bronsiolita 1.doc

9
BRONȘIOLITA CUPRINS BRONȘIOLITA Etiologia este virala:........................................2 Patogenie.....................................................2 Tablou clinic.................................................2 Forma uşoară...............................................3 Forma moderată.............................................3 Forma severă............................................... 3 Investigaţii de laborator.....................................4 Teste ce pot fi utile pentru diagnosticul diferenţial ........................4 Diagnostic pozitiv............................................4 Diagnostic diferenţial........................................4 TRATAMENT.....................................................5 MĂSURI LA DOMICILIU...........................................5 LA COPILUL SPITALIZAT.........................................5 Tratamentul etiologic.........................................6 Prognostic si complicatii.....................................6 Page 1

Upload: crysttyfamous

Post on 28-Dec-2015

39 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Page 1: BRONSIOLITA 1.doc

BRONȘIOLITA

CUPRINS BRONȘIOLITA

Etiologia este virala:.....................................................................................................................2Patogenie......................................................................................................................................2Tablou clinic................................................................................................................................2

Forma uşoară....................................................................................................................3 Forma moderată...............................................................................................................3 Forma severă....................................................................................................................3

Investigaţii de laborator...............................................................................................................4Teste ce pot fi utile pentru diagnosticul diferenţial..................................................................4

Diagnostic pozitiv........................................................................................................................4Diagnostic diferenţial...................................................................................................................4TRATAMENT.............................................................................................................................5MĂSURI LA DOMICILIU.........................................................................................................5LA COPILUL SPITALIZAT.......................................................................................................5Tratamentul etiologic...................................................................................................................6Prognostic si complicatii..............................................................................................................6

Page 1

Page 2: BRONSIOLITA 1.doc

BRONȘIOLITA

este o boală inflamatorie difuză a căilor respiratorii inferioare de calibru mic, determinată de obstrucţia acestora prin proces inflamator, în marea majoritate a cazurilor de natură virală.Frecvenţa este maximă la vârsta de 3 – 6 luni la copiii cu risc crescut (prematuri, alimentaţi artificial, sex masculin, expuşi fumatului pasiv, alte boli asociate, locuinţă aglomerată, etc). Este cea mai frecventă cauză de spitalizare la copilul mic.

Etiologia este virala: VIRUSUL SINCIŢIAL RESPIRATOR (VSR) ~ 70% ADENOVIRUSURI ( tip 3, 7 şi 21-determina forme grave de bronsiolita) VIRUSUL INFLUENZA VIRUSUL PARAINFLUENZA RINOVIRUSURI METAPNEUMOVIRUSUL BOCAVIRUSURILE UMANE ( identificate in 2005)

OCAZIONAL: Coronavirusurile (HCoV-NL63) Mycoplasma pneumoniae

PatogenieÎn patogenia bronşiolitei acute sunt implicate două verigi principale:

efectul citopatic al virusului şi mecanismele imune de răspuns local şi general.

Răspunsul imun este maximal, concomitent cu faza cea mai severă a bolii când replicajul viral este în declin, ceea ce explică efectele variabile, în general reduse ale tratamentului antiviral.

Infecţia virală a căilor aeriene mici determină edem, alterarea clearence-ului mucociliar, hipersecreţie de mucus şi detritusuri celulare,cauze de obstrucţie bronşiolară parţială care realizează mecanismul de supapă cu sechestrarea unui volum de aer, expir prelungit şi producerea emfizemului pulmonar.

În cazul obstrucţiei complete, rezorbţia aerului pulmonar determină atelectazie. Bronhoconstricţia are o participare redusă la bronhoobstrucţie. Afectarea raportului ventilaţie/ perfuzie determină alterarea schimburilor gazoase şi hipoxemie (poate apare precoce) cu normo- sau hipercapnie (în formele severe când frecvenţa respiratorie depăşeşte 60 respiraţii/min).

