengeluaran eksudat, mencegah
perdarahan, mencegah excoriasi kulit sekitar drain.
B. Saran
Hal yang penting dilakukan oleh perawat adalah mencatat penggantian
balutan, mengkaji keadaan luka dan respon pasien,serta memahami jenis luka,
fase atau tahap penyembuhan luka sebelum melakukan perawatan luka.
DAFTAR PUSTAKA
1. Kaplan NE, Hentz VR, Emergency Management of Skin and Soft
Tissue Wounds, An Illustrated Guide, Little Brown , Boston, USA,
1992.
2. Oswari E, Bedah dan perawatannya , Gramedia, Jakarta, 1993.
3. Thorek P, Atlas Teknik Bedah, EGC , Jakarta, 1994.
4. Saleh M, Sodera VK, Ilustrasi Ilmu Bedah Minor , Bina rupa
Aksara, Jakarta 1991.
5. Wind GG, Rich NM, Prinsip-prinsip Teknik Bedah, Hipokrates
Jakarta, 1992.
6. Dudley HAF, Eckersley JRT, Paterson-Brown S , Pedoman
Tindakan Medik dan Bedah, EGC Jakarta 2000.
7. Bachsinar B, Bedah Minor, Hipokrates, Jakarta, 1995.
8. Puruhito, Dasar-daasar Teknik Pembedahan, AUP Surabaya,
1987.
9. Zachary CB, Basic Cutaneous Surgery, A Primer in Technique ,
Churchill Livingstone, London GB, 1990.
10.Doengoes, (2002). Perencanaan Asuhan Keperawatan. Jakarta : EGC
11.Mansjoer, Arif., et all. (1999). Kapita Selekta Kedokteran. Fakultas
Kedokteran UI : Media Aescullapius.
12. Price, Anderson Sylvia. (1997) Patofisiologi. Ed. I. Jakarata : EGC.