boisson cap 06

ANATOMIA BÁSICA

A face compreende o segundo grupo de ossos que, junto com os do crânio, compõem o blocoósseo da cabeça.

Na face encontra-se o único osso móvel da cabeça, que é a mandíbula.O arcabouço da face é composto por 14 ossos, dois ímpares e 12 pares, que são:

• ímpares:– mandíbula;– vômer.

• pares:– maxilas;– lacrimais;– conchas nasais inferiores;– zigomáticos;– nasais ou ossos próprios do nariz;– palatinos.

• Mandíbula – é o maior e mais forte osso da face e o único móvel da cabeça. No período fetalé constituída por dois ossos, que se fundem anteriormente e formam as articulações temporo-mandibulares. A mandíbula pode-se apresentar dividida em corpo, com os dois ramos horizontais,e em ramos verticais direito e esquerdo.

• Vômer – é um osso fino localizado medialmente, posterior e inferiormente, e contribui para di-vidir a cavidade nasal em fossas nasais direita e esquerda. O vômer, junto com a cartilagem qua-drangular e a lâmina perpendicular do etmóide, forma o septo nasal. Articula-se com o corpodo esfenóide e com a lâmina perpendicular do etmóide.

• Maxilas – são responsáveis pelo alongamento vertical da face no período do crescimento. É omaior osso imóvel da face. As maxilas formam parte das paredes e a maioria do assoalho dacavidade nasal, parte do assoalho das cavidades orbitárias e 75% do teto ósseo da boca.

Face

CAPÍTULO6

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364364364364364 TÉCNICA RADIOLÓGICA MÉDICA

A maxila pode-se apresentar dividida em:• corpo;• porção palatina;• porção zigomática;• porção frontal;• porção orbitária;• porção alveolar.

• Lacrimais – são ossos pequenos e muito finos, localizados na região anterior da parede medialdas órbitas, entre as massas laterais do etmóide e a maxila. Os lacrimais ou unguis formam asfossas lacrimais que acomodam os sacos lacrimais.

• Conchas nasais inferiores – ossos encontrados inferiormente em cada lado das fossas nasais, es-tendem-se horizontalmente ao longo das paredes laterais da cavidade nasal. Apresentam umformato de concha e são compostos por uma porção óssea e por uma porção membranosa,com função de purificar e aquecer o ar. As conchas nasais médias e superiores são estruturaspertencentes ao osso etmóide.

• Zigomáticos – são os ossos responsáveis pela proeminência da face, chamada em cada lado demaçã do rosto. Formam parte do assoalho e da parede lateral da órbita. Repousam sobre asmaxilas e articulam-se posteriormente com o esfenóide.

• Nasais ou ossos próprios do nariz – são os componentes da parede mais anterior do nariz ós-seo externo. São pequenos e finos, variando de tamanho e forma, de indivíduo para indivíduo.Os nasais articulam-se um com o outro no plano mediano sagital e posteriormente com a lâ-mina perpendicular do etmóide. Para formar o nariz ósseo externo, articulam-se com o fron-tal superiormente e com as maxilas, lateralmente.

• Palatinos – formam o quarto posterior do palato duro. São responsáveis por parte da cavida-de nasal e por uma pequena porção da cavidade orbitária na sua parede póstero-medial.

SUTURAS CRANIOFACIAIS

Suturas são as articulações imóveis entre os ossos do crânio e do crânio com a face. Apresentamo aspecto de linhas irregulares nos crânios de jovens e adultos. No decorrer do avanço da idade, assuturas vão-se fechando por volta dos 26 aos 30 anos.

Muitas suturas são visíveis radiograficamente, mas o fechamento diagnosticado radiologicamente nãocoincide com o determinado anatomicamente.

Principais Suturas Craniofaciais1 – Frontonasal – entre o frontal e os ossos próprios do nariz.2 – Frontozigomática – entre o processo zigomático do frontal e processo frontal do zigomático.3 – Internasal – entre os ossos nasais.4 – Zigomaticatemporal – entre o processo temporal do zigomático e o processo zigomático do

temporal.5 – Nasomaxilar – entre os ossos nasais e as maxilas.

PONTOS DE REFERÊNCIA RELACIONADOS COM OS OSSOS DA FACE

a – Násio – é o ponto de encontro entre os dois ossos próprios do nariz e o osso frontal.b – Acantion ou ponto espinhal – no ponto de encontro central entre as espinhas nasais anteriores.c – Próstio – é o ponto mais anterior da borda alveolar superior no encontro das maxilas.

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FACE 365365365365365

Fig. 6.2 – – – – – Suturas e pontos de referência faciais.

Fig. 6.3 – – – – – Falha de rotação da cabeça – rotação. Fig. 6.4 – – – – – Falha de inclinação da cabeça – inclinação.

d – Gnátio – é o ponto mais inferior e anterior do mento ósseo da mandíbula.e – Gônio – coincide com a face externa dos ângulos da mandíbula.f – Ponto zigomático – é o ponto que coincide com as proeminências zigomáticas.

Suturas e Pontos de Referência Faciais (Figs. 6.1 e 6.2)

PRINCIPAIS LINHAS E PLANOS REFERENCIAIS UTILIZADOS PARA OSPOSICIONAMENTOS RADIOGRÁFICOS DA FACE

• Linhas referenciais – linhas imaginárias compreendidas entre dois pontos anatômicos, essenciaispara a realização de inúmeras incidências para face.

• Planos referenciais – apresentam as mesmas aplicações das linhas referenciais, permitindonoção de comprimento, largura e profundidade, e têm grande importância na identifica-ção das falhas de rotação e inclinação da cabeça, no momento de manter o posicionamentomais correto (Figs. 6.3 e 6.4).

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a

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Fig. 6.1 – – – – – Suturas e pontos de referência faciais.

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Fig. 6.5 – – – – – Linhas referenciais faciais. Fig. 6.6 – – – – – Linhas referenciais faciais.

Linhas Referenciais Faciais (Figs. 6.5 e 6.6)1. Linha Horizontal Alemã (LHA) – também conhecida como linha infra-órbito-meática, linha an-

tropológica ou linha de Frankfurt. É a mais utilizada na técnica radiológica da face e tam-bém do crânio. Vai do teto do conduto auditivo externo (CAE) até a borda inferior da órbita.Com o corpo em posição anatômica, a LHA deve ficar perpendicular ao maior eixo longitudi-nal do corpo. A LHA é utilizada nos posicionamentos Frontonaso (incidência de Caldwell), Men-tonaso e na incidência de Hirtz.

2. Linha Interpupilar (Interorbitária) – é a linha que comunica uma pupila à outra, ou também aórbita direita à órbita esquerda. A linha interpupilar é utilizada nos posicionamentos Mentonaso,Perfil de face e na incidência de Hirtz.

3. Linha Tragomentoniana – linha que une o trago, que é uma projeção cartilaginosa localizadaexterna e anteriormente ao conduto auditivo externo, até a protuberância mentonia. A linhatragomentoniana é utilizada nos posicionamentos Mentonaso e Semi-axial Ântero-posteriorpara face.

4. Linha Glabeloalveolar – linha que vai da glabela, que é o ponto de referência entre as duas sobran-celhas, até a região alveolar média entre as maxilas. A linha glabeloalveolar é utilizada no posicio-namento Axial de ossos próprios do nariz.

5. Linha Acantionmeatal – linha que vai do acantion, que é a região mais medial das espinhas nasaisanteriores, até o conduto auditivo externo. A linha acantionmeatal é utilizada no posicionamentoda incidência de Bellot para mandíbula.

Planos Referenciais FaciaisAs indicações dos planos são as mesmas das linhas referenciais na técnica radiológica do crânio.1. Plano Mediano Sagital – divide a cabeça em duas metades simétricas, direita e esquerda. É o plano mais

utilizado na técnica radiológica geral. Em AP ou PA rigorosas, deverá estar perpendicular ao filme e emperfil rigoroso, paralelo ao filme.

2. Plano Horizontal Alemão, Plano Antropológico ou Plano de Frankfurt – plano que permaneceperpendicular ao maior eixo do corpo humano quando em posição anatômica. Passa pelasbordas inferiores das órbitas e pelos tetos dos condutos auditivos externos.

3. Plano Frontal, Plano Coronário ou Plano Biauricular – plano que divide a cabeça em metadesanterior e posterior, passa verticalmente pelos condutos auditivos externos (Figs. 6.7 e 6.8).

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Fig. 6.7 – – – – – Planos referenciais faciais. Fig. 6.8 – – – – – Planos referenciais faciais.

ROTINA BÁSICA PARA O EXAME DAS RADIOGRAFIAS DE FACE

A análise das radiografias panorâmicas de face deve ser seguida na ordem descrita a seguir, paraobter o máximo de informações:

• 1o – Partes moles perifaciais – diferenças de densidade entre as hemifaces ou presença de cor-pos estranhos superficiais ou de nódulos verrucosos que possam simular lesões internas.

• 2o – Tipos de face – existem desproporções craniofaciais devidas a várias anomalias congêni-tas, por isso é necessária uma análise do conjunto dos ossos faciais e suas proporções com ocrânio, que normalmente correspondem à variação de 1 para 3.

• 3o – Medidas – os planos e as linhas referenciais permitem uma análise de conjunto, determi-nando diagnósticos de assimetrias faciais, que são achados freqüentes.

• 4o – Órbitas – nas incidências de Waters, Mentonaso, Frontonaso e Perfil podem-se percebereventuais assimetrias, o que possibilita diagnósticos precoces de lesões orbitárias.

• 5o- Rochedo e mastóides – na incidência Frontonaso, mesmo com os rochedos se projetandonos terços inferiores das órbitas, pode-se identificar lesões no conduto auditivo interno ou oti-tes médias.

• 6o – Base craniana – nas incidências em Perfil, Hirtz e Frontonaso, mesmo sendo incidências pa-norâmicas de face, percebem-se estruturas da base craniana tipo assoalho da fossa anterior, pla-no esfenoidal e sela turca, que não podem deixar de ser analizadas.

• 7o – Mandíbula – nas incidências de mandíbula panorâmicas de face aparecem alguns segmentosde acordo com a incidência, como o corpo mentoniano e os ramos horizontais e verticais, quetêm que ser analisados às vezes também com incidências localizadas específicas.

• 8o – Dentes e regiões alveolares – os dentes podem ser analisados, avaliando-se o estado de con-servação dentária e a presença de cistos radiculares projetando-se no seio maxilar ou no cor-po da mandíbula.

• 9o – Outras estruturas ósseas – são observados o osso hióide e eventuais lesões de colunacervical.

• 10o – Conteúdo do maciço facial – análise de fossas nasais, seios paranasais e pesquisa de fra-turas pós-traumáticas são as indicações mais freqüentes para o exame da face.

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Fig. 6.9 – – – – – Incidência de Waters panorâmica de face.

ESTUDO RADIOGRÁFICO DA FACE

Como cuidado básico no exame dos ossos da face, o paciente deverá retirar, quando possível, pró-teses dentárias ou outros adornos metálicos, que podem contribuir para diminuir a qualidade do exame.

Nas radiografias de face e de crânio, nas quais o paciente faz o exame deitado, deve-se ter o cui-dado para que seus pés fiquem fora da mesa, colocando-se um travesseiro sob a região distal das per-nas. Este cuidado permite um melhor apoio e torna o posicionamento mais cômodo.

Os ombros deverão estar em um mesmo plano transverso à linha central da mesa. Estes fatorescontribuem em muito para um posicionamento fácil e correto, reduzindo a possibilidade de radiografiasde baixa qualidade.

INCIDÊNCIAS GERAIS PANORÂMICAS DA FACE

A diferentes incidências apresentam o arcabouço ósseo da face sob diferentes ângulos, permitin-do um eficiente estudo radiológico panorâmico dos 14 ossos que a compõem.

Incidências Gerais Incidências de Rotina• Semi-Axial Póstero-Anterior (incidência de Waters). • Incidência de Waters.• Frontonaso. • Frontonaso.• Perfil direito (P. dir.). • Perfil direito (P. dir.).• Perfil esquerdo (P. esq.).• Semi-Axial Ântero-Posterior.• Mentonaso• Incidência de Hirtz “Axial”.• Incidência de Reverson.

Incidência Semi-Axial Póstero-Anterior(Incidência de Waters)

Região mentoniana mais próxima do filme(Figs. 6.9 e 6.10).

Paciente sentado em posição ortostática, ouem decúbito ventral com o seu plano media-no sagital coincidindo com a linha central damesa ou estativa.

O paciente deverá estender ao máximo o pes-coço, apoiando a cabeça pela protuberânciamentoniana “ponta do mento”, de modo quea linha horizontal alemã forme um ângulo de40° com o plano da mesa.

Raio central perpendicular e saindo no acan-tion, que é a região mais medial das espinhasnasais anteriores.

A maxila, os zigomáticos e a mandíbula noplano semi-axial são ossos muito bem avalia-dos, impondo a incidência de Waters como amelhor incidência para face.

RC

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FACE 369369369369369

Fig. 6.11 – – – – – Incidência Frontonaso panorâmica de face.

Fig. 6.10 – – – – – Anatomia radiológica – Incidência de Waters.

1 – Região orbitária direita; 2 – seio frontalesquerdo; 3 – crista frontal; 4 – rebordosupra-orbitário esquerdo; 5 – cristafrontoparietal esquerda; 6 – rebordo lateral daórbita esquerda; 7 – processo zigomático dofrontal direito; 8 – sutura frontozigomática;9 – processo frontal do zigomático direito;10 – zigomático; 11 – proeminência(eminência) zigomática; 12 – septo ósseonasal; 13 – maxila esquerda; 14 – seio maxilaresquerdo; 15 – processo frontal esquerdo damaxila; 16 – arco zigomático direito;17 – côndilo direito da mandíbula;18 – processo coronóide direito da mandíbula;19 – ramo vertical direito da mandíbula;20 – gônio da mandíbula; 21 – foramemagno do occipital; 22 – processo odontóidede C2.