Tablou clinic Debutul bolii survine la 2-8 zile de la un contact infectant (adult sau copil cu infecţie

acută virală), manifestându-se prin rinoree abundentă, tuse, iritabilitate . După 2-3 zile se instalează perioada de stare caracterizată prin dispnee predominant

expiratorie, polipnee (50-70 / minut), agitaţie, dificultăţi de alimentaţie, wheezing (frecvent audibil fără stetoscop), semne variabile ca gravitate ale detresei respiratorii (bătăi ale aripioarelor nazale, tiraj, geamăt).

Page 2

Page 3: BRONSIOLITA 1.doc

BRONȘIOLITA

Examenul fizic evidenţiază creşterea diametrului antero-posterior al toracelui, hipersonoritate, raluri sibilante si subcrepitante (frecvent).

Alte semne clinice: tahicardie, abdomen destins, ficatul şi splina frecvent palpabile datorită coborârii lor secundare emfizemului bazal, conjunctivită, faringită .

În funcţie de severitate se descriu forme uşoare, moderate şi severe. Forma uşoară se caracterizează prin simptome care se remit în 2 – 4 zile :

tahipnee (FR<50/min), wheezing, posibil tiraj intercostal minor, aport oral de lichide şi alimente normal rare raluri sibilante la ascultaţia pulm. SO2>95%.

Forma moderată (tabloul clasic): tahipee (FR: 50-70/min), Dispnee expiratorie evidentă, wheezing, bătăi ale aripilor nazale, tiraj intercostal accentuat cu tendinţă la generalizare, torace destins, hipersonor la percuţie, raluri sibilante şi subcrepitante bilateral pulmonar limita superioară hepatică posibil coborâtă prin emfizem şi coborârea diafragmului, SO2: 90- 95%.

Forma severă necesită măsuri de terapie intensivă; survine de obicei la sugarii cu boli pulmonare, cardiace sau neuromusculare preexistente,

deficite imune, sugari < 3 luni, prematuri. Clinic, in forma severa apar semne de insuficienţă respiratorie (geamăt expirator, cianoză perioronazală cu tendinţă la

generalizare – marker tardiv de hipoxie, tiraj generalizat, bătăi ale aripilor nazale, SO2 < 90% ), diminuarea murmurului vezicular şi dispariţia ralurilor sibilante, tulburări ale perfuziei tisulare (marmorare tegumentară, timp de recolorare ungheală > 2 sec), hipotensiune, dificultăţi de alimentaţie,

alterarea stării generale. Factorii de risc pentru formele severe (cu evolutie gravă şi prognostic rezervat) sunt

vârsta mică (sub 3 luni), prematuritatea, starea toxică, cianoza, polipneea şi hipoxemia severă, alte comorbidităţi (displazia bronhopulmonară, anemia, rahitismul, imunodeficienţele, bolile neuromusculare, erorile de metabolism), terapia imunosupresivă, convieţuirea a mai mult de 4 persoane în locuinţă, expunerea la fum de ţigară.

Tabloul clasic descris mai sus caracterizează forma comună de boală a sugarului mai mare şi copilului de 1-2 ani, clasic încadrată ca formă emfizematoasă, uscată, cu evoluţie frecvent benignă.

La sugarii mici, mai ales prematuri, s-a descris bronşiolita edematoasă, umedă care poate debuta cu apnee şi respiraţii barbotate, evoluând ca cea mai dispneizantă bronhopneumopatie.

Page 3

Page 4: BRONSIOLITA 1.doc

BRONȘIOLITA

Tabloul de insuficienţă respiratorie gravă (cianoză, extensia capului, bătăile aripioarelor nazale, tahipnee, tiraj, balans toraco-abdominal, retracţie xifoidiană, spută aerată) poate asocia sindrom cardio-vascular, neuro-toxic, vărsături în ”zaţ de cafea”, tulburări severe hidro-electrolitice şi acido-bazice.

