bronchopneumonia indah emenk tbn edit

BAB I

PENDAHULUAN

Infeksi saluran pernapasan akut (ISPA) adalah infeksi akut yang dapat terjadi di setiap

tempat di sepanjang saluran napas dan adneksanya. Diperkirakan lebih dari 4 juta kematian

akibat ISPA, terutama ISPA bagian bawah, terjadi setiap tahun di negara berkembang.

ISPA menyebabkan sekitar 2 juta kematian pada anak usia kurang dari 5 tahun dan

merupakan penyebab utama kematian pada anak-anak kelompok usia tersebut. 1

Pneumonia merupakan salah satu bentuk ISPA yaitu suatu keradangan pada saluran

napas bagian bawah yang disebabkan oleh bermacam-macam etiologi yang ditandai

dengan gejala demam, batuk, sesak napas, dan adanya ronkhi serta gambaran infiltrat pada

foto polos dada. Pneumonia pada anak merupakan salah satu penyakit infeksi saluran

pernapasan yang serius dan banyak menimbulkan permasalahan yaitu sebagai penyebab

kematian terbesar terutama pada negara berkembang. Pneumonia disebabkan berbagai

macam etiologi seperti faktor host sendiri, bakteri, virus, jamur dan benda asing/zat kimia

yang teraspirasi. Pada anak-anak penyebab pneumonia terbanyak adalah infeksi virus,

infeksi bakteri hanya sekitar 10-30% dari semua kasus pneumonia pada anak. 2

Pada neonatus, Streptococcus Group B, Listeriae monocytogenes merupakan penyebab

pneumonia paling banyak. Virus merupakan penyebab terbanyak pada anak usia

prasekolah dan berkurang dengan bertambahnya usia. Selain itu Streptococcus

Pneumoniae merupakan penyebab paling sering pada pneumonia bakterial. Mycoplasma

Pneumoniae dan Chlamydia Pneumoniae merupakan penyebab paling sering ditemukan

pada anak berusia diatas 5 tahun. 3

Diagnosis ditegakkan berdasarkan usia yang ikut menentukan pola kuman sebagai

penyebabnya dan gejala klinis yang ditunjang dengan pemeriksaan fisik, hasil

laboratorium, dan foto polos dada. Terapi empiris antibiotika tidak dapat ditunda bila

diagnosis pneumonia telah ditegakkan meskipun secara mikrobiologis sulit ditentukan

patogen penyebabnya. 4

Sebagian besar pneumonia pada anak-anak sembuh dengan cepat dan sempurna, pada

pemeriksaan rontgen ditemukan hasil yang normal antara minggu ke 6-8. Sedangkan

sebagian kecil pneumonia pada anak-anak sembuh lebih lama (>1bulan) dan mungkin

berulang.5

1

Angka kejadian pneumonia dan angka kematian akibat pneumonia terus meningkat.

Penting bagi seorang praktisioner untuk menegakkan diagnosis pneumonia sehingga

mampu memberikan terapi yang tepat guna menurunkan angka kematian karena

pneumonia. Terapi pada pneumonia meliputi terapi spesifik dan suportif. Terapi yang tepat

dan adekuat pada pneumonia sangat menentukan prognosis. Untuk menentukan terapi yang

tepat perlu diketahui etiologi dari penyakit. Sebagian besar kasus pneumonia disebabkan

oleh infeksi mikroorganisme, seperti : bakteri, virus, dan jamur. Secara klinis biasa

berbagai penyebab pneumonia susah dibedakan.5,6

Dalam paper ini akan dibahas mengenai pneumonia termasuk bronkopneumonia dari

berbagai aspek, mulai dari definisi hingga pencegahannya.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2

2.1 Definisi

Pneumonia adalah suatu inflamasi di parenkim paru-paru. Walaupun banyak pihak

yang sependapat bahwa pneumonia adalah suatu keadaan inflamasi, namun sangat sulit

untuk merumuskan suatu definisi tunggal yang universal. Pneumonia adalah suatu penyakit

klinis sehingga didefinisikan berdasarkan gejala dan tanda klinis, dan perjalanan

penyakitnya. Salah satu definisi klasik menyatakan bahwa Pneumonia merupakan suatu

keradangan pada saluran nafas bagian bawah yang disebabkan oleh bermacam-macam

etiologi seperti bakteri, virus, jamur dan benda asing. Pnemonia ditandai oleh demam,

batuk, sesak (peningkatan frekwensi pernafasan), nafas cuping hidung, retraksi dinding

dada dan kadang-kadang sianosis. 3,4

Bronkopneumonia merupakan tipe pneumonia dimana keradangan paru terlokalisir

pada bronkiolus dan alveolus disekitarnya. Pada bronkopneumonia terdapat produksi

eksudat mukopurulen yang mengakibatkan sumbatan beberapa saluran napas kecil dan

juga mengakibatkan konsolidasi yang ”patchy” dari lobulus-lobulus disekitarnya.3,4

Gambar 1. Ilustrasi

bronchopneumonia

2.2 Epidemiologi

3

Pneumonia pada anak merupakan infeksi yang serius dan dan banyak diderita anak-

anak diseluruh dunia yang secara fundamental berbeda dengan pneumonia pada dewasa. Di

Amerika dan Eropa yang merupakan negara maju angka kejadian pneumonia masih tinggi,

diperkirakan setiap tahunnya 30 – 45 kasus per 1000 anak pada umur kurang dari 5 tahun,

16 – 20 kasus per 1000 anak pada umur 5 – 9 tahun, 6 – 12 kasus per 1000 anak pada usia

diatas 9 tahun dan remaja.2

Di RSU – Sutomo Surabaya, angka kejadian pneumonia meningkat dari tahun ke

tahun. Pada tahun 2003 dirawat sebanyak 190 anak. Tahun 2004, dirawat 231 pasien

dengan jumlah terbanyak pada anak berusia kurang dari 1 tahun (69%). Pada tahun 2005

anak yang kurang dari 5 tahun yang dirawat sebanyak 547 kasus dengan angka terbanyak

anak berusia 1-12 bulan sebanyak 337 kasus.4

Kasus pneumonia di negara berkembang tidak hanya lebih banyak tetapi juga lebih

berat dan banyak menimbulkan kematian pada anak. Insiden puncak terjadi pada anak

berumur 1-5 tahun dan menurun dengan bertambahnya usia anak. Mortalitas diakibatkan

oleh bakterimia oleh karena streptococcus pneumoniae dan Staphylococcus aureus , tetapi

dinegara berkembang berkaitan juga dengan keadaan malnutrisi dan kurang tercapainya

perawatan. Dari data mortalitas tahun 1990, pneumonia merupakan penyebab seperempat

kematian pada anak berusia dibawah 5 tahun dan 80 % terjadi di negara berkembang. 2,3

Pneumonia yang disebabkan oleh infeksi virus RSV terjadi sekitar 40 %. Dinegara

4 musim, banyak terjadi pada musim dingin hingga awal musim semi. Sedang dinegara

tropis, terjadi pada musim hujan. 3

2.3 Etiologi

Sebagian besar pneumonia disebabkan oleh mikroorganisme dan sebagian kecil

disebabkan oleh hal lain misalnya bahan kimia (hidrokarbon, lipoid substances)/ benda

yang teraspirasi. 3

Pola kuman penyebab pneumonia biasanya berbeda sesuai distribusi umur pasien.

Virus adalah penyebab paling banyak pneumonia pada anak-anak akan tetapi 20-30 %

penyebabnya merupakan bakteri. Banyak faktor yang bisa meningkatkan resiko pneumonia

seperti cacat kongenital, kekurangan sistem imun oleh karena suatu penyakit atau obat,

penyakit genetik seperti tracheoesophageal fistula, fibrosis cistik, sel bulan sabit, reflux

gastroesophageal, aspirasi benda asing, ventilasi mekanik, serta lama diopname di rumah

sakit.3

4

Pathogen penyebab pneumonia bermacam-macam, virus merupakan penyebab pada

kebanyakan kasus, seperti : adenovirus, respiratory syncytial, parainfluenza, serta virus

influenza. Pneumonia pada bayi baru lahir biasanya disebabkan oleh organisme yang

berasal dari organ genital wanita sewaktu dia hamil, termasuk Group B Streptococci,

Moraxella catarrhalis merupakan penyebab yang tidak umum atau jarang, Haemophillus

influenza penyebab yang kasusnya semakin menurun karena telah ditemukan vaksinnya,

Mycobacterium tuberculosis, lung flukes penyebab pneumonia pada anak-anak.3

Mycoplasma pneumoniae, Streptococcus pneumoniae penyebab paling umum kasus

pneumonia pada anak-anak di atas 6 tahun, Chlamydia pneumoniae menimbulkan infeksi

pada anak-anak (5-14 tahun), beberapa kasus pneumonia disebabkan oleh kontak langsung

dengan binatang, seperti : Francisella tularensis (kelinci), Chlamydia psittaci (burung),

Coxiella burnetti (domba), Salmonella choleraesuis (babi).3

Pneumococcus adalah bakteri diplococcus gram positif yang biasanya sering

ditemukan pada saluran pernafasan atas, infeksi serius biasanya disebabkan oleh 14

serotipe, seperti 14,6,18,19,23,8,9,7,1 dan 3Tabel 1. Bakteri penyebab pneumonia paling sering pada anak dengan imunocompetent dan imunocompromised yang berumur diatas 1 bulan. 3

Immunocompetent ImmunocompromisedBakteri Streptococcus pneumonia Pseudomonas spp.

