boala hodgkin si limfomul malign non-hodgkin

7/27/2019 boala hodgkin si limfomul malign non-hodgkin

http://slidepdf.com/reader/full/boala-hodgkin-si-limfomul-malign-non-hodgkin 1/29

CURSUL IIIBOALA HODGKIN (B.H.)I. INTRODUCERE Boala Hodgkin este o afectiune tumorala maligna a tesutului

limfoid al carei diagnostic se bazeaza pe un criteriu strict

morfologic : prezenta de celule Sternberg-Reed pe fondulunui infiltrat celular limfoid polimorf si variabil. BH prezinta, în general, un debut ganglionar unifocal.

Etinderea se realizeaza în ma!oritatea cazurilor pe calelimfatica,catre teritoriile ganglionare adiacente.

"iagnosticul de BH se bazeaza pe biopsia unei adenopatiiinfiltrate sau, mai rar, a unei alte mase tumoraleetraganglionare.

# vindecare este obtinuta la aproimativ $%& dintre pacienti.

III. PATOGENIE #riginea celulei Sternberg-Reed -Recent, a fost demonstrat ca

aceasta celula, in ma!oritatea cazurilor, este de originelimfoida B.

EB' este regasit in (%%& din cazuri de BH la pacientiipurtatori de H)'.

*resterea incidentei BH a fost observata la pacientii cu S)"+. Etensia bolii se face pe trei cai :

o

calea limfatica principalao calea sanguina sau ematogenaficat, maduvaosoasa /.

o etensie prin contiguitate plecand de la ganglioniinfiltrati pericard, perete toracic/

IV. DIAGNOSTIC1. Circumstat! "! "ia#$stic Adenopatii superficiale :

prezente în $%& din cazuri 0 sunt cervicale sau supraclaviculare ,(%& din cazuri ailaresau inginale 0

sunt asimetrice, de talie inegala, consistenta ferma,nedureroase

aparitia durerii într-un teritoriu ganglionar dupa ingestia dealcool este sugestiva pentru BH.

Adenopatii mediastinale evidentiate prin tuse, dispnee, disfonie, sindrom de vena

cava superioara uneori prezenta de adenopatii ilare pulmonare, mai alesin formele cu masa voluminoasa.

1



Splenomegalie splina poate fi implicata si fara marirea sa de volum. este implicata, mai ales, in cazul prezentei de adenopatii

de ambele parti ale diafragmului.Hepatomegalie - implicarea epatica precoce, este rara 1-

2&, in aceleasi contete ca pentru splina .Semne generale febra prelungita, neregulata 3$-34% *, fara focar infectios

decelabil0 diminuarea apetitului cu scadere în greutate peste (%& in

ultimile 2 luni0 transpiratii abundente, predominant vesperale si5sau

nocturne 0 prurit generalizat cu semne de grata!.

Afectarea organelor extralimfatice Hepatica - epatomegalie, colestaza. 6ulmonara - opacitati mai mult sau mai putin regulate,

uneori nodulare. #R7 : implicarea inelului 8alde9er,la cei cu adenopatii

cervicale inalte. Seroase : pleuezie, pericardita.

%. E&am!! 'i$$#ic! • Hemograma :

anemie normocroma, normocitara de tip inflamator0 leucocitoza moderata, cu polinucleoza neutrofila, eventualeozinofilie, limfopenie0

uneori trombocitoza moderata0• Maduva osoasa : este adesea normala0 poate fi invadata de proliferatul patologic în momentul

diagnosticului în (1& din cazuri, si în 1%& din cazurileaflate în stadiul )', invadarea fiind adesea fara manifestare

în sangele periferic0• Examene biologice : 'SH accelerata, iperfibrinogenemie0 ipoalbuminemie cu cresterea alfa- si gamaglobulinelor0 iperuricemie0

• Examenul histopatologic : ram;ne eamenul fundamental, asigur;nd diagnosticul de

certitudine al bolii prin punerea în evidenta a celuleiSt!r'!r#*R!!" .

eamenul evidentiaza celulele tumorale, deobicei putinnumeroase în !ur de 1&, încon!urate de o populatie decelule netumorale si un grad de fibroza variabila ce creaza

2



un fond reactional de aspect variabil, subclasificabil, cuimplicatie evolutiva si prognostica.

Celula Sternberg-Reed reprezinta celula indispensabiladiagnosticului. +spectul clasic este cel de celula gigantica cu

citoplasma abundenta, usor eozinofila, cu un nucleu bi- saumultilobat si nucleoli mari, eozinofilici. <ucleolii sunt mari, camde talia unui eritrocit si sunt încon!urati de un alou clar d;ndaspectul de = oci de bufnita >+. Casi,icar! -ist$$#ica Forma scleronodulara - reprezinta 2%-?%& din totalul

cazurilor si mai frecventa la seul feminin. Se caracterizeazaprin prezenta de celule tumorale putin numeroase incon!uratede celule inflamatorii limfocite, plasmocite, polinucleare,

istiocite, fibroblasti Forma cu celularitate mixta - reprezinta %-3%& din cazuri,

fiind a doua forma ca frecventa. @n aceasta forma, celulele SRusor de recunoscut sunt încon!urate de o bogata populatiecelulara reactionala formata din polinucleare, predominanteozinofile, limfocite ACCA$, plasmocite, istiocite,fibroblaste, celule epitelioide.

Forma cu depletie limfocitara - denumita si forma bogata în celule tumorale sarcomul Hodgkin. Reprezinta %,$-(& din

cazuri, întalnita mai frecvent la pacientii mai varstnici, si cupredominanta masculina. Este considerata ca cea maiagresiva forma si este adesea în stadiul ))) sau )' la diagnostic.+spectul istologic preteaza la confuzii cu un limfom anaplaziccu celule mari. "iferentierea se face pe baza analizeiimunoistocimice.

Forma bogata n limfocite - Este o forma destul de rara,sub 3-1& din cazuri, definita prin prezenta de celule SR

încon!urate de o populatie celulara netumorala constituitaaproape eclusiv din limfocite, mai ales A. 6ot fi prezente rareistiocite, dar polinuclearele si plasmocitele sunt absente.*omporta doua varietati istopatologice : una nodulara si unadifuza.

V. BILANTUL DE ETENSIE/ STADIALI0ARE#data ce diagnosticul este stabilit, bilantul de etensie trebuierelizat cat mai complet pentru ientificarea tuturor situsurilortumorale initiale, cu rol prognostic si terapeutic. *uprinde :• +namneza - informatiile necesare : varsta, se, prezenta sauabsenta semnelor B, de evolutivitate clinica scadere în geutatecu peste (%& în ultimile 2 luni, febra peste 3$% * fara focar

3



infectios, transpiratii nocturne abundente, prezenta unui pruritineplicabil, dureri adenopatice induse de consumul de alcool,antecedente personale de contete imunosupresive sau altemalignitati, antecedente familiale 0• Eamen clinic pentru bilantul adenopatiilor superficiale cu

toate caracteristicile si organomegaliilor accesibile 0• Eamenul #R7 pentru analiza inelului 8alda9er.• Bilantul adenopatiilor profunde supradiafragmatice :

- R toracica incidenta fata si profil, tomografie simplasau computerizata.

