boala cardiaca ischemica

Download Boala cardiaca ischemica

Post on 02-Jul-2015

652 views

Category:

Documents

0 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

re,lTOLU!, ,ANGXNA trMCX&KALA SXAffiXX:A

EFIN{T'rui

asoctazl sau nu aterosclerozi) ce pot determina sau exacerba angina: spasmul coronarian (apare in mod obignuit in repaus),

-

_iina pectoralA este

un sindrom clinic caracterrzat prtn

:-; toracicd anterioard, cel mai frecvent retrosternalA, cu .: ::e 1a nivelul mandibulei, umerilor sau bralelor, mai rar ::,_sastnr, cu caracter de apdsare sau constrictie. pe care , ;rtu1 o descrie pe o suprafald mare $i care apare tipic la :. stres emolional sau postprandial, fiind ameliorat6 de:,.s sau administrarea de nitroglicerin[.

stenoza aorlicd valvular[ qi insuficien{a aorlicd, hipenrofia ventriculard stdngd (din hiperlensiunea ar1eriald, cardiomiopatii cardiomiopatia hiperlrofi cd), anemia, tireotoxicoza, tulburdri de ritm Ei conducere, alte cauze rare (stenoza mitrald strdns6,hipertensiunea pulmonarl primitivd).3r

-uerea toracic[ care intrlrneqte toate cele 4 caracteristici ., izare, caracter, relalia cu efofiLll, factori agravanli sau: .r.neliorare) se deline;te ca anginA pectoralA tipicd. Angina ;-.-rra1d atipic[ prezinta mai pulin de trei din cele patru ,-.--reristici. Durerea necoronariand indeplineqte cel mult un

Aii]ATOMf A PATOLOGfC,& ${ FXU r0[]AT{}X,&CXtrSnbstratul anatomopatologic este reprezental de leziunile aterosclerotice in diverse stadii evolutive: stadiile precoce

- ::ru dintre cele de mai sus.r -jlgina pectoralA stabilS se aaraclerizeazl prin aparilia : .-)adelor de durere toracicd tipicd la elorluri de aceeaqi.r',sitate, cu caractere nemodificate de-a lungul timpului.

in care existd strialii lipidice ce contin celule spumoase cu o acumulare moderatd de lipide extracelulare; leziuniintermediare sau pre-aterom, cu aspect de pllci gelatiniforme; leziuni evoluate sau pldci de aterom qi placile complicate. Toate aceste stadii sunt elemente ale unui continuum, a cArui evolulie se intinde pe zeci de ani, putdnd fi accelerate la acei indivizi cu hipercolesterolemie, cu by-pass-uri aorlo-coronariene cu grafturi venoase gi in arterele coronare ale cordului transplantat. Manifest[rile clinice (vezi gi Capitolul i 0) sunt apanajul trecerii

EPIt)&&4l0L(}G{}1

' rele sexe, in cazul femeilor de la 0,1-1% (45-54 ani) la 10: , (.65-14 ani) qi in cazul bdrbalilor de la 2-5oh (45-54 anr) la(65-14 anr)2. ,ncidenla la 2 ani a infarctului miocardic acut non-fatal $i :ecesului cardiovascular la pacienlii cu prezentare clinicd .ral6 cu angind pectoralS stabilb in studiul Framingham a .'. de 6,2o/o respectiv 3,8"/o la femei gi de l4,3oh qi respectiv

?revalenla anginei pectorale stabile creqte cu vdrsta la

l0%

in etapa de placd de aterom, atunci cdnd se produce ingustarea semnificatir'6 a lumenului coronarian qi, in special, in cea a leziunilor complicate.5Durerea anginoasa este expresia ischemiei miocardice ce apare datoritd dezechilibrului intre aportul qi necesarul de oxigen la nivel miocardic. Aportul de oxigen este influenlat de mai mulf factori dintre care cei mai importanfi sunt: diametrul 9i tonusul aderelor coronare, prezenla circula{iei colaterale, presiunea de perfuzie (determinatd de gradientul presional intre aortd qi arlerele coronare) gi frecvenla cardiacd care determind duratadiastolei.