Haemophillus influenza EnterobacteriaceaeStaphylococcus aureus Legionella pneumophiliaGroup A Streptococci Nocardia spp.Bordetella pertusis Rhodococcus equiMoraxella catarrhalis Actinomyces spp.Yersinia pestis Anaerobis bacteriaPasteurella multocida Enterococcus spp.Brucella spp.Francisella tularensisNeisseria meningitidisSalmonella spp.

Bacteria-like agents Mycoplasma pneumoniaeChlamydia pneumoniaeChlamydia trachomatisChlamydia psittaciCoxiella burnettiRickettsia ricketsii

Tabel 2. Dugaan bakteri penyebab pneumonia 3

Dugaan kuman penyebab

Pneumonia tanpa

Pneumonia dengan komplikasiEfusi pleura Abses paru Sepsis

5

komplikasiStreptococcus pneumoniae

++++ ++ + +++

Haemophillus influenza

++ ++ + -

Group A Streptococci

+ ++ - -

Flora mulut + +++ ++ -Staphylococcus aureus

+ ++ ++++ +++

Tabel 3. Mikroorganisme penyebab pneumonia menurut umur 3

Umur Penyebab paling sering Penyebab jarangLahir – 20 hari Bacteria

Eschericia coli Listeria monocytogenes Streptococcus group B

Bakteri An anerobic organism Group D streptococcus Streptococcus

pneumoniae Haemophillus influenza Ureplasma urealitycum

Virus Cytomegalovirus Herpes simplex virus

3 minggu – 3 bulan Bakteri Chlamydia

trachomatis Streptococcus

pneumonia (Pneumococcus)

Virus RSV Influenza virus Parainfluenza virus

1,2 dan 3 Adenovirus

Bakteri Bordetella pertusis Haemophillus influenza

type B dan nontype Moraxella catarrhalis Ureplasma urealitycum Staphylococcus aureus

Virus Cytomegalovirus

4 bulan – 5 tahun Bakteri Streptococcus


Chlamydia pneumoniae

Mycoplasma pneumoniae

Virus RSV Influenza virus Parainfluenza virus

Bakteri Haemophillus influenza Moraxella catarrhalis Staphylococcus aureus Neisseria meningitidis

Virus Varicella zoster virus

6

Adenovirus Rhinovirus Measles virus

5 tahun – remaja Bakteri Streptococcus


Chlamydia pneumoniae


Bakteri Haemophillus influenza Staphylococcus aureus Legionella

pneumophiliaVirus

RSV Influenza virus Parainfluenza virus Adenovirus Rhinovirus Epstein barr virus Varicella zoster virus

Faktor risiko pasti yang dapat mempengaruhi kejadian pneumonia adalah

malnutrisi (berat-untuk-usia- z-score <-2), berat badan lahir rendah (<2500 gram), ASI non

ekslusif, kurangnya imunisasi campak, polusi udara di dalam rumah dan kepadatan rumah.

Kemungkinan faktor risiko yang dapat mempengaruhi kejadian pneumonia adalah orang

tua yang merokok, kurangnya zinc, pengalaman ibu sebagai pengasuh, penyakit penyerta

misalnya diare, penyakit jantung, asma, pendidikan ibu, penitipan anak, kelembaban udara,

udara dingin, kekurangan vitamin A, dan polusi udara di luar rumah.11

Asma merupakan salah satu faktor resiko terjadinya pneumonia. Mekanisme utama

timbulnya asma diakibatkan oleh hipereaktivitas bronkus. Asma merupakan suatu proses

inflamasi kronik yang khas, melibatkan dinding saluran respiratorik, menyebabkan

terbatasnya aliran udara dan peningkatan reaktivitas saluran nafas. Gambaran khas adanya

inflamasi saluran respiratorik adalah aktivitas eosinofil, sel mast, makrofag, dan sel

limfosit T mukosa dan lumen saluran respiratorik. 11

Anak-anak dengan asma akan mengalami peningkatan risiko terkena radang paru-

paru sebagai komplikasi dari influenza. Bayi dan anak kurang dari 5 tahun, beresiko lebih

tinggi mengalami pneumonia sebagai komplikasi dari influenza saat dirawat di rumah

sakit. Anak-anak dengan asma lebih mungkin mengalami influenza yang merupakan faktor

risiko terjadinya pneumonia. Bayi usia 6 bulan – 2 tahun dengan asma mempunyai risiko

dua kali lebih tinggi menderita pneumonia. Untuk melihat kemungkinan terjadinya asma

pada bayi dan balita, kita dapat melihat adanya riwayat atopi pada keluarga pasien.11

7

Factor predisposisi lainnya yang mempengaruhi terjadinya pneumonia adalah

adanya kelainan congenital (contoh fistula tracheoesofagus, penyakit jantung bawaan),

gangguan fungsi imun (penggunaan sitostatika dan steroid jangka panjang, dan gangguan

system imun berkaitan dengan penyakit tertentu seperti HIV), campak, pertusis, gangguan

neuromuscular, kontaminasi perinatal, dan dan gangguan klirens mucus/sekresi seperti

pada fibrosis kistik, aspirasi benda asing atau disfungsi silier. 11

2.4 Patogenesis

Bagan 1. Patogenesis Pneumonia

Sebagian besar pneumonia timbul melalui aspirasi kuman atau penyebaran kuman

langsung dari saluran respiratorik atas. Hanya sebagian kecil sebagai akibat sekunder dari

viremia/bakterimia atau penyebaran infeksi dari intra abdomen. Pada keadaan normal

saluran napas bagian bawah tetap steril, karena dilindungi oleh mekanisme pertahanan

tubuh yang fisiologis, meliputi gerakan epitel bersilia pada mukosa, sekresi Ig A dan reflek

batuk yang juga dapat membersihkan saluran napas. Mekanisme pertahanan imunologis

dari paru juga dapat mencegah invasi organisme patologi, meliputi makrofag yang ada

alveolus dan bronkioli, sekresi Ig A dan Immunoglobulin yang lainnya.8

Saluran nafas atas

Saluran nafas bawah

Jaringan interstisial parenkim paru

Focus infeksi dalam tubuh

Aliran limfe

Aliran darah

Aspirasi dll

Pneumonia

Inhalasi droplet

8

Pneumonia terjadi bila satu atau lebih mekanisme diatas mengalami gangguan

sehingga kuman patogen dapat mencapai saluran respiratorik bagian bawah. Inokulasi

kuman patogen penyebab pada saluran napas menimbulkan respon inflamasi akut yang

berbeda yang sesuai dengan pejamunya. 8

Pneumonia oleh karena virus biasanya disebabkan oleh infeksi luas pada saluran

napas yang dibarengi oleh kerusakan langsung epitel saluran napas yang menyebabkan

obstruksi saluran napas oleh pembengkakan, sekresi yang berlebihan, dan debris seluler.

Pada bayi yang mempunyai ukuran saluran napas yang kecil lebih besar kemungkinan

untuk mengalami infeksi. Atelektasis, edema interstitiil, dan ventilasi serta perfusi yang

tidak baik yang menyertai obstruksi saluran napas dapat menyebabkan hipoksemia yang

signifikan. Infeksi saluran napas oleh karena virus dapat menjadi faktor predisposisi bagi

infeksi sekunder oleh bakteri, oleh karena mekanisme pertahanan tubuh yang normal sudah

menurun/terganggu, sekresi yang berlebihan, dan perubahan bakteri flora normal.8

Ketika infeksi bakteri terjadi di parenkim paru, terjadi berbagai macam proses

patologi dan berkembangbiaknya bakteri. Bakteri menyerang epitel saluran napas,

menghambat kerja silia, dan menyebabkan destruksi seluler sehingga terjadi respon

imflamasi pada submukosa. Infeksi yang semakin parah menyebabkan debris seluler, sel

radang, dan mukus mengendap dan menyumbat saluran napas sehingga menyebabkan

obstruksi saluran napas, dengan penyebaran infeksi yang terjadi sampai ke percabangan

bronkus.6,8

Inokulasi pathogen melalui inhalasi / hematogen

Respon imun tubuh untuk ”Clearing Mechanism”

9

“Red Hepatization”

“Gray Hepatization”

