boletn hta

7/26/2019 Boletn Hta

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HIPERTENSIN / 2015 / VOL. 20

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Medicin de la presin arterial en el consultorio

Automedicin de la presin arterial en el hogar

Monitoreo ambulatorio de la presin arterial en atencin primaria

Estraticacin del riesgo cardiovascular

Microalbuminuria en hipertensin

Dieta DASH, interaccin de nutrientes e hipertensin arterial

Gua de prctica clnica de hipertensin nice 2011

Cundo referir a un paciente con hipertensin arterial?

Manejo del dolor en la hipertensin arterial

Frmacos antihipertensivos En qu horarios recetarlos?

Hipertensin arterial en la atencin primaria


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ROSUVASTATINA / SAVAL

Potenciahipolipemianteen una sola palabra

La presentacin de mayor uso con 60 comprimidos:2 meses de tratamiento favorecen la adhesividad a la terapia

PRINCIPIO ACTIVOPROTEGIDO EN ENVASE CON DOBLE CAPA DE ALUMINIO

FACILITA LAADHESIVIDAD A LA TERAPIA

Informacin completa para prescribir disponible para el cuerpo mdico enwww.saval.cly/o a travs de su representante mdico.Material exclusivo para mdicos y qumicos farmacuticos.
http://www.saval.cl/http://www.saval.cl/


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E.M. Patricia Morgado Alcayaga

Dr. Joaqun Montero LabbSr. Cristin Mansilla Aguilera

Dra. Lili Moraga Uribe

Dr. Hernn Prat Martorell

Dr. Fernando Lanas Zanetti MSc

Dr. Rodrigo Tagle Vargas

Dra. Mnica Acevedo Blanco

Dra. Giovanna Valentino Peirano

Dra. Mnica Acevedo Blanco

Dr. Eduardo Lorca Herrera

Dra. Mnica Acevedo BlancoDr. Rodrigo Tagle Vargas

Dr. Fernando Gonzlez Fuenzalida

Dr. Hctor Daz Yarr

BOLETN DE HIPERTENSIN

Volumen 20, ao 2015

Boletn Oficial de la Sociedad Chilena de HipertensinEditores: Walter Passalacqua y Rodrigo Tagle.

Medicin de la presin arterial en el consultorio

Automedicin de la presin arterial en el hogar

Monitoreo ambulatorio de la presin arterial en atencin primaria

Estraticacin del riesgo cardiovascular

Microalbuminuria en hipertensin

Dieta DASH, interaccin de nutrientes e hipertensin arterial

Gua de prctica clnica de hipertensin nice 2011

Cundo referir a un paciente con hipertensin arterial?

Manejo del dolor en la hipertensin arterial

Frmacos antihipertensivos En qu horario recetarlos?

Direccin: Bernarda Morin 488, Piso 3, Providencia, Santiago, Chile

Fono-Fax: (562) 2753 5560

e-mail: [email protected]

www.hipertension.cl

CONTENIDOS
mailto:[email protected]://www.hipertension.cl/http://www.hipertension.cl/mailto:[email protected]


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Presidente:

Dr. Roberto Jalil

Vice-Presidente:

Dr. Miguel Orriols

Past-Presidente:

Dr. Luis Michea

Secretario:

Dra. Mara Victoria Velarde

Directores:

Dr. Walter Passalacqua

Dr. Jorge Jalil

Dr. Hernn Prat

Tesorero:

E.M. Patricia Morgado

Editores:

Dr. Walter Passalacqua

Dr. Rodrigo Tagle

Socios Colaboradores 2015

LABORATORIO ASTRAZENECA

LABORATORIO BOEHRINGER-INGELHEIM

LABORATORIO CHILE

LABORATORIO FERRER S.A

LABORATORIO MERCK S.A

LABPRATORIO MERCK SHARP DOHME

LABORATORIO NOVARTIS

LABORATORIO PFIZER

LABORATORIO PHARMA INVESTI

LABORATORIO SANOFI & AVENTIS

LABORATORIOS SAVAL

Sociedad Chilena de Hipertensin


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MEDICION DE LA PRESION ARTERIAL EN CONSULTORIO

L a medicin correcta de la presin arterial (PA) es fundamental para el diagnstico y un buen

control de la hipertensin arterial (HTA) L a Organizacin M undial de la Salud (OM S) destaca a

esta patologa y factor de riesgo cardiovascular como un problema de salud pblica mundial q ue

contribuye a la carga de cardiopatas, accidentes cerebrovasculares e insuficiencia renal y a lamortalidad y discapacidad prematuras. Es una enfermedad q ue rara v ez produce sntomas en las

primeras etapas y en muchos casos no se diagnostica. L os casos q ue se diagnostican, a v eces

no tienen acceso al tratamiento y es posible q ue no puedan controlarla con xito en el largo plazo.

L a deteccin temprana, el tratamiento apropiado y el control de la HTA producen importantes

beneficios sanitarios y de ndole econmica L os programas integrados en materia de enfermedades

no transmisibles (ENTs), ejecutados a trav s de un enfoq ue de atencin primaria, son aseq uibles

y sostenibles y permiten a los pases combatir la HTA(1).

Medicin de la presin arterial (PA)

La deteccin temprana de prehipertensin e hipertensin puede contribuir a disminuir los riesgospresentes y futuros en la salud, incluyendo el dao multiorgnico secundario y el riesgo de

enfermedad cardiovascular. Este examen cobra ms importancia si se considera que en nuestro

pas existe una alta prevalencia de obesidad, la que se asocia con presin arterial elevada.

En los adultos, la PA debera medirse a lo menos una vez al ao mientras los valores se mantengan

dentro de rangos normales (


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E x iste consenso en q u e la tom a d e PA en p ed iatra d eb e cu m p lircon v arios crierios q u e p erm ien

q u e los resu lad os sean com p arab les3 ).

Para m ed irla p resin arerialse u tilizan d isp osiios d e m ercu rio, aneroi es y electr nicos.

F igs. 1 a, 1 b y 1 c, resp ectiam ente.

La PA p u ed e d eterm inarse con u n es gm om an m etro d e m ercu rio, cu y as d iersas p ares

(tu b os d e gom a, v lu las, canti ad d e m ercu rio, etc.) han d e fncionarcorrectam ente. T am b i n

p u ed en u tilizarse otros d isp osiios no inv asores (d isp osiios sem iau tom icos au scu latorios, u

oscilom tricos) y , d e hecho, se tornarn ca av ez m s im p orantes d eb io alap rohib icin p rogresia

d elu so m d ico d elm ercu rio, elem ento t x ico, p orlo q u e se recom iend a elim inarp rogresiam ente

los d isp osiios q u e lo u san y reem p lazarlos p ord isp osiios electr nicos4 , 5 ). Estos deben estar

v ali ad os d e acu er o a p rotocolos estand arizad os y su ex actiu d d eb e com p rob arse d e form a

p erid ica p orcom p araci n con los v alores ob teni os con u n es gm om an m etro d e m ercu rio(6).

La O M S recom iend a elu so d e d isp osiios aseq u ib les y con ab les q u e ofrecen la op cin d e

realizarlectu ras m anu ales. Para u tilizard isp osiios aneroies, com o los es gm om an m etros,

es im p rescind ib le calib rarlos cad a seis m eses y cap aciary ev alara las p ersonas q u e los u sen.

La correcta m ed ici n d e la PA es clav e p ara eld iagn stico, tratam iento y segu im iento, p orlo

q u e ad q u iere gran im p orancia la cap aciacin d e los p rofesionales en la correcta ap licacin

d e la t cnica estand arizad a(6).

E s necesario tenerp resente q u e los eq u i os d e m ed ici n d igiales q u e se u sen en consu la no

son los m ism os q u e se u tilizan p ara la au tom ed ici n d e la PA en elhogar Ind ep end ientem ente

d eleq u i o q u e se u se, es conv eniente rev isarsiestv ali ad o en la p ginahttp://www.

dableducational.org/sphygmomanometers.html#automated_clinical.

E sta p gina recoge las v ali aciones realizad as d e acu er o a los p rotocolos d e v ali acin d e la

E u rop ean S ociety ofH y p erension (E S H ); la A d v ancem ent ofM ed icalInstr m entation (A A M I y

la B riishH y p erension S ociety (B H S ).

Figura 1a Figura 1b Figura 1c

D isp osiios d e m ercu rio, aneroi es y electr nicosFigura N1
http://dableducational.org/sphygmomanometers.html#automated_clinical.http://dableducational.org/sphygmomanometers.html#automated_clinical.


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Aparatos digi ta les profes ionales

S or rend entem ente la ind u stria ha si o lenta en p rod u cireq u i os au tom icos p ara u so clnico

con el n d e satisfacerelgran m ercad o q u e ha su rgio p orelab and ono d elm ercu rio en algu nos

p ases y la recom end aci n d e no reem p lazarlos es gm om an m etros d e m ercu rio en otros,

com o elReino U ni o e Irland a. E x iste ev i encia q u e la ind u stria m anu factu rera estahora

consciente d e la necesiad d e p rod u cird isp osiios au tom icos ex actos p ara reem p lazarlos

esfigmomanmetros.

E s im p orante q u e los encargad os d e los ser icios d e sal d resp onsab les d e or enarel

reem p lazo d eles gm om an m etro p orap aratos au tom icos est n en conocim ientos d e los

p rotocolos ex istentes p ara la v ali acin d e los eq u i os d e m ed ici n d e la PA y q u e se p od ra

soliciarev i encia d e v ali aci n ind ep end iente a la ind u stria. C om entarios d e las au tori ad es

d e hosp iales su gieren q u e actu alm ente ex iste u na tend encia a su stiu irlos eq u ios d e m ercu rio

p oraneroie a p esard e la ev i encia d e q u e se v u elen inex actos con elu so. M s a n, los

aneroi es son p rop ensos a p resentartod os los p rob lem as d e la t cnica au scu latoria, tales

com o elsesgo d elob ser ad ory la p referencia d e d gios term inal Los d isp osiios au tom icos,

al entregar resultados cronometrados de presin arterial, eliminan estas fuentes de error y

d e este m od o, au m entan la ex actiu d totald e la m ed icin, p rev isto, p orsu p u esto, q u e ellos

mismos son exactos(7).

Manguitos para adultos y nios

Tanto en adultos como en nios el uso del manguito con tamao incorrecto en relacin a la

circu nferencia d elb razo (C B ) es la cau sa m s d iscu ti a d e m ed i a im p recisa. Para ev iarq u e

la PA sea sob re o su b estim ad a, la A m erican H ear A ssociation recom iend a q u e la raz n d e

la circu nferencia d elb razo/m angu io (C B /A M ) est en alred ed ord e 0 .4 0 y q u e elancho d el

m angu io ocu p e d e 80 a 1 0 0 % d e la C B (8).