• Bilantul adenopatiilor profunde subdiafragmatice :- scintigrafia cu galiu, tomografia cu emisie de pozitroni0- tomografie computerizata - mai fiabila pentru grupeleganglionare din abdomenul superior0

- ecografia abdominala - prezinta un interes limitat0• Bilant medular - mielograma si biopsie medulara pentruaprecierea implicarii medulare. Biopsia medulara este depreferat. Se recomanda in special, in cazurile etinse, std ))), )',cu mase tumorale mari, cu semen B, cu emograma modificata.• Bilantul biologic cuprinde : emograma, electroforeza, 'SH,proteina-* reactiva, 7"H ,AD#, AD6, +76, DDA, bilirubina,uree,creatinina, ac uric, ionograma, electroforeza proteinelor serice.• Bilantul viral : H)', EB', virusurile epatitice B si *

• Aomografia cu emisie de pozitroni 6et-Scan.@n urma acestui bilant complet se precizeaza stadiul boliiconform clasificarii anatomo-clinice. # prima clasificare stadialas-a facut la R9e in (421, apoi la +nn-+rbor, in (4?(, pentru ca in(4$4, la *otsold, sa se sduca ultimile modificari !abelul ".

!abelul "CLASIICAREA STADIALA (ANATO2O*CLINICA) COTS3OLDS

Sta"iu I : )mplicarea unui singur grup ganglionar supra sausubdiafragmatic sau structura limfoida splina, timus,inel 8alda9er, sau implicarea unui singur teritoriuetralimfatic )E

Sta"iu II : )mplicarea a doua sau mai multe teritorii

ganglionare de aceeasi parte a diafragmului atuncicînd ganglionii ilari sunt implicati bilateral, este stadiul))0 implicarea locala, prin contiguitate a unui singur

4



organ sau teritoriu etralimfatic de aceeasi parte adiafragmului ))E. Se precizeaza numarul teritoriilorimplicate e. )), ))3,F etc...

Sta"iu III: )mplicari ganglionare de ambele parti alediafragmului splina reprezinta un teritoriu ganglionar

)))S cu eventuala implicare, prin contiguitate a unuiteritoriu sau organ etralimfatic )))E0

)))( : cu atingere abdominala superioara :splina, ganglioni ilari epatici, celiaci, portali 0 ))) : cu atingere abdominala inferioara : ganglioni

para-aortici, iliaci, mezentericiSta"iu IV : )nvadarea a unui sau mai multo organe sau

tesuturi etralimfatice nu prin etensie de la unganglion de vecinatate cu sau fara prindere

ganglionara.

Giecare stadiu se subdivide în :A4B : absenta5prezenta scadere în greutate, febra,

transpiratii predominant nocturne0a4' : absenta5prezenta semne biologice inflamatorii

'SHCC, alfa-glob CC<otatia E : marceaza invadarea unui organ etralimfatic princontiguitate de la un grup ganglionar de

vecinatate. : marceaza o masa tumorala mare largirea mediastinului

peste o treime din diametrul toracic, sau o masatumorala cu diametrul maim peste (% cm.

CS : Stadiu clinic *linical stagePS : Stadiu anatomo-patologic 6atological stage - dupa

laparotomie

VI. PROGNOSTIC@ntr-o prima etapa s-a putut face o departa!are între

formele localizate stadiile " si "" si cele avansate stadiile ""si "# . 6rincipalii factori de prognostic luati în calcul depind deforma localizata sau etinsa a bolii.

6entru formele localizate stadiile )-)) parametrii cu rolprognostic negativ cu semnificatie statistica sunt :

- varsta pacientilor peste 1% ani- numarul de arii ganglionare implicate 3

- implicare etralimfatica prezenta- 'SH C 1% mm5(- masa tumorala mare prezenta

5



- semnele B prezente diametru tumoral (% cm saumediastin5torace I %,33

)n functie de acesti factori formele localizate se impart in :a. Forme locali$ate cu prognostic favorabil J stadii ) sau ))fara factori de risc

b. Forme locali$ate cu prognostic negativ J stadii ) sau )) cufactori de risc :6entru formele etinse stadiile ))) si )' parametrii cu

valoare prognostica independenta, demonstrata sunt :- +lbumina I .% g5d7.- Hemoglobina I (%.1 g5d7.- Seul masculin.- 'arsta 1 ani.- Stadiul )'.

- 7eucocitoza D+ (1.%%%5mm3

.- 7imfopenie limfocitele I 2%%5mm3 in valoare absolutasau procentul de limfocite I $& din numarul de leucocite6e baza acestor factori de prognostic cu semnificatie

statistica determinata prin studii clinice si analize statistice unisi multivariate s-a stabilit un )ndice prognostic international)6) notat de la % la ?. )n functie de indice, pacientii cu formeetinse avansate se impart :

a. %acienti cu forma extinsa cu prognostic favorabil J

)6) K %-3 cu o supravietuire fara progresie la 1 ani de 2%-$%&b. %acienti cu forma extinsa cu prognostic re$ervat J )6)

K -? cu o supravietuire fara progresie la 1 ani de -1(&in contetul tratamentului de prima linie utilizat in modcurent

VII. TRATA2ENT1. 2$"aitati t!ra5!utic!

• Radioterapia :- se pot utiliza mai multe modalitati de administrare :- iradierea stricta a ganglionilor implicati (involved fields

0- iradiere etinsa extended fields prin cuprinderea în

acelasi camp a ariilor ganglionare atinse si a zoneloradiacente tin;nd cont de modul de etindere a bolii0

- iradiere supradiafragmatica - în manta 0- iradiere subdiafragmatica - în L inversat M5- aria

splenica 0- iradiere ganglionara subtotala sau totala.

6



- se utilizeaza doze totale de minimum % Dre9 administrate îndoze fractionate de Dre9 în cinci sedinte saptam;nale.- reprezinta tratamentul de electie pentru formele localizate sica terapie de reducerea rapida a maselor tumorale compresive.- poate vindeca ma!oritatea cazurilor în stadiul ) si )), si

numeroase ecipe continua sa o foloseasca în cazurile cuprognostic favorabil, dar eista tendinta de a-i restringeindicatiile.• Chimioterapia :

!abel ""CURELE U0UALE UTILI0ATE IN TRATA2ENTUL

BOLII HODGKIN

*NR+ OE")*+OE<A

E

+"O)<)SAR+RE

2OPPOecloretina'incristina6rocarbazina6rednison

2 mg5m i.v. zi(,$(, mg5m i.v.zi (,$(%% mg5m p.o. zi(-(% mg5m p.o. zi (-(

COPP

*iclofosfamida

'incristina6rocarbazina6rednison

21% mg5m i.v. zi

(,$(, mg5m i.v.zi (,$(%% mg5m p.o. zi(-(% mg5m p.o. zi (-(

ABVD"oorubicinPBleomicinP'inblastinP

"acarbazin

1 mg5m i.v. zi (,(1(% mg i.v. zi(,(1

2 mg5m i.v. zi (,(13?1 mg5m i.v. zi(,(1

BEACOPP BleomicinEtoposid"oorubicin*iclofosfamida'incristina6rocarbazina

6rednison

(% mg5m i.v. zi $(%% mg5m i.v. zi(-31 mg5m i.v. zi (21% mg5m i.v. zi ((, mg5m i.v. zi $

(%% mg5m p.o. zi(-?

7



% mg5m p.o zi (-(

F i!car! cicu "ur!a6a %7 6i! (BEACOP %1 6i!)

