Bocio y Nódulos

Tiroideos Dr Nelson Wohllk

Hospital del Salvador Universidad de Chile

Definición bocio

Corresponde al aumento del tamaño del tiroides.

Puede ser

•  Difuso: por crecimiento homogéneo del tiroides

(Enf. De Graves Basedow, Tiroiditis Crónica)

•  Nodular: por la presencia de nódulo •  único (BUN) •  múltiple (BMN)

Bocio Clasificación OMS

Medeiros Neto G. Med Clin N Am 2012.

%

Nódulo Tiroideo

•  Mujer de 40 años la cual consulta por aparición de un “cototo” en el cuello. No refiere antecedentes familiares de Cáncer de Tiroides ni irradiación cervical en la infancia.

•  ¿Cuál es la evaluación más apropiada en esta paciente a nivel ambulatorio?

Mazzaferri E, 1994

palpación

eco

Prevalencia Nódulos Tiroideos

¿Qué interesa descartar cuando nos enfrentamos a un nódulo tiroideo?

•  La importancia de discutir la evaluación diagnóstica y opciones terapéuticas se basa en que 5-10% de los nódulos tiroideos son malignos.

Factores de riesgo para desarrollar Nódulos Tiroideos

•  ORIGEN

•  AMBIENTAL

•  CONSTITUCIONAL

•  EVENTO

•  Exposición radiación

•  Tabaquismo.

•  Deficiencia de Yodo

•  Drogas (Amiodarona, Litio).

•  Estres emocional.

•  Embarazo.

•  Historia familiar.

•  Género femenino.

•  Edad. Galofre J. Mt Sinai J Med 2008

Krohn K. Endocrine Review 2005; 26: 504

Nódulo Tiroideo Antecedentes o hallazgos sugerentes de malignidad:

•  Historia familiar de Cáncer de Tiroides •  Exposición a irradiación externa en niños <14 á •  Crecimiento rápido del nódulo •  Ronquera •  Consistencia dura e irregular del nódulo •  Fijación del nódulo a los tejidos extratiroideos •  Adenopatía cervical ipsilateral •  Edad < 20 años o > 70 años. •  Sexo masculino •  Nódulo � 4cm. EN ESTA PACIENTE EL NÓDULO ES INDOLORO,

BLANDO, 3 CM., NO ADHERIDO Y QUE SE MUEVE CON LA DEGLUCION.

Cánceres Tiroideos familiares no medulares

•  Cáncer Papilar –  Idiopáticos 3.5- 6.2% – Poliposis adenomatosa familiar (APC) – Complejo de Carney (PRKAR1A) – Sindrome de Cowden (PTEN)?

•  Cáncer Folicular – Sindrome de Cowden (PTEN) – Sindrome de Werner (Adult Progeria, WRN)

Kondo T. Nat Rev Cancer. 2006 Weber F. J Clin Endocrinol Metab 2008 Lindor NM. J Natl Cancer Inst 1998

Nódulo Tiroideo

Sin embargo tanto la historia como el examen físico son poco sensibles y específicos para la detección de cáncer de tiroides

McCall (Surgery 1998) 17% 13%

Papini (JCEM 2002) 9% 6%

DeAndrea (Endo Pract 2002) 6% 7%

Marqusee (Ann Int Med 2000) 7% 9%

Belfiore (Amer J Med 1992) 5% 4%

Frates (JCEM 2006) 15% 15%

Cochand-Priollet (AJM 1994) 13% 14%

Capelli (Clin Endocr 2005) 9% 9%

Sachmechi (Endo Pract 2000) 8% 10%

BUN BMN % Cáncer

Presencia de Cáncer en Bocio Uni o multinodular

Exámenes de laboratorio

•  TSH ?

•  T4L?

•  T3?

•  Tiroglobulina?

•  Calcitonina?

•  AcTPO, AcTg?

•  Otros

Nódulo Tiroideo

Predictores de malignidad

TSH

ECO

(TIRADS 4-5)

PAF

Calcitonina

Modificado de ATA Guidelines in Clinical Practice 2009

Exámenes. ¿Cuáles pedir?

Inversión AcTPO/?

AcTg

TSH

•  En cualquier nódulo deberá medirse inicialmenteTSH.

