1

Boala coronariană ischemică

Ischemia miocardică apare datorită unui dezechilibru între fluxul sg. coronarian și necesitățile miocardice (miocardul depinde de metabolismul aerob).

Mecanisme:- Reducerea fluxului (aportului) de sânge: ateroscleroza coronariană (90%) sau de embolie, spasm,

disecție coronariană, arterite, anomalii de coagulare etc.- Creșterea necesarului de oxigen: efort fizic; tahicardii.- De obicei există o asociere de aport diminuat + necesar crescut.- Altă posibilă cauză/ factor agravant: hipoxie, anemie.

Riscul de apariție a unor afectări ischemice este mai mare în zonele subendocardice: circulația coronariană este de tip terminal, cu subendocardul la „capăt de linie’; în plus, când există stenoze coronariene, raportul între fluxul subendocardic/flux subepicardic (care la normal e supraunitar) devine subunitar.

Forme clinico-patologice: Forme cronice: de obicei există stenoze arteriale de cauză ateromatoasă (nu exclusiv). Forma tipică

este angina stabilă. Alte forme: ischemie miocardică silențioasă, aritmii, tulburări de conducere, insuficiența cardiacă, moarte subită.

Sindroame ischemice acute: de cele mai multe ori substratul patologic îl reprezintă ruptura unei plăci ateromatoase, cu formare de tromb; trombul poate deveni obstructiv local (la locul de formare) sau se poate fragmenta și emboliza distal în vase mai mici.

Infarctul miocardic: în urma ocluziei acute a unui vas; consecința: necroza miocardică. Angina instabilă: obstrucție acută a unui vas parțială/tranzitorie; diverse subforme clinice

Modificările ECG în cardiopatia ischemică

3 tipuri de modificări (variabile în funcție de severitatea și de durata ischemiei) ischemie = modificări tipice ale undei T leziune = modificări tipice ale segmentului ST necroză = apariția undei Q de necroză

Sunt termeni ECG și nu clinici sau anatomopatologici!Modificările tipice apar în derivații care au electrozi în apropierea zonei afectate: electrodul pozitiv pentru derivațiile bipolare, respectiv electrodul explorator pentru cele bipolare.

Apar grupate, în derivații vecine . (vezi topografia infarctului)

Ischemia (modificarea undei T)

La normal unda T este pozitivă în majoritatea derivațiilor (cu excepții, vezi EKG normal), asimetrică, rotunjită.

Ischemia determină modificări ale repolarizării: zona ischemiată rămâne electronegativă mai mult timp în cursul repolarizării.

ischemie subendocardică: unda T pozitivă, simetrică, ascu ită ț

2

ischemie subepicardică: unda T negativă, simetrică, ascu ită ț

Uneori apar modificări nespecifice ale undei T: unde T aplatizate (+) sau (-); unde T bifazice.

Leziunea (modificarea segmentului ST)

La normal segmentul ST e situat pe linia izoelectrică; se acceptă ca posibile variante de normal: subdenivelări de maxim 0,5 mm în general și supradenivelări mai mici de 2 mm în V1, V2.

Subdenivelare = segment situat sub linia izoelectrică. Supradenivelare = segment situat deasupra liniei izoelectrice.

Leziunea presupune în principiu o afectare ischemică mai severă a miocardului determinând și o tulburare a depolarizării în zona afectată astfel încât, când miocardul normal devine electronegativ, cel aflat în stare lezată e încă electropozitiv iar la sfârșitul depolarizării apar diferențe de potențial între miocardul normal și cel lezat care strică echilibrul vectorial caracteristic segmentului ST

leziunea subendocardică: subdenivelarea segm. ST segm. ST subdenivelat poate fi orizontal/descendent/ascendent

leziunea subepicardică: supradenivelarea segm. ST segm. ST supradenivelat poate fi orizontal/ascendent/curbat – (cu convexitatea mai tipic în sus)

Necroza (unda Q patologică)

Orice undă q poate fi patologică (chiar dacă este mică (< ¼ din amplitudinea undei R și < 0,04’’)) dacă e o achiziție EKG recentă, și mai ales dacă este asociată cu modificări sugestive ale segmentului ST și ale undei T și/sau există un context clinic (-biologic) sugestiv.

Undele Q care depășesc criteriile de normalitate pentru unda q sunt considerate patologice. Trebuie însă evaluate în context (de ex., pot fi apariții recente sau pot fi sechelare).

Unda Q patologică se asociază cu IM transmural = afectarea întregului perete, în grosime de la zona subepicardică ↔ zona subendocardică.

Zona afectată de ocluzia coronariană este inertă din punct de vedere electric iar electrozii de suprafața înregistrează potențialul celorlalți pereți; vectorul rezultant al zonelor indemne este orientat în sens aproximativ opus derivațiilor care au electrodul pozitiv (pt. cele bipolare), respectiv explorator (pentru derivațiile unipolare) în apropierea zonei afectate și acestea derivații vor înregistra o undă negativă = Q.

