ESCAP Expert Article: Borderline személyiségzavar serdülőkorban

Peter Fonagy, Mario Speranza, Patrick Luyten, Michael Kaess, Christel Hessels, Martin Bohus European Child and Adolescent Psychiatry - 2015. augusztus

An expert research review with implications for clinical practice

Bevezetés

BPD diagnózis serdülőkorban? Aggodalmak:

Stigma félelem → fenntartja a negatív sztereotípiát, ↓ beavatkozás és

edukáció lehetősége, ↑ nem megfelelő dg., iatrogén ártalmak Normál serdülőkori zűrzavar vs. BPD Személyiségfejlődés befejezetlensége

Serdülőkori BPD fenomenológiája Serdülőkor – nem tekinthető egy (egységes) fejlődési időszaknak Nincsenek egységes, fejlődésre fókuszáló BPD kritériumok Jelen pszichiátriai klasszifikációs rendszerek szerint

Személyiségzavar kategóriák akkor alkalmazhatók gyermekekre és fiatalokra, ha a maladaptív személyiségvonások pervazívnak és tartósnak (min. 1 év) bizonyulnak, és vélhetőleg nem az adott fejlődési szakasz sajátosságai

BPD dg. reliabilitása és validitása közép-késő serdülőkorban összehasonlítható a felnőttkorival

Számos nemzeti guideline elismeri a BPD dg. jogosságát és szükségességét serdülőkorban

DSM-IV kritériumok szerint serdülőkori BPD prevalenciája hasonló/magasabb mint felnőtt korban 3% a lakosság körébe 11% a járóbeteg ellátásban Akár 50% a fekvőbeteg ellátásban

Magas a társuló mentális zavarok aránya és rossz a kimenetel

Serdülőkori BPD fenomenológiája Felnőtt korban BPD fő jellemzői

Az interperszonális kapcsolatok, énkép és érzelemreguláció instabilitása és jelentős impulzivitás többféle kontextusban

Félelem az elutasítástól, a bizalom és együttműködés nehézségei, szégyen, negatív én- és testkép, intermittáló ellenségesség

Különbségek serdülőkorban Gyakoribbak az „akut” (cselekvéses) tünetek

Önsértés, öngyilkos viselkedés, impulzív és önpusztító viselkedések, inadekvát harag

Tartós jellemzők ritkábbak Instabil kapcsolatok, identitászavarok De a a legjellemzőbb kritériumok között szerepeltek

Elhagyatástól való félelem, üresség érzés, az én-észlelés zavarai, specifikus kapcsolatoktól való függés az identitás érzésének fenntartásához

Serdülőkori BPD fenomenológiája Egyéni tünetek megjelenése változhat idővel, de

megfelelő diagnózis felállítható a BPD fő diszfunkcionális területeinek figyelembe vételével Affektív diszreguláció Interperszonális zavarok és impulzivitás Viselkedéses diszreguláció

Dimenzionális megközelítés hasznosabb Új diagnosztikus entitások (DSM-5 Section III)

Non-suicidal self-injury (NSSI) disorder Suicidal behaviour disorder

! Leíró diagnózisok, elvonhatják a figyelmet a háttérben húzódó pszichopatológiai faktorokról, személyiség patológiáról – ezáltal a specifikus intervenciók elsikkadhatnak

BPD diagnózisa serdülőkorban Korai diagnózis és megfelelő beavatkozások szükségessége Dg. eszközök:

SCID-II (Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis II Personality Disorders

IPDE (ICD-10 International Personality Disorder Examination) CI-BPD (Childhood Interview for DSM-IV Borderline Personality

Disorder) Több forrás értékelése (serdülők, szülők) Önkitöltős kérdőívek

SCID-II Personality Questionnaire BPD itemek, Borderline Personality Questionnaire, McLean Screening Instrument for Borderline Personality Disorder, International Personal Disorder Examination Screening Questionnaire

Tüneti súlyosság becslő skálák Borderline Symptom List, Borderline Personality Features Scale for

Children + parent report version

Serdülőkori BPD komorbiditása Magas pszichiátriai komorbiditás, alacsony

pszichoszociális funkcionalitás

Externalizáló kórképek (ADHD, ODD, CD) Szerhasználat/függőség Internalizáló kórképek (hangulatzavarok és

szorongásos zavarok, OCD, PTSD, szeparációs szorongás, szociális fóbia)