Investigaţii de laboratorÎn bronşiolita tipică, dozarea CRP arată valori normale, la fel ca şi leucograma, fără limfopenie.În cea produsă de adenovirus, valorile CRP pot fi crescute. Investigaţii etiologice - studiul prezenţei VRS (cel mai frecvent) şi adenovirusurilor (cauză frecventă de bronşiolită obliterantă):

1. Testul rapid pentru determinarea antigenelor virale prin imunfluorescenţă direct pe celule nazale exfoliate (nu este intrat în rutină)

2. Culturi bacteriene în faza acută - la copiii cu risc crescut de infecţie bacteriană şi/sau evoluţie prelungită a simptomatologiei, mai ales cei ventilaţi pentru forme severe de bronşiolită acută (culturi din aspiratul traheo-bronşic, hemoculturi).

Pulsoximetria este indicată la toţi bolnavii cu detresă respiratorie (bătăi ale aripioarelor nazale, polipnee, geamăt). Se consideră hipoxemie valori ale saturaţiei în oxigen sub 92%.

Gazele sanguine (arteriale, capilare) pentru diagnosticul acidozei şi hipercapniei în formele severe.

Ionograma serica este indicata in formele severe de boala cu deshidratare Teste ce pot fi utile pentru diagnosticul diferenţial în cazul unei evoluţii prelungite (peste 2 săptămâni):

culturi bacteriene şi Rx toracică; ECG; reactanţii de fază acută, bronhoscopia; imunograma testul transpiraţiei; α1 antitripsina;

Radiografia toracică este necesară în: forma severă de boală (risc de atelectazie); - deteriorarea bruscă a stării generale şi sindromului funcţional respirator; - pneumopatie sau cardiopatie subiacentă; - prematuritate, displazie bronhopulmonară, ventilaţie mecanică; - diagnostic incert. Modificările radiologice sunt nespecifice şi constau în hiperinflaţie, accentuarea

desenului pulmonar , opacităţi alveolare. Prezenţa atelectaziilor sugerează risc crescut de boală severă.

Diagnostic pozitivPentru diagnosticul bronşiolitei acute se vor utiliza următoarele criterii:

a) elemente de infecţie virală respiratorie: rinoree (asociată sau nu cu tuse, febră), contact recent cu un subiect cu infecţie respiratorie virală, epidemie cu VRS;

Page 4

Page 5: BRONSIOLITA 1.doc

BRONȘIOLITA

b) semne de obstrucţie bronşică: expir prelungit, wheezing, sibilante, hiperinflaţie

Diagnostic diferenţial Elaborarea unui diagnostic diferenţial în bronşiolita acută se impune în următoarele

situaţii: forme severe, evoluţie prelungită, manifestări atipice. Se vor lua în discuţie urmatoarele situaţii:

dispnee obstructivă înaltă: epiglotită, laringită acută, abces retrofarigian; dispnee mixtă: bronhopneumonie (sdr toxico-septic, sdr funcţional respirator, sdr

fizic de condensare, Rx-micro sau macroopacităţi bilateral pulmonar); dispnee expiratorie continuă sau cu exacerbări paroxistice ce pot simula astmul bronşic:

sindrom de aspiraţie (lapte, alimente, conţinut gastric, etc); fistula traheo-esofagiană; aspiratie de corp străin; mucoviscidoza; malformaţiile congenitale de cord (mai ales, cu şunt stânga/dreapta, RGE; mase mediastinale (tumori, adenopatii, chisturi); deficitul de α1 antitripsină; bronşiectazia;

TRATAMENTMajoritatea copiilor pot fi urmăriţi la domiciliu. Spitalizarea este indicată în următoarele situaţii:

vârstă mică (sub 3 luni), prematuritate (vârstă gestaţională sub 35 săptămâni), patologie subiacentă (pneumopatie,cardiopatie, imunodeficienşă), stare generală alterată, detresă respiratorie care împiedică aportul de lichide, apnee, hipoxemie, circumstanţele sociale care fac imposibilă urmărirea atentă.