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Fatores Radiográficos

kV K mAs mA Foco t d Bucky Filme

75 30 70 100 Fino 0,7 s 1 m Sim 18 × 24 cm

Frontonaso – “Inc. de Caldwell”Região anterior da cabeça mais próxima do

filme (Figs. 6.11 e 6.12).Paciente sentado, em posição ortostática ou

em decúbito ventral, com o seu plano media-no sagital coincidindo com a linha central damesa ou estativa vertical.

Como em todas as incidências para crânioe face, o paciente deve ficar em decúbito ven-tral, com as mãos apoiadas lateralmente aosombros, para facilitar e tornar mais cômodo oposicionamento.

O paciente deverá encostar as regiões me-dianas frontal e nasal na linha central da mesa.

Raio central incide paralelo à linha horizon-tal alemã, com uma inclinação mádia de 12°podálicos saindo no násio.

Com uma maior abertura do campo radio-gráfico é possível uma análise bem satisfatória damandíbula em póstero-anterior.

RC

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Fig. 6.13 – – – – – Perfil direito de face.

Perfil Direito (P. dir.) e Perfil Esquerdo(P. esq.)

Regiões laterais direita ou esquerda da facemais próximas do filme (Figs. 6.13 e 6.14).

Paciente em ortostática, sentado ou em he-midecúbito ventral, colocando o plano media-no sagital paralelo ao plano do filme.

A projeção em Perfil panorâmica de facedeve demonstrar todos os ossos da face, cominclusão dos seios paranasais.

Raio central perpendicular penetrando nomeio do espaço entre a comissura externa doolho e o meato acústico externo.

RC



70 30 60 100 Fino 0,6 s 1 m Sim 18 × 24 cm

Fig. 6.12 – – – – – Anatomia radiológica – Frontonaso para face.

1 – Seio frontal direito; 2 – seio frontal esquerdo;3 – células etmoidais direitas; 4 – assoalho dasela turca; 5 – seio esfenoidal esquerdo;6 – plano esfenoidal; 7 – septo ósseo nasal;8 – porção petrosa do temporal;9 – componentes da orelha interna; 10 – seiomaxilar direito; 11 – seio maxilar esquerdo;12 – concha nasal direita.

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1 – Seios frontais; 2 – teto da órbita (assoalhoda fossa anterior frontal); 3 – lâmina crivosa(cribriforme) do etmóide; 4 – células etmoidais;5 – grande asa do esfenóide; 6 – planoesfenoidal; 7 – pequena asa do esfenóide;8 – processos clinóides anteriores; 9 – sela turca;10 – processos clinóides posteriores;11 – seios esfenoidais; 12 – clivus;13 – articulação tempomandibular;14 – côndilo da mandíbula; 15 – rinofaringe(cavum); 16 – ossos palatinos; 17 – corpo damandíbula; 18 – gônio da mandíbula;19 – protuberância mentoniana; 20 – seiosmaxilares; 21 – espinha nasal anterior;22 – proeminência zigomática; 23 – conchanasal média; 24 – concha nasal inferior;25 – processo palatino da maxila.



65 35 40 100 Fino 0,4 s 1 m Sim 18 × 24 cm

Fig. 6.14 – – – – – Anatomia radiológica – Perfil direito de face.

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Semi-axial Ântero-posteriorRegiões posteriores da cabeça e do pesco-

ço mais próximas do filme (Fig. 6.15).Paciente sentado, em posição ortostática ou

em decúbito dorsal, com o seu plano media-no sagital coincidindo com a linha central damesa.

O raio central entrará com uma inclinaçãocefálica de 30° em relação à linha horizontalalemã, que deverá estar perpendicular à mesade exames.

O raio central deverá penetrar no nível doponto médio do lábio inferior ou pouco abaixo,de maneira que saia 5 cm acima da protuberân-cia occipital externa.

A incidência Semi-Axial Ântero-posterior apresenta grande valor no radiodiagnóstico. É uma das pou-cas incidências panorâmicas descritas especificamente para os ossos da face.

Os ossos mais proximais da face são demonstrados sem a superposição com as porções petrosasdos temporais.

Fig. 6.15 – – – – – Incidência Semi-axial Ântero-posterior.

RC

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Fig. 6.17 – – – – – Incidência de Hirtz submento-vértice.

MentonasoRegião mentoniana mais próxima do fil-

me (Fig. 6.16).Paciente sentado, em posição ortostática ou

em decúbito dorsal, com o seu plano media-no sagital coincidindo com a linha central damesa ou estativa.

O paciente deverá estender o pescoço,apoiando a cabeça pela ponta do mento. A li-nha imaginária que vai do trago até a pontado mento deve permanecer perpendicular aoplano do filme.

A linha horizontal alemã deve fazer um ân-gulo de 45° com o plano da mesa ou do buckyvertical.

O raio central penetra perpendicular, sain-do na região da espinha nasal anterior.

A projeção em Mentonaso, por ser seme-lhante à de Waters, mostra com uma boa defi-nição o bloco do maciço facial, demonstrandomaior número de ossos faciais.



75 30 70 100 Fino 0,7 s 1 m Sim 18 × 24 cm

Fig. 6.16 – – – – – Incidência Mentonaso para face.

Incidência de Hirtz Submento-vérticeRegião superior da cabeça mais próxima do

filme (Fig. 6.17).Paciente sentado ou em decúbito dorsal,

com o seu plano mediano sagital coincidindocom a linha central da mesa ou estativa.

Quando o paciente em decúbito dorsal,colocar um travesseiro nas costas e fazerpender a cabeça até chegar ao máximo deextensão, apoiando a região do vértice cra-niano na mesa.

Com o paciente sentado, deverá ser feita nobucky vertical, com inclinação da cabeça paratrás até encostar o vértice craniano.

É o posicionamento mais cômodo para opaciente e o que utiliza a menor inclinação ce-fálica do raio central. Assim pode-se obter umaimagem mais real e com melhor definição.

Raio central perpendicular à LHA, passan-do no seu terço anterior.

RC

RC

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FACE 373373373373373

Incidência de HirtzVértice-Submento

Região mandibular anterior mais próximado filme (Fig. 6.18).

Paciente sentado ou em decúbito ventral,estendendo ao máximo o pescoço, apoiandoa cabeça pela região mentoniana.

O plano mediano sagital deve coincidir coma linha central da mesa.

A projeção em Hirtz Vértice-Submentoapresenta a vantagem de aproximar mais os os-sos da face do filme. No entanto, perde pelamaior inclinação do feixe de raios X e por serum posicionamento mais difícil para o paciente.

Raio central passando perpendicular à li-nha horizontal alemã no seu terço anterior, re-gião coincidente com os ossos zigomáticos.

Obs.: zigomáticos, arcos zigomáticos, contornos do corpo da mandíbula e regiões dos côndilos ecolos mandibulares, e maxilas com os seios maxilares são estruturas ósseas da face bem visibiliza-das nas projeções de Hirtz.

Incidência de ReverchonRegião posterior da cabeça mais próxima

do filme (Fig. 6.19).Paciente em decúbito dorsal, sentado ou

em posição ortostática.Os braços devem ficar estendidos ao

longo do corpo, com os ombros em um pla-no transverso à linha central da mesa ou dobucky vertical.

O plano mediano sagital do pacientedeve coincidir com a linha central da mesaou estativa.

O paciente deve aproximar o máximo pos-sível o queixo da fúrcula esternal, com a inten-ção de reduzir a angulação podálica do raiocentral, que deve ser de 35° em relação à LHA.

Com a LHA perpendicular ao plano damesa, a inclinação podálica do raio central é de 35°. Utilizando-se um apoio radiotransparente sob acabeça, a angulação pode ser reduzida. Associado ao apoio radiotransparente, o paciente deve apro-ximar o queixo do tórax, e o exame pode ser realizado com o raio central (RC) com uma pequenaangulação, entre 5° e 10° caudais. Como o princípio básico da técnica radiológica é trabalhar com in-clinações sempre menores para reduzir as distorções da imagem, a última opção é a preferida.

A projeção de Reverchon está correta quando for possível visibilizar o dorso da sela turca projeta-do dentro do forame magno.

O raio central penetra na região frontal, passa pela altura dos condutos auditivos externos, sai nooccipital, passando pelo meio do espaço entre os dois processos mastóides, que é a região coinciden-te com o forame magno.

Fig. 6.18 – – – – – Incidência Hirtz Vértice-Submento.

RC

Fig. 6.19 – – – – – Semi-axial Ântero-posterior (Incidência de Reverchon).

RC

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Obs.: as regiões dos zigomáticos, arcos zigomáticos, côndilos e colos da mandíbula, e ramos verti-cais da mandíbula são bem identificadas na incidência de Reverchon.

Obs.: relacionadas com a penetração do RC existem duas Semi-Axiais, Ântero-Posteriores que sãoa incidência de Reverchon, com inclinação podálica e a panorâmica para face Waters com incli-nação cefálica da RC.



75 35 80 100 Fino 0,8 s 1 m Sim 18 × 24 cm

Incidências Localizadas dos Ossos da FacePara o estudo radiológico dos ossos da face, são descritas incidências localizadas desenvolvidas para

os ossos que apresentam patologias próprias ou que sejam suscetíveis a fraturas ou luxações.Os ossos da face são descritos, a seguir, por ordem de acometimento e mesmo por ordem de pe-

didos de exame.1o. Mandíbula – apresenta uma vasta ocorrência de patologias e alta freqüência de fraturas e lu-

xações.2o. Maxilas – os seios maxilares contribuem com o maior número de pedidos de exames, por apre-

sentarem grande número de patologias. São menos acometidos por fraturas nos traumatismosfaciais.

3o. Nasais (ossos próprios do nariz) – os exames radiológicos são solicitados com freqüência napesquisa de fraturas do nariz ósseo externo, que é composto pelos ossos próprios do nariz epor partes das maxilas.

Os demais ossos da face são habitualmente acometidos secundariamente por patologias prove-nientes de regiões vizinhas.

Serão descritas as incidências para os exames de mandíbula, maxilas e ossos próprios do nariz comtópicos mais detalhados. Para os ossos vômer, lacrimais, conchas nasais inferiores, malares e palatinos,serão citadas somente as projeções que os evidenciam melhor radiograficamente.

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FACE 375375375375375

Considerações Técnicas sobre os Exames Radiológicos da Face

4 Retiradas de Adornos Metálicos, Próteses e Aparelhos DentáriosA superposição de estruturas metálicas com partes moles superficiais da face, onde estão si-tuadas as patologias, prejudica a qualidade do exame radiográfico, às vezes impondo a suarepetição.

4 Incidências Panorâmicas para Face com Variações dos Ângulos das Linhas Horizontais Ale-mãs com a MesaUma variação de 5° entre as três incidências, que são a Mentonaso, em que a LHA mede 45°com o plano da mesa, a Waters, com 40° e a incidência de Hirtz Vértice-Submento com 35°,pode fornecer contribuições importantes para a melhor avaliação diagnóstica de lesões faciais.

4 Incidência de Waters, a Melhor Projeção Panorâmica de FaceÉ a incidência que melhor mostra as maxilas, os zigomáticos, as regiões orbitárias e o narizósseo externo, além da visibilização da mandíbula em um plano semi-axial.A incidência de Waters apresenta grande importância nos traumatismos faciais e na pesqui-sa de lesões tumorais no nível dos seios frontais e dos maxilares. Para os processos inflamató-rios, a incidência de Waters junto com a mentonaso são as melhores projeções na investigaçãodas sinusites maxilares.

4 Indicações para Incidências Localizadas dos Ossos da FaceA localização topográfica da maioria dos ossos da face exige incidências específicas, por se-rem pequenos e localizados entre outros ossos. A mandíbula, as maxilas e os ossos própriosdo nariz são os mais acometidos por patologias e traumatismos, e por causa disso exigem umestudo radiográfico com incidências específicas.

4 As Melhores Incidências para o Exame da Cavidade NasalA projeção de Frontonaso, também conhecida como incidência de Caldwell, mostra as con-chas nasais, o septo ósseo nasal e a fossa nasal.A incidência em Perfil, além de delinear os ossos do nariz ósseo externo, é importante na locali-zação de corpos estranhos na cavidade nasal.A projeção de Hirtz Submento-Vértice demonstra o septo ósseo nasal e a posição das con-chas nasais inferiores.A incidência de Waters apresenta pequeno valor na demonstração de finos detalhes da ca-vidade nasal, mas analisa a região em um plano semi-axial, portanto, com interesse para oestudo da região e principalmente nos traumatismos mais graves, para avaliar a extensão defraturas com deslocamentos de fragmentos ósseos.

4 Corpos Estranhos na Cavidade NasalOs corpos estranhos na cavidade nasal podem ser exógenos, como sementes de frutas, pe-daços de papel, botões de roupas e outros, que podem ser radiopacos ou não.Os corpos estranhos de origem endógena incluem deslocamentos dentários, fragmentos deossos ou tampões por concentrado de epitélio descamado ou por hematomas organizadosantigos às vezes até calcificados.

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Clinicamente, corpos estranhos radiopacos ou não podem não ter sintomas por anos, masgeralmente causam obstrução nasal do lado afetado, além de sangramentos ou presença dedescargas de material purulento.Os corpos estranhos calcificados podem ser chamados de rinolitos, e para a sua investigaçãoradiográfica as melhores incidências são Frontonaso, Perfis direito ou esquerdo e Hirtz.

4 Investigação Radiográfica das Obstruções NasaisAs radiografias que não mostram corpos estranhos radiopacos nos pacientes com obstruçãonasal tornam obrigatória a investigação das imperfurações coanais.As coanas são duas aberturas ovais que medem aproximadamente 2,5 cm verticalmente e1,5 cm transversalmente, encontradas na transição entre a cavidade nasal e a nasofaringe.São acometidas por anomalias congênitas que podem causar obstruções totais ou parciais.O melhor método de investigação consiste em introduzir meio de contraste iodado hidros-solúvel na cavidade nasal com a obstrução, com o paciente na posição Submento-Vértice deHirtz e o RC horizontal.

MANDÍBULA

A mandíbula é dividida anatomicamente, para fins de estudo radiológico, em corpo e ramos ver-ticais (Figs. 6.20 e 6.21).