Magas arányban komplex komorbiditás (→ internalizáló és externalizáló problémák jellegzetes keveréke figyelmeztető jel lehet BPD dg.-ra)

Serdülőkori BPD mechanizmusai BPD legfőbb tünetei belső összefüggést

mutatnak – közös út modell valószínűsége, egy erősen örökletes általános BPD faktorral

Kevés adat a serdülőkori mechanizmusokra

Serdülőkori BPD mechanizmusai- Genetika Néhány tanulmány:

Ikertanulmányok alapján becsült örökletesség 40-50%

5-HTTLPR s-allél – stressz szenzitivitás Erősen szignifikáns összefüggés a bántalmazás

és BPD vonások között, de csak azon gyermekeknél, ahol a családi anamnézisben szerepel pszichopatológia – genetikai vulnerabilitás

Serdülőkori BPD mechanizmusai- Neuroimaging ↓ térfogat – amigdala, hippocampus,

orbitofrontális cortex, anterior cingulate cortex (érzelemreguláció, szociális információ feldolgozás)

Ellentmondásos eredmények, eltérések a serdülők és felnőttek között Átmeneti károsodás az idegi összeköttetésekben

a fejlődés során? Eltérések specifikusak BPD-re vagy trauma,

általános vulnerabilitás jelzői?

Serdülőkori BPD mechanizmusai- Neurobiológia HPA-tengely diszfunkciója

(hypothalamus-hypophysis-mellékvese) Korai krónikus stressz → HPA-tengely fokozott

válaszkészség Későbbi időszakban → HPA-tengely csökkent

válaszkészség vagy alacsony centrális és/vagy perifériás cortisol felszabadulás

Serdülőkori BPD mechanizmusai- Környezeti tényezők Gyermekkori negatív élmények

Érzelmi elhanyagolás, abúzus Korai szeparáció Dezorganizált kötődés(az én-reprezentáció sérülései)

Problémás családi környezet Alacsony szocioökonómiai státusz

(a legnagyobb kereseti különbségekkel rendelkező országokban legmagasabb a mentális egészségzavarok aránya)

Serdülőkori BPD mechanizmusai- Pszichológiai mechanizmusok Affektív instabilitás Szociális érzelmek (szégyen, bűntudat, undor, szociális

elutasítástól való félelem) – jelzett disszociatív tünetek, hypoalgesia

A szociális tudatosság és mentalizáció serülései Mentalizáció: az a képesség, hogy megértsük magunk és mások

mentális állapotait – mint érzéseit, vágyait, céljait és értékeit, amely lehetővé teszi a szociális világban történő boldogulást

Serdülőkor – szinaptogenezis és „metszés”, axonmyelinizáció → a mentalizációért és affektusregulációért felelős agyterületek sturkturális átrendeződése Csökkent mentalizációs képességek serdülőkorban Kortárs kirekesztettség, negatív

gyermekkori élmények súlyos következményei az agyi érésre

Mentalizáció hiánya vagy hypermentalizáció?

Evidencia-alapú terápiák

Serdülőkor kulcsfontosságú időszak az intervenció szempontjából

BPD tünetek lehetnek a prevenció célpontjai (rugalmasabb személyiségvonások)

Evidencia-alapú terápiák- Korai intervenciók 2 program szubszindrómális borderline patológia és

szindrómás BPD kezelésére serdülő korban (tág beválasztási kritériumok, 4-6 hónapos terápiák) Emotion Regulation Training (ERT) Helping Young People Early (HYPE)

Evidencia-alapú terápiák- Korai intervenciók Emotion Regulation Training (ERT)

Kézikönyv-alapú csoport tréning Systems Training for Emotional Predictability and Problem

Solving (STEPPS) struktúráját használja Dialektikus viselkedésterápiás (DBT), készségfejlesztés és

kognitív-viselkedésterápiás elemekkel kiegészítve Nem bizonyult hatékonyabbnak, mint a szokásos terápia

(treatment as usual)

Evidencia-alapú terápiák- Korai intervenciók Helping Young People Early (HYPE)

