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Master Ingénierie de la Rééducation, du Handicap, et de la Performance Motrice Institut d’Ingénierie de la Santé Faculté de Médecine Réseau Bronchiolite Picard 118 Chemin du marais 80310 PICQUIGNY Bénéfices observables de la prise en charge de la bronchiolite du nourrisson en cabinet de ville par le kinésithérapeute François-Régis SARHAN 2012 Bruno PIERRE, Président du RBP Dominique AUDEMER, Directeur de l’IFMK d’Amiens

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Page 1: Bénéfices observables de la prise en charge de la ... · La bronchiolite du nourrisson est une maladie courante touchant l’appareil ventilatoire des jeunes enfants. L’infection

Master Ingénierie de la

Rééducation, du Handicap, et de

la Performance Motrice

Institut d’Ingénierie de la Santé

Faculté de Médecine

Réseau Bronchiolite Picard

118 Chemin du marais

80310 PICQUIGNY

Bénéfices observables de la prise en charge de la

bronchiolite du nourrisson en cabinet de ville par

le kinésithérapeute

François-Régis SARHAN

2012

Bruno PIERRE,

Président du RBP

Dominique AUDEMER,

Directeur de l’IFMK d’Amiens

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Sommaire :

1 Introduction ................................................................................................................................................. 1

2 La bronchiolite du nourrisson .................................................................................................................. 2

2.1 Histoire naturelle de l’infection humaine à VRS ........................................................................... 2

2.1.1 Caractéristiques du virus et mode de transmission .............................................................. 2

2.1.2 Évolution et immunité ............................................................................................................ 4

2.2 Épidémiologie .................................................................................................................................... 4

2.2.1 L’épidémie 2011-2012 de bronchiolite : hospitalisations .................................................... 5

2.2.2 L’Épidémie 2011-2012 de bronchiolite : en ville. ................................................................. 6

2.3 Principes de prise en charge ............................................................................................................. 6

2.3.1 Mesures d’hygiène et de prévention ....................................................................................... 6

2.3.2 Kinésithérapie ............................................................................................................................ 7

3 Présentation du Réseau Bronchiolite Picard ......................................................................................... 10

3.1 Fonctionnement du RBP ................................................................................................................ 10

3.2 Organisation Administrative .......................................................................................................... 11

3.3 Objectifs de l’association ................................................................................................................ 11

3.4 Financements ................................................................................................................................... 13

4 État des lieux ............................................................................................................................................. 14

4.1 approche historique et géographique de la prise en charge physiothérapique ...................... 14

4.2 Les recommandations de bonne pratique .................................................................................... 14

4.3 Une remise en question de la prise en charge ? ou une nouvelle évolution ? ......................... 16

4.3.1 Contexte de la recherche ........................................................................................................ 16

4.3.2 Principales études identifiées ................................................................................................. 16

4.3.3 De nouvelles pistes .................................................................................................................. 18

4.3.4 Conclusions de l’approche physiothérapique ...................................................................... 19

5 Problématique ........................................................................................................................................... 20

6 Matériel et méthodes ................................................................................................................................ 21

6.1 Choix des mesures réalisées ........................................................................................................... 21

6.1.1 Mesures quantitatives de l’état clinique de l’enfant ............................................................ 21

6.1.2 Mesures qualitatives du retentissement de la maladie sur l’enfant et son entourage ..... 23

6.1.3 Mesures qualitatives et quantitatives décrivant la population étudiée. ............................ 25

6.2 Protocole ........................................................................................................................................... 25

6.2.1 Déroulement du protocole .................................................................................................... 25

6.2.2 Critères de non inclusion au protocole ................................................................................ 28

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6.2.3 Critères d’inclusion au protocole .......................................................................................... 28

6.2.4 Critères d’exclusion du protocole ......................................................................................... 28

6.2.5 Recueil des données ................................................................................................................ 28

6.3 Traitement des données [36] .......................................................................................................... 29

7 Résultats ..................................................................................................................................................... 30

7.1 Description des données ................................................................................................................ 30

7.1.1 période étudiée ......................................................................................................................... 30

7.1.2 Inclusions .................................................................................................................................. 30

7.1.3 Population étudiée ................................................................................................................... 31

7.1.4 Données recueillies : ............................................................................................................... 33

7.2 Analyse des données ....................................................................................................................... 33

8 Discussion .................................................................................................................................................. 41

9 Conclusion ................................................................................................................................................. 43

10 Références bibliographique ................................................................................................................ 44

Annexes ............................................................................................................................................................. 47

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Je souhaitais remercier :

Bruno PIERRE, pour son investissement, son accueil et son aide, à l’élaboration de ce mémoire.

Dominique AUDEMER, pour sa disponibilité et ses conseils.

Pascal NAGUET, pour ses enseignements et son accueil.

Les kinésithérapeutes m’ayant accueilli lors de leurs astreintes, sans qui ce travail n’aurait

pas vu le jour.

Les parents des nourrissons, pour leur collaboration.

Ainsi que quelques-uns des auteurs cités, pour leurs correspondances, leur disponibilité, et leurs

explications.

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PRÉSENTATION DE L’AUTEUR

François-Régis Sarhan

Masseur-Kinésithérapeute D.E.

Emploi actuel : Kinésithérapeute au Centre Hospitalier Universitaire d’Amiens.

Rééducation précoce en réanimation neurochirurgicale, chirurgie

traumatologique, plastique, et viscérale.

Cursus Universitaire :

- 2011 : Master 1 : Ingénierie de la Rééducation, du Handicap, et de la Performance Motrice ;

Diplôme d’État de Masseur-Kinésithérapeute ;

- 2009 : Licence Santé, parcours Prévention, Santé, Rééducation ;

- 2006 : Fin de PCEM1 ;

- 2004 : Baccalauréat Général, série Scientifique.

Stages réalisés :

- 2011 : Centre de Rééducation Fonctionnelle « le Belloy » à St Omer-en-Chaussée (60) ;

Centre de Rééducation Fonctionnelle « la Renaissance Sanitaire » à Villiers-Saint-Denis (02) ;

Centre de Rééducation Fonctionnelle « Jacques Ficheux » à Saint-Gobain (02) ;

Centre Hospitalier de Saint Quentin (02).

- 2010 : Centre Hospitalier Universitaire d’Amiens : Saint Vincent de Paul ;

Centre Hospitalier Universitaire d’Amiens : Hôpital Nord ;

Clinique « Soleil Cerdan » à Osséja (66).

- 2009 : Clinique « Les Bleuets » à Reims (51) ;

Centre « Bouffard-Vercelli » à Cerbère (66).

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Lexique et abréviations :

AFE : Augmentation du Flux Expiratoire

AKL : Association des Kinésithérapeutes Libéraux

AMM : Autorisation de Mise sur le Marché

ANAES : Agence nationale d'accréditation et

d'évaluation en santé

Ap : Après

ARN : Acide Ribonucléique

ARS : Agence Régionale de Santé

Av : Avant

BDK : Bilan Diagnostic Kinésithérapique

cCPT : Conventional Chest Physical Therapy

CPAM : Caisse Primaire d’Assurance Maladie

CROMK : Conseil Régional de l’Ordre des Masseur-

Kinésithérapeutes

DHOS : Direction de l’Hospitalisation et de l’Offre de

Soin (aujourd’hui DGOS)

DRP : Drainage Rhinopharyngé

ELPr : Expiration Longue et Prolongée

EVA : Échelle Visuelle Analogique

FR : Fréquence ventilatoire

IET : Increase Expiratory Technique (=AFE)

IC95 : Intervalle de Confiance à 95%

InVS : Institut de Veille Sanitaire

KEUR : Association Kiné Enfant Urgence Respiratoire

NaCl : Chlorure de Sodium

nCPT : New Chest Physical Therapy

NIH : National Institute of Health

PF : Peak-flow (debit de pointe)

PSE : Prolonged slow expiration (=ELPr)

QOS VAS : Quality Of Sleep Visual Analogue Scale

RBP : Réseau Bronchiolite Picard

SaO2 : Saturation artérielle en Oxygène

SEVA : Score d’Évaluation des Voies Aériennes

TP : Toux Provoquée

URCAM : Union Régionale des Caisses d’Assurance

Maladie

URML : Union Régionale des Médecins Libéraux

URPS : Union Régionale des Professionnels de Santé

VR : Volume Résiduel

VRE : Volume de Réserve Expiratoire

VRS : Virus Respiratoire Syncytial

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1 INTRODUCTION

La bronchiolite du nourrisson est une maladie courante touchant l’appareil ventilatoire des

jeunes enfants. L’infection d’origine virale va provoquer une congestion des bronches de petits

calibres et ainsi induire des troubles respiratoires. Le nourrisson va alors présenter des symptômes

souvent inquiétants pour l’entourage (dyspnée, sifflements, refus alimentaire), mais ceux-ci sont le

plus souvent bénins avec une évolution favorable en quelques jours. Selon l’Institut de Veille

Sanitaire [1], 30% des nourrissons sont touchés par l’épidémie chaque hiver, soit 460 000 cas par an.

En France, le principal traitement, et souvent le seul proposé, consiste à recourir à des séances

de kinésithérapie respiratoire. Celles-ci ont pour objectif de réduire les symptômes ainsi que la durée

de la maladie. Compte tenu du coût important de l’épidémie, et de la mobilisation importante du

secteur sanitaire pour y faire face chaque hiver, il est nécessaire de s’assurer que les traitements mis

en place sont les plus efficaces et adaptés en terme d’efficacité de rationalité économique.

Les réseaux de soins ont une place non négligeable dans la prise en charge de l’épidémie,

puisqu’ils prennent en charge la majorité des nourrissons. Leur fonctionnement étant assuré par un

financement public, ils doivent donc entrer dans une démarche d’évaluation afin de justifier leur

action. Parmi eux, le Réseau Bronchiolite Picard s’est lancé dans cette démarche depuis sa création en

recueillant des données sur les prises en charges réalisées. Au travers de ce mémoire, il réalise une

nouvelle étape dans l’évaluation des pratiques professionnelles avec pour objectif de rentrer dans une

démarche de qualité et d’amélioration continue des soins.

De récentes études [2] [3] [4] remettent en cause la prise en charge kinésithérapique de la

bronchiolite. Ces indicateurs montrent que la kinésithérapie respiratoire du nourrisson est en cours

d’évolution. Il convient donc d’en étudier tous ses aspects afin de déterminer ses points forts et ses

points faibles.

Une absence remarquable de données cliniques est à noter concernant la prise en charge en ville

de ces bébés. Ainsi, toutes les études étant basées sur des prises en charge hospitalières, la question se

pose de la généralisation de leurs conclusions à une population plus large, et certainement moins

sévèrement malade. L’objectif de la présente étude est donc de déterminer si les effets de la prise en

charge kinésithérapique en ville sont comparables à ceux observés en service spécialisé, et compte

tenu du contexte différent, de déterminer si d’autres composantes socio-familiales peuvent entrer en

ligne de compte dans la justification du suivi des nourrissons par les kinésithérapeutes.

Le stage, réalisé de février à juillet 2012 répond donc aux objectifs suivants :

- Comprendre et participer au fonctionnement d’un réseau de soin ;

- Développer une expertise dans la prise en charge respiratoire du nourrisson ;

- Réaliser un mémoire de recherche dans le domaine de la rééducation.

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2 LA BRONCHIOLITE DU NOURRISSON

La bronchiolite est une affection courante du bas appareil ventilatoire que l’on retrouve chez le

nourrisson et le jeune enfant. La plupart des épisodes de bronchiolite du nourrisson sont causés par

le Virus Respiratoire Syncytial (VRS). D’autres virus peuvent-être responsables de la maladie comme les

virus influenza, parainfluenza, rhinovirus, adénovirus, et plus récemment le métapneumovirus humain (hMPV).

On considère que tous les enfants auront été infectés au moins une fois par le VRS avant leur second

anniversaire [5]. La majorité d’entre eux développera une simple congestion des voies aériennes

supérieures assimilable à un rhume, 40% d’entre eux présenteront des signes d’inflammation du bas

appareil ventilatoire. Seulement 1 à 2% nécessiteront une hospitalisation. Parmi ces enfants

hospitalisés, on estime que 5 à 10% auront de sérieuses complications qui aboutiront à la mise en

place d’une ventilation mécanique. [6]

Les enfants qui présenteront des épisodes récurrents de bronchiolite dans la petite enfance,

développeront pour la plupart des épisodes de wheezing (respiration sifflante) comme par exemple de

l’asthme.

2.1 HISTOIRE NATURELLE DE L’INFECTION HUMAINE À VRS

2.1.1 CARACTÉRISTIQUES DU VIRUS ET MODE DE TRANSMISSION

Isolé par Chanock en 1957 [7], chez un enfant atteint d’une pneumopathie sifflante, le VRS est

un virus à ARN simple brin, du genre pneumovirus, appartenant à la famille des paramyxovirus

(Figure 1).