•  Si el valor de TSH es subnormal (< 0.5 mIU/L), se realizará un cintigrama de tiroides para saber si ese nódulo es caliente, tibio o frío.

TSH

•  La presencia de una TSH suprimida no descarta la presencia de malignidad, especialmente si estamos frente a un nódulo pequeño o cuando el cintigrama tiroideo muestra una supresión incompleta del radio fármaco en el resto de la glándula.

•  Pacientes con Metástasis pulmonares de Cáncer folicular y en menor proporción Papilar pueden presentar hipertiroidismo.

•  Ante cualquier duda o sospecha de malignidad, puncionar.

Laboratorio en Nódulo Tiroideo TSH

•  Si TSH está elevada, medir T4L y AcTPO/AcTg para confirmar Tiroiditis Crónica de Hashimoto. Sin embargo ante la presencia de un nódulo se debe realizar PAF para descartar Cáncer Papilar o Linfoma.

•  25- 30% de los pacientes con Cáncer Papilar presentan Tiroiditis Crónica concomitante.

•  La gran mayoría de los pacientes con nódulos y Cáncer de Tiroides son eutiroideos o hipotiroideos.

•  Nuevo predictor de malignidad en la medida que

aumenta hacia el rango superior.

•  TSH paciente 1.2 uIU/ml (Normal 0.5- 4.0)

Haymart MR. JCEM 2008

La autoinmunidad tiroidea podría explicar parcialmente esta asociación, pero se requiere

mayor estudio. Cooper DS. JCEM 2012

Laboratorio en Nódulo Tiroideo

•  ¿Qué otro examen de laboratorio? –  T4L

–  T3

–  AcTPO, Ac Tg

–  Tiroglobulina

–  Calcitonina

–  Otros

?

Laboratorio en Nódulo Tiroideo

•  Medición de AcTPO en paciente con TSH elevada.

•  Inversión de ATA: predominio de AcTg sobre AcTPO?

•  Discutible medición de marcadores de Cáncer Tiroideo:

•  Tiroglobulina: sobreposición de valores de pacientes con BMN y Cáncer. Útil solo en presencia de Nódulo Tiroideo y Enf. Metastásica de causa desconocida.

¿Medir Calcitonina a cualquier Nódulo Tiroideo?

•  Guías ATA (2009) no sugiere o rechaza la medición de calcitonina sérica (CT) en el estudio inicial del nódulo tiroideo.

•  La Declaración de Consenso Europeo, recomienda medir Calcitonina a cualquier nódulo tiroideo.

•  Estudios recientes en USA han demostrado que medir calcitonina a todo nódulo tiroideo es costo-efectivo

•  Consenso LATS: pacientes con nódulo y feocromocitoma o antecedentes familiares de CMT . Cooper DS. Thyroid 2009

Pacini F. European Journal of Endocrinology (2006) Cheung K. J Clin Endocrinol Metab 2008

Pitioa F. Arq Bras Endo 2009

¿Cuándo pedir calcitonina en presencia de Nódulo Tiroideo?

•  Antecedente familiar de Cáncer Medular •  Antecedente familiar o personal de

Feocromocitoma o hiperparatiroidismo •  PAF lesión/neoplasia folicular •  El nivel de calcitonina se correlaciona con la

masa de células C. •  Permite un diagnóstico precoz y disminuye

la mortalidad. •  Valor de Calcitonina basal > 100 pg/ml tienen

VPP para CMT de 100%.

Galofre J. Mt Sinai J Med 2008

Examen imagenológico

¿Cuál será el siguiente paso? ¿Pedir otro examen?

•  Ecografía Tiroides?

•  Eco doppler?

•  Cintigrama?

•  RNM?

•  TAC cuello?

•  FDG-PET scan?

Ecografía Tiroidea

•  La ecografía tiroidea es el examen imagenológico mas preciso para la detección de un nódulo tiroideo y es mandatario cuando este fue descubierto por palpación.

•  Permite guiar la aguja para la punción en nódulos no palpables, elegir el nódulo predominante en los BMN o aquel que es sospechoso a la ecografía.

•  Detecta ganglios cervicales sospechosos. •  15% de pacientes no tendrán el nódulo que

supuestamente se palpó. Cooper DS Thyroid. 2009

DIAGNOSTICO Que nos informa la ecografía

•  contenido (sólido, quístico puro o mixto).