E s im p orante recor arq u e es la v ejiga d e gom a q u e v a d entro d elm angu io d e tela la q u e

se m i e; d e ancho, sta d eb e ocu p ar4 0 % d e la circu nferencia d elb razo (F ig. 2 ) m ed i a en el

p u nto m ed io entre elol cranon y elacrom ion y d e largo, 80 a 1 0 0 % d e la C B (F ig. 3 ).

Figura 2 Figura 3

Cmo medir correctamente el manguitoFigura N2


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La C onferencia A nu ald e la E u rop ean S ociety ofH y p erension 2 0 0 7 recom iend a q u e elm angu io

estnd ard e ad u lo tenga 1 2 - 1 3 cm d e largo, tam a o ap rop iad o p ara la circu nferencia d elb razo

d e cerca d e 1 0 a 3 0 d e los ad u los. S e d eb e u tilizaru n m angu io estnd ar d e 1 2 - 1 3 cm d e largoy 3 5 cm d e ancho, p ero tam b i n d isp onerd e m angu ios d e m ay ory m enortam a o p ara b razos

gr esos y d elgad os, resp ectiam ente(9 ). Los m angu ios p eq u e os p ara la C B sob reestim an los

v alores d e la PA m ientras los m angu ios m s grand es, p orelcontrario, su b estim an las lectu ras

en ind ii u os d elgad os, resu land o en d iagn stico y tratam iento incorrectos p ara la H T A . E n el

caso d e p acientes ob esos, la sob reestim aci n d e la p resin sist lica p u ed e llegara 3 0 m m H g

y la dias tlica a 15 mmHg.

Poresta raz n es conv eniente u tilizarcm aras d e gom a d e d iferente tam a o: cm aras grand es

(1 6 x 3 8 cm ) p ara p erm etros d e b razo m ay ores d e 3 3 cm o cm aras p eq u e as (1 0 x 2 4 cm )

para permetros de brazo menores de 26 cm

(3 )

. A pesar de estos hechos los profesionalesde la salud actualmente usan un manguito estndar para medir la PA sin distincin entre las

d iferentes C B (9 ).

La m ay ora d e los eq u i os d e m ed ici n q u e se p u ed en ad q u iriren elm ercad o nacionalv ienen

con elm angu io estnd ard e ad u lo p ara circu nferencias d e b razo entre 2 6 y 3 3 cm , p orlo q u e

es recom end ab le jarse sieleq u i o p erm ie cam b io a otros tam a os d e b razo (p ara ad u lo

d elgad o y p ara ob eso) y ad q u iriraq u ellos q u e slo p erm ian.

Manguitos para nios

E n elm ercad o nacionalex isten b razaletes d e v arios tam a os p orlo q u e las m ed i as se d eb en

cons iderar de acuerdo a la edad del nio Tabla 1.

Edad


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Para m ed icin en p osicin acostad a: La ex trem iad su p eriord eb erq u ed aren ex tensin sob re

la cam a. S ip roced e, coloq u e alm ohad a o sim ilarb ajo elcod o, p ara m anteneresta p osici n.

C oloq u e elm an m etro a nield e los ojos d elex am inad ory d e la au rcu la d erecha d elex am inad oy q u e p erm ia leerla grad u acin d e la colm na d e m ercu rio. S iu sa m an m etro m anu alp oril

col q u elo sob re u na su p er cie lisa y d u ra.

U b i u e la areria b raq u ial(o h m eral p orp al aci n en ellad o interno d elb razo y p liegu e d el

codo (fosa antecubital).

C oloq u e elm angu io ajstad o, rm e y seleccionad o d e acu er o a la circu nferencia d elb razo

d elex am inad o. La cm ara d e gom a in ab le alinteriord elm angu io, d eb e rod earel80 % d el

b razo y su b or e inferior q u ed ar2 ,5 cm (d os trav eses d e d ed o) sob re elp liegu e d elcod o, con

los tu b os d e conex in p aralelos altray ecto d e la areria b raq u ial

D eterm ine elnielm im o d e insu aci n. Para ello: U b i u e la areria rad ialp orp al aci n, sin

d ejard e p resionarla areria, in e lentam ente elm angu io hasta elnield e p resin en q u e d eja

d e p al arse elp u lso rad ial(p resin sist lica p al atoria). A lv alord e p resin sist lica p al atoria

i enticad o, s m ele 3 0 m m H g.

D esin e totalm ente elm angu io y esp ere 3 0 segu nd os antes d e in arnu ev am ente.

C oloq u e eld iafragm a d elfonend oscop io sob re la areria b raq u ialy b ajo elb or e inferiord el

m angu io, con u na p resin su av e, asegu rand o q u e contacte la p ielen tod o m om ento.

Insu e elm angu io en form a r ia y continu a hasta elnielm im o d e insu aci n y a calcu lad o.

A b ra la v lu la d e la p era d e insu aci n d e m anera talq u e p erm ia lib erarelaire d e la cm ara a

u na v eloci ad ap rox im ad a d e 2 a 4 m m H g p orsegu nd o. S im u lneam ente, ob sere la colm na

d e m ercu rio, i enticand o elnield ond e ap arecen los 2 p rim eros r i os au d ib les (p resin

sistlica) y la desaparicin de los ruidos (presin diastlica).

Registre en n m eros p ares en los form u larios corresp ond ientes los v alores encontrad os, com o

tam b i n elb razo en q u e se realiz la m ed ici n.

Si es necesario una segunda medicin en el mismo brazo, espere 1 a 2 minutos.

Consideraciones generales

E n relaci n alam b iente, es necesario d isp onerd e u n lgartranq u ilo, lib re d e r i os, d ond e

elex am inad o p u ed a d escansarsentad o p orlo m enos 5 m inu tos antes d e la m ed ici n. La

tem p eratu ra am b iental p tim a es alred ed ord e los 2 3 , cond iciones m u y d ifciles d e consegu ir

en nuestros establecimientos de Atencin Primaria de Salud.

D iferentes factores q u e p u ed en in u iren la m ed ici n p recisa d e la PA han si o d estacad os en

la lieratu ra, tales com o errores com eti os p orelob ser ad ord eb i o a la fala d e conocim iento

d e la t cnica d e m ed ici n, incl sie la fala d e atenci n o d istraccin d u rante la m ed ici n3 ).


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Las v ariab les q u e p u ed en interferiren la ex actiu d d e la m ed ici n d e la PA p u ed en serd el

am b iente, d elex am inad or d elex am inad o, d elinstr m ento o d e la t cnica (10). Las p rinci ales

fentes d e lectu ras im p recisas d e la PA estn relacionad as con elu so incorrecto d eleq u i o,

con elam b iente y con elau m ento d e la PA d elp aciente en la p resencia d elm d ico o p ersonal

d eleq u i o d e sald (H T A d eld elantalb lanco)(6).

Las cond iciones b sicas q u e d eb e tenerla p ersona q u e realiza la m ed ici n d e la p resin arerial

con es gm om an m etros d e m ercu rio o aneroies son au d ici n norm aly v isin norm alo corregia

con lentes. La d ism inu ci n o p r i a d e la au d ici n inhab ilian p ara realizaresta m ed icin, p or

lo tanto, estas cap aci ad es d eb eran serev alad as p erid icam ente. Ind ep end ientem ente d el

instr m ento q u e u tilice, tam b i n d eb e conocerlos factores q u e elev an transioriam ente la PA

p ara ev iarq u e in u y an en la m ed icin, tales com o hab erhecho ejercicio fsico intenso, hab er

fm ad o o ingeri o caf o alcoholhasta m ed ia hora antes d e la m ed icin; elu so reciente d e

m ed icam entos (b roncod ilatad ores, antigriales, antiu sgenos, antiin am atorios, anticoncep tios

orales) o algu nas hierb as q u e p u ed en alerarla PA . T am b i n in u y en eld olor elestr s, la

d istensin v esicaly elesferzo m entalrealizad o alhacerclcu los m atem icos.

A lleerlas cifras d e PA elob ser ad orp u ed e p resentarsesgo(leer permanente hacia arriba o hacia

ab ajo d e los v alores d e PA S o PA D opreferencia de dgitos terminal(preferir persistentemente

algu no d e los d gios 0 , 2 , 4 , 6 u 8). La p ersona q u e p resenta algu na d e estas caractersticas

d eb e concentrarse alm im o alleerlos v alores p ara no com eterelerror

O tros p rob lem as q u e se d eb e teneren cu enta son elAgujero auscultatorio, desaparicin precoz

y transioria d elr i o q u e ocu rre en la lim a p are d e la fase 1 d e Korotkoff E ste v aco p u ed e

ex tend erse p or4 0 a 6 0 m m H g, lo q u e p u ed e ind u cira p ensarq u e elnield e PA S es m s b ajo

q u e lo real(su b estim aci n) o q u e elnield e PA D es m s alo q u e elreal(sob reestim aci n) y la

Ausencia de fase 5, p resente en algu nas p ersonas en q u e los r i os d e Korotkoffson au d ib les

hasta q u e la p resin d elm angu io cae a 0 m m H g. E n estos casos, se d eb e u tilizarla fase 4

como indicador de la presin arterial diastlica y registrar la fase 5 igual a 0 (10).

Los eq u i os d efectu osos, m alcalib rad os o su cios p u ed en p rod u cirv ariaciones en la m ed ici n.

A lrealizarla t cnica d e m ed ici n d e la PA se p u ed en com eterv ariad os errores. Los m s

frecuentes son la ubicacin incorrecta del fonendoscopio (bajo el manguito).

F ig. 4 . colocacin incorrecta d elm angu io com p rim iend o p arcialm ente la areria b raq u ial

d ejarp u esta rop a ap retad a q u e com p rim e la areria o em p u ja elm angu io hacia ab ajo.

Fig. 5. usar manguito inadecuado a la circunferencia del brazo.

F ig. 6 . a rm arelm angu io con las m anos m ientras se estrealizand o la t cnica o p ed irle

alex am inad o q u e ay u d e a a rm arlo, entre otros.


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FonendoscopioRecor arq u e los au ricu lares d eb en q u ed arajstad os en form a c m od a y en d irecci n al

cond u cto au d iio ex terno, es d ecir hacia ad elante. S ise colocan hacia atrs se p ier e au d ici n.