FIGURE 1 : VRS OBSERVÉ PAR MICROSCOPIE ÉLECTRONIQUE À TRANSMISSION (COLORÉ) - [CDC/SCIENCE PHOTO

LIBRARY]

La bronchiolite à VRS peut affecter des sujets de tous âges, mais elle est considérée comme

une maladie touchant principalement les deux extrêmes de la vie : le jeune enfant, et la personne

âgée.

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La transmission se réalise facilement entre les enfants par les sécrétions respiratoires. Au cours

d’une infection à VRS, les nourrissons éliminent une grande quantité de virus par voie nasale pendant

1 à 2 semaines [5]. L’infection diffuse alors dans l’entourage des nourrissons. Ainsi les adultes de la

famille peuvent devenir porteurs sains, et deviennent alors les principaux vecteurs de l’épidémie.

L’infection peut être transmise par contact direct, par l’inhalation de poussières, d’aérosol de

molécules contaminées, par transmission indirecte par les mains ou par les vêtements où le virus peut

demeurer contagieux pendant six heures [5].

Le VRS infecte spécifiquement les cellules cylindriques ciliées. Celles-ci sont répandues tout au

long de l’arbre respiratoire. Ainsi l’infection débute généralement par les voies aériennes supérieures

en gagnant l’épithélium nasal, les sinus, et l’oreille moyenne par la trompe d’Eustache.

Progressivement, l’atteinte s’étend aux voies aériennes inférieures : trachée, bronches et enfin

bronchioles.

Les bronchioles sont des voies respiratoires, dépourvues de cartilage, qui permettent le

renouvellement de l’air dans les alvéoles. Leur atteinte induit un retentissement direct sur les

échanges gazeux.

L’atteinte de la bronchiole va être caractérisée par une réaction inflammatoire. Celle-ci est due à

la destruction des cellules épithéliales. Sont observés : une bronchoconstriction, un infiltrat cellulaire

et une hypersécrétion bronchique (Figure 2).

FIGURE 2 : INFECTION DES CELLULES ÉPITHÉLIALES BRONCHIQUES PAR LE VRS. INCLUSIONS ET IMAGES

SYNCYTIALES ; INFILTRATION DE CELLULES INFLAMMATOIRES [D’APRÈS R. JAFFÉ, PITTSBURG, ÉTATS-UNIS].

L’infiltration œdémateuse de la sous-muqueuse et du tissu interstitiel bronchique,

l’hypersécrétion de mucus, la desquamation de débris cellulaires et l’afflux de cellules inflammatoires

contribuent à obstruer les bronchioles et les alvéoles, provoquant ainsi l’obstruction et la distension

de la partie distale des voies respiratoires [8].

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2.1.2 ÉVOLUTION ET IMMUNITÉ

L’infection à VRS progresse des voies aériennes supérieures au bas appareil respiratoire. Cette

progression se réalise généralement en 1 à 3 jours, par les secrétions infectées (figure 3). La

contamination des cellules ciliées est un élément essentiel de l’encombrement par la stagnation du

mucus dans l’arbre respiratoire. De plus l’immaturité bronchique du nourrisson, caractérisée par le

petit diamètre des bronches diminue la conductance des voies aériennes. [5]

FIGURE 3: ETAPES DU CYCLE VIRAL CONDUISANT À LA PROGRESSION DU VIRUS DANS L'ARBRE RESPIRATOIRE

(D’APRÈS TORU TAKIMOTO ET ALLEN PORTNER)

Chez l’adulte, l’infection à VRS évolue rarement vers une bronchiolite. Le système immunitaire

du nourrisson est lui confronté à une primo-infection, ce qui retarde la production d’anticorps et

diminue leur efficacité. Ainsi, le nourrisson présentera de multiples réinfections jusqu’à ce qu’il se

constitue une protection efficace qui durera de l’enfance à l’âge adulte. Il est à noter que l’infection à

VRS du sujet âgé constitue une menace équivalente au virus de la grippe, notamment dans un

contexte de maladie chronique [8].

Alors que la bronchiolite connaît une issue favorable dans plus de 90% des cas, des formes

graves existent. Celles-ci sont dues à des facteurs liés au terrain : prématurité, jeune âge (<2mois), une

pathologie associée (cardiopathie, bronchodysplasie…), et surtout les enfants souffrant de maladies

chroniques ou génétiques (mucoviscidose, maladies neuromusculaires). La mortalité estimée est de

0,005 à 0,2 % des bronchiolites. On peut noter également qu’il existerait une forme plus virulente

(VRS A) responsable d’une aggravation clinique [8].

2.2 ÉPIDÉMIOLOGIE

Les infections à VRS sont répandues sur tous les continents. Elles évoluent sous forme

d’épidémies hivernales durant 3 à 5 mois. L’épidémie présente généralement son acmé en décembre

ou janvier. L’importance de l’épidémie est facilement mesurée par la numération du nombre de

consultations et d’hospitalisations. En France celle-ci est suivie par l’Institut Nationale de Veille

Sanitaire (InVS), qui comptabilise le nombre de recours aux urgences hospitalières, et par les

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5

Groupes Régionaux d’Observation de la Grippe (Grog) qui comptabilisent le nombre de recours à des

praticiens libéraux.

2.2.1 L’ÉPIDÉMIE 2011-2012 DE BRONCHIOLITE : HOSPITALISATIONS

La figure 4, fournie par l’InVS présente l’évolution au cours de la saison du nombre

d’hospitalisations de nourrissons. Celle-ci confirme que l’épidémie couvre la période hivernale, avec

un pic pour l’année 2011 durant la deuxième quinzaine de décembre.

FIGURE 4 : NOMBRE HEBDOMADAIRE DE RECOURS AUX URGENCES HOSPITALIÈRES POUR BRONCHIOLITE DES

ENFANTS DE MOINS DE DEUX ANS DANS LES 170 ÉTABLISSEMENTS HOSPITALIERS PARTICIPANT À LA

SURVEILLANCE (SOURCES : INVS-DCAR/OSCOUR®)

Selon la Direction de l’Hospitalisation et de l’Offre de Soin (DHOS) [9], les hospitalisations pour

maladies respiratoires (principalement les bronchites et bronchiolites aiguës) représentaient en 2002

pour la Picardie :

- 1 963 hospitalisations pour les nourrissons de moins de 1an ;

- 5 159 hospitalisations pour les enfants entre 1 et 4 ans soit 6,6% des enfants de cette classe

d’âge (données INSEE).

Le tableau 1, présente le nombre d’hospitalisations sur trois gros centres hospitaliers picards

pour la saison 2011-2012.

Unité d’hospitalisation Nombre d’hospitalisations

CHU Amiens – Pneumo-pédiatrie : 224

CH Saint-Quentin – Pédiatrie : 240

CH Compiègne – Pédiatrie : 190 TABLEAU 1 : HOSPITALISATION DANS DES CENTRES HOSPITALIERS PICARDS SUR LA SAISON 2011/12. (SOURCE:

UNITÉS DE SOINS CONCERNÉES)

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2.2.2 L’ÉPIDÉMIE 2011-2012 DE BRONCHIOLITE : EN VILLE.

La période étudiée dans la présente étude couvre les semaines 5 à 13 de l’année 2012 (figures

5,6).

FIGURE 5 : SOURCE : GROUPES RÉGIONAUX D’OBSERVATION DE LA GRIPPE (GROG)

FIGURE 6 : EPIDÉMIE DE L’HIVER 2011-2012 DE BRONCHIOLITE DU NOURRISSON EN PICARDIE

Compte tenu des données démographiques, on peut estimer que le nombre total de nourrissons

atteints de bronchiolite en Picardie représente plus de 22 000 cas par an.

2.3 PRINCIPES DE PRISE EN CHARGE

2.3.1 MESURES D’HYGIÈNE ET DE PRÉVENTION

La loi n° 2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique supprime l’opposition

entre soins et prévention. La prise en charge des patients est donc globale et ne s’arrête pas au geste

technique.

Prévention primaire : [10]

Le premier des traitements consiste à éviter d’exposer les nourrissons aux virus responsables de

l’infection. Le contrôle de la propagation du virus se repose sur des mesures d’hygiène simples : le

lavage des mains, et la limitation des contacts avec les jeunes enfants et les personnes enrhumées.

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Prévention secondaire [10] [11] :

Afin de limiter les conséquences néfastes de la maladie chez le nourrisson, les parents doivent

apprendre à réaliser des gestes qui vont permettre l’amélioration de la qualité de vie de l’enfant : le

lavage simple du nez, l’hydratation, le fractionnement des repas et le couchage en proclive dorsale.

Prévention tertiaire : [11]

La primo-infection est quasi obligatoire avant l’âge de 2ans. Il est préférable d’éviter les récidives

qui peuvent fragiliser le système respiratoire de l’enfant. On suspectera un diagnostic d’asthme du

nourrisson dès la troisième récidive. Ainsi on portera une attention particulière aux nourrissons

présentant des anomalies cardiaques, respiratoires ou aux anciens prématurés, mais aussi aux enfants

évoluant dans un milieu socio-économique défavorisé. Les irritants qui fragilisent l’arbre respiratoire,

comme le tabagisme passif, sont à éloigner des bébés.

2.3.2 KINÉSITHÉRAPIE

La prise en charge kinésithérapique est toujours débutée par un bilan diagnostic kinésithérapique

(BDK), détaillé en annexe.

Afin d’évacuer les secrétions, il est nécessaire de dégager d’abord les voies aériennes supérieures

pour permettre un passage optimal de l’air. Puis le kinésithérapeute va s’intéresser aux voies

aériennes inférieures pour réaliser la toilette bronchique.

Les techniques de désobstruction des voies aériennes supérieures sont regroupées sous le terme

de désobstruction rhinopharyngée (DRP) :

Le drainage rhinopharyngé rétrograde : consiste à boucher la bouche du bébé afin qu’il

aspire ses secrétions du nez vers le pharynx (figure 7).

FIGURE 7 : DRAINAGE RHINO-PHARYNGÉ RETROGRADE: À LA FIN D'UNE EXPIRATION, L'INSPIRATION EST

RÉALISÉE PAR LE NEZ EN OBSTRUANT LA BOUCHE.

L’antépulsion pharyngo-buccale : consiste à ramener ces sécrétions du pharynx vers la

bouche grâce à une poussée du pouce sous la langue.

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L’usage de sérum physiologique : permet de réaliser un lavage du nez. La solution à

0,9% de chlorure de sodium (NaCl) va permettre de liquéfier les secrétions et de favoriser

leur expulsion par la narine controlatérale ou par la bouche (figure 8).

FIGURE 8 : LAVAGE SIMPLE DU NEZ.

Les techniques de désobstruction des voies aériennes inférieures s’intéressent à la mobilisation

des volumes pulmonaires :

L’expiration lente et prolongée (ELPr) [12] : il s’agit d’une technique passive qui va

prolonger l’expiration du nourrisson.

Une aide expiratoire va être réalisée au moyen d’une pression manuelle thoraco-abdominale

lente débutée en fin d’expiration (figure 9, 10). Celle-ci est poursuivie jusqu’au volume

résiduel (VR). Elle va donc s’opposer à deux ou trois tentatives inspiratoire du bébé.

À la fin de la manœuvre, le réflexe de Hering-Breuer permettrait une phase inspiratoire rapide et

profonde, propice à l’ouverture des territoires distaux.

FIGURE 9 : COURBE DÉBIT VOLUME RÉPRESANTANT UNE VENTILATION NORMALE SUIVI D'UNE ELPR. PRÉ A, B, ET

C SONT LES 5 RESPIRATIONS SPONTANÉES AVANT LA SEQUENCE D'ELPR. ON OBSERVE L'AUGMENTATION DU

VOLUME EXPIRÉ (VRE). (D’APRÈS LANZA ET AL . [13])

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FIGURE 10 : EXPIRATION LENTE ET PROLONGÉE (ELPR)

Cette technique se différencie de l’Augmentation du Flux Expiratoire lent (AFE lent) en

débutant à la fin d’une expiration courante, alors que la manœuvre d’AFE lent débute dès le début

de l’expiration.

La toux provoquée (TP) : est réalisée au moyen d’une compression brève sur la trachée.

La toux survient alors de manière réflexe par stimulation des récepteurs mécaniques de la

trachée (figure 11).

FIGURE 11 : TOUX PROVOQUÉE.

Lors d’une prise en charge hospitalière des moyens supplémentaires peuvent être utilisés comme

le recours à une aspiration nasotrachéale, de la ventilation non-invasive, ou de l’oxygénothérapie.

Malgré cela, les techniques kinésithérapiques sont identiques à celles qui peuvent être réalisées en

ville et au sein d’un réseau.

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10

3 PRÉSENTATION DU RÉSEAU BRONCHIOLITE PICARD

La bronchiolite du nourrisson est une épidémie récurrente. Elle nécessite la mise en place d’une

organisation sanitaire efficace afin de faire face à l’afflux d’enfants chaque hiver. Les structures

hospitalières seules ne peuvent pas absorber l’ensemble des nourrissons atteints par cette maladie.

Ainsi on a vu l’émergence dans les régions, afin d’assurer la permanence des soins, de réseaux

chargés d’organiser la prise en charge de ces nourrissons en cabinet de ville. L’organisation d’une

permanence des soins est une obligation légale sous la responsabilité des Agences Régionales de

Santé (ARS) depuis la loi n° 2009-879 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux

territoires (HPST).