Resolusi (fibrosis paru) Lung Compliance menurun

Blood flow meningkat

Kerja jantung meningkat

Bagan 2. Proses Radang pada pneumonia

Kuman penyebab pneumonia masuk ke dalam paru melalui jalan napas secara

percikan atau ”droplet”. Proses radang pada pneumonia dibagi menjadi 4 stadium, yaitu:

(1) Stadium kongesti: kapiler melebar dan kongesti, di dalam alveolus terdapat eksudat

jernih, bakteri dalam jumlah banyak, beberapa neutrofil dan makrofag. (2) Stadium

hepatisasi merah: lobus dan lobulus yang terkena menjadi padat dan tidak mengandung

udara, warna menjadi merah dan pada perabaan seperti hepar. Dalam alveolus didapatkan

fibrin, leukosit neutrofil, eksudat dan banyak sekali eritrosit dan kuman. Stadium ini

berlangsung singkat. (3) Stadium hepatisasi kelabu: lobus masih tetap padat dan warna

merah manjadi pucat kelabu. Permukaan pleura suram karena diliputi oleh fibrin. Alveolus

terisi fibrin dan leukosit. Kapiler tidak lagi kongestif. (4) Stadium resolusi: eksudat

berkurang. Dalam alveolus makrofag bertambah dan leukosit mengalami nekrosis dan

degenerasi lemak. Fibrin diresorbsi dan menghilang. Secara patologi anatomi,

bronkopneumonia berbeda dari pneumonia lobaris dalam hal lokalisasi sebagai bercak-

bercak dengan distribusi yang tidak teratur. Dengan pengobatan antibiotika, urutan stadium

khas ini tidak terlihat.4

2.5 Klasifikasi

Pneumonia diklasifikasikan berdasarkan anatomis dan etiologis4

Pembagian anatomis meliputi :

Pneumonia lobaris

10

Pneumonia lobularis (bronkopneumonia)

Pneumonia interstitialis

Sedangkan pembagian secara etiologis meliputi :

Bakteri : diplococcus pneumonia, pneumococus, streptococcus aureus, dll.

Virus : respiratory syncitial virus, virus influenza, adeno virus dll


Jamur :Histoplasma capsulatum, Cryptococcus neoformans, Blastomyces

dermatitides, dan lain-lain

Aspirasi : makanan, kerosen (bensin, minyak tanah), cairan amnion, benda asing.

Pneumonia hipostatik

Sindrom loeffler

Secara klinis biasa, berbagai etiologi ini sulit dibedakan. Untuk terapi, perlu

diketahui penyebab dari pneumonia tersebut, sehingga kalsifikasi secara etiologis lebih

rasional daripada klasifikasi anatomis 4

2.6 Manifestasi Klinis

Tanda dan gejala klinis pneumonia bervariasi tergantung dari etiologi, usia pasien,

status pasien, dan beratnya penyakit. Manifestasi klinis bisa berat yaitu sesak, sianosis,

dapat juga gejalanya tidak terlihat jelas seperti pada neonatus. Gejala dan tanda pneumonia

dapat dibedakan menjadi gejala umum infeksi (non spesifik), gejala pulmonal, pleural, dan

ekstrapulmonal. Gejala non spesifik meliputi demam, mengigil, sefalgia dan gelisah.

Beberapa pasien mungkin mengalami gangguan gastrointestinal seperti muntah, kembung,

diare, dan sakit perut. 3

Gejala pada paru timbul biasanya timbul setelah beberapa saat proses infeksi

berlangsung. Setelah gejala awal seperti demam, batuk dan pilek, napas cuping hidung,

takipnea, dispnea, dan apnea baru timbul. Otot bantu napas intercotal dan abdomen

mungkin digunakan. Batuk biasanya muncul pada anak besar, pada neonatus jarang terjadi.

Whezzing mungkin akan ditemui pada anak-anak dengan pneumonia viral atau bronkiolitis. 3

Keradangan pada pleura biasa ditemukan pada pneumonia yang disebabkan

streptococcus pneumoniae dan Staphylococcus aureus, yang ditandai dengan nyeri dada

pada daerah yang terkena. Nyeri dapat berat sehingga dapat membatasi gerakan dinding

dada selama inspirasi dan kadang dapat menyebar ke leher dan abdomen. 3

11

Gejala ekstrapulmonal mungkin ditemukan pada beberapa kasus pneumonia. Abses

pada kulit atau jaringan lunak sering kali ditemukan pada kasus pneumonia karena

Staphlycoccus aureus. Otitis media, konjungtivitis, sinusitis dapat ditemukan pada kasus

pneumonia Streptococcus pneumoniae dan Haemophilus influenza. 3

Frekuensi napas merupakan indeks paling sensitif untuk menentukan beratnya

penyakit. Hal ini digunakan untuk mendukung diagnosis dan memantau penatalaksanaan.

Pengukuran napas dilakukan pada saat anak tenang atau tidur. WHO bahkan

merekomendasikan untuk menghitung frekuensi napas pada anak dengan batuk. Dengan

adanya batuk, frekuensi napas yang lebih cepat dari normal serta adanya tarikan dinding

dada bagian bawah ke dalam (chest indrawing), WHO menetapkan sebagai pneumonia

berat dilapangan dan memerlukan perawatan di rumah sakit untuk pemberian antibiotika. 3

Tabel 4. kriteria takipnea menurut WHO 3

Umur Laju nafas normal (frekuensi / menit)

Takipnea (frekuensi / menit)

0 bulan – 2 bulan 30 – 50 = 602 bulan – 12 bulan 25 – 40 = 501 tahun – 5 tahun 20 – 30 = 40> 5 tahun 15 – 25 = 20 Perkusi toraks tidak bernilai diagnostik, karena umumnya kelainan patologinya

menyebar. Suara redup pada perkusi biasanya oleh karena efusi pleura. Pada auskultasi

suara napas yang melemah sering kali ditemukan apabila terjadi proses peradangan

subpleural dan mengeras bila ada proses konsolidasi. Ronkhi basah halus yang khas pada

pasien yang lebih besar, mungkin tidak terdengar pada bayi. Pada bayi dan balita kecil

karena kecilnya volume toraks biasanya suara napas saling berbaur dan sulit diidentifikasi.

Terdapat perbedaan antara pneumonia yang disebabkan oleh virus dan bakteri, pada

infeksi oleh virus sering dihubungkan dengan batuk, wheezing, stridor, pada pemeriksaan

laboratorium leukosit tidak terlalu meningkat, demam kurang menonjol dibandingkan

infeksi bakteri dan biasanya disertai gejala prodromal. Pada infeksi oleh bakteri sering

dihubungkan dengan batuk, demam yang tinggi, menggigil, napas cepat, pada pemeriksaan

fisik ditemukan tanda konsolidasi paru, terdapat peningkatan leukosit (>20.000/mm3).

Namun keadaan seperti ini kadang-kadang sulit dijumpai pada seluruh kasus. Perinatal

pneumonia terjadi segera setelah kolonisasi kuman dari jalan lahir atau ascending dari

infeksi ntrauterine. Kuman penyebab terutama adalah GBS (Group B Streptococcus) selain

kuman-kuman gram negatif. Gejalanya adalag respiratory distress seperti merintih, napas

cuping hidung, retraksi, dan sianosis. Sepsis akan terjadi dalam hitungan jam, hampir

12

semua bayi akan mengarah ke sepsis dalam 48 jam pertama kehidupan. Pada bayi

prematur, gambaran infeksi oleh karena GBS menyerupai RDS (Respiratory Distress

Syndrome). 3

2.7 Pemeriksaan Penunjang

1. Penilaian Laboratorium

Pada pasien pneumonia oleh karena bakteri jumlah sel darah putih meningkat

(neutrofil) (>15000/mm3), thrombocytosis terjadi lebih dari 90 % anak dengan empyema.

Hyponatremia akibat sekunder dari meningkatnya hormon ADH. Sputum bisa menjadi

bahan pemeriksaan pada orang dewasa dan jarang diproduksi pada anak-anak dibawah 10

tahun, kualitas sputum yang baik mengandung 25 polymorphonucclear sel per field. Kultur

darah positif hanya 3-11 % pasien pneumonia. Pemeriksaan antigen bakteri pada serum

dan urin mempergunakan latex particle aglutination atau CIE memiliki sensitivitas dan

spesivisivitas yang rendah. Teknik invasive pada pasien pada pasien dengan efusi pleura

bertujuan untuk memerika cairan pleura atau dengan Flexible bronchoscopy (FB) dengan

bronchoalveolar lavage (BAL). Ada cara lain yakni open lung biopsy dipergunakan bila

cara invasive lainnya gagal dalam mendiagnosa akantetapi cara ini memiliki kelemahan

seperti dapat membentuk broncopleural fistula.3

2. Pemeriksaan Radiologi

Gambaran padat radiologi paru secara klasik dibagi menjadi 3, yaitu : alveolar

(disebabkan oleh pneumococcus dan bakteri lain), interstitial pneumonia (disebabkan oleh

virus atau mycoplasma), serta Bronchopneumonia (oleh karena S. aureus atau bakteri lain)

memiliki pola difus bilateral dengan meningkatnya batas peribroncial, adanya infiltrat

fluffy (seperti benang/rambut halus) yang kecil dan meluas ke perifer. Staphylococcal

pneumonia terkait dengan gambaran pneumatoceles dan efusi pleura (empyema).