Recomendaciones(6)

M ed irla PA en am b os b razos en la p rim era v isia p ara d etectarp osib les d iferencias d eb i o a

u na v ascu lop ata p erif rica. E n talcaso, tom arelv alorm s alo com o eld e referencia.

M ed irla PA 1 y 5 m inu tos d esp u s d e ad op tarla p osicin d e p ie en los ad u los m ay ores,

p ersonas d iab ticas y en otras siu aciones en q u e la hi otensin p ostu ralp u ed a serfrecu ente

o sospecharse.

M ed irla frecu encia car aca m ed iante la p al aci n d elp u lso (alm enos 3 0 segu nd os) d esp u s

de la segunda determinacin en posicin sentada.

Mantener el manguito a la altura del corazn, con independencia de la posicin del paciente.

U tilizarlos r i os d e K orotkoffen fase Iy V (d esap arici n d elsoni o) p ara i enticarla PA

sist lica y d iast lica resp ectiam ente cu and o se tom a la PA con instr m entos au scu latorios.

E n nu estro p as, la PA se clasica d e acu er o a la C lasicacin d e la S ocied ad E u rop ea d e

Presin arterial (PA mmHg), de acuerdo a gua clnica del Ministerio de Salud.

Sospecha de presin alta en adultos y conducta a segui r

La nica m anera d e sab ersise tiene la p resin ala es m i i nd ola. Lasospecha diagnstica

d e hi erensin se b asa en u na p rim era m ed ici n con v alores d e p resin arerial(PA ) sob re lo

norm al Presin A rerialS ist lica (PA S ) 1 4 0 m m H g o Presin A rerialD iast lica (PA D ) 9 0 m m H g.

La con rm aci n d eld iagn stico d e hierensin se realiza a trav s d e 2 m ed iciones consecu tias

en alm enos 2 ocasiones d istintas en u n p lazo no m ay ora los q u ince d as. S e consi era q u e

ex iste hi erensin arerialsila PA S es igu alo su p eriora los 1 4 0 m m H g y /o la PA D es igu alo

su p eriora los 9 0 m m H g en tod as estas m ed iciones.

Figura 4 Figura 5 Figura 6

T cnica d e la m ed ici n d e la PAFigura N4, 5 y 6


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La PA v ara a trav s d eld a, siend o m s b aja d u rante elsu e o y elev nd ose a nieles m s alos

en la madrugada. Puede haber diferencias de hasta 10 20 mm Hg, de ah la importancia de

hacer la medicin alrededor de la misma hora en cada ocasin. Recomendacin Grado B

(10)

.

T od o p aciente con H T A con rm ad a d eb e serclasicad o seg n riesgo car iov ascu lar E lob jetio

d e esta clasicacin es grad u arla intensiad d e las inter enciones d e m anera q u e eltratam iento

sea m s intenso en aq u ellos hi erensos con R C V alo o m u y alo.Recomendacin Grado A(6).

TECNICA DE MEDICION EN LOS NI OS(2 ,3 )

A ligu alq u e en la m ed ici n d e la PA en ad u los, elnio d eb e estaren u n am b iente tranq u ilo,

tem p era o y c m od o, con u n rep oso p rev io d e 5 m inu tos o m s y sin hab eringerio m ed icam entos.

Se debe explicar el procedimiento. Posicin sentada, con la espalda y los pies bien apoyados,

sin cr zarlas p iernas. E n lactantes se acep ta la p osici n su p ina. Los nios p eq u e os p u ed en

sentarse en la fal a d e su m ad re. La fosa ante cu b iald erecha d eb e elev arse a nield elcoraz n.

E lregistro d e PA d eb e realizarse con elinstr m ento ad ecu ad o, siend o eles gm om an m etro

de mercurio el ms usado.

S e u b ica elp u lso cu b ialy se insu a su av em ente a 2 0 o 3 0 m m d e H g hasta elm om ento en

q u e d esap arece elp u lso y lego se hace lentam ente la d e aci n. S e registra elm enorv alor

ob tenio lego d e d os o tres d eterm inaciones. C onsignarlos p u lsos. S ielp aciente tiene v alores

altos, tomar la PA en tres oportunidades diferentes y los pulsos en las cuatro extremidades,

acostad o o sentad o y d e p ie. E lp rim err i o d e Korotkoffcorresp ond e a la PA sist lica y el

5o a la PA diastlica. En ocasiones el 5o ruido puede escucharse hasta 0. En este caso debe

rep etirse la tom a d e PA y sercu i ad osos en ap oy arm s su av em ente elestetoscop io en la

fosa cu b ial E n caso d e p ersistirau scu lnd ose el lim o r i o hasta 0 , d eb e consi erarse el

cuarto ruido como presin diastlica.

Interpretacin de la presin arterial peditrica y conductas a seguir (3 )

Para la clasicaci n d e la PA en los nios se u san las tab las M IN S A L p orsex o, ed ad y talla

seg n p ercentiles, (IP H A , D E PA R T M E N T O F H E A LT H A N D C H ILD R E N A G R E E M E N T S , 2 0 1 1 ).

S osp echa d e p re hi erensin (PA > p 9 0 a < p 9 5 ), corregi o p ortalla:

- C on rm aro d escarareld iagn stico, p rom ed iand o elresu lad o d e alm enos 3 tom as

d e p resin en sem anas consecu tias.

S ise con rm a p rehi erensin:

-Ind icarm ed i as generales (m anteneru n p eso ad ecu ad o, d ieta hios d ica, actii ad

fsica de al menos 1 hora diaria y alimentacin saludable).

- C iarp ara rev alaci n d e la p resin arerialcad a 6 m eses.

S osp echa d e hi erensin etap a 1 (PA > p 9 5 a < p 9 9 + 5 m m H g), corregi o p ortalla:

- C on rm aro d escarard iagn stico, p rom ed iand o elresu lad o d e alm enos 3 tom as d e

p resin en sem anas consecu tias.


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11

Bibliografa

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S ise con rm a hi erensin etap a 1 :

- D eriara C ar ilogo o N efr logo p ed irico p ara ev alaci n

-Ind icarm ed i as generales (m anteneru n p eso ad ecu ad o, d ieta hi os d ica, actii ad

fsica de al menos 1 hora diaria y alimentacin saludable).

H i erensin etap a 2 (PA > p 9 9 o + 5 m m H g), corregi o p ortalla.

C on o sin sntom as, d eriara U rgencia (elnio o nia d eb e serestab ilizad o inm ed iatam ente.

Automedicin de la PA

Los d isp osiios d igiales p erm ien m ed irla PA sin necesiad d e acu d ira u n centro m d ico.

Cuando se detecta hipertensin, se debe buscar el asesoramiento de un profesional de la salud.

E n algu nos casos, los cam b ios en elestilo d e v ia no b astan p ara controlarla PA y son necesarios

m ed icam entos d e d isp ensaci n con receta. E n los lgares en los q u e los d isp osiios p ara m ed ir

la tensin arerialson aseq u ib les, se recom iend a q u e los p acientes se m i an ellos m ism os la

PA. Como ocurre con otras enfermedades no transmisibles, la automedicin puede facilitar

la d etecci n tem p rana, la ob ser ancia d eltratam iento farm acolgico y los com p oram ientos

sald ab les, u n m ejorcontroly la conciencia sob re la im p orancia d e consu lara u n m d ico si

fera necesario. La au tom ed ici n es im p orante en tod os los casos, p ero m s tod av a p ara

las p ersonas q u e tienen u n acceso lim iad o a los ser icios d e sald p ord icu lad es d e nd ole

geogr ca, fsica o econ m ica(1).

E n conclsin, la m ed icin d e la PA en C onsu lorio es u na actiiad q u e d eb iera serestand arizad a

d esd e elM inisterio d e S ald y entregarlos d isp osiios d e m ed icin ad ecu ad os p ara cu m p lir

con las exigencias de los Programas de Salud.
http://www.dableducational.org/sphygmomanometers.html#automated_clinicalhttp://www.eerp.usp.br/rlaehttp://www.eerp.usp.br/rlaehttp://www.dableducational.org/sphygmomanometers.html#automated_clinical


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I . INTRODUCCI N

La hi erensi n arerial(H T A ) es u n factord e riesgo clav e p ara eld esarrollo d e enferm ed ad es

car iov ascu lares (E C V )(1) El diagnstico certero de esta enfermedad es crtico para el seguimiento

y control de la respuesta al tratamiento. En este contexto, la correcta determinacin de la

presin arterial (PA) es fundamental para diagnosticar y controlar adecuadamente a pacientes

hipertensos.

A p esarq u e la d eterm inaci n d e la PA en la consu la clnica es d e los p roced im ientos m s

hab iu ales, alcanzaru na p recisin razonab le no es fcil E sto se d eb e a las m liles v ariaciones

en la m ed ici n d e PA , las q u e no s lo se ex p lican p orla natu raleza d e la siologa d e la

circu laci n sangu nea, sino tam b i n p orv ariaciones en eleq u i o u tilizad o, c m o y q u i n la

est registrando.

Para m inim izarelim p acto d e esta v ariab ili ad , la form a q u e hoy se consiera m s p recisa

p ara caracterizarla PA es elregistro d e la m oniorizaci n am b u latoria p or2 4 horas (M A PA )(2).

M li les estu d ios han d em ostrad o q u e elM A PA es m s p reciso q u e la m ed icin en consu la3 )

y tiene una mejor correlacin con el dao a los rganos blancos. Entre otras razones, esto

se d eb e alm ay orn m ero d e d eterm inaciones, la p osib ili ad d e registraren eld a y la noche,

y a p od erev iarelefecto d elantalb lanco (4 ). E sto ha llev ad o a q u e esta form a d e m ed ici n

sea considerado actualmente el gold standard para el registro de la PA(5).

N o ob stante su s b ene cios, la p osib ili ad d e generalizarelu so d elM A PA es a n lim iad o,

p rinci alm ente p orsu alo costo y rechazo q u e p rov ocad o en algu nos p acientes. E n este

contex to, elm onioreo d e la PA en elhogar(M H PA ) es u na alernatia cu y o u so se ha

ex tend i o sosteni am ente en C hile y elm u nd o entero. G racias a los av ances tecnol gicos y la

ad ecu ad a cericacin, hoy se p u ed e contarcon eq u i os sim p les, con ab les y razonab lem ente

econ m icos. C on estos eq u i os, aligu alq u e con elM A PA , es p osib le tom arm li les

determinaciones durante el da en distintas circunstancias (en el trabajo y en el hogar por

ejemplo), sin la interferencia del efecto delantal blanco . Adems la correlacin del M HPA

con elM A PA , y con eld a o d e rgano b lanco es m ejorq u e la q u e elm onioreo d e la PA en

consulta (M CPA) posee (2,6,7 ).