Parmi eux, le Réseau Bronchiolite Picard (RBP), couvre l’essentiel du territoire picard depuis sa

création en 2010. Fort de ses 11 secteurs d’astreintes (figure 12) et de ses 180 kinésithérapeutes

adhérents, le RBP réalise plus de 3200 prises en charge par saison (source RBP).

FIGURE 12 : SECTEURS D’ASTREINTE DU RÉSEAU BRONCHIOLITE PICARD (SOURCE RBP)

3.1 FONCTIONNEMENT DU RBP

Le Réseau Bronchiolite Picard est né d’un travail conjoint de l’Union Régionale des Caisses

d’Assurance Maladie (URCAM), du Conseil Régional de l’Ordre des Masseurs-kinésithérapeutes

(CROMK Picardie), et des huit pôles d’astreintes bronchiolites historiques de la région : KEUR (Kiné

Enfants Urgences Respiratoires) Amiens – Baie de Somme – Moreuil – AKL St Quentin – AK Laon –

Soissons – Beauvais et Senlis.

L’objectif du projet était de créer une association capable d’organiser et de gérer la continuité de

soin en Picardie. Avant son existence, les huit pôles étaient organisés de manière indépendante et

spontanée.

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11

La continuité des soins est assurée par des masseur-kinésithérapeutes libéraux participant

volontairement aux astreintes, selon des secteurs de gardes établis conjointement entre l’Agence

Régionale de Santé (ARS), le CROMK, et le RBP (figure 12).

Les structures de gardes sont uniques et référentes par secteur, avec un nombre minimal de six

kinésithérapeutes impliqués afin d’assurer un fonctionnement correct des astreintes.

Les astreintes se déroulent les samedis après-midi, les dimanches et les jours fériés entre le 1er

Octobre et le 15 Avril.

Les kinésithérapeutes adhèrent au réseau en s’inscrivant dans un secteur d’astreinte. Leur

engagement est valorisé par une indemnité d’astreinte, versée par le réseau. En contrepartie, ceux-ci

s’engagent dans une démarche de qualité de soins en signant la charte de bonne pratique. Ainsi à

chaque prise en charge, ils réalisent un bilan détaillé, et participent à l’élaboration de statistiques. De

plus, ils suivent les formations organisées par le réseau.

3.2 ORGANISATION ADMINISTRATIVE

Le RBP est une association de loi 1901, donc à but non lucratif. Il est administré par des

bénévoles. Il dispose d’une secrétaire administrative salariée par l’association.

Le RBP fonctionne sur un mode fédératif : il regroupe les secteurs d’astreintes organisés en

associations 1901. Certains secteurs ne disposent cependant pas de personnalité morale, les

kinésithérapeutes adhèrent alors directement au RBP.

Les kinésithérapeutes participant aux astreintes doivent êtres adhérents au réseau. La cotisation

annuelle est de 1 euro, votée en Assemblée Générale Ordinaire. Les structures organisées en

association 1901 payent l'euro pour leurs adhérents, qui cotisent alors déjà pour leur structure.

Pour être adhérent du RBP il faut:

être inscrit au tableau de l'ordre des masseur-kinésithérapeutes ;

être adhérent d'une structure active du RBP (exemple dans la somme : KEUR) ;

avoir signé une charte d'engagement de bonne pratique.

Un référent est élu pour chacune des structures adhérentes. Ce référent devient alors

statutairement membre du Conseil d’Administration. Le président du Conseil Régional de l’Ordre

des Masseur-kinésithérapeutes (CROMK) et de l’Union Régionale des Professionnels de Santé –

masseur-kinésithérapeute (URPS-MK) sont également membres du Conseil d’Administration

Le Conseil d’Administration élit les 6 membres du Bureau, renouvelé d’un tiers tous les ans.

3.3 OBJECTIFS DE L’ASSOCIATION

La coordination du réseau :

Le RBP organise le pilotage du réseau, produit les rapports financiers, les rapports d’activité, et

réalise les demandes de financement.

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12

Il soutient la création de nouveaux secteurs d’astreintes dans les zones déficitaires. Il encourage

et accompagne le développement des structures existantes.

Il se charge des relations institutionnelles avec l’Agence Régionale de Santé (ARS), les Unions

Régionales des Professionnels de Santé (URPS).

Il gère les besoin structurels et de fonctionnement.

Le paiement des astreintes :

Le RBP réalise la synthèse des plannings d’astreinte, produit les bordereaux d’indemnisation qui

seront envoyés aux kinésithérapeutes. Il transmet également les plannings à l’ARS.

Il paie les astreintes et archive les traitements.

Mener des actions de formation :

Il met en place des formations conventionnelles : 4 formations de 2 jours en 2011.

Il organise des conférences (Guy Postiaux en 2010 et 2011), ouvertes aux kinésithérapeutes,

médecins, et étudiants.

Participer à la communication et à l’information du public :

Il se charge de la communication interne du réseau auprès des 960 kinésithérapeutes de Picardie.

Il organise la communication externe et à destination du grand public (diffusions d’affiches, en

grand nombre à destination des parents, des médecins et des centres de soin) (Figure 13).

FIGURE 13 : AFFICHE D'INFORMATION RBP

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13

Participer à l’amélioration des pratiques professionnelles :

Il diffuse des fiches de transmission, à destination des confrères, des médecins et de la famille.

Il recueille des données sur le nombre d’enfants pris en charge, sur la sévérité clinique, sur

l’information et l’éducation des parents aux soins de l’enfant.

Il établit la marche à suivre afin de déterminer si un nourrisson relève de l’hospitalisation en

fonction des critères cliniques.

Il recherche à évaluer la satisfaction des patients, et participe à des actions de recherche.

3.4 FINANCEMENTS

Les dotations du RBP sont assurées par le Fond d’Indemnité Régional, piloté par l’ARS de

Picardie. Ce financement est obtenu par la signature contractuelle d'un contrat pluriannuel d'objectifs

et de moyens (CPOM) entre le directeur général de l'ARS de Picardie et le président du RBP.

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14

4 ÉTAT DES LIEUX

4.1 APPROCHE HISTORIQUE ET GÉOGRAPHIQUE DE LA PRISE EN CHARGE

PHYSIOTHÉRAPIQUE (TERME GÉNÉRIQUE)

On retrouve les premières traces de techniques de désencombrement bronchique dans les

années 1950 en Afrique du Sud. Smythe et Bull réalisent des levers d’atélectasie chez des patients

intubés à l’aide d’un soufflet et de poussées manuelles sur le thorax [14].

C’est dans les années 1960 que le concept moderne de kinésithérapie respiratoire de

désencombrement est apparu dans les pays anglo-saxons sous le nom de Conventional Chest Physical

therapy (cCPT). La cCPT est définie par le National Institutes of Health (NIH) américain ainsi: “one aspect

of bronchial hygiene and may include turning, postural drainage, chest percussion and vibration, and specialized cough

techniques known as directed cough [15]”. Ces techniques, initialement destinées aux adultes et grands

enfants ont été déclinées sur le jeune enfant et sur le nouveau-né [16]. Rapidement, ces techniques

ont montré leur inefficacité dans le traitement de la bronchiolite [4]. En conséquence la

physiothérapie n’est pas indiquée en traitement de la bronchiolite du nourrisson dans les pays anglo-

saxons [17].

Au cours des années 1980 est apparue en France une nouvelle approche de la prise en charge

kinésithérapique : l’Accélération du « Flux » Expiratoire (AFE) [18] (note : On parle plus volontiers

d’augmentation du flux). Cette technique faisant appel à des pressions soudaines sur le thorax de l’enfant

s’est révélée avoir des effets indésirables, dont des fractures de côtes, et des vomissements [19].

Toutefois l’AFE a marqué un tournant dans cette prise en charge en amorçant une pratique basée sur

la compréhension de la physiologie respiratoire.

Les kinésithérapeutes belges se sont démarqués de ces techniques dès les années 1990. Les

techniques dites « belges » se caractérisent par une analyse plus fine du comportement des voies

aériennes en considérant la spécificité de la physiologie respiratoire du jeune enfant. L’Expiration

Lente et Prolongée (ELPr) [20] se différencie par une approche douce et moins brusque du geste de

désencombrement, elle s’appuie sur une observation objective du comportement des voies aériennes

et par l’introduction de la stéthacoustique dans la démarche clinique du kinésithérapeute.

Dans le même temps, l’AFE français évolue en « AFE lent » dans une manœuvre semblable à

l’ELPr. Ces méthodes sont aujourd’hui privilégiées en Europe continentale, en Amérique du sud, et

dans les pays Scandinaves.

4.2 LES RECOMMANDATIONS DE BONNE PRATIQUE

La Haute Autorité de Santé (HAS), organisme chargé de promouvoir les bonnes pratiques

professionnelles en France, prend pour référence la « Conférence de consensus sur la prise en

charge de la bronchiolite du nourrisson [11] » parue en 2000. Elle a été réalisée selon les règles

méthodologiques de l’ANAES (l'Agence Nationale d'Accréditation et d'Évaluation en Santé) et avec la

participation de l’URML d’Île de France (Union Régionale des Médecins Libéraux).

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15

Concernant le traitement de la bronchiolite du nourrisson, ce document recommande :

- Des mesures générales :

o Hydratation et nutrition ;

o Couchage adapté ;

o La désobstruction nasale ;

o La mise en place d’un environnement sain.

- Concernant l’usage de traitement médicamenteux :

o Bronchodilatateurs : non indiqué lors d’un premier épisode ;

o Corticoïdes inhalés : non indiqué lors d’un premier épisode, et ne réduit pas les récidives ;

o Antiviraux : efficacité discutée, coût incompatible avec la pratique quotidienne ;

o Antibiothérapie : uniquement en cas de suspicion d’une surinfection bactérienne ;

o Antitussifs : contre-indiqué ;

o Mucolytiques et mucorégulateurs : non indiqué, risques de bronchospasme ;

o Oxygénothérapie : indiquée lors d’une désaturation inférieure à 94%.

- Concernant l’usage de la kinésithérapie :

o Des techniques de désobstruction des voies aériennes supérieures : la

désobstruction rhinopharyngée (DRP) :

Le DRP rétrograde

L’antépulsion pharyngobuccale

Le DRP antérograde ou mouchage

L’usage de sérum physiologique

L’aspiration nasopharyngée est réservée aux situations critiques.

o Des techniques de désobstruction des voies aériennes inférieures :

L’expiration lente et prolongée (ELPr) « à laquelle on peut assimiler l'augmentation

lente du flux expiratoire » (AFE lente).

o La prescription de séance est non systématique, dépendant de l’état de l’enfant, et

doit être poursuivie jusqu’à l’amélioration clinique franche.

o Les kinésithérapeutes doivent être spécifiquement formés à ces techniques.

En conclusion, considérant que les mesures générales et que le drainage rhinopharyngé

doivent-être réalisés par les parents de l’enfant, et qu’en l’absence de complications aucun traitement

médicamenteux n’est indiqué, le seul traitement recommandé pour la prise en charge de la

bronchiolite du nourrisson est le recours à des techniques expiratoires passives et lentes telles que

l’ELPr et l’AFE lent, réalisées par un kinésithérapeute aguerri à ces techniques.

Rappelons pour finir, que le traitement kinésithérapique ne constitue qu’un traitement

symptomatique de l’encombrement bronchique, celui-ci étant causé par un virus (le plus souvent

le Virus Syncytial Respiratoire VRS).

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16

4.3 UNE REMISE EN QUESTION DE LA PRISE EN CHARGE ? OU UNE

NOUVELLE ÉVOLUTION ?

4.3.1 CONTEXTE DE LA RECHERCHE

Alors que la kinésithérapie respiratoire en traitement de la bronchiolite du nourrisson est

largement prescrite dans les pays francophones, sa pratique est contestée dans les pays anglo-saxons.

Cette vision différente peut être attribuée à l’utilisation de techniques différentes que l’on peut

regrouper sous le terme de « conventional Chest Physical Therapy » (cCPT).

Cependant, et depuis quelques années, on assiste à une remise en cause de cette pratique dans

notre pays. Ainsi plusieurs études ont montré l’absence d’efficacité, voir la dangerosité de celle-ci.

Récemment, c’est une revue très médiatisée : « la revue Prescrire » qui titrait : « Bronchiolite : pas de

kinésithérapie respiratoire systématique. Absence d’efficacité démontrée, mais risque de fractures de côtes » [21]. Celle-

ci se basait sur une revue de littérature parue en 2005.

Face aux grandes différences de prise en charge selon les pays, à l’évolution rapide des

techniques au cours des trente dernières années, il est nécessaire d’analyser en détail chacune des

études afin d’identifier la technique utilisée, souvent sujette à confusion.

4.3.2 PRINCIPALES ÉTUDES IDENTIFIÉES

Nous n’évoquerons ici que les études et revues de littérature postérieures à la conférence de

consensus de 2000, qui nous sert de référence à la pratique évaluée.