Mycoplasma penyebab pneumonia memiliki pola yang sama dengan pola bakteri atau

virus, ditambah dengan adanya infiltrat retikuler dan retikulonoduler yang terlokalisir pada

satu lobus. Pada anak-anak konsolidasi pneumonia berbentuk spheris menyerupai tumor

pada awalnya dan selanjutnya meluas, single dengan batas tidak jelas.3

2.8 Diagnosis

Diagnosis pneumonia yang terbaik adalah berdasarkan etiologi, yaitu dengan

pemeriksaan mikrobiologik. Upaya untuk medapatkan spesimen atau bahan pemeriksaan

guna mencari etiologi kuman penyebab dapat meliputi pemeriksaan sputum, sekret

13

nasofaring bagian posterior, aspirasi trakea, dan torakosintesis pada efusi pleura,

percutaneus lung aspiration dan biopsi paru jika diperlukan. Tetapi pemeriksaan ini

banyak kendalanya, baik dari segi teknis dan biaya. Secara umum kuman penyebab

spesifik hanya dapat diidentifikasi kurang dari 50 % kasus. Dengan demikian pneumonia

didiagnosis terutama berdasarkan manifestasi klinis, dibantu dengan pemeriksaan

penunjang lainnya seperti foto polos dada. Tetapi tanpa pemeriksaan mikrobiologik,

kesulitan yang lebih besar adalah membedakan etiologi karena virus, bakteri, atau jamur

dab kuman lainnya. 3,5,6

Diagnosis pneumonia ditegakkan berdasarkan hasil anamnesis, hasil pemeriksaan

fisik dan pemeriksaan penunjang.3,5,6

1. Anamnesis.

Dalam anamnesis dicari riwayat penyakit seperti adanya demam, batuk, sesak,

tubuh kebiruan dan gejala-gejala lain. Selain itu dicari pula faktor-faktor risiko dari

penyakit ini seperti adanya riwayat menderita infeksi saluran napas akut bagian atas

sebelumnya, paparan asap rokok, penyakit-penyakit seperti kelainan kardiopulmoner atau

sistem imun, malnutrisi, riwayat kelahiran prematur serta keadaan sosial ekonomi.5

2. Pemeriksaan fisik.

Dalam pemeriksan fisik dapat dijumpai suhu tubuh yang tinggi (≥38,50C), takipneu,

retraksi (subkostal, interkostal, suprasternal), napas cuping hidung, sianosis, deviasi trakea,

tanda-tanda terdapatnya konsolidasi seperti: ekspansi dada yang berkurang; peningkatan

vokal fremitus, suara redup yang terlokalisir pada perkusi; suara napas yang melemah,

bronkial atau bronkovesikuler, rhonki, wheezing dapat terdengar pada auskultasi.3,4,5,6,7

3. Pemeriksaan penunjang 3,4,5,6,7

a. Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan sputum

Pemeriksaan sputum dilakukan secara makroskopis dan mikroskopis. secara

makroskopis diperiksa warna, kenampakan, jumlah, bau, ada tidaknya darah dan lain-

lain. Pemeriksaan mikroskopis dapat dilakukan dengan pewarnaan Gram dan

diperiksa ada tidaknya sel leukosit PMN, dan juga mikroorganisme yang seharusnya

sesuai dengan hasil kultur.

Darah tepi

14

Tergantung penyebab, pada infeksi oleh bakteri leukosit cenderung naik, sedangkan

infeksi oleh virus leukosit tidak terlalu meningkat

Kultur

Kultur darah jarang positif, kultur dari cairan pleura atau pungsi paru mempunyai

korelasi yang baik.

Kadang diperlukan pemeriksaan khusus seperti tes alergi, tes tuberkulin.

b. Pemeriksaan radiologis

Foto rontgen thorak anteroposterior dan lateral untuk memvisualisasikan infiltrat di

sekitar jantung atau diafragma dan juga untuk melokalisasi segmen paru yang sakit.

Pada bronkopneumonia didapatkan bercak-bercak infiltrat pada satu atau beberapa

lobus. Pada foto rontgen juga dapat dilihat komplikasi seperti pleuritis, atelektasis,

abses paru, pneumatokel, pneumotorak, pneumomediastinum atau perikarditis. 3,5,6

2.9 Diagnosis Banding

1. Asthma Bronchiale5

Umumnya asthma terdapat pada usia lebih dari 9-12 bulan, tapi terbanyak di atas usia 2

tahun. Perlu pula diketahui, bahwa 10-30 % dari anak yang menderita bronchiolitis

setelah agak besar menjadi penderita asthma.

Yang dapat membantu diagnosis asthma diantaranya, ialah :

- Anamnesa keluarga : penderita asthma positif atau penyakit atopik

- Serangan asthma lebih dering berulang atau episodic

- Mulai lebih akut seringkali tidak perlu didahului oleh adanya infeksi saluran

pernapasan bagian atas.

- Ekspirasi yang sangat memanjang

- Ronchi lebih terbatas

- Pulmonary inflation lebih ringan

- Laboratoris ditemukan eosinophilia

- Reaksi terhadap bronchodilator pada umumnya nyata, juga epinephrine.

2. Bronchiolitis akut5

- inflamasi di bronkiolus

- menyerang anak-anak usia di bawah 2 tahun

- karakteristik: nafas yang cepat, dada tertarik, dan wheezing

15

- ditandai dengan respiratory distress dan overdistensi pada paru

- Gambaran radiologis didapatkan hiperinflasi paru, sela iga melebar, penekanan

diafragma dan sudut costoprenikus menyempit. Diameter AP meningkat pada

fotolateral.

3. Bronchitis Acuta5

- Terjadi di bronchus

- Gejala obstruksi dan gangguan pertukaran tidak nyata atau ringan. Ronchi :

basah, kasar.

- Dapat berkembang menjadi bronchiolitis.

Pneumonia dengan penyebab bakteri maupun non bakteri dapat dilihat dengan

perbedaan diagnosis3 :

Tabel 5. Diagnosis banding pneumonia bakterial, viral, dan mycoplasma.

Bacterial Viral MycoplasmaUmur Semua Semua 5-15 tahunWaktu Musim dingin Musim dingin Semua tahunPermulaan Tiba-tiba Variabel Tiba-tibaDemam Tinggi Variabel RendahNafas cepat dan dangkal

Umum Umum Tidak umum

Batuk Produktif Nonproduktif NonproduktifGejala yang menyertai

Mild coryza, sakit abdomen

Coryza (rhinitis akut) Bullous myringitis, pharingitis

Keadaan fisik Konsolidasi, sedikit rales

Variabel Fine rales, wheezing

Leukositosis Umum Variabel Tidak umumRadiografi Konsolidasi Infiltrate difus bilateral VariabelUfusi pleura Umum Jarang Kecil dalam 10-20%

2.10 Therapi

Pengobatan pada pneumonia meliputi pengobatan spesifik dan suportif.5,6,

1. Oksigen

Bila terdapat tanda hipoksemia; gelisah, sianosis dan lain-lain. Cukup 40 %.

Kecepatan diperkirakan dari volume tidal dan frekuensi pernafasan. Di bawah 2

tahun biasanya 2 ltr/ mnt; di atas 2 tahaun hingga 4 ltr/ mnt.

16

Tabel 6. Perkiraan volume tidal menurut umur dan panjang badan

Bayi ( 50 cm )

5 tahun ( 110 cm ) 10 tahun ( 130 cm ) 15 tahun ( 160 cm )

18 ml 200 ml 300ml 500 ml

2. Humiditas

Hanya bila udara terlalu kering, atau anak dengan intubasi/ trakeostomi. Biasanya

dengan mengalirkan melalui cairan.

3. Deflasi abdomen

Bila distensi abdomen mengganggu pernafasan.Dengan sonde lambung (maag

slang) atau sonde rektal ( darm buis ).

4. Cairan dan makanan bergizi

Cairan: a) komposisi paling sederhana D5%; komposisi lain tergantung

kebutuhan. b) jumlah : 60-75 % kebutuhan total; beberapa penulis

menyatakan dapat diberikan sesuai kebutuhan maintenance.

Makanan : Bila tidak dapat peroral dapat dipertimbangkan intravena: asam

amino, emulasi lemak dan lain-lain.

5. Simtomatis

5.1 Antipiretika bila terdapat hiperpireksia. Hindari asetosal karena dapat

memperberat asidosis.

