Bronquiolitis obliterante con neumoníaorganizativa asociada a infección por Mycoplasma pneumoniae

Sr. Director:La bronquiolitis obliterante fue descrita inicialmente porLange 1 en 1901 y su asociación con neumonía organizati-va (BONO) por Gary R Epler 2 en 1985. Esta entidad, pocofrecuente, suele ser idiopática aunque se ha encontradoasociación a múltiples causas. Describimos aquí un caso debronquiolitis obliterante con neumonía organizativa asocia-da a infección por Mycoplasma, en una mujer de 49 añosque presentaba desde hacía un mes astenia, anorexia y do-lores musculares generalizados, acompañado en los últimos15 días de tos seca y dolor centrotorácico tipo pinchazo.En la exploración física destacaba febrícula y hepatomega-lia de 2 cm por debajo del reborde costal. No presentabaleucocitosis ni desviación izquierda y la velocidad de sedi-mentación globular fue de 95 mm en la primera hora. Enla bioquímica destacaba una albúmina de 3,1 g/dl, y coles-terol de 104 mg/dl, siendo el resto de los perfiles, incluidoel hepático y renal normales. En la radiografía de tórax seobservaban varias condensaciones con broncograma aéreoen ambos campos pulmonares igual que en la tomografíaaxial computarizada (TAC) torácica. Se realizó una broncos-copia con biopsia transbronquial donde no se encontraronhallazgos relevantes. Las serologías a Legionella, Chlami-dia y Coxiella fueron negativas y la de Mycoplasma IgMpositiva. Se inició tratamiento con ceftriaxona y claritromi-cina sin mejoría, sustituyendo la ceftriaxona por merope-nem. Tras 20 días de tratamiento la paciente persistía febril ysin mejoría radiológica, realizándose una nueva broncoscopiacon biopsia transbronquial, concordante esta vez con BONO.Se inició tratamiento con prednisona 1 mg/kg/día, conposterior mejoría.

El caso que presentamos se corresponde bien con los casosdescritos en la literatura. La bronquiolitis obliterante con neu-monía organizativa (BONO) 3 es una entidad que se presentatanto en varones como mujeres, entre los 40-50 años, sien-do la mayoría de los casos idiopáticos. La presentación clíni-ca más frecuente es una tos persistente, habitualmente seca,

acompañada de un cuadro febril con una duración media de2-10 semanas. La mayoría de los pacientes son diagnostica-dos al inicio de neumonía bacteriana sospechándose otraentidad al no resolverse el cuadro con la antibioterapia habi-tual. Lo más frecuente es observar en la radiografía de tórax 4

opacidades alveolares en parches, aunque también se puedever un patrón intersticial o mixto (intersticial más opacidadesalveolares), siendo rara la presencia de cavitación o derramepleural. El diagnóstico 3 viene dado por la anatomía patológi-ca siendo de utilidad la biopsia transbronquial si el tamaño dela muestra es adecuado. En la histología se observa una afec-tación de la vía aérea pequeña, bronquiolos terminales y al-véolos, encontrando un infiltrado mononuclear y tejido degranulación en la luz, con una afectación que suele ser par-cheada y un infiltrado intersticial por neutrófilos, eosinófilos,macrófagos y linfocitos que pueden ser seguidos por la proli-feración de fibroblastos y depósito de colágeno. El pronósti-co de esta enfermedad es bueno, siendo los corticoides el tra-tamiento de elección con una respuesta dramática a losmismos. La dosis es a 1 mg/kg/día de prednisona, haciendoun descenso rápido en uno o tres meses y manteniendo has-ta el primer año de tratamiento. Existen múltiples asociaciones 3 descritas en la bibliografía(enfermedades del tejido conectivo, trasplantes, infeccio-nes, etc.). La asociación de BONO e infección por Myco-plasma pneumoniae es excepcional y fue establecida en1997 por Josep M. Llibre 5 et al, existiendo otro caso pu-blicado recientemente por Edward Chan 6. El caso que publi-camos es similar a los descritos (tabla 1). El hecho de que una infección por Mycoplasma pneumo-niae pueda asociarse a BONO, parece residir, no tanto enla capacidad infectiva de este microorganismo, como en lapotencial respuesta inflamatoria que es capaz de conse-guir y que explicaría el hecho de que un tratamiento ade-cuado con macrólidos no repercuta en una mejoría clínica,y sí lo hagan los corticoides. Es necesario, ante toda patolo-gía pulmonar, recordar la posible implicación del Mycoplas-ma pneumoniae como agente etiológico, no sólo como pa-tógeno infectante, sino como en el caso de la bronquiolitisobliterante con neumonía organizativa, como posible desen-cadenante de una respuesta inflamatoria duradera.

BIBLIOGRAFÍA

1. Epler GR, Colby TV. The spectrum of bronchiolitis obliterans. Chest1983;83:161-2.2. Epler GR, Colby T, McLoud TC, Larrington CB, Gaemler EA. Bronchioli-tis obliterans organizing pneumonia. N Engl J Med 1985;312:152-8.3. Alasaly K, Muller N, Ostrow DN, Champion P, Fitzgerald JM. Cryptoge-netic organizing pneumonia. A report of 25 cases and a review of the literatu-re. Medicine 1995;74:201-11.4. Casas L, Álvarez-Castells A, Torrents C, Puy R, Sánchez C, Martínez M.Manifestaciones radiológicas de la bronquiolitis obliterante. Rev Clin Esp1991; 188:446-9.

CARTAS AL DIRECTOR

Rev Clin Esp 2002;202(9):517-21 519

TABLA 1Revisión de los casos hallados en la literatura

Casos Edad Sexo Clínica Radiología Serología Diagnóstico TratamientoM. pneumoniae BONO duración

Llibre et al 57 M Tos, febrícula, disnea Patrón alveolar Seroconversión IgG Biopsia pulmonar Prednisona Clin Inf Dis 1997 en parches ELISA abierta (1 mg/kg/día)

6 mesesChan et al 39 V Tos, disnea Patrón intersticial IgM 1:2560 Biopsia pulmonar Metilpredinisolona

Chest 1999 IgG 1: 64 por toracoscopia (1g/d) Prednisona (80 mg/d)

9 mesesNuestro 49 M Tos, dolor torácico Patrón alveolar IgM positiva Biopsia transbroquial Prednisona (1 mg/kd/día)

12 meses

5. Llibre JM, Urban A, García E, Carrasco MA, Murcia C. Bronchiolitis obli-terans organizing pneumonia associated with acute Mycoplasma pneumo-niae infection. Clin Inf Dis 1997;25:1340-2.6. Chan ED, Kalayanamit T, Lynch DA, Tuder R, Amdt P, Winn R, SchwarzMI. Mycoplasma pneumoniae associated bronchiolitis causing severe restricti-ve lung disease in adults. Report of three cases and literature review. Chest1999; 115:1188-94.

M. Villarreal García-Lomas, J. A. Vargas Núñez, Y. Romero Pizarro, M. Yebra Bango

y A. Durántez MartínezServicio de Medicina Interna I.

Clínica Puerta de Hierro. Madrid.

CARTAS AL DIRECTOR

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