AUTOMEDICIN DE LA PRESIN ARTERIAL:RECOMENDACIONES Y EQUIPOS

D ep aram ento d e M ed icina F am iliar Ponticia U niersi ad C at lica d e C hile(1)

M inisterio de Salud, G obierno de Chile(2)

Joaqun Montero Labb(1), Cristin Mansilla(2), Lili Moraga Uribe (1)


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E n este contex to, jnto con serav alad o p orinv estigad ores d elrea(2,6), en distintos pases

los gr p os ex p eros y los instiu tos d e cali ad han recom end ad o p rogresiam ente elu so d el

MHPA para el diagnstico y seguimiento de los pacientes con HTA

(8- 1 0 )

.

II.Comparacin entre los distintos mtodos: Revisin de liter atura

U na rev isin sistem ica realizad a en ela o 2 0 1 1 1 1 , com p ara los resu lad os d e la PA registrad a

con elM H PA (3 estu d ios) y elM C PA (7 estu d ios), contra elM A PA . Los resu lad os m u estran

q u e ningu no d e los d os m tod os (M H PA y M C PA ) tiene u na sensib ili ad y esp ecici ad

su ciente p ara serel nico test d iagn stico; consi erand o q u e am b os p od ran llev arnos a

u n n m ero signicatio d e falsos p osiios (T ab la 1 ).

Para com p ararelM C PA y elM H PA realizam os u na b sq u ed a en q u e encontram os 2 0 rev isiones

sistem icas, las q u e incl an 8 estu d ios p rim arios1 2 - 1 9 ). El foco era buscar 2 tipos de impacto:

p oru n lad o d iferencias entre los nieles d e PA sist lica o d iast lica d ad as p orlas form as

de controlar a los hipertensos, y diferencias en la reduccin en el uso de medicamentos

antihi erensios.

S e incl y eron tod os los estu d ios aleatorizad os y controlad os. S e ex cl y eron estu d ios q u e

analizab an otros d esenlaces (ad herencia d e frm acos, efectii ad d e d iagn stico), otras

inter enciones (m anejo d e H T A p orp rofesionalno m d ico), y p ob laciones con caractersticas

particulares (por ej dao renal, embarazadas, alcoholismo, pacientes en dilisis). Se excluyeron

tam b i n estu d ios d e m enos d e 6 m eses d e d u raci n, en p acientes hi erensos sin tratam iento

farmacolgico al inicio del estudio.

Con los estudios seleccionados, se realiz un meta-anlisis para reduccin de la presin

(sist lica y d iast lica), y red u cci n d e la d osis d e frm aco antihi erensio. Los resu lad os

m u estran q u e elM H PA red u cira la PA sist lica y d iast lica en u na p rop orci n m ay orq u e el

Comparacin del MCPA y el MHPA contra el MAPA(11)Figura N2

(1) La razn de probabilidad (RP) positiva es la relacin entre la proporcin de verdaderos positivos entre el total de enfermos (sensibilidad), con lade falsos positivos (1 - especificidad). La RP negativa compara la proporcin de falsos negativos (1 sensibilidad), en relacin con la especificidadde la prueba. De acuerdo a estos resultados y siguiendo los criterios de Sackett, los valores predictivos de esta razn son importantes cuandoes sobre 10 para los RP positiva y bajo 0,1 para la RP negativa(24).

MCPA

MHPA

MAPA

Mtodo

74,6

85,7

100

74,6

62,4

100

2,94

2,07

0,34

0,25

140/90

135/85

135/85s

Umbral de PA(mmHg)

Sensibilidad(%)

Especificidad(%)

RaznProbabilidad1

(+)

RaznProbabilidad

(-)


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M C PA (F igu ras 1 y 2 ). A d em s, no hab ra d iferencia en la d osis d e antihi erensios d e los

p acientes en tratam iento u sand o u no u otro m tod o (F igu ra 3 ).

Meta-anlisis de la reduccin de la Presin Arterial SistlicaFigura N 1

Meta-anlisis de la reduccin de la Presin Arterial DiastlicaFigura N 2

N m ero d e p acientes q u e red u jeron la d osis d e frm aco antihi erensioFigura N 3


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III . Equipos disponibles para e l MHPA

H ay d istintas p osib ili ad es d e eq u i os p ara la au tod eterm inacin d e la PA en elhogar d esd e

los esfngom anom etros d e m ercu rio, eq u i os aneroi es y eq u i os electr nicos oscilom tricos.

Los eq u i os q u e u tilizan m ercu rio se han u sad o trad icionalm ente y la m ay ora d e los grand es

estu d ios d e la ep i em iologa d e la H T A feron realizad os con este m tod o. S in em b argo, la

im p orancia d elefecto d elantalb lanco y la recom end aci n d e la O M S d e d ejard e u sarlos

p orsu efecto contam inante han red u ci o p rogresiam ente su u so. Los eq u i os aneroi es,

si bien son fciles de usar y de bajo costo, son difciles de mantener calibrados debido a su

m ecanism o, p orlo q u e actu alm ente se estn d ejand o d e u sar Los eq u i os oscilom tricos

han rep resentad o u n gran av ance y su u so se ha generalizad o am p liam ente. E stos eq u i os

tienen una base tecnolgica diferente, midiendo las oscilaciones de la PA con el manguito

d elesfngom anom etro, estim and o elp u nto d e m im a oscilaci n, lo q u e rep resenta elp u nto

d e la p resi n m ed ia. Las p resiones sist lica y d iast lica se calcu lan en b ase a algorim os.

Los av ances d e la inform ica y la m iniatu rizaci n han p erm ii o u na m ay orintegraci n, y el

d esarrollo d e nu ev os eq u i os, m s p eq u e os y m s p rcticos. La con ab ili ad es creciente

gracias a p rotocolos d e v ali aci n consensu ad os p orgr p os d e ex p eros y q u e a trav s d e

enti ad es esp ec cas entregan u na cericaci n d e cali ad . E ntre stas p od em os encontrara

la A ssociation for the A d v ancem ent ofM ed icalInstr m entation (A A M I en E E U U , la E u rop ean

S ociety forH y p erension (E S H ) y la B riish H y p erension S ociety (B H S ), en E u rop a. A d em s,

ex iste u na p gina w eb inform atia d e u na organizaci n sin nes d e l cro (d ab lE d u cationalT r st),

q u e entrega d etalles actu alizad os d e la cericaci n d e eq u i os. (w w w dableducational org)

E x isten tres ti os d e eq u i os d isp onib les p ara elM H PA : b razo, m u eca y d ed o (T ab la 2 ). S i

b ien algu nos d e los eq u i os d e m u eca han si o v ali ad os, la E S H (6)no recomienda su uso,

p orserm enos con ab les, no ob stante p ara las p ersonas m u y ob esas p od ra serla alernatia

ms apropiada. En ese caso la posicin del brazo con la mano a la altura del corazn es un

d etalle q u e d eb e serense ad o p ara u n registro m s con ab le. P orotro lad o, los eq u i os d e

dedo no son recomendables en ninguna situacin.

C om p aracin entre d iferentes eq u i os d e m ed ici n d e la PATabla N2

Fuente: Elaboracin propia, basado en Pickering y Cols. (2005)(20).

Facilidad de uso

Precisin de la medicin

Mtodo

Utilidades especiales

Certificacin

Conclusin

+

+++

Oscilomtrico

++

Recomendable

+

++

Oscilomtrico

Obesos

+/-

Aceptable

+++

+(tambin depende de la posicin del brazo)

Fotoplestimografa

(-)

No recomendable

Equipo de brazo Equipo de mueca Equipo de dedo
http://www.dableducational.org/http://www.dableducational.org/


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IV. Recomendaciones para la auto-medicin de l a PA

S eg n laE S H(6), para el registro de la PA con el MHPA deben cuidarse las mismas recomendaciones

establecidas para el registro del MCPA:

1. Ambiente, cmodo, clido y silencioso.

2. Posicin sentada con la espalda apoyada y sin cruzar las piernas.

3 . E lb razo q u e se u sara p ara elregistro, d eb e estard esnu d o y ap oy ad o en la m esa a la

altura del corazn.

4 . E lm angu io d eb e teneru na longiu d q u e alcance a circu nd arelb razo el80 % b razo.

Si la circunferencia del brazo es mayor o menor debe cambiarse el manguito.

5. E v iaringerircaf , alcohol o fm arp or3 0 m inu tos antes d elregistro.

6. Mantener silencio durante la medicin.

7. V aciarla v ejiga antes d elregistro.

M ed ici n Inicial D esp u s d e d escansarp or5 m inu tos, se registra la PA rep iiend o alm enos

1 v ez cad a u na d e las m ed iciones, con u n lap so d e 1 a 2 m inu tos. S ilos v alores d ieren en

m s d e 5 m m H g, d eb e rep etirse hasta q u e estos se estab ilicen. E sto conv iene hacerlo p oru n m nim o d e 4 d as, e i ealm ente d e 7 d as. E lregistro d eb e hacerse en la m a ana y en

la tar e. Prom ed iarlos v alores registrad os (2 4 registros) ex cl y end o elp rim erd a. E se se

consi erarelv alord e la PA d elsu jeto.

Seguimiento: Se debe realizar en las mismas condiciones basales anteriores. Se recomienda

repetir cada dos semanas la auto medicin como se hizo en la medicin inicial en la fase de

ajuste y luego una semana al mes.

V. Disc repanci as en tre la dete rminac in en tre el MCPA y el MHPA

E n t rm inos generales, no ex iste u na gran d iscrep ancia entre am b os m tod os. S in em b argo, loob ser ad o es q u e las d iferencias en elu m b rald e d e nicin d e H T A y la u tilizacin incorrecta

d e la t cnica, son algu nas d e las p osib les cau sas q u e ex p licaran estas d iscrep ancias.

Expertos y guas internacionales(8-1 0 ) acep tan q u e elu m b ralp ara consi erarH T A es d iferente

con am b os m tod os. A s sip ara elM C PA se consi era q u e elnieligu alo su p eriora 1 4 0 /9 0

mmHg se asocia a un mayor riesgo de mortalidad, para el MHPA este mayor riesgo se da

con v alores igu ales o su p eriores a 1 3 5 /85 m m H g.

Porotro lad o, p od ran encontrarse d iscrep ancias en la t cnica d e m ed ici n d e la PA , alom iir

el registro inicial en los dos brazos(c). E n ese caso, d eb e consignarse elv alord e la PA m ed i o

en elb razo con v alorm s alo, p ara seru tilizad o en elftu ro.