Principais regiões anatômicas da mandíbula, bem analisadas radiologicamente:• região mentoniana;• sínfise mentoniana;• corpo mandíbular;• alvéolos dentários;• gônio;• ramos verticais;• colo da mandíbula;• côndilo (cabeça) da mandíbula;• incisura mandibular;• processo coronóide.

EXAME RADIOGRÁFICO DA MANDÍBULA

Para o exame radiográfico da mandíbula são realizadas incidências panorâmicas e as incidênciaslocalizadas quando é de interesse identificar com melhor definição lesões ao nível do corpo ou dos ra-mos horizontais e verticais.

Incidências Gerais Incidências de Rotina• Póstero-anterior (PA). • Póstero-anterior (PA).• Ântero-posterior (AP). • Oblíquas direita e esquerda.• Oblíquas direita e esquerda – incidências de Bellot.

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FACE 377377377377377

Fig. 6.20 – – – – – Anatomia da mandíbula.

Fig. 6.21 – – – – – Anatomia da mandíbula.

1 – Processo condilar (côndilo) da mandíbula;2 – colo da mandíbula; 3 – insicura damandíbula; 4 – processo coronóide damandíbula; 5 – ramo vertical da mandíbula;6 – ângulo da mandíbula (gônio); 7 – corpoda mandíbula; 8 – forame mentoniano;9 – protuberância mentoniana; 10 – processoalveolar; 11 – tubérculo geniano ou espinhamentoniana.

Póstero-anterior (PA)Região anterior da cabeça mais próxima do

filme (Figs. 6.22 e 6.23).Paciente em decúbito ventral, sentado ou

em posição ortostática, com o seu plano me-diano sagital coincidindo com a linha central damesa ou estativa vertical.

Regiões mediana frontal e nasal em conta-to com a linha central da mesa.

Raio central perpendicular, passando nomeio do espaço entre os dois gônios.

A incidência Póstero-anterior apresenta comboa definição a região mentoniana e os ramosverticais, e secundariamente as regiões alveola-res, os gônios e os ramos horizontais. Fig. 6.22 – – – – – PA de mandíbula.

RC

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6

8 7

9

1

5

7

11

2

1

4

7

10

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Fig. 6.24 – – – – – AP de mandíbula.



70 30 30 100 Fino 0,3 s 1 m Sim 18 × 24 cm

Ântero-posterior (AP)Região posterior da cabeça mais próxi-

ma do filme (Fig. 6.24).Paciente em decúbito dorsal, sentado ou

em posição ortostática, com o seu planomediano sagital coincidindo com a linhacentral da mesa ou estativa.

A linha horizontal alemã deve permane-cer perpendicular ao plano da mesa.

A incidência Ântero-Posterior é utilizadano caso de exame de pacientes que não te-nham condições de serem posicionados emdecúbito ventral.

Raio central perpendicular penetrandono meio do espaço entre os dois gônios.

1 – Região mentoniana; 2 – corpo damandíbula; 3 – ramo horizontal esquerdo;4 – ângulo da mandíbula (gônio); 5 – ramovertical direito; 6 – colo da mandíbula;7 – côndilo da mandíbula; 8 – foramementoniano; 9 – alvéolo dentário.

RC

1

4

2

7

3

5

89

6

Fig. 6.23 – – – – – Anatomia radiológica – PA de mandíbula.

Oblíquas Direita e Esquerda – Incidências de BellotRegiões laterais inferiores direita e esquerda da face e da cabeça mais próximas do filme (Figs. 6.25

a 6.27).Paciente em decúbito lateral rigoroso, sentado ou em posição ortostática, pendendo a cabeça até

encostar na mesa ou na estativa.

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FACE 379379379379379

Fig. 6.26 – – – – – Incidência de Bellot – Oblíqua esquerda damandíbula.

Fig. 6.25 – – – – – Incidência de Bellot – Oblíqua direita damandíbula.

O operador deve ter o cuidado para que o ombro não se superponha com a imagem da mandí-bula, quando o paciente se coloca em decúbito lateral.

O raio central deve penetrar perpendicular, quando for conseguida uma boa obliqüidade da man-díbula. Quando o paciente é obeso ou tem pescoço curto, deve-se compensar a pouca obliqüidadecom uma inclinação cefálica de 5°.

O raio central deve penetrar no gônio mais afastado do filme, e o meio do espaço entre o corpoe o gônio do ramo mais próximo do filme deve coincidir com a linha central da mesa.

Fig. 6.27 – – – – – Anatomia radiológica – Incidência de Bellot direita.

1 – Processo condilar (côndilo da mandíbula);2 – colo da mandíbula; 3 – incisura damandíbula; 4 – processo coronóide; 5 – ramovertical; 6 – ângulo da mandíbula (gônio);7 – corpo da mandíbula; 8 – foramementoniano; 9 – protuberância mentoniana;10 – processo alveolar; 11 – corpo damandíbula mais afastado do filme.

RCRC

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1

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7

3

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8

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As incidências de Bellot mostram com ótima definição o corpo da mandíbula mais próximo do fil-me, que na imagem aparece mais abaixo. A sua região alveolar, o gônio, a porção vertical com o seucôndilo, o colo, a incisura mandibular e o processo coronóide são bem avaliados em uma projeçãosemi-axial.

O lado da mandíbula que fica mais afastado do filme apresenta-se na região superior da imagem.O gônio e a porção vertical nessa projeção ficam mal evidenciados, devido à superposição com estru-turas de grande densidade.

As duas incidências oblíquas devem ser realizadas de rotina.



60 30 40 100 Fino 0,4 s 1 m Sim 18 × 24 cm

INCIDÊNCIAS LOCALIZADAS DA MANDÍBULA

São as incidências que examinam as porções da mandíbula, que são a região mentoniana, o cor-po e os ramos verticais, separadamente. As incidências somente são realizadas após um estudo pa-norâmico prévio da mandíbula. Os fatores radiológicos são os mesmos dos utilizados nas incidênciaspanorâmicas.

Incidências para a Região Mentoniana da Mandíbula• Póstero-anterior (PA).• Semi-axial.• Axial.

Póstero-anterior (PA)Porção anterior da região mentoniana

mais próxima do filme (Figs. 6.28 e 6.29).Paciente em decúbito ventral, sentado ou

em posição ortostática, com o seu plano me-diano sagital coincidindo com a linha central damesa ou estativa.

A maior extensão da sínfise mentoniana,que vai da região alveolar até a protuberânciamentoniana, deve permanecer totalmenteapoiada. Para isso é necessária uma certa aber-tura da boca.

Para melhorar a qualidade da imagem, co-limar o feixe luminoso para limitar a forma-ção de radiação secundária.

Raio central perpendicular, saindo no pon-to médio da sínfise mentoniana.



70 30 30 100 Fino 0,3 s 1 m Sim 18 × 24 cm

Fig. 6.28 – – – – – PA localizada da região mentoniana.

RC

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FACE 381381381381381

Semi-axialRegião do submento mais próxima do filme (Figs. 6.30 e 6.31).Paciente sentado ou em decúbito dorsal, devendo apoiar a maior extensão do submento sobre

o chassi ou em um filme do tipo oclusal.Quando o paciente estiver sentado, o filme deve ser colocado no início da mesa para que possa

sentar-se fora, apoiando o queixo sobre o filme ou firmando o chassi sob o queixo.Com o paciente em decúbito dorsal, deve-se colocar o filme tipo oclusal ou chassi na vertical, apoiado

na maior extensão do submento, de maneira que fique paralelo no seu maior plano.Raio central com uma inclinação de 45° podálicos, penetrando no meio do espaço entre o lábio

inferior e a protuberância mentoniana.

1 – Côndilo (cabeça) da mandíbula; 2 – coloda mandíbula; 3 – ramo vertical esquerdo damandíbula; 4 – gônio esquerdo; 5 – corpoda mandíbula; 6 – ramo horizontal direito damandíbula; 7 – processo alveolar;8 – região mentoniana.Fig. 6.29 – – – – – Anatomia radiológica – PA localizada da região mentoniana.

Fig. 6.30 – – – – – Semi-axial localizada da mandíbula. Fig. 6.31 – – – – – Semi-axial localizada da mandíbula.

1

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3

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RC

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AxialRegiões superiores ou do vértice craniano

mais próximas do filme (Fig. 6.32).Paciente em decúbito dorsal ou sentado.Com o paciente em decúbito dorsal, po-

sicionar na incidência de Hirtz, com um tra-vesseiro nas costas e a cabeça pendendo paratrás. Nestas incidências, utilizar filme do tipooclusal, isto é, um filme envolvido por um pa-pel opaco à luz, que deverá ser colocado den-tro da boca e fixado pelas faces oclusais dosdentes.

Com o paciente sentado, deve-se utilizarigualmente o filme oclusal e também na posi-ção da incidência de Hirtz, com a cabeça paratrás até encostar no bucky vertical.

Raio central perpendicular ao filme, pene-trando na região da sínfise mentoniana dosubmento.


Com Écram


50 40 10 100 Fino 0,1 s 1 m Sim 18 × 24 cm

Sem Écram


55 45 160 100 Fino 1,6 s 1 m Sim 6 × 8 cm

Corpo e Ramos Horizontais da MandíbulaAs incidências para ramos horizontais da mandíbula estão indicadas quando a intenção é esclare-

cer qualquer diagnóstico que não ficou bem definido nas projeções panorâmicas.

Incidências para Ramos Horizontais da Mandíbula• Incidências de Bellot (oblíquas direita e esquerda).• Incidência de Hirtz (Axial de face).• Incidência de Waters (Semi-Axial – Ântero-Posterior).

Incidências de Bellot (Oblíquas Direita e Esquerda)Regiões laterais inferiores da face e da cabeça mais próximas do filme.Paciente em decúbito lateral rigoroso, sentado ou em posição ortostática, pendendo a cabeça até

encostar na mesa ou na estativa.Realizar as duas Oblíquas direita e esquerda, colocando-se as respectivas identificações nos filmes ra-

diográficos obtidos.

Fig. 6.32 – – – – – Axial localizada de mandíbula.

RC

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FACE 383383383383383

Raio central perpendicular penetrando no gônio, mais afastado do filme.O ramo horizontal mais próximo do filme aparece com maior detalhe e o ramo horizontal mais afas-

tado do filme aparece superiormente na radiografia, também com boa visualização, mas com defini-ção inferior.

Incidência de Hirtz (Axial de Face)Região superior da cabeça mais próxima do filme.Paciente em decúbito dorsal ou sentado.Quando em decúbito dorsal, utiliza-se um travesseiro nas costas do paciente com a cabeça para

trás, até que sua linha horizontal alemã fique quase que paralela ao plano da mesa.Quando o paciente estiver sentado, deve pender a cabeça para trás até encostar na estativa, no

bucky vertical.Raio central perpendicular à linha horizontal alemã, penetrando no submento no meio do espa-

ço entre o gônio e o corpo da mandíbula, do lado a ser examinado.

Incidência de Waters (Semi-Axial – Ântero-Posterior)Região mentoniana mais próxima do filme.Paciente em decúbito ventral, sentado ou em posição ortostática, com o seu plano mediano sagi-

tal coincidindo com a linha central da mesa.O paciente deverá estender ao máximo o pescoço, apoiando a cabeça pela ponta do mento, de

maneira que a linha horizontal alemã forme um ângulo de 40° com o plano da mesa.Raio central penetrando perpendicular, saindo no acantion, região coincidente com a espinha

nasal anterior.

Ramos Verticais da MandíbulaAs incidências para ramos verticais da mandíbula são indicadas quando é necessário esclarecer qual-

quer diagnóstico que não tenha sido definido nas projeções panorâmicas.

Incidências para Ramos Verticais da Mandíbula• Incidência de Schüller.• PA de mandíbula.• Incidência de Reverchon.• Incidência de Bellot.• Incidência de Waters.• Incidência de Hirtz.

Incidência de SchüllerRegião lateral direita ou esquerda da cabeça mais próxima do filme.Paciente em hemidecúbito ventral, com o corpo em posição oblíqua e o plano mediano sagital da

cabeça paralelo ao plano da mesa.Região do ramo vertical a ser examinado coincidindo com a linha central da mesa.Realizar sempre um estudo bilateral para obtenção de um exame dos dois lados para avaliação

comparativa.Raio central com uma inclinação podálica de 25° penetrando entre 5 e 7 cm para cima do con-

duto auditivo externo mais afastado do filme e saindo no CA externo mais próximo do filme.

Obs.: a incidência mostra com boa definição, além do ramo vertical, o côndilo, o colo, a incisuramandibular e o processo coronóide da mandíbula.

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PA de MandíbulaRegião anterior da cabeça mais próxima do filme.Paciente em decúbito ventral, sentado ou em posição ortostática, com o seu plano mediano sagi-

tal coincidindo com a linha central da mesa.Regiões medianas frontal e nasal em contato com a linha central da mesa.Raio central perpendicular, penetrando no meio do espaço entre os dois gônios.

Obs.: a incidência apresenta com boa definição a região vertical, demonstrando com pouca dis-torção de imagem o seu maior eixo longitudinal. O corpo, as regiões alveolares e a região dos gô-nios mandibulares também são bem demonstrados na incidência PA de mandíbula.

Incidência de ReverchonRegião posterior da cabeça mais próxima do filme.Paciente em decúbito dorsal, sentado ou em posição ortostática, com o seu plano mediano sagi-

tal coincidindo com a linha central da mesa.O paciente deve tentar aproximar ao máximo o queixo da fúrcula esternal, com a finalidade de

colocar a linha horizontal alemã perpendicular ao plano da mesa.Raio central com uma inclinação podálica de 30° a 35° em relação à linha horizontal alemã, pene-

trando na região frontal, passando entre os condutos auditivos externos e saindo no forame magno.

Obs.: a incidência de Reverchon mostra com excelente definição os ramos verticais da mandíbulaem toda sua extensão, os côndilos, os colos e os ramos horizontais com menor definição devidoà grande distorção de imagem a que são submetidos.