5.2. Mukolitik/ ekspektorans. Tidak menunjukan faedah yang nyata.

5.3. Antifusif umumnya tidak diberikan.

5.4. Antikonvulsan; dapat dipertimbangkan bila kejang bukan karena hipoksemia;

dapat dicoba kloralhidrat 50mg/kg/hari ( dibagi 3 dosis ) atau diazepam 05-

0.73/kgBB/kali, im/IV

6. Antiviral / antibiotika

6.1. Antiviral

Hanya untuk pnemonia viral yang berat/ cenderung menjadi berat ( disertai

kelainan jantung atau penyakit dasar yang lain ).

Table 7. Virus penyebab dan Antiviralnya

Virus Anti virus Virus Anti virusResp. sinsitialVarisela

RibavirinAnsiklovir

Influensa- ASitomegalovirus

AmantdinGaniklovir

17

6.2. Antibiotika

6.2.1. Berdasarkan usia

Tabel 8. Pemberian antibiotika pada penderita pneumonia berdasarkan umur12

Usia Etiologi Rawat jalan Rawat inap< 3 bln

3 bln – 5 thn

- Enterobacteriace (E. Colli, Klebsiella, Enterobacter)- Streptococcus pneumonia- Streptococcus group B- Staphylococcus

- Streptococcus pneumonia- Staphylococcus- H. influenzae

- Amoksisilinatau- Kloksasilinatau- amoksisilin asam klavulanikatau- Erytromicin atau- Claritromycinatau- Azitromycinatau

- Kloksasilin iv dan aminoglikosida (gentamisin, netromisin, amikasin) iv/im atau- Ampisilin iv dan aminoglikosida atau- Sefalosporin gen 3 iv (cefotaxim, ceftriaxon, ceftazidim, cefuroksim) atau- Meropenem iv dan aminoglikosida iv/im

- Ampisilin iv dan kloramfenikol iv atau- Ampisilin dan Kloksasilin iv atau- Sefalosporin gen 3 iv (cefotaxim,ceftriaxon, ceftazidim, cefuroksim) atau- Meropenem iv dan aminoglikosida iv/im

18

> 5 thn - Streptococcus pneumonia- Mycoplasma pneumonia

- Sefalosporin oral (Cefixim, cefaclor)

- Ampisilin iv atau- Erytromisin poatau- Claritromycin poatau- Azitromycin po atau- Kotrimoksasol po atau- Sefalosporin gen 3

- Amoksisilinatau- Erytromisin po atau- Claritromycin po atau- Azitromycin po atau- Kotrimoksasol po atau- Sefalosporin oral (Cefixim, cefaclor)

6.2.2. Berdasarkan perkiraan asal infeksi13,14

Tabel 9. Pemberian antibiotika pada penderita pneumonia komunitas berdasarkan

usia

Asal infeksi Rawat Jalan Rawat Inap Sakit BeratLahir – 20 hari

3 minggu – 3 bulan

4 bulan – 5 tahun

Kalau pasien panas : Azithromycin atau Erythromycin

Amoxicillin, pertimbangkan mulai diberikannya dosis awal Ceftriaxone

Ampicillin IV/IM + Gentamicin IV/IM + Cefotaxim IV

Erythromycin, bila pasien panas + Cefotaxime IV atau Cefuroxime IV

Cefotaxime IV atau Cefuroxime IV. Kalau infeksi dari pneumococcal : Ampicillin IV.

Ampicillin IV/IM + Gentamicin IV/IM + Cefotaxim IV

Cefotaxime IV + Cloxacillin atau Cefuroxime IV saja

Cefuroxime IV + erythromycin. Atau Cefotaxime IV + cloxacillin IV.

19

5 tahun

IM. Alternatif : amoxicillin- clavulanic acid, azythromycin, cefador, clarithromycin, erythromycin.

Azythromycin atau Clarithromycin atau erythromycin. Kalau terdapat infeksi pneumococcal: amoxicilli.

Cefuroxime IV + erythromycin IV. Kalau terdapat infeksi pneumococcal: Ampicillin IV

Cefuroxime IV + erythromycin IV.

Tabel 10. Pemberian antibiotika pada penderita pneumonia nosokomial onset dini

Perkiraan Kuman AntibiotikaStreptococcus pneumoniaeyHaemophilus influenzaeMethicillin-sensitive StaphyloccocusaureusAntibiotic-sensitive entericGram-negative bacilli:Escherichia coliKlebsiella pneumoniaeEnterobacter speciesProteus speciesSerratia marcescens

Third-generation cephalosporins(ceftriaxone, cefotaxime)orfluoroquinolones(moxifloxacin, levofloxacin)orb-lactam/b-lactamase inhibitor(amoxicillin/clavulanic acid;ampicillin/sulbactam)orcarbepenems (ertapenem)orthird-generation cephalosporinsplus macrolideormonobactam plus clindamycin(for b-lactam– allergic patients)

Tabel 11. Pemberian antibiotika pada penderita pneumonia nosokomial onset lambat

Perkiraan Kuman Antibiotika

Kuman pada table 10 and MDR Antipseudomonal cephalosporin

20

pathogen

Pseudomonas aeruginosa

Klebsiella pneumoniae

(ESBL)

Acinetobacter species

MRSA

Legionella pneumophila

(cefepime, ceftazidime)

atau

antipseudomonal carbepene

(imipenem or meropenem)

atau

beta-lactam/beta-lactamase inhibitor

(piperacillin-tazobactam)

+/-

fluoroquinolone

(ciprofloxacin or levofloxacin)

atau

aminoglycoside (amikacin, gentamicin,

atau tobramycin)

cefoperazone/sulbactam +

fluoroquinolones or aminoglycosides

plus ampicillin/sulbactam

atau

fluoroquinolone (ciprofloxacin) plus

aminoglycoside

plus

linezolid or vancomyciny

plus

azithromycin or fluoroquinolone

7. Obat khusus :

Tergantung penyebab, misal diberikan tuberkulostatika

8. Kortikosteroid

Kadang-kadang diberikan pada kasus-kasus yang berat (konsolidi masif),

atelektasis, infiltrasi milier (dengan sesak dan sianosis), diberikan dalam jangka

pendek.

2.11 Komplikasi

Efusi parapneumonik

21

Empyema

Pneumatocele

Bronchiectasis

Abses paru

2.12 Prognosis

Sebagian besar pneumonia pada anak-anak sembuh dengan cepat dan sempurna,

pada pemeriksaan rontgen ditemukan hasil yang normal antara minggu ke 6-8. Sedangkan

sebagian kecil pneumonia pada anak-anak sembuh lebih lama (lebih dari 1 bulan) dan

mungkin berulang.3

Dengan terapi adekuat, mortalitas kurang dari 1%. Tergantung pada umur anak,

beratnya penyakit dan penyulit yang menyertai seperti3:

- Apneu yang berkepanjangan

- asidosis respiratorik berat yang tidak terkompensasi

- dehidrasi berat yang tidak segera ditanggulangi

- disertai dengan kelainan lain seperti penyakit jantung

congenital, cystic fibrosis pancreas dan immunodefisiensi

2.13 Pencegahan

Imunisasi dapat mengurangi insiden dari pneumonia yang penyebabnya dapat

dicegah dengan vaksin. Mengurangi lama penggunaan ventilator dan penggunaan

antibiotika hanya bila diperlukan dapat mencegah pneumonia. Meninggikan posisi kepala

30 hingga 45 derajat untuk mencegah aspirasi, peralatan suction dan larutan salin harus

steril. Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan penggunaan sarung

tangan saat melakukan prosedur invasif dapat mencegah transmisi nosokomial dari

infeksi.3

- Perbaikan sosial ekonomi: perumahan, sanitasi, nutrisi,

hygienene4

- Bila ada faktor predisposisi: pengobatan dini dan adekuat,

bila mungkin menjauhkan infeksi.4

- Vaksin khusus: pneumococcus dengan vaksin 23-valent

pneumococcal, Haemophillus Influenza dengan Vaksin konjugat H. Influenza memiliki

22

jadwal yang rutin diberikan pada anak-anak, atau dengan rifampin prophylaxis untuk

yang beresiko tinggi terkena.3

BAB III

LAPORAN KASUS

23

3.1 IDENTITAS PENDERITA

Nama : An. S

Umur : 16 Bulan

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Pagak 04/02, Pasuruan, Jawa Timur

Tgl MRS : 18 September 2014 Pkl. 11.53 WIB

3.2 HETEROANAMNESA (IBU)

Keluhan utama :

Batuk dan sesak

Riwayat penyakit Sekarang :

Sesak mulai sehari sebelum MRS dan semakin memberat disertai

batuk dan jantung berdebar namun tidak disertai panas. Riwayat kejang,

menggigil, dan berkeringat pada malam hari disangkal. Dikatakan pasien semakin

rewel dan tampak lemas. Mual dan muntah tidak dialami pasien. Nafsu makan dan

minum pasien menurun sejak pasien sakit. Namun buang air besar dan buang air

kecil dikatakan biasa atau normal.