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1

O tra raz n t cnica q u e p u ed e m ostrard iferencias son los m angu ios d e d istinto tam a o. U n

m angu io p eq u e o p ara elb razo p u ed e sob restim arelv alord e la PA y a q u e se req u iere ejercer

u na m ay orp resi n p ara q u e elcono d e p resi n q u e ejerce elm angu io llegu e a com p rim irla areria b raq u ial

F inalm ente, cu and o elv alord elM H PA es inferiora la M C PA , y se han segu i o los p rotocolos

d e m ed ici n, se esten p resencia d elefecto d elantalb lanco . A la inv ersa, sielM H PA es

superior al MCPA, estamos ante una HTA enmascarada (21). En el primer caso, se estima puede

p resentarse entre u n 2 0 a 3 0 % (22)d e las H T A lev e y en elsegu nd o caso entre u n 5 a 1 0 % (2 3 ).

VI .Contr aindicaciones y l imitaci ones

N o se d eb e u tilizarM H PA en los sigu ientes casos2 4 ):

1. Personas con arrim ias im p orantes, esp ecialm ente b rilaci n au ricu lar p or u e arroja

v alores no con ab les.

2. A lgu nas p ersonas d e rasgos ob sesios o q u e su fren d e cu ad ros ansied ad p orla v ariab iliad

d e los v alores d e p resi n d eb ieran ev iarelu sarM H PA .

VI I . Resumen fi nal

1. El MHPA debiera ser un componente de rutina de la medicin de la PA en pacientes con

H T A conocia o sosp echosa, p or u e red u ce los falsos p osiios d etectand o elefecto

delantal blanco .

2. En poblacin hipertensa en tratamiento, es importante registrar la PA en la maana y

noche, para asegurar la continuidad del control de la PA a lo largo del da.

3 . Los hi erensos q u e u tilizan M H PA logran red u ciren m ay orp rop orci n su PA .

4 . Los hi erensos d eb ieran seraconsejad os y entrenad os p ara elu so ap rop iad o d elM H PA ,

ad em s d e u tilizareq u i os cericad os.

5. El MHPA es recomendable en personas con HTA resistente y sospecha de HTA enmascarada.


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1

Bibliografa

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1 9 . M ehos B M , S aseenJJ, M acLa ghlinE J. E ffect ofp harm acist iner enionan iniiaionofhom e b lood p ressu re m onioring inp aiens w ihu ncon rolled

h p erension Pharm acothera y. 2 0 0 0 ;2 0 (1 1 ):1 3 84 -1 3 89 .

2 0 . Pickering T G , H allJE , A p p elLJ, et al Recom m en aions forb lood p ressu re m easu rem en inh m ans an ex p erim enalanim als: Par 1 : b lood p ressu re

measurement

in humans: a statement for professionals from the Subcommittee of Professional and Public Education of the American Heart Association Cou. Hypertension.

2 0 0 5 ;4 5 (1 ):1 4 2 - 1 6 1 .

2 1 . B ob rie G , C lersonP, M nar J, et al M asked h p erension asy stem aic review . J H y p erens. 2 0 0 8;2 6 (9 ):1 71 5 -1 72 5 .

2 2 . S taessenJA , O B rienE T , A tkins N , et al S hor rep or: am b u laor b lood p ressu re innorm otensie com p ared w ihh p erensie su b jects. T he A d -H oc W orking

G rou p . J H y p erens. 1 9 9 3 ;1 1 (1 1 ):1 2 89 - 1 2 9 7.

2 3 . C u sp iiC , ParaiG . M asked h p erension anin ep en en p red ictoroforgand am age. J H y p erens. 2 0 0 7;2 5 (2 ):2 75 -2 79 .

2 4 . G u y at G H , S ackett D L, C ookD J. U sers gu ies to the med icallierau re. II H ow to u se anaricle ab ou t thera y orp rev enion B . W ha w ere the resu ls an w ill they hel m e incaring form y p aiens? E v ience-B ased M ed icine W orking G rou p . JA M A . 1 9 9 4 ;2 71 (1 ):5 9 -6 3 .


21/88


19

MONITOREO AMBULATORIO DE LA PRESIN ARTERIAL DE 24 HORAS:CONSIDERACIONES PARA LA ATENCIN PRIMARIA

Departamento Cardiovascular. Hospital Clnico U niv ersidad de Chile

INTRODUCCIN

D esd e hace u nos 3 0 a os se ha d esarrollad o esta t cnica d elM onioreo A m b u latorio d e la

Presi n A reriald e 2 4 H oras (M A PA ), d ad o lo inciero, en cieras cond iciones, d e las tom as

aisladas de presin arterial (PA) con manmetros.

M A PA p rov ee m ay orn m ero d e lectu ras d e PA , los p rom ed ios son alam ente rep rod u cib les

tanto en 2 4 hrs, d a o noche, p erm ie v errim os o ciclos d e com p oram iento d e la PA en d ay noche as como efectos de la terapia. Es un potente predictor de morbilidad y mortalidad

car iov ascu larlo q u e no ocu rre con las tom as aislad as d e PA . E v ia sesgos p ersonales d e

medicin.

T am b i n d iagnostica hi erensi n d e d elantalb lanco y enm ascarad a en su jetos no

tratad os. E x iste controv ersia sise p u ed e u sarestos t rm inos en p acientes en tratam iento

antihi erensio.

La hi erensi n d el d elantalb lanco , esto es, tenercifras elev ad as (d e 1 4 0 /9 0 m m H g o

m s) en la consu la m d ica, siend o elp rom ed io d e 2 4 hrs alM A PA inferiora 1 3 0 /80 m m H g,

E s u na siu acin no b analy elp aciente d eb e serm onioread o cad a a o con M A PA y a q u e

estu d ios recientes han d em ostrad o q u e hay m ay or frecu encia d e d esarrollarhi erensi n

sostenida en aos posteriores (1). O b v iam ente esta hi erensi n se re ere a p acientes sin

terap ia antihi erensia.

La hi erensi n enm ascarad a se d iagnostica alM A PA con p rom ed ios sob re 1 3 0 /80 m m H g

en 2 4 hrs cu and o en la consu la se encu entran cifras norm ales (inferiores a 1 4 0 /9 0 m m H g).

E sto se re ere a p ersonas sin tratam iento antihi erensio. E x iste elt rm ino hi erensi n

enm ascarad a incontrolad a p ara aq u ellos p acientes hi erensos en tratam iento q u e p resentan

p resiones norm ales en consu la p ero p rom ed ios elev ad os (sob re 1 3 0 /80 m m H g en 2 4 hrs)

alM A PA (Figu ra N 1 ).

Dr. Hernn Prat Martorell


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20

Las ind icaciones clnicas d elM A PA seg n la S ocied ad E u rop ea d e H i erensi n son(2):

1 .- I enticaci n d elfen m eno d e d elantalb lanco :

a) i enticaci n d e hi erensi n d el d elantalb lanco .

b) efecto de delantal blanco en pacientes tratados o no tratados.

c) falsa hipertensin resistente debido al fenmeno de delantal blanco

en pacientes con terapia.

2 .- I enticaci n d elfen m eno d e hi erensi n enm ascarad a :

a) hi erensi n enm ascarad a en ind ii u os no tratad os.

b ) hi erensi n enm ascarad a incontrolad a en ind ii u os en tratam iento.

3 .- I enti caci n d e m od elos an m alos d e la PA en 2 4 hrs:

a) Hipertensin diurna.

b ) D i o ca a d e la PA en p erod o d e siesta/o hi otensi n p ost p rand ial

c) Hipertensin nocturna.

d ) E stad o d elD i /hi erensi n noctu rna aislad a.

4 .- E v alaci n d eltratam iento:

a) Para ev al arelcontrolen 2 4 hrs.

b ) Para i enticarv er ad era hi erensi n resistente.

.

Ind icaciones ad icionales:

-ev al arhi erensi n m atu tina y elev aci n d e PA m atinal

-ex p loraci n y segu im iento d e la ap nea d elsu e o ob str ctia.

-ev al arau m ento en la v ariab ili ad d e la PA .

-ev al arhi erensi n en nios, ad olescentes, em b arazad as y ancianos.

-ev al arhi erensi n en p acientes d e alo riesgo car iov ascu lar

-i enticarhi otensi n am b u latoria.

-i enticarcom p oram iento d e la PA en enferm ed ad d e Parkinson.

- ev al arhi erensi n end ocrina.

C lasicacin seg n PA consu la y PA am b u latoriaFigura N 1

Presin Arterial

en la Consulta

135/85 mmHg

Presin Arterial ambulatoria

140/90

mmHg

Hipertensinde bata blanca

Hipertensinpermanente

HipertensinEnmascarada

Normotensinpermanente


23/88


21

E x iste la p osib ili ad q u e u n hi erenso m i a su PA en d om icilio con u n eq u i o v ali ad o. S e

ha llam ad o a este sistem a m onioreo d e p resin areriald om iciliario o H B PM p orsu sigla en

ingl s. E sta t cnica ha si o recom end ad a fnd am entalm ente p orenti ad es eu rop eas com o

controlen su jetos y a d iagnosticad os y con tratam iento. N o nos referirem os sob re ella, p u es

es el tema de unos de los otros artculos de este boletn.

Desde el punto de vista prctico Cundo es til realizar un MAPA

1 .- Para con rm ard iagn stico d e hi erensi n arerial tam b i n catalogarhi erensi n d e

delantal blanco o hipertensin enmascarada.

2 .- Para ev al artratam iento antihi erensio: siex isten sosp echas d e terap ia insu ciente,

o sob red osicaci n d e frm acos.

3 .- S ihay sosp echa d e fen m eno d e d elantalb lanco (F igu ra 2 ) en su jetos en tratam iento:

esto es el paciente aparece hipertenso en la consulta, pero en su casa estara normotenso.

4.- Para ev aluar la PA en perodos del da: por ej. hipertensin matinal, nocturna o hipotensin

post prandial.

5.- Para ev aluar el ciclo circadiano de la PA: presencia o ausencia de cada nocturna (dip).

L a ausencia de dip es un factor de riesgo cardiovascular.

6.- En hipertensin resistente al tratamiento.

7 .- En paciente hipertenso con alto riesgo cardiov ascular: presencia de al menos 3 factores de

riesgo cardiovascular.

8 .- Para ev aluar anualmente al hipertenso de delantal blanco.