Incidência de BellotRegiões lateral inferior da face e parietal mais próximas do filme.Paciente em decúbito lateral rigoroso, sentado ou em posição ortostática, pendendo a cabeça até

encostar na mesa ou na estativa.Realizar sempre as duas oblíquas, direita e esquerda, colocando-se as respectivas identificações nas

radiografias.Raio central perpendicular ou com 5° cefálicos, com a finalidade de dissociar os dois ramos hori-

zontais penetrando no gônio, mais afastado do filme.

Obs.: a incidência de Bellot mostra os ramos verticais em um plano semi-axial, demonstrando bemo côndilo, o colo, a incisura mandibular e o processo coronóide.

Incidência de WatersRegião mentoniana mais próxima do filme.Paciente em decúbito ventral, sentado ou em posição ortostática, com o seu plano mediano sagi-

tal coincidindo com a linha central da mesa.O paciente deverá estender ao máximo o pescoço, apoiando a cabeça pela protuberância men-

toniana, de modo que a linha horizontal alemã forme um ângulo de 40° com o plano da mesa.Raio central perpendicular, saindo no acantion, que coincide com a espinha nasal anterior.

Obs.: o ramo vertical é demonstrado em uma projeção semi-axial, e os outros acidentes demons-trados são o processo coronóide, além do côndilo e do colo da mandíbula.

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FACE 385385385385385

Incidência de HirtzRegião superior da cabeça, coincidente com o vértice craniano, mais próxima do filme.Paciente em decúbito dorsal ou sentado, com o seu plano mediano sagital coincidindo com a li-

nha central da mesa.O raio central deve passar perpendicular à linha horizontal alemã, que deverá estar paralela ao pla-

no da mesa ou da estativa, no seu terço anterior, penetrando no submento.

Obs.: a incidência de Hirtz demonstra principalmente o côndilo em um plano não visibilizado nasincidências convencionais.

Considerações Técnicas sobre os ExamesRadiológicos de Mandíbula

4 Um Exemplo da Necessidade da Melhor Definição da Imagem em Lesão Óssea MandibularUma lesão lítica na região molar mandibular, que, após a radiografia localizada com coli-mação do feixe de raios X e utilização de foco fino com o paciente rigorosamente imóvel,comprovou aspecto multilocular, impõe como diagnóstico mais provável um ameloblasto-ma. A primeira hipótese de uma lesão lítica na região molar mandibular é de um cisto den-tígeno que, na maioria das vezes, apresenta-se como unilocular. Essas informações servemcomo exemplo da importância de uma radiografia de ótima qualidade para o diagnósticomais correto, e principalmente para o prognóstico dos achados patológicos.

4 Indicação de Radiografias Localizadas para a Região MentonianaPara determinar se a fratura é vertical ou oblíqua, e menos freqüentemente transversal nonível dos processos alveolares, e se é completa ou incompleta, é necessária a incidência lo-calizada para a obtenção da melhor definição possível das imagens, porque a conduta, comfreqüência cirúrgica, vai ser determinada a partir das radiografias obtidas.

4 As Melhores Incidências para a Região do Gônio MandibularGônio, palavra originada do grego, que significa ângulo, e que na mandíbula é formado en-tre o ramo horizontal e o ramo vertical, medindo entre 110° e 140°, é palpável com facili-dade em projeções lateral inferior e posterior na face.O gônio pode ser identificado com boa definição nas incidências em PA, Waters, Bellot, Re-verchon e Hirtz.

4 Fraturas no Corpo da Mandíbula com Deslocamento Posterior de FragmentosUm filme oclusal, como a primeira opção, e um chassi 13 × 18 cm introduzido na bocacomo segunda opção, com intenção de mostrar o espaço posterior da sínfise mentoniana,com o paciente em submento-vértice e o RC penetrando no submento, são capazes de diag-nosticar lesões retrocorporais mandibulares.

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4 Grande Freqüência de Fraturas em Dois Locais na MandíbulaA possibilidade de duas fraturas e às vezes três na mandíbula não pode ser excluída na in-vestigação diagnóstica por imagem, por isso a necessidade quase sempre de incidências com-plementares localizadas.Fraturas adjacentes ao dente canino e no colo do côndílo são associações freqüentes nos trau-matismos de mandíbula.

4 Atenção Especial para a Região Mandibular do Dente CaninoAs incidências panorâmicas ou localizadas da mandíbula devem demonstrar com a melhordefinição possível a região óssea adjacente aos dentes caninos, por ser um ponto fraco man-dibular e o local mais freqüente de faturas.

4 Deslocamento dos Côndilos nas Fraturas dos Ramos Verticais da MandíbulaAs fraturas condilares são geralmente baixas e extracapsulares, com os côndilos habitualmentedeslocados medialmente nas radiografias em PA ou AP.

4 Tomografia Computadorizada (TC) como o Melhor Método na Pesquisa de FraturasNos traumas faciais a tomografia computadorizada é amplamente superior, em comparaçãocom a radiologia convencional no diagnóstico de fraturas ocultas.Recentemente, as reconstruções tridimensionais através da tomografia computadorizada per-mitiram imagens diagnósticas superiores às de outros métodos.

MAXILA

A maxila, ou maxilar superior, é um osso par, de forma quadrilátera ligeiramente aplainada de forapara dentro, que apresenta uma face interna, outra externa, quatro bordas e um espaço interno.

• Face interna – apresenta o processo palatino, que é o principal componente ósseo do palatoduro, e corresponde anteriormente de 70% a 75% de toda a sua extensão. Acima do pro-cesso palatino situam-se as fossas nasais, com os orifícios de comunicação com os seios ma-xilares no nível do processo ascendente do maxilar superior.

• Face externa – apresenta uma depressão, que coincide com o corpo, chamada fossa canina.Pouco abaixo dela se encontra a eminência canina. Superiormente são encontrados o proces-so frontal e a face orbitária da maxila, e, inferiormente, as regiões alveolares.

• Bordas superior, inferior, posterior e anterior – a borda superior articula-se com o lacrimal, alâmina papirácea do etmóide e o processo orbitário do palatino.

A borda inferior apresenta os alvéolos dentários.A borda posterior, grossa e arredondada, constitui a tuberosidade da maxila.A borda anterior é muito irregular e apresenta a espinha nasal anterior, a chanfradura nasal e a

borda anterior do processo frontal ou ascendente.Espaço interior – encontra-se no seio maxilar ou antro de Hichmore e em cada maxila tem a for-

ma de uma pirâmide quadrangular, cujo vértice correspondente à região do orifício de entrada, cha-mado de complexo ostiomeatal.

ESTUDO RADIOGRÁFICO DA MAXILA

Incidências Gerais• Incidência de Waters (Semi-Axial Póstero-Anterior).• Oblíqua Póstero-Anterior.

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FACE 387387387387387

• Frontonaso.• Perfil direito (P. dir.).• Perfil esquerdo (P. esq.).• Incidência de Hirtz Submento-Vértice.

Incidências de Rotina• Incidência de Waters.• Frontonaso.• Perfil direito (P. dir.).

Incidências Infra-orais• Axial.• Oblíqua Anterior Direita (OAD).• Oblíqua Anterior Esquerda (OAE).• Oblíqua Semi-Axial.

Incidência de Waters Semi-axialPóstero-anterior

Região mentoniana mais próxima do filme(Figs. 6.33 e 6.34).

Paciente em decúbito ventral, sentado ouem posição ortostática, com o seu plano me-diano sagital coincidindo com a linha central da mesa.

O paciente deverá estender ao máximo o pescoço, apoiando a cabeça pela protuberância men-toniana, de modo que a linha horizontal alemã forme em m ângulo de 40° com o plano da mesa.

Raio central perpendicular, saindo no acantion, que coincide com a espinha nasal anterior.A incidência de Waters mostra, num ângulo semi-axial, o corpo com os seios maxilares, proces-

sos frontais e regiões alveolares com ótima definição.

1 – Região orbitária direita; 2 – seio frontalesquerdo; 3 – crista frontal; 4 – rebordosupra-orbitário; 5 – crista frontoparietalesquerda; 6 – rebordo lateral daórbita esquerdo; 7 – processo zigomáticodo frontal direito; 8 – sutura frontozigomática;9 – processo frontal do zigomático direito;10 – zigomático; 11 – proeminência(eminência) zigomática; 12 – septo ósseonasal; 13 – maxila esquerda; 14 – seio maxilaresquerdo; 15 – processo frontal esquerdoda maxila; 16 – arco zigomático direito;17 – côndilo da mandíbula; 18 – processocoronóide direito da mandíbula; 9 – ramovertical direito da mandíbula; 20 – gôniodireito da mandíbula; 21 – forame magno dooccipital; 22 – processo odontóide de C2.

Fig. 6.34 – – – – – Anatomia radiológica Semi-Axial Póstero-Anterior.

Fig. 6.33 – – – – – Incidência de Waters Semi-Axial (PA).

RC

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Fig. 6.36 – – – – – Incidência em Frontonaso.

Oblíqua Póstero-AnteriorRegiões da órbita e da maxila superior do

lado a ser examinado mais próximas do filme(Fig. 6.35).

Paciente em hemidecúbito ventral, sentadoou em ortostática.

O paciente deverá encostar o lado a serexaminado, de maneira que forme um tripé(nariz, proeminência malar e protuberânciamentoniana). O meio desse tripé formado de-verá coincidir com a linha central da mesa.

Raio central com uma inclinação cefálicade 15°, entrando no nível do gônio maisafastado do filme, saindo no nível da regiãodo vértice nasal.

A incidência Oblíqua póstero-anterior mostra com boa definição a região do corpo da maxila como seu seio maxilar, a região alveolar e a espinha nasal anterior.



75 30 60 100 Fino 0,6 s 1 m Sim 18 × 24 cm

FrontonasoRegião anterior da cabeça mais próxima do

filme (Fig. 6.36).Paciente em decúbito ventral, sentado ou

em posição ortostática, apoiando a região fron-tal e nasal, de maneira que o plano medianosagital coincida com a linha central da mesa.

Raio central perpendicular saindo no nási-on com a intenção de projetar os rochedosdos temporais dentro das órbitas, evitando asuperposição com as maxilas.

A incidência Frontonaso modificada mostracom boa definição a região do corpo das ma-xilas com os seus seios maxilares, processosfrontais, palatinos e regiões alveolares.



70 30 60 100 Fino 0,6 s 1 m Sim 18 × 24 cm

RC

Fig. 6.35 – – – – – Incidência Oblíqua Póstero-anterior.

RC

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FACE 389389389389389


Regiões lateral direita ou esquerda da facemais próximas do filme (Fig. 6.37).

Paciente em hemidecúbito ventral, sentadoou em posição ortostática de maneira que oplano mediano sagital da cabeça fique parale-lo ao plano da mesa.

A projeção em perfil direito deve ser realiza-da na rotina mínima, devido à facilidade do ope-rador em observar e manter o posicionamento.

Raio central perpendicular, penetrando nomeio do espaço entre o canto externo da ór-bita, que corresponde à comissura externa doolho e o meato acústico externo.

A projeção em Perfil mostra principalmen-te a região dos processos palatinos, as bordasanteriores e posteriores dos corpos das maxi-las com os seios maxilares, espinhas nasais an-teriores e os processos frontais, todos com oslados direito e esquerdo superpostos, mas mes-mo assim com boa definição. Fig. 6.37 – – – – – Incidência em Perfil direito para maxila.



65 35 40 100 Fino 0,4 s 1 m Sim 18 × 24 cm

Incidência de Hirtz Submento-vértice“Axial”

Região superior da cabeça do vértice crania-no mais próxima do filme (Fig. 6.38).

Paciente em decúbito dorsal ou sentado,com o seu plano mediano sagital coincidin-do com a linha central da mesa.

A linha horizontal alemã deverá estar maisparalela possível ao plano da mesa ou da esta-tiva vertical.

O raio central deve passar perpendicularà linha horizontal alemã, no seu terço ante-rior, penetrando no submento.

A projeção de Hirtz apresenta com boa de-finição a parede posterior do corpo da maxi-la, com o seu seio maxilar e a região doprocesso palatino.



85 30 60 100 Fino 0,6 s 1 m Sim 18 × 24 cm

RC

Fig. 6.38 – – – – – Incidência de Hirtz para maxila.

RC

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INCIDÊNCIAS LOCALIZADAS PARA ASMAXILAS

Incidências Intra-orais• Axial.• Oblíqua Anterior direita (OAD).• Oblíqua Anterior esquerda (OAE).• Oblíqua Semi-axial.

AxialRegiões do palato duro e alveolar das ma-

xilas mais próximas do filme (Fig. 6.39).Paciente em decúbito dorsal ou sentado na

extremidade da mesa de exames.A linha horizontal alemã deve permanecer perpendicular à mesa.Utilizar um filme oclusal que deve permanecer fixado pelos dentes em posição vertical ao plano da mesa.Raio central passando perpendicular à linha horizontal alemã, passando pelo sulco nasolabial.

O raio central penetra ao nível do vértice craniano.A incidência Axial mostra o corpo das maxilas com os seios maxilares, os processos palatinos, as

espinhas nasais anteriores e as regiões alveolares.

Oblíqua Anterior Direita (OAD) e Oblíqua Anterior Esquerda (OAE)Regiões do palato duro e alveolar das maxilas mais próximas do filme (Figs. 6.40 e 6.41).Paciente em decúbito dorsal com a linha horizontal alemã perpendicular à mesa.Para a obtenção das oblíquas direita ou esquerda, inclina-se o raio central em sentido lateral, de

maneira que saia no meio do filme.Utilizar filme oclusal, com o paciente com a película fixada entre os dentes, entre as arcadas su-

perior e inferior.Raio central incidindo com uma inclinação lateral e podálica de 25° em relação ao eixo transver-

sal. Penetra no canto externo da órbita, do lado a ser examinado, e sai no meio do filme oclusal.As oblíquas direita e esquerda apresentam importância quando interessa dissociar estruturas das

maxilas, principalmente do seu corpo.



60 26 200 100 Fino 2 s 1 m Sim 18 × 24 cm

Fig. 6.41 – – – – – Oblíqua anterior direita para maxila.Fig. 6.40 – – – – – Oblíqua anterior direita para maxila.

RC

Fig. 6.39 – – – – – Incidência Axial para maxila.

RC

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FACE 391391391391391

Fig. 6.42 – – – – – Oblíqua Semi-axial para maxila.