CHALUMEAU M, FOIX-L'HELIAS L, SCHEINMANN P, ZUANI P, GENDREL D, DUCOU-LE-

POINTE H. Rib fractures after chest physiotherapy for bronchiolitis or pneumonia

in infants. Pediatr Radiol. 2002 Sep;32(9):644-7.

Il s’agit de reports de cas.

Constate des fractures de côtes, des tuméfactions costales et une réaction périostée consécutive à des

AFE (lent OU rapides) chez des jeunes enfants souffrant de bronchiolite ou de pneumonie. Risque

minimisé par une observation attentive du patient et par une « vaste expérience ».

Note : les AFE rapides ne sont plus recommandées dans la pratique actuelle.

POSTIAUX G., DUBOIS R., MARCHAND E., DEMAY M., JACQUY J., MANGIARACINA M.

Effets de la kinésithérapie respiratoire associant Expiration Lente Prolongée et

Toux Provoquée dans la bronchiolite du nourrisson. Kinésither Rev 2006;(55):35-41.

Réalisée en milieu hospitalier.

Constate une amélioration du score de Wang

Mais cette étude ne présente pas de groupe témoin. On peut alors se poser la question d’une

amélioration spontanée de l’état clinique.

PUPIN MK, RICCETTO AG, RIBEIRO JD, BARACAT EC. Comparison of the effects that

two different respiratory physical therapy techniques have on cardiorespiratory

parameters in infants with acute viral bronchiolitis. J Bras Pneumol. 2009

Sep;35(9):860-7.

Réalisée en milieu hospitalier.

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17

Compare des techniques d’augmentation du flux expiratoire aux vibrations associées à des postures

de drainage (cCPT).

Aucune des techniques n’améliore de manière significative les paramètres cardio-respiratoires.

Les deux techniques seraient corrélées à une diminution du rythme respiratoire.

GAJDOS V, KATSAHIAN S, BEYDON N, ABADIE V, DE PONTUAL L, LARRAR S, EPAUD R,

CHEVALLIER B, BAILLEUX S, MOLLET-BOUDJEMLINE A, BOUYER J, CHEVRET S,

LABRUNE P. Effectiveness of chest physiotherapy in infants hospitalized with acute

bronchiolitis: a multicenter, randomized, controlled trial. PLoS Med. 2010 Sep

28;7(9).

Réalisée en milieu hospitalier.

Il s’agit de la célèbre étude « Bronkinou ».

Cette étude conclut à l’absence d’effets sur la durée d’hospitalisation et sur le score de sévérité clinique.

Elle reporte la survenue d’effets indésirables : des vomissements

On observe cependant une amélioration temporaire à l’auscultation.

POSTIAUX G, LOUIS J, LABASSE HC, GERROLDT J, KOTIK AC, LEMUHOT A, PATTE C.

Evaluation of an alternative chest physiotherapy method in infants with

respiratory syncytial virus bronchiolitis. Respir Care. 2011 Jul;56(7) Epub 2011 Feb

22.

Réalisée en milieu hospitalier : avec un score de Wang moyen (entre 5,5 et 6/12).

Kinésithérapie associée à une nébulisation de NaCl à 3%.

Bénéfices à court terme : diminution du score de Wang

Mais on observe un effet cumulatif des séances.

LANZA FC, WANDALSEN G, DELA BIANCA AC, CRUZ CL, POSTIAUX G, SOLÉ D.

Prolonged slow expiration technique in infants: effects on tidal volume, peak

expiratory flow, and expiratory reserve volume. Respir Care. 2011 Dec;56(12):1930-5.

Epub 2011 Jun 17

Décrit les effets de la technique d’Expiration Longue et Prolongée (ELPr ou PSE en anglais) par

des mesures spirométriques.

L’ELPr permet de vider le poumon jusqu’au Volume de Reserve Expiratoire (VRE), avec une

augmentation du volume inhalé après chaque expiration.

Il n’y a pas de diminution significative du peak-flow expiratoire : ne provoque pas de bronchospasme.

Le mécanisme de clairance bronchique par l’ELPr reposerait donc bien sur une inspiration profonde

suivie d’une expiration lente permettant de conserver les débits expiratoires.

ROCHAT I, LEIS P, BOUCHARDY M, OBERLI C, SOURIAL H, FRIEDLI-BURRI M, PERNEGER

T, BARAZZONE ARGIROFFO C. Chest physiotherapy using passive expiratory

techniques does not reduce bronchiolitis severity: a randomized controlled trial.

Eur J Pediatr. 2012 Mar;171(3):457-62.

Réalisée en milieu hospitalier avec un score de Wang élevé (9,1 à 9,5/12 selon le groupe).

Pas d’effet de l’ELPr sur le score de sévérité clinique.

Mais on observe une amélioration du score de sévérité respiratoire.

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18

SÁNCHEZ BAYLE M, MARTÍN MARTÍN R, CANO FERNÁNDEZ J, MARTÍNEZ SÁNCHEZ G,

GÓMEZ MARTÍN J, YEP CHULLEN G, GARCÍA GARCÍA MC. Chest physiotherapy and

bronchiolitis in the hospitalized infant. Double-blind clinical trial. An Pediatr

(Barc). 2012 Jan 24.

Réalisée en milieu hospitalier.

Pas d’effets sur la durée d’hospitalisation et sur la durée d’oxygénothérapie.

Mais le sous-groupe positif au VRS après analyse est répondeur pour la diminution de la durée

d’oxygénothérapie.

ROQUÉ I FIGULS M, GINÉ-GARRIGA M, GRANADOS RUGELES C, PERROTTA C.

COCHRANE DATABASE SYST REV. Chest physiotherapy for acute bronchiolitis in

pediatric patients between 0 and 24 months old. 2012 Feb 15;2.

Revue de littérature et méta-analyse.

Évalue tous types de techniques.

Pas d’effets sur la durée d’hospitalisation, et sur le score de sévérité clinique.

Mais : un faible nombre d’études d’une puissance suffisante.

GOMES EL, POSTIAUX G, MEDEIROS DR, MONTEIRO KK, SAMPAIO LM, COSTA D.

Chest physical therapy in infant bronchiolitis: randomized controlled trial. Rev

Bras Fisioter. 2012 Apr 12.

Réalisée en milieu hospitalier, avec un score de Wang élevé (7 à 7,5/12 selon le groupe).

Compare la « nCPT » (ELPr + aspiration), à la « cCPT » (postures, vibrations, percussions +

aspiration), à l’aspiration seule.

La nCPT et cCPT ont un effet sur le score de Wang à 48h, seul la nCPT a un effet à 72h. Pas de

résultats significatifs pour l’aspiration seule.

4.3.3 DE NOUVELLES PISTES

Depuis peu de temps, plusieurs publications font état de nouveaux adjuvants à la prise en charge

des nourrissons atteints de bronchiolite. Partant du constat qu’aucun traitement médicamenteux n’est

indiqué en première intention dans la prise en charge de la maladie, les auteurs ont recherché des

solutions pour diminuer l’encombrement et l’inflammation de l’appareil ventilatoire.

Une revue Cochrane [22] de 2008 conclut que la nébulisation en aérosol d’une solution saline

hypertonique à 3% pouvait réduire de manière significative la durée d’hospitalisation et améliorer le

score clinique. Mendelberg [23] propose l’hypothèse que l’adjonction d’une solution hyperosmotique

dans l’épithélium bronchique permettrait de réduire l’œdème, et de fluidifier les sécrétions. De plus,

la nébulisation de Chlorure de Sodium (NaCl) déclencherait plus facilement des toux, aidant au

désencombrement. Cependant, le risque de déclencher un bronchospasme est également évoqué.

Les résultats pour cette pratique sont encourageants, et suggèrent une future évolution de la

prise en charge. Ainsi dans quelques années les séances de désencombrement bronchique seront

peut-être précédées d’un aérosol de soluté hypertonique. En attendant, cette pratique se limite

aujourd’hui à quelques services hospitaliers car il n’existe pas encore de recommandations précises

sur son administration ni d’autorisation de mise sur le marché (AMM) de soluté de NaCl à 3%.

Page 26: Bénéfices observables de la prise en charge de la ... · La bronchiolite du nourrisson est une maladie courante touchant l’appareil ventilatoire des jeunes enfants. L’infection

19

4.3.4 CONCLUSIONS DE L’APPROCHE PHYSIOTHÉRAPIQUE

D’après les principales études recensées, et des recommandations sanitaires, on constate que la

prise en charge de la bronchiolite du nourrisson diverge selon les pays. Cependant, il existe des

points de convergence :

- Les techniques de cCPT (percussions, postures,…) ne sont pas efficaces chez le

nourrisson.

- Les techniques d’expiration forcées ont montré des effets délétères (fractures,

maltraitance).

On s’aperçoit également qu’il existe des résultats contradictoires concernant l’utilisation des

techniques expiratoires lentes (ELPr). Ce sont ces techniques qui sont largement pratiquées en

France, en Belgique, au Brésil, et dans la majorité des pays francophones. Il convient d’analyser les

divergences entre les études afin d’identifier quels sont les facteurs qui vont influencer les résultats

positivement ou négativement.

D’abord, d’un point de vue clinique, il n’existe pas une bronchiolite, mais des bronchiolites. En

effet, d’un enfant à l’autre la sévérité peut être très variable. À ce jour, aucune étude n’évalue

directement l’impact de la kinésithérapie en fonction du degré de sévérité de l’atteinte.

De plus la totalité des études référencées ont été réalisées en milieu hospitalier. Dans ce cas, la

population étudiée présente forcément des critères de sévérité justifiant l’hospitalisation. On peut

donc considérer que l’état actuel des connaissances porte uniquement sur les bronchiolites

moyennes à sévères. Par exemple, l’étude de Rochat [3] évalue des nourrissons avec un score de

sévérité de 9/12, forme que l’on peut considérer comme « grave », alors que dans l’étude de Postiaux

[24] le score avoisine les 5,5/12, forme donc plus « moyenne ».

Pour finir, si l’on considère les données épidémiologiques, ne sont hospitalisés que 3% des

nourrissons : les plus sévères. Le domaine de validité de ces études ne dépassant pas le cadre

hospitalier, aucune généralisation à la population totale ne devrait être envisagée.

La population traitée en ville est forcément différente. On y trouve les bronchiolites

« bénignes », qui représentent l’immense majorité des cas.

Le champ de la prise en charge en soin de ville est donc inexploré, et représente un double

enjeu :

- Évaluer le bénéfice de la kinésithérapie sur les bronchiolites à faible degré de sévérité ;

- Répondre à des objectifs de prise en charge différents de ceux de l’hospitalisation où le

risque vital peut-être engagé.

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20

5 PROBLÉMATIQUE

Si l’on rappelle les points suivants :

- L’histoire naturelle de la bronchiolite du nourrisson, induit une obstruction des voies

aériennes inférieures. Cette atteinte va provoquer des troubles des échanges gazeux,

nécessitant parfois le recours à des soins d’urgence.

- Actuellement, la réponse sanitaire apportée, en termes d’efficacité des soins et de coûts

pour la société, n’est pas encore totalement justifiée.

- Il y a une absence de données évaluant cette prise en charge sur des bronchiolites de

faible sévérité.

- La population hospitalière n’est pas représentative de la population totale.

Ma problématique est donc :

« Quels sont les effets de la prise en charge kinésithérapique de la bronchiolite du

nourrisson, en cabinet de ville ? »

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21

6 MATÉRIEL ET MÉTHODES

6.1 CHOIX DES MESURES RÉALISÉES

Réaliser des mesures fiables sur un nourrisson n’est pas chose aisée. En effet, la communication

avec celui-ci est très limitée. La non verbalisation du ressenti du bébé, ajoutée aux pleurs et la

somnolence contraignent l’examinateur à ne se fier qu’à des critères cliniques mesurables

objectivement.

Cependant, si l’on considère la relation mère-enfant-père [25] qui forme une triade axée sur une

implication dans les soins dont dépend la survie de l’enfant, la mère est un partenaire privilégié. Cette

relation permet des interactions entre la mère et son bébé. Les interactions affectives vont être

caractérisées par une influence réciproque de la vie émotionnelle du bébé et celle de la mère. La mère

perçoit donc, grâce à ses capacités d’empathie le ressenti de son bébé [26]. Ainsi, dans un examen

classique, l’anamnèse est donnée par la mère.

D’après ce constat, deux types de mesures ont été réalisées. Celles portant directement sur l’état

respiratoire de l’enfant, et celles décrivant le retentissement de sa maladie sur sa qualité de vie et sur

le système mère-enfant.

6.1.1 MESURES QUANTITATIVES DE L’ÉTAT CLINIQUE DE L’ENFANT

Il existe plusieurs scores permettant d’évaluer l’état clinique respiratoire. Certains sont

spécifiques de la bronchiolite du nourrisson : le score de Wang [27] étant le plus connu et le plus

utilisé. À noter également l’existence du score de Kristjánsson [28], validé également mais pas ou peu

utilisé. Ces scores sont très bien corrélés avec la sévérité de la maladie et la durée d’hospitalisation.