Riwayat penyakit sebelumnya :

Pasien memiliki riwayat sering sakit-sakitan dan batuk disertai dahak

dan terdengar bunyi grok-grok. Hal ini dirasakan sejak pasien berumur 6 bulan.

Batuk dikatakan memberat saat pagi hari. Sejak mengalami batuk, berat badan

pasien dikatakan naik turun. Riwayat minum ASI sejak pasien lahir sampai

sekarang. Sejak umur 6 bulan pasien diberi nasi tim dan susu formula dari

puskesmas. Namun berat badan tidak mengalami kenaikan walau sudah makan

banyak. Kadang-kadang pasien juga mengalami diare.

Riwayat pengobatan :

Pasien sudah pernah MRS sebanyak 2 kali. MRS pertama tanggal 26 Oktober

2013 dengan keluhan panas tinggi, mencret, batuk dan sempat tidak sadar. Pasien

dirawat selama 10 hari di rumah sakit, saat KRS kondisi pasien dikatakan tidak

membaik. Tanggal 11 November 2013 pasein kembali MRS dengan keluhan

24

batuk. Pasien dirawat selama 5 hari, saat KRS kondisi pasien dikatakan tidak

membaik.

Riwayat keluarga :

Ayah pasien dikatakan memiliki riwayat alergi, mengalami gatal-gatal saat

pagi hari. Keluhan serupa tidak dialami oleh anggota keluarga lainnya.

Ibu pasien memiliki riwayat alergi obat, serta bersin-bersin pada pagi hari. Nenek

pasien dikatakan memiliki riwayat penyakit asma. Keluhan serupa tidak dialami

oleh anggota keluarga lainnya.

Riwayat Sosial dan lingkungan

Keluarga pasien berjumlah 4 orang yang tinggal serumah. Pasien adalah anak

kedua. Pasien tinggal satu kamar dengan kedua orang tuanya. Di rumah tidak

terdapat hewan peliharaan, ayam milik tetangga, dan merpati. Rumah pasien

berada dekat dengan pabrik rokok, tetapi ayah dan ibu pasien tidak pernah

merokok. Dikatakan kamar tidur pasien mendapatkan cahaya matahari yang

cukup dan ventilasi udara yang cukup.

Dikeluarga pasien berjumlah 3 orang yang tinggal serumah. Pasien adalah anak

pertama. Pasien tinggal satu kamar dengan kedua orang tuanya. Dirumah tidak

terdapat hewan peliharaan, ayam milik tetangga, dan merpati. Ayah pasien adalah

seorang perokok, dimana ayah pasien dikatakan merokok di luar ruangan namun

tidak pernah merokok di depan pasien. Dikatakan kamar tidur pasien mendapatkan

kurang cahaya matahari (sedikit gelap), lembab, dan ventilasi udara kurang.

Riwayat persalinan

Pasien lahir di puskesmas, spontan, langsung menangis, BBL: 3000 gram.

Tidak ada riwayat kuning maupun kebiruan.

Pasien lahir di dokter, spontan, langsung menangis, BBL : 2800 gram, Panjang

badan lahir 51 cm. Tidak ada riwayat kuning maupun kebiruan.

Riwayat imunisasi :

Pasien mendapatkan imunisasi Polio 2 kali dan DPT 2 kali di puskesmas.

25

Pasien mendapatkan imunisasi BCG 1 kali, campak 1 kali, DPT 3 kali, polio 4x,

dan Hepatitis B 3x. Imunisasi didapatkan di puskesmas.

Riwayat nutrisi :

ASI murni : sejak lahir - sekarang

Susu formula : 2 minggu – sekarang on demand

Bubur susu : 6 bulan – sekarang frekuensi 2-3 kali sehari

Nasi tim : 10 bulan – sekarang frekuensi 2-3 kali sehari

Makanan dewasa : belum

Riwayat tumbuh kembang :

Menegakkan kepala : 2 bulan

Berbalik : -

Duduk : -

Merangkak : -

Berdiri dengan bantuan : -

Berdiri sendiri ; -

Jalan : -

Berbicara : -

3.3 PEMERIKSAAN FISIK

Status present :

Kesadaran : Composmentis

RR : 50x/menit

Nadi : 110 x/menit

T ax : 36,4 0C

Berat badan : 5,6 Kg

BBI : 10 kg

Waterlow : 56% (Gizi buruk)

Panjang Badan : 72 cm

TB/U : z-score < (-3)

BB/U : z-score < (-3)

26

BB/TB : z-score < (-3)

Lingkar kepala : 43 cm

Status general :

Kepala : Normocephali, UUB terbuka, cekung (-)

Mata : an -/-, ikt -/-, Rp +/+ isokor

THT :

o Telinga : Sekret (-)

o Hidung : Nafas Cuping Hidung (+)

Sekret jernih (+)

Mukosa cyanosis (-)

o Tenggorokan : Faring hiperemis (-)

Tonsil T1 / T1 hiperemis (+)

Leher : Pembesaran kelenjar getah bening -/-. Kaku kuduk (-)

Thoraks

Cor :

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis teraba MCL, RV Heave (-)

Perkusi : Batas kanan PSL kanan

Batas kiri MCL kiri

Batas atas ICS II

Auskultasi : S1S2 Normal regular, mur mur (-)

Po :

Inspeksi : Bentuk thorax normal.

Dada simetris statis dan dinamis

Retraksi Subcostal (-), Retraksi intercostal (-)

Palpasi : Fokal fremitus (-)

Perkusi : Sonor/Sonor

Aukultasi : wh +/+, rh +/+ basah kasar

Abdomen :

Inspeksi : Benjolan (-), Distensi (-)

Auskultasi : Bising Usus (+) Normal

Perkusi : Asites (-), Nyeri ketok epigastrium (-)

27

Palpasi : Hepar / Lien teraba, nyeri tekan epigatrium (-)

Extremitas : akral hangat (+), sianosis (-)

3.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil pemeriksaan laboratorium:

Darah lengkap tanggal 18-09-2014:

Result Hasil Expected values Unit Rujukan

WBC 13,2 4,3-10,5 103/uL Tinggi

LYM 3,0 1,2-3,4 103/uL Normal

MID 1,3 0,1-0,6 103/uL Tinggi

GRA 8,9 1,4-6,5 103/uL Tinggi

LYM % 22,7 20,5-51,1 % Normal

MID% 9,8 1,7-9,3 % Normal

GRA% 67,5 42,2-75,2 % Normal

RBC 3,85 4,00-6,00 106/uL Rendah

HGB 10,9 11,0-16,0 g/dL Rendah

HCT 33,1 35,0-60,0 % Rendah

MCV 66,0 80,0-99,0 fL Normal

MCH 28,3 27,0-31,0 pg Normal

MCHC 32,9 33,0-37,0 g/dL Normal

RDW 14,1 11,6-13,7 % Normal

PLT 366 150-450 103/uL Normal

MPV 7,1 7,8-11,0 fL Normal

PCT 0,260 0,100-0,600 % Normal

PDW 14,3 8,0-25,0 % Normal

Darah lengkap tanggal 19-09-2014

Result Hasil Expected values Unit Rujukan

WBC 8,3 4,3-10,5 103/uL Tinggi

LYM 3,0 1,2-3,4 103/uL Normal

MID 1,2 0,1-0,6 103/uL Tinggi

GRA 4,7 1,4-6,5 103/uL Tinggi

28

LYM % 33,5 20,5-51,1 % Normal

MID% 14,0 1,7-9,3 % Normal

GRA% 52,5 42,2-75,2 % Normal

RBC 3,62 4,00-6,00 106/uL Rendah

HGB 10,3 11,0-16,0 g/dL Rendah

HCT 30,5 35,0-60,0 % Rendah

MCV 84,2 80,0-99,0 fL Normal

MCH 28,5 27,0-31,0 pg Normal

MCHC 33,8 33,0-37,0 g/dL Normal

RDW 13,8 11,6-13,7 % Normal

PLT 360 150-450 103/uL Normal

MPV 7,3 7,8-11,0 fL Normal

PCT 0,263 0,100-0,600 % Normal

PDW 13,4 8,0-25,0 % Normal

Urinalisis tanggal 24-09-2014

Urine lengkap

-Glukosa

-Bilirubin

-Keton

-SG (Berat jenis)

-Blood

-pH

-Protein

-Urobilin

-Nitrit

-Leukosit

Sedimen

-Eritrosit

-Leukosit

-Epitel

Neg

Neg

Neg

1,005

Neg

6,0

Neg

Neg

Neg

Neg

0-1 plp

0-1 plp

0-2 plp

Imunologi 20 September 2014

29

Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Normal

T4 0,45 0,8-2 ng/ml

Hasil Pemeriksaan lab tanggal 19-09-214

Nama Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Albumin 4,8 3,8-5,1 gr/dl