RC



50/55 30/35 120 100 Fino 1,2 s 1 m Não 7 × 5 cm

FILMES UTILIZADOS EM EXAMES INTRA-ORAIS• Filmes oclusais.• Filmes dentários.

Filmes OclusaisDenominação utilizada pelo fato de o mesmo ficar situado entre as faces oclusais dos dentes su-

periores e inferiores.Tamanho mais comum – 7 × 5 cm.

CaracterísticasEmbalagem própria, opaca à luz, contendo filmes de emulsão dupla. Inferiormente, que é o lado

que deve ficar oposto ao tubo, possui uma fina camada plumbífera.

Aplicações• Estudo localizado das maxilas.• Calcificações em glândulas sublinguais e submandibulares.• Estudo de corpo da mandíbula e sínfise mentoniana.• Controle de tratamento ortodôntico ou de ortopedia das maxilas.• Fraturas no nível das maxilas e da mandíbula.• Pesquisa de lesões estruturais ósseas das maxilas.

Filmes DentáriosMais utilizados; são colocados paralelos ao longo do maior eixo dos dentes.Tipos:• infantil (zero);• adulto (um);• bite-wing.

Oblíqua Semi-axialRegiões do palato duro e alveolar das ma-

xilas mais próximas do filme (Fig. 6.42).Paciente em decúbito dorsal, com a linha

horizontal alemã perpendicular à mesa.Filme oclusal fixado pelos dentes superiores

e inferiores.Raio central com uma inclinação de 25°

podálicos, penetrando na região do vértice na-sal e saindo no meio do filme.

Esta projeção apresenta valor no estudo daregião alveolar.

Boisson Cap 06.pmd 30/3/2007, 17:22391


CaracterísticasIdênticas às do filme oclusal, diferenciando-se no tamanho e por conter somente um filme.

Aplicações• Tipos 0 e 1 – estudo do dente da porção coronária até o ápice, incluindo mais ou menos 1 cm

da região óssea adjacente.• Tipo bite-wing (mordedura de asa) – possui no lado a ser exposto uma asa oclusal, isto é, uma

parte plástica perpendicular a ele, que é fixada pelos dentes, fazendo o paciente morder du-rante o posicionamento. Essa fixação possibilita a manutenção do filme paralelo ao longo domaior eixo dos dentes. Este filme é utilizado no estudo das coroas dentárias, nas pesquisas decáries interproximais de difícil individualização ao exame clínico.

Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico das Maxilas

4 As Maxilas como os Maiores Componentes do Nariz Ósseo ExternoO nariz ósseo externo é composto pelos ossos próprios do nariz e pelos processos frontaisdas maxilas.Os ossos nasais são os mais freqüentemente acometidos por fraturas por causa da sua loca-lização, revestindo com duas delgadas lâminas ósseas os componentes superior e anterior donariz ósseo externo.As maxilas, através dos seus processos frontais, formam a base e as faces laterais do nariz ós-seo externo, responsáveis, então pela sua maior extensão.

4 Os Ossos Componentes do Palato DuroO palato duro, também conhecido como o “céu da boca”, coincide com o assoalho dasfossas nasais, e apresenta como componente principal os processos palatinos das maxilas,que correspondem de 70% a 75% da sua maior extensão anterior.Os ossos palatinos são responsáveis pelos 25% a 30% posteriores do palato duro.

4 A Melhor Incidência Radiográfica na Investigação dos Traumatismos na Região das MaxilasA incidência de Waters é a projeção que melhor demonstra as maxilas dissociadas de outrasregiões ósseas da cabeça, e apresenta excelente acuidade na pesquisa de fraturas orbitárias donariz ósseo externo e no nível dos seios maxilares.As sinusites frontal e das maxilas, com coleções sangüíneas pós-traumáticas, impõem a inci-dência de Waters na rotina mínima no exame da face na traumatologia.

4 Fraturas das Maxilas Envolvendo os Seios MaxilaresOs seios maxilares podem estar envolvidos nas lesões traumáticas com fraturas dos três tipos,de acordo com a classificação de LeFort.A classificação de LeFort tipo I é caracterizada quando os traumatismos ocorrem a partirda região maxilar inferior. A tipo II nos traumatismos aplicados na região maxilar superior,e a do tipo III causando disjunções craniofaciais, quase sempre com múltiplas fraturas deossos faciais.

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FACE 393393393393393

Fig. 6.43 – – – – – Incidência Perfil direito de ossos nasais.

4 Estudo Radiológico das Lâminas Duras das Regiões Alveolares DentáriasAs lâminas duras são finas linhas ósseas que revestem externamente as regiões alveolares den-tárias e que podem-se apresentar parcialmente absorvidas ou ausentes nos pacientes com hi-perparatireoidismo.O melhor método de investigação das lâminas duras é a ortopantomografia, que demons-tra as regiões alveolares das arcadas superior e inferior com ótima definição.

4 A Importância da TC na Avaliação da Permeabilidade dos Seios MaxilaresA região dos complexos óstio-meatais, locais por onde os seios maxilares superior e medial-mente se comunicam com as fossas nasais, somente é demonstrada através da tomografiacomputadorizada. A redução da permeabilidade no nível dos complexos óstio-meatais é acausa de quadros de sinusopatias agudas e crônicas.

RC

OSSOS NASAIS – “OSSOS PRÓPRIOS DO NARIZ”

Os ossos nasais são em número de dois e junto com os processos frontais das maxilas formam o narizósseo externo.

Os dois ossos próprios do nariz articulam-se com o frontal e o etmóide do crânio, e com as ma-xilas da face.

ESTUDO RADIOGRÁFICO DOS OSSOS NASAIS

Incidências Gerais• Perfil direito (P. dir.).• Perfil esquerdo (P. esq.).• Axial.• Incidência de Waters.• Oblíqua anterior direita (OAD).• Oblíqua anterior esquerda (OAE).

Incidências de Rotina• Perfil – bilateral.• Incidência de Waters.


Regiões laterais direita e esquerda da face maispróximas do filme (Figs. 6.43 e 6.44).

Paciente em hemidecúbito ventral, sentado ou emposição ortostática, de modo que o plano medianosagital da cabeça fique paralelo ao plano da mesa.

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Sem Écram


45 42 80 100 Fino 0,8 s 1 m Não 5 × 4 cm

Com Écram


42 39 4 100 Fino 0,04 s 1 m Não 18 × 24 cm

A região nasal deve coincidir com a linha central e devem ser sempre realizadas as incidências emPerfil direito e esquerdo de rotina.

As radiografias em Perfil direito e esquerdo devem ser realizadas num mesmo filme, e para isso uti-lizar colimação do feixe luminoso para obtenção da melhor definição possível da imagem. As proje-ções em Perfil mostram os dois ossos nasais superpostos, mas com ótima definição radiográfica.

Raio central perpendicular, penetrando no násio.

Fig. 6.44 – – – – – Anatomia radiológica – Perfil direito para ossos nasais.

1 – Seios frontais; 2 – sutura frontonasal;3 – ossos nasais; 4 – sutura nasomaxilar;5 – processo frontal da maxila.

1

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2

3

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Fig. 6.45 – – – – – Incidência Axial de ossos nasais.

AxialRegião da base do nariz mais próxima do

filme (Figs. 6.45 e 6.46).Paciente em decúbito dorsal ou sentado.Deve ser utilizado um filme oclusal fixado

entre os dentes superiores e inferiores.Plano do filme deve permanecer perpendi-

cular à linha glabeloalveolar da maxila. A inci-dência Axial mostra os dois ossos nasaisseparados entre si, sem superposição, demons-trando também o septo ósseo nasal correspon-dente à lâmina vertical do etmóide.

O raio central deve tangenciar a linha gla-beloalveolar.

Fig. 6.46 – – – – – Anatomia radiológica – Incidência axial para ossos nasais.

1 – Osso nasal direito; 2 – osso nasal esquerdo;3 – septo ósseo nasal; 4 – cartilagem nasal;5 – fossa nasal direita; 6 – fossa nasal esquerda



48 42 40 100 Fino 0,4 s 1 m Não 5 × 4 cm

RC

4

5

3

1

6

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Fig. 6.48 – – – – – Incidência OAD de ossos nasais.

Fig. 6.47 – – – – – Incidência de Waters de ossos nasais.

Incidência de Waters em Perfil –Bilateral

Região mentoniana mais próxima do filme(Fig. 6.47).

Paciente em decúbito ventral, sentado ouem posição ortostática com o seu plano me-diano sagital coincidindo com a linha centralda mesa.

O paciente deverá estender ao máximo opescoço, apoiando a cabeça pela ponta domento, de maneira que a linha horizontal ale-mã forme um ângulo de 40° com o plano damesa. A incidência de Waters mostra os ossospróprios do nariz em um plano semi-axial e éimportante na demonstração de desarticula-ções ou desvios laterais ou mediais dos frag-mentos nas fraturas do nariz ósseo externo.

Raio central penetra perpendicular, saindono acantion, região coincidente com a espinhanasal anterior.

Oblíqua Anterior Direita (OAD) eOblíqua Anterior Esquerda (OAE)

Regiões anteriores da face mais próximasdo filme (Fig. 6.48).

Paciente em hemidecúbito ventral, com o cor-po obliquado para facilitar o posicionamento.

O tripé formado pela região supra-orbitá-ria, pela extremidade nasal e pelo zigomáticodos dois lados deve coincidir com a linha cen-tral da mesa.

Obliqüidade face-filme de 40°, com o na-riz e o queixo apoiados na mesa de exames.

Raio central com angulação cefálica de 15°,saindo na região do násio.



65 35 50 100 Fino 0,5 s 1 m Sim 5 × 4 cm

RC

RC

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FACE 397397397397397

Considerações Técnicas sobre os Exames Radiológicosdos Ossos Nasais (Ossos Próprios do Nariz)

4 Incidência em Perfil de Ossos Na-sais com Filmes OclusaisOs filmes oclusais permitem ótimadefinição da imagem, por isso sãouma ótima opção quando interessaavaliar fraturas ocultas e desvios defragmentos ósseos ou cartilaginososna região (Fig. 6.49).

4 Incidência Axial para Ossos NasaisUtilizando-se Filmes OclusaisOs filmes dentários dentro da boca,fixados pelos dentes e com o RC tan-genciando a região frontal e penetran-do perpendicular ao filme, permitemum exame com ótima definição deimagem dos ossos próprios do nariz,dos processos frontais das maxilas e da parte anterior do septo ósseo nasal. Portanto são ra-diografias muito importantes nos casos de fraturas ocultas ou nos pós-operatórios complica-dos na região. A projeção axial permite identificar separadamente os ossos próprios dos ladosdireito e esquerdo do nariz.

4 Estruturas Ósseas que Devem Aparecer nas Radiografias em PerfilOs traumatimos anteriores faciais podem causar fraturas nos ossos próprios do nariz e tam-bém no nível das espinhas nasais anteriores pertencentes às maxilas. As incidências em Per-fil devem incluir nas suas imagens os contornos da região dos seios frontais para avaliação deafundamentos até as regiões alveolares das maxilas.

4 As Fraturas mais Freqüentes dos Ossos NasaisAs fraturas dos ossos próprios do nariz mais freqüentes na sua metade inferior são geralmentetransversais ou oblíquas, com deslocamentos ventrais ou dorsais dos fragmentos. As proje-ções em Perfil direito e esquerdo são quase sempre suficientes para o diagnóstico.

4 Incidências para Visibilização de Desvios Laterais ou Mediais dos Fragmentos dos OssosNasaisAs incidências em Perfil não permitem a visibilização de deslocamentos laterais de fragmen-tos ósseos nasais.As melhores incidências para deslocamentos laterais e mediais nas fraturas do nariz ósseo ex-terno são as projeções de Waters e Mentonaso.Filmes oclusais fixados entre a maxila e a mandíbula podem ser muito eficientes para demons-trar fraturas no septo ósseo anterior e pequenos deslocamentos laterais ou mediais dos com-ponentes do nariz ósseo externo.

Fig. 6.49 – – – – – Perfil de ossos nasais com filme oclusal.

RC

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4 Ossos Adjacentes aos Nasais Acometidos nos Traumatismos AnterioresOssos adjacentes aos nasais podem estar envolvidos em fortes traumatismos faciais anteriores.Os ossos mais freqüentemente envolvidos são os processos verticais das maxilas, as facesarticulares nasais do frontal, os lacrimais e o etmóide, com as massas laterais e a sua lâ-mina perpendicular, que é a responsável pela maior porção do septo ósseo nasal. O ou-tro osso componente do septo ósseo nasal é o vômer, responsável pela sua maior porçãoposterior e inferior.

4 Estruturas que Podem Simular Fraturas Finas Longitudinais no Nariz Ósseo ExternoFinas linhas de fraturas longitudinais, quase que paralelas ao maior eixo do nariz, podemser confundidas com sulcos de ramos nervosos ou vasculares, principalmente com as su-turas nasomaxilares.As linhas encontradas dos sulcos ósseos e de suturas são menos radiotransparentes que asfraturas, e quase sempre paralelas ao dorso do nariz ósseo externo.

4 Indicação para as Incidências Oblíquas para Ossos Faciais SuperioresFraturas mínimas no nariz ósseo externo podem ser identificadas pelas OAD e OAE.As projeções oblíquas dissociam estruturas dos ossos próprios do nariz dos processos fron-tais das maxilas e do septo ósseo nasal, tornando-se incidências complementares de alto va-lor no diagnóstico das fraturas ocultas da região nasal.

ZIGOMÁTICOS

Ossos zigomáticos podem também ser chamados de zigoma ou malar, e estão situados bilateral-mente em projeção lateral e superiormente na face, formando parte dos contornos laterais e inferio-res das órbitas. Os zigomáticos articulam-se com o frontal, esfenóide e temporal do crânio, e com amaxila da face.

ESTUDO RADIOGRÁFICO DOS ZIGOMÁTICOS

Incidências Gerais• Semi-axial Póstero-anterior – “bilateral”.• Oblíqua semi-axial – bilateral.

– “Incidência de Waters”.• Semi-axial póstero-anterior;

– Semi-axial Ântero-posterior– “Incidência de Reverchon”.