%. E8auar!a 5$st*t!ra5!utica

Se practica în cursul evaluare intermediara si la sf;rsitultratamentului evaluare finala pentru evaluarea raspunsuluiterapeutic si consta în evaluarea tuturor teritoriilor implicateinitial. Raspunsul terapeutic se apreciaza astfel :• Remisiune completa : disparitia tuturor semnelor clinie,

biologice, radiologice ale bolii initiale J eamenul clinicnormal5eamen imagistic al maselor tumoralenormal5eamenul medular normal

• Remisiune completa incerta : eamen clinicnormal5eamen imagistic al maselor tumorale normal5statusmedular necunoscut sau eamen clinic normal5eamenimagistic al maselor tumorale reducere cu peste ?1&5statusmedular normal sau necunoscut

• Remisiune partiala: eamen clinic normal5eamen imagistical maselor tumorale normal5status medular pozitiv saueamen clinic normal5eamen imagistic al maselor tumoralereducere peste 1%&5status medular irelevant sau eamenclinic cu reducerea dimensiunilor splinei5ficatului 5eamenimagistic al maselor tumorale reducere volum cu peste1%&5status medular irelevant.

• Esec terapeutic : boala stabila5progresia bolii5racadere

+. Strat!#ia t!ra5!utica

!abel """STRATEGII TERAPEUTICE

STADIUL TRATA2ENTUL

8



STADIILELOCALI0ATE

(I * II) prognostic bun

prognosticnefavorabil

A mediastinalamare

- 2 cure +B'" cure +B'" M iradiere limitata %sau 3% DL

- 2 cure +B'" cure +B'" M iradiere limitata %sau 3% DL

2 cure +B'" M iradiere 3% D9 pemasa tumorala voluminoasa cure BE+*#66 escaladat M cure+B'" M iradiere 3% D9

STADIILE ETINSE

(III*IV) cu prognosticfavorabil

cu prognosticnefavorabil

- 2-$ cure +B'"- 2-$ cure +B'" M iradiere limitatain caz de tumora voluminoasa

- 2-$ cure +B'" M5- iradiere= involved fields- 2-$ cure BE+*#66- 2-$ cure BE+*#66 intensificat

CA0URIRE0ISTENTE

SAURECADERI

recaderi ggllocalizate tardive

recadere

defavorabila

recadere fdefavorabila

- iradiere eclusiva- cimioterapie clasica M iradiere- cimioterapie cu recoltare *S6apoi autogrefa

- cimioterapie intensiva cu dublaautogrefa

- allogrefa

9. C$m5icatii im!"iat! a! tratam!tuui"acarbazina si +driamicina sunt droguri emetizante. "atoritaefectelor inibitorii asupra monoaminoidazei ale procarbazinei,se impune evitarea alcoolului, narcoticelor, trancilizantelor,

antiistaminicelor sau simpaticomimeticelor pe timpul curelorO#66.

9



'incristina provoaca neuropatie periferica la ?%-$1& dinpacienti. )ncidenta scade la (1-%& cu 'inblastina. +ltecomplicatii : alopecia, mucite moderate, iperpigmentari.

)n cazul iradierilor pot apare : mucite, ipervascozitatesalivara, modificari ale gustului, reactii cutanate, alopecie

zonala, oboseala, greturi. 7a cei cu iradiere in manta poateapare semnul 7ermitte - senzatie de soc electric la flectareagitului.

!abel "# CO2PLICATIILE TRATA2ENTULUI BOLII

HODGKIN

C$m5icatii 5$t!tia ,ata!

• 7eucemii acute• 7imfoame maligne on-odgkiniene forme agresive• Aumori solide• Septicemii severe

C$m5icatii s!8!r!

• *ardite de iradiere, cardiopatii post-antracicline• 6neumonii de iradiere, fibroze pulmonare post-bleomicina• Nlcere gastro-duodenale, perforatii, H"S• <europatii severe, pareze intestinale• )nfectii oportuniste• +nomalii de crestere la copii si adolescenti• Aulburari ale functiei de reproducere• Aulburari psiologice

C$m5icatii mi$r!

• Hipotiroidism cimic sau clinic• +lterari pe termen lung ale functiei limfocitare post-iradiere ganglionara totala

"upa Bonadonna si col.

C$m5icatii !tum$ra!• "nfectiile : se datoreaza depresiei imunitare. Oai frecvent se

întalnesc pneumonii, bacteriemii, infectii cutanate, meningite.)nfectiile pot fi bacteriene sau virale erpes-zona.

• !iroidiene : ipotiroidia biologica compensata apare la 1%&din cei cu iradiere supradiafragmatica. <ecesita uneori

tratament substitutiv.• Cardiovasculare : sunt secundare iradierilor pericardite

acute si cronice, leziuni miocardice sau coronare si

10



cimioterapiei, în special antraciclinele adriamicina,farmorubicina cand depasesc doze cumulative de 11% mg5m.Se pot manifesta ca infarct, aritmii, miocardita, pericarditalicidiana sau constrictiva.

• %ulmonare : fibroza pulmonara este o complicatie frecventa

la cei cu iradiere în manta pneumonita radica, uneori severa,cu atat mai mult la cei la care se asociaza cimioterapia, înspecial Bleomicina fibroza pulmonara.

• &igestive : se manifesta ca infectii, ulcer, gastrita, ocluzii siperforatii.

• 'boseala cronica - survine mai ales la cei cu cimioterapiesi poate dura 2 J ( luni de la terminarea tratamentului.

• Functia reproductiva : depind de tipul de tratament, doza,asociere, varsta, pubertate. *urele de tip O#66 sau *#66 pot

induce azoospermie si atrofie testiculara cu aplazia celulelorgerminale la barbat, si amenoree persistenta la 2%& dintrefemei. 7a copil si adolescent sansa de prezervare a functieireproductive este mai mare la fete. @n acest contet serecomanda prelevarea si conservarea de sperma la cei cedoresc ulterior copii, si ooforopeie la fetele cu iradierepelvina. <u eista dovezi în favoarea cresterii anomaliilorcongenitale la descendentii acestor pacienti.

C$m5icatii tum$ra!

• (eucemiile acute)Sindroamele mielodispla$ice : la 1 anide la tratament riscul cumulativ pentru aceste complicatiieste de (&, in timp ce incidenta lor variaza intre ( si 2,3&dupa o evolutie de 2-% ani. Oa!oritatea leucemiilor acutesunt nelimfoblastice. Riscul e mai mare la cei cu cimioterapieM5- iradiere. 6rognosticul acestor cazuri este etrem derezervat.

• (imfoame nehodg*iniene : survin la 1-(1 ani de latratament. Se datoreaza depresiei imunitare induse de

tratament, anomaliile cronice ale functiei imunitare din cadrulbolii, tipul istologic cu predominanta limfocitara.

• !umori solide : a fost observata o crestere a incidenteitumorilor solide la pacienii tratati mai ales cu radioterapie sauterapie combinata. +proape Q din tumori apar in teritoriuliradiat. Aumorile cele mai frecvent semnalate sunt :pulmonare, mamare, tiroidiene, osoase, gastrice, esofagiene,uter si col uterin, cap gat.

11



LI2OA2ELE 2ALIGNE NEHODGKINIENE (L2NH)I. GENERALIT:;I 7imfoamele maligne neodgkiniene reprezinta proliferari

celulare maligne monoclonale avand ca punct de plecaretesutul limfoid.