Urea Nitrogen (BUN) 10 6-20 mg/dl

Serum Kreatinin 0,6 (L: <1,3) (P<1,3) mg/dl



Endokrinologi/Hormon

T-4

TSH

64,64

6,08

64-154

0,25-5,0 iu/ml



Faal Hati

SGOT

SGPT

23,4

10,0

(L: <39 P: <31) u/l

(L: <41 P: <31) u/l

Pemeriksaan Radiologi

30

=

Foto Thorax AP

Paru : Aerasi paru baik, infiltrat kedua paru

Cephalisasi (-)

Hilus : normal

Cor : tidak membesar, CTR normal

Aortic arch: tidak dilatasi

Mediastinum superior: tidak melebar

Sinus costophrenicus dan diafragma normal

Soft tissue normal dan skeletal system normal

Kesan: Tidak tampak cardiomegaly

Gambaran bronkopneumonia

3.5 DIAGNOSIS KERJA

Bronkopneumonia + Gizi buruk

3.6 PENATALAKSANAAN

MRS (rawat inap)

PLANNING

A. Planning Diagnostik :

31

Foto Ro Thoraks (AP)

B. Planning Monitoring :

Vital sign

Cairan masuk – cairan keluar

Tanda-tanda gagal nafas

3.7 FOLLOW UP PASIEN DI RUANGAN

Tabel 10. Follow up pasien di ruangan

Tanggal SOA Planning

18/9/201

4

S = Batuk (+), Sesak napas (+), Panas badan (-), muntah (-), tidur terganggu rewel (+) , makan - minum menurun, BAB (+), BAK (+)

OBJECTIVE

Status present : KU : lemah Kesadaran: Composmentis RR : 58 x/menit irreguler Nadi : 130 x/menit T ax : 37oC

Status general : Kepala : a/i/c/d : -/-/-/-

PCH (+) Leher: pembesaran KGB

(-) Thoraks : Cor : S1S2 tunggal, mur mur (-) Po : Rh +/+, Wh +/+ Abdomen : Distensi (-),

BU (+) N, H/L ttb Extremitas : akral hangat

(+), oedema (-)

A : Bronchopneumonia + Gizi Buruk

Tx

Inf. D5 ½ 6tpm

Inj. Vicc 3x250 mg

Gentamicin 1x20 mg

Dexamethason 3x1 mg

Antrain 2x75 mg

Nebul PZ ventolin ½ respul

2x berurutan di IGD selang

15 menit, lanjut di ruangan

tiap 6 jam

Pasang sonde

Pdx

DL, SGOT, SGPT, Rapid Test

32

19/9/201

4

S = Batuk (+), Sesak napas (+), Panas badan (+), muntah (-), tidur terganggu rewel (+) , makan - minum menurun, BAB (+), BAK (+)

OBJECTIVE

Status present : KU : lemah Kesadaran: Composmentis RR : 52 x/menit irreguler Nadi : 130 x/menit T ax : 38,2oC


PCH (+) Leher: pembesaran KGB


BU (+) N, Hepatomegali (+) Extremitas : akral hangat

(+), oedema (-)

A:Bronchopneumonia + Gizi Buruk

Tx

Inf. D5 ½ NS 200cc/24jam

Inj. Ceftriaxon 500mg drip

NS 30cc selama 30 menit

Dexamethason 3x1mg

Ranitidin 2x6 mg

Santagesik 3x75mg

PO: Paracetamol 4x3cc

Vit. A 200.000 IU

Folavit/zinc/BC/C/E

Nebul PZ Ventolin ½

respul/6 jam

F75 8x50cc

Pdx

Hapusan, Ur: Kreatin,

albumin, mantoux test

20/9/201

4

S = Batuk (+), Sesak napas (+) menurun, Panas badan (+), muntah (-), tidur terganggu rewel (+) , makan - minum menurun, BAB (+), BAK (+)

OBJECTIVE

Status present : KU : lemah Kesadaran: Composmentis RR : 50 x/menit Nadi : 125 x/menit T ax : 37,8oC


PCH (-) Leher: pembesaran KGB

(-) Thoraks : Cor : S1S2 tunggal, mur mur (-)

Tx

Inf. D5 1/11 NS

200cc/24 jam

Inj. Ceftriaxon

2x500 mg

Dexamethason 3x1mg

Ranitidin 2x6mg

Santagesik 3x75mg

PO: Paracetamol

Folavit

Nebul PZ

ventolin ½ respul/6jam

F75 8x75cc

33

Po : Rh +/+, Wh +/+ Abdomen : Distensi (-),

BU (+) N, H/L ttbExtremitas : akral hangat (+), oedema (-)

A : Bronchopneumonia + Gizi buruk

Pdx

T3, T4, TSH

21/9/201

4


OBJECTIVE

Status present : KU : lemah Kesadaran: Composmentis RR : 48x/menit Nadi : 120 x/menit T ax : 38,2oC






Tx

Inf. D5 1/11 NS

200cc/24 jam

Inj. Ceftriaxon

2x500 mg

Dexamethason 3x1mg

Ranitidin 2x6mg

Santagesik 3x75mg

PO: Paracetamol

Folavit

Nebul PZ


F75 8x75cc

22/9/201

4


OBJECTIVE

Status present : KU : lemah Kesadaran: Composmentis RR : 46 x/menit Nadi : 128 x/menit T ax : 38,2oC

Tx

Inf. D5 1/11 NS

200cc/24 jam

Inj. Ceftriaxon

2x500 mg

Ranitidin 2x6mg

Santagesik 3x75mg

PO: Paracetamol

34






Folavit

Nebul PZ


F75 8x75cc

23/9/201

4

S = Batuk (+), Sesak napas (-), Panas badan (-), muntah (-), tidur terganggu rewel (-) , makan - minum (+), BAB (+), BAK (+)

OBJECTIVE

Status present : KU : lemah Kesadaran: CM RR : 32 x/menit irreguler Nadi : 122 x/menit isi

cukup T ax : 36,5oC






Tx

Inf. D5 1/11 NS

200cc/24 jam

Inj. Ceftriaxon

2x500 mg

Ranitidin 2x6mg

Santagesik 3x75mg

PO: Paracetamol

Folavit

Nebul PZ


F100 8x75cc

Pdx

2 minggu cek T3, FT4,

TSH ulang

35

BAB IV

PEMBAHASAN

Pasien, APR, Laki-laki, 10 bulan, didiagnosis dengan Bronco Pneumonia dan

Hipereaktifitas Bronkus. Penegakkan diagnosis Broncopneumonia dan Hipereaktifitas

Bronkus didapatkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang

telah dilakukan.

Perbandingan Teori dan Kasus

Teori Kasus

Anamnesis

Dalam anamnesis dicari riwayat

penyakit seperti adanya demam, batuk,

sesak, tubuh kebiruan dan gejala-gejala

lain.

Selain itu dicari pula faktor-faktor

risiko dari penyakit ini seperti

- Adanya riwayat menderita

infeksi saluran napas akut

bagian atas sebelumnya

- Paparan asap rokok

- Malnutrisi

- Riwayat kelahiran prematur

- Berat badan lahir rendah

(<2500 gram),

- Asi non ekslusif

- Kurangnya imunisasi campak

- Pengalaman ibu sebagai

pengasuh

Anamnesis

Pasien dikeluhkan batuk sejak 1 bulan

SMRS. Batuk disertai dahak yang

dikeluhkan sulit untuk dikeluarkan.

Batuk timbul terutama pada malam

hari (udara dingin), tidak ada tanda-

tanda kebiruan. Pasien juga dikeluhkan

panas badan sejak 3 hari SMRS. Suhu

tertinggi yang terukur oleh ibu 390C.

Pasien memiliki riwayat sering batuk

pilek. Hal ini dirasakan sekitar 2 bulan

sekali. Namun batuk pilek dialami

paling lama satu minggu baru

mengalami perbaikan. Batuk terjadi

apabila udara dingin, disertai bunyi

grok-grok dan pada saat tidur pasien

dikatakan juga terdengar bunyi grok-

grok.

Ibu pasien memiliki riwayat alergi

obat, serta bersin-bersin pada pagi hari.

36

- Penyakit penyerta misalnya

diare, penyakit jantung, asma.

- Riwayat atopi pada keluarga.

- Kelembaban udara dan udara

dingin

- Keadaan sosial ekonomi.

- Penyakit-penyakit seperti

kelainan kardiopulmoner atau

sistem imun.

Nenek pasien dikatakan memiliki

riwayat penyakit asma.

Pasien tidak mendapatkan ASI

ekslusif.

Ayah pasien adalah seorang perokok.

Dikatakan kamar tidur pasien

mendapatkan kurang cahaya matahari

(sedikit gelap), lembab, dan ventilasi

udara kurang.