• Incidência de Hirtz – “Axial”.

INCIDÊNCIAS DE ROTINA

• Semi-axial Póstero-anterior – “bilateral”.• Oblíqua Semi-axial esquerda.

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FACE 399399399399399

Fig. 6.51 – – – – – Oblíqua Semi-axial direita para zigomático. Fig. 6.52 – – – – – Oblíqua Semi-axial esquerda para zigomático.

Semi-axial Póstero-anterior – BilateralRegião do malar do lado a ser examinado

mais próxima do filme (Fig. 6.50). Paciente em hemidecúbito ventral, senta-

do ou em posição ortostática, com a região daproeminência malar coincidindo com a linhacentral da mesa.

A cabeça deve ficar apoiada na mesa sobrea região da proeminência malar do lado a serexaminado.

Raio central com uma inclinação média de25° a 30° podálicos, saindo na proeminênciamalar do lado a ser examinado.



70 30 50 100 Fino 0,4 s 1 m Sim 18 × 24 cm

Oblíqua Semi-axial – BilateralRegião mentoniana mais próxima do filme (Figs. 6.51 e 6.52). Paciente em decúbito ventral, sen-

tado ou em posição ortostática.O paciente deverá estender ao máximo o pescoço, apoiando a cabeça pela ponta do mento, de ma-

neira que a linha horizontal alemã forme um ângulo de 40° com o plano da mesa.Rodar a cabeça de 15° para o lado contrário a ser examinado.A região do malar a ser examinada deve coincidir com a linha central da mesa.Raio central formando um ângulo reto com a linha horizontal alemã, passando no seu terço anterior.

Fig. 6.50 ––––– Incidência Semi-axial Póstero-anterior de zigomáticodireito.

RCRC

RC



65 25 40 100 Fino 0,4 s 1 m Sim 18 × 24 cm

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Incidência de WatersA incidência de Waters é das melhores incidências para os ossos da face e mostra o zigomático em

um plano semi-axial, portanto com grande importância nas suspeitas de fraturas ou de outras lesõesósseas inflamatórias ou tumorais.

Incidência de Reverchon Semi-axial Ântero-posterior – BilateralA incidência de Reverchon mostra os zigomáticos num plano semi-axial num ângulo diferente do que

na projeção de Waters. Então outra incidência de grande valor na pesquisa das lesões em sua topografia.

Incidência de HirtzA visão póstero-anterior dos zigomáticos na incidência de Hirtz apresenta grande importância na

pesquisa das fraturas ocultas e na avaliação do seu processo temporal da arcada zigomática.

Considerações Técnicas sobre o ExameRadiológico do Osso Zigomático

4 A Incidência de Solidônio LacerdaO osso zigomático, por apresentar superposição nas incidências panorâmicas com estruturasde grande densidade óssea, torna o seu estudo todo especial, necessitando de incidências es-peciais e localizadas.O Dr. Solidônio Lacerda, médico radiologista da cidade do Rio de Janeiro, desenvolveu aincidência Semi-axial Póstero-anterior, que consegue retirar a superposição do osso tem-poral, demonstrando as quatro pontas do malar, que servem para a articulação com ofrontal, o esfenóide e o temporal, todos do crânio e com a maxila da face.

4 Osso Zigomático, Local dos Mais Acometidos por Fraturas na FaceO osso zigomático, também conhecido como malar por causa das freqüentes fraturas do as-soalho da órbita, da arcada zigomática e dos traumatismos com disjunções da sutura fron-tozigomática lateralmente na órbita, torna o seu exame radiográfico localizado de grandeimportância na rotina dos serviços de radiologia de emergência.

ESTUDO RADIOGRÁFICO DOS PALATINOS

São ossos pares, e entram na constituição óssea do palato duro e do assoalho das fossas nasais.As melhores incidências são as de Perfil de face, de Hirtz e Frontonaso.Os ossos palatinos podem estar comprometidos nas lesões expansivas da rinofaringe, como nos an-

giofibromas, por exemplo. Após o exame com a radiologia convencional, a tomografia computadori-zada é decisiva na avaliação da extensão das lesões na região dos ossos palatinos.

ESTUDO RADIOGRÁFICO DAS CONCHAS NASAIS INFERIORES

São ossos pares finos e curvos, com uma espessa mucosa com função de aquecer e purificar o arque vai para os pulmões. Localizam-se anterior e inferiormente nas fossas nasais. As conchas ou os cor-netos nasais articulam-se com o etmóide do crânio e com a maxila, o lacrimal e o palatino, todos da face.

As incidências em Frontonaso, Perfil de face e Hirtz demonstram as conchas nasais com ótima de-finição, mas o principal exame para o diagnóstico das suas lesões é a tomografia computadorizada.

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FACE 401401401401401

ESTUDO RADIOGRÁFICO DOS LACRIMAIS

São ossos pares localizados nas bordas mediais das órbitas, logo atrás do processo frontal da ma-xila. Os ossos lacrimais são finos e pequenos, medindo cerca de 1,5 cm e por causa disso identifica-dos nas radiografias em condições patológicas especiais. Articulam-se com o frontal e o etmóide docrânio, e com a maxila e a concha nasal inferior da face.

As incidências que mostram a região dos ossos lacrimais são as de Frontonaso, Waters e Rhese.O estudo com tomografia computadorizada com cortes de alta definição é o principal métodopara o diagnóstico de lesões nos ossos lacrimais.

ESTUDO RADIOGRÁFICO DO VÔMER

É um osso ímpar, fino e localizado na região posterior e inferior do septo ósseo nasal. Aparece empoucas incidências, e as que o apresentam melhor são a Frontonaso, a de Hirtz e a de Perfil de face.

O osso vômer articula-se com esfenóide e o etmóide do crânio e com os palatinos e as maxilas,mantendo articulação com a cartilagem do septo nasal.

Em pacientes com queixas de sangramentos nasais de repetição, pode estar indicado o exame ra-diológico da região do vômer, por causa da sua íntima relação com vasos sangüíneos que formam sulcosna sua periferia. A tomografia computadorizada traz importantes informações diagnósticas para o es-tudo da região do vômer.

ESTUDO RADIOGRÁFICO DA FACE NOS POLITRAUMATIZADOS

CLASSIFICAÇÃO DOS POLITRAUMATIZADOS

Para efeitos de estudo radiológico da face, os pacientes politraumatizados são agrupados em duasclasses relacionadas com o seu estado de colaboração e com os limites da agressividade em relaçãoao traumatismo:

• pequenos e médios politraumatizados;• grandes politraumatizados;

Pequenos e Médios PolitraumatizadosSão os pacientes nos quais se consegue uma boa resposta às solicitações verbais, tornando mais

fácil a realização do exame radiográfico, pois é possível até deixar de utilizar recursos técnicos fora darotina para a obtenção de uma imobilização no posicionamento correto.

Grandes PolitraumatizadosÉ o paciente que não responde às solicitações verbais, dificultando em muito o exame, pois não

é possível contar com a sua colaboração espontânea no sentido da obtenção de uma boa imobiliza-ção na hora do posicionamento. Muito pelo contrário, eles podem-se apresentar agitados.

Serão descritas incidências realizadas em aparelhos de exames gerais, com acessórios e manobrasque não exigem equipamentos radiológicos especializados para o exame do politraumatizado.

O estudo radiológico da face pode ser dividido em incidências gerais e incidências localizadas.

Incidências Gerais• Semi-axial ântero-posterior.• Incidência de Waters.• Perfil direito (P. dir.).• Perfil esquerdo (P. esq.).

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Fig. 6.55 – – – – – Variante da incidência de Waters de face.

Incidências de Rotina• Semi-axial Ântero-posterior.• Incidência de Waters (variante).• Perfil direito ou Perfil esquerdo.

Semi-axial Ântero-posteriorRegiões posteriores da cabeça e do pesco-

ço mais próximas do filme (Fig. 6.53).Paciente em decúbito dorsal, com o seu pla-

no mediano sagital coincidindo com a linhacentral da mesa.

O raio central entrará com uma inclinaçãocefálica de 30° em relação à linha horizontalalemã, que deverá estar perpendicular à mesa.

A incidência Semi-axial Ântero-posterior éuma das poucas descritas especificamente paraface e apresenta grande valor no exame do po-litraumatizado, principalmente porque o pa-ciente fica em decúbito dorsal.

O raio central deverá penetrar no nível doponto médio do lábio inferior ou pouco abai-xo, de maneira que saia 5 cm acima da protu-berância occipital externa.

Incidência de Waters “Semi-axialPóstero-anterior”

A incidência convencional é realizadacom o paciente em decúbito ventral, com oraio central perpendicular saindo na espinhanasal anterior (Fig. 6.54).

A linha horizontal alemã deve fazer um ân-gulo de 40° com o plano da mesa.

Raio central perpendicular, saindo na espi-nha nasal anterior.

Variante da Incidência de Waters noPolitraumatizado

• Paciente em decúbito dorsal com o seuplano mediano sagital coincidindo coma linha central da mesa – estender a ca-beça do paciente até que a linha ho-rizontal alemã forme um ângulo de40° com o plano da mesa (Fig. 6.55).

Para que o paciente mantenha a cabeçaem extensão, deve ser colocado um apoio sobsuas costas.

Raio central perpendicular, penetrando naespinha nasal anterior.

Incidência de Waters utilizadas nos peque-nos e médios politraumatizados, desde quenão haja suspeita de lesão na coluna cervical.

Fig. 6.53 – – – – – Incidência semi-axial de face ântero-posterior.

Fig. 6.54 – – – – – Incidência de Waters de face.

RC

RC

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FACE 403403403403403

Fig. 6.56 – – – – – Incidência em perfil.

Incidência em PerfilNos pacientes ambulatoriais, a projeção em Perfil é realizada em decúbito ventral com o cor-

po obliquado.O raio central penetra perpendicular no meio do espaço entre comissura externa do olho, mais

afastada do filme, e o meato acústico externo.

Variante da Incidência em Perfil no PolitraumatizadoComo é rigorosamente contra-indicado que os pacientes permaneçam em decúbito ventral nos trau-

matismos faciais, devido ao risco de afogamento com sangue, as projeções em Perfil devem ser reali-zadas em decúbito dorsal (Fig. 6.56).

A projeção em Perfil tem importância nostraumatismos faciais para demonstrar a profun-didade da extensão das fraturas e suas reper-cussões nas partes moles.

Colocando-se um apoio radiotransparentesob a cabeça do paciente, com o raio centralpenetrando horizontal no meio do espaço en-tre a comissura externa do olho e o meatoacústico externo, obtém-se uma projeção emPerfil rigoroso.

Incidências LocalizadasMandíbula

Incidências de rotina para mandíbula empacientes ambulatoriais:

• Póstero-anterior (PA);• Incidência de Bellot bilaterial.Incidências de rotina nos traumatismos faciais:• Ântero-posterior (AP).• Incidência de Bellot.• Variantes da incidência de Bellot.

No exame do politraumatizado, sempre sedeve evitar que o paciente fique em decúbitoventral, principalmente nas radiografias paraface. Por isso, em vez de em PA, deve ser po-sicionado em AP.

Na incidência Póstero-anterior, o pacientedeve permanecer em decúbito ventral, com oplano mediano sagital das regiões frontal e nasalcoincidindo com a linha central da mesa. O raiocentral penetra perpendicular, passando nomeio do espaço entre os dois gônios.

Ântero-posterior (AP)Paciente em decúbito dorsal, com o seu plano mediano sagital coincidindo com a linha central da

mesa (Fig. 6.57).A linha horizontal alemã deve permanecer perpendicular ao plano da mesa e, se houver dificuldade,

deve ser colocado um apoio radiotransparente sob sua cabeça.Incidência utilizada nos pequenos, médios ou grandes politraumatizados.Raio central perpendicular, passando no meio do espaço entre os gônios.

Fig. 6.57 – – – – – AP de mandíbula.

RC

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Incidência de Bellot BilateralNas codições normais, a incidência de Bellot é realizada com o paciente em decúbito lateral rigoro-

so, sentado ou em posição ortostática, pendendo a cabeça até encostá-la na mesa (Fig. 6.58).Raio central perpendicular quando se consegue uma boa obliqüidade da mandíbula. Quando o

paciente é obeso ou tem pescoço curto, deve-se compensar a pouca obliqüidade com uma inclina-ção cefálica de 5°. O raio central deve penetrar no gônio mais afastado do filme.

RC

RC

Fig. 6.58 – – – – – Incidência de Bellot direito de mandíbula.

Fig. 6.59 – – – – – Variante da incidência de Bellot direito demandíbula.

Fig. 6.60 – – – – – Variante da incidência de Bellot esquerdo demandíbula.

Variantes da Incidência de BellotEm condições fora do habitual, com o paciente em hemidecúbito lateral com uma inclinação ce-

fálica, podem-se dissociar os ramos vertical e horizontal da mandíbula (Fig. 6.59).O chassi deve ser colocado paralelo ao plano mediano sagital do paciente (Fig. 6.60).Incidência importante nos grandes politraumatizados.O raio central penetra com uma inclinação lateral entre 15° a 20° no gônio mais afastado do filme.

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• Paciente lúcido em decúbito dorsal – com o paciente em decúbito dorsal deve-se manter uma ex-tensão forçada da cabeça, mantendo a rotação da cabeça para um dos lados (Fig. 6.61).Raio central com inclinação cefálica entre 15° e 20°, penetrando no gônio com a intenção de dis-sociar os ramos horizontal e vertical.

Fig. 6.61 – – – – – Vairante da incidência de Bellot de mandíbula.

• Paciente lúcido ou não e pouco agitado em decúbito dorsal – com o paciente em hemidecúbi-to dorsal, colocar um apoio sob a sua cabeça, que deverá manter o seu plano mediano sagitalparalelo ao plano da mesa (Fig. 6.62).Quando houver dificuldade para o paciente manter o posicionamento, deve ser colocado umapoio sob o tronco do lado oposto da rotação da cabeça.O filme é colocado sob a cabeça do paciente, em cima do apoio.Incidência utilizada nos pequenos e médios politraumatizados.Raio central com uma inclinação cefálica de 15° a 20° no gônio mais afastado do filme.