Ele cuprind un ansamblu eterogen de proliferari afectandlimfocitele B si A, cu prezentare clinica si evolutiva spontanafoarte variata, în functie de forma anatomopatologica.

Oodul de manifestare cel mai frecvent, ca si in boala Hodgkin,il reprezinta adenopatiile periferice si5sau profundenedureroase $%&.

Spre deosebire de boala Hodgkin,o mai multe teritorii ganglionare sunt afectate de la

debut, cu implicarea mai frecventa a teritoriilor

etraganglionare care pot fi singura manifestare inunele cazuri.o etinderea bolii este mai putin sistematizata decat in

BH. +ceste ultime elemente sugereaza o originemulticentrica si nu unicentrica ca si un mod diferitde diseminare.

o evolutia naturala a bolii este mai scurta si in absentatratamentului evolutia este de regula, letala.

"iagnosticul bolii este strict istologic. .

III. ETIOLOGIAact$ri i,!cti$si #irusul Ebstein-+arr ,E+# - unele cazuri de boala

Hodgkin, limfomul Burkitt endemic din +frica, limfoamelelegate de ')H, limfoproliferarile la transplantatati /

#irusul H"# nu este direct responsabil de transformareamaligna dar favorizeaza aparitia limfoamelor in contetulimunodepresiei pe care o induce.

#irusul H!(#-" - a fost regasit la pacientii culeucemia5limfomul cu celule A a adultului +A77, forma deboala observata mai ales in zonele endemice *araibe,

aponia, +frica de 'est. #irusul herpetic HH#-. - responsabil de sarcomul aposi,

este asociat unor forme rare de limfom al seroaselor laimunodeprimati.

#irusul hepatitei C - este implicat in fiziopatologia uneloremopatii cronice dar se pare, in mod indirect stimulare

antigenica.

12



)nfectia cu Helicobacter p/lori este asociata cu dezvoltarealimfoamelor digestive, probabil tot printr-o stimulareantigenica prelungita.

)nfectia cu +orrelia burgdorferi implicata in limfomulcutanat

act$ri "! m!"iu (5r$,!si$ai si !5r$,!si$ai) : Epunerea la ierbicide organofosfati, clorofenoli, pesticide,

lacuri, adezivi, diluanti, praf de lemn, vopsele pentru par,epunerea la soare.

Nnele profesii par a avea un risc crescut ca : agricultori,forestieri, vopsitori, tabacari, factorii dietetici laptele, carnearosie, unt, sunca, aportul scazut de fructe, legume si cereale

integrale.act$ri ,amiiai +u fost semnalate agregari familiale. "esi rare, s-a semnalat un risc crescut pentru limfoame de 3-

ori la persoane cu rude cu limfoame sau alte neoplaziiematologice.

Imu$"!,ici!t! c$#!ita! J se pot complica in evolutie, inproportii variabile cu limfoame cu diverse istologii ataia telangiectazia,

sdr 8iscott-+ldric, sindromul de imunodeficienta combinata severa, sau variabilaImu$"!,ici!t! "$'a"it! J se pot asocia in evolutie culimfoame neodgkiniene tratament cu imunosupresoare, transplantul de organe, infectia cu H)', boli autoimune sdr S!ogren, tiroidita Hasimoto, artrita

reumatoida, boala inflamatorie a intestinului, s.a..

IV. DIAGNOSTICULA. 2ai,!stari ciic!"esi unele manifestari clinice specifice pot fi asociate cu diferitesubtipuri de limfom, doua treimi dintre pacienti se prezinta ladiagnostic cu adenopatii.LOCALI0ARILE LI2OA2ELOR :A.L$cai6ari! #a#i$ar! reprezinta localizarea principala a 7O<H, si este ceva mai mai

importanta in cazul limfoamelor de !oasa malignitate, inraport cu cele agresive 0

13



descoperirea fortuita sau cu ocazia unui eamen sistematic aunei sau mai multor adenopatii superficiale cu dimensiunivariabile, in general C ( cm 0

adenopatiile se caracterizeaza prin asimetrie, sunt ferme,nedureroase, mobile, fara caracter inflamator 0

toate ariile ganglionare pot fi implicate, inclusiv inelul lui8alda9er 0 adenopatiile profunde pot fi mediastinale, ilare pulmonare

sau abdominale, adesea latente clinic, dar uneori cu semnede compresiune pe structurile de vecinatate 0

masele mediastinale sau abdominale voluminoase suntfrecvente in limfoamele agresive 0

localizarile splenice sunt asimilate celor ganglionare.7ocalizarile secundare sunt semnalate la 1%-2%& din

limfoamele de !oasa malignitate, si la %-%& din limfoameleagresive. 7ocalizarile splenice primitive reprezinta sub (&. asocierea eventuala de semne generale prezenta lor

claseaza limfomul în grupa prognostica B :o scadere în greutare C (%& în ultimile 2 luni 0o transpiratii importante si frecvente, predominant

nocturne0o sindrom febril prelungit, peste 3$% *, fara focar infectios

dovedit.

B. L$cai6ari! !&tra#a#i$ar! :- localizarile etraganglionare sunt frecvent intalnite si potimplica aproape orice organ. *ea mai frecventa localizareetraganglionara este reprezentata de tractul gastrointestinal,piele si os, iar aproimativ 3& dintre pacienti prezinta infiltraremedulara. 7ocalizarile etraganglionare pot fi primitive sau înasociere cu cele ganglionare : (ocali$are medulara

o este suspectata în prezenta unei <GS anormale cu

semne de insuficienta medulara M5- prezenta de celulelimfomatoase în sangele periferic 0o confirmarea se face prin biopsie medulara care este un

gest obligatoriu. (ocali$area digestiva

o la nivelul stomacului, intestinului subtire, colonului.o atingere digestiva cu : dureri abdominale, greturi,

varsaturi, tulburari de tranzit, tulburari de apetit,emoragii digestive, masa tumorala abdominala sau

rectala, complicatii de tip obstructie intestinala,invaginatie sau peritonita. (ocali$area 'R(

14



o limfoamele inelului 8alda9er reprezinta a doualocalizare etraganglionara, ca frecventa, dupaprecedenta 1-(%&.

o disfagie amigdale palatine sau linguale, tulburarinazale sau auditive nazo-faringe.

o alte localizari : sinusuri, craniofaciala, glande salivare. (ocali$area pleuro-pulmonara

o apare mai frecvent in formele agresive (%& din cazurila debut.

o sunt adesea asimptomatice.o se prezinta radiologic, frecvent ca infiltrat pulmonar de

contiguitate a unei implicari ganglionare ilare, sau caatelectazii lobare sau noduli parencimatosi.

(ocali$area hepatica

epatomegalie omogena cu tablou biologic adeseanormal, diagnosticul fiind bioptic.

(ocali$area neuromeningeala o este prezenta predominant în limfoamele agresive (1&

din cele Burkitt si mai ales in cele survenite pedepresie imunitara %&.

o limfoamele primitive ale S<* sunt (-& din tumorilecerebrale, mai frecvent la cei cu deficit imun.

o tulburari psiice, comitialitate, semne de ipertensiune

intracraniana sau atingeri ale nervilor cranieni. Alte locali$ari : osoase, uro-genitale, tiroidiene, oculare,

cutanate ematodermie mai ales în formele A micozisfongoides, sindromul Sezar9.