-' o la bdrba{i.r ETXOLOGIKCauza anginei pectorale esterroscleroza coronar:iand.

in

peste 90% din cazuri(care

Existl insd qi alte condi{ii

Orice situa{ie clinicd ce detenr,ind reducerea aportului de oxigen la nivel miocardic poate produce ischemie gi anginl,241

Capiralnl 13.1. Angina pectot,t,

avand ca substrat, cel mai frecvent, ateroscleroza coronariana. Alte cauze mai pufin frecvente care pot conduce la ischemie miocardic[ prin afectarea circulaliei coronariene sunt: spasmul

actdd a esofagului poate determina vasoconstriclie prin reflexul cardioesofagian, producdnd vasospasm coronarian. Ingestia de alimente poate decianqa, prin activare simpaticd,vasosconstriclie norepinefrin-indusd

coronarian, embolia, fibroza, diseclia sau afierita. Stimularea

aorticd valvularS, cardiomiopatia hipertroficd, prolap._ ;: valvd mitrald qi afecliuni extracardiace (ce pot coer..". angina: durerea pleurald, spasmul esofagian, refluxul g;r. .."

esofagian, durerea musculo-scheleticd gi durerea dinpsihomatice).3,5-8

afe;.

,:r

in

vasele afectate de

aterosclerozd ducdnd astfel la apari[ia postprandialb a anginei ca rezultat al redistribuliei sdngelui.

Factorii care influenleaza necesarul de oxigen la nivel miocardic sunt : frecven la c ar diac6., tensiunea afieriald. sistolicd (indicatorul postsarcinii), stresul parietal gi masa miocardului.Eforlul fizic sau stresul emolional pot detemina tahicardie sau cregterea tensiunii arteriale prin creqterea tonusului simpatic, cu cregterea consecutivd a necesarului de oxigen. O creqtere a necesarului de oxigen apare qi in hipertensiunea arteriald, hipertrofia ventriculard stdngd, tulburdrile de ritm cu frecventd rapid[, afecfiunile insolite de febrd .

Examenul fizic nu relevd semne specifice pentru ar:.u pectorald stabild dar este important pentru evideni,.:ri semnelor asociate cu un risc crescut de prezen!6 a :. coronariene ischemice; HTA, alte Iocahzlri ateroscler-: -r (periferice, carotidiene), xantelasme, arc corneean, pr-:!n::

qi pentru evaluarea prezenlei altor comorbiditdli: valvulc,:,:.:

(aor1ice, mitrale), cardiomiopatie hiperlroficd, an.::hipertiroidieetc.3

:

-E: protodiastolic, insuficien{d mitrald, semne care se atenu:,*,sau dispar dupb incetarea durerii.

in timpul sau dupd episodul anginos, pacientul p:.ii: prezefita tahicardie, cregterea sau scdderea TA, r

DIAGNOSTICTABT,OIJAnamneza

CI,INIE

qi istoricul bolii

ocupb

un loc central

in

diagnosticul anginei pectoraleangina stabild sunt:

stabile.3,4,6,7

Elementele de diagnostic pentru durerea anginoasd din localizarea: cel mai frecvent retrosternalb, cu iradiere in ambele brafe, mai frecvent in umdrul gi bralul stAng, gdt qi mandibuld, alteori in epigastru gi mai rar la nivelul toracelui posterior; -caracterul: de apdsare profundd sau constric{ie pe o suprafali mare, de intensitate diferitd, de la ugoara p6nd ladurere intensd:

Diagnosticul anginei stabile este un diagnostic clinic, a,, . ri probabilitate de 90o/o de prezen\E abolii coronariene ischen' :. Evaluarea anginei implicd pe lAngd examinare clinic6. :;.. de laborator qi investigalii cardiologice specifice.