•  tamaño

•  volumen

•  bordes y halo

•  características ecográficas (hipo, iso o ecogénico)

•  otros nódulos (uni o multinodular

•  calcificaciones (micro o gruesas)

•  doppler : flujo vascular intra o periférico).

Clasificación TIRADS

Horvath E. JCEM 2009

A, B, C TIRADS 2: benign conditions (0% malignancy) D TIRADS 3, E TIRADS 4 A, F TIRADS 5

G TIRADS 4B pattern maligno A , H-I- J TIRADS 5 (pattern maligno B,C)

Moon, W.-J. et al. Radiology 2008;247:762-770

spongiform appearance

Sholosh & Borhani. Radiol Clin N Am 2011.

Ecogra'a(en(Nódulo(sospechoso(de(CMT(

78% de los nódulos con CMT tienen micro o macrocalcificaciones, los cuáles son considerados los hallazgos más comunes

Choi N. Acta Radiol 2011

Ecografía Tiroidea

•  Los hallazgos ecográficos sospechosos de malignidad son: –  muy hipoecogénico –  microcalcificaciones –  ausencia de halo periférico –  bordes irregulares –  hipervascularidad intranodal –  nódulo más alto (AP) que ancho (T) –  adenopatías regionales.

•  Una combinación de estos, puede tener alto valor predictivo de malignidad. Su uso rutinario en la población general es discutible.

Hallazgos ecográficos predictores de malignidad

SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD

MICROCALCIFICACIONES 44.2% 90.8%

MAS ALTO QUE ANCHO 40.0% 91.4%

HIPOECOGENICIDAD 41.4% 92.2%

MACROCALCIFICACIONES 9.7% 96.1%

MARGEN ESPICULADO 48.3% 91.8%

849 nódulos en 831 Pacientes; Diagnosticados por cirugía o biopsia Moon WJ et al., Radiology 2008

¿Cuándo pedir Ecografía? •  No indicada

•  Como test de screening en la población general. •  Tampoco en pacientes con bajo riesgo de cáncer

y palpación normal del tiroides. •  Indicada en:

•  Pacientes con nódulo palpable •  Paciente con bocio por Tiroiditis Crónica que no

disminuye a pesar del tratamiento con LT4. •  Pacientes con historia de irradiación en cuello •  Paciente con historia familiar de Cáncer Tiroides •  Presencia de adenopatía cervical inexplicada. •  Observación de Tiroiditis subaguda dolorosa (de

Quervain).

Modif de Gharib. Endocrinol Metab Clin N Am 2007

Rol del Cintigrama

•  El cintigrama en el pasado fue el examen de elección. Sin embargo, 80- 85% de los nódulos únicos, son fríos, con valor predictivo positivo para cáncer < 10%!.

•  El rol actual del cintigrama es para aquellos pacientes con TSH subnormal o frenada, para demostrar autonomía en bocios uni o multinodulares o en pacientes con Nódulo cuya PAF fue informada como lesión o neoplasia folicular.

Nódulo tibio 10%

Nódulo Caliente 9%

Nódulo Frío 72- 85%

Otras imágenes

•  La Tomografía axial computarizada y la Resonancia Nuclear Magnética no distinguen confiablemente entre lesión benigna y maligna.

•  Su única indicación sería en el diagnóstico y evaluación de un bocio subesternal.

•  El PET Scan (18-fluorodeoxiglucosa) podría diferenciar lesión benigna de maligna pero dado su alto costo y poca accesibilidad, no reemplaza a la PAF. 33% de riesgo de malignidad en aquellos positivos.

Basaria S. NEJM 2004

A, Enlarged left lobe of the thyroid.

Juki� T , Kusi� Z JCEM 2010;95:4175-4175

©2010 by Endocrine Society

Pemberton´s sign

PAF (Punción Aguja Fina)

•  La PAF es el examen más preciso para determinar la naturaleza del nódulo. sea palpable o no.

•  La ecografía tiroidea cambia el manejo de los pacientes con nódulos hasta en el 63% de los casos.

¿Qué nódulo evaluar en búsqueda de malignidad?