B. Dia#$sticu 5$6iti8 Etapele de diagnostic ale unui limfom sunt :

o recunoasterea originii limfoide a proliferarii tumorale 0o clasificarea sa - incadrarea sa in sistemul de

clasificare utilizat de preferinta #OS 0o bilantul de etensie tumorala.

Oodalitati diagnostice :a %unctie ganglionara ,sau oricare alta masa tumorala

Evoca diagnosticul de limfom, si, eventual, tipul sau. 6ermite uneori evaluarea, alaturi de clinica, a urgentei

diagnosticului celule Burkitt, limfoblasti/. #btinera unei suspensii de celule va permite realizarea :

o imunofenotipa!.o eamen citogenetic.

u 5!rmit! c$,irmar!a "ia#$sticuui .b +iopsia ganglionara ,sau a oricarei alte masetumorale

15



I"is5!sa'ia "ia#$sticuui . +ceasta biopsie trebuie sa cuprinada : piesa fiata pentru eamen istologic si imunoistocimic

standard.o se vor realiza minim marca!ele pan-B *"%, pan-A

*"3 si anti-*"1 pentru a afirma origineaematopoietica in caz de proliferare nediferentiata. piesa nefiata ce va fi congelata pentru :

T Eamene imunoistolocimice complementare.T Eamene de biologie moleculara :

U *autare anomalii citogenetice Bcl, c-m9c.U *autarea de rearan!amente clonale ale )g sau

receptorului A.+naliza produsului de biopsie se va face dupa fiare si

includere in parafina. Se va recurge la :- Anali$a morfologica - eaminarea princeps- Anali$a imunofenotipica - permite confirmarea

diagnosticului pozitiv de limfom, diferentierea de oproliferare neoplazica non-limfomatoasa, sau o iperplazielimfoida reactionala, cautarea caracterului monoclonal alunui sindrom limfoproliferativ, studierea epresiei unoroncogene, proteine virale, sau proteine asociate cu ciclulcelular, precizarea originii celulei proliferante celule B sau

A, cu subpopulatiile lor, in functie de profilul antigenicobtinut.- Anali$a citogenetica - permite identificarea unor

anomalii citogenetice recurente si rearan!ari cromozomialeneintamplatoare, evidentierea unor corelatii semnificativeintre anomaliile de cariotip, aspectul istologic,imunofenotipic si evolutia clinica.

- Anali$a de biologie moleculara - au drept scop studiulacizilor nucleici in cadrul fragmentelor tisulare. Ntilizeaza

mai multe tenici : ibridarea in situ, Soutern blot sipol9merase cain reaction 6*R si, mai nou, studiulprofilului epresiei genice micro arra9 pentru a identificagenele implicate in procesul de oncogeneza, in progresiabolii, identificarea unor profile prognostice, identificareaunor posibile tinte terapeutice

C. Casi,icar!a L2NHLI2OA2E BReprezinta ma!oritatea limfoamelor nonodgkin $1&.1. Lim,$am! < i"$!t! <a (imfomul limfocitic ,tip leucemie limfatica cronica

16



Este vorba de o varianta limfomatoasa a leucemiei limfaticecronice, mai frecvente.

Oodul de prezentare clinic este tumoral adenopatii,epatosplenomegalie.

)nfiltrarea medulara este frecventa. Eista putine sau de loc

celule limfomatoase circulante. Genotipul este : *"1M, *"3M, GO*?-.

!abelul "

Clasificarea OMS

Neoplazii cu celule BI. Neoplazii cu precursori limfocitari B : Limfom/leucemie

limfoblasitic\ BII. Neoplazii cu celule B mature1. Leucemia limfatic\ cronic\/Limfomul limfocitic B2. Leucemia prolimfocitar\ B. Limfomul limfoplasmocitic/Macro!lobulinemia "al#enstr$m%. Limfomul cu celule #in manta&. Limfomul folicular: 'ra#ul I : cu celule mici

'ra#ul II : mi(t cu celule mici )i mari

'ra#ul III : cu celule mari*. Limfomul zonei mar!inale +(tra!an!lionare ,limfom tip M-L

'an!lionare ,0/ celule monocitoi#e B

Splenice ,limfomul cu limfocite iloase3. Leucemia cu tricoleucocite4. 5lasmocitomul/Mielomul multiplu6. Limfomul #ifuz cu celule mari 7orma me#iastinal\

7orma intraascular\

7orma seroaselor

18. Limfomul/Leucemie Bur9itt )i cu celule Bur9ittli9e

Neoplazii cu celule T [i NKI. Neoplazii cu limfocite precursoare : Limfomul/Leucemie

limfoblastic\ II. Limfoame cu celule /N periferice

Forma leucemic\1. Leucemia prolimfocitar\ 2. Leucemia limfatic\ cu !ranula;ii azurofile.

Leucemia cu celule N a!esi\%. Leucemia/Limfom cu limfocite a a#ultului ,<L=10

Forma cu localizare predominant ganglionar\&. Limfomul periferic ,f\r\ alt\ specificare*. Limfomul #e tip an!ioimunoblastic3. Limfomul cu celule mari anaplazice Forme extraganglionare4. Limfomul /N #e tip nazal6. Limfomul /N #e tip enteropatie18.Limfomul >epatosplenic11.Limfomul subcutanat #e tip paniculit\12.Limfomul cutanat

micosis fun!oi#es/s#r Sezar?

limfom cu celule mari anaplazice primiti cutanat primiti

limfom blastic N

b (imfomul folicular

17



*el mai frecvent tip dintre limfoamele indolente %-1& dinlimfoame.

Oodul de prezentare clinica : cel mai frecvent este difuzadenopatii periferice si profunde generalizate,splenomegalie. )nfiltrarea medulara este frecventa. Se poate

asocia si o limfocitoza atipica forma leucemizata. Histologie : proliferare de celule limfode din folicul centrocite,

centroblasti cu predominanta foliculara. Genotip : *"1-, *"3-, *"(%M *itogenetica : translocatia t(0($ in $%& din cazuri.

Rearan!area genei bcl- cr. ($ conducand la o iperepresiea acestei gene prin apropierea cu locusul genei lanturilorgrele ale imunglobulinelor cr. (.

Evolutia se face catre un limfom cu grad inalt de malignitate

in ?1& din cazuri.c (imfomul cu celule din manta Reprezinta 1 - $& din 7O<H si apare mai ales dupa 1% ani. Sindromul tumoral este adesea difuz, cu adenopatii

superficiale si profunde, splenomegalie, infiltrare medulara sisanguina. 7ocalizarile etra-ganglionare sunt frecvente, maiales cele digestive polipoza limfomatoida.

Histologie : proliferare difuza sau nodulara rar localizata inmantaua foliculara de celule limfoide de talie mica sau

medie cu nucleu neregulat. Genotip : *"1M, *"(%-, *"3-. *itogenetica : translocatia t(( 0( in ?%& din cazuri ducand

la o iperepresiei a ciclinei "( cr. ((. Evolutia este adesea initial indolenta pantru ca apoi sa fie

rapida sau de la inceput agresiva.

d (imfoamele $onei marginale 7imfoamele zonei marginale regrupeaza trei entitati

distincte :o 7imfoamele zonei marginale ganglionare.o 7imfoamele zonei marginale splenice.o 7imfoamele etraganglionare O+7A mucosa-

associated l9mpoid tissue. 7O<H O+7A sunt cele mai frecvente. 7ocalizarile cele mai

frecvente sunt : tubul digestiv predominant gastric, pielea,glandele salivare, aneele oculare, tiroida, plamanul. Survinintr-un contet al unei boli autoimune tiroidita, sdr Dou!erot-

S!Vgren sau in caz de porta! al Helicobacter p9lorilocalizarea digestiva. Genotip : *"1-, *"(%-, *"3-, )gOM

18



*itogenetica : t((0($, t(0( cu iperepresia bcl-(%,trisomie 3.