Team-alapú, integrált intervenció Asszertív, „pszichológiailag informált” esetvezetés Család vagy gondviselők aktív bevonása Általános pszichiátriai ellátás Hozzáférés közösségi ellátásokhoz Krízis team Rövid fekvőbeteg ellátás Hozzáférés pszichoszociális rehabiliációs programhoz Személyzet egyéni és csoportos szupervíziója Minőségi biztosítási rendszer

Mindezek kognitív analitikus pszichoterápiás (CAT) keretbe ágyazva Kollaboratív terápiás modell Fókusz: az egyén problémás kapcsolati mintázatainak megértésén (melyek a

korai és későbbi fejlődés során alakultak ki), illetve az ezekből eredő gondolatok, érzések és viselkedések

Hatékonynak bizonyult módszer

Evidencia-alapú terápiák- Önsértést és öngyilkos viselkedést célzó módszerek Dialektikus viselkedésterápia (DBT)

Kognitív-viselkedésterápiás kezelés Változás és elfogadás technikái

dialektikus keretben Serdülők esetében:

szülők, család bevonása Rövidebb terápia Tanított készségek számának csökkentése Serdülő-specifikus készségmodul beiktatása (egyensúly

keresése a serdülő-család dilemmák validálása és változtatás között)

Biztató eredmények

Evidencia-alapú terápiák- Önsértést és öngyilkos viselkedést célzó módszerek Mentalizáción-alapuló kezelés (MBT)

Pszichodinamikus pszichoterápián és kötődés elméleten alapul

Cél a mentalizáció helyreállítása Ezáltal a gondolatok és érzelmek szabályozása,

kapcsolatok működőképességének segítése és önszabályozás

MBT-A program serdülők számára: hetenkénti egyéni ülések 12 hónapig családi ülésekkel (MBT-F) kombinálva

Hatékonynak bizonyult

Evidencia-alapú terápiák- Farmakoterápia Magas a pszichotróp gyógyszerhasználat

- elsősorban tünetorientált Effektivitásra és biztonságosságra vonatkozó

evidenciák csekélyek Rizikók, mellékhatások veszélye Kerülendő/körültekintést igényel a farmakoterápia

Omega-3 többszörösen telítetlen zsírsavakkal pozitív eredmények

Összefoglalás

Specifikus beavatkozás vagy kezelés effektívebb, mint az általános

Család bevonása a kezelésbe (családterápia, pszichoedukáció, egyéb családi intervenciók)

Kihívás: az effektivitáshoz szükséges ideig benntartani a serdülőt és családját a terápiában

Kutatásra és klinikai gyakorlatra vonatkozó javaslatok Serdülőkori diagnózis és felmérés szempontjából

„staging teória” bevezetése – BPD korai prekurzorainak és korai manifesztációinak elkülönítése

Fejlődési szempontból adaptált kritériumok Dimenzionális faktorok (sérülések a szelfben és

kapcsolataiban – mint a személyiségzavarok dimenzionális alap vonása)

Több információforrás használata, kontextuális faktorok és egyéni viselkedés értékelése, kognitív és emocionális jellegzetességek

Az erősségekre és változás lehetőségeire való fókusz

Kutatásra és klinikai gyakorlatra vonatkozó javaslatok Alapkutatás szempontjából

Megbízható elkülönítése a „valódi” BPD-nek a serdülőkori „storm and stress”-től (normál idegi fejlődés és a BPD tünetek megjelenését jelző változások között)

Esetlegesen klinikailag használhatóbb nozológia (nagyobb hangsúly a rugalmasság hiányán - a súlyos személyiségzavarok vulnerabilitási faktora)

Beválogatás az alap BPD kritériumok vagy vonások alapján (nem egyes diagnosztikus kritériumok alapján)

Kutatásra és klinikai gyakorlatra vonatkozó javaslatok Intervenciók szempontjából

Hatékonyabb (i.e. rövidebb és effektívebb) és fázis-specifikus intervenciók szükségesek

Long-term follow-up Szociális pszichiátriai perspektíva figyelembe vétele

Fő célpontok: oktatási célok, munkaképesség, függetlenség, kapcsolati problémák

Szociális környezet bevonása - kezelése

Köszönöm a figyelmet!