Fenmeno de delantal blancoFigura N2

Registro que muestra "fenmeno de delantal blanco" con alzas de presiones solo al instalary retirar el equipo. El dip nocturno est conservado(2)


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22

9.- Si a pesar de un tratamiento antihipertensivo eficaz aparece nuevo dao cardiovascular:

por ej. hipertrofia ventricular izquierda al ECG, o signos de cardiopata hipertensiva al

ecocardiograma (crecimiento o hipertrofia de cavidades, disfuncin diastlica, etc.).

10.- Embarazadas con hipertensin arterial.

Tcn ica y prog ram ac in del mon ito r de MAPA

Es necesario que este sea instalado por mdico, enfermera u otro profesional entrenado,

siendo fundamental que se explique el objetivo del examen y el modo en que funcionar el

aparato la adhesin y tolerancia mejora claramente.

Tomar la presin en ambos brazos, colocar el monitor en el brazo con mayor presin. Si la

diferencia entre ambos es menor a 10 mmHg, preferir el brazo no dominante.

Detectar la presencia de extrasstoles frecuentes o de fibrilacin auricular, pus producen una

variacin de las cifras tensionales segn sea el perodo de llenado diastlico y puede tener

errores de medicin.

Seleccione el brazalete apropiado segn la circunferencia del brazo. Es importante hacer

funcionar el equipo para que el paciente se familiarice a la molestia de la insuflacin.

El nmero diario de registros de PA debiera exceder los 50, ya que considerando que las

conclusiones se toman de promedios, stos son ms fieles si el nmero de mediciones es

mayor. Para obtener este nmero, los equipos deben programarse: perodo diurno: (7-23 h)

registros cada 15 20 min perodo nocturno: (23-7 h) registros cada 30 60 min. Debieran

registrarse al menos 14 tomas vlidas en el da y 7 en la noche, mnimo bajo el cual debe

repetirse el examen(3).

Realizacin del examen

Datos personales: nombre, edad, mdico solicitante. Si es posible, sealar la altura en

menores de 18 aos.

Medicacin recibida: especificar frmacos, horarios, dosis.

Programacin del monitor: perodo diurno (7-23 h) tomas cada 15 -20 min, nocturno (23-7 h)

tomas cada 30 min.

Entregar un diario para anotar tolerancia, sntomas, eventos, horarios de sueo y vigilia (3).


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23

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25

Resultados

Nmero de registros totales, nmero de registros v lidos.

Promedios de presiones en las 24 hrs, diurnas y nocturnas. Horarios en q ue se agrupan las mayores presiones; optativ amente pueden calcularse

promedios para perodos especficos.

Presiones mximas y mnimas en esos perodos.

Porcentaje de cargas diurnas y nocturnas.

Presencia de descenso nocturno normal de la presin (dip).

Presin de pulso.

Se recomienda repetir el examen si hay: Pocos registros (menos de 40).

P rdida de registros por ms de 2 h. Puede aceptarse hasta 3 h si se observ a uniformidad

de v alores de presiones prev ias y posteriores.

Condiciones inhabituales del paciente durante el examen, q ue determinen cambios de

presin arterial (ej. fiebre, enfermedades intercurrentes, estr s, ejercicios no habituales).

20 o ms registros considerados errneos.

Interpretacin del examen:

Existe bastante literatura sobre aceptacin, rechazo, descarte de registros o m todos decorreccin q ue exceden la intencin de esta publicacin.

Desde el punto de v ista prctico debemos:

a)Analizar la presin arterial: El M APA define hipertensin o normotensin basada en

promedios. El q ue tiene ms peso es el de 24 hrs, pero pueden definirse perodos del da

o noche q ue tengan un promedio sobre lo normal. El considerar una sola cifra de presin

per s , no constituye diagnstico con esta t cnica. L os v alores considerados por distintas

organizaciones para definir hipertensin se resumen en la tabla 1.

C lasicaci n o u m b rales p ara d e nirhi erensin(2,3)Tabla N1

Promedio 24-h PAS/PAD 130/80 mm Hg

Perodo diurno (despierto) promedio PAS/PAD 135/85 mm Hg

Perodo nocturno(sueo) promedio PAS/PAD 120/70 mm Hg


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26

b) Presin de pulso(diferencia entre presin sistlica diastlica).

Prom ed io en 2 4 hrs:

N orm al hasta 5 0 m m H g.

Anormal: sobre 55 mm Hg.

La p resi n d e p u lso anorm alau m enta elriesgo car iov ascu larsob re tod o en m ay ores d e

55 aos.

c) Cargas:elp orcentaje d e elev aciones p orsob re las cifras norm ales jad as p ara el

perodo diurno y nocturno.

A norm al > 4 0 % d e registros. S ob re esta cifra hay ala correlaci n con eld a o d e

rganos.

Norm al 0 % - 1 5 %

N o signicatia: 1 6 % - 2 5 %

Lim rofe: 2 6 % -3 9 %

Para elc m p u to d e las cargas, se d eb e p rogram arlos eq u i os con 1 3 5 /85 m m H g en

horas d irnas y con 1 2 0 /75 m m H g en horas noctu rnas.

Las cargas ap oy an eld iagn stico hecho con los p rom ed ios, p ero p orssolas no p u ed en

hacer diagnstico.

d) Ciclo Circadiano: D eb e analizarse los cam b ios d e p resi n q u e ocu rren en las 2 4 hrs yla relacin de ellos con la medicacin dada al paciente.

El dipnoctu rno (d e rep oso o d escenso noctu rno d e la PA ) d eb e consi erarse p osiio o

p resente sila ca a d e la p resi n m ed ia (PA M ) es m ay ord el1 0 % d e aq u lla d elp erod o

d irno. D e acu er o a esto se clasica en:

N orm al con ca a d e la PA M entre 1 0 % y 2 0 % .

E x agerad o: con ca as d e la PA M m ay ores a 2 0 % .

Inv eri o(o R iser): sila PA M noctu rna es m ay orq u e la PA M d irna. Algunos consensos han introducido el concepto de dip atenuado cuando hay cadas

d e la PA M noctu rna entre 5 % y 9 ,9 % argu m entand o q u e es u ncontinuoy q u e las cifras

arbitrarias no corresponden a procesos biolgicos.

E x iste nu m erosa b ib liografa resp ecto a la au sencia d e d i , d em ostrand o q u e au m enta

elriesgo car iov ascu laren form a im p orante y q u e d eb iera restab lecerse sise ha

p er i o. Para esto, se ha recom end ad o ev alary tratarp atologas com o: elsnd rom e d e

ap nea ob str ctia d elsu e o (S A O S ), ajstaren elu so d e terap ia horm onaly consi erar

administrar la medicacin en la noche

(4 )

entre otros. S iem p re d eb e ev al arse c m o fe latolerancia nocturna al examen y, si hay dudas, debiera repetirse el examen.


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27

e) Frecuencia cardiaca:Interesa p ara elegirla terap ia farm acol gica. C on algu na frecu encia,

cifras m u y elev ad as estn relacionad as con registros err neos, p orlo q u e d eb en consierarse

cu and o ex istan sntom as o constataci n d e ep isod ios d e taq u icar ia. La asociaci n d e

taq u icar ia a elev aciones m arcad as d e p resin su giere secreci n ep is d ica d e catecolam inas

(ej.: feocromocitoma).

f) Criter ios de hipotensin arterial :

Prom ed io d e p resiones d irnas: < 1 1 0 /6 5 m m H g en hom b res y < 9 8/6 1 m m H g en m u jeres

Prom ed io d e p resiones noctu rnas: < 84 /4 5 m m H g (sin d iferencias entre sex os). O tros

au tores p rop onen constataren alm enos 2 registros consecu tios, p resiones4 ):

D irnas: inferiores a 1 0 0 /6 5 m m H g.

N octu rnas: inferiores a 9 0 /5 0 m m H g.

MAPA en el embarazo

S e ex p onen v alores norm ales y d esv iaci n estnd ard e recom end aciones nacionales en la

tabla 2(3 ). S ob re estos v alores se consierara hi erensi n.

V alores norm ales d e la PA en elem b arazo seg n M A PATabla N2

Valores de monitoreo de presin arterial durante los trimestres del embarazo


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28

MAPA en nios

E n nios se consi era hi erensi n silos p rom ed ios estn en p ercentil9 5 o m s. S e

p re ere ad ecu arp oralu ra y g nero m as q u e p ored ad . E x isten v arias tab las p ara ello. E n

la tab la 3 se ex p onen las ex p resad as en las recom end aciones nacionales q u e no d ieren

mayormente de otras extranjeras(3 ).

V alores norm ales d e la PA en nios seg n M A PATabla N2

Percentiles 50 y 95 (P50 y P,95) para el promedio de presiones sistlicas y dostlicasde da y noche para nios, estratificadas segn sexo y estatura


31/88


29

Bibliografa

1 . U gajinT , H oza aA , O hk b o T , A sa am aK , Kik y aM , O b araT , et al W hie-coa h p erensionas ariskfactorforthe d ev elop m ent ofhom e h p erension:

the O hasam astu d y .

A rchInernM ed . 2 0 0 5 ;1 6 5 (1 3 ):1 5 4 1 - 6 .

2 . ParaiG , S tergiou G , O B rienE , A sm arR, B eilinL, B ilo G . et al E u rop eanS ociety ofH y p erensionp ractice gu ielines foram b u laor b lood p ressu re

m onioring. Jou rnalofH y p erension2 0 1 4 , 3 2 :1 3 5 9 1 3 6 6 .

3 . Pra H , V al s G , Rom nO , Zrae, LH . A ctu alizacind e las recom en aciones

sob re elu so d e lam oniorizacinam b u laoriad e p resinarerial D ocu m eno d e consenso d e laS ocied a C hilenad e H ierensin R ev M d C hile 2 0 0 9 ;

1 3 7: 1 2 3 5 - 1 2 4 7.

4 . H erm iaR C , A y alaD E , Fernn ez JR, M ojnA , S m olensk M H , Fab b ianF, et al A d m inistraion tim e d ifferences ineffects ofh p erensionm ed icaions on

am b u laor b lood p ressu re regu laion C hronob iolIn. 2 0 1 3 ; 3 0 (1 -2 ):2 80 -3 1 4 .