Parmi les études recensées, les études de Postiaux [24], Rochat [3], et Gomes [29] utilisent le

score de Wang (tableau 2) L’étude de Gadjos [2] utilise un score interne [30] (tableau 3). Dans un

souci de cohérence, il a donc été choisi d’utiliser ces mêmes scores pour évaluer l’état clinique

respiratoire du nourrisson.

Score : 0 1 2 3

fréquence ventilatoire

<30 31-54 46-60 >60

wheezing (sifflements)

ø en fin d’expiration ou

à l’auscultation

sur toute l’expiration ou audible sans

stéthoscope

à l’inspiration et l’expiration sans

stéthoscope

tirages ø intercostal trachéo-sternal sévères avec battement

des ailes du nez

état général normal - - irritable, léthargique, faible alimentation

TABLEAU 2 : SCORE DE WANG

Plus le score de Wang est élevé, plus l’état clinique ventilatoire de l’enfant est sévère. Chacun des

4 items est assigné d’un score de 0 à 3. Le score maximal est donc de 12. Le Réseau Bronchiolite

Picard recommande l’hospitalisation pour un score supérieur à 8.

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22

Score : 0 1 2 3

fréquence ventilatoire :

âge < 2 mois âge 2-12 mois âge 12-24 mois

-

≤60 ≤50 ≤40

61-69 51-59 41-44

≥70 ≥60 ≥50

tirages ø intercostal seulement intercostal et subcostal

et/ou substernal

intercostal et subcostal avec battement des ailes

du nez et/ou un thorax déformé

wheezing (sifflements)

ø en fin d’expiration intermédiaire Audible sans stéthoscope

TABLEAU 3: SCORE UTILISÉ PAR GAJDOS ET AL.

Le Score utilisé par Gajdos à une valeur minimale de 1 point, et maximale de 9 points. Ce score

est très semblable à celui de Wang, mais il est plus sensible à l’âge de l’enfant.

Ces deux scores permettent d’évaluer le retentissement du geste du kinésithérapeute sur la

maladie, en passant par l’état clinique de l’enfant.

Il peut être intéressant également d’évaluer l’encombrement à proprement dit. Le Score

d’Encombrement des Voies Aériennes (SEVA) [31] a spécialement été conçu pour apprécier

l’évolution quotidienne de l’encombrement bronchique du nourrisson, et cela de manière non

spécifique de la pathologie (tableau 4).

Score 0 1 2

Auscultation Sibilances Ronchus

Crépitants

Aucun bruit bronchique n’est entendu en début et fin de

séance.

Bruits révélés à l’effort lors de la séance

Bruits entendus au repos

Toux grasse et/ou irritative

Aucune toux n’est entendue, ni spontanément, ni

provoquée.

Toux à l’effort Toux grasse spontanée

Sécrétions bronchiques Aucune sécrétion bronchique n’est expectorée, ni dégluti

Quelques secrétions : entre 1 et 5cc ou de 1 à 5

expectorations.

Quantité importante : >5cc ou 5 expectorats.

Sécrétions rhinopharyngées

idem idem idem

Dyspnée / signes de détresse respiratoire

Aucun signe de lutte, pas d’augmentation de la

fréquence ventilatoire (FR).

Signes de lutte à l’effort ou augmentation de la FR.

Signes de lutte au repos, augmentation de la FR,

cyanose, ou SaO2<90%. TABLEAU 4 : SCORE D'ENCOMBREMENT DES VOIES AERIENNES

Le score maximal est de 10 points. L’auteur considère que de 8 à 10, l’encombrement est

abondant, et qu’il s’agit d’un contexte fonctionnel difficile. De 4 à 7 points, l’encombrement est

abondant, mais le drainage est facilement réalisable. De 0 à 3 points, il s’agit d’un encombrement

résiduel, dont le suivi n’est plus indispensable.

Nous avons choisi de ne pas suivre la saturation en oxygène (SaO2) et la fréquence cardiaque,

car ces mesures sont soumises à une grande variabilité. Or en dehors de l’hôpital, il est impossible

d’avoir un monitoring fiable. De plus ces valeurs n’ont pas montré être des indicateurs significatifs

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23

dans la littérature [32]. Il en est de même pour la fréquence ventilatoire, mais elle a été mesurée car

elle rentre dans le calcul des scores.

6.1.2 MESURES QUALITATIVES DU RETENTISSEMENT DE LA MALADIE SUR

L’ENFANT ET SON ENTOURAGE

Ces mesures répondent aux observations de terrain. Si c’est juste évoqué, aucune étude n’évalue

le retentissement de la prise en charge kinésithérapique de la bronchiolite du nourrisson sur

l’alimentation et le sommeil de l’enfant. Or ces paramètres sont l’une des principales causes

d’angoisse chez les parents, ajoutant le risque de déshydratation aux troubles ventilatoires et de

l’oxygénation.

Dans une tribune de 2007 de Kinésithérapie la Revue [33], les auteurs évoquent d’ailleurs cette

dimension : « En pratique libérale, les mamans ne consultent pas leur médecin traitant, pédiatre ou omnipraticien

parce que le bébé siffle ou qu’il présente un wheezing, mais parce qu’il mange plus ou moins bien, qu’il tousse et que son

sommeil est altéré». Et d’ajouter : « Ainsi donc, la motivation du médecin de ville prescrivant de la kinésithérapie ne

peut se réduire au respect de recommandations mais mériterait d’être explorée, afin de déterminer la part qui revient à

l’aspect prophylactique d’une hospitalisation de ce qui concerne le confort fonctionnel du nourrisson et de sa maman ! »

Ces paramètres doivent donc être explorés, car en l’absence d’un risque vital immédiat, ils

constituent la justification sanitaire de la prise en charge.

6.1.2.1 L’ALIMENTATION DU BÉBÉ

L’alimentation du nourrisson est un paramètre à suivre tout particulièrement. Un refus

alimentaire prolongé peut être un motif d’hospitalisation. Le nourrisson est très sensible à la

déshydratation que cela engendre, et son état de santé peut alors vite se dégrader en l’absence de

soins.

De manière classique, l’alimentation d’un bébé est quantifiée de manière objective par la pesée :

avant et après le biberon. Dans un contexte de kinésithérapie de ville, qui exige pour éviter les risques

de vomissements, que l’enfant n’ait pas été alimenté depuis 2h, cette mesure n’est pas réalisable.

Dans ce cas, l’interrogation reste la seule possibilité d’obtenir une indication de l’alimentation de

l’enfant. Afin d’objectiver cette information, nous avons créé une échelle visuelle analogique à cette

effet (figure 14).

FIGURE 14 : ECHELLE VISUELLE ANALOGIQUE DE L'ALIMENTATION DE L'ENFANT (RECTO EN HAUT, VERSO EN

BAS)

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24

Sur la face visible par la mère, sont figurés les deux extrêmes, qui sont préalablement expliqués

par l’évaluateur. Sur la face visible par l’évaluateur, la correspondance chiffrée est indiquée. L’échelle

totale est sur 100, avec une graduation de 5 en 5. 0 correspondant à un jeûne total du bébé, et 100 à

une alimentation habituelle.

6.1.2.2 LE SOMMEIL

L’évaluation de la qualité du sommeil constitue un élément intéressant dans le suivi de la

maladie. Le bébé qui éprouvera des difficultés ventilatoires durant la nuit ne dormira pas. Ses pleurs,

et geignements ventilatoires maintiendront également ses parents éveillés. La maladie de l’enfant va

donc retentir sur l’ensemble du noyau familial.

On peut alors dresser l’hypothèse que la qualité du sommeil du bébé va être corrélée au degré de

sévérité clinique de la bronchiolite. De plus, le manque de sommeil des parents peut entretenir une

angoisse de ceux-ci qui va motiver le recours à des soins afin de se rassurer sur l’état de santé du

nourrisson.

Afin de mesurer la qualité du sommeil, il existe une échelle visuelle analogique validée : Quality

Of Sleep Visual Analog Scale (QOS VAS) [34] (figure 15). Cependant, cette échelle n’est validée que

pour l’adulte. Afin d’évaluer le sommeil du nourrisson, celle-ci a été adaptée.

FIGURE 15 : ECHELLE VISUELLE ANALOGIQUE DE LA QUALITÉ DU SOMMEIL (QOS VAS)

Cette EVA va donc permettre une double évaluation : le sommeil de la mère, et celui du

nourrisson.

Afin d’évaluer le sommeil du nourrisson, la mère est interrogée sur la nuit de son enfant, et

indique à l’aide de l’EVA la qualité de son sommeil estimé. De plus, cette mesure est complétée par la

notification du nombre de réveils nocturnes.

Dans cette échelle, le sommeil normal est évalué à 100, et l’insomnie à 0. Avec une graduation

de 5 en 5.

6.1.2.3 L’ANXIÉTÉ

L’anxiété des parents tient une part non négligeable dans la prise en charge de leur enfant. Ceux-

ci ne vont pas raisonner en termes de signes cliniques, mais d’après leur ressenti personnel. Ainsi,

c’est l’anxiété qui va probablement motiver la consultation chez le médecin. Afin de ne pas se sentir

impuissant devant la maladie, la séance de kinésithérapie pourrait leur apparaître comme la seule

solution proposée au mal de leur bébé.

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25

Dans la grande majorité des cas, l’inquiétude n’est pas justifiée au regard de l’état du bébé.

Cependant, celle-ci doit être prise en compte dans la démarche de soin, le bien-être de l’enfant étant

intimement lié à celui des parents.

L’idée de cette mesure est d’évaluer si la séance de kinésithérapie permet aux parents de se

rassurer. D’évaluer également si celle-ci est une source d’angoisse.

Il existe une échelle visuelle analogique de l’anxiété validée [35] (figure 16).

FIGURE 16 : ECHELLE VISUELLE ANALOGIQUE DE L'ANXIÉTÉ GLOBALE (GA-VAS)

Dans cette échelle, l’anxiété maximale imaginable correspondra à un score de 100, et l’absence

d’anxiété à 0. Les unités allant de 5 en 5.

6.1.3 MESURES QUALITATIVES ET QUANTITATIVES DÉCRIVANT LA POPULATION

ÉTUDIÉE.

Afin de décrire la population étudiée, ont été reportées les caractéristiques des nourrissons :

- L’âge ;

- Les antécédents médicaux ;

- Les antécédents de bronchiolite ;

- Le traitement médical en cours ;

- La date du début des signes respiratoires ;

- La date de la prescription médicale de kinésithérapie ;

- La date de la consultation chez le kinésithérapeute.

6.2 PROTOCOLE

6.2.1 DÉROULEMENT DU PROTOCOLE

Type :

Il s’agit d’une étude descriptive, comparant un même sujet sur deux séances consécutives à 24h

d’intervalle.

Déroulement général :

Afin de s’assurer que les enfants seront examinés pendant au moins deux séances consécutives, il

a été convenu de réaliser cette étude lors d’astreintes bronchiolites de week-end. L’étude est donc

réalisée dans le cadre du Réseau Bronchiolite Picard.

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26

Le protocole se réalise avec cinq acteurs principaux :

- Les parents de l’enfant, qui seront les interlocuteurs lors de l’interrogatoire ;

- Le masseur-kinésithérapeute, qui réalisera seul sa séance ;

- L’examinateur : qui réalisera les mesures, sans assister aux soins prodigués afin de ne pas

être influencé par le contenu de la séance ;

- Et indirectement, le médecin prescripteur, qui adresse l’enfant au kinésithérapeute

d’astreinte.

La figure 17 schématise le protocole réalisé :

Lors d’une astreinte de week-end, les parents prennent contact avec le kinésithérapeute. Le

kinésithérapeute participant à l’étude réalisera ses séances normalement. Il signe préalablement une

convention avec l’étudiant et l’université. De plus il donne son consentement à la réalisation de

l’étude dans ses locaux (Annexe). Les parents et le nourrisson se présentent à son cabinet (ou dans le

local d’astreinte selon la ville) avec une prescription médicale. La prescription médicale est écrite

sur une ordonnance. Sur celle-ci doit figurer le motif de prise en charge (bronchiolite du nourrisson).

Le kinésithérapeute d’astreinte , informe les parents qu’une étude est en cours de réalisation. Il

leur présente alors l’examinateur (François-Régis SARHAN), qui leur présente le projet. Il leur confie

une feuille résumant les mesures qui vont être réalisées sur l’enfant (Annexe). Puis, s’ils sont

d’accord, recueille leur consentement par écrit (Annexe).

FIGURE 17 : DÉMARCHE DE RECUEIL DES DONNÉES

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27

Une fois que les parents ont donné leur accord, l’examinateur prend en charge l’enfant. Il pose

quelques questions aux parents afin de vérifier les critères d’inclusions . Dans le cas où ceux-ci ne

seraient pas remplis, l’enfant suit alors une séance normale sans que l’examinateur réalise les mesures.

Une fois inclus, l’examinateur recueille avant la séance :

- Les données générales : âge, antécédents, traitement en cours, date début des symptômes,

de la prescription…

- La mesure des scores cliniques : Wang, SEVA, le score utilisé par Gajdos et al. est lui

calculé ultérieurement, les indicateurs étant les mêmes que le score de Wang.