•  Paciente con antecedente familiar de cáncer de tiroides o historia de irradiación cervical en la infancia:

•  Cualquier nódulo � 5 mm sea o no sospechoso a la ecografía

•  Sin factores de riesgo:

– Nódulo con presencia de adenopatía cervical

– � 5 mm con 2 o mas signos ecográficos de malignidad

Modificado de Cooper D ATA 2009

¿Qué nódulo evaluar en búsqueda de malignidad?

•  Sin factores de riesgo

– Nódulo sólido iso o hiperecoico >1-1.5 cm.

– Nódulo mixto con algún hallazgo ecográfico sospechoso � 1.5- 2 cm.

– Nódulo predominantemente quístico o espongiforme no sospechoso ecográficamente > 2cm.

– Nódulo quístico puro. No puncionar.

Modificado de Cooper D ATA 2009

PAF: por palpación vs ECO Izquierdo et al., Endocr Pract 2006; 12:609-14

•  376 nódulos in 276 pacientes •  PAF guiada por palpación en 157 nódulos •  Eco guiada en 219 nódulos

Adecuada

(%)

Inadecuada

(%)

Guiada por palpación

60.9 11.2

Guiada por eco 80 7.1

Guias Británicas

• NO DIAGNOSTICA (menos de la celularidad mínima o artefacto que impide la interpretación). 10%.1-4%. • NO NEOPLASICA O BENIGNA (nódulo coloideo o tiroiditis). 60-75%. 0-3%. • LESION FOLICULAR O SOSPECHA DE NEOPLASIA FOLICULAR (debe incluir el nivel de sospecha de neoplasia: hiperplasia v/s. neoplasia). 20%. 15-30%.

% PAF % Malignidad

Guias Británicas

• S O S P E C H O S O D E M A L I G N I D A D (sospechoso, pero no diagnóstico de carcinoma papilar, medular o anaplástico o linfoma). 5-10%. 50-75%. • D I A G N O S T I C O D E M A L I G N I D A D (características inequívocas de carcinoma papilar, medular o anaplástico o de linfoma). 3-5%. 97-99%.

% PAF % Malignidad

Marcadores moleculares e inmunohistoquímicos

•  BRAF: presente en 50% de CPT, •  RET/PTC presente en 30% de CPT •  PAX8/PPAR: se encuentra en 30-40% Ca

folicular pero en 15% de Adenomas foliculares. •  Galectina 3: sensible para Cáncer folicular pero

poco específico. •  HBME-1: Hector Battifora MEsotelial cell 1. Tiñe

para CPT como para afecciones benignas

80 % TOTAL Papilar

+ - - 30 % RET/PTC

- + - 10 % RAS

- - + 40 % BRAF

Prevalencia de la mutación

BRAF RAS RET/PTC

Ausencia de sobreposición entre los marcadores BRAF, RAS and RET/PTC en Cáncer diferenciado

de Tiroides

Adaptada de Delellis R. J Surg Oncol. 2006 Yip L. JCEM 2012

PAX8/PPAR

-

-

-

+ - - - PAX8/PPAR

Ca Folicular

45 %

La presencia de cualquiera de estos marcadores moleculares que no se sobreponen, tienen un valor predictivo positivo de 85-95% para Cáncer diferenciado del tiroides especialmente para citología indeterminda (lesión/neoplasia folicular).

Gharib. Endocrinol Metab Clin N Am 2007

PAF

McCoy K. Surgery 2007

Histología final en nódulos > 4cm con PAF benigna.

Paciente de 45 años, nódulo de 3 cm.

•  En nuestra paciente la punción resultó ser una hiperplasia nodular coloidea (punción hecha bajo ecografía del nódulo de 3 cm y en donde además habían otros 3 nódulos : –  Uno espongiforme de 1.5 LD

–  Un nódulo quístico puro de 2 cm LI

–  Un nódulo mixto sin riesgo ecógrafico de 1.1 cm LI

Seguimiento de los Nódulos Benignos

•  En el caso de nuestra paciente se decidió observarla, ya que no presentaba síntomas de compresión ni disfagia.

•  Cabe destacar que el tamaño del nódulo cuya biopsia fue benigna no implica cirugía inmediata, sin embargo se podría considerar cirugía en aquellos nódulos de � 4 cm por mayor riesgo de punciones falsas negativas.