A continu aci n se gra ca elregistro d e u n hi erenso en tratam iento, q u e en u na reu ni n

p u ntu al(2 0 - 2 2 :3 0 h) tiene alza ex cesia d e PA y frecu encia car iaca, con claro estm u lo

ad renrgico. D eb iera ad ecu arse terap ia p ara toleraresos ev entos. (F igu ra 3 )

Registro de un paciente hipertensoFigura N3


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30

INTRODUCCI N

ESTRATIFICACION DEL RIESGO CARDIOVASCULAR

Profesortiu lar U niersi ad d e La F rontera

Temuco, Chile

S e entiend e com o riesgo car iov ascu larla p rob ab ili ad d e su friru n ev ento o enferm ed ad

car iov ascu larateroscler tica en u n p lazo d eterm inad o. Porlo tanto, en elclcu lo d el

riesgo car iov ascu larp arici an d os com p onentes d istintos, p oru n lad o, q u e enferm ed ad es

car iov ascu lares se incl y en: la m orali ad car iov ascu lar infaro agu d o d e m iocar io, angina

d e p echo, enferm ed ad cereb rov ascu lares u otras. P orotro, p u ed e serv ariab le ellap so u tilizad o

p ara elc m p u to: 5 a os, 1 0 a os, 2 0 a os o tod a la v i a.

T od as las gu as actu ales d e p rev enci n d e enferm ed ad es car iov ascu lares recom iend an

la estim aci n d elriesgo car iov ascu laro coronario p ara d e nirla cond u cta a u tilizaren

cada persona, de modo de ajustar la intensidad del tratamiento a la intensidad de riesgo,

ev iand o tratam ientos intensos en su jetos d e b ajo riesgo y ap licnd olo a q u ienes tengan u n

riesgo alo. Q u ienes tienen u na enferm ed ad car iov ascu lar d iab etes m elliu s ti o Io IIcon

m icroalb u m inu ria, enferm ed ad renalcr nica o nieles m u y alos d e u n factord e riesgo estn

en u n riesgo car iov ascu laralo y necesian tratam iento intenso d e tod os su s factores d e

riesgo. Q u ienes no tienen estas cond iciones req u ieren estim acin d e su riesgo, p ero com o

las enferm ed ad es car iov ascu lares son p rod u cto d e m liles factores d e riesgo, se req u iereelu so d e alg n sistem a p ara hacereste clcu lo d e u n m od o correcto.

E x isten d os m tod os d e clcu lo d elriesgo car iov ascu lar cu aliatios y cu antiatios; los

cu aliatios se b asan en la su m a d e factores d e riesgo y clasican alind ii u o en riesgo

lev e, m od erad o y alo riesgo; los cu antiatios nos d an u n n m ero q u e es la p rob ab ili ad d e

p resentaru n ev ento car iov ascu laren u n d eterm inad o tiem p o; la form a d e clcu lo es a trav s

de programas informticos, basados en ecuaciones de prediccin de riesgo, o las llamadas

tab las d e riesgo car iov ascu lar

E x isten v arios sistem as cu antiatios d isp onib les p ara ev alarelriesgo car iov ascu lar(T ab la1 ).

Dr. Fernando Lanas Zanetti MSc


33/88


1

Entre los ms conocidos estn la escala de Framingham, desarrollado a partir de la cohorte

d elm ism o nom b re en E stad os U ni os, S C O R E (Systemic Coronary Ris Estimation), utilizado

en los p ases eu rop eos, elrecom end ad o p orla O rganizaci n M u nd iald e S al d , A S S IG N

recom end ad o p orla G u a E scocesa, PR O C A M d eriad o d elestu d io p rosp ectio car iov ascu lar

d e M u nster elQ -Risk y elp u ntaje d e Rey nol s. La m ay orp are d e las G u ias C lnicas u san

sistem as d e estim aci n d e riesgo q u e se b asan en elu so d e F ram ingham o S C O R E . C om o lasp ob laciones tienen nieles d iferentes d e riesgo car iov ascu larse han ap licad o m od icaciones

a la ecuacin de Framingham de modo de ajustarla a las condiciones de cada pas.

Las escalas d eriad as d elestu d io d e F ram ingham incl y en com o factores d e riesgo ed ad ,

sex o, p resi n arerialsist lica; tab aq u ism o; colesteroltotaly H D L y los ev entos incl i os a

1 0 a os son ap arici n d e angina, infaro d elm iocar io y m u ere p orcar iop ata isq u m ica.

La escala d e riesgo S C O R E p erm ie estim arelriesgo a 1 0 a os d e la p rim era com p licaci n

ateroscler tica letal(infaro agu d o d e m iocar io, acci ente cereb rov ascu lar cu al u ier

com p licaci n arerialp erif rica o m u ere s b ia) u tilizand o com o factores d e riesgo: ed ad ,

sex o, tab aq u ism o, p resi n arerialsist lica y colesteroltotal S e b asa en cohores eu rop eas y

C om p aracin entre los algorim os d e estraticaci n d elriesgo m as u tilizad osTabla N1

(ad ap tad a d e E . A legra E zq u erra et al/ R ev E sp C ar iolS u p l 2 0 1 2 ;12(C):8-1 1 (7)).

Factores de riesgo incluidos: 1, edad y sexo; 2, presin arterial sistlica; 3, tabaquismo; 4, colesterol total (c-LDL en PROCAM); 5, c-HDL; 6,

diabetes mellitus (HbA1c en escala de Reynolds); 7, antecedentes familiares de ECV precoz; 8, precariedad social; 9, prevalencia de la ECV en la

poblacin; 10, protena C reactiva; 11, ndice de masa corporal; 12, triglicridos.

Desenlaces considerados: A, morbimortalidad coronaria (angina, infarto de miocardio, muerte sbita);

Framingham(1)

SCORE(2)

ASSIGN(3)

Reynolds(4)

QRISK(5)

PROCAM(6)

1-5

1-5,9

1,2,4,5,7,8

1-7,10

1-5,7,8,11

1-7,12

A

B

C

D

E

A

Estados Unidos, 30-62 aos

Europa, 45-64 aos

Escocia, 30-74 aos

Estados Unidos, 45-80 aos

Reino Unido, 35-74 aos

Alemania (varones), 35-74aos

Diversas

Europa

Escocia

Estados Unidos

Reino Unido

Alemania

Variables includasEscalas de estratificacin Desenlaces considerados Cohorte de derivacin Cohorte de validacin


34/88


32

es recomendado en las Guias de la Sociedad Europea de Cardiologa. Existen tablas diferentes

para las regiones europeas de alto y de bajo riesgo, y para ambos sexos. Se considera de

riesgo car iov ascu larm u y alo sila p rob ab ili ad d e u na com p licacin ateroscler tica letales

> 1 0 % ; alo entre el5 y el1 0 % , m od erad o entre el1 y el5 % y b ajo sim enos d el1 % .

E x isten p rob lem as p ara ap licarestas escalas d e riesgo en su jetos jv enes y ancianos. U na

p ersona jov en con alo nield e factores d e riesgo tiene u n b ajo riesgo en los p r x im os a os y

u n clcu lo d e riesgo p u ed e cond u cirerr neam ente a no inter enirintensam ente con ed u caci n

y ev entu alm ente con frm acos. E n su jetos ancianos elclcu lo d e riesgo serelev ad o au nq u e

tenga factores d e riesgo solo d iscretam ente elev ad os, p or u e elm ay ord eterm inante d e

riesgo es la ed ad , y d eb e u sarse eljicio clnico p ara d eterm inarla v er ad era necesi ad d e

terap ia. T am b i n elriesgo p u ed e serm s elev ad o d e lo q u e estab lecen las tab las d e riesgo

si existen otras condiciones (Tabla 2)

Sedentarismo

O b esi ad central

Ind ii u os socialm ente d ep riad os o d e m inoras tnicas

Diabetes Mellitus

C olesterolH D L b ajo, elev aci n d e triglic ri os, b rin geno, ap oB , li op rotena (a),

E v i encia d e aterosclerosis su b clnica

H istoria fam iliard e m u ere car iov ascu larp rem atu ra

S e han d escrio u n gran n m ero d e b iom arcad ores q u e se asocian alriesgo car iov ascu lar

sin em b argo cu and o se analiza su cap aci ad d e p red ecirev entos alteneren consi eraci n

los factores d e riesgo y a conoci os, e incl i os en las escalas d e riesgo, resu la q u e su ap orees muy marginal y en general las guias clnicas no recomiendan su uso.

La d eterm inaci n d e aterosclerosis su b clnica u sand o m tod os no inv asios com o

determinacin de calcio coronario o ndice ntima media carotdeo, entre otros, puede ser

tilp ara m ejorarla p red icci n d e riesgo, en esp ecialen su jetos con riesgo interm ed io, sin

em b argo se req u ieren estu d ios d e costo efectii ad q u e jstiq u en su ap licaci n y p orotro

lad o consierarla p osib ili ad d e contarcon estos m tod os d isp onib les p ara los m illones

hipertensos en nuestro pas.

C ond iciones q u e au m entan elriesgo car iov ascu larTabla N2


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E la o 2 0 0 2 elM inisterio d e S al d d e C hile estab leci u n p rogram a d e S al d C ar iov ascu lar

q u e integr elm anejo d e los factores d e riesgo en fnci n d elriesgo car iov ascu larglob al

d elind ii u o(8). Inicialm ente consi erab a las op ciones d e u saru na p red icci n cu antiatia,

utilizando los puntajes de riesgo del estudio de Framingham para predecir riesgo coronario

a 1 0 a os o u na cu aliatia q u e consi era eln m ero d e factores d e riesgo car iov ascu lar

hi erensi n, d iab etes, tab aq u ism o y d isli i em ia.

S in em b argo la ecu aci n d e F ram ingham p rov iene d e u na com u ni ad con u na m ay or

p rev alencia d e factores d e riesgo y u na m ay ortasa d e ev entos car iov ascu lares d e C hile, lo

q u e p erm ie asu m irq u e las estim aciones d e riesgo d arn inci encias su p eriores q u e C hile.

E n au sencia d e estu d ios d e cohores q u e p erm ian generarecu aciones d e riesgo p rop ias p ara

Chile se consider la posibilidad de adaptar la funcin de Framingham a nuestro pas Esto

se b asa en p u b licaciones d e D A gostino et al9 )q u e p rop u sieron q u e d e no ex istirestu d ios

poblacionales de cohorte para generar estimaciones de riesgo coronario local, se poda

ad ap tarla fnci n d e F ram ingham , consi erand o la p rev alencia locald e factores d e riesgo

d e enferm ed ad car iov ascu lary la inci encia d e acontecim ientos coronarios. E ste m tod o

fe ap licad o, y lego v ali ad o, en E sp a a(10)y en China(11), ambos pases con baja incidencia

d e ev entos coronarios.