Fig. 6.62 – – – – – Variante da incidência de Bellot.

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• Paciente lúcido ou não e pouco agitado em decúbito dorsal – com o paciente em decúbito la-teral e colocado o chassi sobre um plano inclinado, com a parte mais alta do plano encostadano ombro do paciente (Fig. 6.63).Incidência nos pequenos, médios e grandes politraumatizados.Raio central perpendicular ou com uma inclinação cefálica de 5°, penetrando no gônio mais afas-tado do filme.

Fig. 6.63 – – – – – Variante da incidência de Bellot direito.

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Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológicoda Face nos Politraumatizados

4 O Exame Radiográfico nos Traumatismos FaciaisA rotina do exame radiológico do paciente ambulatorial é diferente nos casos de pacientescom traumatismo facial, por causa das hemorragias nasais freqüentes. Por conta desses san-gramentos é totalmente contra-indicado posicionar esses pacientes em decúbito ventral, por-que o sangue vai drenar também em direção à traquéia e aos pulmões, com graves riscos deobstrução de vias aéreas respiratórias.

4 Variantes de Posicionamentos nos PolitraumatizadosPacientes com múltiplos traumatismos, lúcidos ou não, exigem posicionamentos específi-cos para face, de acordo com as suas injúrias, semelhantes aos descritos para os examesde crânio com os raios centrais e fatores radiográficos de acordo com os ossos faciais a se-rem examinados.

4 O Ajuste dos Fatores Radiográficos nos Exames dos PolitraumatizadosPacientes com traumatismos de face e em outros segmentos do corpo podem-se apresentaragitados e sem possibilidade de aceitar o comando para ficarem imóveis no momento da ex-posição radiográfica.Utilizar a miliamperagem maior possível, porque, quanto maior o mA, menor o tempo deexposição, com a mesma intensidade de radiação.A distância foco-filme não deve ser maior que 1,20 m, para evitar um aumento do mAs, comconseqüente aumento do tempo de exposição e da possibilidade de flou cinético.

4 As Projeções em Perfil e de Hirtz nos Traumatismos FaciaisA rotina mínima, com as incidências Semi-axial Ântero-posterior e de Waters para face, con-segue mostrar a maioria das fraturas na face, e geralmente as projeções em Perfil e de Hirtzpermanecem como incidências complementares.As radiografias localizadas para cada osso habitualmente são realizadas logo após as proje-ções Semi-axial Ântero-posterior e de Waters. Por isso as projeções em Perfil e de Hirtz sãorealizadas para avaliar a extensão das contusões.

4 O Cuidado com Fraturas Cervicais antes da Mobilização nos Posicionamentos para FaceA mobilização do paciente para os posicionamentos para face só deve ser realizada após acerteza de que não existem fraturas cervicais associadas aos traumatismos faciais.

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Fig. 6.64 – – – – – Anatomia das vias aéreas superiores e do pescoço em corte sagital.

1 – Fossa nasal; 2 – palato duro; 3 – palatomole; 4 – cavum; 5 – úvula; 6 – língua;7 – orofaringe; 8 – mandíbula; 9 – epiglote;10 – valécula epiglótica; 11 – cartilagemtireóide da laringe; 12 – vestíbulo da laringe;13 – ventrículo da laringe; 14 – região daogiva infraglótica; 15 – cartilagem cricóide;16 – sexta vértebra cervical; 17 – traquéia18 – esôfago; 19 – istmo da tireóide.

PESCOÇO

O pescoço ocupa a região entre o crânio e o toráx, com a sua borda superior coincidindo com asínfise mentoniana até a protuberância occipital externa, e o seu limite inferior através de uma li-nha estendendo-se da região supra-esternal até a borda superior da primeira vértebra torácica.

Para fins de avaliação diagnóstica por imagem, o pescoço é dividido em compartimentos, mas podetambém de um modo mais simples ser dividido em regiões anteriores, laterais e posteriores.

Regiões do PescoçoRegiões Anteriores:• infra-hióidea;• supra-hióidea;• supra-esternal.

Regiões Laterais:• região parotídea;• região carotídea;• região supraclavicular.

Regiões Posteriores:• região da nuca;• coluna cervical.

Nas regiões anteriores e laterais, são encontradas a maioria dos órgãos mais nobres do pescoço,que representam o maior número das indicações dos exames de diagnóstico por imagem das partesmoles da região (Fig. 6.64). Entre os órgãos, podem ser citados a laringe, a traquéia, o esôfago cervi-cal, a glândula tireóide, as cadeias linfonodais, as artérias carótidas, as veias jugulares e os grupos mus-culotendinosos e nervosos.

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Fig. 6.65 – AP de pescoço.

ESTUDO RADIOGRÁFICO DO PESCOÇO

Incidências Gerais Incidências de Rotina• Ântero-posterior (AP). • Ântero-posterior (AP).• Perfil direito (P. dir.). • Perfil direito (P. dir.).• Perfil esquerdo (P. esq.). • Perfil esquerdo (P. esq.).• Perfil com RC horizontal.• Oblíqua anterior direita (OAD).• Oblíqua anterior esquerda (OAE).

Ântero-posterior (AP)Região posterior do pescoço mais próxima do fil-

me (Figs. 6.65 e 6.66).Paciente em ortostática, sentado ou em decúbito dor-

sal, com o seu plano mediano sagital coincidindo com alinha central do bucky vertical ou da mesa de exames.

A linha horizontal alemã deve permanecerpependicular ao plano do filme.

Os fatores radiográficos são semelhantes aos deAP de coluna cervical com menos 5 kV, pois as áreasde interesse principais são partes moles do pescoço,mas com penetração que permita demonstrar a tra-quéia, o osso hióide e as calcificações patológicas.

Raio central perpendicular, penetrando 4 cm aci-ma da fúrcula esternal.



60 30 24 100 0,24 s Fino 1 m Sim 18 × 24 cm

1 – Mandíbula; 2 – terceira vértebra cervical; 3 – vestíbulo dalaringe; 4 – ventrículo da laringe (de Morgagni); 5 – regiãodas cordas vocais verdadeiras; 6 – região das cordas vocaisfalsas; 7 – ogiva infraglótica; 8 – traquéia.

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Fig. 6.66 – – – – – Anatomia radiológica – AP de pescoço.

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Fig. 6.67 – Perfil direito de pescoço.

Perfil Direito (P. dir) e Perfil Esquerdo (P. esq.)Regiões laterais direita ou esquerda do pescoço

mais próximas do filme (Figs. 6.67 e 6.68).Paciente em ortostática ou sentado, com o seu

plano coronal coincidindo com a linha central dobucky vertical.

A linha horizontal alemã deve permanecer per-pendicular ao plano do filme.

Os fatores radiográficos são também semelhan-tes aos de Perfil de coluna cervical com menos 5 kV.A telerradiografia com 1,5 m reduz ampliações, comconseqüentes perdas de qualidade na imagem, tor-nando possível a demonstração de finas concreçõespatológicas.

Raio central perpendicular, penetrando 1 cm aci-ma da borda mais proximal do músculo trapézio,no pescoço.

Fig. 6.68 – – – – – Anatomia radiológica – Perfil direito de pescoço.

1 – Côndilo da mandíbula; 2 – coluna aéreado cavum; 3 – coluna aérea oral;4 – mandíbula; 5 – faringe oral; 6 – epiglote;7 – osso hióide; 8 – faringe laríngea;9 – cartilagem cricóide; 10 – cavidadeinfraglótica; 11 – traquéia;12 – quinta vértebra cervical.



65 30 0,24 200 Grosso 0,12 s 1,5 m Sim 18 × 24 cm

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Fig. 6.71 – OAE para pescoço.Fig. 6.70 – OAD para pescoço.

Perfil Esquerdo ou Direito com RCHorizontal

Regiões laterais direita ou esquerda dopescoço do paciente mais próximas do filme(Fig. 6.69).

Paciente em decúbito dorsal quando nãoapresentar condições de permanecer em ortos-tática ou sentado.

Com o raio central horizontal paralelo ao pla-no de uma maca no bucky vertical ou na mesade exames. Nesse caso com o chassi na verticalencostado no pescoço, elevar um pouco o tron-co e a cabeça do paciente para permitir avaliarna radiografia as regiões da nuca e cervical.

O raio central deve penetrar 1 cm acima daborda mais proximal do músculo trapézio.

Oblíqua Anterior Direita (OAD) e Oblíqua Anterior Esquerda (OAE)Regiões posteriores direita e esquerda do pescoço mais próximas do filme (Figs. 6.70 e 6.71).Paciente em ortostática ou sentado, com a região mediana das partes moles do pescoço coincidindo

com a linha central da mesa.Como nas oblíquas anteriores, ocorre uma aproximação maior da região a ser examinada com o

filme, utiliza-se a distância foco-filme de 1 m.Raio central perpendicular, penetrando no centro da região a ser radiografada, no nível de 1 cm

acima do contorno mais proximal do músculo trapézio.



60 35 24 200 Grosso 0,12 s 1 m Sim 18 × 24 cm

Fig. 6.69 – Perfil esquerdo com RC horizontal.

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Fig. 6.72 – – – – – Anatomia da região das fossas nasais e do cavum.

ESTUDO RADIOGRÁFICO DO CAVUM

O cavum faz parte do aparelho respiratório porque representa a porção posterior da cavidade na-sal, e também pode ser chamado de rinofaringe, nasofaringe ou faringe nasal.

O cavum é limitado superiormente com as partes moles que revestem o corpo do esfenóide, pos-teriormente com os que revestem as duas primeiras vértebras cervicais, anteriormente com as coanase inferiormente continuando-se com a luz da orofaringe (Fig. 6.72).

O tecido linfóide do teto do cavum forma a adenóide que se encontra hipertrofiada na infância ecom o decorrer da adolescência evolui para atrofia.

1 – Cavum (rinofaringe); 2 – concha nasalsuperior; 3 – concha nasal média; 4 – conchanasal inferior; 5 – fossa nasal; 6 – vestíbulo;7 – palato duro; 8 – palato mole; 9 – seioesfenoidal; 10 – seio frontal.

Incidências GeraisEm crianças:• Perfil dir. ou esq. com RC horizontal;• Perfil dir. ou esq. com RC perpendicular.

Acima dos 13 anos:• Perfil dir. ou esq. com RC perpendicular;• Frontonaso;• Incidência de Waters (Semi-axial Póstero-anterior);• Incidência de Hirtz (Incidência Axial).

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Incidências de RotinaEm crianças:• Perfil dir. com RC horizontal.

Acima dos 13 Anos:• P. dir. comRC perpendicular;• Frontonaso;• Incidência de Waters.

Perfil Direito (P. dir.) ou Perfil Esquerdo (P. esq.) com RC HorizontalRegiões laterais direita ou esquerda da face mais próximas do filme (Fig. 6.73).Paciente em decúbito dorsal, com o chassi colocado na vertical, paralelo ao maior plano da face,

e o RC horizontal. É considerada a projeção com o posicionamento em perfil mais rigoroso, que é umaexigência fundamental no radiodiagnóstico do cavum.

Outra opção é com o paciente em ortostática com RC horizontal e o filme no bucky vertical.

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Fig. 6.75 – Anatomia radiológica – Perfil direito de cavum com RC perpendicular.

Fig. 6.73 ––––– Perfil esquerdo de cavum com RC horizontal.

A linha horizontal alemã deve permanecerperpendicular ao plano da mesa de exames.

A radiografia deve ser obtida com o pa-ciente respirando pelo nariz e mantendo aboca fechada.

Raio central horizontal, penetrando 4 cmem sentido distal ao trago.

Perfil Direito (P. dir.) e Perfil Esquerdo(P. esq.) com RC Perpendicular

Regiões laterais direita ou esquerda da facemais próximas do filme (Figs. 6.74 e 6.75).

Paciente em hemidecúbito lateral, com oplano mediano sagital da face paralelo ao pla-no da mesa.

Como a maioria dos exames do cavum érealizada nos primeiros anos da vida, torna-senecessário o auxílio de um acompanhante paramanter o posicionamento em Perfil rigoroso.

A radiografia deve ser obtida com a crian-ça respirando normalmente, preferencialmentecom a boca fechada, para obtenção de umaamplitude maior da coluna aérea do cavum.

Convém lembrar que não se consegue umaamplitude satisfatória da coluna gasosa do ca-vum em crianças com congestão inflamatórianasal, nos casos em que o espaço está preen-chido por muco ou quando as crianças estãochorando no momento do exame.

Raio central perpendicular, penetrando4 cm para frente do trago.

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Fig. 6.74 – – – – – Perfil direito de cavum com RC perpendicular.

1 – Coluna aérea do cavum; 2 – hipertrofiade adenóides no cavum; 3 – partes molesposteriores do cavum; 4 – seios esfenoidais;5 – sela turca; 6 – porção petrosa dotemporal; 7 – orofaringe; 8 – laringofaringe;9 – arco anterior do atlas (C1); 10 – áxis (C2);11 – úvula; 12 – epiglote.

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Incidência Frontonaso (Incidência deCaldwel)

Região anterior da cabeça mais próximado filme (Fig. 6.76).

Paciente em posição ortostática, sentadoou em decúbito ventral, com o seu plano me-diano sagital coincidindo com a linha centralda mesa.

As mãos devem estar apoiadas lateralmenteaos ombros, que deverão estar em um mesmoplano transverso ao maior eixo da mesa.

As regiões frontal e nasal devem estar emcontato com a linha central da mesa ou estativa.

Nas lesões espansivas do cavum, a regiãodas fossas nasais e suas paredes laterais ósseashabitualmente estão comprometidas.

Raio central incide paralelo à linha hori-zontal alemã, com uma inclinação média de12° podálicos saindo no násio.



70 30 50 100 Fino 0,24 s 1 m Sim 18 × 24 cm

Incidência de WatersRegião mentoniana mais próxima do fil-

me (Fig. 6.77).Paciente sentado em posição ortostática, ou

em decúbito ventral com o seu plano media-no sagital coincidindo com a linha central damesa ou estativa.