INVTSTIG,4TIIInvestigafiile paraclinice sunt folosite pentru evalu.--:inifialb, reevaluarea pacienlilor cu angini stabilb gi pe-:r stratificarea riscului. Acestea pot fi impa4ite in investigal. ;prima gi de a doua etapd.

-Jbctorii declanEatori: efortul fizic,emo{ii, frig, postprandial qi ameliorarea inrepaus;

-durata sub 20 minute.De obicei, durerea anginoasi inceteazdla 1-3 minute dupd repaus sau administrare de nitroglicerini (NTG) sublingual, dar poate dura qi pana la 10 minute de la incetareasd

unui efort intens. Unii pacienfi pot

prezrnte echivalente anginoase, ca expresie

a ischemiei miocardice (dispnee care apare

in aceleagi condilii ca durerea gi cedeazd laNTG, palpitalii), in absen{a durerii toracice. Conform Clasifi cdrii Societdlii Canadiene (Canadian Cardiovascular Sociee, CCS)angina pectorald stabild se clasificd in 4 clase (vezi Capitolul4), in func{ie de caracteristicile

clinice qi circumstanfele de aparilie.t,+t Diagnosticul diferenlial al durerii toracice din angina stabi ld se face cu afecf iuni cardiace precum angina instabil[, infarctul miocardic acut, disec{ia de aort[, pericardita, stenoza242

l.il{i i)4r)i]t-tr10lr

i lI.r!jtf

Figura 1. ECG de repaus pacient ?n vdrstd de '72 de ani cu multipli factori de risc, cu anr.-pectoral5 stabild :ritm sinusal 80/min. ar QRS , 100: fira modificdri de repolarizare.

:i1.,'t1-Y.

Tuturor pacien{ilor

li

se va efectua profil

-i:41-:ir 'jj.:

!1,,

ipidic complet (colesterol total, LDL colesterol,

ii::;i;:r:

IDL colesterol, trigliceride), glicemie' test ie toleranld 1a glucozd oral6, hemoglobind:licozilatd qi creatininb in vederea stratificdrii :rscului qi a inilierii terapiilor de coreclie : dislipidemiilor, diabetului zaharat 9i a .-omplicaliilor. Dupd evaluarea clinicl, dacd :ceasta o impune, se vor recolta markerii de :schemie miocardic[ (troponina, CK-MB)' cur.].i.,,if

41la*.ilr i:r"l't ':, i'

:':'

'.1:- iltl

:i

alori negative in angina stabild, dar care sunt un

:lement important in diagnosticul sindroamelor ;oronariene acute. Markerii de inflamalie

:roteina C reactivd (PCR), lipoproteina (a),iac{iunile lipidice (ApoA, ApoB), homocisteina :ot exprima riscul cardiovascular pe tennent nediu qi lung iar NT-BNP s-a dovedit a fl un predictor pentru mortalitatea pe termen iung, independent de fracfia de ejeclie a VS si factorii de risc conven{ionali. De asemenea, :ste importantd evaluarea funcliei tiroidiene, Cisfuncliile tiroidiene fi.ind str6ns corelate cumanifest[rile anginoase.

Profllul lipidic va fi evaluat periodic (anual) lmpreunb cu glicemia pentru a determina eflcacitatea tratamenfului gi pentru a observaaparilia diabetului zahatat la nediabetici' Electrocardiograma de repaus se va efectua iuturor pacien{ilor cu durere toracicd' in afara qi in timpul durerii anginoase.s Un traseu normal nu exclude prezenla bolii cardiace ischemice rfig.1). Pacien{ii diagnosticali cu angind stabildr

.t:.,1

,

j,,:' l. t, -:iiril, l:r:j r

I :rt: lii:l l

or efectua periodic electrocardiograme de repaus, care pot eviden{ia in timpul durer