3

Pronostic func ional:ț- modificările segmentului ST au tipic pronostic mai prost decât modificări ale undei T fără modificări

de ST- modificările de tip subepicardic sunt de obicei asociate unei condiții mai severe; dar modificările

subendocardice pot avea și ele o semnificație prognostică gravă, mai ales când sunt extinse.

Imagini „in oglindă” (reciproce)

În situațiile în care un teritoriu este sever afectat, iar derivațiile apropiate zonei înregistrează imaginea directă de infarct (supradenivelare de segment ST, unda T negativă, +/- unda Q), derivațiile opuse pot înregistra imagine „în oglindă” - adică subdenivelare de ST, unda T pozitivă, +/- unda R mai amplă.

Exemple:Supradenivelarea ST în derivațiile inferioare

poate da ca imagine ‘în oglindă’ subdenivelare de segment ST în DI, aVL

Unda Q din derivațiile posterioare poate da ca imagine reciprocă undă R mai înaltă în V1

4

IMA (infarctul miocardic acut)

Infarctul miocardic acut transmural = cu undă Q = IMA-Q transmural = interesează toată grosimea peretelui aspectul ECG depinde de momentul evolutiv al infarctului miocardic

Leziune subepicardica inferioara

ST supradenivelat in derivatiile inferioare: DIII, aVF, DII

Subdenivelare ST in DI, aVL – imagine ‘in oglinda)

IM de perete posterior

Unda Q in derivatiile posterioare V7, V8, V9

Modificarea ‘in oglinda’ = unda R inalta in V1

5

Evolu ia naturală a IMA-Q:țModificările tipice (directe) descrise mai jos apar localizate în derivații vecine - în funcție de

teritoriul coronarian afectat (ex. în IMA inferior modificările directe apar în derivațiile DII, DIII, aVF – vezi topografia infarctului).

Faza acută ini ială sau supraacută ț (0 - 6h de la obstruc ia vasului):ț - (în primele momente: T ascuțit pozitiv, eventual înalt - imagine nespecifică)- Apare o supradenivelare treptată a segmentului ST- Supradenivelarea ST este convexă și înglobează unda T (marea undă monofazică Pardee) –

aspectul cel mai caracteristic al stadiului supraacut

Faza de infarct acut constituit (6h - 2 săptămâni): - Tipic în acest stadiu apare unda Q de necroză (există însă excepții, și anume cazuri în care unda Q

apare foarte precoce, în faza supraacută)- Unda T începe să se desprindă din unda monofazică și să devină treptat negativă- Segmentul ST supradenivelat convex coboară progresiv și se apropie de linia izoelectrică; la

sfârșitul acestei faze ajunge la linia izoelectrică

Stadiul subacut (2 săptămâni - 2 luni) – în acest timp există tipic:- Unda Q de necroză- Segment ST pe linia izoelectrică- Unda T negativă

Stadiul cronic sau sechelar (> 2 luni):- Unda T devine pozitivă- Unda Q persistă ca sechelă (mai frecvent) sau uneori unda Q dispare în timp

Exemplu:Faza supraacută Faza acută Faza subacută Faza cronică

Notă:Această evoluție descrisă poate varia însă în diferite circumstanțe:

Dezobstruarea vasului determină o evoluție mai rapidă. Pot apărea și alte modificări ale undelor complexului ventricular în derivațiile cu supradenivelare

de ST +/- undă Q: scăderea amplitudinii undei R (= ”amputarea” undei R), incizuri în undele complexului ventricular

Variante de evoluție cu prognostic prost (risc ↑ de reinfarctizare și/sau complicații):

S

Tr

TST

Pardee wave

Q

ST

TQ T

ST

6

- ST rămâne supradenivelat, „înghețat” (posibil anevrism ventricular)- ST coboară sub linia izoelectrică- T rămâne negativ

MI poate prezenta diverse complicații, între care tulburări de conducere și de ritm.

STEMI (ST Elevation Myocardial Infraction)= IM cu supradenivelare de STAcesta denumire, respectiv clasificare a infarctului miocardic în IM cu/fără supradenivelare de

segment ST subliniază importanța acestei modificări electrocardiografice (care apare precoce și evoluează tipic).

Majoritatea STEMI evoluează cu prezen ă de undă Q = IMA-Q.ț

Există STEMI fără unda Q: evoluția EKG a ST-T e similară celei descrise la IMA transmural. chiar dacă nu apare unda Q de necroză, pot apărea alte modificări ale undelor complexului

ventricular: scăderea amplitudinii undei R (= ”amputarea” undei R), incizuri în undele complexului ventricular în derivațiile cu supradenivelare de ST.

NSTEMI (Non-ST Elevation MI)= IM fără supradenivelare de ST; pot apare diverse varinte de modificări EKG, care pot apărea și în angina instabilă:

Subdenivelari de ST Unde T negative, ample

Diagnosticul diferential între NSTEMI și angina instabilă se face pe baze clinice și evaluări de markeri biologici (ex. troponine, CK-MB etc.).