E n u n trab ajo realizad o p orla U niersi ad d e T alca se ad ap t la fnci n d e F ram ingham p ara

la p ob laci n chilena d e 3 5 a 74 a os, generand o tab las nacionales d e estim aci n d e riesgo

coronario glob ala 1 0 a os ( gu ra 1 )(12)

Los ev entos coronarios q u e consi era la fnci n d e F ram ingham son infaro d elm iocar io

mortal y no mortal y angina(1). E ntre estos ev entos elinfaro d elm iocar io m oraly no m oral

son susceptibles de ser medidos a escala poblacional

Los factores d e riesgo incli os en la fnci n d e W ilson son: ed ad , sex o, colesteroltotal

colesterolu nio a liop rotenas d e ala d ensiad (c- H D L), p resin arerial d iab etes y tab aq u ism o.


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E la o 2 0 1 4 , elM inisterio d e S al d d e C hile, en u n d ocu m ento sob re E nfoq u e d e riesgo p ara

la p rev enci n d e enferm ed ad es car iov ascu lares(1 3 )actualiz sus normas. Esta actualizacin

contem p la la u tilizaci n d e las tab las generad as a p arird elestu d io d e la U niersi ad d e

Talca, la reduccin de cuatro categoras de riesgo (muy alto, alto, moderado y bajo) a tres,

(alto, moderado y bajo).

Tablas de F ramingham para la estimacin del riesgo coronario a 10 aos

adaptadas para la poblacin chilena.

Figura N 1


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Adems, se incluyen como criterios independientes de riesgo alto la presencia de diabetes

mellitus (DM ), hipertensin arterial refractaria y la enfermedad renal crnica con albuminuria

m ay ora 3 0 m g/g (alb u m inu ria m od erad a o sev era) y /o v eloci ad d e lraci n glom er lar

estim ad a m enora 4 5 m lm in/1 .73 m 2 (etap a 3 b - 5 ).

S e incor ora la nu ev a nom enclatu ra d e alb u m inu ria m od erad a (raz n alb m ina creatinina

en orina d e 3 0 - 3 0 0 m g/g) y alb u m inu ria sev era (> 3 0 0 m g/g), m od erad a q u e reem p lazan

los t rm inos m icro y m acroalb u m inu ria. A d icionalm ente, se m od icaron los crierios q u e

au m entan elriesgo car iov ascu larincor orand o los anteced entes fam iliares d e enferm ed ad

car iov ascu larp rem atu ra y /o elsnd rom e m etab lico com o cond iciones q u e au m entan el

riesgo en una categora (Figura 2).

A lgorim o d e estim aci n d elriesgo car iov ascu larFigura N 2

RIESGO MODERADORIESGO BAJO

Mantener riesgo estimadopor las Tablas

RIESGO ALTO

Estimar RCV a 10 aos segn Tablas de Frmingham para la estimacin

de riesgo coronario a 10 aos adaptados a la poblacin chilena. Pg 5

Tiene 1 o ms criterios que suben una categora de riesgo?

1. Antecedente de ECV prematura en familiares de 1 grado:190mg/dL

NO

NO SI

SI

Estimacin

RCVa10aos

Anamnesis,examenfsico

yevaluacindeexmenes

Categorizar

Subir una categora de riesgoal estimado por las Tablas


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Bibliografa

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m u lip rov incialcohor stu d y. JA M A 2 0 0 4 ; 2 9 1 : 2 5 9 1 -9 .

1 2 . IcazaG , N u ez L, M arr ga J et alE stim acind e riesgo d e enferm ed a coronariam ed iane lafncind e Fram ingham a a ta ap aralap ob lacinchilena ,

Rev istam d icad e C hile 1 3 7, no. 1 0 (2 0 0 9 ): 1 2 73 -821 3 . E nfoq u e d e riesgo p aralap rev encind e enferm ed a es car iov ascu lares. w w w .m insalcl
http://www.minsal.cl/http://www.minsal.cl/


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INTRODUCCI N

MICROALBUMINURIA EN HIPERTENSIN ARTERIAL

D ep aram ento d e N efrologa(1), D ep aram ento d e E nferm ed ad es C ar iov ascu lares(2)

E scu ela d e M ed icina, F acu lad d e M ed icina, P onticia U niersi ad C at lica(1,2)

N orm alm ente, es p osib le d etectars lo cantiad es m nim as d e alb m ina en la orina. E l d istick

r tinario d elex am en d e orina com p leta p u ed e d etectarconcentraciones d e alb m ina en la

orina en nieles su p eriores a 3 0 m g/d L, q u e corresp ond e a u na ex crecin u rinaria d e alb u m ina

(E U A ) m ay ord e 3 0 0 m g/2 4 horas. T od o lo q u e se si e p orsob re este nield e ex crecin

u rinaria se d enom ina p roteinu ria. E n cam b io, m icroalb u m inu ria (M A U ) es d e ni a com o el

rango interm ed io entre lo norm al(m enos d e 3 0 m g/2 4 hrs) y elrango d e p roteinu ria, asM A U

corresp ond e a u na E U A d e entre 3 0 a 3 0 0 m g/2 4 hrs(1,2).

Inicialm ente, la E U A se m ed a en orina d e 2 4 horas (m g/2 4 hrs) o en u na m u estra m atinal

ex p resad a com o m g/m l S in em b argo, estas m ed iciones p resentan m liles inconv enientes

desde la recoleccin de toda la orina de un da hasta el efecto de la dilucin o concentracin

u rinaria. A sen la actu aliad , se p rop one q u e la d eterm inaci n se realice a p arird e u na m u estra

de orina matinal, de preferencia la primera orina del da, efectuando en ella la medicin de

alb m ina y creatinina, y q u e los resu lad os se ex p resen com o elcu ociente alb m ina u rinaria/

creatinina u rinaria, ex p resad os en m g/g3 , 4 ). Este cuociente o razn se correlaciona muy bien

con la E U A d e 2 4 horas en los p acientes am b u latorios (T ab la 1 )(5).

Rodrigo Tagle Vargas(1) y Mnica Acevedo Blanco(2)

D e nici n d e M icroalb u m inu riaTabla N1

Normal

Microalbuminuria

Proteinuria

Primera orina matinal

mg/g creatinina

29

20-299

300

24 horas

mg/24 hrs


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Qu traduce la presencia de MAU en HTA

La ex p licaci n d e la asociaci n entre M A U y ev entos C V , p areciera d eb erse a q u e la M A U

se asocia estrecham ente a los factores d e riesgo C V trad icionales y no trad icionales, y a q u e

com p are m u cho d e los m ism os m ecanism os p atog nicos, tales com o: d isfnci n end otelial

resistencia a la insu lina, in am acin sist m ica d e b ajo grad o, d isfncin renale H T A (1 3 ). A

p esard e la estrecha relaci n entre M A U y los factores d e riesgo C V , la asociaci n entre M A U

y E C V se m antiene en los anlisis m u liariad os ajstad os p orlos factores d e riesgo en los

d iersos estu d ios ep i em iol gicos.

E n hi erensos, la M A U se asocia a d a o d e rganos b lanco, en p aricu lara hi erro a

v entricu larizq u ier a (H V I y aterosclerosis caroti ea (A C ); y a m ay orcarga d e PA ( 1 4 ). As por

ejem p lo, en u n estu d io d e hi erensos en Ialia se ob ser q u e u n 2 5 % d e aq u llos con H V I

alecocar iogram a tenan M A U , p ero sia la H V Ise le su m ab a A C , elp orcentaje d e M A U

p osiia se elev ab a a u n 4 6 % (15).

Debido a su relacin con el dao de rgano blanco, se le recomienda utilizar como marcador

d e ste, en la estraticaci n d e u n hi erenso(16).

Porotro lad o, la p resencia d e M A U en la H T A im p lica hab iu alm ente cieras caractersticas

relacionadas a mayor riesgo CV como ser non-dipper (hipertenso al cual no le disminuye

la PA d u rante elsu e o noctu rno) y salsensib le , con ri nd ole entonces u na cond ici n d e

mayor riesgo(17).

E n consecu encia, la M A U p u d iese legim am ente consi erarse com o u n m arcad orintegral

del riesgo CV en HTA(5 , 1 8- 2 0 ).

MAU como marcador de ri esgo CV en HTA

E stu d ios p ob lacionales eu rop eos feron los p rim eros en alzara la M A U com o p red ictord e

ev entos car iov ascu lares (C V ) en hi erensos.

E n elestu d io H O O RN , alanalizara 2 4 7 su jetos hi erensos segu i os d u rante cinco a os,

la M A fe u n factorp red ictord e ev entos C V , ind ep end iente d e otros factores d e riesgo

car iov ascu lares trad icionales. E n p aricu lar elriesgo d e m u ere C V fe 2 ,8 v eces m ay or

q u e en la p ob laci n general(21).

Porotra p are, en D inam arca, los resu lad os d e u n estu d io d e 2 0 4 hi erensos segu i os p or

d iez a os m ostr q u e aq u ellos con M A U p osiia tu v ieron u n riesgo p ara ev entos coronarios

3 ,5 v eces m ay orq u e en la p ob lacin general E ste estu d io d em ostr , p orp rim era v ez, q u e

elhecho d e serhi erenso y tenerM A U p osiia, d e ni a com o E U A > 5 ,7 m g/g, con ere

u n riesgo m ay ord e p resentaru n ev ento coronario, com p arad o con aq u ellos q u e s lo son

hi erensos, con cu al u ierv alord e p resin arerial(PA ) sist lica (F igu ra 2 )(22).


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E stu d ios clnicos rand om izad os com o en elestu d io H O PE (Heart Outcomes Prevention

Evaluation)q u e enrol p acientes d e alo riesgo C V , m u chos d e ellos hi erensos alanalizar

las d iferencias d e riesgo entre su jetos con M A U p osiia y aq u ellos con M A U negatia, seob ser p ara los ob jetios p rim arios, ou tcom es p rim arios , q u e corresp ond ieron a infaro al

m iocar io (IA M ), acci ente v ascu larenceflico (A V E ) y m u ere car iov ascu lar q u ienes tenan

M A U p osiia p resentaron u n riesgo relatio d e alred ed ord eld ob le com p arad o con q u ienes

tenan M A U negatia. M s a n, p ara u n ob jetio secu nd ario com o la insu ciencia car aca

congestia, elriesgo relatio se increm enta casicu atro v eces 9 ).

E n elestu d io clnico rand om izad o LIF E (Losartan Intervention For Endpoint Reduction),

efectu ad o en hi erensos m ay ores d e 5 5 a os con hi erro a v entricu larizq u ier a (H V I al

E C G , esta relacin d e M A U y m ay orriesgo C V fe nu ev am ente con rm ad a2 3 ) En comparacin

con norm oalb u m in ricos, la p resencia d e M A U se asoci con u n riesgo d

boletn hta

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