Eradicarea Hélicobacter pylori prin tratament antibiotic siantisecretor poate permite vindecarea in unele forme de7O<H O+7A.

e (imfoamele limfoplasmocitare= 7O<H limfoplasmocitar este caracterizat printr-o proliferarelimfoida apropiata de 77* prezentand elemente de diferentiereplasmocitara.= prezenta unei componente monoclonale de tip )gO estefrecventa si realizeaza tabloul de macroglobulinemie8aldenstrVm putand fi pe primul plan al manifestarilor cliniceipervascozitate, auto-immunitate.

%. Lim,$am! a#r!si8!a (imfomul difu$ cu celule mari += Reprezinta %& din 7O<H. Sunt fie primitive, fie secundareemopatiilor limfoide de !oasa malignitate precum 77*, limfomulfolicular/= *linic, eista un sindrom tumoral ganglionar sau etra-ganglionar care creste rapid in dimensiuni. )n (53 din cazuriprezentarea la diagnostic este localizata. 7ocalizarile intra-abdominale sau mediastinale sunt descoperite mai tarziu, cand

sunt intens tumorale si cu fenomene compresive.= Histologie : au fost descrise numeroase subtipuri. 6roliferareaeste formata predominant din celule limfoide atipice.= Genotip : markeri B, )gOM, *"1Mb (imfomul +ur*itt = 7imfomul Burkitt este mai frecvent la copil decat la adult.= Eista trei forme de limfom Burkitt :F o forma endemica, in +frica ecuatoriala si legata de virusulEB'. Sindromul tumoral este predominant cu localizare faciala.F # forma sporadica mai putin asociata cu EB'. Sindromultumoral este predominant abdominal.F # forma care survine in contetul unei infectii H)' si in carerolul EB' este preponderent.= # infiltrare meningee se asociaza frecvent antrenand, ladebut, parestezii mentoniere.= Histologie : celule limfoide de talie medie, cu citoplasmabazofila, vacuolata, cu numeroase mitoze.= Genotip : markeri B, )gOM, *"1-, *"(%M= *itogenetica : translocatia t$0( frecventa cu rearan!areaoncogenei c-m9c cr. $.

19



= 6rognosticul 7O<H Burkitt a fost net ameliorat prin scemeterapeutice intensive. "iagnosticul precoce este importantpentru succesul terapeutic.c (imfomul limfoblastic += Este un 7O<H ce se dezvolta plecand de la precursori limfoizi

B. Reprezinta doar o minoritate a 7O<H limfoblastice (%& caresunt predominant de tip A.= Survin mai ales, la copil si adultul tanar.J Aratamentul sau se apropie de tratamentul formei leucemice,7+7 B definita printr-o infiltrare medulara cu peste %& celuleblastice.

LI2OA2ELE T SI NK W Oai putin frecvente decat limfoamele B, limfoamele liniei A si

< sunt, in general, mai agresive.W Genotipul permite identificarea apartenentei la linia A.01 (imfomul limfoblastic ! W reprezinta o proliferare de precursori limfocitari A, ce survinmai ales, la copil si adultul tanar.W *linic, se prezinta sub forma unei mase mediastinale, timice,adesea compresive asociata cu adenopatii supradiafragmatice.Oasa tumorala creste rapid in volum.W Oorfologia nu permite distingerea intre celulele limfomatoase

si cele din 7+7 A.W Aratamentul lor, este mult apropiat de cel al leucemiei acutecu celule A.21 (imfomul ! perifericW Este cel mai frecvent dintre limfoamele A dar grupeaza maimulte subtipuri de limfoame greu definite a caror origine A estepost-timica.W Oodul de manifestare clinica asociaza frecvent adenopatiidifuze si semne generale.W Genotipul este A, mai frecvent * decat *"$, si A*RXY decat

A*RZ[.31 (imfomul ! angioimunoblasticW Este un limfom relativ agresiv a carui manifestare clinico-biologica asociaza := adenopatii generalizate, o splenomegalie.= o alterare a starii generale cu semne de evolutivitate clinicasemne B.= ras cutanat.= o plasmocitoza sanguina polimorfa reactionala.= o ipergammaglobulinemie policlonala.= semne de autoimunitate.

20



W Se discuta o implicare a virusului EB'.41 (imfom anapla$icW 7O<H al copilului si adultului tanar care asociaza adenopatii silocalizari etraganglionare frecvente, mai ales cutanate.W "iagnosticul istologic si imunofenotipic este adesea difici si

unele diagnostice diferentiale sunt uneori discutate : boalaHodgkin, 7O<H cu celule mari B, carcinom.W *itogenetic : o translocatie t01 este regasita in 53 dincazuri si poate a!uta la diagnostic. Ea induce o supraepresie a+7 anaplastic l9mpoma kinase.51 (imfomul),leucemie ! a a dultului ,!((W limfomul A al adultului este legat de retrovirusul HA7'-).Survine predominant la pacientii purtatori de origine !aponeza,+frica de vest si *araibe.

W Eista entitati : acuta, cronica, limfomatoasa si indolenta.W 6rezentarea este adesea acuta si asociaza := Nn sindrom tumoral : adenopatii, epato-splenomegalie.= 7eziuni cutanate, o atingere osoasa litica.= # iperleucocitoza cu celule limfoide cu nucleu neregulat intrefla, in floare.= # ipercalcemie.= 7"H crescut.W Evolutia formelor agresive acute si limfomatoase este rapid

progresiva si defavorabila cu o mediana de supravietuire de subun an.61 (imfoamele ! epidermotrope : M/cosis fongo7de siSindromul Se$ar/ W Sindromul Sezar9 corespunde formei leucemice a bolii,localizate la piele in cadrul O9cosis fongo\des.W *linic, se remarca un eritem mai mult sau mai putin etins,putand evolua pana la un tablou de eritrodermie si adenopatii.W )n sdr Sezar9, se remarca prezenta de limfocite atipicecirculante cu nuclei convoluti cu aspect = cerebriform >.W Genotip : proliferare AY de obicei *"M.W Aratamentele limfoamelor epidermotrope depind de etensiabolii:= *imioterapii topice car9ol9sine, carmustine.= 6N'+-terapie, fotocimioterapie etra-corporeala.= Oono sau poli-cimioterapie sistemica in stadii avansate.= +lte tratamente asociate : )G<X, retinoizi, )7-/

D. Biatu "! !&t!si!

!abelul ""

21



SA+")+7)]+RE+ +<< +RB#R 6E<ARN 7O<HSta"iu E&ti"!r!aSta"iu

IA4B

)mplicarea unui dingur teritoriu ganglionar sau aunui singur organ sau situs etralimfatic IE

Sta"iuIIA4B

)mplicarea a doua sau mai multe teritoriiganglionare de aceeasi parte a diafragmului, sauimplicarea localizata a unui singur organ sau situsetralimfatic IIE si a unui sau mai multor teritoriiganglionare de aceeasi parte a diafragmului.