Cooper D Thyroid 2009

¿Cuál es el mejor método para seguir un paciente con un nódulo tiroideo

benigno?

•  Los nódulos benignos crecen, aunque lentamente.

•  La Guía ATA 2009, considera que el nódulo tiene un tamaño estable cuando ha crecido <50% en volumen o < 20% en dos dimensiones.

•  En la mayoría de los casos, el repuncionar no cambia el manejo de los nódulos.

•  El crecimiento del nódulo “per se” no es indicación de cirugía, pero podría repetirse la biopsia.

Cooper DS Thyroid. 2009

¿Cuál es el mejor método para seguir un paciente con un nódulo tiroideo

benigno?

•  En Nódulos palpables o no, la ecografía es el mejor método de seguimiento con una periodicidad anual.

•  Si el nódulo es estable se pueden alargar

los plazos de seguimiento

Cooper DS Thyroid. 2009

¿Cuál es el rol del tratamiento médico?

•  Solo se recomienda tratamiento con levotiroxina en areas deficientes de yodo.

•  Un panel de expertos, no recomienda uso de rutina como terapia supresora; quizás en pacientes con TSH en el límite superior podrían recibirla.

•  Mayor riesgo de FA y osteopenia en el adulto mayor.

•  Pacientes que presentan crecimiento del nódulo y que han sido re-puncionados deberán ser monitorizados continuamente o cirugía en el caso de que aparezcan síntomas o signos, especialmente nódulos sólidos.

Cooper DS Thyroid. 2009

Tratamiento I-131 BUN

•  Es una alternativa para aquellos nódulos autónomos, sólidos con o sin hipertiroidismo o en pacientes que han recidivado por bocio operado benigno.

•  Reducción de 40% al año. •  Principal riesgo es la inducción de

hipotiroidismo el cual ocurre en 10% de los pacientes al cabo de 5 años.

•  Realizar mediciones periódicas de TSH durante el primer año.

•  En caso de que nódulo crezca a pesar de este tratamiento, realizar nueva punción.

Tratamiento BMN con 131I

•  La cirugía está más bien indicada en pacientes jóvenes.

•  Mientras más grandes los bocios, mayores son las complicaciones.

•  Pacientes con BMN muy grandes que producen OVAS son generalmente de edad avanzada y la cirugía puede estar contraindicada por otras condiciones médicas (enfermedades cardiopulmonares).

•  Se podrían tratar con 131I siempre y cuando se haya descartado malignidad mediante PAF.

Tratamiento BME con 131I

•  En la mayoría de los pacientes este tratamiento además alivia los síntomas compresivos los cuales se acompañan de un aumento sustancial del diámetro de la tráquea y mejoría de la función respiratoria

•  Los efectos colaterales debido a tiroiditis por radiación son muy leves y transitorios así como poco frecuentes son las exacerbaciones de los síntomas compresivos.

•  Tampoco se recomienda usar corticoides en forma profiláctica o terapéutica

¿Cuándo derivar a un paciente con nódulo tiroideo?

•  Todo paciente con nódulo tiroideo palpable independiente del tamaño.

•  Todo paciente con nódulo tiroideo > 10 mm.

•  Todo paciente con nódulo entre 5 y 10 mm, muy sospechoso a la ecografía (2 o más signos ecográficos o presencia de adenopatía o con factor de riesgo para cáncer (antecedente de irradiación cervical en la infancia o historia familiar de cáncer tiroideo).

¿ Con cuáles exámenes derivar a un paciente con nódulo tiroideo?

•  TSH

•  T4L si la TSH es subnormal

•  Ecografía de Tiroides si es que ya la tiene

Conclusiones

•  Durante las últimas 3 décadas la PAF y ECO han cambiado el manejo de los nódulos tiroideos, pasando del tratamiento quirúrgico al médico.

•  Nódulos benignos deben ser seguidos sin terapia con T4. Aquellos � 1cm seguirlos en consultorio (APS).

•  En el caso de citología sospechosa se prefiere el tratamiento quirúrgico.

•  Existen controversias respecto a la medición rutinaria de calcitonina y el uso de marcadores histoquímicos o moleculares.