Le kinésithérapeute réalise alors sa séance qui est alors chronométrée. A l’issue de celle-ci,

l’examinateur réévalue avec les parents l’EVA de l’anxiété et répertorie d’éventuels événements

indésirables durant la séance (exemples : vomissement, malaise, cyanose...).

Un nouveau rendez-vous est fixé le lendemain. Et après la vérification d’éventuels critères

d’exclusion, les mêmes mesures sont réalisées.

Période étudiée :

La période étudiée s’étale des semaines 5 à 13 de l’année 2012. Durant cette période, six

astreintes ont été suivies.

Lieux d’accueil :

Durant la période étudiée, les cabinets d’accueil ont été choisis sur la base du volontariat en

suivant le planning des astreintes. Tous les secteurs étaient concernés. Ainsi durant les six astreintes

suivies, 3 secteurs de garde ont été concernés (Amiens, Laon, et baie de Somme).

Information et consentement :

Un soin particulier a été donné afin d’informer les parents, et d’obtenir leur consentement écrit.

Les sujets étudiés étant mineurs, les parents ont pu assister à l’ensemble des mesures.

L’information se déroulait sur un temps suffisant afin de veiller à une parfaite compréhension de

leur part.

Anonymat :

Les données recueillies sont anonymes. Ainsi, tous les formulaires sont indépendants :

- L’accord parental, archivé.

- La fiche d’inclusion : assigne un numéro à l’enfant, elle est ensuite agrafée sur la feuille de

recueil des données, afin de la compléter le lendemain.

- La feuille de recueil des données ne présente aucun nom : seulement le numéro de

l’enfant, et du kinésithérapeute réalisant la séance.

- Une fois les mesures réalisées, les feuilles d’inclusion sont arrachées des feuilles de recueil

de données.

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28

6.2.2 CRITÈRES DE NON INCLUSION AU PROTOCOLE

Comme détaillé dans le 2.1.2, il existe des critères de gravité qui compliquent la prise en charge

des bronchiolites du nourrisson. Les enfants présentant ces critères devraient alors être pris en charge

dans un service spécialisé.

Les critères de non inclusion sont donc des antécédents :

- de prématurité ;

- d’un jeune âge : nouveaux né ;

- d’une pathologie associée touchant l’appareil cardio-respiratoire (cardiopathie,

bronchodysplasie,…) ;

- et les enfants souffrant de maladies chroniques ou génétiques (mucoviscidose, maladies

neuromusculaires).

De plus, ne sont pas inclus, les nourrissons présentant des contre-indications à la kinésithérapie

respiratoire, à savoir :

- une atrésie de l’œsophage opérée ;

- une atteinte laryngée: Stridor ;

- une réponse paradoxale à l’hypoxie.

6.2.3 CRITÈRES D’INCLUSION AU PROTOCOLE

Pour être inclus dans le protocole, les nourrissons devaient :

- avoir un diagnostic médical de bronchiolite : donné de manière écrite ou orale aux

parents, et confirmé par la prescription médicale ;

- avoir un consentement éclairé des parents ;

- être âgé de plus de 6 semaines ;

- avoir moins de 2 ans.

6.2.4 CRITÈRES D’EXCLUSION DU PROTOCOLE

Les nourrissons peuvent être exclus du protocole si :

- les parents refusent la prise en charge ;

- ils présentent des critères de gravité : tachypnée, cyanose, somnolence, signes

neurologiques ;

- s’ils ne peuvent être réexaminés le lendemain ;

- si le bébé n’est pas accompagné par le même parent le lendemain.

6.2.5 RECUEIL DES DONNÉES

Le tableau de recueil des données (annexe) synthétise l’ensemble des informations recueillies. Il

est divisé en trois parties :

- informations générales : âge, antécédents, … ;

- les mesures avant la séance ;

- les mesures après la séance.

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29

Les mesures de la première séance et de la seconde séance sont côte à côte de manière à pouvoir

cacher les résultats précédents avec une simple feuille blanche afin de ne pas influencer l’examinateur

dans ses mesures.

6.3 TRAITEMENT DES DONNÉES [36]

On a recherché à observer s’il y avait une modification significative des différents paramètres

étudiés après la séance et/ou le lendemain de la séance.

Les données étudiées représentent des mesures numériques. Il s’agit donc de données

quantitatives.

Le nombre n de sujets étudiés étant inférieur à 20, donc petit, il n’est pas recommandé d’utiliser

un test paramétrique. En effet, pour utiliser un test t de Student, il faudrait avoir des arguments pour

supposer que la distribution suive une loi normale. Or on peut s’affranchir du besoin de connaître la

distribution des données au prix d’une légère perte de puissance en utilisant des tests non-

paramétriques.

Les données étudiées étant mesurées chez un même sujet, celles-ci sont appariées.

Considérant le type de données dont on dispose, le test le plus adapté est alors le test de Wilcoxon.

Ce test est basé sur l’hypothèse de la probabilité que les données de deux séries appariées soient

supérieure l’une par rapport à l’autre soit de 50%.

L’hypothèse H0 est donc que les deux séries suivent la même distribution. Pour un intervalle de

confiance à 95% (IC95), si le p calculé à un niveau de signification inferieur à α=0,05, alors

l’hypothèse H0 est rejetée, et les échantillons suivent donc une distribution différente : soit

supérieure, soit inferieure.

Les calculs ont été réalisés à l’aide de Microsoft® Excel 2010 et de son complément de traitement

statistique : XLStat 2012 d’Addinsoft ™.

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30

7 RÉSULTATS

7.1 DESCRIPTION DES DONNÉES

7.1.1 PÉRIODE ÉTUDIÉE

La période étudiée couvre les semaines 5 à 13 de l’année 2012. Le graphique suivant (figure 18),

montre que le nombre d’inclusion suit la tendance du pic épidémique.

FIGURE 18: COMPARAISON ENTRE LE NOMBRE D'INCLUSIONS ET L‘INTENSITÉ DE L'ÉPIDÉMIE DURANT LA

PERIODE ÉTUDIÉE.

Il est important de rappeler que le pic épidémique pour la saison 2011-2012 de bronchiolite est

apparu en décembre. Malheureusement le calendrier du protocole n’a pas permis d’étudier cette

période.

7.1.2 INCLUSIONS

Au cours de l’étude, 15 enfants ont été inclus dans le protocole. Parmi eux, 6 ont été exclus pour

n’avoir pas été présentés le lendemain. Au cours des 15 prises en charges, 1 événement indésirable

est survenu à savoir un vomissement (figure 19).

FIGURE 19: INCLUSIONS ET EXCLUSIONS AU PROTOCOLE

0

2

4

6

8

10

Inclusions et exclusions

exclusions

inclusions

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31

7.1.3 POPULATION ÉTUDIÉE

Sur les 15 enfants inclus, 2 avaient moins de 2 mois, 5 avaient entre 2 et 6 mois, 6 avaient entre 6

mois et 1 an, 2 avaient plus d’un an. Après exclusion, 2 avaient moins de 2 mois, 4 avaient entre 2 et

6 mois, 2 avaient entre 6 mois et 1 an, 1 avait plus d’un an (figure 20).

FIGURE 20: POPULATION ETUDIÉE: ÂGE

L’enfant le plus jeune avait 6 semaines, l’enfant le plus âgé avait 13 mois. L’âge moyen était de

6,07 mois. Après exclusion, l’enfant le plus jeune avait 15jours, et le plus âgé 1an. L’âge moyen de la

population étudiée était de 5,28 mois.

Sur les 15 enfants initialement pris en charge, il s’agissait d’un premier épisode de bronchiolite

pour 10 d’entre eux, d’un second épisode pour 3 d’entre eux, et d’un 3ème épisode pour 2 d’entre

eux. Après exclusion, il s’agissait d’un premier épisode pour 7 enfants sur 9, d’un second épisode

pour 1 enfant et d’un troisième épisode pour 1 enfant (figure 21).

FIGURE 21: ANTÉCÉDENTS DE BRONCHIOLITE

0

1

2

3

4

5

6

7

< 2 mois 2 - 6 mois 0,5 à 1 an > 1an

Repartition par classes d'âges

Inclusion

Après exclusion

0

2

4

6

8

10

12

1er épisode 2nd épisode 3eme épisode

ATCD

Effectif par antécédents de bronchiolite

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32

A l’inclusion, 8 enfants avaient un traitement médicamenteux en cours, dont 3 pour qui il

s’agissait de la première bronchiolite du nourrisson (les recommandations [11] contre-indiquent un

traitement médicamenteux lors d’une première infection).

Concernant ces 3 bébés :

- deux avaient un traitement anti-inflammatoire (Ibuprofène : Antarène®) indiqué dans le

traitement de la rhino-pharyngite ;

- un avait un traitement bronchodilatateur (Salbutamol : Ventoline®) en chambre

d’inhalation, non-indiqué dans le traitement de la bronchiolite.

Concernant les nourrissons ayant déclenché une récidive :

- 1 avait un traitement antibiotique indiqué en cas de surinfection bactérienne, associé à un

bronchodilatateur en nébulisation (Salbutamol) ;

- 1 avait un traitement bronchodilatateur sans chambre d’inhalation ;

- 3 avaient un traitement anti-inflammatoire (Ibuprofène) ;

Les parents ont mis en moyenne 4,6 jours pour consulter leur médecin après le début des signes,

et 2,1 jours avant d’avoir rendez-vous avec le kinésithérapeute.

La durée moyenne de la séance de désencombrement était de 8,7 minutes lors de la première

séance et de 6,7 minutes lors de la seconde séance.

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33

7.1.4 DONNÉES RECUEILLIES :

Le tableau 5 décrit l’ensemble des paramètres étudiés sous forme de statistiques descriptives.

Variables Observations Minimum Maximum Moyenne Écart-type

Séance 1 :

EVA alimentation

9 50,00 100,00 77,77 19,05

EVA anxiété 9 10,00 90,00 61,11 24,33

Nb réveils 9 0,00 4,00 1,00 1,58

EVA sommeil du bébé

9 20,00 100,00 72,22 27,85

EVA sommeil des parents

9 20,00 100,00 61,11 31,40

Score SEVA 9 2,00 7,00 3,88 1,53

FR 9 32,00 59,00 43,11 9,03

Score de WANG

9 2,00 3,00 2,44 0,52

Durée de la séance

9 5,00 15,00 9,13 3,22

EVA anxiété en fin de séance

9 5,00 80,00 46,11 22,18

Séance 2 :

EVA alimentation

9 50,00 100,00 84,44 17,93

EVA anxiété 9 0,00 70,00 41,11 23,28

Nb réveils 9 0,00 2,00 0,44 0,72

EVA sommeil du bébé

9 50,00 100,00 75,00 19,84

EVA sommeil des parents

9 35,00 100,00 67,22 25,38

Score SEVA 9 1,00 6,00 2,67 1,41

FR 9 22,00 59,00 37,00 10,74

Score de WANG

9 1,00 3,00 1,78 0,66

Durée de la séance

9 4,00 12,00 6,73 2,53

EVA anxiété en fin de séance

9 5,00 55,00 33,88 15,16

TABLEAU 5 : STATISTIQUES DESCRIPTIVES DES PARAMÈTRES MESURÉS

7.2 ANALYSE DES DONNÉES

7.2.1.1 SCORE DE WANG

L’hypothèse H0 est que le score de Wang ne varie pas entre deux séances et l’hypothèse H1 que

celui-ci est différent d’une séance à l’autre.

Étant donné que la valeur de p calculée est inférieure au niveau de signification α=0,05, on doit

rejeter l'hypothèse nulle H0, et retenir l'hypothèse alternative H1 (figure 22).

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34

Ainsi, lors de la deuxième séance de kinésithérapie, on observe une modification significative du

score de Wang (n=9 ; p=0,02). Avant la séance, le score moyen était de 2,44 ±0,53 (2,00 – 3,00). Le

lendemain de l’intervention, celui-ci était de 1,78 ±0,67 (1,00 – 3,00).

FIGURE 22: EVOLUTION DU SCORE DE WANG

7.2.1.2 SCORE SEVA

L’hypothèse H0 est que le score SEVA ne varie pas entre deux séances et l’hypothèse H1 que

celui-ci est différent d’une séance à l’autre.

Étant donné que la valeur de p calculée est inférieure au niveau de signification α=0,05, on doit

rejeter l'hypothèse nulle H0, et retenir l'hypothèse alternative H1 (figure 23).

Ainsi, lors de la deuxième séance de kinésithérapie, on observe une modification significative du

score d’encombrement des voies aériennes (n=9 ; p=0,02). Avant la séance, le score moyen était de

3,89 ±1,54 (2,00 – 7,00). Le lendemain de l’intervention, celui-ci était de 2,67 ±1,41 (1,00 – 6,00).

FIGURE 23: EVOLUTION DU SCORE SEVA

0,00

0,50

1,00

1,50

2,00

2,50

3,00

3,50

Sco

re d

e W

an

g

Score de Wang

Séance 1 Séance 2

0,000

1,000

2,000

3,000

4,000

5,000

6,000

Sco

re S

EV

A

Evolution du score SEVA

Séance 1 Séance 2

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35

7.2.1.3 SCORE CLINIQUE DE GAJDOS ET AL.

Les items de ce score étant communs aux scores de Wang et SEVA, ce score a été calculé a

posteriori.