Sta"iuIIIA4B

)mplicarea a doua sau mai multe teritoriiganglionare de ambele parti ale diafragmului carepot fi, deasemeni, insotite de implicarea localizataa unui singur organ sau situs etralimfatic IIIE sau

a splinei IIIS sau a ambelor IIISESta"iuIVA4B

)mplicarea a unui sau mai multor organe sau situs-uri etralimfatice cu sau fara implicarea ganglionaradifuza sau diseminata asociata.

Simptomele B : febra C 3$o*, transpiraaii nocturne sauvesperale, si5sau pierdere in greutate C(%& din greutateacorpului ultimile 2 luni

E. Dia#$sticu "i,!r!tia• poliadenopatiile reactionale - tooplasmoza, mononucleozainfectioasa 0• boala Hodgkin - adesea debutul este prin adenopatie izolata,aspectul anatomo-patologic este tipic 0• sarcoidoza ganglionara 0• metastaze de carcinom nediferentiat 0• alte patologii limfoide : 77*, leucemia cu tricoleucocite 0

• febra neeplicata - boli infectioase bruceloza, endocarditainfectioasa, etc..., colagenoze.

!abelul """

")+D<#SA)*N7 ")GERE<^)+7 )<ARE BH _) 7O<HB$aa H$"#>i (BH) Lim,$am!! $*H$"#>i

(L2NH)(. "ebutul adesea unicentric

. Etindere ordonata, dinaproape in aproape.

(. "ebutul adesea multicentric.

. Etindere aparent aotica.

22



3. )mplicarea predominanta agrupelor ganglionarecentrale sau aiale.

. Danglionii mezenterici siinelul 8alda9er sunt rari

implicati.1. +fectarile etra ganglionaresunt rare.

3. )mplicarea mai frecventa agrupelor ganglionareperiferice.

. Danglionii mezenterici siinelul 8alda9er sunt adesea

implicati.1. +fectarile etraganglionaresunt mai frecvente

V. OR2E CLINICELim,$am! cu mai#itat! r!"usa- Reprezinta 1-%& din limfoamele maligne. Sub aspect

istologic, cuprind limfomul limfocitic, limfomullimfoplasmocitic, limfo-plasmocitoid, limfoamele foliculare,

limfomul marginal, limfomul cu celule din manta.- Survin aproape eclusiv la adult, cu o varsta medie, la

diagnostic de 11 ani. +pare mai frecvent la barbati.- Se manifesta prin adenopatii periferice, adesea generalizate.

7a unii pacienti prezenta de adenopatii care apar si dispar,poate precede cu cativa ani diagnosticul. Semnele generaleapar la 1& din pacienti.

- *elula B normala, corespondenta, fiind circulanta, celulalimfomatoasa de !oasa malignitate circula adesea, astfel

aproimativ ?%& din pacienti sunt in stadiul ))), )' inmomentul diagnosticului. Oa!oritatea pacientilor au infiltraremedulara. Eplorarea maduvei este obligatorie in bilantul deetensie. )mplicarea altor organe etralimfatice este mairara.

- Evolutia bolii este indolenta, putandu-se etala pe mai multiani mediana de supravietuire este de ?-$ ani. +u fostsemnalate cazuri de regresie spontana, posibilitate ce parelegata de numarul de celule A normale, prezente la nivelul

tumorii.- Ooartea survine adesea datorita bolii, fie prin inlocuireatesutului ematopoietic sau limfoid normal, fie printr-otransformare intr-un limfom agresiv, rezistent la tratament.6osibilitatea transformarii trebuie sa fie sugerata decresterea de volum a unei adenopatii, aparitia de simptomede evolutivitate, aparitia de localizari rare ca S<*, os, testicul.)n aceste situatii se impune o noua biopsie ganglionarapentru reevaluare.

-

Raspunsul terapeutic este relativ modest, neobtinandu-se ingeneral, vindecari.

23



Lim,$am! a#r!si8!/ cu mai#itat! it!rm!"iara sicr!scuta

- +cest grup cuprinde limfoame cu malignitate intermediarafolicular cu celule mari, difuze mite, difuze cu celule mici sicu malignitate crescuta imunoblastic, limfoblastic, Burkitt.

+proimativ $%& sunt de origine B, iar restul A.- 6este 1%& din limfoame sunt difuze cu celule mari sau

imunoblastice. Sub aspect citologic, celulele limfomatoase aufrecvent aspect atipic sau anaplazic.

- Oediana varstei la diagnosic este de 1? ani dar cu limite devarsta mult mai largi. +stfel limfomul limfoblastic si Burkittapar adesea inainte de 3% ani.

- *elulele limfoide normale, corespondente celulelorneoplazice, nu circula, astfel, adesea pacientii (1-%& se

prezinta la diagnostic cu o forma localizata.- 7ocalizarile etralimfatice primitive sau asociate cu acelelimfatice, sunt mai frecvente. *a localizari etralimfatice,toate organele pot fi implicate dar, cu predilectie sferadigestiva, #R7, os, S<* impunand bilant si profilaie sautratament, dupa caz. Nnele forme limfoblastice invadeazafrecvent maduva osoasa 1%& cu fenomene de insuficientamedulara. +desea semnele generale sunt prezente.

- Sunt rapid evolutive cu deces in scurt timp, in absenta

tratamentului, dar sub un tratament intensive au un raspunsterapeutic si potential curativ superior precedentelor.

VI. ACTORI DE PROGNOSTICTabelul IV

G+*A#R) 6R#D<#SA)*) )< 7O<HParam!trii

tum$rai

Stadiul )5)) vs )))5)'Oasa tumorala I(% cm vs C(% cm<umarul situs-urilor etralimfatice

I vs C)mplicarea maduvei ematopoieticeHistologia forme agresive vsindolente7inia celulara B vs A)ndeul proliferant i-2?*ariotipul prezenta anomaliilorcromosomialeDenotipul

Param!trii'i$$#ici

7actat "eidrogenaza 7"HBeta-Oicroglobulina β - O<ivelul seric al receptorului pentru

24



)nterleukina-<ivelul seric al Aumor necrosis factorA<G

Param!trii

5aci!tuui

'arsta I2% vs C2% aniSimptomele B

Status-ul performant E*#D : % - (vs - Hipoalbuminemia I 31 g5l

Param!trii

t!ra5!utici

<umarul de cure pentru obtinerearemisiunii complete ≤1 vs C1

!abelul #

)<")*E7E )<AER<+^)#<+7 "E 6R#D<#SA)*

))6act$ru "!5r$#$stic

Gru5! 8a$ric!