Note:Este important de reținut că diagnosticul în formele acute ale bolii coronariene ischemice se face coroborănd dg. clinic cu dg. paraclinic (EKG și alte probe paraclinice, ex. markeri enzimatici). De asemenea trebuie să aveți în vedere că un pacient cu suspiciune de/ diagnosticat cu un sindrom coronarian acut trebuie urmărit repetat (în dinamică).

Circula ia coronariană – Corela ia cu teritoriul coronarian afectatț ț

Artera coronară stângă - ramuri: artera interventriculară anterioară (descendenta

stângă anterioară) irigă: peretele anterior al VS, fața anterioară a septului, parțial fața anterioară a VD, ramul drept și cele 2 hemiramuri stângi ale fasciculului His.

artera circumflexă irigă: partea laterală a peretelui anterior al VS, peretele lateral al VS, peretele posterior al VS.

Artera coronară dreaptă (în 90% formează descendenta posterioară) irigă: peretele posterodiafragmatic al VS, fața posterioară a

VD, fața posterioară a septului, NSA, NAV, trunchiul

7

comun al His, hemiramul stâng posteroinferior.

Variante anatomice:- Dominanță dreaptă: ramuri din coronara dreaptă deservesc apexul.- Dominanță stângă: artera interventriculară (sau descendenta) posterioară se desprinde din a.

circumflexă (→ 10% din cazuri).

Localizarea topografică a infarctului miocardic

Infarct anterior:- imagine tipică (directă) în derivațiile precordiale anterioare: V1, V2, V3, V4- artera implicată: a. descendentă anterioară

IM antero-lateral:- imagine directă de infarct în derivațiile V1 – V6, DI, aVL- artera afectată: a. descendentă anterioară în porțiunea proximală

IM antero-inferior:- modificări EKG tipice în derivațiile precordiale și în cele frontale inferioare- artera afectată: descendenta anterioară - în cazurile în care aceasta deservește și porțiunea distală

a peretelui inferior

IM inferior:- modificări directe în derivațiile frontale inferioare (DIII, aVF, DII)- artera afectată: interventriculară posterioară sau artera coronara dreaptă (în 90% din cazuri

interventriculara posterioară se desprinde din coronara dreaptă)- în DI și în aVL pot apărea imagini „în oglindă”

IM lateral:- imagine directă în derivațiile stângi: DI, aVL, V5, V6- artera implicată = a. circumflexă

IM infero-lateral:- imagine directă în derivațiile inferioare și în V5, V6- artera afectată: fie a. circumflexă (în condițiile unei dominanțe stângi) SAU artera coronară dreaptă

(în condițiile unei dominanțe drepte și are ramuri posterolaterale care deservesc parțial peretele lateral al VS).

- fără imagine „în oglindă” în DI, aVL.

IM posterior:- imagine în „ oglinda” în V1: R înalt, ST subdenivelat, unda T pozitivă.- imagine directă de infarct în derivațiile posterioare: V7 – V9- această regiune este deservită de ramuri distale din a. coronară dreaptă

IM de VD:- imagine directă în V1, V2, V3R, V4R (cel mai specific, dar puțin sensibil), V5R- obstrucție proximală a arterei coronare drepte.- poate fi asociat cu IM inferior

Obstruc ia trunchiului coronarei stângi:ț- prognostic prost- determină modificări difuze în ventriculul stâng, mai ales în zona subendocardică

8

- ST subdenivelat în majoritatea derivațiilor- în aVR, +/- V1 apare supradenivelare de ST

DD al infarctului miocardic :

Prezen a de complex QS în V1, V2,+ supradenivelare de [ST]:ț

- IM anterior- BRS (bloc de ramură stângă) complet- HVS – poate determina apariție de complex QS doar în V1- Sindrom WPW

Diagnosticul cel mai dificil poate fi evidențierea unui IM anterior la un pacient cu BRS complet; se mai spune că BRS complet „poate ascunde” un IM anterior.

Dacă există unda Q și în alte derivații precordiale, atunci există și IM. Un alt semn util este semnul Cabrera = o incizură pe panta ascendentă a undei S în V3 sau V4 în

prezență de BRS complet – indică o mare probabilitate de IM anterior la un pacient cu BRS complet. De asemenea, orice undă negativă în V5 sau V6 într-un caz de BRS complet poate ridica suspiciunea

unui MI (antero)lateral.

Unde R înalte i [ST] subdenivelat în V1:ș- IM posterior - cu imagine în oglindă în V1- HVD- BRD (bloc de ramură dreaptă)

Supradenivelare de ST

- STEMI- În pericardite apar supradenivelari de ST; aici însă sunt mult mai difuz localizate de obicei (apar tipic

în majoritatea derivațiilor și nu au o sistematizare topografică limitată ca în IM; există însă, mai rar și cazuri de pericardită localizată); de asemenea tipic segmentul ST supradenivelat din pericardite este rotunjit, dar are concavitatea orientată în sus; evoluția în timp a ST-T este de asemenea diferită (unda T devine negativă după ce segmentul ST devine izoelectric).