O paciente deverá estender ao máximo opescoço, apoiando a cabeça pela protuberânciamentoniana “ponta do mento”, de modo que alinha horizontal alemã forme um ângulo de 40°com o plano da mesa. As lesões expansivas do ca-vum compromentem com freqüência as maxilas,especialmente os seios maxilares, que são bem vi-sibilizados na incidência de Waters.

Raio central perpendicular saindo no acan-tion, que coincide com a região mais medial dasespinhas nasais anteriores.



65 35 20 100 Fino 0,20 s 1 m Sim 18 × 24 cm

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Fig. 6.77 – – – – – Incidênica de Waters para cavum.

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Fig. 6.76 – – – – – Incidência Frontonaso para cavum.

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Fig. 6.78 – – – – – Incidência Verticobucal.

Incidência VerticobucalRegiões dos lábios superior e inferior da

boca mais próximas do filme (Fig. 6.78).Paciente em posição ortostática sentado ou

em decúbito ventral, com seu plano medianosagital coincidindo com a linha central da mesa.

A linha acantion-meatal deve permanecerperpendicular ao plano da mesa.

O paciente deve abrir a boca ao máximopara aproximá-la do filme, colocando uma to-alha de papel para evitar o contato direto como tampo do bucky vertical.

A incidência verticobucal demonstra gran-de parte dos seios esfenoidais, projetados den-tro da cavidade bucal.

Raio central perpendicular, saindo nomeio do espaço entre a arcada dentária supe-rior e inferior.



75 30 30 100 Fino 0,3 s 1 m Sim 18 × 24 cm



75 30 50 100 Fino 0,5 s 1 m Sim 18 × 24 cm

Incidência de Hirtz Submento-vérticeRegião superior da cabeça mais próxima do

filme (Fig. 6.79).Paciente sentado ou em decúbito dorsal,

com o seu plano mediano sagital coincidindocom a linha central da mesa ou da estativa.

Com o paciente em decúbito dorsal, deve-se colocar um travesseiro nas costas e fazerpender a cabeça até chegar ao máximo de ex-tensão, apoiando a região do vértice cranianona mesa.

Com o paciente sentado, deverá ser reali-zada no bucky vertical, com inclinação da ca-beça para trás até encostar o vértice craniano.É o posicionamento mais cômodo para o pa-ciente e o que utiliza a menor inclinação cefá-lica do raio central. Assim, pode-se obter umaimagem mais real com maior definição.

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Fig. 6.79 – – – – – Incidência de Hirtz submento-vértice.

RC

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Fig. 6.80 – – – – – AP de pescoço para laringe.



80 30 60 100 Fino 0,6 s 1 m Sim 18 × 24 cm

A incidência de Hirtz mostra a região do cavum com uma amplitude tal, que demonstra a exten-são das lesões expansivas na região, evidenciando com boa definição o comprometimento ósseo deestruturas vizinhas.

Raio central passando perpendicular no terço posterior da linha horizontal alemã.

ESTUDO RADIOGRÁFICO DA LARINGE

A laringe é o órgão da voz e consiste de uma estrutura cartilaginosa, onde se destaca mais superior-mente a epiglote; a maior em projeção medial, chamada de tireóide; e a mais inferior, chamada decricóide. Outras cartilagens menores, que são as aritenóideas, as corniculadas e as cuneiformes, com-põem o restante da laringe. Um pequeno espaço livre anteriormente entre as cartilagens tireóide e cri-cóide coincide com a quarta vértebra cervical, sendo por isso importante ponto referencial nasradiografias de pescoço e de coluna cervical.

A laringe encontra-se anteriormente entre a terceira e a sexta vértebra cervicais.

Incidências Gerais• Ântero-posterior (AP).• Perfil direito (P. dir.).• Perfil esquerdo (P. esq.).

Incidências de Rotina• Perfil direito (P. dir.).• Perfil esquerdo (P. esq.).

Ântero-posterior (AP)Regiões posteriores da cabeça e do pescoço mais

próximas do filme (Figs. 6.80 e 6.81).O plano mediano sagital do paciente deve coin-

cidir com a linha central do bucky vertical ou damesa de exames.

Paciente em posição ortostática, sentado ou emdecúbito dorsal. A linha horizontal alemã deve per-manecer perpendicular ao plano do filme.

A radiografia deve ser obtida com o paciente ins-pirando lentamente para garantir a melhor visibili-zação possível do gás nos espaços livres da laringee da traquéia.

Raio central perpendicular, penetrando no nívelda cartilagem tireóide da laringe.

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Fig. 6.82 – – – – – Perfil direito para laringe.

Fig. 6.81 – – – – – Anatomia radiológica – AP de pescoço para laringe.

1 – Vestíbulo da laringe; 2 – seios piriformes;3 – pregas vestibulares ou cordas falsas;4 – cordas vocais verdadeiras; 5 – ventrículo dalaringe (de Morgani); 6 – ogiva infraglótica;7 – traquéia.

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Perfil Direito (P. dir.) e Perfil Esquerdo (P. esq.)Regiões laterais direita ou esquerda do

pescoço do paciente mais próximas do filme(Fig. 6.82).

O plano frontal ou coronal deve coincidircom a linha central do bucky vertical.

Paciente em posição ortostática, sentado ouem hemidecúbito lateral.

A linha horizontal alemã deve permenecerperpendicular ao plano do filme.

Sem mobilizar o pescoço e a cabeça, o pa-ciente deve inspirar lentamente no momentoda exposição radiográfica, para tornar possívelvisibilizar a coluna gasosa das vias aéreas da fa-ringe até a traquéia.

Raio central pependicular penetrando 1 cmacima da borda mais proximal do músculo tra-pézio do pescoço.

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60 30 24 100 Fino 0,24 s 1 m Sim 18 × 24 cm



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Considerações Técnicas sobre os ExamesRadiológicos de Pescoço, Cavum e Laringe

4 Por que a Preferência pela Penetração Perpendicular do RC na Incidência AP de PescoçoA superposição da mandíbula prejudica a análise no segmento proximal do pescoço, masmesmo assim podem ser obtidas imagens das estruturas anatômicas topograficamente maisreais com penetração perpendicular do feixe de raios X.A inclinação cefálica do RC afasta a superposição da mandíbula com as partes moles do pes-coço, mais causa distorções de imagens e modificação da localização mais precisa de estru-turas de interesse diagnóstico.

4 Por que a Importância da LHA Perpendicular ao Plano do Filme no Exame em AP dePescoçoSe o operador elevar em demasia o queixo do paciente para tentar ampliar o campo de exa-me das partes moles do pescoço, irá precipitar a superposição da porção escamosa do ossooccipital com o terço médio-proximal da região a ser examinada, prejudicando a análise ra-diográfica de eventuais achados na região.

4 Os Métodos de Diagnóstico por Imagem da LaringeA contribuição da radiologia convencional é restrita para os diagnósticos das patologiasda laringe. A tomografia computadorizada com técnicas de reconstrução tridimensionale a ressonância magnética são os exames de maior acuidade.

4 A Tomografia Linear no Radiodiagnóstico para os Órgãos do PescoçoAs potencialidades diagnósticas da tomografia linear são inegáveis como método da radiolo-gia convencional ainda utilizado em alguns serviços. As grandes doses de radiação, bem comoo custo elevado do método, fizeram com que perdesse espaço para a tomografia computa-dorizada que, junto com a ressonância magnética, apresenta amplas vantagens diagnósticas.

4 Os Métodos de Diagnóstico por Imagem da TraquéiaA radiologia convencional pode apresentar contribuições com radiografias de frente e em per-fil, e com radiografias em inspiração e expiração nos diagnósticos de variações nos seus diâ-metros, além dos deslocamentos e das lesões intraluminais na traquéia.A tomografia computadorizada e a ressonãncia magnética trazem as contribuições necessá-rias para a maioria absoluta dos diagnósticos das patologias da traquéia.

4 Os Métodos de Diagnóstico por Imagem da TireóideRadiografias simples oferecem informações diagnósticas relacionadas com a presença de des-vios da traquéia e de calcificações em topografia da tireóide.Na rotina diagnóstica básica, a ultra-sonografia vem em primeiro lugar, complementando-secom a tomografia computadorizada e a ressonância magnética nos casos de lesões que exi-jam avaliação de partes moles e ósseas contíguas.

4 Pesquisa de Corpo Estranho no Esôfago CervicalOs corpos estranhos mais freqüentes são ossos de galinha e as espinhas de peixe, que geral-mente se prendem no nível da fúrcula esternal, local onde geralmente aparecem como umaimagem linear de maior densidade.

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4 Recursos para Facilitar a Visibilização de Corpo Estranho CervicalUm pequeno corpo estranho fixado logo abaixo do pescoço, no nível da fúrcula esternal,pode não aparecer nas projeções em Perfil por causa às vezes de uma pequena distância.Utiliza-se a técnica de o paciente fazer uma deglutição em seco no momento da exposiçãoradiográfica, pois assim podem ser conseguidas, por ação muscular, uma elevação do esôfa-go de aproximadamente 1 cm. Essa elevação é às vezes suficiente para permitir a demons-tração do corpo estranho.Outro recurso para facilitar a demonstração de um corpo estranho é o paciente fazer umaapnéia inspiratória, forçando a expulsão sem soltar o ar. A manobra de Valsalva costuma con-trastar as vias aéreas superiores, permitindo melhor visibilização da parede posterior do esô-fago na base do pescoço.

4 Meio de Constraste Baritado na Localização de Corpo Estranho no Esôfago CervicalQuando o paciente informa que o mais provável é ter um corpo estranho no esôfago e asradiografias simples não confirmam, utiliza-se a técnica de embeber uma bola de algodão commeio de contraste baritado. O paciente engole o algodão que geralmente opacifica o localonde se encontra o corpo estranho. O exame pode ser realizado com radiografias nobucky vertical pelo técnico ou no seriógrafo com o médico radiologista.

4 Os Métodos de Diagnóstico por Imagem das Paratireóides, Glândulas Salivares, Linfono-dos, Estruturas Vasculares e de Grupos Musculotendinosos do PescoçoSão conhecidas as limitações diagnósticas da radiologia convencional para o exame daspartes moles do pescoço. Por isso, a ultra-sonografia é geralmente o primeiro exame para asestruturas citadas, e principalmente para as mais superficiais.A tomografia computadorizada e a ressonância magnética são métodos decisivos na demons-tração dos diagnósticos diferenciais das patologias dos distintos compartimentos do pescoçocom a sua complexa anatomia.

4 A Análise da Ogiva Infraglóti-ca nos Pacientes com Parali-sia de Corda VocalEm indivíduos sem problemasnas vias aéreas no nível da jun-ção da laringe com a traquéia,percebe-se uma perfeita simetriada ogiva infraglótica (Figs. 6.83).Quando se observa na projeçãoAP do pescoço uma assimetriadessa região, coincidindo com opaciente apresentando disfonia,pode ser o caso de uma parali-sia ou paresia de cordas vocais(Fig. 6.84). Uma nova radiogra-fia com o paciente realizando nomomento da exposição umamanobra de fonação e pronun-ciando continuamente a letra “i”pode diagnosticar uma paralisiade corda vocal.Aspecto tomográfico linear dalaringe nos cortes frontal oucoronal.

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Fig. 6.83 – – – – – Com manobra de fonação, “pacientenormal”.

1 – Vestíbulo;2 – seios piriformesesquerdos;3 – pregas vestibulares(cordas falsas);4 – cordas vocaisverdadeiras (normal);5 – ventrículo da laringe(de Morgani);6 – ogiva infraglótica;7 – traquéia.

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Fig. 6.84 – – – – – Com manobra de fonação, “pacientecom paralisia de corda vocal direita”.

4 Estruturas mais bem Demonstradas nas Inci-dências para o CavumA coluna áerea do cavum é mais bem demons-trada na incidência em Perfil, além de muitas ou-tras estruturas ósseas contíguas.A projeção em Frontonaso é a que melhor avaliaas fossas nasais, com os seus componentes ósse-os onde as lesões expansivas a partir das coanascausam velamento na região, com destruição deconchas nasais e do septo ósseo. Nas lesões ós-seas mais agressivas, observa-se destruição dasparedes laterais das fossas nasais.A estrutura óssea do bloco facial é mais bem de-monstrada nas incidências de Waters, especial-mente das maxilas e com visibilização das fossasnasais e órbitas num plano semi-axial.A incidência de Hirtz mostra a região do cavumnum plano perpendicular à demonstrada naprojeção em Perfil, por isso a sua importânciatambém para mostrar as estruturas ósseas vizi-nhas laterais à rinofaringe ou à faringe nasal.

4 A Principal Indicação para o Exame do Cavum em CriançasAs adenóides são uma condição não-tumoral freqüente, crescendo para a luz do cavum, eapresentam-se como uma massa mediana de aspecto arredondado e lobulado. É convenientelembrar que em crianças com obstrução por congestão nasal inflamatória aguda, muitas ve-zes de etiologia alérgica, o exame radiológico do cavum não consegue demonstrar a colunaaérea da rinofaringe com boa definição. A solução é realizar um novo exame quando acriança estiver com as fossas nasais desobstruídas.As adenóides começam a se desenvolver geralmente depois do sexto mês após o nascimen-to, atingindo as suas dimensões máximas próximo dos 10 anos, e quase sempre com acen-tuada redução entre os 14 e 15 anos.

4 Tumores do CavumEntre os tumores benignos, o mais freqüente é o angiofibroma juvenil, encontrado em jovensdo sexo masculino próximo dos 15 anos. Apresenta grande capacidade invasiva para as fossasnasais e tem forte poder de destruição de estruturas como os contornos nasais, o septo ós-seo nasal, o fundo da órbita, o esfenóide e, principalmente, o contorno posterior dos seiosmaxilares. Outros tumores benignos são os cordomas e os odontomas.Os tumores malignos mais freqüentes são os carcinomas de células escamosas e os adeno-carcinomas.Todas as alterações ósseas encontradas nas lesões tumorais impõem a inclusão na rotina dasprojeções em Frontonaso, Waters e Hirtz.A tomografia computadorizada e a ressonância magnética são os exames mais completos parao inventário da amplitude das lesões tumorais do cavum.

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