L’hypothèse H0 est que le score clinique de Gajdos et al. ne varie pas entre deux séances et

l’hypothèse H1 que celui-ci est différent d’une séance à l’autre.

Étant donné que la valeur de p calculée est supérieure au niveau de signification seuil α=0,05, on

ne peut pas rejeter l'hypothèse nulle H0 (figure 24).

Ainsi, lors de la deuxième séance de kinésithérapie, il n’a pas été observé de modification

significative de ce score (n=9 ; p=0,15). Avant la séance, le score moyen était de 2,44 ±0,73 (2 – 4).

Le lendemain de l’intervention, celle-ci était de 2,11 ±0,60 (1 – 3).

FIGURE 24 : EVOLUTION DU SCORE DE GAJDOS ET AL. (RECONSTITUÉ)

7.2.1.4 FRÉQUENCE VENTILATOIRE

L’hypothèse H0 est que la fréquence ventilatoire ne varie pas entre deux séances et l’hypothèse

H1 que celle-ci est différente d’une séance à l’autre.

Étant donné que la valeur de p calculée est supérieure au niveau de signification seuil α=0,05, on

ne peut pas rejeter l'hypothèse nulle H0 (figure 25).

Ainsi, lors de la deuxième séance de kinésithérapie, il n’a pas été observé de modification

significative de la fréquence ventilatoire (n=9 ; p=0,11). Avant la séance, la fréquence moyenne était

de 43,11 ±9,03 (32 – 59). Le lendemain de l’intervention, celle-ci était de 37 ±10,75 (22 – 59).

0,000

0,500

1,000

1,500

2,000

2,500

3,000

3,500

Sco

re d

e G

ajd

os

/9

Evolution du score de Gajdos et al.

Séance 1 Séance 2

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36

FIGURE 25: EVOLUTION DE LA FREQUENCE VENTILATOIRE DU BÉBÉ

7.2.1.5 SOMMEIL DE L’ENFANT

Nombre de réveils nocturnes :

L’hypothèse H0 est que le nombre de réveils nocturne ne varie pas entre deux séances et

l’hypothèse H1 que celui-ci est différent d’une séance à l’autre.

Étant donné que la valeur de p calculée est supérieure au niveau de signification seuil α=0,05, on

ne peut pas rejeter l'hypothèse nulle H0 (figure 26).

Ainsi, lors de la deuxième séance de kinésithérapie, il n’a pas été observé de modification

significative du nombre de réveils nocturnes (n=9 ; p=0,41). Mais une tendance à l’amélioration est

observée. Avant la séance, le nombre moyen était de 1 ±1,58 (0 – 4). Le lendemain de l’intervention,

celui-ci était de 0,44 ±0,73 (0 – 2).

Qualité du sommeil :

L’hypothèse H0 est que l’EVA du sommeil ne varie pas entre deux séances et l’hypothèse H1

que celle-ci est différente d’une séance à l’autre.

Étant donné que la valeur de p calculée est supérieure au niveau de signification seuil α=0,05, on

ne peut pas rejeter l'hypothèse nulle H0 (figure 26).

Lors de la deuxième séance de kinésithérapie, il n’a pas été observé de modification significative

de la qualité du sommeil (n=9 ; p=0,99). Avant la séance, le score moyen à l’EVA était de 72,22

±27,85 (20 – 100). Le lendemain de l’intervention, celui-ci était de 75,00 ±19,84 (50 – 100).

0

10

20

30

40

50

60

cycle

s/m

in.

Evolution de la fréquence ventilatoire

Séance 1 Séance 2

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37

FIGURE 26: EVALUATION DU SOMMEIL DE L'ENFANT

7.2.1.6 ALIMENTATION DE L’ENFANT

L’hypothèse H0 est que l’EVA de l’alimentation ne varie pas entre deux séances et l’hypothèse

H1 que celle-ci est différente d’une séance à l’autre.

Étant donné que la valeur de p calculée est supérieure au niveau de signification seuil α=0,05, on

ne peut pas rejeter l'hypothèse nulle H0 (figure 27).

Lors de la deuxième séance de kinésithérapie, il n’a pas été observé de modification significative

de la qualité du l’alimentation de l’enfant (n=9 ; p=0,09). Mais une tendance à l’amélioration est

observée. Avant la séance, le score moyen était de 77,78 ±19,06 (50 – 100). Le lendemain de

l’intervention, celui-ci était de 84,44 ±17,93 (50 – 100).

FIGURE 27: EVOLUTION DE L'APPETIT DU BÉBÉ

0

20

40

60

80

100E

VA

/10

0

EVA du sommeil du bébé

Séance 1 Séance 2

0

1

2

3

No

mb

re d

e r

eve

ils

Réveils nocturnes

séance 1 séance 2

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

EV

A /

100

Alimentation de l'enfant

séance 1 séance 2

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38

7.2.1.7 ANXIÉTÉ DES PARENTS

Avant et après la première séance : L’hypothèse H0 est que l’EVA de l’anxiété ne varie pas entre le début et la fin de la séance et

l’hypothèse H1 que celle-ci est différente après la séance (figure 28).

Étant donné que la valeur de p calculée est inférieure au niveau de signification α=0,05, on doit

rejeter l'hypothèse nulle H0, et retenir l'hypothèse alternative H1.

On observe donc à la fin de la première séance une diminution très significative de l’anxiété des parents (n=9 ; p=0,008). Avant la séance, le score moyen à l’EVA était de 61,11 ±24,34 (10 – 90). Après la séance, le score moyen à l’EVA était de 46,11 ±22,19 (5 – 80).

Après la séance de la veille et le lendemain :

L’hypothèse H0 est que l’EVA de l’anxiété ne varie pas entre la fin de la première séance et le

lendemain. L’hypothèse H1 est que celle-ci est différente d’une séance à l’autre.

Étant donné que la valeur de p calculée est supérieure au niveau de signification seuil α=0,05, on

ne peut pas rejeter l'hypothèse nulle H0.

On n’observe donc pas de différence significative de l’anxiété des parents le lendemain avec la fin de la première séance (n=9 ; p=0,12). La veille en fin de séance, le score moyen à l’EVA était de 46,11 ±22,19 (5 – 80). Après la séance, le score moyen à l’EVA était de 41,11 ±23,29 (0 – 70). Avant la séance de veille et avant la séance du lendemain :

L’hypothèse H0 est que l’EVA de l’anxiété ne varie pas entre le début de la première séance et le lendemain. L’hypothèse H1 est que celle-ci est différente d’une séance à l’autre.

Étant donné que la valeur de p calculée est inférieure au niveau de signification α=0,05, on doit

rejeter l'hypothèse nulle H0, et retenir l'hypothèse alternative H1.

On observe alors un maintien d’une différence significative de l’anxiété des parents le lendemain avec la première séance (n=9 ; p=0,013). La veille avant la séance, le score moyen à l’EVA était de 61,11 ±24,34 (10 – 90). Après la séance, le score moyen à l’EVA était de 41,11 ±23,29 (0 – 70). Avant la séance veille et après la séance du lendemain :

L’hypothèse H0 est que l’EVA de l’anxiété ne varie pas entre le début de la prise en charge et lors de la dernière séance. L’hypothèse H1 est que celle-ci est différente d’une séance à l’autre.

Étant donné que la valeur de p calculée est inférieure au niveau de signification α=0,05, on doit

rejeter l'hypothèse nulle H0, et retenir l'hypothèse alternative H1.

On observe entre la première séance avant la prise en charge de l’enfant et après la deuxième séance une diminution très significative de l’anxiété des parents (n=9 ; p=0,009). Avant la première séance, le score moyen à l’EVA était de 61,11 ±24,34 (10 – 90). Après la séance, le score moyen à l’EVA était de 33,89 ±15,16 (5 – 55).

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39

FIGURE 28 : EVOLUTION DE L'ANXIÉTÉ DES PARENTS

7.2.1.8 SOMMEIL DES PARENTS

L’hypothèse H0 est que l’EVA du sommeil ne varie pas entre deux séances et l’hypothèse H1

que celle-ci est différente d’une séance à l’autre.

Étant donné que la valeur de p calculée est supérieure au niveau de signification seuil α=0,05, on

ne peut pas rejeter l'hypothèse nulle H0 (figure 29).

Lors de la deuxième séance de kinésithérapie, il n’a pas été observé de modification significative

de la qualité du sommeil des parents (n=9 ; p=0,48). Avant la séance, le score moyen à l’EVA était de

61,11 ±31,40 (20 – 100). Le lendemain de l’intervention, celui-ci était de 67,22 ±25,38 (35 – 100).

FIGURE 29 : EVOLUTION DU SOMMEIL DES PARENTS

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

EV

A /

100

Anxiété des parents

Début de séance 1 Fin de séance 1 Début de séance 2 Fin de séance 2

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

EV

A /

100

Sommeil des parents

séance 1 séance 2

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40

7.2.1.9 TABLEAU RÉCAPITULATIF :

Indicateurs Moyenne séance 1 Moyenne séance 2 p-value

Score de Wang : 2,44 ±0,53 1,78 ±0,67 p=0,02

Score SEVA : 3,89 ±1,54 2,67 ±1,41 p=0,02

Score Gadjos et al. : 2,44 ±0,73 2,11 ±0,60 p>0,05

fréquence ventilatoire : 43,11 ±9,03 37 ±10,75 p>0,05

Sommeil bébé Nb. réveils : EVA :

1,00 ±1,58

72,22 ±27,85

0,44 ±0,73

75,00 ±19,84

p>0,05 p>0,05

EVA alimentation : 77,78 ±19,06 84,44 ±17,93 p>0,05

EVA anxiété Séance 1 : av – ap : Séance 1 ap – 2 av : Séance 1av – 2 av : Séance 1 av – 2 ap :

61,11 ±24,34 46,11 ±22,19 61,11 ±24,34 61,11 ±24,34

46,11 ±22,19 41,11 ±23,29 41,11 ±23,29 33,89 ±15,16

p=0,008 p>0,05

p=0,013 p=0,009

EVA sommeil parents : 61,11 ±31,40 67,22 ±25,38 p>0,05 TABLEAU 6 : SYNTHESE DES RESULTATS OBTENUS

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41

8 DISCUSSION

La présente étude a pour objectif d’explorer les principaux paramètres observés au cours d’une

bronchiolite du nourrisson, et d’évaluer si la kinésithérapie telle qu’elle est pratiquée actuellement a

une influence sur ceux-ci. De plus, elle s’intéresse à une population encore peu étudiée : les

nourrissons ne présentant pas de critères de gravité, et donc sans risques de décompensation. Les

critères d’évaluation se sont donc voulus des plus larges afin d’appréhender les divers aspects de la

prise en charge de ces petits patients.

L’hypothèse initiale était que l’on obtiendrait des résultats significatifs dans le sens de

l’amélioration sur l’ensemble des indicateurs. Cependant, cela n’a pas été le cas pour tous les critères,

il convient alors d’analyser l’ensemble de ces résultats :

Les scores de Wang et d’encombrement des voies aériennes (SEVA) montrent une amélioration

significative dès le lendemain. Ces résultats sont intéressants dans le sens où ils sont en contradiction

avec l’étude « Bronkinou [2] », et l’étude Rochat [3]. De plus, les résultats de Postiaux [24] montrent

une amélioration du score clinique avec un effet cumulatif au fil des jours. Or l’évolution est ici bien

plus rapide est favorable que dans ces études réalisées en milieu hospitalier.

Avant d’annoncer que la kinésithérapie est plus efficace sur des bronchiolites bénignes (Wang

de 2,4 sur 12 contre plus de 5,5 pour les autres études) il faut évoquer un biais majeur de l’étude : les

conditions matérielles et éthiques n’ont pas permis la constitution d’un groupe contrôle. Un groupe

contrôle aurait permis d’observer si, en l’absence de soins, ou lors de manœuvres placebo, il y avait

eu une amélioration clinique spontanée des bébés. Cette information étant manquante, on ne peut

donc pas conclure sur la réelle efficacité de la kinésithérapie.

Le score clinique utilisé par Gajdos et al. [30] dans l’étude « Bronkinou » ne montre lui aucune

amélioration significative. Il est intéressant de constater que deux scores similaires (Wang, et celui-ci)

n’aboutissent pas aux mêmes conclusions. Ces deux scores sont pourtant très proches, à la différence

que celui de Gajdos et al. n’utilise pas les mêmes valeurs pour la fréquence ventilatoire. De plus, Wang

pondère son score de 3 points lors d’une altération de l’état général.

La seule différence entrant en ligne de compte dans notre cas est alors la fréquence ventilatoire.

Or le score de Wang est sensible à de plus petites fréquences, et compte tenu des valeurs faibles

mesurées, on comprend donc alors la divergence des résultats.

À ce jour, aucune étude référencée ne s’emploie à comparer les différents scores existants. Une

recherche dans ce sens serait pertinente.