MĂSURI LA DOMICILIU HIDRATARE ADECVAT Ă , corespunzătoare pierderilor crescute prin perspiraţie

insensibilă (aceasta se va realiza cu volume mici de lichide administrate la intervale frecvente)

ALTE M Ă SURI LA DOMICILIU: -asigurarea confortului respirator, poziţia ideală fiind în decubit dorsal, oblic la 30 de

grade cu capul în uşoară extensie -combatera febrei (măsuri fizice antitermice, paracetamol 50 mg/kg/zi etc) reevaluarea frecventă în vederea stabilirii necesităţii unei eventuale internări ASPIRAŢIA NAZOFARINGIANĂ înainte de alimentaţie, înainte de terapia

inhalatorie şi la nevoie . Înainte de aspiraţie se poate utiliza instilaţia nazală cu “ser fiziologic” sau Sterimar. Fluidifiante ale secrețiilor bronșice ( N- acetilcisteina

Page 5

Page 6: BRONSIOLITA 1.doc

BRONȘIOLITA

LA COPILUL SPITALIZAT La o frecvenţă respiratorie peste 60/minut, bolnavul nu tolerează alimentaţia orală; în

această situaţie, este necesară administrarea lichidelor şi electroliţilor iv (măsuri cu risc de hiperhidratare si edem pulmonar). Hidratarea şi alimentaţia bolnavului în stare critică se face pe sondanazogastrică sau pe

cale intravenoasă. Dacă sonda nu este tolerată (agravează detresa respiratorie), se administrează perfuzii iv. Hiponatremia fără deshidratare impune reducerea aportului de lichide la 2/3 din volumul recomandat (datorită secreţiei inadecvate de ADH).

Combatarea hipoxemiei se realizează prin administrarea de oxigen cu izoleta, masca sau canula nazală pentru a menţine Sa O peste 92%.

Dacă cianoza nu dispare dupa administrarea de oxigen pur 100%, este necesară ventilaţia mecanică.

Fluidifierea secreţiilor deţine un rol major în contracararea obstrucţiei. Administrare de NaCl 3% în aerosoli în asociere cu bronhodilatatoare vizează evitarea

bronhospasmului. Utilitatea fiziokinetoterapiei este încă controversată. Administrarea bronhodilatatoarelor nu are un efect favorabil important deoarece

brohoconstricția este minoră în bronșiolită. Obstrucţia este produsă de mucus, resturi din necroza epitelială şi celulelor inflamatorii.

Bronhodilatatorul ( ex.Salbtamol) poate fi încercat la sugarii cu vârstă mai mare de 6 luni cu forme severe de bronşiolită. Daca scorul clinic şi SaO2 nu se ameliorează la 15-30 minute de administrare, se renunţă la terapia bronhodilatatoare.

Administrarea bronhodilatatoarelor nu are un efect favorabil important deoarece brohoconstricția este minoră în bronșiolită. Obstrucţia este produsă de mucus, resturi din necroza epitelială şi celulelor inflamatorii.

Bronhodilatatorul ( ex.Salbtamol) poate fi încercat la sugarii cu vârstă mai mare de 6 luni cu forme severe de bronşiolită. Daca scorul clinic şi SaO2 nu se ameliorează la 15-30 minute de administrare, se renunţă la terapia bronhodilatatoare.

Tratamentul etiologic Tratamentul antiviral – ribavirina, care interferă cu sintezele proteice virale este

recomandată doar sugarilor imunocompromişi (cost ridicat, rezultate divergente). Antibioterapia nu este indicată în mod constant deoarece suprainfecţia bacteriană este

rară. Este indicată la cei cu apnee recurentă,reapariţia febrei, agravarea bruscă, leucocitoză, pozitivarea CRP, sindrom radiologic de umplere alveolară. Orientativ, în aceste situații, se recomandă amoxicilină clavulanat sau o cefalosporină.

Prognostic si complicatii – evolutie favorabila in 7-10 zile Complicatii imediate – apnee , pneumotorax , atelectazie , suprainfectia bacteriana Tardive – hipereactivitate bronsica , bronsiolita obliteranta ( adenovirus , dupa o peroada

de ameliorare reapare wheezing , este secundara denudarii mucoasei bronsice si aparitiei procesului de cicarizare)

Page 6