Tidak terdapat penyakit penyerta

lainnya pada pasien.

Pemeriksaan fisik

Dalam pemeriksan fisik dapat dijumpai

suhu tubuh yang tinggi (≥38,50C),

takipneu, retraksi (subkostal,

interkostal, suprasternal), napas cuping

hidung, sianosis, deviasi trakea, tanda-

tanda terdapatnya konsolidasi seperti:

ekspansi dada yang berkurang;

peningkatan vokal fremitus, suara

redup yang terlokalisir pada perkusi;

suara napas yang melemah, bronkial

atau bronkovesikuler, rhonki, wheezing

dapat terdengar pada auskultasi.3,4,5,6,7

Pemeriksaan Fisik

Suhu terukur 36,5 0C (dengan obat penurun

panas) karena malam sebelumnya pasien

demam tinggi dengan suhu 390C. Tidak

terdapat takipneu, retraksi subcostal, napas

cuping hidung, sianosis, deviasi trakea,

tanda-tanda terdapatnya konsolidasi seperti:

ekspansi dada yang berkurang; peningkatan

vokal fremitus, suara redup yang terlokalisir

pada perkusi; suara napas yang melemah.

Suara nafas Bronkovesikuler. Namun dapat

terdengar rhonki basah kasar dan wheezing

pada auskultasi.

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan sputum

Pemeriksaan sputum dilakukan

secara makroskopis dan

mikroskopis. secara makroskopis

diperiksa warna, kenampakan,

Pemeriksaan Penunjang

Tidak dilakukan pemeriksaan sputum dan

kultur darah pada pasien ini.

Pada pemeriksaan darah lengkap ditemukan

leukositosis dengan dominan neutrofil

dimana mengindikasikan infeksi bakteri.

Terdapat juga peningkatan basofil yang

37

jumlah, bau, ada tidaknya darah

dan lain-lain. Pemeriksaan

mikroskopis dapat dilakukan

dengan pewarnaan Gram dan

diperiksa ada tidaknya sel

leukosit PMN, dan juga

mikroorganisme yang seharusnya

sesuai dengan hasil kultur.

Darah tepi

Tergantung penyebab, pada

infeksi oleh bakteri leukosit

cenderung naik, sedangkan

infeksi oleh virus leukosit tidak

terlalu meningkat

Kultur

Kultur darah jarang positif, kultur

dari cairan pleura atau pungsi

paru mempunyai korelasi yang

baik, sedangkan kultur dari

saluran napas hasilnya kurang

dapat dipercaya.

Kadang diperlukan

pemeriksaan khusus seperti tes

alergi, tes tuberkulin.

b. Pemeriksaan radiologis

Foto rontgen thorak

anteroposterior dan lateral untuk

memvisualisasikan infiltrat di

sekitar jantung atau diafragma

dan juga untuk melokalisasi

segmen paru yang sakit. Pada

mengindikasikan adanya reaksi alergi akibat

pengeluaran histamin.

Pada pemeriksaan rontgen thorax ditemukan

gambaran infiltrate pada kedua lapang paru

serta ditemukan air bronchogram.

38

bronkopneumonia didapatkan

bercak-bercak infiltrat pada satu

atau beberapa lobus. Pada foto

rontgen juga dapat dilihat

komplikasi seperti pleuritis,

atelektasis, abses paru,

pneumatokel, pneumotorak,

pneumomediastinum atau

perikarditis.

Bronkopneumonia merupakan tipe pneumonia dimana keradangan paru terlokalisir

pada bronkiolus dan alveolus disekitarnya. Pada bronkopneumonia terdapat produksi

eksudat mukopurulen yang mengakibatkan sumbatan beberapa saluran napas kecil dan

juga mengakibatkan konsolidasi yang ”patchy” dari lobulus-lobulus disekitarnya.

Pneumonia pada anak merupakan infeksi yang serius dan dan banyak diderita anak-anak

diseluruh dunia yang secara fundamental berbeda dengan pneumonia pada dewasa.

Penyebab paling sering pada usia 4 bulan- 5 tahun adalah bakteri (Streptococcus

pneumonia, Chlamydia pneumoniae,Mycoplasma pneumoniae) dan Virus (RSV, Influenza

virus, Parainfluenza virus, Adenovirus, Rhinovirus, Measles virus). Pada anamnesis kita

dapatkan Pasien dikeluhkan batuk disertai dahak sejak 1 bulan SMRS, pasien juga

dikeluhkan panas badan sejak 3 hari SMRS. Suhu tertinggi yang terukur oleh ibu 390C.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan rhonki basah kasar dan wheezing pada auskultasi. Pada

pemeriksaan darah lengkap ditemukan leukositosis dengan dominan neutrofil dimana

mengindikasikan infeksi bakteri. Tidak dilakukan kultur darah pada pasien ini, namun

kemungkinan penyebab dari pneumonia yang tersering adalah Streptococcus pneumonia,

Chlamydia pneumoniae,Mycoplasma pneumoniae. Pada pemriksaan rontgen thorax

ditemukan gambaran infiltrate pada kedua lapang paru serta ditemukan air bronchogram

yang merupakan diagnosis pasti dari broncopneumonia.

Hiperaktifitas bronkus merupakan salah satu faktor risiko terjadinya pneumonia

pada bayi dan anak. Hipereaktifitas bronkus bias dilihat dari adanya riwayat atopi pada

keluarga pasien. Pada pasien ini, terdapat riwayat atopi, ibu pasien memiliki riwayat alergi

obat, serta bersin-bersin pada pagi hari. Nenek pasien dikatakan memiliki riwayat penyakit

asma.

39

Terdapat pula terjadinya faktor risiko lain terjadinya pneumonia yaitu pasien tidak

mendapatkan ASI ekslusif, ayah pasien adalah seorang perokok, dikatakan kamar tidur

pasien mendapatkan kurang cahaya matahari (sedikit gelap), lembab, dan ventilasi udara

kurang.

Pengobatan pada pneumonia meliputi pengobatan spesifik dan suportif berupa

oksigenasi, humiditas, deflasi abdomen, cairan dan makanan bergizi, Pengobatan

simptomatis berupa antipiretika, mukolitik/ ekspektorans, antifusif, antikonvulsan antiviral

/ antibiotika, dan kortikosteroid. Antibiotika yang diberikan pada usia 6 bulan – 6 tahun

dalam kondisi rawat inap adalah Seftriakson atau nafsilin + kloramfenikol, apabila

berdasarkan perkiraan asal infeksi dari lingkungan berupa apabila ringan digunakan

Aminopenisilin: amoksisilin atau makrolid: eritomisin, apabila berat digunakan

Sefalosporin generasi II/II: sefuroksim + makrolid: eritomisin. Pada pasien ini diberikan

terapi suportif dan simptomatis yaitu antipiretika Sanmol 3 x 2/3 cth PO Inj. Cefotaxim 3 x

250 mg IV, Dexamethason 3 x 1/3 mg PO, Bisolvon syrup 3 x 1/3 cth PO ,Ventolin nebule

½ + NaCl 2cc @ 8 jam.

Sebagian besar pneumonia pada anak-anak sembuh dengan cepat dan sempurna,

pada pemeriksaan rontgen ditemukan hasil yang normal antara minggu ke 6-8. Sedangkan

sebagian kecil pneumonia pada anak-anak sembuh lebih lama (lebih dari 1 bulan) dan

mungkin berulang.3 Pada pasien ini prognosis pada umumnya baik dilihat dari respon terapi

yang baik ditandai dengan tidak adanya keluhan demam, batuk yang sudah mulai

berkurang serta pada pemeriksaan fisik ditemukan suara rhonki yang menurun dan suara

wheezing yang sudah tidak terdengar serta tidak ditemukan tanda-tanda dehidrasi serta

sesak nafas.

40

BAB V

KESIMPULAN

Adapun simpulan dari responsi kasus ini adalah sebagai berikut :

1. Pasien didiagnosis dengan Bronkopneumonia dan Hipreaktivitas Bronkus dikarenakan

anamnesis ditemukan keluhan batuk dan demam dari anamnesis. Pemeriksaan fisik

ditemukan rhonki dan wheezing pada auskultasi dada.

2. Hasil pemeriksaan darah lengkap ditemukan gambaran leukositosis dengan dominan

peningkatan neutrofil yang mencerminkan adanya infeksi bakteri, peningkatan eosinofil

dan basofil yang mencerminkan adanya reaksi alergi.

3. Terapi yang diberikan untuk pasien adalah antibiotik, anti inflamasi, pengencer dahak

dan bronkodilator.

4. Prognosis pasien ini tergolong baik, karena respon tubuh pasien terhadap pengobatan

baik, pada followup terakhir sudah tidak ditemukan adanya demam, rhonki dan wheezing.

41

bronchopneumonia indah emenk tbn edit

Documents