La fréquence ventilatoire ne montre aucune modification significative. Ce résultat est cohérent

avec les principales études [3] [24] [30]. De plus, la mesure instantanée de la fréquence ventilatoire

n’est représentative que de l’instant t où elle a été mesurée. La fréquence ventilatoire étant très

dépendante de l’état émotionnel (pleurs, cris, angoisse), on devine facilement que la mesure de celle-

ci au cours d’une séance peut s’avérer peu pertinente. Des mesures à l’aide d’un enregistrement

continu (sous forme de capteurs sur le thorax) apporteraient une mesure moyenne bien plus fiable.

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42

Les mesures moins conventionnelles, qui ont été réalisées sur la qualité de vie de l’enfant

montrent à première vue des résultats décevants. Alors qu’en pratique, les parents rapportent une

amélioration de l’alimentation et du sommeil de leur nourrisson, celle-ci ne se retrouve pas lors des

mesures statistiques. On peut alors imaginer plusieurs hypothèses pour répondre à cette

discordance :

Le discours des parents pourrait être une impression faussée, influencée par le discours du

kinésithérapeute, du médecin, et par les traitements mis en place. Cependant, les mesures réalisées se

basent sur une estimation d’un ressenti subjectif (échelle visuelle analogique). Ainsi, celle-ci devrait

alors naturellement se retrouver dans les mesures.

Les outils de mesure pourraient être inadaptés. Les échelles utilisées n’étant pas validées chez le

nourrisson, il se pourrait qu’elles ne permettent pas une évaluation fiable. De plus l’alimentation de

l’enfant peut être mesurée simplement par une mesure objective : la pesée. Il serait intéressant de

renouveler l’expérience dans des conditions le permettant.

Pour finir, se pose la question de la puissance statistique des résultats obtenus. Compte tenu de

la petite taille de l’échantillon, et de la perte de puissance induite par l’utilisation d’un test non-

paramétrique, il est difficile de mettre en valeur une faible évolution des moyennes. Il est donc

nécessaire afin de confirmer ces résultats de réaliser les mesures sur une population plus grande

(n>30), avec des tests paramétriques (t-tests par exemple).

En revanche, les résultats obtenus concernant l’anxiété des parents sont très parlants. La figure

27 montre une diminution croissante de l’anxiété au cours et entre les séances.

Cela signifie que la séance de kinésithérapie a rassuré les parents. Le kinésithérapeute, par son

geste, ses explications, et ses conseils apporte un soutien aux parents dans la gestion de la maladie de

leur bébé.

De plus, on remarque que la diminution de l’anxiété des parents se maintient jusqu’au lendemain

avec un effet cumulatif lors de la seconde séance. Il semble donc que la séance ait un rôle positif sur

l’anxiété des parents. Il reste à déterminer la cause de cette inquiétude, et les facteurs conduisant à

son apaisement.

Il a été réalisé un test de corrélation (test de corrélation de Spearman qui est l’exact équivalent du

test de Pearson pour des données non-paramétriques) afin de déterminer s’il existait un lien entre

l’anxiété et les paramètres cliniques de l’enfant (annexe). Cependant, l’exploitation et l’interprétation

des résultats n’ont pas semblé pertinentes sur seulement deux séances. Mais il faut noter qu’une

corrélation semble apparaître entre le score d’encombrement des voies aériennes et l’évaluation de

l’anxiété des parents. Ce lien semble logique puisque l’encombrement est probablement une source

majeure d’angoisse des parents devant, par exemple, une apnée de leur bébé. L’origine de l’anxiété

pourrait aussi être attribuée à l’appréhension de la séance de kinésithérapie en elle-même. Afin de le

confirmer, il faudrait réaliser des mesures sur un plus grand nombre de séances consécutives.

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43

9 CONCLUSION

Ce stage, au sein du Réseau Bronchiolite Picard, m’a permis de découvrir le fonctionnement des

astreintes respiratoires sous tous ses aspects. D’abord d’un point de vu structurel, avec la gestion de

l’association, de sa vie démocratique, de son financement et de son organisation. Ensuite d’un point

de vue professionnel par le suivi de kinésithérapeutes dans leur travail de week-end. Finalement d’un

point de vue humain, par l’étude et l’accompagnement des familles avant et après la séance de

kinésithérapie.

De plus, il m’a permis de me familiariser avec la notion d’Évaluation des Pratiques

Professionnelles qui est aujourd’hui une obligation légale et également de m’initier à une première

expérience de recherche.

Cette étude est originale par ce qu’elle s’intéresse à un volet peu exploré de la prise en charge

kinésithérapique de la bronchiolite du nourrisson. Le volet de la kinésithérapie de ville offre un cadre

plus représentatif de la population étudiée, mais présente également beaucoup plus de contraintes

pour réaliser des études que dans un contexte hospitalier.

Il a fallu faire la part des choses entre le choix des indicateurs idéaux et ceux qui était réalisables

dans un cabinet avec des exigences de faible coût et de rapidité de mesure. De ce fait, le protocole

réalisé est le fruit d’un compromis entre la meilleure rigueur scientifique possible et les possibilités

rationnelles qui m’étaient offertes.

On retiendra l’amélioration des scores cliniques et respiratoires des nourrissons, et la diminution

importante de l’anxiété des parents au cours des séances.

Tous les résultats peuvent être discutés, mais chacun apporte des pistes de recherche qu’il serait

intéressant de mener sur une population plus large et avec des moyens plus rigoureux. Ainsi, cette

étude dégrossit un travail de recherche qu’il faudrait mener de manière plus approfondie dans chacun

des domaines explorés. Il faudra donc poursuivre les recherches en perfectionnant les outils de

mesures, en constituant un groupe témoin, et en s’assurant d’observer une population suffisamment

importante pour réaliser des conclusions pertinentes.

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44

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ANNEXES

Bilan type du kinésithérapeute

Accord du masseur-kinésithérapeute

Note aux parents

Accord parental

Formulaire de recueil des données

Test de corrélation

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BILAN TYPE DU KINÉSITHÉRAPEUTE :

D’après le Groupe d'Étude en Néonatalogie Languedoc-Roussillon (GEN-LR), 2006.

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ACCORD DU MASSEUR-KINÉSITHÉRAPEUTE :

ACCORD DU MASSEUR-KINESITHERAPEUTE

Je soussigné(e) Monsieur / Madame ………………………………………………………………. ,

exerçant la profession de Masseur-kinésithérapeute à …………………………………. , et

régulièrement inscrit au tableau de l’ordre des masseurs-kinésithérapeute.

ACCEPTE de participer au travail de recherche réalisé par François-Régis SARHAN, Masseur-Kinésithérapeute Diplômé d’État. En outre j’accepte :

- Que des données soient collectées de manière ANONYME sur mes patients dans l’enceinte de mon cabinet ;

- De permettre les conditions matérielle à la réalisation de l’étude ; - Que les données collectées soient utilisées à des fins de recherche et

puissent être éventuellement publiées. J’ai été informé du protocole réalisé et je l’ai compris. J’atteste être formé à la kinésithérapie respiratoire du nourrisson, je connais et respecte les recommandations de bonnes pratiques.

Fait à ………………………………………… ,

le ................................... .

Signature et cachet :

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NOTE AUX PARENTS :

NOTE EXPLICATIVE AUX PARENTS

Dans le cadre d’un master à l’Université de Picardie Jules Verne, je réalise une étude dont l’objectif

est de mesurer les effets de la kinésithérapie sur la bronchiolite du nourrisson.

Pour cela je souhaite mesurer certains paramètres simples :

- L’alimentation

- Le sommeil

- L’encombrement de l’enfant

- La fréquence ventilatoire

- Je vous poserai également quelques questions rapides sur l’état de votre enfant.

Naturellement, la prise de données est totalement anonyme.

L’examen ne dure que quelques minutes (5minutes).

Ensuite votre enfant sera pris en charge normalement par son kinésithérapeute, comme une

séance habituelle.

À la fin de la séance, je reviendrai vous voir pour apprécier votre ressenti (2minutes).

Merci de votre participation.

François-Régis SARHAN

Masseur-kinésithérapeute.

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ACCORD PARENTAL :

ACCORD PARENTAL

Je soussigné(e) Monsieur / Madame ………………………………………………………………. ,

demeurant à …………………………………………………………………………………………………… ,

et titulaire de l’autorité parentale sur l’enfant :

………………………………………………………………..………………………………………………. .

ACCEPTE de participer au travail de recherche réalisé par François-Régis SARHAN, Masseur-Kinésithérapeute Diplômé d’État. En outre j’accepte :

- Que des données soient collectées de manière ANONYME sur moi et mon enfant ;

- Que celles-ci soient utilisées à des fins de recherche et puissent être éventuellement publiées.

J’ai été informé du protocole réalisé et je l’ai compris.

Fait à ………………………………………… ,

le ................................... .

Signature :

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FORMULAIRE DE RECUEIL DES DONNÉES :

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TEST DE CORRÉLATION

Afin de déterminer s’il existe une association entre les variables mesurées appariées, il faut

réaliser un test de corrélation. Le test non-paramétrique qui utilise des données appariées est le test de

corrélation de Spearman.

Si la statistique de test rs est positive et dépasse la valeur critique positive, il y a corrélation. Selon

la table des valeurs critiques du coefficient de corrélation de Spearman, avec n=9, il faudra que

rs>0,700 pour α=0,05.

Variables Anxiété S2 Ap.

SEVA S2 Anxiété S1 Av.

Anxiété S1 Ap.

SEVA S1 Anxiété S1 Av.

Anxiété S2 Ap. 1 0,854 0,755 0,723 0,525 0,597

SEVA S2 0,854 1 0,570 0,795 0,563 0,670

Anxiété S2 Av. 0,755 0,570 1 0,839 0,790 0,799

anxiété S1 Ap. 0,723 0,795 0,839 1 0,713 0,905

SEVA S1 0,525 0,563 0,790 0,713 1 0,706

Anxiété S1 Av. 0,597 0,670 0,799 0,905 0,706 1 TABLEAU 7 : LES VALEURS EN GRAS ONT UN NIVEAU DE SIGNIFICATION ALPHA=0,05

Selon l’hypothèse que l’amélioration des scores cliniques induirait une diminution de l’anxiété

des parents, l’analyse de ces facteurs devrait se révéler positive entre ces éléments.

L'utilisation du coefficient de corrélation de Spearman confirme cette observation pour certains

éléments à savoir un rs > 0,7 pour un p < 0,05 et même rs >0,833 pour un p < 0, 01

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BON POUR ACCORD DE DEPOT DE MEMOIRE

Nom de l’Étudiant :

Suiveur Universitaire :

Tuteur Professionnel :

Structure d’accueil, lieu de stage :

Titre du Mémoire :

Ce document a fait l’objet de □ lecture (s) du suiveur universitaire.

Ce document a fait l’objet de □ lecture (s) du tuteur professionnel.

Le manuscrit est conforme aux exigences Universitaires et aux

recommandations du tuteur professionnel

Le suiveur universitaire Le tuteur professionnel

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Résumé :

La bronchiolite du nourrisson est une affection respiratoire fréquente qui se

manifeste chaque année sous forme d’épidémie hivernale. Le traitement principal

proposé actuellement en France est le recours à des séances de kinésithérapie.

Pourtant, celui-ci a tendance à être remis en cause depuis quelques années. L’objet de

ce travail a donc porté sur l’étude des effets de la kinésithérapie respiratoire sur la

bronchiolite du nourrisson en milieu libéral au sein du Réseau Bronchiolite Picard.

Les nourrissons ont été examinés au cours de deux séances consécutives. Ont été

reportés les scores d’évolutions cliniques, mais aussi des éléments sur la qualité de vie

de l’enfant et de ses parents. L’âge moyen de la population étudiée était de 5,28 mois.

Les résultats tendent à montrer que la kinésithérapie respiratoire permet l’amélioration

clinique même sur les bronchiolites présentant un score de sévérité bas. Mais en

l’absence de groupe témoin, il paraît difficile d’établir cette conclusion. La

kinésithérapie a également une influence très positive sur l’anxiété des parents ;

cependant cette composante de la prise en charge doit être explorée avec des outils

plus précis afin d’évaluer le bénéfice social que cela entraîne, de même que sur

l’alimentation et le sommeil de l’enfant.

Mots clés : bronchiolite ; nourrisson ; réseau ; évaluation ; kinésithérapie.

Abstract :

Bronchiolitis in infants is a common respiratory disease that occurs each year as winter epidemic.

The main treatment currently available in France is the use of physiotherapy. However, it has been

challenged in recent years. This work has focused on the study of the effects of physiotherapy on

respiratory bronchiolitis in infants in private practice with the regional network.

The infants were examined during two consecutive sessions. The clinical outcomes scores, but also

elements of the quality of life of the child and its parents have been reported. The average age of the

studied population was 5.28 months. The results suggest that respiratory physiotherapy allows clinical

improvement even with bronchiolitis with low severity score. But in the absence of a control group, it is

difficult to establish this conclusion. Physiotherapy also has a very positive influence on parental

anxiety, however this component of care should be studied with more precise tools to assess the social

benefits that this entails, as well as those and the child's sleep.

Keywords: bronchiolitis, infant, network, evaluation, physiotherapy.