'arsta I 2% ani 5 CK 2% aniStatusul general E*#D % - ( 5C (7"H <ormal 5 crescut7ocalizari etralimfatice % - ( C (Stadiul anatomoclinic ) - )) 5 ))) - )'CATEGORII PROGNOSTICE

Gru5u "! risc Numaru "!,act$ri 5r!6!ti

Scazut % - ()ntermediar - scazut )ntermediar - crescut 3*rescut - 1

!abelul #"

SA+ANSN7 DE<ER+7 E*#DGra"

u

D!,iir!a

? *apabil sa depuna o activitate normala , fararestrictii

1 +ctivitate fizica limitata, dar pacientul poatedepune o activitate moderata

% 6acientul se afla in ambulator capabil sa-si poartede gri!a dar nu poate lucra0 se mobilizeaza peste1%& din timpul cat este treaz

+ 6acientul se poate ocupa de sine în mod limitat 0peste 1%& din timpul cat este treaz îl petrece înpat

25



@ )ncapabil sa-si poarte de gri!a0 în permanentaimobilizat în pat sau scaun

VII. TRATA2ENT

A. 2i$ac! t!ra5!utic!W Monochimioterapie : *lorambucil 7eukeran, agent alkilant, poate fi utilizat in

unele forme de limfoame indolente.W %olichimioterapie :

*imioterapia de referinta de peste % ani esteasocierea *H#6 ciclofosfamida, doorubicina, #ncovinvincristine si prednison.

+dministrarea se face in zile la interval de (-$ zile. +lte asocieri au fost utilizate cu rezultate variabile. )n cazul limfoamelor agresive, mai ales cu localizare #R7

si la cei imunodeprimati trebuie realizata o terapieprofilactica a recaderilor in S<* prin in!ectii intratecalecu citostatice metotreat, c9tosar, demetazona.

W Radioterapie : Radioterapia este utilizata complementar cimioterapiei,

mai rar ca monoterapie. 'izeaza toate zonele implicate ` involved field `. 6entru pacientii cu invadare S<*, la cimioterapie se

poate asocia o radioterapie encefalica pana la *.W "munoterapie := )nterferon-alfa este utilizat in complement la policimioterapiein 7O<H foliculare.= +nticorpii monoclonali de tip anti-*"% rituimab, Oabteraeste utilizat ca terapie de prima linie, fie singur fie in combinatiicu cimioterapia..W Autogrefa de celule suse hematopoietice :

Este o cimioterapie M5- radioterapie corporala totala

intensiva cu rein!ectarea de celule suse ematopoieticeproprii pentru a asigura reluarea ematopoiezei.

Este evaluata in complement la cimioterapia larecaderea bolii.

W Alogrefa de celule suse hematopoietice )ndicatii rare la subiectul tanar in recadere.

B. I"icatii t!ra5!utic!(. Aratamentul limfoamelor de !oasa malignitate limfoamele

foliculare gradul ) si ))

1.1. Sta"ii! $cai6at! (I si II) = sut rar!#ptiunile terapeutice :

26



(. Radioterapie pe teritorii implicate - este indicata informele localizate ) si )) fara masa tumorala mare.

. Supraveghere periodica cu abtinere terapeutica panain momentul in care apar semne de evolutivitate a bolii

3. Chimioterapie cu radioterapie - Se recomanda

utilizarea de cure de tip *'6 sau *H#6.. Rituximab - anticorp monoclonal anti-*"%, fie singur fiein combinatii cu cimioterapia.

1. +lte terapii utilizate in stadii avansate.1.%. Sta"ii! !&tis! (III si IV)#ptiuni terapeutice :

(. Abtinere terapeutica cu supraveghere - pentrucazurile putin simtomatice sau cu putini factori deprognostic negativ se recomanda abtinerea terapeutica.

. Agenti al*ilanti cu sau fara corticoizi - monoterapia cu*lorambucil 7eukeran sau *iclofosfamida au fost largutilizate in limfoamele indolente in stadii avansate.

3. %olichimioterapia: cure de tip *'6, *H#6.. Analogi nucleo$idici purinici : Gludarabine, -

clorodeo9adenosine sau regimuri pe baza deGludarabina cu antracicline Oitoantrona deametazona- GOM5-" - sau )darubicin - G) sau ciclofosfamida G* aufost capabile sa induca rate crescute ale raspunsului global

si o ameliorare a supravietuirii.1. Rituximab - poate fi indicat in prima intentie. El poate fiadministrat in monoterapie sau in asociere cucimioterapice R-*'6, R-*H#6, R-G, R-GO, R-G*O. 7a oraactuala terapia de electie este Rituimab in monoterapiesau asociere. +socierea optima ramane de stabilit.

2. Radio-imunoterapia - presupune utilizarea unui anticorpmonoclonal, de preferinta anti-*"%, cuplat cu un izotopradioactiv. )britumomab tiuetan cuplat cu Lttrium-4% si

Aositumomab cuplat cu iodine-(3( sunt disponibili pentrupacientii netratati sau cei recazuti cu implicare medularaminima I1& sau absenta.

?. !erapie intensiva cu cimioterapie cu sau fara iradierecorporala totala sau radioimunoterapie in doze mariurmate de grefa de celule stem este in studiu.

$. Radioterapie pe campuri etinse numai in stadiul ))).Radioterapia singura iradiere ganglionara totala poate fiutilizata in stadiile ))) fara factori de prognostic negativ, sauin asociere cu cimioterapia.

%.1. Sta"ii! $cai6at! (I si II)

27



#ptiuni terapeutice :(. Radioterapia singura - este indicata in formele strict

localizate ), cu masa tumorala mica sub 1 cm diametrulsi fara factori de prognostic negativ.

. Chimioterapie cuplata cu Rituximab J reprezinta

tratamentul standard pentru restul cazurilor. Se asociazasau nu cu radioterapie iradierea ariilor ganglionareimplicate. <umarul de cure optim nu a fost determinatprin studii randomizate, el variaza intre si $ cicluri.

3. Chimioterapia singura - este indicata pentru formele cufactori de prognostic negativ. Se poate apela lacimioterapia de prima generatie tip *H#6 sau de adoua-treia generatie tip +*'B6 sau mB+*#" 2-$ cure, cueventuala asociere de iradiere, in caz de masa tumorala

voluminoasa la diagnostic, sau reziduala,postcimioterapie.%.%. Sta"ii! a8asat! (III si IV)

(. %rotocol de prima generatie - 6rima asociere cu intentiecurativa propusa in limfoamele agresive a fost *H#6, carea ramas tratamentul standard, de referinta pentru toategeneratiile noi de cimioterapie. +dministrarea a 2-$ curetip *H#6 a determinat remisiune completa in 1%-?%&cazuri.

. %rotocoale de a doua generatie prin cresterea dozelorunora din agenti, asociera mai multor agenti fararezistenta incrucisata, dintre care unele fara toicitatemedulara bleomicina si metotreat. +u aparutprotocoalele m-+AC'&8 %roMACE-M'%%8 C'%+(AMcare au antrenat ?%-?2& remisiuni complete.

3. %rotocoalele de a 3-a generatie de tip AC#+%8MAC'%-+8 C'%+(AM """ si "#8 %roMACE-C/ta+'M - aufost create in scopul intensificarii tratamentului si scurtariiduratei acestuia. Sunt tratamente complee, cu toicitatecrescuta, mai ales ematologica, antrenand aplazii descurta durata, complicatii infectioase, mucite. "eterminapeste $%& remisiuni complete.

. *ombinatia Rituimab si *H#6 R-*H#6 a aratat oameliorare in supravietuirea fara evenimente EGS si ceaglobala in studii comparative la pacienti in stadii avansate.+ceste studii au stabilit R-*H#6 ca terapia standard deprima intentie la pacientii nou diagnosticati cu 7O<H difuzcu celula mare.

28



1. Drefa medulara ca metoda terapeutica in limfoameleagresive cu prognostic rezervat ramane a fi definita destudiile in lucru.

boala hodgkin si limfomul malign non-hodgkin

Documents